Кримінально-правова та кримінологічна протидія неналежному виконанню професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником

На думку В. А. Нерсесяна, абстрактна можливість передбачення наявна у разі випадкового заподіяння шкоди, коли людина не могла передбачити настання наслідків, оскільки були відсутні будь-які передумови для цього [360, с. 28, 30]. Цими факторами є обов'язок та можливість передбачення. Для констатації злочинної недбалості необхідно констатувати, що особа зобов'язана була і мала можливість передбачити настання суспільно небезпечних наслідків своєї поведінки. При цьому встановлення обов'язку усвідомлення цих наслідків - об'єктивний критерій, а можливість їх передбачення - суб'єктивний критерій. Як слушно зазначає Р. В. Вереша, «правила обережності набувають значення об'єктивного критерію злочинної недбалості, не існуючи відірвано від суб'єкта, а лише будучи відображеними ним, входячи в його внутрішню структуру, набуваючи поряд з об'єктивною і суб'єктивну форму існування» [361, с. 172].

Об'єктивний критерій має нормативний характер, який виражається у передбаченні належної поведінки медичного або фармацевтичного працівника, з урахуванням характеру їх діяльності, місця і часу її здійснення, що регламентуються регулятивним законодавством, правилами медичної науки і практики. Суб'єктивний критерій полягає у врахуванні індивідуальних властивостей медичного або фармацевтичного працівника, а також часу, місця й обстановки вчинення злочину, що у своїй сукупності визначає можливість або неможливість виконання цією особою обов'язку дотримання необхідного ступеня обережності і передбачення. На думку Р. В. Вереші «суб'єктивний критерій недбалості доцільно розуміти не лише і, можливо, не стільки як можливість особи відповідати вимогам об'єктивного критерію, а як сферу об'єктивної реальності, що була відображена, і, в принципі, могла бути усвідомлена в момент вчинення злочину» [361, с. 172].

Вирішуючи питання про наявність реальної можливості при виконанні професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником у певних конкретних умовах передбачити суспільно небезпечні наслідки свого діяння, необхідно враховувати такі умови: а) обстановка, в якій вчинюється неналежне виконання професійних обов'язків, повинна створювати об'єктивну можливість передбачення особою суспільно небезпечних наслідків, «нести інформацію» про необхідність дотримуватися регулятивного законодавства, положень медичної науки та практики; б) медичний або фармацевтичний працівник повинен мати можливість правильно оцінити обстановку, що виникла і передбачити настання суспільно небезпечних наслідків.

На думку О. С. Парамонової, суб'єктивна сторона неналежного виконання професійних обов'язків медичним працівником характеризується необережністю, яка поділяється на злочинну самовпевненість, злочинну недбалість і злочинне невігластво [56, с. 145]. При цьому «при злочинному невігластві суб'єкт не передбачає можливості настання конкретних суспільно небезпечних наслідків (саме в силу свого невігластва) та не розраховує на будь-які конкретні обставини, які цим наслідкам допоможуть запобігти» [56, с. 136, 138]. Не можемо погодитися із цим вченим, адже злочинне невігластво не є самостійним видом необережної форми вини. На нашу думку, медичний або фармацевтичний працівник, у якого відсутні професійні знання, «такий собі двієчник зі скальпелем» [55, с. 197], усвідомлює, що він виконує обов'язок по збереженню життя та здоров'я і тим самим може заподіяти суспільно небезпечні наслідки. Наприклад, суд визнав винним лікаря акушер-гінеколога фізіологічного акушерського відділення пологового будинку, який не підвищував рівень професійних знань та майстерності відповідно до п. 5.1 Примірного положення про лікаря-акушера-гінеколога акушерського (гінекологічного) відділення затвердженого Наказом МОЗ № 620 від 29 грудня 2003 р., внаслідок чого оперативно не зупинив гіпотонічну кровотечу, що призвело до настання смерті породіллі [362]. Тому відсутність можливості у медичного або фармацевтичного працівника передбачити наслідки своїх дій (бездіяльності) повинно компенсуватися усвідомленням або можливістю усвідомлювати загальну суспільну небезпечність вчинюваних дій (бездіяльності) і власну непідготовленість до їх вчинення. Зауважимо, що у деяких вивчених вироках, постановах та ухвалах, за ст. 140 КК міститься вказівка, що медичний працівник зобов'язаний володіти спеціальними знаннями (4,5 %) (додаток Б). Наприклад, володіти спеціальними знаннями відповідно до ст. ст. 34, 78 Основ, постійно підвищувати свою професійну кваліфікацію, приймати участь в роботі клінічних патологоанатомічних конференцій, володіти рівнем знань, професійною майстерністю, знати вимоги Закону України «Про екстрену медичну допомогу», володіти технікою, методами реанімації, користуватись необхідною апаратурою, володіти достатнім кваліфікаційним рівнем тощо (додаток Б).

Окремі науковці у своїх працях приділяють увагу проблемі медичної помилки, відповідальність за яку вирішується у межах суб'єктивної сторони складу злочину. Незважаючи на те, що цей термін нерідко використовується при правовій оцінці дій (бездіяльності) медичного або фармацевтичного працівника, чинне законодавство такого поняття не містить. В українській мові «помилка» означає неправильність, неправомірність у підрахунках, написанні слова; неточність у якому-небудь механізмі, пристрої, в якійсь схемі, карті; неправильність у вчинках, діях, неправильні думки, хибне уявлення про когось, щось; некоректність результату яких-небудь дій, дія, яка призводить до некоректного результату [363, с. 855]; огріх, неправильність, промах; непорозуміння, помилкове розпорядження або неумисний проступок, чи неумисне викривлення істини [364, с. 118]. Отже, «помилка» - це неправильність, неточність, спотворення істини.

У філософії помилку характеризують «як відображення, так і будь-який вчинок, що не відповідає певним вимогам, правилам, еталону, нормі, алгоритму тощо» та є одним із неправильних етапів операції мислення і може бути виправлена самим же суб'єктом або іншим суб'єктом [365, с. 9; 366, с. 11]. Такі вимоги, правила еталони є за своєю природою ідеальними (належними) явищами та визначають позитивні властивості, яким мають відповідати властивості реального явища. Помилка, власне, і проявляється у невідповідності певних властивостей реального явища властивостям ідеального явища, де істинність вимог, які випливають із цих властивостей береться за аксіому [367, с. 53].

Правники вважають, що помилка має юридичну природу, оскільки фіксується у окремих джерелах права, виконує юридичні функції та займає відповідне місце серед інших правових категорій [368, с. 124-125]. Помилка може виникнути на різних стадіях пізнавальної діяльності, зокрема, на етапах відчуття, сприйняття, уявлення та інтерпретації (оцінки) [369, с. 36-39], тобто як під час отримання інформації органами чуття людини, так і в процесі її аналізу [368, с. 294-395].

Вчені вважають, що помилка - це неправильне уявлення або оцінка [370, с. 124-125], неправильне знання [371, с. 95], добросовісна омана [372, с. 129], умисне протиправне діяння [373, с. 11], необережний результат діяльності [374, c. 9].

Вважаємо, що «неправильне уявлення», «неправильна оцінка», «неправильне знання» є складовими поняття «помилка», оскільки вони є вужчими за змістом та не вичерпують усієї сукупності помилок, які можуть вплинути на поведінку особи [369, с. 34; 370, с. 395-396]. На нашу думку, помилка не повинна визнаватися добросовісною оманою. В українській мові слово «омана» означає хибне сприйняття дійсності, зумовлене неправильним, викривленим відображенням її органами чуття; уявний образ чого-небудь, що помилково сприймається як дійсний; стан людини, коли вона помилково сприймає що-небудь у явне за дійсне [181, с. 691], а «добросовісність» - це чесність, старанність, сумлінність при виконанні своїх обов'язків [375, с. 325]. Вважаємо, що омана є причиною і передумовою помилки, а помилка - її наслідком. Адже для настання помилки як події, повинна бути необхідна умова, що зумовлена неправильним, викривленим відображенням. Помилка - це першопочаткова неправильність, що не ставиться під сумнів під час аналізу особою вчиненого діяння. Омана ж, навпаки, через деякий час приймається за істину, і лише потім суб'єкт усвідомлює, що його діяння було помилковим, а потрібний результат не наступив у зв'язку з певними причинами [368, с. 79]. Тобто випадки хибного сприйняття дійсності при чесності, старанності, сумлінності (добросовісна омана) є причиною помилки, оскільки омана - це неточність у думках, що не є об'єктивною у конкретних актах поведінки, а помилка - така неточність, яка знайшла своє втілення у певних діях або бездіяльності суб'єкта [368, с. 79; 370, с. 395]. Вважаємо, що помилка не може бути викликана умисним протиправним діянням, оскільки не можна умисно відхилитися від істини або істинного знання, що виникають у процесі пізнавальної діяльності. Підтримуємо точку зору про те, що помилка допускається ненавмисно, без певної мети [376, с. 30], що є результатом необережного дотримання правил, вимог, стандартів [370, с. 391].

У доктрині кримінального права питання про вплив помилки на вирішення кримінально-правових питань розглядається наступним чином. Наприклад, Т. М. Марітчак помилку у кваліфікації злочинів пов'язує із певним суб'єктом, з її ненавмисним характером, із неправильним застосуванням кримінального закону, із її зовнішньою форою виразу у процесуальному документі [376, с. 30]. На думку інших науковців помилка - це неправильне уявлення особи щодо юридичного характеру і фактичних обставин справи (Ю. А. Вапсва) [377, с. 8]; невірне уявлення особи стосовно об'єктивних властивостей суспільно небезпечного діяння, які характеризують його як злочин, стосовно характеру й ступеню суспільної небезпечності діяння, яке вчиняється, та його протиправності (В. А. Якушин) [369, с. 15]. О. Г. Кібальник та Я. В. Старостіна у спеціальному монографічному дослідженні пишуть, що медична помилка є специфічним видом фактичної помилки у кримінальному праві [378, с. 31]. Погодимося із Г. В. Чеботарьовою, яка обґрунтовує, що медична помилка не перебуває з «помилкою у кримінальному праві» у співвідношенні «рід-вид». Адже природа «помилки в кримінальному праві» лежить у сферах чуттєвого й раціонального елементів пізнання, тобто хибне уявлення про невірне, викривлення відображення об'єктивної дійсності. Медична помилка, навпаки, свідчить про невірні результати практичного застосування лікарем своїх професійних знань та умінь [163, с. 431]. На думку деяких вчених (наприклад, В. Є. Ясеницького), медична помилка не має самостійного кримінально-правового значення, оскільки «питання кримінальної відповідальності медичного працівника, який своїм суспільно небезпечним діянням спричинив наслідки, передбачені статтею КК, повинно вирішуватися з урахуванням аналізу усіх ознак складу відповідного злочину, а також положень Загальної частини КК» [379, с. 341]. Дійсно, поняття «медична помилка» зазвичай використовується у медичній сфері. Зокрема, використовується під час складання експертизи клінічних питань діагностики, лікування та реабілітації у випадках смерті, первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку, розбіжності встановлених діагнозів, недотримання ЗОЗ стандартів медичної допомоги (медичних стандартів), клінічних протоколів, табелів матеріально-технічного оснащення (питання №4 анкети) (додаток Д), а також у випадках, що супроводжуються скаргами пацієнтів та/або близьких осіб, які доглядають за ними [380]. Зауважимо, що у деяких вивчених вироках, постановах та ухвалах за ст. 140 КК (1,8 %), під неналежним виконанням професійних обов'язків розуміється лікарська помилка (додаток Б). Наприклад, лікарська помилка, що призвело до смерті хворого чоловіка або помилка лікаря (додаток Б). Однак навряд чи все це є підставою «відкидання існування феномену «медичної помилки» [163, с. 436]. Як справедливо вказує Н. М. Малеїна, поняття «медична помилка» нерозривно пов'язано з правом, адже життя і здоров'я особи охороняється кримінальним законом, а неналежне лікування тягне таку відповідальність [381, с. 127]. Наприклад, у вироку Петриківського районного суду Дніпропетровської області було зазначено, що лікар акушер-гінеколог несе відповідальність як за неякісну роботу і помилкові дії, так і за бездіяльність і неприйняття рішень, що входять в коло її обов'язків і компетенції [382]. На думку А. В. Кудакова, кримінальна відповідальність за медичну помилку настає лише у разі необережного заподіяння суспільно небезпечних наслідків хворому [383, с. 368]. А оскільки «у ст. 140 КК передбачається спеціальний вид необережного вбивства та тілесного ушкодження, медичну (фармацевтичну) помилку необхідно оцінювати як невиконання чи неналежне виконання професійних обов'язків» [54, с. 150]. Окрім цього, проведений аналіз слів «невиконання» та «неналежне виконання» дозволяє стверджувати, що вони складають зміст слова «неправильність», що тотожне слову «помилка» [181, с. 299, 534, 356]. Тому зважаючи на семантику слів «помилка», «неналежність», «невиконання», з використанням яких утворені термінологічні звороти «невиконання професійних обов'язків» та «неналежне виконання професійних обов'язків» та за умови базування на понятті злочину, закріпленому у ч. 1 ст. 11 КК України, припустимо медичну (фармацевтичну) помилку визнавати як неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником.

Вважаємо за доцільне сформулювати поняття «медична (фармацевтична) помилка» на основі визначення поняття «злочин» у ч. 1 ст. 11 КК [384, с. 445]. У науковій літературі використовується два термінологічних звороти: «медична помилка» та «фармацевтична помилка» [385, с. 35; 386, с. 5]. На нашу думку, відмінність між ними у колі суб'єктів, які могли її допустити. Так, медична помилка стосується лише діяння медичних працівників, а фармацевтична - фармацевтичних.

На нашу думку, медична (фармацевтична) помилка - це діяння (дія або бездіяльність) суб'єкта злочину [54, с. 150; 381, с. 368; 387, с. 237]. Вважаємо, що таке тлумачення ґрунтується на формулюванні суспільно небезпечного діяння у ст. 140 КК, яким визнається неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником. Медична (фармацевтична) помилка може виражатися як у активній поведінці (дії) (наприклад, пошкодження органу під час операції, ведення протипоказаних ліків, призначення медичної речовини у надмірно великому дозуванні), так і пасивній (бездіяльності) (наприклад, невиконання необхідної операції, відсутність госпіталізації). По-друге, медична (фармацевтична) помилка - це суспільно небезпечне протиправне діяння. Вважаємо, що медична (фармацевтична) помилка у разі невиконання чи неналежного виконання професійних обов'язків, що заподіяла тяжкі наслідки є суспільно небезпечною та протиправною. По-третє, медична (фармацевтична) помилка - це необережне діяння [388, с. 42-43]. До кримінальної відповідальності можуть притягатися суб'єкти злочину лише за наявності вини (умислу або необережності). Неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником може вчинятися лише у формі необережності (злочинної самовпевненості або злочинної недбалості). Не можуть визнаватися медичною (фармацевтичною) помилкою умисні діяння медичного або фармацевтичного працівника, а також невинне заподіяння ним шкоди хворому або пацієнту (випадок, казус). У першому випадку помилкові діяння медичного або фармацевтичного працівника необхідно кваліфікувати як умисний злочин проти життя та здоров'я особи (наприклад, за ст. ст. 121, 122 КК), а у другому - він не підлягає кримінальній відповідальності. По-четверте, потерпілим від медичної (фармацевтичної) помилки є хворий або пацієнт [389, с. 129]. По-п'яте, медична (фармацевтична) помилка вчиняється спеціальним суб'єктом - медичним або фармацевтичним працівником. По-шосте, медична (фармацевтична) помилка вчиняється в певній обстановці - під час виконання професійних обов'язків.

Отже, враховуючи викладене вище, медична (фармацевтична) помилка - це суспільно небезпечне протиправне необережне діяння (дія або бездіяльність) медичного або фармацевтичного працівника, яке вчиняється під час виконання професійних обов'язків, внаслідок чого заподіюються тяжкі наслідки хворому або пацієнту. Дефініцію цього поняття, на наш погляд, доцільно закріпити у ст. 3 Основ. Окрім цього, у професійних обов'язках медичних або фармацевтичних працівників (ст. 78 Основ) зазначити про недопущення вчинення медичної (фармацевтичної) помилки. Також доповнити розділ XII «Відповідальність за порушення законодавства про охорону здоров'я» Основ про те, що медичні або фармацевтичні працівники, які заподіяли тяжкі наслідки хворому або пацієнту внаслідок невиконання чи неналежного виконання професійних обов'язків (медична (фармацевтична) помилка) несуть кримінальну відповідальність згідно із законодавством.

Таким чином, у цьому підрозділі визначено, що неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником може бути вчинено у формі злочинної самовпевненості або злочинної недбалості. Приділено увагу аналізу поняття «помилка», «медична (фармацевтична) помилка».

Ураховуючи викладене у цьому розділі, було визначено, що основним безпосереднім об'єктом неналежного виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником (ст. 140 КК) є порядок суспільних відносин у сфері охорони здоров'я людини, а додатковим безпосереднім об'єктом - порядок суспільних відносин у сфері охорони здоров'я, що виникає у зв'язку із реалізацією права на охорону життя, здоров'я та гідності людини під час виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником.

Аналіз понять «медична практика», «медичне обслуговування», «медична послуга» дозволяє констатувати, що поняття «медичне обслуговування» включається у зміст поняття «медична практика», однак не вичерпує його. Поняття «медична послуга» включається у зміст поняття «медичне обслуговування» та співвідноситься з ним як ціле і частина. Запропоновано, що поняття «медична практика», «медична послуга», «медичне обслуговування» включаються у зміст поняття «охорона здоров'я», та співвідносяться як частини і ціле.

Запропоновано пацієнта включити до кола осіб, що можуть бути потерпілими від злочину, передбаченого у ст. 140 КК, поряд з існуючим хворим. Під поняттям «пацієнт» розуміється фізична особа, яка звернулася за медичною, фармацевтичною, цілительською допомогою незалежно від наявності захворювання (захворювань), а «хворий» - фізична особа, яка звернулася за медичною, фармацевтичною, цілительською допомогою або через безпорадний стан не має можливості звернутися та/або скористатися такою допомогою.

Підтримано підхід, що об'єктивна сторона неналежного виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником характеризується, насамперед, суспільно небезпечним діянням, яке може мати форму активної дії (неналежне виконання професійних обов'язків) та пасивної бездіяльності (невиконання професійних обов'язків). До джерел, які вимагають від медичного або фармацевтичного працівника виконувати професійні обов'язки віднесено регулятивне законодавство України, правила медичної науки і практики. І невиконання, і неналежне виконання професійних обов'язків полягають у поводженні з хворим або пацієнтом, що принижує його гідність. Водночас для невиконання професійних обов'язків характерно те, що медичний або фармацевтичний працівник повністю не виконує своїх професійних обов'язків, передбачених у регулятивному законодавстві України та у правилах медичної науки і практики, а при неналежному виконанні -неправильно, неповно та/або несвоєчасно виконує такі обов'язки. Під невиконанням професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником розуміється поводження з хворим або пацієнтом, що принижує його гідність, яке полягає у повному невиконанні професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником, що передбачені у регулятивному законодавстві України та у правилах медичної науки і практики, а неналежним виконанням професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником - поводження з хворим або пацієнтом, що принижує його гідність, яке полягає у неправильному, неповному та/або несвоєчасному виконанні професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником, що передбачені у регулятивному законодавстві України та у правилах медичної науки і практики.

Тяжкими наслідками у ч. 1 ст. 140 КК доцільно визнавати смерть, тяжкі та середньої тяжкості тілесні ушкодження. Водночас тяжкими наслідками не визнаються легкі тілесні ушкодження, ятрогенія. Наведено аргументи на користь доцільності закріпити заподіяння тяжких наслідків двом чи більше особам кваліфікуючою ознакою складу злочину, передбаченого у ст. 140 КК.

Запропоновано виокремлювати етапи визначення причинного зв'язку між неналежним виконанням професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником та тяжкими наслідками для хворого або пацієнта, зокрема: 1) встановлення того, внаслідок чого виникла необхідність звернення до медичного або фармацевтичного працівника; 2) з'ясування того, чи зобов'язаний медичний або фармацевтичний працівник виконувати професійний обов'язок; 3) визначення того, чи було виконання професійного обов'язку можливим для медичного або фармацевтичного працівника; 4) впевнення у тому, чи дійсно порушення медичним або фармацевтичним працівником регулятивного законодавства України, правил медичної науки і практики, заподіяло наслідки, зазначені в диспозиції ч. 1, 2 ст. 140 КК; 5) формулювання того, що саме - дія чи бездіяльність медичного або фармацевтичного працівника, що пов'язана з порушенням регулятивного законодавства України, правил медичної науки і практики, заподіяло тяжкі наслідки хворому або пацієнту; 6) установлення того, на якій стадії процесу виконання професійних обов'язків виникло погіршення; 7) розкриття поведінки потерпілого при виконанні професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником; 8) характеристика того, чи дія чи бездіяльність медичного або фармацевтичного працівника виступає однією з необхідних умов настання суспільно небезпечних наслідків; 9) з'ясування того, чи було діяння ризикованим; 10) означення того, чи могло виконання професійних обов'язків реально запобігти настанню суспільно небезпечного наслідку; 11) визначення можливості передбачення медичним або фармацевтичним працівником настання суспільно небезпечних наслідків.

Обґрунтовано необхідність передбачити у главі 5 «Адміністративні правопорушення в галузі охорони праці і здоров'я населення» КУпАП відповідальність за порушення виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником.

Поняття «ятрогенія» пов'язано з необережним заподіянням шкоди, з психічними наслідками від необережного слова медичного працівника або виконання професійних обов'язків, з новим захворюванням, що виникло ненавмисно, нещасним випадком. Поняття «дефект медичного працівника» охоплює усі несприятливі діяння вчинені різноманітними працівниками ЗОЗ (наприклад, технічним персоналом) незалежно від форми вини. Зроблено висновок, що поняття «ятрогенія» та «дефект медичного працівника» доцільно використовувати лише у медичній сфері, оскільки відповідні поняття не мають чіткого правового змісту;

Запропоновано ознаки різних за змістом понять «медична допомога» та «фармацевтична допомога». Зокрема, до спільних ознак належить - надання допомоги хворому або пацієнту. Відмінними ознаками є: суб'єкт надання, елементи надання допомоги. Обґрунтовано, що поняття «народна медицина (цілительство)» не включаються в обсяг понять «медична та фармацевтична допомога», оскільки вони належать до порівнюваних несумісних понять, що перебувають у відносинах співпідпорядкування. Запропоновано вести мову про надання цілителем цілительської допомоги. Виокремлено такі ознаки цього поняття: 1) комплекс заходів з надання допомоги з аромотерапії, біоенергоінформотерапії, іридодіагностики, мануальної терапії, точкового масажу, Су-Джок терапії неінвазивної, фітотерапії; 2) діяльність цілителя за наявності реєстрації як суб'єкта підприємницької діяльності та спеціального дозволу на зайняття народною медициною (цілительством); 3) щодо хворого або пацієнта.

Нервово-психічні перевантаження медичного або фармацевтичного працівника можуть викликати психічну напруженість, яка, своєю чергою, - психогенні захворювання, що належать до тимчасових розладів психічної діяльності. Якщо медичний або фармацевтичний працівник не може усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними внаслідок тимчасового розладу психічної діяльності, то слід ставити питання про наявність неосудності. До кримінальної відповідальності за злочин, передбачений у ст. 140 КК, можуть притягатися лише особи, яким до вчинення злочину виповнилося 18 років.

Суб'єктом злочину, передбаченого у ст. 140 КК, є: медичні працівники: професіонали з медичною освітою (лікарі); молодші спеціалісти з медичною освітою (медичні сестри, акушерки, фельдшери, лаборанти); масажисти (медичні сестри) з фізкультурною освітою; фармацевтичні працівники: професіонали з фармацевтичною освітою (провізори; фармацевти); молодші спеціалісти з фармацевтичною освітою (фармацевти). Аналіз нормативно-правових актів України дозволив зробити висновок, що фармацевтичний працівник не є однією з категорій медичних працівників, а тому є самостійним видом суб'єкта злочину, передбаченого у ст. 140 КК. Медичний працівник як спеціальний суб'єкт злочину характеризується наступними ознаками: 1) фізична повнолітня осудна особа; 2) наявність спеціальної освіти; 3) відповідність єдиним кваліфікаційним вимогам; 4) здійснення професійних обов'язків з надання медичної допомоги. Фармацевтичний працівник як спеціальний суб'єкт злочину: 1) фізична повнолітня осудна особа; 2) наявність спеціальної освіти; 3) відповідність єдиним кваліфікаційним вимогам; 4) здійснення професійних обов'язків з фармацевтичної (або домедичної) допомоги. Цілитель: 1) фізична повнолітня осудна особа; 2) відповідність кваліфікаційним вимогам; 3) наявність реєстрації як суб'єкта підприємницької діяльності та спеціального дозволу на зайняття народною медициною (цілительством); 4) здійснення професійних обов'язків з надання цілительської допомоги. Суб'єктом цього злочину не визнаються: молодші медичні спеціалісти без медичної освіти та фахівці безконтактного масажу. Суб'єктом злочину, передбаченого у ст. 140 КК, запропоновано визнавати цілителя поряд з медичним або фармацевтичним працівником. Обґрунтовано доцільність доповнити КУпАП нормою про відповідальність за порушення встановлених законодавством умов та вимог щодо зайняття народною медициною (цілительством). Запропоновано відповідні зміни у диспозицію ст. 140 КК.

Суб'єктивна сторона складу злочину, передбаченого у ст. 140 КК, характеризується необережною формою вини. Злочинна самовпевненість має місце тоді, коли медичний або фармацевтичний працівник передбачає можливість настання суспільно небезпечних наслідків своєї дії чи бездіяльності, але легковажно розраховує на їх відвернення. Злочинна недбалість полягає у тому, якщо медичний або фармацевтичний працівник не передбачав можливості настання суспільно небезпечних наслідків свого діяння (дії або бездіяльності), хоча повинен був і міг їх передбачити. Обґрунтовано, що медичний або фармацевтичний працівник зобов'язаний володіти спеціальними знаннями та вміннями, а також постійно їх удосконалювати, оскільки на нього покладений обов'язок з підтримки життя та здоров'я хворого або пацієнта.

Запропоновано визначення поняття «медична (фармацевтична) помилка» передбачити у ст. 3 Основ, під якою запропоновано розуміти суспільно небезпечне протиправне необережне діяння (дія або бездіяльність) медичного або фармацевтичного працівника, яке вчиняється під час виконання професійних обов'язків, внаслідок чого заподіюються тяжкі наслідки хворому або пацієнту. Обгрунтовано доцільність зазначення у ст. 78 Основ про недопущення вчинення медичної (фармацевтичної) помилки. Також доповнення розділу XII «Відповідальність за порушення законодавства про охорону здоров'я» Основ про те, що медичні або фармацевтичні працівники, які заподіяли тяжкі наслідки хворому або пацієнту внаслідок невиконання чи неналежного виконання професійних обов'язків (медична (фармацевтична) помилка) несуть кримінальну відповідальність згідно із законодавством.

3. Кримінологічна характеристика неналежного виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником

3.1 Причини та умови вчинення неналежного виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником

Важливою складовою кримінологічної протидії неналежному виконанню професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівникам є дослідження основних детермінант вчинення цього злочину. В юридичній літературі під детермінацією розуміють сукупність різних за природою негативних явищ об'єктивного й суб'єктивного характеру, які у своєму зв'язку зумовлюють кримінальну форму поведінки в суспільстві [390, c. 74-75]. Серед детермінантів важливішими щодо впливу є причини (спричинення) та умови (обумовлення). До причин злочинності необхідно відносити «соціально-психологічні детермінанти, зокрема, негативні елементи суспільної свідомості у її різних формах, насамперед, на рівні буденної психології як частини буденної свідомості» [391, с. 210]. Н. Ф. Кузнєцова вказувала, що причиною, яка найближче стоїть до злочинного акту, є антисоціальна мотивація поведінки [392, с. 13, 56]. М. Д. Шаргородський зазначав, що причини конкретного злочину - це, ті активні сили, які викликають у суб'єктів інтереси і мотиви для його вчинення [393, с. 30]. Як справедливо зазначав Н. О. Стручков, безпосередню причину необхідно шукати у сфері свідомості, оскільки всі рушійні сили, які викликають дії людини, неминуче повинні пройти крізь його голову, повинні перетворитися у подразнення його волі [394, с. 29]. До умов злочинності науковці, зокрема, відносять негативний вплив оточення, «зовнішню оболонку», соціальні, соціально-економічні, соціально-політичні, суспільно-управлінські процеси і явища [391, с. 205, 210-211]. На думку Н. Ф. Кузнєцової, якщо просуватися від антисоціальної поведінки за криміногенним ланцюжком далі, у зворотному хронологічному порядку, то розкриватимуться інші причинні зв'язки: причини «минулої причини», але не кінцевого результату - злочинності. Такі явища як, наприклад, причини формування криміногенної психології, є умовами злочинності [392, с. 13, 56].

Найбільш прийнятною для нашого дослідження є точка зору О. М. Костенко, який зазначав, що «кримінальний характер поведінки людини визначається властивостями його «соціальної особи» (а не фізичними або біологічними властивостями людини). Суть «соціальної особи» людини складають її воля і свідомість, саме вони утворюють у людини шар «соціальна особа». Тобто які воля і свідомість людини - така і її соціальна поведінка як прояв її волі і свідомості. А тому кримінальна поведінка - це прояв певних властивостей «соціальної особи», тобто властивостей її волі і свідомості, що надають поведінці кримінальний характер» [395, с. 198-199]. На думку О. М. Костенка, «злочин - це порушення законів соціальної природи, втілених людьми в кримінальне законодавство». Якщо злочин - це порушення законів соціальної природи, то воля і свідомість, які проявляються у вигляді злочину, мають властивості, що протиставляють їх законам соціальної природи. Такі властивості має воля, яка перебуває у стані сваволі, і свідомість, що знаходиться в стані ілюзій, утворюючи єдиний комплекс, який можна назвати «комплексом сваволі і ілюзій» [396, с. 11]. Цей науковець вважає, що «все, що приводить до утворення у людини комплексу сваволі та ілюзій, слід визначати як причини злочинності, а все, що сприяє прояву цього комплексу, який вже утворився у людини, у вигляді вчинення злочину, - це умови злочинності» [395, с. 203-204].

Розглядаючи причини та умови вчинення неналежного виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником, будемо виходити з чотирьох основних етапів «механізму» злочинної поведінки, які запропонував О. М. Костенко.

Визначимо причини злочинності під дією яких утворюється комплекс сваволі та ілюзій. Вважаємо, що до першої причини належить низька соціальна культура. На думку О. М. Костенка, соціальна культура громадян - це національна ідея для України [397]. Звернемо увагу на те, що донедавна відносини між медичним або фармацевтичним працівником та хворим або пацієнтом будувалися на засадах «співпраці», коли з хворобою вони спільно боролися. В умовах неповних та обмежених наукових знань про суть хвороби, медичний або фармацевтичний працівник приймав рішення виключно за допомогою власних знань, розуміння процесів, що відбуваються в організмі, професійною інтуїцією. Проте на сьогодні між медичним або фармацевтичним працівником та хворим або пацієнтом виникає бар'єр у формі фінансових питань [223, с. 12]. У зв'язку з цим у медичного або фармацевтичного працівника більшою мірою є нормою заробіток на хворому або пацієнтові. У зв'язку з цим такі відносини стають могутнім джерелом формування стереотипів у свідомості медичного або фармацевтичного працівника про соціальну роль професії. Зокрема, основним призначенням професії медичного або фармацевтичного працівника вже не є боротьба з хворобами, виявлення милосердя і гуманності, творення добра, а лише корисливий інтерес. При цьому гроші впливають на формування моральних цінностей, перевтілюючись в мотиватор активної діяльності і виступають фактором низької соціальної культури медичного або фармацевтичного працівника.

Особливого значення для виникнення причини, що призводять до появи комплексу сваволі та ілюзій у медичного або фармацевтичного працівника набуває вивчення набутих ними рис у батьківській сім'ї, оскільки родинне виховання формує в особи моральні почуття (совісті, обов'язку, відповідальності або цинічності, та інше), моральний образ (терпимості, милосердя або зверхнього ставлення до оточуючих, фальшиві цінності тощо), моральну поведінку (готовність служити людям, виявляти духовну поміркованість, добру волю або неповагу до інших тощо). У ході анкетування було встановлено, що особа, яка вчинила злочин, передбачений у ст. 140 КК, здебільшого виховувалася у неблагополучнійх сім'ї. Через нездорову сімейну обстановку у майбутніх працівників викривлялася спрямованість поведінки на піклування за ближніми, виникала корисливість та байдужість до оточуючих (питання № 5 анкети) (додаток Д). На нашу думку, сім'я займає головне місце в моральному формуванні особистості, виробляє уявлення і навички. Неблагополучна сім'я, де виникало викривлення спрямованості піклування за ближніми, корисливість та байдужість, породжує у майбутнього спеціаліста у сфері охорони здоров'я неналежні моральні почуття до природного обов'язку з підтримки на належному рівні життя та здоров'я хворого або пацієнта, що формує комплекс сваволі та ілюзій.

Як відзначили опитані у ході проведеного анкетування, однією з причин неналежного виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником (100%) є неналежна підготовка медичних або фармацевтичних кадрів (питання № 1 анкети) (додаток Е). Як відомо, на сьогодні медична освіта недоступна для всіх громадян. Наприклад, за результатами отриманих відповідей респондентів, студентів медичних закладів освіти, без неправомірної вигоди та відповідних «зв'язків» неможливо бути зарахованим на бюджетну форму навчання у медичні заклади (100 %) (питання № 2, 3 анкети) (додаток Е). За повідомленнями ЗМІ під час вступної кампанії 2017 р. абітурієнти не могли зареєструвати свої електронні кабінети, а згодом комп'ютерна система знищила більше 40 тис. заяв вступників, а деяким навіть змінила бали. Що стосується сільського коефіцієнту, згідно з яким бали абітурієнтів з сіл система повинна була помножити на 1,02, то в день, коли всі вузи повинні були оприлюднити списки рекомендованих до зарахування на бюджет, з'ясувалося, що додаткові бали система помилково додала абітурієнтам з міст. Як наслідок, списки рекомендованих до зарахування оприлюднити на півдня пізніше. При цьому ці списки багатьох абітурієнтів шокували. В першу чергу відмінників, які були впевнені, що з високими балами зовнішнього оцінювання обов'язково поступлять на бюджет, зокрема, з середнім балом вище 190 (з 200 можливих) на бюджет не поступили, в той час як на деякі спеціальності без проблем пройшли ті, хто ледве зміг набрати 130-140 балів [398]. У значної частини студентів немає мотивації до навчання, до отримання необхідних знань, вони не виявляють інтересу до своєї майбутньої професії [223, с. 7-8]. За даними проведеного анкетування лише 10-20 % студентів ставляться до навчання сумлінно, потенційно з них можуть вийти кваліфіковані медичні і фармацевтичні працівники; 30-40 % студентів, які навчаються дуже слабко (типові «трієчники»). Решта (приблизно 50 %) - студенти, які практично не навчаються, однак не відраховуються з медичних закладів освіти через корупцію у них (питання № 4 анкети) (додаток Е).

З точки зору О. Ю. Бусол, для всіх випускників вищих медичних закладів праця лікаря стала сьогодні синонімом спеціальності непрестижної і безперспективної [399, с. 263]. Найчастіше серед причин, що призводять до втрати інтересу до майбутньої професії студенти називають значну теоретизацію педагогічного процесу (21,2 %) та низьку викладацьку майстерність (28,3 %), зниження професійного престижу лікаря та фармацевта (50,5 %) (питання № 5 анкети) (додаток Е). У студентів інтерес до професії знижується з третього року навчання [400, с. 45]. Типовою рисою студентів є систематичний пропуск занять (65 %), не опановування навчальною програмою (12,3 %), відсутність готовності докладати зусиль щодо підвищення якості професійних знань і навичок (9,8 %) (питання № 6 анкети) (додаток Е). Низький рівень підготовки найчастіше лежить в основі виникнення неформальних (фінансових, матеріальних) стосунків між студентом (чи його батьками) і викладачем. Ректорів університетів цікавить лише кількість студентів, а не їхня якість [223, с. 8]. Під час навчання майбутніх медичних або фармацевтичних працівників процвітає корупція. Зокрема, 71 % респондентів зазначили, що за складання одного іспиту сплачуються грошові кошти від 10 до 500 доларів США (питання № 3 анкети) (додаток Е). На нашу думку, в умовах клановості та корупційності медичної освіти надзвичайно складно отримати належні знання під час навчання у медичних закладах освіти, що зумовлює низьку кваліфікацію багатьох медичних або фармацевтичних працівників.

З точки зору С. Г. Лісняка, слабкість професійних навиків та знань наявні не лише у молодих спеціалістів, а й у медичних працівників зі стажем роботи понад 10 років [400, с. 115]. За висновками експертів Європейської обсерваторії з систем і політики охорони здоров'я, ліцензування і акредитація в Україні носять переважно формальний характер і не призвели до значних позитивних зрушень з приводу належного виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником [401, с. 51]. На думку ректора Одеського національного медичного університету В. М. Запорожан, «процедура атестації лікарів зводиться до формального перегляду документів атестаційними комісіями…. ніхто не відповідає за якість перепідготовки» [402]. Процедура направлення на перенавчання не має належного фінансового, організаційного та правового підґрунтя, що зумовлює його низьку ефективність [402]. Вважаємо, що внаслідок формування норми заробітку на хворому або пацієнтові, у студентів відбуваються мотиваційні спотворення, які ведуть до морального конфлікту з приводу природних законів підтримки на належному рівні життя та здоров'я хворого або пацієнта. Випускники медичних навчальних закладів часто виявляються непідготовленими до виконання професійних обов'язків. Недостатня кваліфікація особи як спеціаліста поєднується з дезорієнтованою моральною культурою. Окрім цього, проблема мотиваційних спотворень щодо природних законів підтримки на належному рівні життя і здоров'я хворого або пацієнта полягає у тому, що такого роду поведінка може стати нормою, гідною для наслідування. І в цьому головна проблема, коли ураження сваволею та ілюзіями оголошуються законними і таким чином закон вступає в суперечність з вищестоящими законами Природи. Вважаємо, що такі мотиваційні спотворення має велика кількість медичних або фармацевтичних працівників, позбавлених належної соціальної культури.

До детермінантів вчинення неналежного виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником належать також недоліки у сфері сільської та сімейної медицини. Зокрема, упродовж останніх десятків років має місце скорочення кількості амбулаторій у сільських населених пунктах. Започаткована у 2017 р. медична реформа не враховує особливостей життєдіяльності сільських населених пунктів. Наприклад, телемедицина, що має бути запроваджена в Україні, не розрахована на сільські місцевості, оскільки далеко не кожен сільській житель має можливість скористатися послугами доступу до Інтернету. Середньостатистичний житель села навіть не має вдома комп'ютерної техніки. Тому й він не зможе звернутися за наданням медичної допомоги до амбулаторії іншого району. З іншого боку, якщо селяни будуть їздити до міських лікарів, оминаючи районних, районні лікарі залишаться без роботи [403]. Також розподіл медичних послуг на частково оплачені (співоплату) і платні послуги, може зумовити «законну» відмову у виконанні чи належному виконанні професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником.

Ряд недоліків має реформа й сімейної медицини [404, с. 99-100]. Зокрема, відповідно до ст. 35-1 Основ первинна медична допомога надається в амбулаторних умовах лікарем загальної практики - сімейним лікарем [179]. Усі лікарі первинної медичної допомоги повинні пройти перенавчання на короткострокових курсах. Наприклад, для перенавчання на лор-захворювання виділяється 4 дні, для навчання надавати допомогу вагітним жінкам - 2 тижні [404; 405]. Вважаємо, що лікар, який пропрацював великий час за певною спеціальністю не може стати універсальним фахівцем, пройшовши короткострокову перепідготовку [406, c. 202]. Також на сімейних лікарів покладається неймовірне навантаження, що має наслідком неповне надання медичної допомоги [407]. Окрім цього, відповідно до Закону України «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», пацієнт безкоштовно отримує послуги у сімейного лікаря за державним гарантованим пакетом [182]. Однак декілька людей можуть бути записані на один і той же час, або потрапити до сімейного лікаря можна лише протягом місяця [408].

Детермінантами неналежного виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником, є й негаразди в соціально-економічній сфері держави. Однією з них є вкрай низьке фінансування сфери охорони здоров'я в Україні. У Державному бюджеті України на 2018 р. видатки зведеного бюджету на охорону здоров'я визначені в обсягах 112,5 млрд. грн. і становлять 5 % до валового внутрішнього продукту (у США і ФРН на охорону здоров'я витрачається понад 10 %) [409]. За підрахунками дослідників лише 5 % витрат на надання медичної і фармацевтичної допомоги покривається за рахунок держави, а 86 % - за рахунок пацієнтів [410, с. 56-57]. На думку окремих учених, відсутність державних коштів зменшує кількість та якість проведення принципово важливих досліджень, спрямованих на розробку нових методів діагностики, лікування та профілактики захворювань [411, с. 14, 17, 20]. Таким чином, недостатнє фінансування сфери охорони здоров'я може спричинити вчинення різноманітних злочинів, у тому числі й неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником.

Недостатнє фінансування сфери охорони здоров'я зумовлює, відповідно, невисокі заробітні плати медичних або фармацевтичних працівників в Україні. Їх заробітна плата набагато нижча, ніж у європейських державах. Так, заробітна плата медичних працівників в Україні приблизно така ж як у Конго та Сомалі. У Нідерландах зарплата лікаря становить 253 тис. доларів США [412]. При цьому внаслідок недостатнього фінансування сфери охорони здоров'я лише у 4,62 % працівників вистачає зароблених коштів на задоволення своїх першочергових потреб (питання № 6 анкети) (додаток Д). За інформацією професійної спілки працівників охорони здоров'я України, на сьогодні більше 80 % медичних працівників опинилися на межі фізичного виживання, що призводить до поганого харчування та погіршення здоров'я [413]. За таких умов, коли медичні або фармацевтичні працівники поставлені на межу виживання, вони змушені отримувати винагороду за свою нелегку працю фактично у незаконний спосіб, яка називається законодавцем неправомірною вигодою. Кримінальна відповідальність за прийняття пропозиції, обіцянки або отримання неправомірної вигоди медичним або фармацевтичним працівником у КК диференційована. У випадку, коли він вчиняє відповідні протиправні дії за виконання своїх професійних обов'язків, його дії повинні кваліфікуватися за ст. 354 КК як особа, яка не є службовою та працює на користь підприємства, установи, організації. Якщо медичний працівник при цьому вчиняє юридично значущі дії (наприклад, видає листок тимчасової непрацездатності без передбачених законом підстав), він повинен визнаватися особою, яка здійснює професійну діяльність, пов'язану з наданням публічних послуг, а його дії кваліфікуватися за ст. 3684 КК. Якщо аналогічні дії вчиняє медичний або фармацевтичний працівник, який є службовою особою, то його дій потрібно кваліфікувати за ст. 368 цього Кодексу. Так звана корупція медичних працівників є помітною у суспільстві. Так, за даними Барометру світової корупції - 2016 (Global Corruption Barometer) 33 % громадян нашої держави вказали, що платили «хабарі» за надання медичних послуг, поставивши відповідну сферу на друге місце за рівнем корумпованості після отримання державної освіти [413].

Погодимося з О. М. Костенком, який відзначає, що «Корупція кризового типу може бути подолана лише тоді, коли буде усунена та соціальна причина, яка породжує саму соціальну кризу, одним з проявів якої і є цей тип корупції. Що ж це за причина? Цією причиною є такий стан суспільства, за якого жити і працювати чесно є не вигідним. І навпаки, вигідним є жити і працювати лише нечесно. Як свідчить історичний досвід, навіть смертна кара не зупиняє від вчинення правопорушення, якщо жити і працювати чесно є не вигідним» [415]. На думку О. Ю. Бусол, за отриманими результатами проведених досліджень, «майже половина населення стикалася з корупцією в медицині особисто, а 43,4 % опитаних заявили, що медичні працівники державних закладів прямо вимагали гроші» [399, с. 259-260]. Наприклад, журналістські розслідування доводять, що аптеки, які створені у медичних закладах здійснюють продаж ліків, які придбані за пільговими цінами або обіг яких є заборонний чи немає державної реєстрації. А потім для уникнення тендерних процедур, продають ліки медичним закладам, отримуючи за це відшкодування [416]. На думку О. Ю. Бусол, 55 % усіх медичних препаратів, що продаються в Україні, фальсифіковані, а третина - не має підтвердження умов виробництва вимогам виробничої практики [399, с. 264]. Вважаємо, що низькі заробітні плати призводять до корупції, внаслідок чого у свідомості медичних або фармацевтичних працівників відбуваються мотиваційні спотворення, що позбавляють належної соціальної культури, ведуть до морального конфлікту з приводу природних законів підтримки на належному рівні життя і здоров'я хворого або пацієнта. Зокрема, внаслідок низької заробітної плати (52,5 %), відсутності коштів на відрядження (підвищення кваліфікації, навчання лікарів, участь у науково-практичних конференціях) (21,5 %), відсутності комп'ютеризації робочого місця та доступу до мережі Інтернет (12,3 %), житла для медичних працівників (9,4 %), медичні або фармацевтичні працівники вимушені виїжджати за кордон (питання № 7 анкети) (додаток Д). Ті ж працівники, які залишилися, і не виїхали за кордон перебувають у стані хронічного стресу, напруженості й утомі, не бажають цікавитись новинками у науковій літературі та не відвідують конференції, не займаються професійним вдосконаленням, що зумовлює низький рівень надання медичної допомоги в Україні [58, с. 85-86].

Особливу соціально-економічну проблему становить незабезпечення сфери охорони здоров'я сучасним медичним обладнанням. У бригадах швидкої допомоги відсутні лікарі, наявні лише фельдшери (медбрати). У машинах майже немає сучасного обладнання, кардіомоніторів, дихальної апаратури, іммобілізаційних засобів, катастрофічно бракує кардіографів та дефібриляторів, а більшість із тих, що є, відпрацювали та вичерпали свій ресурс [402]. Як результат медичний працівник швидкої допомоги втрачає відчуття «екстреності», що часто призводить до незібраності при виникненні екстремальних ситуацій, коли необхідно рятувати життя людини. А це знижує якість та ефективність виконання професійних обов'язків. Результати дослідження серед медичних працівників дають можливість стверджувати, що зокрема нейрохірурги, ендокринологи та алергологи взагалі не можуть надавати амбулаторно-поліклінічну допомогу згідно з клінічними протоколами у зв'язку з відсутністю необхідного обладнання (98,68 %) (питання № 8 анкети) (додаток Д). Відсутність необхідного обладнання для надання медичної допомоги відзначили медичні працівники за такими спеціальностями: кардіологія (5,7 %), урологія (14,0 %), неврологія та отоларингологія (15,4 %), пульмонологія (17,9 %) (питання № 9 анкети) (додаток Д). За таких умов медична або фармацевтична допомога не може бути належною.

В Україні протягом останніх років реєструються зростання захворюваності медичних або фармацевтичних працівників на туберкульоз, гепатит та бронхіальну астму [417]. Водночас у системі охорони здоров'я відсутня планомірна робота щодо профілактики цих захворювань [417]. За інформацією Центрального комітету Профспілки медичних працівників України, захворюваність з тимчасовою втратою працездатності спеціалістів медичної галузі досягла 684,7 календарних днів на 100 працюючих, що наближує її до рівня у працівників промислових підприємств [401, с. 120]. Внаслідок цього медичні або фармацевтичні працівники працюють зі значно меншим емоційним внеском, що відчувається хворими або пацієнтами та є причиною негативних відгуків у соціальному оточенні, зниженню іміджу медичної професії. Більшість опитаних медичних або фармацевтичних працівників (87,5 %) працюють у стресовій обстановці, що є чинником внутрішньоособистісних і зовнішніх конфліктів, які призводять до неналежного виконання професійних обов'язків (питання № 10 анкети) (додаток Д). Поряд з цим серед медичних або фармацевтичних працівників виявляються нові форми патологій, обумовлені впливом професійних чинників, стресових за своїм походженням, - синдром «хронічної втоми», деперсоналізація, емоційне відчуження, обмеженість емоційної реакції [401, с. 48-50]. Медичні працівники багатьох спеціальностей, особливо хірурги, постійно піддаються ризику захворіти на ВІЛ/СНІД, туберкульоз, сифіліс, вірусні гепатити чи інші інфекційні захворювання [58, с. 84].