Медико-соціальне обґрунтування мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні

6. Забезпечення всіх пацієнтів з АГ Щоденником пацієнта з артеріальною гіпертензією.

7. Навчання пацієнта вимірюванню АТ в домашніх умовах та веденню щоденника самоконтролю АТ.

8. Навчання осіб з АГ та ХСК, а також членів його родини тактиці дій при погіршенні стану здоров'я та розвитку загрозливих для життя станів.

9. Складання плану лікувально-профілактичних заходів для пацієнта; узгодження з ним схеми і режиму прийому фармакологічних препаратів.

10. Надання доступних та зрозумілих відповідей на усі запитання пацієнта.

11. Ведення необхідної медичної документації, включаючи медичну картку амбулаторного хворого.

12. Запровадження в закладі системи контролю якості надання медичної допомоги.

У мультимодальну систему профілактики АГ включено заходи з вторинної профілактики АГ, яка базується в області на доступності та відповідності стандартам надання медичної допомоги хворим АГ на вторинному та третинному рівні [329-335].

Лікування пацієнтів з АГ проводиться згідно наказу МОЗ України №384 від 24.05. 2012 року «Про затвердження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії» [336].

Вторинна медична допомога на амбулаторному рівні та стаціонарна надається лікарями-спеціалістами в центральних районних лікарнях, міських лікарнях, обласному центрі серцево-судинної патології, обласній клінічній лікарні.

Обов'язкові заходи, які введені в закладах вторинної та третинної медичної допомоги хворим з АГ на регіональному рівні.

1.Наявність письмового локального протоколу та клінічного маршруту пацієнта з АГ.

2.Забезпечення проведення всім пацієнтам, які вперше направлені до закладів, що надають вторинну медичну допомогу, повного обсягу лабораторних та інструментальних досліджень, необхідних для уточнення діагнозу, визначення загального серцево-судинного ризику.

3.Забезпечення надання всім пацієнтам консультативного висновку лікаря-спеціаліста та рекомендацій щодо подальшого ведення їх лікарем закладу первинної медичної допомоги.

4.Забезпечення проведення диспансерного нагляду лікарями-спеціалістами за пацієнтами з ускладненою АГ, з високим і дуже високим ризиком. В залежності від переважання проявів ускладнень спостереження хворих ведуть: кардіолог, ендокринолог, невролог, офтальмолог, уролог, нефролог, серцево-судинний хірург.

5.Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.(Розроблені та запроваджені автором).

6.Проведення у закладах, які надають вторинну медичну допомогу, заходів вторинної профілактики, які спрямовані на уповільнення прогресування ураження органів-мішеней та запобігання розвитку ускладнень АГ. Як і заходи первинної профілактики, вони полягають у досягненні цільового рівня АТ та корекції наявних ФР.

7.Проведення оцінки ефективності профілактичних заходів у закладах первинного рівня, оцінювання можливості їх виконання пацієнтом та їх корекція при потребі.

8.Проведення всім пацієнтам необхідних обстежень для уточнення загального ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.

9.Надання пацієнтам інформації у доступній формі щодо стану їх здоров'я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально-діагностичних заходів, одержання письмової інформованої згоди пацієнта на профілактичні, діагностичні та лікувальні заходи, які будуть проводитись у закладі, що надають вторинну та третинну медичну допомогу.

10.Проведення при потребі хірургічних методів лікування.

11.Забезпечення системи контролю якості надання медичної допомоги.

8.2. Медична ефективність застосування мультимодальної системи профілактики АГ у дорослого населення на основі концепці персоналізованої медицини на регіональному рівні.

Результати дослідження показали, що після впровадження вказаних інтервенцій достовірно збільшилась кількість відвідувань пацієнтами лікарів первинної ланки з метою профілактики з розрахунку на 1 мешканця з 1,94 у 2011 р. до 3,45 в 2013 р. (ВР 1,095 [95%ДІ 1,094-1,095] (табл.8.1)

Таблиця 8.1. Структура відвідувань до лікарів первинної ланки з розрахунку на 1-го мешканця за 2011-2013 рр.

Показники	2011	2013	ВР (95%ДІ)	р
	абс.	Пок.	абс.	Пок.
Усього відвідувань на прийомі :	14083560	7,82	15433103	8,64
у т.ч. з приводу захворювання	9095528	5,05	9257372	5,19	0,911 (0,911-0,912)	<0,001
з приводу профілактики	4988032	1,94	6165731	3,45	1,095 (1,094-1,095)	<0,001
Відвідувань на дому	1550504	0,86	1504734	0,84	0,936 (0,934-0,937)	<0,001

Віддзеркаленням якості проведення диспансерного нагляду за пацієнтами з АГ та ХСК є зменшення кількості виїздів бригад ЕМД у 2013 р. порівняно з 2012 р. на 5%; (ВР 0,87 [95% ДІ 0,83-0,92, р<0,001]) (табл.8.2)

Таблиця 8.2. Абсолютна та відносна кількість виїздів бригад екстреної медичної допомоги в Запорізькій області, 2012-2013 рр.

Адміністративна територія	Виконані виїзди
	абс.	на 1 тисячу населення	Питома вага від числа звертань, %
	2012	2013	2012	2013	2012	2013
Запорізька обл.	498 802	474 569	278,5	265,9	92,5	91,1

За аналогічний період абсолютна кількість виїздів до пацієнтів з ХСК зменшилась на 1,3%; (ВР 0,981; [95% ДІ 0,976-0,987]), р<0,001, а питома вага виїздів до хворих з АГ зменшилась за цей період з 46,6% до 45,5 %; (ВР 0,91 [95% ДІ 0,88-0,93]), р<0,001 (табл.8.3)

Таблиця 8.3. Кількість виїздів до пацієнтів з хворобами системи кровообігу бригадами екстреної медичної допомоги в Запорізькій області, 2012-2013 рр.

Роки	2012	2013	ВР (95%ДІ)	р
	абс.	%	абс.	%
Кількість виїздів до пацієнтів з ХСК	72860	14,6 (від усіх виїздів)	71936	15,16 (від усіх виїздів)	0,981 (0,976-0,987)	р<0,001
у т. ч. до пацієнтів з АГ	33680	46,6 (від виїздів до хворів з ХСК)	32793	45,5 (від виїздів до хворів з ХСК)	0,91 (0,88-0,93)	р<0,001

За 2013 рік у закладах вторинного та третинного рівнів проліковано 13 020 пацієнтів АГ, з яких у обласних лікувальних закладах - 3 914 (30,06%) осіб, у міських лікувальних закладах - 4 523 (34,74%) осіб, у районних лікувальних закладах - 4 583 (35,2%) осіб. Загальна летальність по області від АГ склала 0,1. Всього померло 8 пацієнтів, в т.ч. в районних закладах охорони здоров'я області 7. В 2012 році 9, з них в ЗОЗ районного рівня 6.

Після запровадження вказаних інтервенцій у пілотних регіонах Запорізької області у 2013 р. порівняно з 2011 р. (до впровадження заходів) достовірно знизились показники захворюваності на гостре порушення мозкового крововиливу на 22,5% з 35,9 до 27,8 з розрахунку на 10 тис.; (ВР 0,966 [95% ДІ 0,937-0,996), р=0,0257 та на ішемічну хворобу серця на 5,6% з 1773,0 до 1674,2 з розрахунку на 10 тис.; (ВР 0,966 [95% ДІ 0,937-0,996]), р<0,001. (Табл.8.4).

Таблиця 8.4. Медична ефективність профілактики АГ за рахунок зменшення захворюваності від АГ та її ускладнень в регіонах запровадження за період 2011-2013 рр.

Показник	Частота випадків	ВР (95%ДІ) 2013 р. проти 2011р.	p
	2011 р.	2013 р.
	абс. ?=	на 10 тис.	абс. ?=	на 10 тис.
Захворюваність у т.ч. на:
артеріальну гіпертензію	181565	1385,6	183970	1397,5	1,002 (0,998-1,005)	0,310
гострий інфаркт міокарда	970	11,4	864	11,9	0,937 (0,893-0,984)	0,007
гостре порушення мозкового кровообігу	2272	35,9	2146	27,8	0,966 (0,937-0,996)	0,0257
ішемічну хворобу серця	132576	1773,0	126475	1674,2	0,966 (0,961-0,969	<0,001
Цереброваскулярну патологію	51981	695,1	66070	874,5	1,124 (1,118-1,130)	<0,001

Рис. 8.3. Медична ефективність профілактики АГ за рахунок зменшення захворюваності від АГ та її ускладнень в регіонах запровадження за період 2011-2013 рр.

Зменшився первинний вихід на інвалідність пацієнтів з ішемічною хворобою серця на 21,4% з 20,1 до 15,8 з розрахунку на 10 тис.; (ВР 0,698 [95% ДІ 0,603-0,808)], р<0,001; з ЦВП на 22,6% з 35,9 до 27,8 з розрахунку на 10 тис.; (ВР 0,779 [95% ДІ 0,712-0,853]), р<0,001 (табл.8.5).

Таблиця 8.5. Медична ефективність оптимізованої профілактики АГ за рахунок зменшення первинного виходу на інвалідність від АГ та її ускладнень в регіонах запровадження за період 2011-2013 рр.

Показник	Частота випадків	ВР (95%ДІ) 2013 р. проти 2011р.	p
	2011 р.	2013 р.
	абс. ?=	на 10 тис.	абс. ?=	на 10 тис.
артеріальній гіпертензії	37	0,52	31	0,41	0,906 (0,698-1,17)	0,468
ішемічні хворобі серця	228	20,1	118	15,8	0,698 (0,603-0,808)	<0,001
ЦВП	343	35,9	266	27,8	0.779 (0,712-0,853)	<0,001

Рис. 8.4. Медична ефективність оптимізованої профілактики АГ за рахунок зменшення первинного виходу на інвалідність від АГ та її ускладнень в регіонах запровадження за період 2011-2013 рр.

Збільшення виявлення ГХ, збільшення питомої ваги звернень профілактичної направленості на первинному рівні, вплинуло позитивно на показники госпіталізації хворих з ГХ.(табл.8.6). Так в 2011 році було госпіталізовано 356 хворих ГХ, в 2013 році 306. (ВР 0,918 [95%ДІ 0,845-0,997]) p <0,0356). Також зменшився показник звернень хворих з ГХ до ЕМД (табл.8.6) з 21080 викликів в 2011 році до 19149 в 2013 році.(ВР 0,946 [95%ДІ 0,936-0,955]) p <0,001).

Таблиця 8.6. Медична ефективність профілактики АГ за рахунок зменшення госпіталізації та викликів ЕМД з приводу АГ та її ускладнень в регіонах запровадження за період 2011-2013 рр.

Показник	Частота випадків	ВР (95%ДІ) 2013 р. проти 2011р.	p
	2011 р.	2013 р.
	абс. ?=	на 10 тис.	абс. ?=	на 10 тис.
Госпіталізація населення з діагнозом АГ	356	19,61	306	16,63	0,918 (0,845-0,997)	0,0356
Кількість викликів ЕМД	21080	281,9	19149	253,5	0,946 (0.936-0,955)	<0,001

Рис. 8.5. Медична ефективність профілактики АГ за рахунок зменшення госпіталізації та викликів ЕМД з приводу АГ та її ускладнень в регіонах запровадження за період 2011-2013 рр.

Що стосується показників смертності, (табл.8.7) то після запровадження запропонованих інновацій достовірно зменшився показник загальної смертності з розрахунку на 100 тис. на 16% з 1771,8 до 1488,2; (ВР 0,949 [95% ДІ 0,909-0,992]), р=0,0173, проте показники смертності від гострого інфаркту міокарду та гострого порушення мозкового кровообігу мають тільки тренд до зменшення, що співпадає з даними інших авторів, щодо необхідності більш тривалого часу для отримання достовірного зниження цих показників.

Таблиця 8.7. Медична ефективність оптимізованої профілактики АГ за рахунок зменшення смертності від АГ та її ускладнень в регіонах запровадження за період 2011-2013 рр.

Показник смертності	Частота випадків	ВР (95%ДІ) 2013 р. проти 2011р.	p
	2011 р.	2013 р.
	абс.	на 100 тис.	абс.	на 100 тис.
загальна	26755	1771,8	24498	1488,2	0,949 (0,909-0,992)	0,0173
гострий інфаркт міокарда	279	28,9	256	28,0	1,022 (0,919-1,136)	0,7187
гостре порушення мозкового кровообігу	953	129,6	926	120,3	1,025 (0,964-1,09)	0,4287

Рис. 8.6. Медична ефективність оптимізованої профілактики АГ за рахунок зменшення смертності від АГ та її ускладнень в регіонах запровадження за період 2011-2013рр.

8.3 Економічна ефективність застосування мультимодальної системи профілактики АГ у дорослого населення на основі персоналізованої медицини на регіональному рівні

Аналіз соціально-економічних збитків від захворюваності, втрат держави на виплату допомоги в зв'язку з тимчасовою непрацездатністю та інвалідністю, передчасною смертністю від ХСК, в т.ч. з АГ, є важливим кроком обґрунтування необхідності прийняття заходів на державному та регіональному рівні, щодо профілактики ХСК і перш за все АГ.

Дослідженням проведено аналіз прямих та непрямих збитків від АГ та хвороб асоційованих з нею за період 2010-2013 рр. в Запорізькій області. Для визначення прямих затрат проведено аналіз затрат держави, та особистих затрат пацієнтів на лікування ХСК та АГ в умовах стаціонару, а також затрат на обслуговування викликів екстреної медичної допомоги пацієнтам з АГ та ХСК асоційованих з АГ.

У структурі прямих витрат перше місце займають витрати в зв'язку з госпіталізацією хворих АГ та її ускладненнями (ГІМ, ГІ), які за 2010 - 2013 роки становили 276 млн. грн., або 12 % бюджету охорони здоров'я області. У цілому всі прямі затрати за рахунок бюджету становили 291 млн. гривень, а разом з медикаментозним забезпеченням за рахунок пацієнтів - 379 млн. грн.

Таблиця 8.8

Нозологічні форми	Госпіталізовано в 2010р (осіб).	Госпіталізовано в 2013р. (осіб)	Зміна показника 2010\ 2013рр.	Економія бюджетних коштів (грн.)	Економія коштів пацієнта на медикаментозне забезпечення (грн.)
Гіпертонічна хвороба	4258	3415	843	4 197297	316 125
Гострий інфаркт міокарду	954	919	35	-174 265	-284 690
Гостре порушення мозкового кровообігу	380	364	-16	-79664	-92400
Всього	4258	3415	843	4 197297

Економія бюджетних коштів та коштів пацієнтів за рахунок зменшення випадків госпіталізації хворих з АГ та хвороб асоційованих з нею

Примітка: Обраховані середні затрати на лікування одного пацієнта з ХСК. Вони склали: 2010 рік - 3484 грн.; 2011 рік - 3865 грн.;2012 рік - 4797 грн.; 2013 рік - 4979 грн. Розрахунки на медикаментозне забезпечення проводились на основі стандартів, локальних протоколів та цін на медикаменти за 2013 рік. (Додаток В-1) Вони становлять: ХСК - 2001,7 грн.; ГХ - 375,1 грн.; ГІМ - 8134,0 грн.; ГПМК - 5775,0.

За рахунок зменшення звертань хворих за ЕМД в регіонах де запроваджена запропонована система профілактики АГ, економія бюджетних коштів за 2010-2013 роки склала 618860 тис. грн.(табл.8.8)

Таблиця 8.9. Економія бюджетних коштів в зв'язку зі зменшенням кількості звертань хворих ХСК за ЕМД в регіонах де запроваджена оптимізована система профілактики АГ за 2010- 2013 рр.

Нозології	2010	2013
	Кількість викликів	Собівартість одного виклику, грн	Всього витрат за рік, грн	Кількість викликів	Всього витрат за рік, грн	Зміни показника 2010/2013	Економічний ефект
ХСК	21962	220	4831640	19149	4212780	-2813	618860

Аналіз непрямих затрат від АГ та хвороб асоційованих з нею в Запорізькій області за 2010-2013 рр. включав: затрати від виплати допомоги в зв'язку з тимчасовою непрацездатністю, затрати в зв'язку з виплатою державної соціальної допомоги інвалідам та збитків в економіці в зв'язку з передчасною смертністю від АГ та її ускладнень. Загальна сума втрат в зв'язку з виплатою допомоги по тимчасовій непрацездатності з АГ та її ускладненнями за період 2010 -2013 роки становила 117 000 257 грн. Виплати допомоги в зв'язку з первинною інвалідністю від артеріальної гіпертензії та її ускладнень за період 2010-2013 років становили 6 318 000 грн.(табл. 8.10)

Таблиця 8.10. Затрати на виплату соціальної допомоги в зв'язку з первинною інвалідністю внаслідок ГХ, ГІМ, ТА ГПМК в регіонах де запроваджена оптимізована система профілактики АГ

Первинна інвалідність внаслідок:	2010	2011	2012	2013	Зміна показника	Економічний ефект
ГХ (абс)	3,1	4,2	3,0	2,9	-0,2	-3600
ГІМ (абс)	19,5	20,1	19,3	15,8	-4,3	-77.400
ГПМК (абс.)	34,2	35,9	29,3	27,8	-6,4	-115 200
ВСЬОГО	56.8	60,2	51,6	46,6	-10,2	-183600

Примітка: виплати на одного інваліда в рік становлять 18000 грн.

Втрати в зв'язку з передчасною смертю за 2010-2013 рр. зменшились за рахунок зменшення кількості смертей в працездатному віці, і становили 224 180 230 грн. Усього непрямі втрати склали 348 млн. грн. що складає 47% від загальних збитків.

Дані економічних збитків від ХСК в країнах ЄС вказують, що прямі затрати системи охорони здоров'я складають 62% всіх затрат. Доступні дані з економічних втратах від АГ та її ускладнень в Україні відсутні. У Запорізькій області відсоток прямих затрат становив 53%. Таку ситуацію можна обґрунтувати значно меншою смертністю від АГ та її ускладнень в працездатному віці, та значно меншими затратами системи охорони здоров'я на використання високотехнологічних медичних послуг (АКШ, стентування, та інші).

Оптимізація обстежень при проведені профілактичних оглядів в регіонах де запроваджена запропонована система профілактики ГХ, дала можливість одержати економію бюджетних коштів біля 4 млн.грн. (табл.8.8)

Таблиця 8.11. Економія бюджетних коштів при проведені профілактичних оглядів

Назва регіону	Кількість проведених профілактичних оглядів за 2012-2013рр.	Затрати відповідно наказу МОЗ №728 від 27ю07.2010р.	Затрати запропонованої оптимізованої системи профілактики АГ	Економія бюджетних коштів
Василівський	9890	3708750	285 940	3422810
Вільнянський	7800	2925000	226 200	2698800
Веселівський	5460	2047500	158 340	1889160
Михайлівський	4670	1751250	135 430	1615820
Приморський	7568	2838000	219 472	2618528
Токмакський	12670	4751250	367 430	4383820
Якимівський	6400	2400000	185 600	2214400
Шевченковський	14600	5475000	423 400	5951600
Хортицький	13560	5085000	393 240	4691760
м.Мелітополь	24000	9000000	696 000	8304000
м. Енергодар	17890	6708750	518 810	6189940
Всього	124 508	46 690 500	3 610 732	43079768

Впровадження системи полягає в зменшенні випадків госпіталізацій хворих з АГ та її ускладненнями, зменшенням кількості викликів ЕМД, зменшенням затрат держави на виплату допомоги в зв'язку з інвалідністю та випадків тимчасової непрацездатності. Економія прямих та не прямих видатків держави та населення внаслідок захворюваності на АГ, ГІМ та ГПМК склали 49 млн. гривень (табл.8.9).

Таблиця 8.12. Економічна ефективність мультимодальної системи профілактики АГ з концепцією персоналізованої медицини

№	Показник	Економія бюджетних коштів (прямі та не прямі видатки)
1	Економія бюджетних коштів за рахунок зменшення випадків госпіталізацій внаслідок АГ	4 197 297
2	Економія бюджетних коштів за рахунок зменшення випадків госпіталізацій внаслідок ГІМ	174 265
3	Економія бюджетних коштів за рахунок зменшення випадків госпіталізацій внаслідок ГПМК	79 664
4	Економія бюджетних коштів при проведенні профілактичних оглядів	43 079 768
5	Економія бюджетних коштів в зв'язку зі зменшенням кількості звертань за ЕМД хворих ХСК	618 860
6	Економія бюджетних коштів в зв'язку зі зменшенням первино визнаних інвалідами внаслідок АГ,ГІМ,ГПМК.	183 600
7	Економія коштів населення на придбання медикаментів на випадок госпіталізації внаслідок АГ,ГІМ,ГПМК	693 215
8	Всього	49 026 669

Соціальна ефективність полягає в зменшенні соціальної напруги в сім'ях в результаті зменшення рівня ускладнень АГ, інвалідності та смертності населення в результаті АГ та її ускладнень, а також зменшення затрат населення на медикаментозне забезпечення лікування.

8.4 Експертна оцінка запропонованих інновацій

Відношення організаторів охорони здоров'я, науковців та практичних лікарів і пацієнтів до обґрунтованої та розробленої оптимізованої системи профілактики АГ та її ускладнень на регіональному рівні, які виступили в ролі експертів вивчалось за допомогою медико-соціологічного дослідження після проведеної дискусії. Дискусія, з докладним знайомством експертів з матеріалами наукового дослідження проводилося на передодні його проведення. Заповнені анкети експерти здавали дисертанту, який провів статистичну обробку результатів.

Експертами виступило 7 науковців з яких 5 докторів та 2 кандидати наук, 12 організаторів охорони здоров'я, 10 лікарів-кардіологів, 8 лікарів загальної практики-сімейних лікарів ( всі лікарі та організатори охорони здоров'я вищої атестаційної категорії), 5 хворих на гіпертонічну хворобу, 5 представників органів місцевого самоврядування, 3 представника громадських організацій.

На запропоновані питання анкети експерти відповідали «підтримую» чи «не підтримую» запропоновані інновації.

Результати медико-соціологічного дослідження наведені в (табл. 8.10).

Таблиця 8.13. Оцінка експертами запропонований інновацій

Інноваціцї	Позитивна оцінка	Негативна оцінка
	абс	%	абс	%
Мультимодальний підхід	46	92,0	4	8,0
Обласна координаційна рада	45	90,0	5	10,0
Регіональна цільова програма	48	96,0	2	4,0
Цільова диспансеризація населення	49	98,0	1	2,0
Школа Здоров'я з профілактики АГ	46	92,0	4	8,0
Система управління профілактикою АГ	47	94,0	3	6,0
Схема забезпечення умов ефективного виконання програми профілактики АГ	47	94,0	3	6,0
Індикатори оцінки ефективності профілактичної діяльності	45	90,0	5	10,0
Мультимодальна система профілактики АГ на основі концепції персоналізованої медицини	47	94,0	3	6,0

Експерти в цілому з оцінкою в 94,0% позитивно оцінили запропоновану мультимодальну систему профілактики АГ у дорослого населення на основі персоналізованої медицини на рівні регіону. При цьому 10% експертів не підтримали такі складові системи, як індикатори оцінки ефективності профілактичної діяльності та створення обласної координаційної між секторальної ради з питань профілактики АГ та хвороб, асоційованих з нею, і попередження передчасної смертності населення в наслідок названих захворювань. Крім цього 8,0% експертів не підтримало наступні складові запропонованої мультимодальної системи профілактики АГ на основі концепції персоналізованої профілактики; організацію шкіл Здоров'я з профілактики АГ, 6,0% експертів не підтримало запропоновану систему управління профілактикою АГ та схему забезпечення умов ефективного виконання програми профілактики АГ.

Висновки за розділом

1.Проведено аналіз інтервенцій, які були запроваджено в рамках мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії на основі концепції персоналізованої медицини на рівні населення, громади та індивідуума.

2. Розроблено та запроваджено модулі персоналізованої медицини: модуль «ідеальне серцево-судинне здоров'я», модуль «здорова поведінка», модуль «мінімізація пацієнт-залежних ризиків».

3.Показано, що центральним елементом мультимодальної системи профілактики АГ стає населення, яке розділяється на три рівні впливу: популяційний, груповий та індивідуальний і підлягає дії заходів з формування здорової поведінки та з покращання здоров'я окремого індивідуума в основу чого покладено теорію ідеального серцево-судинного здоров'я щодо зміни пріоритетів з визначення факторів ризику розвитку ХСК на фактори здоров'я ССС, і яка базується на основних поняттях: важливості первинної профілактики; розвиткові ФР та ХСК у ранньому віці і потребі відповідного балансу між підходами до покращання здоров'я і профілактики захворювань на популяційному та індивідуальному рівнях у осіб з високим ризиком, визначаючи пріоритетом профілактику ФР на усіх рівнях.

4.Доведено медичну ефективність запропонованої мультимодальної системи профілактики АГ на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення Запорізької області, що підтверджується достовірним збільшенням кількості відвідувань пацієнтами лікарів первинної ланки з метою профілактики з 1,94 у 2011 р. до 3,45 з розрахунку на 1 мешканця в 2013 р. (ВР 0,95, р<0,001); зниженням кількості викликів до ЕМД на 10,1 % (ВР 0,95, р<0,001); зменшенням абсолютної кількості виїздів до пацієнтів з ХСК на 1,3 % (ВР 0,98, р<0,001); зменшенням питомої ваги виїздів до пацієнтів з АГ на 1,1 % (ВР 0,91, р<0,001); зниженням показників захворюваності з розрахунку на 10 тис. з приводу ГПМК на 22,5 % (ВР 0,97, р=0,0257) та ІХС на 5,6 % (ВР 0,97, р<0,001); зниженням первинного виходу на інвалідність пацієнтів з приводу ІХС на 21,4 % (ВР 0,69, р<0,001) та з приводу ЦВП на 22,6 % (ВР 0,78, р<0,001); зниженням кількості госпіталізованих пацієнтів з розрахунку на 10 тис. з діагнозом АГ на 15,2 % (ВР 0,92, р=0,035); зниженням показника загальної смертності на 16 % (ВР 0,95, р=0,017), на тлі тільки тренду зменшення показників смертності від ГІМ та ГПМК, що співпадає з даними інших авторів, щодо необхідності більш тривалого часу для отримання достовірного зниження цих показників.

5.Показано, що застосування стратегії високого ризику дозволило упродовж 2012-2013 рр. охопити цільовими профілактичними оглядами 124 508 осіб (10% від населення 11 адміністративних регіонів), виявити лише 650 (0,5%) осіб, які не мали ФР, на підставі чого визначити стартові моніторингові показники з метою подальшого аналізу ефективності запроваджуваних стратегій профілактики та сформулювати регіональні цільові показники щодо зменшення поширеності ФР серед населення Запорізької області на 20%, а також показників смертності від ХСК на 10 % упродовж наступного десятиріччя.

6.Показано, що запровадження мультимодальної системи профілактики АГ у 11 регіонах Запорізької області у 2013 р. порівняно з 2011 р. дозволило зекономити 49 026 669 грн., зокрема за рахунок економії витрат бюджетних коштів на лікування у стаціонарі пацієнтів з АГ - 4 197 297 грн., пацієнтів з ГІМ - 174 265 грн. та пацієнтів з ГПМК - 79 664 грн.; на проведення профілактичних оглядів - 43 079 768 грн.; на обслуговування ЕМД пацієнтів з ХСК - 618 860 грн.; на соціальні виплати первино визнаним інвалідам внаслідок АГ, ГІМ, ГПМК - 183600 грн., а також зменшити витрати населення на придбання медикаментів на випадок госпіталізації внаслідок АГ, ГІМ, ГПМК на 693 215 грн. при позитивній оцінці експертами, що дозволяє рекомендувати її для впровадження в систему охорони здоров'я країни.

Висновки

Комплексним медико-соціальним дослідженням вирішено актуальну наукову проблему - обґрунтування та розробку, на базі фундаментальних досліджень, напрацювань міжнародних та національних професійних співтовариств, а також власних результатів досліджень, мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні, основною ціллю якої стало припинення наростаючої хвилі артеріальної гіпертензії та хвороб системи кровообігу. Шляхом пре-/постінтервенційного дослідження доведено медичну та економічну ефективність запропонованої системи, її потенційну можливість при масштабному запровадженні зменшення глобального медичного та економічного тягаря артеріальної гіпертензії та хвороб системи кровообігу на систему охорони здоров'я і державу в цілому.

1. Систематизація та узагальнення існуючих підходів до профілактики АГ показала відсутність застосування індивідуалізованих підходів з точки зору концепції персоналізованої медицини та теорії ідеального серцево-судинного здоров'я в існуючій системі організації профілактики артеріальної гіпертензії серед дорослого населення в Україні, що підтверджується переважанням забезпечення процесів лікування артеріальної гіпертензії, а не заходів з ухилення від факторів ризику; невідповідністю як профілактичних, так і лікувальних заходів при артеріальній гіпертензії міжнародним стандартам, пріоритетністю громади та населення в якості цільової групи, а не окремого індивідуума, при плануванні та проведенні профілактичних заходів.

2.Встановлено підвищення упродовж 2007-2011 рр. показників захворюваності серед дорослого населення Запорізької області на гіпертонічну хворобу з 2803,58 до 2862,41 на 10 тис. нас., (ВР 1,02, р<0,001); відповідно на ХСК з 5806,74 до 6289,75; (ВР 1,07, р<0,001); на гострий інфаркт міокарду з 12,11 до 13,6, (ВР 1,05, р=0,003) та на гострі порушення мозкового кровообігу з 29,34 до 32,68, (ВР 1,06, р<0,0001); підвищення показників первинного виходу на інвалідність пацієнтів з гіпертонічною хворобою з 0,7 до 0,8; (ВР 1,79, р<0,001) на тлі сталих значень серед пацієнтів з ХСК (ВР 10,99, р=0,694), гострим інфарктом міокарду з 3,6 до 4,2; (ВР 0,99, р=0,971) та гострим порушенням мозкового кровообігу з 6,4 до 6,9; (ВР 0,94, р=0,071); підвищення показників смертності з приводу гострого інфаркту міокарду з 19,9 до 33,4; (ВР 1,15, р<0,001) на тлі сталих значень показників смертності від гіпертонічної хвороби і хвороб системи кровообігу при значному зменшенні зазначених показників за цей час у розвинених країнах світу. При цьому реєстрація смертності від гіпертонічної хвороби може бути недостовірною, так як кодування основної причини смерті відбувається з помилками, зокрема неправильним визначенням основної причини смерті (12,0 %), дублюванням діагнозів (10 %) та невнесенням гіпертонічної хвороби як основного діагнозу при серцевій недостатності (0,6%).

3.Виявлено, що поряд з факторами ризику, такими як спадковість (ВШ - відношення шансів - 49,8), надмірна вага (ВШ - відношення шансів - 5,9), гіподинамія (ВШ - відношення шансів - 2,15), надмірне вживання алкоголю (ВШ - відношення шансів - 1,84), зв'язок яких також доведений фундаментальними дослідженнями, для мешканців Запорізької області притаманні й інші фактори ризику соціально-економічної спрямованості, зокрема незадовільний рівень життя (ВШ - відношення шансів 4,31 [95 % ДІ 3,56-5,23]), заробітна плата менше за 1500 грн. (ВШ - відношення шансів 2,39 [95 % ДІ 1,98-2,87]), одинокість (ВШ - відношення шансів 2,36 [95 % 1,86-2,99]), безробіття (ВШ - відношення шансів 1,9 [95 % ДІ 1,38-2,64]), відсутність закладів охорони здоров'я в місці проживання (ВШ - відношення шансів 1,91 [95 % ДІ 1,38-2,68]), низький рівень освіти (ВШ - відношення шансів 1,41 [95 % ДІ 1,17-1,7]) та професія зі стресовими навантаженнями (ВШ - відношення шансів 1,34 [95 % ДІ 1,09-1,63]). Встановлено, що найпоширенішими факторами ризику серед сільського населення є: вік старше за 50 років (71,4±1,22 %), надмірна вага (58,1±0,44 %), смертність родичів внаслідок ХСК (43,1±0,44 %); незадовільний рівень життя (58,1±0,06 %), середній дохід у місяць до 1500 грн. (68,4±0,16 %), регулярне вживання алкогольних напоїв (94,2±0,06 % респондентів); серед міського населення - низький середній дохід (75,0±0,09 %), надмірне вживання алкогольних напитків (54,4±0,08 %), незадовільний рівень життя (46,5±0,09 % осіб).

4.Доведено, що алгоритм ідентифікації пацієнтів високого ризику, розроблений шляхом покрокового множинного логістичного регресійного аналізу, і який включає фактори ризику, що найбільше асоціюються з ризиком розвитку артеріальної гіпертензії, - надмірну вагу, невідповідну дієту, несприятливий сімейний анамнез та низький дохід, має високі діагностичні характеристики: чутливість 78,6 %, специфічність 96,6 %, позитивне предиктивне значення 95,8 %, негативне предиктивне значення 81,9 %, площу над ROC кривою 0,9623. Наявність у кожної особи в популяції своїх індивідуалізованих факторів ризику, а також наявність певних ризиків характерних для самої популяції стало підґрунтям до запровадження концепції персоналізованої медицини у системі профілактики артеріальної гіпертензії, яка повинна бути спрямована не тільки на кожного індивідуума, який має свої індивідуальні відмінності в генах та способі життя, але і на популяцію в цілому, яка формує його оточуюче середовище.

5.Встановлено, що на шляху імплементації програм профілактики існують ризики, які асоціюються з системою охорони здоров'я, з них найбільш вагомими є: низька (63,4%) укомплектованість штатних посад фізичними особами, відсутність локальних протоколів з системного та комплексного скринінгу виявлення ФР у населення, недостатні технічні можливості для його проведення, так як лише 40,6 % амбулаторій оснащені відповідно до нормативів, недостатня забезпеченість (48,8 %) автотранспортними засобами, відсутність мотиваційної компоненти до заохочення медичного персоналу займатися профілактичною роботою, що підтверджується неефективною вторинною профілактикою артеріальної гіпертензії, зокрема значною питомою вагою (44,72 %) виїздів бригад до пацієнтів з ХСК, низькою (14,7 %) часткою госпіталізованих з зазначеними хворобами від кількості осіб, до яких виїздили бригади екстреної медичної допомоги; вагому (38,1 %) частку пацієнтів, госпіталізованих за ургентними показаннями, а також відсутністю в області фінансових можливостей для застосування процедур реваскуляризації, зокрема аорто-коронарного шунтування, стентування та тромболітичної терапії.

6.Показано, що основними ризиками на шляху реалізації програм профілактики та контролю артеріальної гіпертензії, що залежать від медичних працівників є: недостатнє знання факторів, які достовірно асоціюються з артеріальною гіпертензією, недостатнє знання цільових значень основних показників, зокрема лише 48,8 % лікарів правильно назвали допустимий рівень холестерину та 68,07 % осіб - бажаний індекс маси тіла; наявність у них факторів ризику, зокрема 72 % респондентів вказали на наявність хоча б одного фактору ризику, 74,2 % осіб мають індекс маси тіла більше за 25 кг/м2 та 33,3 % осіб відмітили недостатній рівень своєї фізичної активності; низький рівень моделювання факторів ризику у себе особисто, зокрема лише 22,7 % організаторів охорони здоров'я первинної ланки постійно турбуються про своє здоров'я, 37,9 % стежать за рівнем холестерину у себе особисто. Пацієнт-залежними ризиками при запровадженні програм профілактики є: нерегулярне проходження диспансеризації (84,0 % пацієнтів з гіпертонічною хворобою, у т.ч. 71,45 % осіб працездатного віку; 68,64 % жінок, 75,95 % осіб похилого віку, 27,5 % осіб з хворобами системи кровообігу); відсутність диспансерного спостереження (29,5 % осіб з ХСК); нерегулярне виконання призначень лікарів та нерегулярне приймання гіпотензивних препаратів (61,5 % осіб з гіпертонічною хворобою, 62,82 % осіб працездатного віку, 57,5 % осіб з ХСК, 51,05% осіб похилого віку).

7.Показано, що артеріальна гіпертензія та хвороби, що з нею пов'язані, лягають значним економічним тягарем на державу та систему охорони здоров'я, зокрема прямі затрати системи охорони здоров'я Запорізької області на ведення пацієнтів з хворобами системи кровообігу становили 53 % бюджету охорони здоров'я області, при цьому прями бюджетні витрати у зв'язку з госпіталізацією пацієнтів з артеріальною гіпертензією, гострим інфарктом міокарду та гострим інсультом (І місце в структурі усіх витрат) у Запорізькій області за 2010-2013 рр. становили 12 % бюджету охорони здоров'я області - 276 млн. грн., прямі затрати за рахунок бюджету - 291 млн. гривень, а разом з медикаментозним забезпеченням за рахунок пацієнтів - 379 млн. грн. Загальна сума втрат у зв'язку з виплатою допомоги з тимчасової непрацездатності з артеріальної гіпертензії та хвороб системи кровообігу за 2010-2013 рр. становила 117 млн. 257 грн., а виплати допомоги у зв'язку з первинною інвалідністю від артеріальної гіпертензії та хвороб системи кровообігу - 6 млн. 318 тис. грн. Втрати в економіці, зокрема, витрати валового національного продукту, у зв'язку з передчасною смертю від артеріальної гіпертензії, в області у 2013 р. становили 54 828 млн. грн. Передчасна смертність пацієнтів працездатного віку від всіх хвороб системи кровообігу за 2010-2013 рр. призвела до втрачених років життя, зокрема до 69 880 років потенційного активного життя.

8.За результатами дисертаційного дослідження розроблено мультимодальну систему профілактики артеріальної гіпертензії у дорослого населення на регіональному рівні, в основу якої покладено концепцію персоналізованої медицини, ідентифікацію та усунення ризиків з боку системи охорони здоров'я, медичного персоналу та пацієнтів, а також політичні та адміністративні рішення, основою яких є міжсекторальний підхід, що забезпечується обласною координаційною радою; цільовою диспансеризацією населення; посиленням інформаційної та освітньої складової на рівні первинної ланки медичної допомоги, з диференційованим підходом до формування цільових груп інформаційного впливу; зміною навчальних програм на післядипломному рівні для лікарів загальної практики/сімейних лікарів з питань профілактики артеріальної гіпертензії та хвороб системи кровообігу і надання невідкладної допомоги при зазначених станах із застосуванням сучасних ефективних медичних технологій та управління системою.

9.Показано, що центральним об'єктом мультимодальної системи профілактики артеріальної системи стає населення, яке розділяється на три рівні впливу: популяційний, груповий та індивідуальний і підлягає дії заходів з формування здорової поведінки та з покращання здоров'я окремого індивідуума в основу чого покладено теорію ідеального серцево-судинного здоров'я щодо зміни пріоритетів з визначення факторів ризику розвитку хвороб системи кровообігу на фактори здоров'я серцево-судинної системи, і яка базується на основних поняттях: важливості первинної профілактики; розвитку факторів ризику та хвороб системи кровообігу у ранньому віці і потребі відповідного балансу між підходами до покращання здоров'я і профілактики захворювань на популяційному та індивідуальному рівнях у осіб з високим ризиком, визначаючи пріоритетом профілактику факторів ризику на усіх рівнях.

10.Доведено медичну ефективність запропонованої мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення Запорізької області, що підтверджується достовірним збільшенням кількості відвідувань пацієнтами лікарів первинної ланки з метою профілактики з 1,94 у 2011 р. до 3,45 з розрахунку на 1 мешканця в 2013 р. (ВР 1,095, р<0,001); зниженням кількості викликів до екстреної медичної допомоги на 10,1 % (ВР 0,95, р<0,001); зменшенням абсолютної кількості виїздів до пацієнтів з хворобами системи кровообігу на 1,3 % (ВР 0,98, р<0,001); зменшенням питомої ваги виїздів до пацієнтів з АГ на 1,1 % (ВР 0,91, р<0,001); зниженням показників захворюваності з розрахунку на 10 тис. з приводу гострого порушення мозкового кровотоку на 22,5 % (ВР 0,97, р=0,0257) та ІХС на 5,6 % (ВР 0,97, р<0,001); зниженням первинного виходу на інвалідність пацієнтів з приводу ішемічної хвороби серця на 21,4 % (ВР 0,69, р<0,001) та з приводу цереброваскулярної патології на 22,6 % (ВР 0,78, р<0,001); зниженням кількості госпіталізованих пацієнтів з розрахунку на 10 тис. з діагнозом артеріальна гіпертензія на 15,2 % (ВР 0,92, р=0,035); зниженням показника загальної смертності на 16 % (ВР 0,95, р=0,017), на тлі тільки тренду зменшення показників смертності від гострого інфаркту міокарду та гострого порушення мозкового кровотоку, що співпадає з даними інших авторів, щодо необхідності більш тривалого часу для отримання достовірного зниження цих показників.

11.Показано, що застосування стратегії високого ризику дозволило упродовж 2012-2013 рр. охопити цільовими профілактичними оглядами 124 508 осіб (10% від населення 11 адміністративних регіонів), виявити лише 650 (0,5%) осіб, які не мали факторів ризику, на підставі чого визначити стартові моніторингові показники з метою подальшого аналізу ефективності запроваджуваних стратегій профілактики та сформулювати регіональні цільові показники щодо зменшення поширеності ФР серед населення Запорізької області на 20%, а також показників смертності від хвороб системи кровообігу на 10 % упродовж наступного десятиріччя.

12.Встановлено, що запровадження мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії у 11 регіонах Запорізької області у 2013 р. порівняно з 2011 р. дозволило зекономити 49 026 669 грн., зокрема за рахунок економії витрат бюджетних коштів на лікування у стаціонарі пацієнтів з артеріальною гіпертензією - 4 197 297 грн., пацієнтів з гострим інфарктом міокарду - 174 265 грн. та пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровотоку - 79 664 грн.; на проведення профілактичних оглядів - 43 079 768 грн.; на обслуговування екстреної медичної допомоги пацієнтів з хворобами системи кровообігу - 618 860 грн.; на соціальні виплати первино визнаним інвалідам внаслідок артеріальної гіпертензії, гострого інфаркту міокарду, гострого порушення мозкового кровообігу - 183600 грн., а також зменшити витрати населення на придбання медикаментів на випадок госпіталізації внаслідок артеріальної гіпертензії, гострого інфаркту міокарду, гострого порушення мозкового кровообігу на 693 215 грн. при позитивній оцінці експертами, що дозволяє рекомендувати її для впровадження в систему охорони здоров'я країни.

Практичні рекомендації.

Отримані та апробовані результати дисертаційного дослідження дозволяють рекомендувати:

1.Міністерству охорони здоров'я України:

- у ході реформування системи надання медичної допомоги населенню передбачити впровадження запропонованої мультимодальної системи профілактики АГ та її ускладнень на основі концепції персоналізованої медицини;

- забезпечити внесення змін до навчальних програм на післядипломному рівні навчання для ЛЗП-СЛ підготовки їх з питань профілактики АГ та її ускладнень та надання невідкладної допомоги при критичних станах викликаних ускладненнями АГ з застосуванням сучасних ефективних медичних технологій;

- переглянути Наказ МОЗ України від 27.08.2010 №728 «Про диспансеризацію населення» та запровадити систему цільової диспансеризації населення.

2.Обласним державним адміністраціям:

- прийняти регіональні програми профілактики артеріальної гіпертензії і її ускладнень та попередження передчасної смертності населення викликаної її наслідками;

- створити обласні Координаційні міжсекторальні ради з профілактиці артеріальної гіпертензії і хвороб асоційованих з нею та попередження передчасної смертності населення викликаної її наслідками;

- забезпечити в регіонах розвиток системи громадського здоров'я.

3.Управлінням охорони здоров'я обласних ДА та міста Києва:

- забезпечити проведення цільової диспансеризації населення з АГ в обсягах відповідно до даних з доведеною ефективністю;

- організувати в регіоні на рівні ПМСД роботу Шкіл здоров'я для пацієнтів з АГ з диференційованим підходом до розроблення програм профілактики залежно від категорії населення та наявності ФР розвитку АГ і ХСК;

- впровадити систему моніторингу та оцінки ефективності профілактики АГ та її ускладнень, а також аналізу кожного випадку передчасної смертності населення працездатного віку внаслідок причин пов'язаних з АГ та її ускладненнями.

Література

1. Коваленко В.М. Сучасні пріоритети і результати розвитку кардіології в Україні/ В.М. Коваленко // Український кардіологічний журнал. -2012. - №1. - С.4-8.

2. Коваленко В.М. Профілактика серцево-судинних захворювань в Україні у світлі міжнародних рекомендацій/ В.М. Коваленко // Медична енциклопедія. -2011. -С.1-3.

3. Корнацький В.М. Проблеми стану здоров'я населення України в сучасних економічних умовах/ В.М. Корнацький //Український медичний часопис. - 2004. - №3. - С.45-47.

4. Любинець О.В. Деякі питання щодо смертності населення України та можливі шляхи її зниження /О.В. Любинець //Здоров'я і суспільство. - 2008. - С.5-10.

5. Медико-демографічна ситуація та організація медичної допомоги населенню у 2010 році. - Київ: МОЗ України, 2011. - 103с.

6. Johnston S. C. Global variation in stroke burden and mortality: estimates from monitoring, surveillance, and modelling / S. C. Johnston, S. Mendis, C. D. Mathers // The Lancet. Neurology. -- 2009. -- Vol. 8, No. 4. -- P. 345-354.

7. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease in a japanese urban cohort: the suita study / Y. Kokubo, K. Kamide, T. Okamura[et al.] // Hypertension. -- 2008. -- Vol. 52, No. 4. -- P. 652-659.

8. The burden of blood pressure-related disease: a neglected priority for global health / V. Perkovic, R. Huxley, Y. Wu [et al.] // Hypertension. -- 2007. -- Vol. 50, No. 6. -- P. 991-997.

9. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in china: data from the china national nutrition and health survey 2002 / Y. Wu, R. Huxley, L. Li [et al.] // Circulation. -- 2008. -- Vol. 118, No. 25. -- P. 2679-2686.

10. 2013 esh/esc guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the european society of hypertension (esh) and of the european society of cardiology (esc) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz[et al.] // Journal of Hypertension. -- 2013. -- Vol. 31, No. 7. -- P. 1281-1357.

11. Коваленко В.М. Хвороби системи кровообігу як медико-соціальна і суспільно-політична проблема /В.М. Коваленко, В.М. Корнацький. - К., 2014. -279с.

12. Основні причини високого рівня смертності в Україні//Новини медицини і фармації. -2011. -№4. -С.16-19.

13. Медико-демографічна ситуація та основні показники медичної допомоги в регіональному аспекті. 2012 рік // МОЗ України. - Київ: МОЗ України, ДУ «Український інститут стратегічних досліджень, 2013. - 190с.

14. Корнацький В.М. Медико-соціальні аспекти церебро васкулярних хвороб в Україні/ В.М. Корнацький, І.Л. Ревенько //Український кардіологічний журнал. -2011. -№1. -С.86-92.

15. Оцінка ефективності «Програма профілактики таі лікування АГ в Україні» за даними епідеміологічних досліджень /І.М. Горбась, І.П. Смірнова, О.О. Кваша [та ін.]// Артериальная гипертензия. - 2010. -№6. (14).-С.51-82.

16. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2009г //Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия. - ЕРБ ВОЗ, 2009. - №97. - 156с.

17. Hypertension and life expectancy among Japanese: Nippon data 80 / T. C. Turin, Y. Murakami, K. Miura [et al.] // Hypertension Research: Official Journal of the Japanese Society of Hypertension. -- 2012. -- Vol. 35, No. 9. -- P. 954-958.

18. Hypertension: practice essentials, background, path physiology.

19. Ford E. S. Trends in mortality from all causes and cardiovascular disease among hypertensive and no hypertensive adults in the united states / E. S. Ford // Circulation. -- 2011. -- Vol. 123, No. 16. -- P. 1737-1744.

20. Prevalence and determinants of hypertension in the Algerian Sahara / M. Temmar, C. Labat, S. Benkhedda[et al.] // Journal of Hypertension. -- 2007. -- Vol. 25, No. 11. -- P. 2218-2226.

21. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the united states / K. Wolf-Maier, R. S. Cooper, J. R. Banegas [et al.] // JAMA. -- 2003. -- Vol. 289, No. 18. -- P. 2363-2369.

22. Miura K. Epidemiology of hypertension in Japan: where are we now? / K. Miura, M. Nagai, T. Ohkubo // Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. -- 2013. -- Vol. 77, No. 9. -- P. 2226-2231.

23. Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо: доклад о состоянии здравоохранения в мире 2008 г. /Всемирная Организация Здравоохранения.- Женева: ВОЗ, 2008. - 125с.

24. Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения: доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2005г. - Копенгаген, 2005.-26с.

25. Reducing Risk s, Promoting Healthy Life: The World Health Report 2002. - Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.

26. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the jnc 7 report / A.V. Chobanian, G.L. Bakris, H.R. Black[et al.] // JAMA. -- 2003. -- Vol. 289, No. 19. -- P. 2560-2572.

27. Report on the Regional consultation on hypertension prevention and control. 2004: (Cited 25 May 2012.)

28. Офіційний сайт Всесвітньої організації охорони здоров'я.

29. Федорова О.А. Фремингемскому исследованию - 65 лет /О.А. Федорова //Украинский медицинский журнал. -2013. - №1 - С.78-80.

30. Mendis S. The contribution of the framingham heart study to the prevention of cardiovascular disease: a global perspective / S. Mendis // Progress in Cardiovascular Diseases. -- 2010. -- Vol. 53, No. 1. -- P. 10-14.

31. Стан здоров'я населення України та забезпечення надання медичної допомоги: [посібник /під. ред. Коваленка В.М., Корнацького В.М.]. - 2009. - 97с.

32. Стан серцево-судинної патології та шляхи його покращання в Україні: методичний посібник /[В.М. Коваленко, В.М. Корнацький, А.П. Дорогой [та ін.].-К., 2003. - 45с.

33. Epidemiology of hypertension and its associated risk factors in the qatari population / A. Bener, J. Al-Suwaidi, K. Al-Jaber[et al.] // Journal of Human Hypertension. -- 2004. -- Vol. 18, No. 7. -- P. 529-530.

34. Miura K. Epidemiology of hypertension in japan: where are we now? / K. Miura, M. Nagai, T. Ohkubo // Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. -- 2013. -- Vol. 77, No. 9. -- P. 2226-2231.

35. Epidemiology of hypertension in yemen: effects of urbanization and geographical area / P.A. Modesti, M. Bamoshmoosh, S. Rapi[et al.] // Hypertension Research: Official Journal of the Japanese Society of Hypertension. -- 2013. -- Vol. 36, No. 8. -- P. 711-717.

36. Харченко В.И. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Необходимость усиления кардиологической службы и модернизации медицинской статистики в Российской Федерации [Текст] /[В.И.Харченко и др.] //Российский кардиологический журнал. - 2005. - №2. - С.25-32.

37. Цвігун І.А. Смертність населення України та її соціально-економічні наслідки /І.А. Цвігун //Вісник Хмельницького національного університету. -2010. - Т.3, №2. - С.160-161.

38. Сучасні тенденції смертності населення України / В.М. Пономаренко, В.Л. Весельський, Л.А. Чепелевська [та ін.]// Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я. - 2006.- №2.- С.10-15.

39. World Health statistics 2012: (Cited 25 Jan 2012.).

40. Global Burden of Disease (GBD): (Accessed January 27, 2013).

41. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010 / R. Lozano, M. Naghavi, K. Foreman[et al.] // Lancet. - England: London, 2012. -- Vol. 380, No. 9859. -- P. 2095-2128.

42. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность - статистика по европейским странам (2008)//Medicine review. -2009.-№1, (06). -С.6-12.

43. Європейська база даних ЗДВ, 2014 року.

44. Статистичні довідники МОЗ України за 2007 -2013рр.

45. Статистичний щорічник України в 2011р. /Державна служба статистики України. - К.: ТОВ «Август Трейд», 2012. -559с.

46. Реформы и модернизации здравоохранения в «зеркале» медицинской статистики / А.Е. Сухарев, Н.А. Булах, Т.Н. Ермолаева [та ін.]// Фундаментальные исследования - 2010. - №141. - С.121-127.

47. Романюк Л.М. Комплексна інтегрована оцінка здоров'я населення України [Текст]: вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров'я України : наук.-практ. журн. / Л. М. Романюк, Н. Є. Федчишин . - 2011. - № 1. - С. 13-18 . - ISSN 1681-2786

48. Лашкул З.В. Особливості епідеміології артеріальної гіпертензії та її ускладнень на регіональному рівні з 1999 по 2013 роки /З.В. Лашкул //Сучасні медичні технології - 2014. - №2 - С. 134-141.

49. Динаміка та аналіз: аналітично-статистичний посібник / [В.М. Коваленко, В.М. Корнацький, Т.С. Манойленко та ін.] - Київ, 2013. - 239с.

50. Хвороби системи кровообігу як медико - соціальна і суспільно-політична проблема / [Коваленко В.М., Корнацький В.М., Манойленко Т.С. та співавт]. -Київ, 2014. -279с.

51. Горбась І.М. Контроль артеріальної гіпертензії серед населення: стан проблеми за даними епідеміологічних досліджень / І.М. Горбась // Український кардіологічний журнал. - 2007. - №2. - С. 21-25.

52. Гайдаєв Ю.О. Розробка і впровадження Державної програми профілактики та лікування серцево-судинної і судинно- мозкової патології / Ю.О. Гайдаєв // Український кардіологічний журнал.- 2007.- №4 .- С.8 - 12.

53. Горбась І.М. Оцінка поширеності гіпертензії серед населення України /І.М. Горбась // Новости медицины и фармации. - 2007. - №999 - С. 22-24. -(спец. вып. «Артериальная гипертензия»).

54. Медико-демографічна ситуація та організація медичної допомоги населенню у 2010 році. - Київ: МОЗ України, 2011. - 103с.

55. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность - статистика по европейским странам (2008)//Medicine review. -2009.-№1 (06). -С.6-12.

56. Серцево-судинна захворюваність в Україні та рекомендації щодо покращення здоровя в сучасних умовах: аналітично-статистичний посібник/ [В.М. Корнацький, А.П.Дорогой та ін.]. - Київ, 2012. -117с.