Медико-соціальне обґрунтування мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні

Таблиця 1.4. Стратегія втручання як функція загального ризику і рівні ХС-ЛПНЩ

Алкоголь.

Вживання алкоголю прямо корелює з рівнем АТ, причому як епізодичне, так і хронічне.

Частота АГ найменша серед осіб, що вживають алкоголь в окремих випадках, і поступово зростає в залежності від щоденної кількості вживаних алкогольних напоїв. В дослідженні (PATHS) вивчали, як зменшення вживання алкоголю впливає на АТ. В групі яка зменшила вживання алкоголю, до кінця шостого місяця зниження АТ було на 1,2/0,7 мм.рт.ст. більше ніж в контрольній групі. Згідно рекомендацій по лікуванню артеріальної гіпертензії (ESH /ESC 2013), чоловікам з АГ можна рекомендувати прийом алкоголю 20-30г. на добу, жінкам 10-20г. Сумарне вживання алкоголю за тиждень не повинно бути більше 140г. у чоловіків і 80г. у жінок

В ряді досліджень продемонстровано протекторну дію помірних доз алкоголю на розвиток ССЗ, перш за все вживанням червоного вина, в склад якого входять поліфеноли. Вживання алкоголю в рекомендованих дозах корелює зі зниженням ризику розвитку ускладнень від ХСК. Приводились різні доводи про механізм дії захисного впливу незначних доз алкоголю, включаючи вплив на рівень холестерину ліпідів високої щільності, тромболітичний профіль та агрегацію тромбоцитів [198-208].

В той же час зловживання алкоголем є фактором ризику багатьох хвороб, які приводять кожного року до 2,4 млн. смертей в світі (3,8% від загальної кількості), біля 50% яких становлять ХСК [209-210].

Паління.

Серед факторів ризику, що аналізуються, найбільш поширеним у чоловіків (45%) і найменше - у жінок (16%) є паління. З віком серед чоловіків поширеність цієї шкідливої звички істотно зменшується від 52% у 18-24 роки до 31% у 55-64 роки переважно внаслідок погіршення стану здоров'я та виникнення захворювань [211-218]. Серед жінок найбільша поширеність куріння (28%) у віковій групі 25-34 роки, а в подальшому частота його знижується. За даними 25-річного моніторування епідеміологічної ситуації в Україні, серед чоловіків поширеність цієї шкідливої звички зменшилась від 50 до 45%. При цьому середня кількість викурених за день цигарок залишається незмінною і досить високою (15,3±0,4 за добу). Серед жінок протягом періоду спостереження поширеність куріння зросла від 7 до 16%, причому в усіх вікових групах. Жінки в середньому викурюють 8,4±0,5 цигарок на день. Проблема куріння жінок в Україні набуває актуальності, по-перше, через швидке зростання поширеності цієї шкідливої звички, а по-друге, через її значення у виникненні серцево-судинних захворювань. Установлено, що істотний внесок у розвиток ішемічної хвороби серця у жінок віком до 55 років вносять такі фактори, як куріння у поєднанні з гіперглікемією, відхилення у ліпідному профілі, гінекологічні захворювання та хвороби щитовидної залози [219-223].

Паління визиває гострий підйом АТ та збільшення частоти скорочень серця, що є результатом стимуляції симпатичної нервової системи на центральному рівні. Паралельно при палінні міняється концентрація катехоламінів в плазмі [224-227].

Крім впливу паління на АТ, воно є одним із провідних факторів ризику таких ХСК, як інфаркт міокарду, інсульт. Ризик для здоров'я має не тільки самостійне вживання тютюну, але і пасивне паління [228]. Кожного року в світі помирає біля 6 млн. осіб від вживання тютюну та пасивного куріння, що складає 6% від усіх смертей серед жінок і 12% чоловічої смертності (1,6). Очікується що до 2030 року, смертність пов'язана з вживанням тютюну досягне 8 млн. чоловік.

Доказаний взаємозв'язок між рівнем доходу і розповсюдженням вживання тютюну. Крім того, вживання тютюну та пов'язаних з ним наслідків має негативний вплив не тільки на здоров'я, але і на ущерб бюджету домогосподарств [229-233].

В рекомендаціях Європейського товариства кардіологів з профілактики серцево-судинних захворювань в клінічній практиці (перегляд 2012 року) на основі доказової медицини наведені рекомендації щодо зниженню факторів ризику ССЗ, в тому числі і рекомендації по палінню [227-235] (табл. 1.5).

Щоб протистояти глобальній загрозі тютюнової епідемії, держави - члени ВООЗ прийняли «Рамочну конвенцію боротьби проти тютюну» (РКБТ ВООЗ), яку ратифікували біля 170 країн світу, в яких проживає 90% населення Земної кулі. Досвід цілого ряду країн показав, що заходи РКБТ ВООЗ направлені на

Таблиця 1.5. Рекомендації по палінню

- зниження попиту на тютюн, можуть бути реалізовані за короткий проміжок часу при незначних затратах [225]. Більшість країн успішно реалізували наступні статті РКБК ВООЗ:

- стаття 6 - цінові та податкові заходи по скороченню попиту на тютюн;

- ст.8 - введення повної заборони на паління в робочих приміщеннях та громадських місцях;

- ст.11-12 - просвіта населення про наслідки вживання тютюну;

- ст.13 - заборона реклами, розповсюдження та спонсорства тютюнової продукції;

- ст. 52 - створення державних програм боротьби проти тютюну;

- ст.53 - захист стратегій охорони здоров'я від комерційних інтересів тютюнової промисловості.

За останні роки тютюнова промисловість стала приділяти особливу увагу країнам з низьким і середнім рівнем доходу, акцентує свою увагу на рекламі і продажі продукції серед молоді і жінок, що привело до росту вживання тютюну серед підлітків та жінок. Масштаби діяльності тютюнової промисловості, якщо їх не контролювати, можуть звести нанівець досягнення ОЗ по боротьбі з палінням.

Тому для прогресу в боротьбі з тютюнопалінням необхідна активна участь держави [230-235].

Психосоціальні фактори ризику: низький соціально-економічний статус. Багато чисельні дослідження продемонстрували, що населення з низьким соціально-економічним статусом (низький рівень доходу, освіти, непрестижна праця) мають більший ризик смерті від ХСК [234-237].

В той же час, в країнах з розвинутою економікою визначається зворотній зв'язок між АТ і рівнем освіти, доходів та професійним статусом. Досвід більшості країн свідчить, що зі зростанням економіки в суспільстві реєструється неухильне підвищення рівнів АТ і поширеності АГ серед малозабезпечених верств населення [238].

Стрес: під стресом розуміють наявність змін, що виникають в організмі у відповідь на надзвичайно сильне роздратування. Стрес - це відповідна реакція організму на сильний вплив факторів зовнішнього середовища. При стресі в процес включаються ті відділи центральної нервової системи, які забезпечують його взаємодію з навколишнім середовищем.

Але найчастіше розлад функцій центральної нервової системи розвивається внаслідок тривалого психічного перенапруження, що відбувається до того ж в несприятливих умовах. При частих психічних травмах, негативних подразниках, гормон стресу адреналін змушує серце битися частіше, перекачуючи більший обсяг крові в одиницю часу, внаслідок чого тиск підвищується. Якщо стрес триває тривалий час, то постійне навантаження зношує судини, і підвищення артеріального тиску стає хронічним [239].

Соціальна ізоляція та низька соціальна підтримка мають підвищений ризик розвитку ХСК та передчасної смертності [240-244].

Декілька систематичних оглядів та мета-аналізів виявили, що предикторами розвитку ССЗ та їх ускладнень є депресивні стани, [245] тривога, фобії [246-249]. На відмінну від депресивних станів, тривожної симптоматики, яка відмічається епізодично, ризик розвитку АГ, ХСК залежить від типу особистості. Так особистість D (distressed - страждаючий), який має схильність постійно випробувати негативні емоції, є предиктором неблагополучного прогнозу щодо розвитку ССЗ [-250-252]. Психологічне втручання зменшують рівень психосоціального стресу, [253-264] формують у населення здоровий спосіб життя, тим самим вносять вклад в профілактику ХСК (табл. 1.6).

Таблиця 1.6. Рекомендації відносно психосоціальних факторів

Фізична активність: одним з найпоширеніших факторів ризику є недостатня фізична активність.

У осіб, що ведуть малорухомий спосіб життя, ризик виникнення АГ на 20-50% вищий, ніж у фізично активних [265-274]. Фізичні навантаження під час виконання професійних обов'язків сприяють підвищенню АТ, а фізична активність в години дозвілля - навпаки. Регулярні аеробні фізичні навантаження є досить ефективним засобом не медикаментозного лікування АГ. Більше третини (37%) чоловіків і майже половина (48%) жінок ведуть малорухливий спосіб життя. З віком поширеність гіподинамії дещо зростає, але не істотно. Навіть у молодому віці (18-24 роки) рівень фізичної активності кожного четвертого чоловіка і другої жінки визначається як недостатній [275].

Дослідженнями доведено, що найнижчий ризик загальної і коронарної смертності визначається серед осіб з невеликою і помірною фізичною активністю. Активний відпочинок понад 4 години у вихідні дні, помірні заняття садівництвом та регулярні прогулянки протягом 40 і більше хвилин на день істотно знижують загальну смертність [276]. На жаль, протягом 25-річного періоду спостереження частота гіподинамії в популяції вдвічі збільшилась серед чоловіків і в 1,5 рази серед жінок.

Мета-аналіз рондомізованих досліджень показав, що фізичні загрузки понижують САТ і ДАТ в стані спокою на 3 мм.рт.ст. в загальній популяції і на 6,9/2,4 мм.рт.ст. у хворих на АГ. В когортних дослідженнях показано, що регулярна фізична активність супроводжувалась зниженням смертності на 20% [277].

Об'єм фізичної активності середньої інтенсивності знаходиться на рівні 2,5-5 годин в тиждень [278-279]. Прикладами фізичної загрузки можуть бути не тільки спортивні заняття, а і заняття домашньою роботою, роботою в саду, активні розважальні заняття.

Рекомендації по фізичній активності на основі доказової медицини відображені в (табл. 1.7).

Таблиця 1.7. Рекомендації по фізичній активності

Досвід країн, що домоглися значного зниження смертності від серцево-судинних захворювань, свідчить, що зниження частоти і рівнів основних факторів ризику супроводжується спадом захворюваності та смертності населення. Впровадження змін в способі життя приведено в останніх рекомендаціях по лікуванню АГ, ESH/ESC 2013 (табл.1.8).

Таким чином, висока поширеність факторів ризику в популяції свідчить про несприятливу епідеміологічну ситуацію щодо серцево-судинних захворювань у населення України. Наявність такого профілю ризику не дозволяє найближчим часом сподіватись на помітне зниження смертності населення і свідчить про необхідність більш активного застосування методів профілактики на популяційному рівні.

Таблиця 1.8. Впровадження змін в способі життя для профілактики АГ

Концепція факторів ризику практично нівелює межу між первинною і вторинною профілактикою, оскільки обґрунтовує необхідність корекції факторів ризику, як у людей без клінічних ознак хвороби, щоб попередити її розвиток (первинна профілактика), так і у хворих з метою попередження її прогресування (вторинна профілактика). В останньому випадку корекція факторів ризику повинна бути більш агресивною [303-304].

Фактори ризику вторинної гіпертензії: як вже було зазначено, в 5% випадків артеріальної гіпертензії вона є вторинною, тобто пов'язаної з будь-якою конкретною патологією органів або систем, наприклад, нирок, серця, аорти і кровоносних судин [305-306].

Вазоренальна гіпертензія та інші захворювання нирок: однією з причин цієї патології є звуження ниркової артерії, яка живить нирку. У молодому віці, особливо у жінок, таке звуження просвіту ниркової артерії може бути викликано потовщенням м'язової стінки артерії (фібромускулярна гіперплазія). У більш літньому віці таке звуження може бути викликане атеросклеротичними бляшками, які зустрічаються при атеросклерозі. Як же впливає звуження ниркової артерії на підвищення тиску. По-перше, звуження просвіту ниркової артерії призводить до погіршення кровообігу в нирці. Це в свою чергу призводить до підвищення вироблення нирками гормонів реніну і ангіотензину. Ці гормони, поряд з гормоном надниркових залоз - альдостероном, призводять до скорочення артерій і підвищення опору судин, в результаті чого підвищується артеріальний тиск. Вазоренальна гіпертензія підозрюється звичайно у випадку, коли артеріальна гіпертензія виявляється у молодому віці або при новому виникненні артеріальної гіпертензії в літньому віці. Діагностика цієї патології включає радіоізотопне сканування, УЗД (а саме, доплерографію) та МРТ ниркової артерії. Метою цих методів дослідження є визначення наявності звуження ниркової артерії і можливості ефективності ангіопластики [307].

Однак, якщо за даними УЗД судин нирок відзначається підвищення їх опірності, проведення ангіопластики може бути неефективним, так як у хворого вже є ниркова недостатність. Якщо хоч який-небудь з цих методів дослідження показує ознаки патології, проводиться ниркова ангіографія. Це найточніший і достовірний метод діагностики вазоренальної гіпертензії.

Найчастіше при вазоренальній гіпертензії проводиться балонна ангіопластика. При цьому в просвіт ниркової артерії вводиться особливий катетер з роздуваючим балончиком на кінці. При досягненні рівня звуження балончик надувається і просвіт судини розширюється [307].

Крім того, на місце звуження артерії встановлюється стент, який служить каркасом і не попереджає звуження судини. Крім того, будь-які інші хронічні захворювання нирок (пієлонефрит, гломерулонефрит, сечокам'яна хвороба) можуть викликати підвищення артеріального тиску в зв'язку з гормональними змінами.

Також важливо знати, що не тільки патологія нирок призводить до підвищення артеріального тиску, а й сама гіпертензія може викликати захворювання нирок. Тому всім хворим з високим артеріальним тиском слід перевірити стан нирок.

Пухлини наднирників: однією з рідкісних причин виникнення вторинної артеріальної гіпертензії може бути два рідкісних види пухлин надниркових залоз - альдостерома і феохромоцитома. Наднирники - це парні ендокринні залози. Кожен наднирник знаходиться над верхнім полюсом нирки. Обидва типи цих пухлин характеризуються виробленням гормонів наднирників, які впливають на артеріальний тиск.

Діагностика цих пухлин ґрунтується на аналізах крові, сечі, даних УЗД, КТ та МРТ. Лікування цих пухлин полягає у видаленні надниркових залоз - адреналектомії. Альдостерома - це пухлина, яка є причиною первинного альдостеронізма - стану, при якому підвищується рівень альдостерону в крові. Окрім підвищення артеріального тиску, при цьому захворюванні відзначається значна втрата калію з сечею [308].

Гіперальдостеронізм підозрюється в першу чергу у хворих з підвищеним артеріальним тиском і ознаками зниження рівня калію в крові. Інший тип пухлини надниркових залоз - феохромоцитома. Цей тип пухлини виробляє надлишкову кількість гормону адреналіну, внаслідок чого підвищується артеріальний тиск. Це захворювання характеризується раптовими нападами підвищення артеріального тиску, що супроводжуються приливами жару, почервонінням шкірних покривів, почастішанням серцебиття і пітливістю [309-311].

Діагностика феохромоцитоми ґрунтується на аналізах крові, сечі і визначення в них рівня адреналіну та його метаболіту - ванілілминдальної кислоти.

Коарктація аорти: коарктація аорти - це рідкісне вроджене захворювання, яке є найбільш частою причиною артеріальної гіпертензії у дітей. При коарктації аорти має місце звуження певної ділянки аорти, головної артерії нашого організму.

Зазвичай такі звуження знаходяться над рівнем відходження від аорти ниркових артерій, що веде до погіршення кровотоку в нирках. Це, в свою чергу, призводить до активації ренін - ангіотензинової системи в нирках, завдяки чому підвищується вироблення реніну. У лікуванні цього захворювання може використовуватися іноді балонна ангіопластика, така ж, як при лікуванні вазоренальної гіпертензії, або хірургічне втручання [312-315].

Метаболічний синдром і ожиріння: метаболічним синдромом позначається поєднанням генетичних порушень у вигляді цукрового діабету, ожиріння. Ці стани сприяють виникненню атеросклерозу, який впливає на стан кровоносних судин, ущільнення їх стінок і звуження просвіту, що веде також до підвищення артеріального тиску [316-322].

Захворювання щитовидної залози: щитовидна залоза являє собою невелику ендокринну залозу, гормони якої регулюють весь обмін речовин. При таких захворюваннях, як дифузний зоб, або вузловий зоб, в крові може підвищуватися рівень тиреоїдних гормонів. Ефект цих гормонів призводить до почастішання серцебиття, що проявляється в підвищенні артеріального тиску. Цукровий діабет: встановлено, що цукровий діабет, є достовірним і значимим фактором ризику розвитку атеросклерозу, гіпертонічної хвороби та ішемічної хвороби серця. Інсулін - це гормон, що виробляється клітинами острівців Лангерганса підшлункової залози. Він регулює рівень глюкози в крові та сприяє її переходу в клітини. Крім того, цей гормон має деякі судинорозширювальні властивості. У нормі інсулін може стимулювати симпатичну активність, не приводячи при цьому до підвищення артеріального тиску. Однак у більш важких випадках, стимулююча симпатична активність може перевищувати судинорозширювальний ефект інсуліну і приводити до підвищення АТ [323-330].

Медичні препарати які можуть вплинути на розвиток артеріальної гіпертензії: однією з причин виникнення високого артеріального тиску є медикаменти, які призначаються з тих чи інших причин.

Серед препаратів, які можуть викликати підвищення артеріального тиску: антидепресанти, препарати, що застосовуються при застуді, оральні контрацептиви, назальні спреї, що застосовуються при нежиті, не стероїдні протизапальні препарати, препарати які підвищують апетит, кортикостероїдні препарати, кокаїн, амфетаміни, циклоспорин, еритропоетин. Деякі аерозольні препарати для лікування астми.

Окрім перерахованих вище факторів, на рівень АТ впливає вживання деяких груп вітамінів. Показано, що недостатнє надходження вітаміну D пов'язане з підвищенням ризику АГ (25-hydroxyvitamin D concentration and hypertension: a meta-analysis /Burgaz A, Orsini N, Larsson SC, Wolk A. Blood //J Hypertens. - 2011. - Vol.29 -636p.).

1.4 Фактори ризику розвитку артеріальної гіпертензії та смертності від неї в залежності від життєвого рівня населення

Досвід зарубіжних країн показує, що зниження смертності, збільшення тривалості життя в цих країнах зв'язане, як із зростанням добробуту населення, так і з проведенням первинних і вторинних профілактичних заходів по профілактиці ХСК та поліпшенню ефективності лікування [331-335].

За оцінкою експертів ВООЗ, на показники захворюваності і смертності від ХСК впливає низький рівень життя населення, пов'язані з ним безробіття, стреси, алкоголізація, відсутність мотивації в населення бути здоровими, відсутність мотивації у медичних працівників якісно працювати, низький рівень матеріально-технічної бази охорони здоров'я, недостатнє фінансування галузі [336].

У міжнародних документах термін "рівень життя" не зустрічається і в основному використовується термін "життєвий рівень".

У статті 25 Декларації прав людини визначено: що кожна людина має право на такий життєвий рівень, включаючи їжу, одяг, житло, медичний догляд та необхідне соціальне обслуговування, який є необхідним для підтримання здоров'я і добробуту її самої та її сім'ї, і право на забезпечення в разі безробіття, хвороби, інвалідності, вдівства, старості чи іншого випадку втрати засобів до існування через незалежні від неї обставини [337].

У моніторингу розвитку соціальної сфери України за 2012 рік, проведеного центром перспективних соціальних досліджень, під рівнем життя розуміється стан матеріального забезпечення (перш за все рівень доходів, оплати праці, матеріальної допомоги, деякі доплати і надбавки), який дозволяє конкретній людині мати необхідній добробут для нього та його сім'ї (домогосподарства) [338].

Світові тенденції вказують на те що у своїй більшості добробут сімей погіршується. Так, згідно з дослідженням Global Wealth Report, опублікованим банком Credit Suisse, з середини 2011 р. по середину 2012 р. сумарний достаток населення Землі зменшився на 5,2%, або на $12,3 трлн. В Україні середньомісячний наявний дохід у розрахунку на одну особу у 2012 році склав 1994,3 грн., що на 10,6% більше, ніж у минулому році. Згідно до цього звіту, Україна серед рівня доходів населення знаходиться у третьому світі. Навіть жителі Ботсвани, Екваторіальної Гвінеї, Намібії і Свазіленду багатші [339].

Ще один показник, який характеризує стан соціальної ситуації в країні, стан соціальної справедливості - співвідношення загальних доходів, 10% найбільш та найменш забезпеченого населення. За даними Держстату України, співвідношення загальних доходів 10% найбільш та найменш забезпеченого населення (децильний коефіцієнт фондів), становить 5,1 разів, у т.ч. серед міського населення - 5,0 рази, а серед сільського - 4,9 рази.

Розрив в доходах між 10% найбагатших і 10% найбідніших громадян, згідно з прийнятими в розвинених економіках нормами не повинен перевищувати співвідношення 10:1. За оцінками експертів, реальна диференціація доходів між багатими та бідними в Україні більша ніж у 40 разів [340].

Середня зарплата по України за 2012 рік склала 3024 гривні, тоді як в країнах Європи вона коливається від 2050 до 3600 Євро. Наявний дохід з розрахунку на одну особу за останні 10 років виріс в 5 разів.

Існують суперечливі дані про взаємозв'язок смертності з рівнем доходів.

У країнах з низьким і середнім рівнем доходу залежність смертності від рівня доходу достатньо чітка, але в країнах з високим рівнем доходу вона стає менш очевидною [341-343].

Залежність від рівня доходу існує всередині країн - заможні живуть довше, ніж бідні. Так, у США у 5% найзаможніших осіб тривалість життя на 25% довша, ніж у 5% найбідніших, а у Великій Британії люди розумової праці живуть на 8,4 роки довше, ніж робітники. Разом з тим, від рівня доходів у значній мірі залежить дитяча смертність, смертність у молодому віці і смертність населення похилого віку, тоді як смертність осіб середнього віку менше пов'язана з макроекономічними параметрами.

В той же час величина ВВП на душу населення виявилась найбільш важливим фактором, який визначає градієнт смертності осіб працездатного віку у 31 європейській країні (особливо у чоловіків молодше 45 років).

На жаль, збільшення ВВП на душу населення вище визначеного фіксованого рівня не приводить до подальшого зниження смертності, якщо воно не супроводжується якісними змінами системи охорони здоров'я. Серед причин таких градієнтів смертності вказують затрати систем охорони здоров'я країни, які частково визначаються величиною її ВВП та інші.

Витрати охорони здоров'я на душу населення складають 27$ в країнах з низьким рівнем доходів, 71$ - в країнах із середнім рівнем, 382$ - в країнах верхнього рівня середніх доходів і 4879$ - в країнах з високим рівнем доходів.

Але ця залежність відносна. І збільшення фінансування та доступності медичної допомоги часто не дає очікуваного позитивного ефекту на смертність осіб з низьким рівнем доходів. Наприклад, США -- країна з високим ВВП на душу населення і значними витратами на систему охорони здоров'я -- має показники смертності вищі, а тривалості життя нижчі, ніж Японія або деякі європейські країни такі, як Італія або Фінляндія, де витрати суттєво менші.

Вдалою була спроба знайти кореляційний зв'язок між рівнем смертності від ХСК для населення працездатного віку у 12 регіонах РФ і відповідним рівнем середнього доходу на душу населення [344-345].

Коефіцієнт кореляції (КК) для чоловіків становив - 0,69 (р = 0,01), для жінок - 0,608 (р = 0,04), загальний КК с урахуванням контролю за статтю склав 0,65 (р = 0,0008). Таким чином, існує достовірна від'ємна кореляційна залежність між смертністю та рівнем доходу, незалежна від статі: чим вищий дохід, тим нижча смертність від ХСК.

При відносно високому ВВП на душу населення (за класифікацією Всесвітнього Банку), смертність в РФ висока. Так, у країнах із близьким за значенням ВВП (Угорщина, Польща) або значно нижчим (Індонезія, Бразилія) показники смертності нижчі, а тривалість життя більша, ніж у РФ.

Для покращання ситуації РФ проводить міжнародне співробітництво за пріоритетами, одним з яких є профілактика неінфекційних хвороб, формування глобального профілактичного середовища (спорт, харчування, боротьба з курінням тощо. Крім того, фінансування охорони здоров'я РФ останні роки було стабільним, не дивлячись на світову кризу. За 5 останніх років тривалість життя в країні збільшилась більше ніж на 4 роки і склала 70,3 роки. Смертність знизилась на 20%, а дитяча - на 34%. Практично по усіх нозологічних групах ситуація із здоров'ям росіян покращилась [346].

Зростання тягаря неінфекційних хвороб, в значній мірі зумовленого хворобами системи кровообігу, становить одну з найбільших небезпек для здоров'я людства. Усвідомлення цієї загрози привело ВООЗ до необхідності підвищити пріоритетність програм по профілактиці, контролю та моніторингу поширеності факторів ризику і неінфекційних захворювань.

Відомо, що до 60% смертності від ХСК залежить від поширеності у популяції так званих факторів ризику, до яких відносяться артеріальна гіпертензія, порушення вуглеводного і ліпідного обміну, ожиріння, куріння, надлишкове вживання алкоголю, низька фізична активність, іншими словами, - елементи нездорового способу життя [303-304].

Серед основних причин ситуації, що склалася, з надмірно високою захворюваністю і смертністю від хвороб серцево-судинної системи у нашій країні можна назвати:

- високу поширеність факторів ризику серцево-судинної патології і відсутність мультимодального підходу до боротьби з ними, включаючи науково-обгрунтовані соціальні і медичні заходи;

- відсутність достовірної інформації про епідеміологію, структуру захворюваності ХСК і їх факторах ризику;

- відсутність систем епідеміологічного моделювання і прогнозування розвитку ситуації у найближчій та віддаленій перспективі.

На жаль, відсутні дані, які у повному об'ємі могли б продемонструвати варіабельність поширеності факторів ризику ХСК у нашій країні.

Вважається встановленим, що поширеність ХСК в значній мірі обумовлена високим рівнем таких факторів ризику, як куріння, артеріальна гіпертонія, ожиріння, гіперхолестеринемія та психо- соціальні фактори. Як показали останні дослідження по вивченню причин зниження смертності, у деяких країнах внесок від зменшення факторів ризику у зниження смертності від ІХС складає в межах 44% - 60%.

В Україні, як і в багатьох інших країнах, у діючих на даний час формах медичної статистики не відображається у повному об'ємі інформація про захворюваність і смертність населення. Показники захворюваності ХСК оцінюються тільки по зверненню населення за медичною допомогою і не відображають реально існуючу захворюваність, яка у значній мірі залежить як від самого хворого і його ставлення до свого здоров'я, так і від мало доступності первинної медичної допомоги у віддалених районах і сільській місцевості, організації динамічного спостереження хворих, ступеню розвитку спеціалізованої кардіологічної допомоги. Відсутня реєстрація показників за статтю і віком. Отримані дані не можуть пояснити високого рівня поширеності факторів ризику і захворювань, а також не дають можливості оцінити прогноз і повноту необхідних профілактичних заходів.

Дані про реальний стан здоров'я населення і популяції країни з позицій ризику розвитку ХСК можна отримати лише в епідеміологічних дослідженнях у різних регіонах, які відрізняються по клімато-географічним, економічним і демографічним характеристикам.

В ряді досліджень, в тому числі і за кордонних, щодо високого рівня захворюваності та смертності від ХСК, в т.ч. і гіпертонічної хвороби, виділяються фактори ризику, які більше характерні для країн колишнього Радянського Союзу. Пріоритетне значення на їх думку мають фактори стресу, які виникають на фоні приватизації, росту безробіття, алкоголізації населення, бідності і т.п. [347-353].

1.5 Національний та досвід інших країн світу, в запроваджені дієвих форм і методів профілактики АГ та хвороб асоційованих з нею в розвинених країнах світу та їх основні відмінності від організації профілактики АГ в Україні

Принцип профілактики соціально-значущих захворювань вперше в світі був запроваджений в період земства.

В Україні, після тривалої перерви, знову відродився інтерес до історії земства. Це цілком зрозуміло, тому що в даний час у вирішенні різних проблем господарського життя, соціальної сфери, охорони здоров'я, освіти підвищується роль муніципальних органів влади, які багато в чому є аналогами земств.

Земська медицина, організована в нашій державі, не маючи аналогів в світі, стала на думку більшості дослідників, національною гордістю.

В чому конкретні заслуги земської медицини, які основні її принципи?

Перш за все це реалізація основних принципів в організації охорони здоров'я: доступності, безоплатності та санітарно-профілактичного напрямку. Принципи які покладені в основу, як радянської системи охорони здоров'я, так і багатьох країн світу.

В земській медицині вперше в світі появився той санітарно-профілактичний напрямок, який на сьогодні залишається одним із самих прогресивних в охороні здоров'я всього світу.

Основні причини з якими пов'язували на той час, високі показники смертності, це соціально-економічні фактори та рівень культури населення.

На основі даних перепису 1897 року було доведено, що в тих губерніях де відсоток грамотних жінок вищий, там показник смертності дітей нижчий і навпаки. Так в 7 губерніях відсоток грамотних жінок складав 49,25, коефіцієнт смертності дітей до 5 років був 351 на 1000 народжених. В 28 губерніях де відсоток грамотних жінок був від 8 до 13%. Коефіцієнт смертності дітей до 5 років уже складав 431,4 [354-356].

Аналізуючи цей період роботи земських лікарів, необхідно відмітити що основним напрямком по зниженню захворюваності та смертності населення була просвітницька робота, до якої залучались не тільки лікарі, але і земські учителя. Земський лікар і земський учитель стали симбіозом профілактичного напрямку в охороні здоров'я. Їх самовіддана праця допомогла тисячам учорашніх кріпаків вийти на широкий шлях цивілізованого життя.

Підводячи підсумки значення земської медицини в реалізації основного принципу охорони здоров'я - профілактики, необхідно підкреслити: що запровадження земської медицини було унікальним явищем, яке вперше в світі створило ефективну систему організації медичної допомоги для сільського населення. Принципи розроблені та запроваджені в період земської медицини: доступність, профілактична направленість, безоплатність запроваджені в основу радянської системи охорони здоров'я та більшості країн світу. Земська медицина розробила карти звернень за медичною допомогою, довідки про народження та смерть, що поклало початок розвитку медичної статистики та достовірної демографії. Створена система підготовки та перепідготовки кадрів. Розроблені та затверджені програми підготовки фельдшерів, акушерок. Відкриті перші кафедри гігієни, медичні школи з підготовки фельдшерів, акушерок де проводилась підготовка медичних кадрів з питань профілактики соціально-значущих захворювань.

Вперше було запроваджено мультимодальну систему профілактики захворюваності, в якій приймали участь лікарі, вчителі, працівники культури. Були організовані «избы читальни», де проводилась просвітницька робота з населенням.

Профілактика соціально-значущих захворювань дала позитивні результати завдяки одночасним запровадженням не менш важливих принципів в охороні здоров'я, таких як доступності та безоплатності медичної допомоги. Проведені заходи в період земської медицини дозволили зменшити в 10 раз смертність дітей до 1 року, зменшити загальну смертність населення, перш за все з причин інфекційних хвороб, хвороб органів травлення [357].

В той же час не можна перебільшувати значимість впливу земської медицини на основні показники здоров'я населення царської Росії, так як більшість літературних видань доводять, що на демографічні показники та основні показники здоров'я впливали в основному соціально-економічні чинники: бідність, безробіття, низький рівень грамотності, тяжкі умови праці, алкоголізм, нервове напруження пов'язане з боротьбою за виживання і т.п.[358].

Профілактичний напрям в охороні здоров'я, послідовно реалізується як в нашій країні так і багатьох країнах світу.

Одною з форм профілактики запроваджених в цей період, була участь населення в охороні здоров'я. В умовах тотального дефіциту медичних кадрів, її можна було здійснити, тільки залучаючи до медико - санітарної роботи широкі маси трудящих (робітників, селян, інтелігенції). З'явилися нові форми медико - санітарної роботи: комісії з оздоровлення праці і побуту; санітарні суди; масові спортивні заходи, які пропагують здоровий спосіб життя і чистоту; випуск спеціальних плакатів і вікон Російського телеграфного агентства (вікна РОСТА). У оформленні вікон Російського телеграфного агентства брав участь поет В. В. Маяковський, який писав спеціально для них короткі, легко запам'ятовуючі вірші про здоровий спосіб життя [359].

Важливою подією в історії охорони здоров'я став Всесоюзний з'їзд дільничних лікарів, що відбувся в грудні 1925 р.

В доповіді Соловйова З. П. "Профілактичні основи лікувальної справи в селі" особливо велику увагу приділено профілактичним завданням сільської медицина та ролі дільничного лікаря. Лікарська ділянка повинна була стати центром профілактичної діяльності в селі.

У системі профілактичних заходів в період індустріалізації країни, основна увага приділялася оздоровленню умов праці і вивченню професійних захворювань робочих промислових підприємств. Після успішної ліквідації санітарних наслідків війни і епідемій радянська охорона здоров'я отримала можливість впритул приступити до організованого і планомірного проведення в життя профілактичного напряму медицини - синтезу лікувальних і профілактичних заходів. Одною з форм профілактики захворюваності та смертності соціально-значущих захворювань запроваджуються диспансерні методи обслуговування населення. Запровадження диспансеризації в цей період гальмувалася недостатністю мережі, особливо непідготовленістю лікарів. Не було розроблено методики диспансерного обслуговування населення, ґрунтованої на практичному досвіді [360].

Контингенти диспансерних хворих все розширювалися. Одночасно з робітниками на промислових підприємствах під диспансерне спостереження брали дітей у віці до 3 років, дошкільнят, школярів, шкіл фабрично-заводського учнівства, підлітків, що вчаться. У міру збільшення контингентів виявлялися помилки в організації диспансерного спостереження. Періодичний поголовний огляд фахівцями і систематичне лікарське спостереження за величезною масою узятих на диспансерний облік виявилися у той час справою нереальною. Для цього бракувало лікарських кадрів, матеріальних засобів і можливостей. Диспансеризація, таким чином, звелася до формального заповнення санітарних журналів.

В той же час, диспансерний метод, після того, як були виправлені допущені помилки, почав застосовуватися вибірково: при окремих формах захворювань, а також по відношенню до окремих груп здорових робітників в промисловості, сільському господарстві, до школярів, підлітків і т. д., і став загальним методом роботи усіх лікувально-профілактичних установ [361].

Велике значення в розвитку профілактичного напряму радянської охорони здоров'я мало науково - матеріалістичне пояснення причин виникнення хвороб, що полягають в несприятливих умовах зовнішнього середовища, способу життя людини. Цього не визнавали прибічники реакційних вейсманістських "теорій", що заперечували вплив зовнішнього середовища на фізіологічні і патологічні процеси людського організму. Ігнорування соціального чинника і значення умов зовнішнього середовища проявлялися і в помилковому трактуванні проблеми конституції, яка нібито унаслідується індивідуумом і не піддається ніяким змінам. Заперечуючи вирішальне значення соціальних умов для охорони народного здоров'я, ці "теорії" перекладали відповідальність за здоров'я населення на спадковість, конституцію [362].

Якщо до 1960 року перед охороною здоров'я стояли задачі по профілактиці в основному інфекційних та професійних захворювань, то в наступний період стояла задача профілактики таких соціально-значущих захворювань, як серцево-судинні, онкологічні, травми та інші. Вченими розробляється концепція соціальної і медичної профілактики. Задачами соціальної політики є створення сприятливих умов життя, праці відпочинку кожної людини в цілому (вірний режим праці та відпочинку, захист зовнішнього середовища, фізичне виховання, покращення санітарно-гігієнічної культури населення, формування здорового способу життя).

Медико-соціальна профілактика - це синтез медичних і соціальних аспектів профілактичної діяльності державних, суспільних організацій і органів охорони здоров'я, направлених на покращення здоров'я населення та збільшення тривалості життя.

Реалізація цих задач була покладена на всі державні, медичні та промислові служби. Це є особливістю організації інтегрованої профілактики за весь період історії системи охорони здоров'я. Результат проведеної роботи є віддзеркаленням демографічної ситуації в період з 1960 по 1975 роки. Це роки з самими низькими показниками загальної смертності, смертності від ХСК, та найбільшої тривалості життя. Так, загальний показник смертності в 1975 році становив 9,5 на 1000 наявного населення, тривалість життя 79 років, а стандартизований показник смертності від ХСК становив 566,1 на 100тис. населення. Ці показники були на рівні розвинутих Європейських країн [362].

Спад економіки, декларування диспансеризації, як основного методу профілактики, погіршення доступності та практична відсутність безоплатної медицини в період 1990-2010 років привів до занепаду профілактичної роботи в Україні, та значному погіршенні показників здоров'я населення. Прийнятий наказ МОЗ України №728 від 27 серпня 2010р. «Про диспансеризацію населення» залишається декларативним, в зв'язку з відсутністю фінансування, нестачу медичних кадрів, політичну нестабільність в Україні [362-363]. Розпочата реформа первинної медичної допомоги за принципом сімейного лікаря, дає надію на відтворення основного принципу охорони здоров'я в Україні, профілактичної направленості.

Для того, щоб не повторювати помилки національної системи охорони здоров'я, є необхідність вивчити досвід інших країн.

Польська програми “СОПКАРД”, розроблена вченими Гданської медичної академії на базі досвіду шведських колег. Суть програми полягає у тривалому (протягом 10 років), персоналізованому, профілактичному втручанні, орієнтованому на 40 - та 50 - річних мешканців, спрямована на вчасне виявлення артеріальної гіпертензії, діабету та гіперхолестеринемії, проведення первинної і вторинної профілактики серцево-судинних захворювань [364-368].

Досвід профілактики ХСК в Фінляндії оснований на між секторальній (мультимодальній) системі. Прийнята на державному рівні програма профілактики ХСК в 1972 році «Північна Карелія» включала між секторальні заходи по модифікації найбільш розповсюджених серед населення ФР впливаючих на розвиток АГ та інших ХСК : гіподинамія, паління, підвищений рівень холестерину та артеріального тиску. За 20 років середні показники холестерину зменшились на 13%; кров'яного тиску на 9%; куріння - на 15%. В результаті: рівень смертності чоловіків від ХСК зменшився на 68%; раку легень на 71%; смертність в цілому на 49%; тривалість життя за цей період збільшилась на 10 років. В Україні тривалість життя в 1970 році була вищою ніж в Фінляндії, а в 1991 році вже меншою на 6 років, а в 2007 році на 11,7 років [369-370].

Програма профілактики смертності від ІХС в Австралії. (1965-2005 рр.). На протязі 17 років смертність від ІХС знизилась на 83%., 73% зниження смертності у чоловіків і 815 зниження смертності у жінок були обумовлені зниженням трьох факторів ризику. У чоловіків в 36% зниження смертності було обумовлене зниженням діастоличного АТ, 22% - холестерину, 16% паління. Для жінок - 55% ДАТ, 20% холестерин і 5% паління. Taylor R, Dobson A, Mirzaei M. EJCPR 2006, 13:760-768

Заслуговують уваги дослідження проведенні в країнах з низьким і середнім рівнем доходу (СНСД). Дослідження проведено в 18 клініках надання первинної допомоги населенню Аргентини (НСРІА), в яких прийняли участь 18 125 тисяч осіб.

Загальна мета дослідження HCPIA це перевірити, вплив комплексної програми втручання у межах національної системи первинної медико-санітарної допомоги на контроль гіпертонії серед незастрахованих пацієнтів з артеріальною гіпертензією та їх сімей. Конкретні цілі цього рандомізованого дослідження це перевірити, вплив комплексної програми втручання на зниження знизити АТ серед неконтрольованих пацієнтів з гіпертонічною хворобою протягом 18-місячного періоду, в порівнянні зі звичайним лікуванням; оцінити, чи буде ця комплексна програма втручання покращувати контроль гіпертонії серед пацієнтів з гіпертонічною хворобою протягом 18-місячного періоду, в порівнянні зі звичайним лікуванням; і для оцінки економічної ефективності цієї комплексної програми втручання в порівнянні зі звичайним лікуванням. Програма розрахована на проведення індивідуального консультування сімейним лікарем не тільки хворого, а і членів його родини, проведення просвітницької роботи в сім'ї, та моніторингу АТ в домашніх умовах сімейною медичною сестрою, та забезпечення безоплатними ліками. Через рік в групі досліджуваних зареєстровано зниження систолічного АТ на 9,7 мм.рт.ст., а діастолічного АТ на 5,1 мм. рт. ст. [371].

Аналізуючи форми і методи профілактики АГ та асоційованих з нею хвороб, необхідно відмітити, що причини ХСК однакові для всіх країн світу, підходи до профілактики на індивідуальному та суспільному рівнях будуть різними в різних країнах, залежно від культурних, соціальних, медичних та економічних особливостей. Захворюваність і смертність від серцево-судинних захворювань може значно відрізнятися навіть в найближчих країнах; може за порівняно короткий час помітно змінитися в тому ж регіоні; а серед мігрантів набуває характеру тієї країни, куди вони переїхали.

Профілактичні програми в більшості країн світу розраховані на 10-20 років [372-373].

В Україні за останні роки, якщо і приймались якісь кроки щодо профілактики серцево-судинних захворювань, то вони були розраховані на 1-2 роки, кошти виділялись, як правило, на розвиток спеціалізованої медичної допомоги. Наївно було сподіватися, що в пору економічної кризи, держава буде виділяти кошти «на майбутнє». Програми які приймались в Україні по профілактиці АГ, ХСК носили декларативний характер.

Основні причини такого стану обумовлені тим, що профілактика НІЗ не була пріоритетним напрямком у політиці та стратегії охорони здоров'я населення України, як на рівні уряду, так і на рівні Міністерства охорони здоров'я. Відсутнє постійне цільове фінансування розробок і впровадження програм профілактики НІЗ на національному та регіональному рівнях. Відзначалася низька активність населення у стимулюванні осіб які приймають рішення розвитку профілактику НІЗ. Мало ініціативи знизу серед осіб відповідальних за охорону здоров'я населення, очікування вказівок зверху. Відсутні фінансові стимули у лікарів і медсестер, щодо проведення профілактичної роботи на первинному рівні.

Недосконалість інфраструктури, що здійснює організаційно-методичну допомогу практичній охороні здоров'я в профілактиці НІЗ. Розвиток цих структур по екстенсивному шляху (кабінети, відділення медичної профілактики, центри медичної профілактики, їх оснащення і т.п.). Прагнення покласти основну частину діяльності з профілактики НІЗ на ці структури та медичних працівників. Акцент в профілактичних програмах на просвітництво населення взагалі, а не на індивідуальну роботу (персоналізовану), по наданню консультативної допомоги з використанням законодавчих і нормативно-правових заходів, бажаючим змінити спосіб життя.

Зокрема, не всі організатори охорони здоров'я, лікарі розуміють основні стратегії профілактики ХСК, не знають основні критерії боротьби з факторами ризику, нарешті не завжди зацікавлені у власному здоров'ї і пацієнти.

1.6 Персоналізована профілактика: сучасний стан та перспективи її запровадження при профілактиці АГ

Персоналізована медицина це порівняно нове направлення в організації медичної допомоги, яка базується на виборі діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів із урахуванням спадковості, фізіологічних, біохімічних особливостей пацієнта. Персоналізована медицина нова галузь сучасної медицини, при якій розробляють і застосовують методи лікування, профілактики розроблені під конкретного пацієнта. Ідея персоналізації, тобто розуміння індивідуального підходу до кожного пацієнта, існувала з початку розвитку медицини. Так, ще Гіппократу (460-377рр.до н.е.) належить вислів, що «лікар повинен лікувати не хворобу, а хворого, беручи до уваги індивідуальні особливості організму і навколишнє середовище».

Відкриття в 2007 році двома незалежними дослідженнями, першого генетичного чинника (9p21), що асоціюється з коронарною хворобою серця [374-375], розцінюється як генетична революція по відношенню до цього поширеного захворювання, яка каталізована настанням епохи геномики [376-377]. Досягнення фундаментальної науки дозволили виявити і десятки інших варіантів генетичного ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) [378-390], а також сотні варіантів, пов'язаних з ризиком більше 160 захворювань. На основі досягнень в геноміці і впровадження тестування генетичного профілю індивідів стало надаватися велике значення прогнозу розвитку персоналізованої медицини та профілактиці серцево-судинних захворювань [391-395].

Враховуючи поліморфізм неінфекційної патології, одним з найважливіших елементів, що лежать в основі сучасних уявлень про профілактику неінфекційних захворювань, є концепція чинників ризику. Узагальнення результатів майже 200 великих епідеміологічних досліджень дозволило приблизно оцінити вплив різних чинників на здоров'я населення : умови і спосіб життя - 48-50%, навколишнє середовище - 20-22%, спадковість (генетика) людини - 18-20%, організація охорони здоров'я - 8-14%. [Лисицын Ю. П. // Социальная гигиена и организация здравоохранения. Проблемные лекции.-- М., 1992].

Слід зазначити, що на здоров'я більшої частини населення мають вплив чинники малої інтенсивності. Крім того, трудність інтерпретації цих досліджень пов'язана зі значними варіаціями індивідуальних параметрів, що характеризують окремі системи організму. Ці варіації обумовлюються віком і статтю обстежуваних, часом доби, сезоном року коли проводяться дослідження, і нарешті адаптацією людей до регіональних факторів ризику.

В даний час встановлено, що не дивлячись на відмінності в клінічній картині головних неінфекційних хвороб, їх патогенез має істотну схожість: у його основі лежать глибокі розлади обміну речовин і енергії. Отримані в результаті наукових досліджень дані дозволили визначити новий напрям в профілактиці хвороб -- метаболічний. Його парадигмою є положення, згідно з яким головним механізмом регуляції гомеостазу (фізіологічна основа здоров'я) є обмін речовин [396-397].

Одним з ефективних методів профілактики є гігієнічна діагностика. Вперше мету і предмет гігієнічної діагностики визначив А. П.Доброславін. У першій лекції з військової гігієну в листопада 1871 він зазначав, що на його думку, мета гігієнічної діагностики полягає у встановленні причинно-наслідкових зв'язків між станом навколишнього середовища, соціальними факторами і станом здоров'я людей.