Медико-соціальне обґрунтування мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні

- нерегулярне виконання призначень лікарів та нерегулярне приймання гіпотензивних препаратів (61,5±2,4% осіб з ГХ, 62,82% осіб працездатного віку, 57,5% з ХСК, 59,56% жінок, 51,05% осіб похилого віку).

6. Економічний тягар артеріальної гіпертензії та хвороб асоційованих з нею на державу та систему охорони здоров'я на прикладі Запорізької області

Аналіз соціально-економічних збитків від захворюваності, втрат держави на виплату допомоги в зв'язку з тимчасовою непрацездатністю та інвалідністю, передчасною смертністю від ХСК, в т.ч. з причин АГ є важливим кроком обґрунтування необхідності прийняття заходів на державному та регіональному рівні, щодо профілактики ХСК і перш за все АГ. За статистичними даними показник поширеності ГХ по області за останні 7 років виріс з 19408,2 на 10 тис. населення до 28924,3 (на 33%). За даними дослідження, проведеного Інститутом кардіології ім. акад. М.Д.Стражеско підвищений тиск мають 44% дорослого населення. Така ж кількість хворих ГХ реєструється в інших європейських країнах. По Запорізькій області осіб з підвищеним артеріальним тиском зареєстровано всього 24%, що може говорити про не виявлення хворих на артеріальну гіпертензію. Значно нижчий показник поширюваності ГХ серед жителів сільської місцевості і становить 8550,7 на 10 тис. населення. (В Україні 13714,6).

Розрахунки соціально-економічних збитків від захворюваності, втрат держави на виплату допомоги в зв'язку з тимчасовою непрацездатністю та інвалідністю, передчасною смертністю від ХСК, в т.ч. з причин АГ, проводились на основі стандартів, локальних протоколів та цін на медикаменти за 2013 рік (Додатки О).

6.1 Аналіз прямих збитків від АГ та хвороб асоційованих з нею за 2010-2013 рр. у Запорізькій області

Прямі затрати на госпіталізацію пацієнтів з хворобами системи кровообігу.

За останні чотири роки кількість госпіталізованих пацієнтів з ХСК має тенденцію до зменшення. Так, у 2010 р. госпіталізовано 64 929 осіб, а у 2013 р. - 64 115 осіб. Незважаючи на скорочення за роки дослідження (2011-2013.р.) кількості госпіталізованих пацієнтів з ХСК затрати на їх лікування зросли в 1,41 разів і в 2013 р. становили 319 228 585 гривень (табл.6.1).

Затрати на стаціонарне лікування пацієнтів з ГХ зросли в 1,16 рази і у 2013 р. становили 52 146 216 грн. при скорочені кількості госпіталізованих пацієнтів на 1 568 осіб.

Затрати на стаціонарне лікування пацієнтів з ГІМ, при скорочені пацієнтів з даною патологією на 155 осіб, зросли в 1,39 разів і становили у 2013 р. відповідно 13 733 694 грн.

Затрати на стаціонарне лікування пацієнтів з внутрішньочерепним крововиливом при скорочені кількості пролікованих пацієнтів у стаціонарі на 108 осіб виросли в 1,21 разу і становили у 2013 р. 5 950 288 грн.

Таблиця 6.1. Затрати на стаціонарне лікування пацієнтів з хворобами системи кровообігу в Запорізькій області (2010-2013 рр.)

Роки	2010	2011	2012	2013
Нозології	Кількість госпітал. осіб	Витрати з бюджету за рік, грн	Кількість госпітал. осіб	Витрати з бюджету за рік, грн	Кількість госпітал. осіб	Витрати з бюджету за рік, грн	Кількість госпітал. осіб	Витрати з бюджету за рік, грн
ХСК	64929	226212636	64368	248782768	64235	308135295	64115	319228585
ГХ	12914	44992376	12877	46666248	12020	53316253	11346	52146216
ГІМ	2309	9900992	2293	10446784	2162	13537872	2154	13733694
Внутрішньо черепний крововилив	1079	4915924	983	3859258	975	6994395	971	5950288

Обраховані середні затрати на лікування одного пацієнта з ХСК становили у 2010 р. 3 484 грн., у 2011 р. - 3 865 грн., у 2012 р. - 4797 грн. та у 2013 р. - 4979 грн. Таким чином за час спостереження затрати на стаціонарне лікування одного пацієнта з ХСК виросли на 1495 грн., або у 1,43 рази.

У структурі видатків затрати на медикаментозне забезпечення залишаються незмінними і становлять біля 2,6% або 10-12 гривень на один ліжко/день. (рис. 6.1)

Аналіз наведених даних вказує на зростання видатків на придбання засобів медичного призначення та лікарських засобів в розрахунку на один ліжко-день за роки дослідження на 127 грн. (1,11 разів). При цьому відмічається достовірна різниця в рівнях видатків на придбання засобів медичного призначення та лікарських засобів між ЗОЗ різних рівнів.

Рис. 6.1. Видатки на засоби медичного призначення та лікарських засоби в Запорізькій області за 2010-2013 роки. (в грн. на 1 л/д)

Так, різниця у витратах, згідно з даним кодом бюджетної кваліфікації становить: між обласним і міським закладом охорони здоров'я 3,75 разів; між обласним закладом охорони здоров'я і ЦРЛ 1,95 разів.

Розраховано, що даних коштів недостатньо навіть на придбання розхідних матеріалів для діагностичної служби та дезінфекційних засобів. У зв'язку з чим практично усі витрати на медикаментозне лікування лягають на пацієнта. Зважаючи на таку ситуацію нами були розраховано затрати пацієнтів на придбання лікарських засобів. Так, найбільшу частку витрат із загальної суми затрат пацієнти платять при ГІМ (56,1%), дещо менше при внутрішньочерепному крововиливі (48,5%), чверть від усієї суми пацієнти витрачають при ХСК. Слід відмітити, що на лікування ГБ пацієнти витрачають лише 7,5% (табл.6.2).

Таблиця 6.2. Витрати на лікування пацієнтів з хворобами системи кровообігу в Запорізькій області в 2013 році за рахунок пацієнтів

Нозології	Кількість госпіталізованих осіб	Витрати з бюджету за рік (грн.)	Витрати за рахунок пацієнтів (грн.)	Всього витрат (грн.)
			абс	%
ХСК	64115	319228585	128999380	28,8	448227965
ГХ	11346	52146216	4254750	7,5	56400966
ГІМ	2154	13733694	17520636	56,1	31254330
Внутрішньочерепний крововилив	971	5950288	5607525	48,5	11557813
Всього затрат в зв'язку з ГХ та її ускладненнями		71830198	27382911	27,6	99213109

Рис. 6.2. Витрати на лікування хворих системи кровообігу (ХСК) в Запорізькій області в 2013 році за рахунок пацієнтів

Базуючись на наведених даних обраховано середні витрати одного пацієнта на придбання лікарських засобів в залежності від нозологічної форми захворювання, зокрема при ХСК вони становлять 2001,7 грн., при ГХ - 375,1 грн., при ГІМ - 8134,0 грн., при внутрішньочерепному крововиливі - 5775,0. Отримані дані дають підставу для твердження, що стаціонарне лікування пацієнтів з ХСК є значним фінансовим тягарем для пацієнта і його сім'ї.

Прямі затрати на надання пацієнтам екстреної медичної допомоги за період 2012 - 2013 рр.

Проведення реформування ЕМД позитивно вплинуло на доступність та безоплатність ЕМД. Об'єднання підстанцій ЕМД на обласному рівні, забезпечення їх автотранспортом та медикаментами значно покращало показники надання медичної допомоги бригадами екстреної медичної допомоги (розділ 3). Реформування закладів первинної ланки за принципом сімейної медицини вплинуло на кількість звертань до ЕМД.

Так, тільки за 2013 рік загальний показник звертань до ЕМД з усіх хвороб зменшився на 10%, у тому числі від ХСК на 4%. Прямі затрати закладів ЕМД на надання медичної допомоги є одними з вищих. Так, затрати на надання медичної допомоги пацієнтам з ХСК у 2012 р. становили 2 747 800 грн., а у 2013 р. - 2 663 980 гривень (табл.6.3).

Таблиця 6.3. Прямі витрати на надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з хворобами системи кровообігу за 2012- 2013 рр. у Запорізькій області

Нозології	2012	2013
	Кількість викликів	Собівартість одного виклику, грн	Всього витрат за рік, грн	Кількість викликів	Собівартість одного виклику, грн	Всього витрат за рік, грн
ХСК	12 490	220	2 747 800	12 109	220	2 663 980
ГХ	3 447	160	551 520	3327	160	532 320
ГІМ	235	750	183 750	215	850	161 250
Внутрішньо черепний крововилив	805	360	289 800	533	460	245 180

Собівартість обслуговування бригадою ЕМД одного пацієнта у 2013 р. порівняно з 2012 р. збільшилася на 100 грн. тільки при ГІМ та внутрішньочерепному крововиливі за рахунок застосування нових лікарських засобів та переоснащення санітарного транспорту кардіо-реанімаційних бригад. У цілому затрати на надання екстреної медичної допомоги у 2013 р. порівняно з 2012 р. зменшилися при ХСК в 1,03 разів, при ГХ - у 1,04 разів, при ГІМ - у 1,14 разів та при внутрішньочерепному крововиливі - у 1,18 разів.(Рис.6.3)

Рис. 6.3. Прямі витрати на екстрену медичну допомогу пацієнтам з хворобами системи кровообігу за 2012- 2013 рр. в Запорізькій області

Наступним кроком дослідження стало вивчення прямих затрат на аорто-коронарне шунтування та застосування тромболітичної терапії при ГІМ за період 2010-2013 рр.

Аналіз отриманих в ході дослідження даних свідчить про зниження бюджетних видатків на застосування сучасних високоефективних методів лікування при ХСК у 2012 р. порівняно з 2011 р. в 2 рази, але про збільшення у 2013 р. порівняно з 2012 р. у 1,79 разів.

Структура витрат на проведення процедур реканалізації у пацієнтів з ХСК у 2013 році виглядала таким чином: на проведення АКШ витрачено 24,7% усіх витрат, на проведення ТЛТ - 64,8% усіх витрат та на проведення стентування 10,5% усіх витрат. (табл. 6.4).

Таблиця 6.4. Прямі затрати на проведення процедур реканалізації у пацієнтів з ХСК у Запорізькій області, 2010-2013 рр.

Роки	2010	2011	2012	2013
	Кількість процедур	Затрати, тис. грн.	Кількість процедур	Затрати тис. грн.	Кількість процедур	Затрати тис. грн.	Кількість процедур	Затрати тис. грн.
АКШ	66	2 310	69	2415	58	2 030	41	1 435
ТЛТ	270	224	268	321,6	290	348	313	37,56
Стентування	68	1020	59	885	58	870	41	615
Усього		3 654		6516		3 248		5 806

Затрати бюджетних коштів на проведення АКШ, стентування та ТЛТ за 4 роки становили 19 224 000 грн. Потреба в наданні таких послуг значно більша, але дефіцит бюджетних коштів, значно обмежує доступність для пацієнтів таких вкрай важливих процедур для профілактики смертності від ХСК.

6.2 Аналіз непрямих затрат від АГ та хвороб асоційованих з нею в Запорізькій області, 2010-2013 рр.

Непрямі затрати від виплати допомоги в зв'язку з тимчасовою непрацездатністю.

Згідно із звітними даними у 2013 р. відмічено зниження як загальної кількості днів, так і числа оплачених днів з тимчасової непрацездатності.

Загальна кількість оплачених днів з тимчасової непрацездатності зменшилась на 140,5 тис. днів (8,3%) і становить 1 561,4 тис. робочих днів.

Серед ХСК зафіксовано зниження захворюваності на гіпертонічну хворобу на 11%, гострі інфаркти міокарду на 3,6% та інсульти на 1,4% (табл.6.5), (рис.6.5).

Таблиця 6.5. Загальне число днів тимчасової непрацездатності з причин захворюваності від ХСК за 2010-2013 рр. у Запорізькій області

Нозології/Роки	2010	2011	2012	2013
ХСК	438346	425499	390370	361142
ГХ	195149	190244	183124	175365
ГІМ	18567	18046	18040	17902
Внутрішньочерепний крововилив	19766	19678	19560	19482

Рис. 6.5. Загальне число днів тимчасової непрацездатності з причин захворюваності від ХСК за 2010-2013 роки в Запорізькій області

За 2010-2013 рр. непрямі затрати в зв'язку з виплатою допомоги з причин захворюваності від ХСК зросли з 49 533 098 до 54 532 442 гривень, а у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю з причини гіпертонічної хвороби - з 22 051 837 до 26 480 115гривень.

У зв'язку з тимчасовою непрацездатністю з причин гострого інфаркту міокарду, допомога виросла з 2 098 071 до 2 703 202 гривень; у зв'язку з інсультами - з 2 233 558 до 2 941 782 гривень. У структурі всіх виплат ГХ та її ускладнення у 2013 р. становили 53% проти 58% у 2010 р. (рис. 6.6)



Рис. 6.6. Непрямі затрати виплати допомоги по ТН у зв'язку з ХСК за 2010-2013 рр. в Запорізькій області (грн.)

Середні розміри виплати по ТН: в 2010 році - 113; в 2011 році -122; в 2012 році - 139; в 2013 році -151 грн. з розрахунку на один день непрацездатності.

Непрямі затрати в зв'язку з виплатою державної соціальної допомоги інвалідам.

Аналізу і розрахункам підлягали дані про інвалідів, яким групу інвалідності встановлено у поточному році.

Виплати соціальної допомоги інвалідам області у зв'язку з хворобами системи кровообігу в 2013 р. порівняно з 2010 р. зменшилися у 1,09 рази (31 536 000 гривень проти 34 236 000 гривень).

Зменшення виплат пов'язано перш за все із-за зменшення кількості інвалідів. Так, у 2010 р. вперше визнаних інвалідами з причин ХСК було 1902 осіб, а у 2013 р. - 1752 осіб (табл.6.6).

Таблиця 6.6. Затрати на виплату соціальної допомоги в зв'язку з інвалідністю при ХСК за 2010-2013 рр.

Роки	2010	2011	2012	2013
Регіони	Кількість інвалідів	Сума виплатна рік в тис. грн.	Кількість інвалідів	Сума виплат на рік в тис. грн.	Кількість інвалідів	Сума виплатна рік в тис. грн.	Кількість інвалідів	Сума виплатна рік в тис. грн.
Запорізька область	1902	34236	2172	39096	1944	34992	1752	31536

У структурі всіх виплат у зв'язку з інвалідністю від ХСК, виплати в зв'язку з інвалідністю з приводу гіпертонічної хвороби становили у 2013 р. 1 278 000 грн., що на 40,3% менше, ніж у 2010 р. (табл.6.7)

Таблиця 6.7. Затрати на виплату допомоги в зв'язку з інвалідністю внаслідок гіпертонічної хвороби, 2010-2013 рр.

Роки	2010	2011	2012	2013
Регіони	Кількість інвалідів	Сума виплат на рік в тис. грн.	Кількість інвалідів	Сума виплат на рік в тис. грн.	Кількість інвалідів	Сума виплат на рік в тис. грн.	Кількість інвалідів	Сума виплат на рік в тис. грн.
Запорізька область	119	2142	81	1458	80	1440	71	1278

У структурі всіх виплат з інвалідності від ХСК гіпертонічна хвороба становила у 2013 р. усього 4%.

Затрати з накопичуваною інвалідністю не аналізувались, так як доступних даних про її структуру немає.

6.3 Збитки в економіці у зв'язку з передчасною смертністю від АГ та хвороб асоційованих з нею за 2007-2013 рр.

Втрати ВВП у зв'язку з передчасною смертністю від АГ та хвороб асоційованих з нею у 2013 р. становили 40 220 191 грн., у 2010 р. - 73 231 948 грн., що на 33 млн. грн. менше. Ці втрати важливі для економіки держави в цілому, так як безповоротна втрата трудового потенціалу держави є загрозою її національного благополуччя. (рис.6.7).

Рис. 6.7. Збитки в економіці в зв'язку з передчасною смертю від ГХ та хвороб асоційованих з нею в Запорізькій області, 2010-2013 рр. (грн.)

Економічні втрати внаслідок передчасної смертності від ГІМ виросли з 1 490 391 грн. у 2010 р. до 18 767 172 грн. у 2013 р., а від внутрішньочерепних крововиливів - відповідно з 21 млн. грн. до 11 млн. грн.

Кожний рік за рахунок смертності від ГХ та хвороб асоційованих з нею загублено біля 4 685 років потенційного активного життя, або 50 чоловік середньої тривалості життя.

За 2010-2013 рр. з приводу ГХ втрачено 300 років життя, у зв'язку зі смертю від ГІМ - 12 170 років життя і в зв'язку з внутрішніми крововиливами - 7275 років життя, а усього втрачених років пов'язаних з передчасною смертю від ГХ та хвороб асоційованих з нею за цей період становило 18 745 років потенційного активного життя, або 205 чоловік середньої тривалості життя.

Якщо розглядати смертність від всіх ХСК пацієнтів працездатного віку, то всього втрачених років, пов'язаних з передчасною смертю, за 2010-2013 рр. становило 69 880 років потенційного активного життя, або 1005 чоловік середньої тривалості життя.

Втрати в економіці у зв'язку з передчасною смертю від АГ розраховували на основі методичних рекомендацій з використання показника «втрачені роки потенційного життя» (ВРПЖ), Красильніков І.А., М, 2014 рік.

Втрачені роки потенційного життя,( ВРПЖ Potential Years of Life Lost, PYLL).

PYLL=? (DiЧai),

де Di - абсолютне число померлих в віковому інтервалі - i, ai - недожиті роки, ai=T-xi , Т=60 років, хi - 30 (середина відповідного вікового інтервалу).

Економічні втрати розраховували по наступній формулі:

Економічні втрати = ВРП на душу населення х PYLL/ВРП

Для розрахунку економічних втрат в зв'язку з передчасною смертю використовували дані про валовий національний продукт розрахований Госстатом України (Наказ від 17.12.2013 року №398.) [253-254] (табл. 6.7).

Таблиця 6.8. Втрати валового національного продукту в Запорізькій області у зв'язку з передчасною смертністю в наслідок гіпертонічної хвороби (млн. грн.)

Показник	2007	2008	2009	2010	2011	2012
Валовий національний продукт (млн. грн.)	33158	42445	37446	42736	49525	54828
Валовий національний продукт на душу населення (грн.)	18022	23232	20614	23657	27567	30656

Аналіз наведених в таблиці даних вказує на щорічне збільшення витрат валового національного продукту в результаті передчасної смертності населення, пов'язаної з ГХ. У 2013 р. економічні втрати області становили 54 828 млн. грн.

Підводячи підсумки затрат держави у зв'язку зі захворюваністю і смертністю від ГХ та хвороб асоційованих з нею необхідно відзначити, що прямі витрати за 2010-2013 рр. зросли з 61млн грн. до 73 млн грн. (табл.6.8).

Таблиця 6.9. Прямі витрати в зв'язку з захворюваністю АГ та хвороб асоційованих з нею в Запорізькій області (грн.)

Показники	2010	2011	2012	2013
Госпіталізація	59 809 192	70 972 290	73 756 827	70 830 198
ЕМД			924 070	929 750
АКШ,ТЛТ	1 469 296	1 795 572	2 913 672	3 981 671
Усього	61 278 488	71 767 862	83 708 849	73 731 619

У структурі прямих витрат перше місце займають витрати у зв'язку з госпіталізацією пацієнтів з АГ та хворобами асоційованими з нею (ГІМ, ГПМК) і становлять з 2010 по 2013 роки біля 276 млн. грн., або 12 % бюджету області. У цілому всі прямі затрати за рахунок бюджету становлять біля 291 млн. гривень. Разом з медикаментозним забезпеченням за рахунок пацієнтів ці витрати складають біля 379 млн.грн.

Аналіз непрямих витрат показує, що на фоні зменшення кількості днів непрацездатності від хвороб системи кровообігу витрати на виплату допомоги збільшились за рахунок збільшення середньої суми виплати за один день (рис.6.8).

Загальна сума втрат у зв'язку з виплатою допомоги пацієнтам з тимчасової непрацездатності з приводу АГ та хвороб асоційованих з нею за 2010-2013 рр. становила 117 000 257 грн.

Виплати допомоги пацієнтам у зв'язку з первинною інвалідністю від артеріальної гіпертензії та хвороб асоційованих з нею за період 2010-2013 рр. становили 6 318 000 грн.

Втрати у зв'язку з передчасною смертю за 2010-2013 рр. скоротились за рахунок зменшення кількості смертей пацієнтів у працездатному віці, і за 2010-2013 рр. становили 22 4180 230 грн. Усього непрямі витрати становили 348 млн. грн., що становить 47% від загальних збитків.

Рис. 6.8. Непрямі витрати в зв'язку з тимчасовою та стійкою непрацездатністю і передчасною смертністю від АГ та її ускладнень (грн.)

Доступних даних по економічних втратах від АГ та її ускладнень немає, але є дані економічних збитків від ХСК в ЄС, де прямі затрати системи охорони здоров'я становили 62% усіх затрат. У Запорізькій області відсоток прямих затрат становив 53%. Таку ситуацію можна обґрунтувати значно меншою смертністю пацієнтів від АГ та хвороб асоційованих з нею в працездатному віці, та значно меншими затратами системи охорони здоров'я на виконання високотехнологічних медичних послуг (АКШ, стентування, та інш.).

Висновки за розділом

1. Вперше в Україні проведено аналіз економічних збитків АГ та її ускладнень шляхом застосування єдиної уніфікованої методики розрахунку вартості медичних послуг, амбулаторно-поліклінічного та стаціонарного лікування [411].

2. З артеріальною гіпертензією пов'язані значні затрати системи охорони здоров'я. Кожного року в лікувальні заклади області госпіталізується від 13 до 11 тисяч пацієнтів з ГХ, біля 3 тисяч пацієнтів з гострими інфарктами міокарду та внутрішньочерепними крововиливами. Проведення реформування первинної ланки за принципом сімейної медицини вплинуло на якість амбулаторного нагляду за хворими АГ, що привело до зниження показника їх госпіталізації з 12 914 осіб у 2010 р. до 11 346 у 2013 р. та зменшення кількості госпіталізованих пацієнтів з ГІМ, внутрішньочерепними крововиливами асоційованих з АГ.

3. За період дослідження зменшилась кількість днів непрацездатності в зв'язку з захворюваністю ГХ з 18 567 до 17 902 днів, кількість первино визнаних інвалідів з 1902 до 1752 осіб.

4. Прямі збитки зросли з 61 млн. грн. до 73 млн грн. (без затрат пацієнтів), в основному за рахунок підвищення цін на всі послуги та лікарські засоби.

5. Непрямі збитки зменшились з 101 млн. грн. до 33 млн. грн., в основному за рахунок зниження економічних втрат в зв'язку з передчасною смертю.

6. Зменшення кількості госпіталізації з АГ, звертань до ШМД, зменшення кількості днів непрацездатності, первинного виходу на інвалідність та смертності в працездатному віці за період з 2010 року по 2013 рік дало економічний ефект 56 млн. грн.

7. Обґрунтування мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії на основі персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні

У розділі 3 показано, що ХСК в Запорізькій області є досить поширеною патологію (6416,65 на 10 тис. населення), яка займає перші місця в структурі захворюваності та смертності дорослого населення. При цьому найбільш високу питому вагу в структурі захворюваності на ХСК становлять: гіпертонічна хвороба (всі форми) - 48,5 %, ішемічна хвороба серця - 32,5 % та церебро-васкулярні хвороби - 17,8 %. За останні 7 років у Запорізькій області підвищились показники захворюваності на гіпертонічну хворобу, ХСК, ГІМ та ГПМК; показники первинного виходу на інвалідність пацієнтів з ГХ та показники смертності на ГІМ при значному зменшенні за цей час зазначених показників у розвинених країнах світу.

Тому основною метою системи профілактики АГ та хвороб, пов'язаних з нею, стало припинення наростаючої хвилі ХСК через значні несприятливі рівні нездорової поведінки (дієтичного дисбалансу, фізичної активності, паління) і шкідливих факторів ризику (несприятливі рівні ліпідів крові, високий кров'яний тиск, діабет, ожиріння) шляхом прийняття нового глобального фокусу - поліпшення серцево-судинного здоров'я кожного індивідуума і популяції в цілому.

Це фундаментальне розширення зусиль з профілактики АГ потребувало розроблення нових інструментів та компетенцій для імплементації політики у сфері охорони здоров'я і інтервенцій як на рівні популяції, так і на рівні громад, що доповнюють традиційні, переважно медично-орієнтовані, інтервенції.

7.1 Обґрунтування концептуальної моделі системи профілактики АГ у дорослого населення на основі персоналізованої медицини

Підґрунтям для розроблення концептуальної моделі мультимодальної системи профілактики стали: світовий досвід розвинених країн з питань профілактики АГ у дорослого населення, напрацювання світових професійних товариств, а також результати власних досліджень, які висвітлено в попередніх розділах наукової роботи.

Нами розроблено концептуальну модель мультимодальної системи профілактики АГ у дорослого населення на основі персоналізованої медицини, в яку включено декілька модулів різної спрямованості, тісно пов'язаних між собою (рис.7.1).

Рис. 7.1. Концептуальна модель мультимодальної системи профілактики АГ у дорослого населення на основі персоналізованої медицини

Стандартні заходи з профілактики АГ та хвороб, пов'язаних з нею, існують вже багато років, але натепер, базуючись на крупно-масштабних фундаментальних дослідженнях, система профілактики АГ повинна бути мультимодальною, всеосяжною та вирішувати низку питань. При її моделюванні ми враховували існуючі на теперішній час види профілактики, цільові групи, регіональні особливості та потрібні економічні ресурси для її запровадження, так як стратегії профілактики АГ, на відміну від стратегій лікування, повинні враховувати фінансові і людські ресурси, а також культурні і соціальні цінності.

Центральною складовою концептуальної мультимодальної моделі виступає населення регіону, яке згідно Рекомендаціям Європейського товариства кардіологів «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» (2012г.) розділяється на три рівні впливу: популяційний, груповий та індивідуальний. Як представлено на слайді наша система спрямована на окремого індивідуума, який формує громаду, і яка, в свою чергу, є складовою усього населення регіону.

Тобто запропоновані заходи, що стосуються усього населення або громади, безпосередньо будуть мати вплив і на окремого індивідуума. Тому базисом нашої системи є концепція персоналізованої медицини, яка включає в себе заходи з формування здорової поведінки (модуль «Здорова поведінка»), та з покращання здоров'я окремого індивідуума (модуль «Ідеальне серцево-судинне здоров'я»). Безперечно, що заходи модулів, які спрямовані на громаду - «Стуктурно-організаційні рішення», «Участь громадськості» - будуть торкатися також окремого індивідуума, але й мати вплив на усе населення регіону. Відповідно, що політичні та адміністративні рішення, спрямовані на усе населення регіону, стосуються як громади, так і її членів.

Шляхи впливу на всі три рівні неможливо розглядати без з'ясування причин, які перешкоджають ефективності існуючої системи диспансеризації. У розділі 4 показано, що на шляху імплементації програм профілактики АГ існують бар'єри, які асоціюються з системою охорони здоров'я, медичними працівниками та безпосередньо з пацієнтами.

Тому розробляючи систему профілактики АГ ми ставили за мету розробку регіонально адаптованих заходів, орієнтованих на мінімізацію саме цих бар'єрів.

Профілактичні заходи спрямовані на окремих індивідуумів, повинні враховувати виявлені нами пацієнт-залежні бар'єри. Бар'єри, що асоціюються з медичними працівниками, впливають, як на окрему особу, так і на громаду в цілому, а бар'єри, що асоціюються з системою охорони здоров'я, додатково впливають ще й на всю популяцію в цілому. Тобто наша система з позиції системного підходу представляє собою інтегрований та асоційований цикл, в якому всі вказані модулі пов'язані між собою, і прямо або опосередковано діють на усі три рівні населення.

Відомо, що будь-який замкнутий цикл здатен ефективно працювати, тільки за умов постійного удосконалення шляхом виявлення ризиків та потенційних бар'єрів, які можуть перешкоджати його існуванню. Тому у нашу модель ми включили механізми зворотного зв'язку (штрихова лінія), метою яких є забезпечення прогресивного розвитку системи з урахуванням вимог та побажань як окремого індивідуума, так і усієї громади в цілому.

Обґрунтування інкорпорації концепції персоналізованої медицини в мультимодальну систему профілактики АГ.

Як сказано у першому розділі, персоналізована медицина є стратегічним напрямом сучасного розвитку охорони здоров'я у світі, тому саме основні складові цієї концепції - урахування умов проживання, харчування, генетичної сприйнятливості - покладено в основу запропонованої системи.

Еволюцію розвитку інсульту та серцево-судинних захворювань представлено на рис.7.2. Фактори ризику модулю «Здорова поведінка», які можуть модифікуватись та генетична схильність, ФР, який не може модифікуватись, є ключовими факторами ризику ССЗ, але найважливіше, що вони є ФР АГ.



Рис. 7.2. Стадії профілактики хвороб системи кровообігу

Саме мінімізації цих чинників є первинним етапом профілактики ХСК. Крім того, ФР ХСК, особливо ГХ, є ключовими факторами профілактики розвитку ХСК (вторинний етап профілактики). Тому, щоб запобігти розвиткові цієї патології, важливо, поліпшити спосіб життя і зменшити ФР ХСК на ранній стадії.

У розділі 4.1. та 4.2. показано, що профіль факторів ризику у різних верст населення може бути не однаковим, що обґрунтовує потребу в розробленні системи профілактики АГ для кожного індивідуума з визначенням чітких ФР безпосередньо у нього. У цьому аспекті з результатами наших досліджень конгруентна теорія ідеального серцево-судинного здоров'я [422], яка зміщує пріоритети з визначення ФР розвитку ХСК на фактори здоров'я ССС, зокрема поняття «ризикована» поведінка, яка підвищує вірогідність розвитку ССЗ та інсульту або умов, які призводять до їх розвитку, таких як гіпертонія, дисліпідемія і діабет, змінюється на «здорову» поведінку.

На сьогодні визначення «ідеального серцево-судинного здоров'я» добре відоме і характеризується наявністю одночасно 4 критеріїв «здорової» поведінки (утримання від куріння упродовж останнього року, ідеальний індекс маси тіла [менше за 25 кг/м2], рекомендована фізична активність, і споживання відповідного набору продуктів, які попереджають розвиток ССЗ) та 3 сприятливих факторів здоров'я (загальний холестерин <200 мг/дл (4,5 ммоль/л), кров'яний тиск <120/<80 мм рт.ст., відсутність цукрового діабету та клінічних ХСК (у тому числі ІХС, інсульту, серцевої недостатності тощо) [49,50]. Але, як показало наше дослідження, найбільший вплив на розвиток АГ серед населення Запорізької області має обтяжливий сімейний анамнез (ВШ 49,78 [95% ДІ 36,81-67,31]) <0,0001, тому вважаємо, що до сприятливих факторів здоров'я обов'язково повинен бути доданий такий критерій як відсутність ХСК у близьких родичів. На нашу думку у визначення «ідеального серцево-судинного здоров'я» окремим модулем потрібно включити соціальні детермінанти здоров'я - задовільний рівень життя, який передбачає достатній середній рівень життя та достойну зарплатню.

За нашими дослідженнями з усіх ФР, що стосуються «нездорової» поведінки на розвиток АГ найбільший вплив має недотримання відповідної дієти (ВШ 1,41[95%ДІ1,18-1,69]). Рекомендації щодо модифікації якості харчування у профілактиці АГ є схожими в Сполучених Штатах, [424] Європі, [425] Китаї, [426] і Японії [427] і включають: обмеження солі, високий рівень споживання овочів і фруктів, збільшене споживання риби і зниження в їжі вмісту насиченого жиру. Багато епідеміологічних досліджень показали, що зниження споживання солі безпосередньо пов'язане зі зменшенням АТ [428-430], а вміст харчових волокон, калію, магнію, вітамінів та антиоксидантів, які містяться в овочах і фруктах - обернено пропорційним до вихідного САТ і ДАТ [431-433]. Епідеміологічні дослідження показують, що вміст у дієті омега-3 поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) і риб'ячого жиру має слабкий, але достовірний зворотний зв'язок з АТ [434-436], при цьому, навіть невелика кількість споживання риби (30-60 г/добу) знижує ризик розвитку ІХС і раптову серцеву смерть [437], а високе споживання риби - в більшій мірі може знизити ризик ініціальних подій ІХС [438]. Тому корекція харчування є обов'язковою в системі профілактиці АГ, спрямованій на окремого індивідуума.

У розділі 5 показано, що основними бар'єрами, що пов'язані з пацієнтами є нерегулярне проходження диспансеризації, нерегулярне виконання призначень лікарів та недотримання лікарської терапії, соціально-економічний статус, рівень освіти, побічні ефекти антигіпертензивних препаратів, які є поводом для її припинення. У роботах інших науковців вказується про наявність інших пацієнт-залежних бар'єрів, таких як недостатні знання населення про АГ та її наслідки [439-440] помилкові переконання щодо визначення здоров'я [441], нездатність змінити свій спосіб життя [442] , нереальні очікування від лікування [443]. Тому вважаємо, що кожний індивідуум в громаді повинен бути забезпечений інформацію щодо необхідності запровадження у себе особисто «здорової» поведінки, саме утримуватись від куріння, дотримуватись ідеального індексу маси тіла [менше за 25 кг/м2], та рекомендованої фізичної активності, і споживати відповідний набір продуктів, які попереджають розвиток ССЗ.

Нашими дослідженнями доведено, що з усіх факторів, що вивчались найбільші шанси мати в майбутньому АГ є при наявності у особи ФР модулю ризикова поведінка, тому вважаємо, основна увага повинна бути приділена саме первинній профілактиці - модифікації нездорової поведінки в здорову. Найбільш поширеними підходами до поліпшення контролю АТ на рівні пацієнта є його освіта [444-445], консультування щодо нездорової поведінки [446], також заохочування до модифікації способу життя пацієнта [450], домашній моніторинг артеріального тиску [447-448], поліпшення прихильності до лікарської терапії [449].

Зважаючи на різну поширеність ФР серед міського та сільського населення вважаємо (розділ 4), що потрібні застосовуватись різні стратегії профілактики в міських і сільських районах, що вимагає розроблення відповідних інформаційно-пропагандистських програм адаптованих в тому числі і для найбідніших груп населення.

7.1.2. Обґрунтування заходів, спрямованих на громаду, що включені в мультимодальну систему профілактики АГ

Заходи, спрямовані на громаду, включають такі модулі «структурно-організаційні рішення», «участь громадськості» та «мінімізація ризиків, що асоціюються з медичним персоналом». Модуль «мінімізація ризиків, що пов'язані з системою охорони здоров'я» включає заходи, які повинні впливати як на громаду так і усе населення регіону.

Модуль «Структурно-організаційні рішення». Профілактика АГ у населення базується на трьох основних компонентах: процесі, структурі і результативності, які запропонував А. Donabedian [306-309] для оцінки якості медичної допомоги. За даними наукової літератури [365-370], результативність медичної допомоги на 80-95% залежить від дефектів організації та управління, якості обладнання, реактивів та матеріалів, технологій, що використовуються, а також від рівня підготовки практичних медичних працівників та управлінців охорони здоров'я.

Тобто розв'язання проблем щодо підвищення результативності профілактики АГ у певної групи населення лежить у площині удосконалення структури для проведення профілактики АГ і удосконалення механізмів управління даним видом медичної допомоги.

Дослідженням встановлено, що більшість виявлених недоліків з профілактики АГ у населення пов'язані з організаційно-управлінськими аспектами - структурною організацією профілактичної роботи на територіальному рівні та не впровадженням сучасних технологій медичної допомоги, що базується на доказах.

Якість профілактики АГ у населення характеризується і оцінюється якістю ресурсів (фінансових, кадрових, матеріально-технічних, інформаційних), а також організаційними формами профілактики АГ та надання медичної допомоги хворим на АГ, що забезпечується відповідною структурою. Структурний аспект може визначатися як по відношенню до закладу охорони здоров'я (підрозділу, служби) з його ресурсним забезпеченням (кадровим, матеріально-технічним), організацією роботи, так і до кожного медичного працівника окремо. У цьому випадку оцінюються його професійні якості: сума знань, умінь, навичок з проведення профілактичних заходів, ранньої діагностики, диспансеризації та реабілітації хворих на АГ.

Попередження захворювань, пов'язаних з АГ, вимагає гарної організації первинної ланки системи охорони здоров'я, перш за все ідентифікації осіб з високим ризиком, забезпечення регулярного моніторингу за їх станом здоров'я, а також безперебійного і доступного забезпечення медикаментами.

Процесна компонента профілактики АГ у населення є складовою сучасного управління організацією медичної допомоги пацієнтам в системі охорони здоров'я в цілому. Вона включає профілактичні, діагностичні, лікувальні та реабілітаційні технології надання, тобто виконання медичним персоналом своїх функцій з допомоги при АГ, включаючи взаємовідносини між медичним персоналом, населенням і пацієнтами.

Здатність забезпечити довгостроковий моніторинг осіб з високим ризиком є важливим завданням для ефективної профілактики захворювань, пов'язаних з АГ. У багатьох ситуаціях, послуги первинної медичної надавали лише епізодичний догляд, так як у лікарів первинної ланки пріоритетом є менеджмент гострих станів, таких як інфекції, травми, і хронічні захворювання, які вимагають лікування протягом багатьох років. У той же час медичні послуги у закладах первинного рівня в умовах обмежених ресурсів повинні бути адаптовані для забезпечення довгострокового догляду, для лікування не тільки серцево-судинних та інших серйозних неінфекційних захворювань, але і для менеджменту АГ.

Важливою складовою мультимодальної системи є сучасні технології профілактики АГ серед населення на регіональному рівні. До таких технологій нами віднесені організаційні технології, які базуються на доказовому менеджменті і полягають в проведені цільової диспансеризації населення та його інформуванні з актуальних питань первинної та вторинної профілактики АГ.

Високий рівень доказовості мають сучасні технології суто медичного характеру з профілактики ФР, стандартів обстеження, лікування хворих на АГ та їх реабілітації після ускладнень. Дані технології викладені в «Клінічних рекомендаціях з артеріальної гіпертензії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC), 2013 року».

Сюди нами включені сучасні комунікативні технології, якими медичні працівники не володіють і мають бути навченими до їх використання. Також важливим є поліпшення якості медичних карт, які необхідні для забезпечення безперервності медичної допомоги.

Результат - це компонента системи, що відображає ефективність наданої комплексної медичної допомоги. Оцінка за результатами включає в кінцевому рахунку попередження смертності та інвалідності населення в наслідок АГ та її ускладнень.

Модуль «мінімізація ризиків, що асоціюються з медичним персоналом». Нашими дослідженнями показано, що основними ризиками, пов'язаними з медичними працівниками, на шляху імплементації програм профілактики є: недостатнє знання ФР, які достовірно асоціюються з АГ, недостатнє знання цільових значень основних показників, наявність ФР у медичних працівників та низький рівень їх моделювання у себе особисто. Наукові джерела свідчать, що додатковими бар'єрами з боку медичного персоналу на шляху до ефективного контролю АТ є: недотримання принципів лікування та відсутність скринінгів для виявлення осіб з ФР [451], відмова активізувати режим, якщо цілі не досягнуті [452] та відмова від акцентування на терапевтичних змінах способу життя [453]. Тому для зменшення бар'єрів, що пов'язані з медичними персоналом, нами розроблено комплекс заходів спрямованих на а) підвищення ідентифікації осіб з високим ризиком; б) поліпшення їх лікування відповідно до науково обґрунтованих лікувальних протоколів; в) підвищення рівня знань медичного персоналу шляхом проведення тренінгів.

Літературні джерела свідчать, що у регіонах з низькими доходами, лише меншість з тих, хто має високий АТ, знають про свій стан [457-458]. Тому потрібно підвищити ідентифікацію осіб з підвищеним ризиком розвитку АГ та ХСК шляхом застосування науково обґрунтованого, ресурсозберігаючого алгоритму з високою чутливістю. У країнах з високим економічним рівнем для ідентифікації осіб з потенційною можливістю розвитку АГ застосовуються дорогі діагностичні процедури (наприклад, 24-годинна вимірювання АТ або ехокардіографія), лабораторне обстеження для визначення ліпопротеїнів низької щільності і високої щільності, холестерин і глюкозу крові [454], а в країнах з низьким економічним рівнем застосовуються підходи, які можуть бути реалізовані навіть немедичними працівниками шляхом використання простих інструментів оцінки, які не потребують значних фінансових ресурсів. Але у нас в країні доступ до лабораторії може бути складним і вартісним. Тому запропонований нами алгоритм скринінгу, який включає виявлення у окремого індивідуума таких ФР як невідповідна дієта, надмірна вага, несприятливий сімейний анамнез та низький дохід, ймовірно, буде більш практичним і цілком може забезпечити більшу частину прогностичної цінності більш складних лабораторних обстежень [455]. Крім того, при розробці таких алгоритмів ми враховували рекомендації інших науковців щодо врахування регіональних даних про захворюваність і смертність, частота яких значно різняться між регіонами [456]. Підвищення ідентифікації осіб з високим ризиком захворювань, пов'язаних з АГ вимагає запровадження освітніх програм, спрямованих на надавачів послуг охорони здоров'я, а також надання їм стимулів для проведення таких скринінгів та оцінки ризику у громади.

Тому зважаючи на те, що Україна відноситься до країн з низьким економічним рівнем, пропонуємо застосовувати стратегію профілактики високого ризику, яка полягає у ідентифікації осіб високого ризику за розробленим нами алгоритмом, який включає такі ФР: невідповідна дієта, надмірна вага з модулю «ризикована поведінка», несприятливий сімейний анамнез з модулю «несприятливі фактори здоров'я» та низький дохід з модулю «соціальні детермінанти розвитку АГ». Вказаний алгоритм не потребує значних фінансових та людських ресурсів, і може використовуватись навіть не медичними працівниками, а навченими членами громади. Ми пропонуємо застосовувати цілеспрямовану увагу на певній групі осіб з особливо високим ризиком серцево-судинних або ниркових захворювань, тому що виявлення і лікування всіх тих, хто потенційно може мати АГ, незалежно від ризику захворювання, є нереальним і вартісним.

Модуль «Участь громадськості». Поліпшення системи профілактики АГ потребує плідної співпраці медичних працівників з громадою. Досвід багатьох країн з організації системи профілактики демонструє, що низка повноважень медичного персоналу переходить на активних членів громади, які не є медичними працівниками, шляхом створення ініціативних груп, які беруть на себе значну частину з освіти населення громади з питань ухилення від ФР.

Різні рівні участі громад (наприклад, інформування, консультування, делегування влади) можуть прямо або побічно вплинути на здоров'я і в проміжній і довгостроковій перспективі. Різноманітність підходів може сприяти успішній діяльності співтовариства на цих різних рівнях. Деякі підходи, які використовуються для інформування або консультування громади можуть мати незначний вплив на здоров'я. Тим не менше, ці заходи можуть впливати на визначення доцільності, доступності та затребуваності послуг. Підходи, які можуть привести до більш позитивних результатів при застосуванні системи профілактики в регіоні, включають партнерство між медичним персоналом та громадою, делегування деякої просвітницької роботи на активних членів громади, забезпечення громади їх повним контролем питань, що стосуються профілактики АГ в регіоні.

На сьогодні розроблені чіткі рекомендації участі громадськості у запобіганні розвитку АГ та хвороб, пов'язаних з нею. Зокрема NICE протокол включає 12 рекомендацій [459], які представляють ідеальний сценарій для ефективної участі спільноти. Вони охоплюють чотири важливі, взаємопов'язані теми: передумови успіху (у тому числі розробку політики); інфраструктуру (для підтримки практики на місцях); підходи (для підтримки і збільшення рівня залучення спільнот); і оцінку.

Наступні п'ять рекомендації охоплюють передумови для ефективної взаємодії спільноти і включають в себе: скоординоване здійснення відповідних політичних ініціатив (рекомендація 1); зобов'язання довгострокових інвестицій (рекомендація 2); відкритість організаційних та культурних змін (рекомендація 3); готовність ділити владу у відповідних випадках, між законом і громадськими організаціями (рекомендація 4); і розвиток довіри і поваги серед всіх тих, хто бере участь у процесі (рекомендація 5).

Шоста рекомендація стосується інфраструктури - залучення та навчання сильних активістів місцевого співтовариства, а також ресурсне забезпечення закладів державного сектора і тих, хто працює з громадами (у тому числі представників громад і організацій), які мають можливість розвивати знання і навички, необхідні для залучення спільнот.

Сьома рекомендація стосується партнерства для всіх, хто бере участь у зміцненні здоров'я або діяльності для вирішення більш широких соціальних детермінант здоров'я (у тому числі громадських груп та окремих осіб), що допоможе підвищити рівень знань і зв'язок між різними секторами і поліпшити можливості для спільної роботи та/або консультації з надання послуг. Восьма рекомендація стосується надання спільноті можливості впливати на рішення місцевих влад з регіональних і національних питань, пов'язаних з місцевими ініціативами та приймати участь в розробленні ініціативи на місцях. Дев'ята рекомендація пропонує залучати людей з місцевого співтовариства для планування, проектування та здійснення діяльності по зміцненню здоров'я і допомоги у вирішенні більш широких соціальних детермінант здоров'я. Ці «ініціатори змін", можуть брати на себе різні ролі, наприклад, ролі лідерів однолітків і вихователів, громадських та медичних оборонців. У 10 рекомендації пропонується проводити семінари здоров'я і залучати до їх проведення місцевих лідерів. Започаткування семінарів для співтовариства (наприклад, громадські мистецтва та семінарів здоров'я, оцінка якості запроваджених заходів є останніми рекомендаціями NICE керівництва.

Таким чином громада може впливати на організаційні та політичні рішення, що стосуються усього населення регіону.

З позиції системного підходу всі вказані компоненти системи профілактики АГ пов'язані між собою. Так, на ефективність профілактики АГ у населення впливає наявність та якість обладнання, технологій, рівень кваліфікації персоналу, раціональність організаційної структури служби, механізми взаємодії персоналу, включаючи мультимодальний підхід, готовність населення до відповідального відношення до свого здоров'я тощо.

Школа здоров'я, як сучасна технологія вторинної профілактики артеріальної гіпертензії в первинній ланці охорони здоров'я.

Однією з форм профілактики серцево-судинних захворювань стали Школи здоров'я для пацієнтів з гіпертонічною хворобою.

Мета організації таких Шкіл здоров'я:

- формування у населення відповідного відношення до збереження особистого здоров'я;

- інформування населення про фактори ризику розвитку АГ, шляхи мінімізації їх негативного впливу на здоров'я та засоби профілактики розвитку ускладнень АГ;

- формування у населення здорового способу життя та шляхів його збереження;

- оптимізація, вдосконалення, підвищення охоплення, доступності та якості медичної профілактичної допомоги пацієнтам з АГ;

- підвищення відповідальності пацієнта за збереження свого здоров'я;

- формування раціонального та активного ставлення пацієнта до захворювання, - формування мотивації до оздоровлення, прихильності до лікування та виконання рекомендацій лікаря;

- формування у пацієнтів умінь і навичок з самоконтролю за станом здоров'я, надання першої долікарської допомоги у випадках загострень і кризів, виробки тактики дій при загрозливих станах;

- формування у пацієнтів навичок і вмінь щодо зниження несприятливого впливу на їхнє здоров'я поведінкових ФР (харчування, рухова активність, управління стресом, відмова від шкідливих звичок).

Порядок та умови організації Школи здоров'я.

Школа здоров'я - це сукупність засобів і методів індивідуального і групового впливу на пацієнтів і населення, спрямована на підвищення рівня їх знань, інформованості та формування практичних навичок щодо раціонального лікування захворювання, профілактиці ускладнень та підвищенню якості життя [349-350].

Школи організовуються в лікувально-профілактичних закладах первинної ланки охорони здоров'я, поліклініках, сімейних амбулаторіях, ФАПах.

Школа організовується наказом керівника медичної установи, в якому затверджуються відповідальні особи за виконання цього розділу роботи, порядок і форми направлення пацієнтів на навчання в Школи, статистичні форми реєстрації та обліку, план і графік роботи закріпленого приміщення для проведення занять, перелік обладнання (додаток З). Керівник установи забезпечує підготовку фахівців для виконання цієї роботи, розглядає можливості заохочення за роботу, її обсяг і якість.

Групи пацієнтів для навчання в Школі, по можливості, формуються з пацієнтів, що мають близькі рівні артеріального тиску, рівні ризику, відповідність за рівнем освіти,інтересів, психологічно сумісні.

Пацієнти з ускладненим перебігом захворювання (інфаркт міокарда, мозковий інсульт в анамнезі), не включаються до навчання за загальною програмою. Для таких пацієнтів Школи організовуються за спеціальною програмою комунікативної реабілітації.

Пацієнти направляються на заняття до Школи дільничними лікарями або лікарями загальної практики, або через них фахівцями будь-якого профілю. Пацієнту видається направлення на відвідування школи заповнене за формою, затвердженою головним лікарем.

Для пацієнтів з ускладненим перебігом захворювання, дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень, програма навчання вимагає модифікації ФР та індивідуального підходу.

У випадку, якщо формування групи пацієнтів для навчання та заняття в Школі проводить дільничний (сімейний) лікар, він, знаючи своїх пацієнтів, підбирає схожих за перебігом захворювання пацієнтів.

Школи здоров'я для пацієнтів з гіпертонічною хворобою можуть проводитися в установах первинної медико-санітарної допомоги різними фахівцями - дільничними лікарями або лікарями загальної практики, лікарями-кардіологами, за участю психологів (при їх наявності), спеціально підготовленими медичними сестрами, фельдшерами на ФАПах.

До проведення Шкіл можуть бути залучені лікарі кардіологічних диспансерів, центрів здоров'я, клінічних кафедр медичних ВНЗ.

Персонал та організаційні моделі Шкіл здоров'я

До проведення занять в школі залучаються лікарі, медичні сестри, в тому числі з вищою сестринською освітою, фельдшера, які пройшли спеціальну підготовку за програмою «Організація Шкіл здоров'я для пацієнтів з гіпертонічною хворобою». Школи здоров'я можуть бути організовані як структурні підрозділи в ЦПМСД, поліклініках, кардіологічних диспансерах, окремих сімейних амбулаторіях, ФАПах. Штатний розклад цього структурного підрозділу затверджується в рамках штатів закладу ОЗ. При оплаті заробітної плати враховуються критерії ефективності роботи школи.

Вимоги до приміщення.

Бажано, щоб заняття проходили в окремому приміщенні, обладнаному для ведення семінарів, переважно за круглим столом. Заняття проводиться з невеликими групами пацієнтів (максимально 8-10 чоловік).

В приміщенні повинен бути демонстраційний матеріал як для постійної експозиції на стінах (довідкові, інформаційні матеріали), так і для роздачі пацієнтам.

Діяльність Школи обов'язково повинна бути спрямована на вирішення проблем, найбільш значущих для конкретного пацієнта в поточний період часу: зниження ускладнень ГХ, збільшення прихильності до лікування та модифікації факторів ризику у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.

Програма навчання пацієнтів.

Програма навчання складається з циклу занять, тривалістю по 45-90 хвилин кожне. Всього в цикл входить 7 занять. Кожне заняття включає інформаційний матеріал і активні форми навчання, спрямовані на розвиток умінь і практичних навичок у пацієнтів. Всі заняття мають чіткі інструкції щодо ведення.

Для лікарів, середніх медичних працівників, які проводять заняття підготовлено і видано навчально-методичний посібник «Школа здоров'я, як сучасна технологія вторинної профілактики гіпертонічної хвороби на первинному рівні», яке методично допоможе їм у проведенні занять і є необхідним інструментом навчання.

Пацієнти, які навчаються у Школі, забезпечуються Щоденником пацієнта, а також пам'ятками для пацієнтів: «Пацієнт і лікар разом проти гіпертонії», «Як знизити рівень холестерину», «Рекомендації для осіб з підвищеним артеріальним тиском», які є невід'ємною частиною процесу навчання та містять довідковий матеріал, необхідний для пацієнтів у процесі навчання і в подальшому. (Додатки К)

Щоденник пацієнта з АГ має наступну структуру: