Медико-соціальне обґрунтування мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні

Наказ МОЗ №728 від 27.08.2010 року «Про диспансеризацію населення» носить декларативний характер, так як не забезпечений відповідним фінансуванням. Вважаємо, що це також може бути бар'єром до проведення ефективної профілактики АГ у закладах ОЗ первинного рівня.

Модуль «науковий супровід проведення заходів з реформування» забезпечував імплементацію новітніх знань з організації первинної медичної допомоги та менеджменту основних патологій в щоденну практику медичного персоналу та роботу ЦПМСД.

Кафедрою соціальної медицини, організації та управління охороною здоров'я Запорізької медичної академією післядипломної підготовки укладено договір з адміністрацією Михайлівського району про співробітництво та науковий супровід проведення реформування первинної медичної допомоги. У рамках завдання наукового супроводу вивчено та проаналізовано громадську думку населення та медичних працівників щодо реформування охорони здоров'я, на основі якої проводилася роз'яснювальна робота через засоби масової інформації,.

У рамках модулю «Стимулювання медичного персоналу» затверджено ряд нормативних документів щодо підвищення стимулів для забезпечення ефективності роботи медичного персоналу. У пілотних регіонах Донецької, Дніпропетровської, Вінницької області та в м. Києві постановою Кабінету Міністрів України від 05.03.2012 року № 209, введено надбавку до заробітної плати за кількість і якість виконаної роботи. В Запорізькій області рішеннями сесій районних рад введено надбавки від 10 до 50% від посадового окладу сімейним лікарям, запроваджено пільги на забезпечення сімейних лікарів мобільними телефонами, безкоштовним проїздом.

В усіх 20 сільських районах Запорізької області діють регіональні програми підготовки медичних працівників та поліпшення їх соціального захисту, якими передбачені «місцеві стимули». Визначено заходи щодо створення належних умов для роботи та проживання медичних працівників, проведено профорієнтаційну роботу серед сільської молоді щодо вступу до ВМНЗ, проведення профілактичних щеплень медичних працівників з групи ризику та інше.

Мотивацією для залучення лікарів у заклади охорони здоров'я сільської місцевості стали надбавки до заробітної плати, які передбачені програмами 6 районів, а саме: Кам'янсько-Дніпровський - молодим спеціалістам в сумі 10 % від окладу, для чого виділено майже 22,0 тис. грн., Василівський виділено майже 45,0 тис. грн., Мелітопольський район виділено надбавки за ненормований і напружений день медичним працівникам, Розівський - виділено 176,0 тис. грн., Запорізький, Новомиколаївський виділено надбавку 50 % від окладу. В Якимівському районі щорічно передбачено виплату двом кращим лікарям в сумі 2,0 тис. грн., двом кращим медсестрам у сумі 1,6 тис. грн., двом кращим молодшим медсестрам у сумі 1,0 тис. грн.

Крім того, програмами Мелітопольського і Оріхівського районів визначено виплату підйомних молодим спеціалістам при зарахуванні на роботу, безоплатний проїзд і безкоштовний спецодяг. Протягом року надбавки отримали 213 лікарів та медичних сестер на суму 75 216 грн.

Пільги по безоплатному користуванню житлом з освітленням і опаленням передбачено районними програмами для чого виділено у Чернігівського району 76,4 тис. грн., у Михайлівському 24,0 тис. грн., у Кам'янсько-Дніпровському 18,0 тис. грн., у Василівського - 81,0 тис. грн. Використано 57 520 грн. для 47 медичних працівників сільської місцевості.

Виділення коштів на забезпечення житлом передбачено програмами 7 районів, придбано 3 квартири на суму 240,0 тис. грн. Крім того, з початку року уклали кредитні договори за програмою “Сільське подвір'я” 11 медичних працівників (2 лікарі, 2 фельдшера, 7 медичних сестер) на суму 325,0 тис. грн.

Районними програмами передбачено навчання студентів на підставі угоди між райдержадміністрацією - студентом - Запорізьким державним медичним університетом за рахунок коштів місцевих бюджетів, для чого 14 районів виділили на ці цілі від 1млн. 360 тис. грн. в Приморському районі до 72,0 тис. грн. в Оріхівському районі.

Залучаються до роботи в сільській місцевості також випускники ВМНЗ ІV рівня акредитації, які отримали освіту за кошти фізичних або юридичних осіб, шляхом зарахування в інтернатуру за кошти місцевих бюджетів у разі укладення договору з закладом охорони здоров'я на відпрацювання 5-річного терміну. Так, у Василівському районі на ці цілі виділено 132,2 тис. грн., у Кам'янсько-Дніпровському - 72,0 тис. грн., у Куйбишевському - 43,0 тис грн., у Мелітопольському, Бердянському та Чернігівському районах - 128,0 тис. грн.

Запорізькою міською радою в 2013 році виділено кошти в сумі 315,038 тис. грн. для мотивації праці сімейних лікарів, дільничних терапевтів і педіатрів, та медичних сестер в Центрах ПМСД № 2 та № 8 Шевченківського району міста. Розмір заохочувальної виплати становить для лікарів 300 грн. щомісяця, для прикріплених до них медичних сестер -150 грн.

Слід відмітити, що в жодному з перерахованих мотиваційних заходів не вказано пунктів щодо виділення додаткової плати медичному персоналу за профілактичну роботу, що також, на нашу думку, може бути потенційним бар'єром у налагодженні ефективної профілактичної роботи з населенням, яке має ФР, АГ або ХСК.

Одним із провідних напрямів реформування галузі стало запровадження модулю «контроль якості надання медичної допомоги та забезпечення інформованої згоди пацієнтів на всі види профілактичних, діагностичних та лікувальних засобів». Нами розроблено та запроваджено в заклади охорони здоров'я області методичні рекомендації «Організація контролю та управління якістю медичної допомоги» та навчальний посібник «Інформована згода: поняття, мета та значення у процесі реалізації прав та обов'язків медичних працівників і пацієнтів».

У результаті реформування первинної ланки системи ОЗ в області показник відвідувань підвищився на 10,5% (з 5,05 до 5,19 з розрахунку на 1 мешканця). Зазначений показник серед міст області становить 8,33, серед районів - 6,88 з розрахунку на 1 мешканця. Слід відмітити, що підвищення показнику відвідувань з розрахунку на 1 мешканця в основному відбулось за рахунок відвідувань з приводу профілактичних заходів (з 1,94 до 3,45 з розрахунку на 1 мешканця).

Найвищий показник відвідувань на 1 мешканця виявлено у Василівському районі - 9,76, а найнижчий у Приазовському районі - 3,71.

Порівняно з 2011 р. обласний показник відвідувань по захворюваності у 2013 р. зріс на 2,8% (5,05 та 5,19); показник по містах області - на 2,4% (4,92та 5,04), по районах - на 4,5% (3,53 та 3,69).

Найвищий показник відвідувань лікарів за причин захворюваності на 1 мешканця становить: в м. Енергодар - 5,92; у Василівському районі - 5,57; найнижчий: в Приазовському - 1,67. Питома вага відвідувань з приводу захворювань становить 66,5% (2012 р. - 66,4%; 2011 р. - 64,6%).

Число відвідувань на 1 мешканця вдома у 2013 р. становить 0,84; у 2012 р. - 0,85; 2011 р. - 0,86. Констатовано значні коливання показника числа відвідувань з розрахунку на 1 мешканця з 1,17 у м. Запоріжжя до 0,18 у Мелітопольському районі.

В амбулаторно - поліклінічних закладах області розгорнуто 2853 ліжка денного стаціонару (2012 р. - 3074; 2011 р. - 3077). Забезпеченість населення ліжками денного стаціонару знизилася 6,4% (з 17,09 у 2011 р. до 15,99 на 10 тис. населення у 2013 р). Найвищий показник забезпеченості ліжками денного стаціонару у Бердянському районі - 36,89, найнижчий у Оріхівському - 4,21на 10 тис. населення.

Не зважаючи на зниження кількості ліжок денного стаціонару, показник пролікованих хворих з розрахунку на 10 тис. населення майже не змінився (2011 р. - 446,09 на 10 тис. населення; 2013 р. - 445,03). Найвищі показники зареєстровано: серед міст - у Запоріжжі (324,47 на 10 тис. населення); серед районів - у Михайлівському (1062,06 на 10 тис. населення), у Бердянському (1029,05 на 10 тис. населення), а найнижчий показник - у Гуляйпільському районі (113,26 на 10 тис. населення).

Пропорційно зі збільшенням ліжок зріс показник пролікованих хворих в денних стаціонарах у Чернігівському районі - в 2,0 рази (2011 р. - 96,74; 2013 р. - 192,89 на 10 тис. населення), у Мелітопольському - в 1,8 рази (2011 р. - 196,24; 2013 р. - 353,62 на 10 тис. населення); у Бердянському - на 56,5% (2011 р. - 657,59; 2013 р. - 1029,05 на 10 тис. населення). Найбільше зниження показника разом зі зниженням кількості ліжок (з 68 до 40) відмічається в Гуляйпольському районі - на 62,9% (2011 р. - 304,93; 2013 р. - 113,26 на 10 тис. населення).

На 3,7% зріс показник пролікованих хворих в стаціонарах на дому. За останні 3 роки показник становив у: 2011 р. - 397,44, 2012 р. - 412,33, 2013 р. - 412,29 на 10 тис. населення. Показник по містах в 2013 році склав - 372,45, по районах - 475,68 на 10 тис. населення. Найвищий показник зареєстровано в: м. Запоріжжя - 414,08 (серед міст області) та В.Білозерському районі - 1060,20 (серед районів в області) на 10 тис. населення. Питома вага охоплених періодичними оглядами окремих контингентів усього населення залишилася майже на рівні 2011р. (93,5%) та становить 93,7% у 2013 р. у т.ч. спостерігається незначний зріст серед дорослих - з 92,3% до 93,4% (Україна 2012 р. - 97,3%).

Досягнення і підтримка цільового рівня АТ вимагає тривалого лікарського спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо зміни способу життя і дотримання режиму прийому призначених антигіпертензивних засобів, а також корекції терапії залежно від ефективності, безпеки і переносимості лікування.

Наказом МОЗ № 384 від 24.05.2012 року «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії», затверджені обов'язкові дії лікаря загальної практики при проведені диспансерного нагляду за хворим з АГ.

1.Регулярне лікарське спостереження проводиться до досягнення цільового рівня АТ - з інтервалом у 2-3 тижні, після досягнення 1 раз на 6-12 місяців. Пацієнтам з високим і дуже високим ризиком, тим, кому призначено лише не медикаментозне лікування, особам з низькою прихильністю до лікування доцільно проводити спостереження з частотою не менше, ніж 1 раз на 3 місяці.

2.Диспансерне спостереження пацієнтів, яким після проведення обстеження було встановлено діагноз «ессенціальна АГ з середнім і низьким ризиком», проводиться у закладах, які надають первинну медичну допомогу.

3. У випадку неможливості забезпечення проведення диспансерного нагляду за пацієнтами групи високого/дуже високого ризику у закладах, які надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, оцінка ефективності антигіпертензивної терапії (досягнення цільового АТ, переносимість, безпека) може бути проведена у закладах первинної медичної допомоги за умови забезпечення лікаря закладу, який надає первинну медичну допомогу, відповідними рекомендаціями.

4. При диспансерному спостереженні проводяться: моніторинг рівня АТ та ФР; контроль виконання рекомендацій лікаря, підтримка мотивації та корекція рекомендацій та призначень; лабораторні дослідження (ЗАК, ЗАС) та реєстрацію ЕКГ доцільно проводити 1 раз на рік за умови відсутності показань.

Контрольний огляд пацієнтів з високим/дуже високим ризиком, ускладненим перебігом АГ та з не уточненим діагнозом проводиться 1 раз на рік у закладах, які надають вторинну медичну допомогу. За наявності показань проводяться додаткові обстеження, обсяг та частоту проведення яких визначає лікар-спеціаліст.

При вивчені питання, щодо організації диспансерного нагляду хворим з АГ, встановлено, що в області, в 2013 році, перебувала на диспансерному обліку 364 039 осіб, або 2434,7 на 10 тис. дорослого населення, що нижче аналогічного показника в Україні (2588,4 на 10 тис. дорослого населення). У тому числі осіб працездатного віку 130858 хворих АГ, або 1243,2 на 10 тис. працездатного населення, що також достовірно нижче показника в Україні (1634,0 на 10 тис. працездатного населення).

Питома вага охоплення диспансерним наглядом серед усіх зареєстрованих захворювань становить 13,9% (в 2012 році - 13,86%). По районах області показник охоплення диспансерним наглядом хворих АГ складає 2588,4 на 10 тис. населення.

У структурі серед усіх зареєстрованих захворювань по області складає 23,4%. Серед пацієнтів працездатного віку показник охоплення диспансерним наглядом хворих АГ становить 16,5%.

При аналізі результатів диспансерного нагляду встановлено, що в більшості регіонів вона носить декларативний характер. Підтвердженням цього є невідповідність фінансування ЗОЗ первинної ланки на її проведення.

Фінансові затрати при проведені одноразового обстеження одного пацієнта складають 329 гривень, тоді як фінансування первинної ланки на одне відвідування за останні роки коливається від 0,86 до 1,10 гривень.

Тільки на проведення одноразового обстеження диспансерної групи хворих з АГ необхідно на рік біля 43 млн. гривень, що складає біля 80% коштів виділених в бюджеті області на фінансування первинної ланки.

Таким чином, у Запорізькій області, починаючи з 2000 року, поступово впроваджується модель надання ПМСД на засадах сімейної медицини. Але, на сьогодні у структурному і організаційному плані заклади ПМСД мають низку бар'єрів, які не дозволяють ефективно проводити профілактику та контроль АГ за світовими стандартами, зокрема низьку (63,4%) укомплектованість штатних посад фізичними особами, відсутність локальних протоколів з системного та комплексного скринінгу виявлення ФР, недостатні технічні можливості для його проведення, так як лише 48% амбулаторій оснащені відповідно до нормативів, відсутність мотиваційної компоненти до заохочення медичного персоналу займатися профілактичною роботою, включаючи й моделювання факторів ризику та профілактику АГ і її наслідків (тільки 5 районних рад ввели додаткову надбавку до заробітної плати).

Стан надання вторинної медичної допомоги пацієнтам з артеріальною гіпертензією.

Станом на 01.01.2014 року в Запорізькій області медичну допомогу населенню надавало 143 заклади охорони здоров'я з потужністю 34308 відвідування у зміну та 14923 ліжка цілодобового перебування пацієнтів у стаціонарі. Міських закладів - 46 з потужністю 15,553 відвідування у зміну на 4 060 ліжок цілодобового перебування пацієнтів; районних закладів - 40 з потужністю 14 048 відвідувань у зміну на 3 605 ліжок цілодобового перебування пацієнтів у стаціонарі.

Усього у 2013 р. в закладах вторинного рівня одержали стаціонарну допомогу стаціонари 381 144 пацієнтів (2012 р. - 377 561; 2011 р. - 377 419); з розрахунку на 100 мешканців рівень госпіталізації серед усього населення становив 21,36 (2012 р. - 21,08; 2011 р. - 20,96), що є вище за показник по Україні (2012 р.) - 22,37 (табл. 5.1).

Таблиця 5.1. Рівень госпіталізації в заклади охорони здоров'я Запорізької області, та Україні 2011 - 2013рр. (на 100 мешканців).

Показники	Запорізька область	Україна
	2011	2012	2013	2011	2012	2013
Все населення	20,96	22,61	21,08	22,37	21,36	21,0
Доросле населення	20,39	22,06	20,54	20,2	20,66	20,2
Сільське населення	22,77	22,71	22,64	22,43	23,18	20,8

Упродовж останніх років середня тривалість лікування дорослого населення має незначну тенденцію до зниження з 13,95 діб у 2011 р. до 13,52 діб у 2013 р, що перевищує показник по Україні (2012 р.) - 12,56.

Пацієнтам з ХСК надається медична допомога на вторинному рівні на ліжках терапевтичного профілю. В області у закладах другого рівня, функціонує 1472 терапевтичних ліжка (2011 р. - 1672 ліжка). Забезпеченість терапевтичними ліжками в цілому по області становить - 8,25 на 10 тис. населення, що є значно нижче показника по Україні за 2012 р. - 10,31 на 10 тис. населення. Показник робота терапевтичного ліжка за період дослідження залишився без змін і становив у 2013 році - 327 днів (320 в 2011 р.). В Україні за 2012 р. зазначений показник становив 337,9 діб. Обіг ліжка за цей період зріс з 26 до 28 хворих на одне ліжко. Високий показник обігу ліжка зареєстровано у Вільнянському районі - 37, Куйбишевському - 36, Приазовському - 37, Приморському - 36 хворих на 1 ліжко. Проте у Бердянському районі даний показник становить 17 хворих на одне ліжко.

У 2013 році у ЗОЗ вторинного рівня пройшли стаціонарне лікування 8253 пацієнтів з АГ (в 2012 році 7830). У 2013 р. порівняно з 2012 р. достовірно зменшилась питома вага пацієнтів з АГ, які госпіталізувались за ургентними показаннями з 44,1% (?=3456) до 38,1% пацієнтів (?=3143), ВР 0,88 (95% ДІ 0,86-0,91), р<0,001. Середній термін перебування хворих з АГ в стаціонарі у 2013 році становив 11,89 ліжко-дня, у 2011 році - 12,24 ліжко-дня, у 2012 - 11,93 ліжко-дня. В Україні середня тривалість лікування хворих артеріальною гіпертензією в 2012 році становила 10,69 діб.

Що стосується показника летальності, то він у Запорізькій області у 2011 році становив 0,01%, в 2012 році - 0,06%, в 2013 році - 0,01% при показнику в Україні 0,02 у 2012 р.

Серед міського населення середня тривалість лікування має тенденцію до зменшення. Так в 2011 році середня тривалість лікування осіб хворих на артеріальну гіпертензію становила 12,07 діб, а в 2013 році - 11,58 діб. Серед жителів сільської місцевості в 2011 році - 11,5 діб, в 2013 році - 11,1 діб. Летальності від артеріальної гіпертензії серед жителів міст не зареєстровано. Серед сільських мешканців в 2013 році показник летальності становив 0,02% при 0% у 2011 р.

Таким чином виявлено недостатній рівень укомплектованості медичними кадрами (77,85%), вагому частку пацієнтів, госпіталізованих за ургентними показаннями, що свідчить про неефективну вторинну профілактику ХСК, включаючи й АГ.

Характеристика третинної медичної допомоги хворим на артеріальну гіпертензію та хворобами асоційованими з нею.

У Запорізькій області при обласному центрі серцево-судинної патології організовано та працює відділення гіпертонії, в якому у 2011 році проліковано 1109, у 2012 році - 1427, в 2013 році - 1203 пацієнтів. Середній термін перебування пацієнтів на ліжку становив в 2013 році 12,5 днів (в 2011 - 12,8). Летальність за цей період в відділені не реєструвалась.

Крім того в обласній клінічній лікарні організовано хірургічне лікування хворих з вторинними формами гіпертонічної хвороби.

Симптоматичні артеріальні гіпертензії (САГ) у структурі всіх гіпертонічних станів займають не менше 10-15% (Вачів А. Н. і співавт., 2011, Щекатурова Л. В. та співавт., 2011). Патологія наднирників знаходиться на другому місці в структурі причин САГ і становить, за даними ВООЗ, близько 4% всіх хворих з АГ (Газимов М. М., 2005) [255].

З 2007 по 2013 рр. на обстеженні та лікуванні в хірургічному відділені ОКЛ перебувало 100 пацієнтів, з них жінок 72 (72%), чоловіків 28 (28%). Вік хворих коливався в межах від 18 до 75 років, склавши в середньому 46,4 ± 12,7 років.

Хірургічне лікування проведено 92 (92%) пацієнтам. З «відкритих» доступів оперовано 53 (57,6%) пацієнтів, лапароскопічна адреналектомія виконана у 34 (37%) пацієнтів. У 5 пацієнтів (5,4%) виконувалася ендоскопічна ретроперитонеальним адреналектомія. У 8 пацієнтів (8,7%) з вузликовою гіперплазією виконували рентгенендоваскулярну деструкцію надниркових залоз.

За результатами морфологічної верифікації видалені пухлини були такі: доброякісні адренокортікальні - 54 (58,8%), хромафінні пухлини - 14 (15,2%), інші пухлинні ураження (міелоліпоми, кісти) - 12 (13%), злоякісні утворення кори надниркових залоз - 12 (13%) випадків.

За результатами клінічного обстеження 62 пацієнта мали доброякісні утворення коркової речовини надниркових залоз, серед яких синдром Іценко-Кушинга встановлено у 5 пацієнтів (8,1%), первинний гіперальдостеронізм - у 28 пацієнтів (45,2%), патологія наднирників з різними проявами гормональної гіперсекреції, що не приводили до розвитку вищевказаних синдромів - у 29 пацієнтів (46,7%).

При дослідженні гормонального статусу визначали кортизол, альдостерон, АКТГ та добову екскрецію катехоламінів з сечею. У 18 хворих з підозрою на первинний гіперальдостеронізм виконували селективний забір крові з усть надниркових вен з метою визначення сторони гіперсекреції альдостерону. За результатами селективного забору встановлено 4 випадки ІГА, 14 випадка альдостероми наднирників, 2 випадки субклінічної гіперпродукції кортизола. Встановлено, що селективний забір крові з усть надниркових вен інформативний в діагностиці альдостероми при підвищенні середніх цифр альдостерону до 542,3 ± 231,0 пг/ мл, що в 3,5 рази перевищує секрецію альдостерону протилежним надпочечником (157,1 ± 24 , 3) пг / мл.

Для топічної діагностики у 97 хворих використовували комп'ютерну томографію з внутрішньовенним контрастуванням.

Досліджено безпосередні та віддалені результати у 54 (60%) хворих, які перенесли адреналектомію. Термін спостереження за пацієнтами склав від 10 місяців до 5 років. Склад опитаних хворих: 29 (53,7%) пацієнтів з аденомами кори надниркових залоз, 4 (7,4%) з вузликової гіперплазією наднирників, 9 (16,7%) хворих з феохромоцитомою наднирників, 6 (11,1%) пацієнтів з АКР, 2 (3,7%) хворих з міелоліпомамі, а також 4 (7,4%) пацієнтів з кістами надниркових залоз.

У післяопераційному періоді відзначено достовірно зниження цифр АТ у хворих з ПГА з 182,6 ± 24,0 / 104,3 ± 9,0 до 140,7 ± 20,2 / 88,7 ± 9,3 мм рт.ст., у хворих з субклінічними проявами гормональної активності коркового шару зі 175,2 ± 30,7 / 107,4 ± 17,0 до 136,1 ± 12,3 / 84,6 ± 9,3 мм рт.ст. (р <0,05).

У 8 (88,9%) пацієнтів з феохромоцитомою відзначені хороші результати, що виявилися нормалізацією цифр АТ і відсутністю симпатоадреналових кризів. У одного пацієнта (10,1%) через 2 роки після адреналектоміі виявлено метастазування злоякісної феохромоцитоми. Пацієнт помер від прогресування захворювання.

У пацієнтів з АКР задовільні результати відзначені у трьох пацієнтів (50%), з них двоє хворих з АКР T2N0M0 і синдромом Іценко-Кушинга спостерігаються 4 і 7 років відповідно, приймають замісну терапію глюкокортикоїдами у зв'язку з розвиненої надниркової недостатністю. Даних за наявність віддалених метастазів не виявлено. Одна пацієнтка з АКР T3N0M0 живе протягом 7 років після адреналектоміі, три роки тому в легенях виявлені метастатичне ураження, у зв'язку з чим отримувала хіміотерапевтичне лікування.

У хворих, оперованих лапароскопічно, за рахунок малої травматичності в порівнянні з «відкритими» операціями достовірно знижуються терміни перебування хворих у стаціонарі в післяопераційному періоді з (10,3 ± 3,3) доби до (5,6 ± 1,3) (р <0,05), а також кількість ранніх післяопераційних ускладнень з 18,4% до 2,9% (р <0,05).

Отримані результати дозволяють зробити наступні висновки, що впровадження в області на третинному рівні надання медичної допомоги технології хірургічного лікування симптоматичної гіпертензії дозволяє отримати позитивні результати і повинно розширятися з охопленням даним видом лікування хворих, які його потребують.

З метою вторинної профілактик ГІМ та ГПМК, на третьому рівні В кардіохірургічному відділені ОКЛ, Центрі серцево-судинної патології, інфарктному відділені 5-ї міської лікарні запроваджені та виконуються такі хірургічні та інвазійні втручання як стентування, тромболітична терапія, аорто-коронарне шунтування (табл.5.2). Але процедур з реваскулярізвації пацієнтам з ЗСК проводиться дуже мало. Кількість виконаних АКШ складає всього 10% від потреби, а кількість стентувань - 8%. І якщо за 2010-2013 рр. кількість ТЛТ достовірно підвищилась, то кількість стентувань та АКШ достовірно зменшилась, що мінімізує можливості проведення вторинної профілактики ускладнень АГ.

Таблиця 5.2. Хірургічні та інвазійні втручання з профілактиці ускладнень від артеріальної гіпертензії та хвороб асоційованих з нею виконаних в 2010 та 2013роках (абс)

Втручання	2010 (абс.)	2013 (абс)	ВР (95% ДІ)	р
Усього пацієнтів з хворобами системи кровообігу	949629	959422
Виконана тромболітична терапія	270	313	1,12 (1,04-1,22)	0,005
Проведено стентувань коронарних артерій	68	41	0,78 (0,61-0,99)	0,03
Виконано аортокоронарних шунтувань	66	41	0,79 (0,62-1,00)	0,04

Високотехнічні втручання мають високий рівень ефективності, але для більшості пацієнтів вони не доступні, в зв'язку з відсутністю коштів на ці цілі в бюджеті на охорону здоров'я. Тому вважаємо, що відсутність можливостей проведення процедур з реканалізації судин є також потенційним бар'єром, пов'язаним з системою охорони здоров'я.

Рівень надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з артеріальною гіпертензією в аспекті якості надання медичної, включаючи профілактичної допомоги у закладах первинного рівня.

Одним з пріоритетних напрямів реформування галузі ОЗ стала реформа екстреної медичної допомоги, що зумовлено високим показником смертності населення на до госпітальному рівні.

У рамках виконання Закону України «Про екстрену медичну допомогу» в області проведено реорганізацію служби швидкої медичної допомоги, медицини катастроф і санітарної авіації диспетчерської служби, GPS-навігаторами та оснащено сучасною технікою.

У рамках національного проекту «Своєчасна медична допомога», службу ЕМД в повному обсязі забезпечено медикаментами (вперше за роки незалежності України).

Екстрену медичну допомогу у Запорізькій області здійснює територіальне медичне об'єднання екстреної медичної допомоги до структури якої входять підрозділи: Василівська станція ЕМД, Токмацька станція ЕМД, Пологівська станція ЕМД, Запорізька станція ЕМД, Мелітопольська станція ЕМД, а також самостійна станція ЕМД у м. Енергодар.

Екстрену медичну допомогу населенню забезпечують 157,75 бригад швидкої допомоги: по містах - 89,25 (м. Запоріжжя - 64, м. Бердянськ - 9, м. Мелітополі -13,25, м. Енергодар - 3), та по районах - 68,5. Із 157,75 бригад ЕМД 64,5 лікарських загально-профільних, що на 3,75 бригади більше, ніж у 2012 році, 76,25 - фельдшерських, що на 2,75 бригади менше, ніж у 2012 році, 17 - спеціалізованих, що на 2 бригади менше, ніж у 2012 році.

У Запорізькій області число бригад ЕМД становить 0,88 (у 2012 р. - 0,89), а в Україні - 0,75 з розрахунку на 10 тис. населення. В розрізі окремих регіонів області незмінним залишається цей показник у містах Запоріжжі (0,85) та Бердянську (0,75); найбільший показник відмічено у таких районах: Бердянському - 1,43, Велико-Білозерському, Каменко-Дніпровському Пологівському та Ново-Миколаївському - по 1,2 відповідно. Порівняно з 2012 роком не змінився показник у м. Енергодарі - 0,55, який є найменшим і у Михайлiвському районі (0.67); проте збільшився на 1,0 у Гуляйпільському районі (2013 р. - 1,08; 2012 р. - 2,08) та на 1,4 зменшився у Бердянському районі (2012 р. - 2,83; 2013- 1,43) (табл.5.3)

Таблиця 5.3. Кількість бригад екстреної медичної допомоги в Запорізькій області, 2013 рік

Профіль бригад	Кількість бригад екстреної медичної допомоги, усього
	2013	2012
Лікарські загально профільні	64,50	60,75
Фельдшерські	76,25	79,00
Спеціалізовані	17,00	19,00
з них: кардіореанімаційні	10,00	12,00
психіатричні	4,00	4,00
неврологічні	2,00	2,00
токсикологічні	1,00	1,00

У Запорізькій області функціонує 64,5 загальнопрофільних лікарських бригад, що на 3,75 більше, ніж у 2012 році (60,75), та становить 0,36 на 10 тис. населення. В Україні зазначений показник становив 0,25 на 10 тис. населення. У середньому в містах працюють 54,75 бригади - 0,5 на 10 тис. населення, по районах - 9,75 бригад - 0,14 на 10 тис. населення.

Спеціалізовані бригади працюють в містах: Запоріжжя, Бердянськ, Мелітополь, кількість їх за 2012-2013 рр. не змінилась.

Фельдшерські бригади функціонують в усіх регіонах області, загальна кількість -76,25, що становить 0,43 на 10 тис. населення, в Україні - 0,44. У т.ч., в містах -17,5 бригад, або 0,16 на 10 тис. населення; в районах -58,75 або 0,86 на 10 тис. населення.

Станом на 01.01.2014 року на станціях екстреної медичної допомоги зареєстровано 2770,75 штатні посади працівників, що на 127,75 посад більше, ніж у 2012 році ( 2642,5); із них лікарських - 438,0, що на 5,5 посади більше, ніж у 2012 році (432,5), молодших спеціалістів з медичною освітою - 1025,5, що на 6,25 посади більше, ніж у 2012 році ( 1019,25) молодшого медичного персоналу - 468, що на 26,25 посад більше, ніж у 2012 році (441,75) та 838,75 посад іншого персоналу, що на 89,75 посад більше, ніж у 2012 році (749,0) (табл.5.4).

Таким чином, за наведеними даними можна констатувати збільшення штатної чисельності служби екстреної медичної допомоги за всіма категоріями керівників.

Таблиця 5.4. Штатні посади служби екстреної медичної допомоги Запорізької області (2012-2013 рр.)

Кількість штатних посад	Усього	у тому числі
		лікарі	молодші спеціалісти з медичною освітою	молодший медичний персонал	інший персонал
			усього	з них фельдшери, сестри медичні		усього	з них водії бригад швидкої медичної допомоги
2012	2642,50	432,50	1019,25	843,75	441,75	749,00	707,75
2013	2770,25	438,00	1025,50	868,75	468,00	838,75	699,75

Що стосується укомплектованості штатних посад ЕМД, то упродовж 2012-2013рр. укомплектованість лікарями достовірно збільшилась з 64,28% до 77,85% (ВР 1,5 95% ДІ 1,26-1,79, р<0,001), але залишається досить низькою (табл.5.6). У 2013 р. стовідсоткова укомплектованість лікарями спостерігалась у 6-х районах: Веселівському, Куйбишевському, Мелітопольському, Приазовському, Приморському та Якимівському районах.

У 2012 році 100% укомплектованість лікарями спостерігається у 4-х районах: Куйбишевському, Мелітопольському, Приазовському, Приморському. У ході дослідження встановлено низькі рівні укомплектованості лікарських посад служби ЕМД в таких районах: Волнянському - 36,36%; Михайлівському - 33,33% та Пологівському - 50%.

Таблиця 5.5. Показники укомплектованості штатних посад лікарів екстреної медичної допомоги Запорізької області, 2013 р.

Найменування адміністративних територій	Усі посади лікарські
	Загальне число посад	Число фізичних осіб	Укомплектованість, %
	2012	2013	2012	2013	2012	2013
Запорізька область	2 642,50	2 770,25	278	341	64,28	77,85
Обласні ЗОЗ	0,00	37,50	0	0	0,00	0,00
Міські ЗОЗ	1 787,50	1 852,00	252	316	65,12	80,72
м.Запорiжжя	1 345,00	1 408,75	186	250	61,44	81,77
м.Бердянськ	156,50	148,50	28	28	80,58	86,82
м.Мелiтополь	241,00	249,75	34	34	77,27	70,83
м.Енергодар	45,00	45,00	4	4	72,73	72,73
Районнi ЗОЗ	855,00	880,75	26	25	57,14	61,73
Якимiвський	35,00	34,50	1	1	66,67	100,00
Бердянський	76,00	42,00
В-Бiлозерський	13,50	13,50
Василiвський	93,75	93,75	3	3	60,00	60,00
Веселiвський	27,00	24,50	1	1	28,57	100,00
Вiльнянский	60,50	60,50	3	2	54,55	36,36
Г-Пiльський	25,00	25,00	1		50,00
Запорiзький	52,00	67,50
Куйбишевський	24,25	24,25	1	1	100,00	100,00
К-Днiпровський	54,50	54,50	1	1	80,00	80,00
Мелiтопольський	58,25	58,50	1	1	100,00	100,00
Михайлiвський	28,00	27,50	2	1	44,44	33,33
Н-Миколаївський	25,25	25,25	1	2	40,00	80,00
Орiхiвський	59,75	59,75	4	4	76,19	76,19
Пологiвський	39,00	66,00		1		50,00
Приазовський	41,50	48,00	1	1	100,00	100,00
Приморский	37,00	38,00	1	1	100,00	100,00
Розiвський	15,00	15,00
Токмацький	61,75	75,25	5	5	76,92	76,92

Кількість лікарів, які мають кваліфікаційну категорію становить 324, що на 91 лікарів більше, ніж у 2012 році (233), або 95% від загальної кількості лікарів.

Таблиця 5.6. Кваліфікація працівників екстреної медичної допомоги в Запорізькій області, 2012-2013рр.

Рік	Кількість лікарів, всього	Кваліфікаційна категорія
		Вища	Перша	Друга
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
2012	278	83	29,8	129	46,4	21	7,6
2013	341	140	41,0	159	46,6	25	7,3

Медичну допомогу населенню надають140 (41,0%) лікарів вищої категорії, що на 57 лікарів більше, ніж у 2012 році (83); 159 (49%) - лікарів першої категорії , що на 30 лікарів більше, в порівнянні з 2012 роком (129); 25 (7,7%) - лікарів другої категорії, що на 4 лікаря більше, ніж у 2012 році (21). Таким чином, у 2013 році збільшилась кількість висококваліфікованих лікарів.

У 2013 р. в області зареєстровано 520 865 звернень за екстреною медичною допомогою, що на 18 155 звернень менше, ніж у 2012 році (539020 - 2012 р.). На 1 тисячу населення звернень по Запорізькій області було - 291,9, що на 9,1 менше, ніж у 2012р. (301,0), та на 13,5 менше, ніж по Україні (305,4). Кількість осіб, яким надано допомогу під час виїздів становить 448 235, що на 23 368 менше, ніж у 2012 році (471603). Кількість осіб, яким надано допомогу при амбулаторних зверненнях, становить 30 446 в 2013 р., а в 2012 р. - 30 647, що на 201 особу більше.

За 2012-2013 рр. збільшилась кількість необґрунтованих викликів з 9571 до 15850 проте кількість виконаних необґрунтованих викликів залишилась на тому ж самому рівні - 12410 (2,5%) та 11781 (2,5% від числа здійснених виїздів). Кількість виїздів бригадами служби ЕМД зменшилась як в абсолютному значенні (498802 проти 474569), так і відносному (278,5 проти 265,9 з розрахунку на 1 тисячу населення (табл.5.8). Найбільшу кількість виїздів виконано у м. Запоріжжі, у Василівському та Пологівському районах.

Таблиця 5.7. Абсолютна та відносна кількість виїздів бригад екстреної медичної допомоги в Запорізькій області, 2012-2013 рр.

Адміністративна територія	Виконані виїзди
	Загальне число	На 1 тисячу населення	Питома вага від числа звертань, %
	2012	2013	2012	2013	2012	2013
Запорiзька	498 802	474 569	278,5	265,9	92,5	91,1
Міські ЗОЗ	280 907	286 832	255,4	261,3	94,4	95,0
м.Запорiжжя	197 903	203 894	257,5	265,9	95,6	95,9
м.Бердянськ	36 673	35 044	305,8	293,6	98,2	96,1
м.Мелiтополь	34 977	35 073	223,2	223,6	85,8	89,8
м.Енергодар	11 354	12 821	207,7	234,2	92,6	92,0
Районнi ЗОЗ	217 895	187 737	315,4	273,4	90,2	85,8
Якимiвський	10 211	12 609	293,5	364,5	96,6	93,1
Бердянський	11 797	12 755	444,7	485,1	85,4	89,2
В-Бiлозерський	3 373	2 184	404,6	264,0	78,8	72,3
Василiвський	20 286	20 896	305,3	316,3	89,6	90,6
Веселiвський	8 985	7 478	401,7	335,7	94,9	92,7
Вiльнянский	12 473	11 288	258,7	234,1	90,5	89,9
Г-Пiльський	9 185	6 556	327,0	236,5	90,3	88,6
Запорiзький	15 806	9 059	273,9	156,3	89,5	48,2
Куйбишевський	5 561	5 112	235,5	218,5	90,6	86,5
К-Днiпровський	17 143	13 630	413,1	330,1	98,1	97,9
Мелiтопольський	8 938	6 784	176,1	134,5	72,1	76,7
Михайлiвський	5 550	5 212	186,3	175,5	97,6	91,9
Н-Миколаївський	5 762	6 291	341,8	376,9	95,6	89,7

У 2013 році найменше виїздів було у м. Енергодарі та у Велико-Білозірському і Розівському районах.

Загальна кількість здійснених виїздів в області за 2013 рік - 474569, що на 24233 менше, в порівнянні з 2012 роком (498802).

Упродовж 2012-2013 рр. у містах кількість виїздів з розрахунку на 1 тисячу населення збереглася майже однаковою - 261,3 та 255,4. Найбільшу кількість виїздів на 1 тисячу населення виявлено в місті Бердянську - 293,6, а найменшу у місті Мелітополі - 223,6. Різниця складає 1,3 рази.

Найбільшу кількість виїздів на 1 тисячу населення зареєстровано у Бердянському та Пологівському районах. Найменшу кількість виїздів на 1 тисячу населення зареєстровано в Мелітопольському та Запорізькому районах. Різниця у значеннях відносного показника становила 3,1 (p<0,001) разів.

Кількість виїздів до пацієнтів з хворобами системи кровообігу зменшилась з 72 860 до 71 936. У ході дослідження було встановлено, що в структурі виїздів до пацієнтів з ХСК, артеріальна гіпертензія становила в 2012 році 46,2%, а в 2013 році - 45,5%, зменшення на 1,1% (табл. 5.8)

Таблиця 5.8. Кількість виїздів до пацієнтів з хворобами системи кровообігу, та з артеріальною гіпертензією та кількість госпіталізованих бригадами екстреної медичної допомоги в Запорізькій області, 2012-2013 рр.

Показники	2012	2013	Зростання/зменшення абс. виїздів
	Абс.	Питома вага %	Госпіталізовано	Абс.	Питома вага %	Госпіталізовано
			Абс.	Питома вага %			Абс.	Питома вага %
Кількість виїздів до хворих з ХСК	72860	14,6 (від усіх виїзді)	11233	15,8	71936	15,15 (від усіх виїздів)	10553	14,7	-924
В т.ч. до хворих з АГ	33680	46,2 (від виїздів до хворів з ХСК)	3806	11,2	32793	45,5 (від виїздів до хворів з ХСК)	3143	9,6	-887

Аналіз даних наведених в таблиці 5.9 вказує на зменшення кількості виїздів бригад ЕМД до хворих АГ, але в структурі усіх виїздів до хворих з ХСК питома вага гіпертонічної хвороби складає - 45,5 %.

Вивчення рівня фінансування служби ЕМД за 2012-2014 рр. показало збільшення її фінансування у 2,19 разу (p<0,001) з показником 167949,1 тисяч гривень в 2014 році (табл.5.9).

Таблиця 5.9. Фінансування служби екстреної медичної допомоги в Запорізькій області, 2012-2013рр.(тис. грн.)

Роки	Видатки
	усього	оплата праці	медикаменти	капітальні видатки
2012	76574,0	58245,0	254,0	67,0
2013	107687,1	69899,0	1295,0	2897,0
2014	167949,7	108014.0	1195,0	_______

Важливим є підвищення рівня фінансування на придбання засобів медичного призначення та лікарських засобів в 4,7 рази (p<0,001).

Таким чином, дослідженням виявлено значну питому вагу виїздів бригад ЕМД до пацієнтів з ХСК (44,72% від загальної кількості виїздів), включаючи АГ (9,6% у структурі виїздів до хворих з ХСК), з низькою часткою госпіталізованих (14,7% від кількості осіб, до яких виїздили бригади ЕМД).

5.2 Основні ризики при реалізації програм профілактики та контролю АГ, що асоціюються з медичними працівниками

Для оцінки знань організаторів охорони здоров'я первинної ланки з питань профілактики артеріальної гіпертензії та виявлення основних бар'єрів при реалізації цих програм проведено соціологічне дослідженням, в яке включено 106 організаторів охорони здоров'я первинної ланки. Встановлено, що серед респондентів превалювали жінки віком 40 років і старше (54,5 ± 0,9%) та чоловіки віком 40 років і старше (45,1 ± 0,5%). Серед респондентів було 43,3±0,5% головних лікарів та 56,7±0,9% заступників головних лікарів.

На питання «Який повинен бути цільовий рівень АТ» 37,4 ± 0,8% респондентів відповіли - 139/89 мм. рт. ст., а 63,0 ± 0,8% респондентів - 120/80 мм. рт. ст. На думку 55,1 ± 0,7% респондентів цільові цифри АТ у хворих цукровим діабетом, хворобами нирок повинні бути 120/70 мм. рт. ст., 25,9 ± 0,5% респондентів - 130/80 мм .рт. ст. та 18,2 ± 1,5% респондентів - 110/60 мм .рт. ст.

Дослідженням також встановлено, що лише 37,9 ± 1,2% респондентів стежать постійно стежать за рівнем холестерину в крові, а 62,1 ± 2,5% керівників - ні. На питання «Який допустимий рівень холестерину в крові?» 48,8 ± 0,9% респондентів вказали на те, що рівень холестерину повинен бути менше 4,5 ммоль/л, 44,2 ± 0,8% респондентів - в межах 4,5-5,2 ммоль/л і 7±0,5% - в межах 5,2-7,0 ммоль/л.

З опитаних респондентів 77,3 ± 0,9% турбуються про своє здоров'я «час від часу» і лише 22,7 ± 0,6% - постійно. Причиною такого ставлення в 71,9 ± 1,5% випадків є недостатність часу, в 28,1 ± 2,5% лінощі.

Таким чином, вивчення та аналіз факторів ризику, які мають організатори охорони здоров'я та їх знання щодо затверджених норм, показало, що серед опитаних респондентів в 30% випадках має місце періодичне підвищення АТ, 72% респондентів мають фактори ризику виникнення АГ. Тільки 22,7 ± 0,6% опитаних турбуються про своє здоров'я постійно.

В зв'язку з цим вважаємо, що одним із основних бар'єрів в реалізації профілактики АГ є недостатня підготовка керівників ЗОЗ та лікарів, перш за все первинної ланки охорони здоров'я.

5.3 Потенційні ризики при реалізації програм профілактики та контролю АГ, що асоціюються з пацієнтами

Однією з причин обмеженого застосування популяційних профілактичних програм є низька поінформованість осіб, що приймають рішення (керівники, політики, управлінці ОЗ). Свідоцтвом зазначеного відношення може слугувати відсутність мотивації керівників до виявлення і усунення факторів ризику ХСК у себе особисто [270-271].

Нами за допомогою спеціально розробленої анкети було опитано 60 респондентів - голів районних рад і районних адміністрацій Запорізької області. У досліджуваній групі респондентів були 21 (35,24 ± 2,24%) жінка і 39 (65,25 ±0,78 %) чоловіків. Середній вік респондентів в групі становив 51,9 років: у віці 30-39 років було 6 (10,23 ± 0,66%), 40-49 років - 14 (23,35 ±1,22%) осіб, 50-59 років - 29 (48,34 ± 1,42%) осіб та старше 60 років - 11 (18,36 ± 1,22%) осіб.

Середні показники АТ у групі становили: систолічний - 130,3 ± 1,2% мм.рт.ст. (129,8 ±1,5% мм.рт.ст. у жінок і 130,6 ±1,2% мм.рт.ст. у чоловіків), діастолічний - 85,03 ± 1,2% мм.рт.ст. (83,8 ± 0,8% мм.рт. ст.у жінок і 85,7 ± 0,9% мм.рт. ст.у чоловіків). Систолічний тиск вище 140 мм.рт.ст. мали 20 осіб (33,3 ± 1,2%), а діастоличний вище за 90 мм.рт.ст. відмітили 25 респондентів (41,7 ± 0,5%).

Контролювали рівень холестерину у себе особисто 16 осіб (26,6 ± 0,6%), зокрема 7 жінок і 9 чоловіків. Вважають, що дотримуються правил здорового харчування 27 респондентів (45,5 ± 0,5%), серед них 14 жінок і 13 чоловіків; 12 осіб (20,0 ± 1,5%) вказали, що не дотримуються таких правил і 21 респондент (35,0 ± 0,8%) не впевнені, що дотримуються правил здорового харчування. Такий фактор, як паління відмітили 18 осіб (30,0 ± 1,2%), з яких двоє вказали, що викурюють більше 20 цигарок на день.

Також проведено анкетування 450 пацієнтів з гіпертонічною хворобою, що знаходились на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділені 9 міської лікарні м. Запоріжжя. За тривалістю захворювання на ГХ 233 (35,91 ± 1,91%) мали стаж більше 20 років. До одного року мали 54 (8,31, ± 1,15%) хворих. Від 1 до 3 років - 57 (8,8 ± 1,1%), від 3 до 5 років - 72 (11,1 ± 1,2%), від 5 до 10 років - 87 (13,4 ± 1,3%), від 10 до 15 років - 72 (11,1 ± 1,2%), від 15 до 20 років -75 (11,5 ± 1,3%) хворих.

За місцем встановлення діагнозу ГХ переважну більшість склали 412 хворих (63,4 ± 1,9%), яким діагноз встановлено в амбулаторних умовах, 117 хворим (18,0 ±1,5%) діагноз встановлено в умовах стаціонару, 121 хворому (18,6 ± 1,5%) діагноз встановлено швидкою медичною допомогою.

В анамнезі (19,9 ± 1,6%) осіб вказують на стенокардію, (73,5 ± 1,7%) осіб зазначають ГХ, (6,6±1,0%) осіб хворіють сахарним діабетом.

Звертає на себе увагу, що лише (16,0 ± 2,2%) хворих регулярно проходили диспансеризацію. Постійно приймали гіпотензивні медикаменти лише (38,5 ± 2,4%) хворих.

Після стаціонарного лікування ГХ у (96,6 ± 0,7%) осіб відмічають покращення стану здоров'я, без динамічних змін (2,6 ± 0,6%) осіб, та в 1 випадку мало місце погіршення стану здоров'я хворих.

Окремо було проведено анкетування 450 пацієнтів працездатного віку, які мають ГХ, серед яких 54,64 ± 0,05% жінок і 45,45 ± 0,06% чоловіків. Всі пацієнти - мешканці великого промислового міста.

Середній вік пацієнтів в групі становив 54,52 ± 0,06%, при цьому 52,31 ± 0,07% осіб були віком 40-49 років, та 47,78 ± 0,05% осіб віком 50-59 років.

Серед пацієнтів досліджуваної групи особи, що мають середню й середньо-спеціальну освіту склали 66,74 ± 0,05% і 33,32 ± 0,06% пацієнтів мали вищу освіту. Відношення пацієнтів, в кого робота пов'язана із розумовою діяльністю, до пацієнтів із фізичним навантаженням становило 63,66 ± 0,05 % до 36,46 ± 0,06 %. За стажем трудової діяльності в групі переважають особи зі стажем більше 20 років (56,56 ± 0,07%). Відмітили, що їх основна діяльність пов'язана із сидячою роботою (52,06 ± 0,09%) пацієнтів, (10,64 ± 0,05%) вказали на роботу стоячи, а (16,44 ± 0,06%) зазначили вимушене положення.

Пацієнти досліджуваної групи диспансерні обстеження й спостереження проходили не регулярно. Лише 28,55 ± 0,08% пацієнтів відзначили проходження диспансерного огляду і 22,73 ± 0,06% щорічну консультацію у кардіолога. Більше половини обстежених хворих (62,82 ± 0,06%) вживали гіпотензивні препарати нерегулярно.

Таким чином, у процесі розробки заходів профілактики й організації медичної допомоги необхідно враховувати не тільки ефективність методів лікування але й соціальні, економічні, психологічні фактори, які здатні значно змінити результативність планованих заходів при їхній практичній реалізації.

Проведено анкетування 200 хворих проживаючих в місті і 200 хворих проживаючих в сільській місцевості з ХСК асоційованих з артеріальною гіпертензією (табл.5.10).

Таблиця 5.10. Медико-біологічні фактори ризику ХСК асоційованих з АГ

Фактори ризику	Міське населення (n = 200)	Сільське населення (n = 200)	p
	Абс.	%	Абс.	%
Стать	жіноча	138	69,0	132	66,0	0,52
	чоловіча	62	31,0	68	34,0	0,52
Вік	40-49 років	76	38,0	58	29,0	0,1
	Старше 50 років	124	62,0	142	71,0	0,1
Стою на диспансерному обліку у ЛЗП/ СЛ	Так	156	78,0	134	67,0	0,01
	Ні	44	22,0	66	33,0	0,01
Виконую призначене лікування в повному обсязі	Так	92	46,0	76	38,0	0,11
	Ні	106	53,0	124	62,0	0,11
Не виконую призначення лікаря в повному обсязі в зв'язку з:	з низьким рівнем доходу	84	42,0	108	54,0	0,02
	впливом ліків на інші органи і системи	22	11,0	16	8,0	0,02
Задоволеність медичною допомогою отримаю від:	ЛЗП/СЛ)	152	76,0	156	78,0	0,63
	спеціаліста ЦРЛ	128	64,0	122	61,0	0,53
	консультанта обласних ЗОЗ	116	58,0	48	24,0	0,0001

Провідною патологією у хворих проживаючих в місті були цереброваскулярна патологія з артеріальною гіпертензією - 36,25 ± 0,16%, різні форми ІХС з артеріальною гіпертензією - 35,85 ± 0,18%, гіпертонічна хвороба та її ускладнення - 28,06 ± 0,06%.

Як показало дослідження питома частка міських мешканців, що стоять на диспансерному обліку була достовірно більшою, ніж питома частка сільських мешканців (78,00 проти 67,0%). Виконують призначене лікування в повному обсязі 46,0% та 38,0% респондентів відповідно). Респонденти сільської місцевості достовірно частіше, ніж респонденти міст, не виконують призначення лікарів у зв'язку з низьким доходом 54,0% проти 42,0%.

Отриманою первинною медичною допомогою задоволені 78,25 ± 0,16% респондентів, вторинною - 61,0 ± 0,06% респондентів та третинною - 24,23 ± 0,06% респондентів.

В анкетування хворих жінок з гіпертонічною хворобою, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні КУ «Запорізька міська багатопрофільна лікарня № 9», було включено 349 осіб, серед них віком 50-60 років - 41,24 ± 0,07%, віком 61-70 років - 21,86 ± 0,06%, та віком 41-50 років (15,85 ± 0,06%). Рівень освіти серед жінок розподілився наступним чином: вищу освіту мали 33, 88 ± 0,09%, середньо - спеціальну - 48,34 ± 0,07%, середню - 18,26 ± 0,06%. Більшість пацієнток (79,87 ± 0,05%) виконує розумову роботу. Більшість жінок відмітили тривалість хвороби від 5 до 10 років, мають гіпертонічну хворобу ІІ ступеню. Своєчасність встановлення діагнозу відмітили 81,45 ± 0,08% пацієнток, але більшість (68,64 ± 0,06%) не знаходилося на диспансерному обліку та несвоєчасно відвідували лікаря, зокрема кардіолога. Тільки 40,44 ± 0,16% пацієнток постійно приймають гіпотензивні препарати. Переважна більшість пацієнток знаходиться у періоді пері менопаузі (78,64 ± 0,26%).

Окремим завданням зазначеного етапу дослідження стало аналіз дотримання заходів з диспансеризації у 100 хворих похилого віку з ГХ, з них 65,04 ± 0,05% жінок і 35,06 ± 0,06% чоловіків. Всі пацієнти є мешканцями великого міста.

Більшість пацієнтів (65,34 ± 0,16%) відзначають тривалість свого захворювання 10 - 15 років. У 62,35 ± 0,09% респондентів діагноз був установлений амбулаторно, у 25,44 ± 0,06% - в стаціонарі і в 13,24 ± 0,26% випадків - працівниками швидкої допомоги.

Диспансерні обстеження й спостереження пацієнти зазначеної групи проводили не регулярно. Лише 24,05 ± 0,08% відзначили проходження диспансерного огляду і 27,45 ± 0,09% щорічну консультацію у кардіолога. Більше половини обстежених хворих (51,05 ± 0,06%) нерегулярно вживали призначені ліки.

Виводи до розділу:

1. Основними ризиками при реалізації програм профілактики та контролю АГ, що асоціюються з системою охорони здоров'я і які не дозволяють ефективно проводити профілактику та контроль АГ за світовими стандартами, є:

- низька (63,4%) укомплектованість штатних посад фізичними особами;

- відсутність локальних протоколів з системного та комплексного скринінгу виявлення ФР;

- недостатні технічні можливості для його проведення, так як лише 48% амбулаторій оснащені відповідно до нормативів (Табель оснащення: наказ МОЗ України №1150 від 27.12.2013 року);

- недостатню забезпеченість (48,8%) автотранспортними засобами;

- відсутність мотиваційної компоненти до заохочення медичного персоналу займатися профілактичною роботою, включаючи й моделювання факторів ризику та профілактику АГ і її наслідків (тільки 5 районних рад ввели додаткову надбавку до заробітної плати).

2.Для закладів, які надають вторинну медичну допомогу, включаючи вторинну профілактику АГ, до запровадження інтервенцій (дані 2011 р.) виявлено недостатній рівень укомплектованості медичними кадрами (77,85%), значну питому вагу виїздів бригад до пацієнтів з ХСК (44,72% від загальної кількості виїздів), включаючи АГ (9,6% у структурі виїздів до хворих з ХСК), з низькою часткою госпіталізованих (14,7% від кількості осіб, до яких виїздили бригади ЕМД); вагому частку пацієнтів, госпіталізованих за ургентними показаннями (38,1% [3143 пацієнтів з 8253, які пройшли стаціонарне лікування]), що свідчить про неефективну вторинну профілактику ХСК, включаючи й АГ.

3.Аналіз надання медичної допомоги у закладах третинного рівня виявив відсутність в області можливостей для застосування сучасних профілактично-лікувальних заходів з попередження розвитку у пацієнтів з АГ ускладнень та фатальних випадків, зокрема за 2010-2013 рр. достовірно зменшилась кількість пацієнтів, яким проводились процедури реваскуляризації, зокрема аорто-коронарне шунтування (відповідно 66 та 41 пацієнт, ВР 0,79 [95% ДІ 0,62-1,00], р=0,04), стентування (відповідно 68 та 41 пацієнт, ВР 0,78 [95 % ДІ 0,61-0,99], р=0,03) на тлі збільшення осіб, яким проводилась тромболітична терапія (відповідно 270 та 313 пацієнтів ВР 1,12 [95% ДІ 1,04-1,22], р=0,005) з розрахунку на кількість пацієнтів з ГІМ і ГПМК. Вище наведене потребує включення в систему профілактики АГ положень, які регулюють фінансове забезпечення імплементації зазначених інтервенцій.

4.Основними ризиками при реалізації програм профілактики та контролю АГ, що залежать від медичних працівників є:

- недостатнє знання ФР, які достовірно асоціюються з АГ, зокрема на спадковість вказали 85,31±0,44% осіб, надмірну вагу - 80,35±0,66% осіб, куріння - 77,29±1,22% осіб, емоційні стреси - 83,31±2,33% осіб, зловживання алкоголем - 59,91±0,66% осіб та нерегулярний сон -51,56±2,43% осіб;

- недостатнє знання цільових значень основних показників, зокрема лише 48,8±0,9% лікарів правильно назвали допустимий рівень холестерину (менше за 4,5 ммоль/л), 68,07±1,5% осіб - бажаний ІМТ (20-25 кг/м2) та 49,3±0,8% осіб - бажаний рівень фізичної активності;

- наявність у них ФР, зокрема 72% респондентів вказали на наявність хоча б одного ФР, 15,2±0,8% осіб вживають біля 300 мілілітрів алкоголю один раз на тиждень, 74,2±0,7% осіб мають ІМД більше за 25 кг/м2, 33,3±0,5% осіб відмітили недостатній рівень своєї фізичної активності (менше 150 хв. у тиждень);

- низький рівень моделювання ФР у себе особисто, зокрема лише 22,7±0,6% організаторів охорони здоров'я первинної ланки постійно турбуються про своє здоров'я, 37,9±1,2% стежать за рівнем холестерину у себе особисто. Причиною такого ставлення в 71,9±1,5% осіб є недостатність часу, а в 28,1 ± 2,5% - лінощі.

5.Основними пацієнт-залежними бар'єрами при реалізації програм профілактики та контролю АГ, які були виявлені при опитуванні різних груп населення стали:

- нерегулярне проходження диспансеризації (84,0±2,2% пацієнтів з ГХ, у т.ч. лише 71,45±0,08% осіб працездатного віку; 68,64% жінок, 75,95% осіб похилого віку, 27,5% осіб з ХСК;

- відсутність диспансерного спостереження (29,5% осіб з ХСК);