Медико-соціальне обґрунтування мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні

У ході дослідження встановлено, що при виписуванні посвідчень про смерть виявляється ряд організаційних недоліків. Так, основні дефекти, при виписці посвідчень про смерть, реєструються у вихідні, святкові дні, коли чергують лікарі інших спеціальностей (педіатри, гінекологи та ін.).

У 10 ЦПМСД з 18 перевірених відсутнє офіційне видання класифікатора причин смерті українською мовою, тому багато лікарів не ознайомлені з посібником та повним алфавітним покажчиком.

Упродовж 2012 року, не проведено жодного аудиту статистичної достовірності смертності від захворювань органів кровообігу. Не проводився методичний супровід медичного персоналу відповідального за виписку посвідчень про смерть.

На основі проведеного дослідження та з метою отримання об'єктивної інформації щодо структури причин смертності населення рекомендовано проведення, на рівні закладів охорони здоров'я, занять з лікарями та забезпечення методичного супроводу виписки свідоцтв про смерть та планової експертизи даного розділу роботи.

Підвищення знань і навичок лікарів в роботі з МКХ - 10 по кодуванню причин смерті, дозволить підвищити достовірність статистики смертності населення.

Оцінку результатів дослідження статистичної достовірності заповнення свідоцтв про смерть отримано після обговорення цього питання на нараді відповідальних осіб за кодування смертності на регіональному рівні. На нараді були присутні фахівці інформаційно-аналітичного центру Департаменту обласного управління ОЗ, управлінь місцевих відділів ОЗ, головні лікарі та їх заступники судово-медичної експертизи та пат анатомічного бюро, головні лікарі ЦРЛ, а також науковці з кафедр соціальної медицини, терапії, сімейної медицини. Усі учасники наради (всього 32 особи) виступили в ролі експертів. Їх відношення вивчалось після обговорення матеріалів наукового дослідження та дискусії за допомогою медико-соціологічного дослідження. Дискусія, з докладним знайомством експертів з матеріалами наукового дослідження проводилося на передодні його проведення. Заповнені анкети експерти здавали дисертанту, який провів статистичну обробку результатів.

Експертами виступило 6 науковців з яких 3 докторів та 3 кандидати медичних наук, 11 організаторів охорони здоров'я, 4 лікарів-кардіологів, 8 лікарів загальної практики-сімейних лікарів (усі лікарі та організатори охорони здоров'я вищої атестаційної категорії), 3 представника головного управління статистики обласної державної адміністрації Запорізької області.

На запропоновані питання анкети експерти відповідали «підтримую» чи «не підтримую» виявлені помилки при кодуванні статистичної достовірності свідоцтв про смерть.

Експерти в цілому з оцінкою в 90,1% позитивно оцінили результати дослідження статистичної достовірності заповнення свідоцтв про смерть (табл.3.19).

Таблиця 3.19. Оцінка експертами результатів дослідження статистичної достовірності заповнення свідоцтв про смерть

Основні помилки	Позитивна оцінка	Негативна оцінка
	абс	%	абс	%
Група помилок при заповненні	31	96,8	1	3,2
Помилки при кодуванні	28	87,5	4	12,5
Помилки вибору основної причини смерті	29	90,6	3	9,4
Організаційні недоліки	32	100	0	0

При цьому 12,5% експертів не підтримали дані дослідження, щодо кодування смертності від ГХ. Крім цього 9,4% експертів не підтримали дослідження щодо кодування основної причини смертності померлим в віці 80-90 років з кодом R54 (старість).

Усі експерти відмітили, що помилки допущені при кодуванні свідоцтв про смерть, мають місце в зв'язку з організаційними недоліками: відсутністю в ЗОЗ офіційного видання класифікатора причин смерті, не достатніми знаннями лікарів, так як на протязі багатьох років не проводився аудит статистичної достовірності смертності.

3.8 Соціально-економічні особливості регіону з точки зору можливостей запобігання розвитку артеріальної гіпертензії

Досвід зарубіжних країн показує, що зниження смертності, збільшення тривалості життя в цих країнах зв'язане, як із зростанням добробуту населення, так і з проведенням первинних і вторинних профілактичних заходів по профілактиці ХСК та поліпшенню ефективності лікування [338].

У статті 25 Декларації прав людини визначено: що кожна людина має право на такий життєвий рівень, включаючи їжу, одяг, житло, медичний догляд та необхідне соціальне обслуговування, який є необхідним для підтримання здоров'я і добробуту її самої та її сім'ї, і право на забезпечення в разі безробіття, хвороби, інвалідності, вдівства, старості чи іншого випадку втрати засобів до існування через незалежні від неї обставини [340].

Отримання винагороди за виконану роботу (заробітну плату) є одним з основоположних соціальних прав працівника. Це право закріплене в чисельних міжнародних нормативно-правових документах, зокрема у Загальній декларації прав люди, Міжнародному пакту про економічні, соціальні і культурні права, Конституції України і в чинному законодавстві [338-340].

Середньомісячна заробітна плата в області до 2005 року була вище середньої зарплати в Україні. З 2011 року рівень середньої зарплати в області стає нижчим за середньо українські показники (рис. 3.15).

Рис. 3.15. Динаміка середньомісячної заробітної плати в Україні та Запорізькій області, 2007 - 2013 рр.

Середня зарплата в України за 2012 рік становила 3024 гривні, тоді як в країнах Європи - від 2050 до 3600 Євро. Наявний дохід з розрахунку на одну особу за останні 10 років виріс (рис.3.15), в Запорізькій області - в 5,18 разів і в 2012 році становив 25882 грн. В Україні даний показник зріс в 5,36 разів і склав 23931 грн. Середній дохід на одного жителя Запорізької області на 1951 грн. вищий ніж в цілому в Україні. По Україні 23931 на одну особу по Запорізькій обл..-25882, що на 1951 грн. більше.

Рис. 3.16. Наявний дохід у розрахунку на одну особу в Україні та Запорізькій області, 2007 - 2013рр. (грн.)

Існують суперечливі дані про зв'язок смертності з рівнем доходів. У країнах з низьким і середнім рівнем доходу залежність смертності від рівня доходу достатньо чітка, але в країнах з високим рівнем доходу вона стає менш очевидною.

В області не вдалося встановити кореляційний зв'язок між смертністю від ГХ та її ускладненнями і деякими економічними показниками: середньою заробітною платою (р<0,05), рівнем середнього доходу на одну особу (р<0,06), кількістю зареєстрованих безробітних (р<0,01)тощо. Коефіцієнт кореляції низький, що може пояснюватися не повною об'єктивністю цих даних.

Міжрегіональна неоднорідність показників смертності від ХСК вказує на необхідність впровадження моніторингу факторів ризику в областях, а проведення епідеміологічного дослідження з цієї позиції є важливим кроком до аналізу ситуації і наступному впровадженню адресних профілактичних програм. Результати проведеного епідеміологічного моніторингу дадуть можливість перевірити гіпотезу про те, чи рівень доходу впливає на спосіб життя, і як наслідок, на поширеність факторів ризику в регіонах .

Висновки за розділом:

1. За 2007-2011рр., до впровадження мультимодальної системи профілактики АГ в Запорізькій області, основні епідеміологічні тренди, що стосуються захворюваності характеризувались такими особливостями:

- підвищенням показників захворюваності (з розрахунку на 10 тис. дорослого населення) на гіпертонічну хворобу (з 2803,58 до 2862,41; ВР 1,016 [95% ДІ 1,013-1,018], р<0,0001); на ХСК (5806,74 до 6289,75; ВР 1,066 [95% ДІ 1,064-1,068], р<0,0001) на гострий інфаркт міокарду (12,11 до 13,6; ВР 1,048 [95% ДІ 1,016-1,080], р=0,003) та на гостре порушення мозкового кровообігу (з 29,34 до 32,68; ВР 1,06 [95% ДІ 1,04-1,08], р<0,0001),

- зниженням показників захворюваності серед працездатного населення (з розрахунку на 10 тис. відповідного) на ГХ (зі 136,3 до 98,2), особливо серед працюючих жителів міст (з 137,7 до 73,87).

- значними розбіжностями у 2013 р. показників захворюваності на ГХ в різних районах області з 467,49 в В-Білозірському районі до 60,67 на 10 тис. населення у м. Мелітополі, що може бути пов'язано з низьким рівнем виявлення ГХ в ряді районів області,

- значно нижчими за всеукраїнські показниками захворюваності (з розрахунку на 10 тис. відповідного населення) на ГХ серед дорослого населення (135,5 проти 239,8), включаючи населення працездатного віку (100,14 проти 160,1), на ІХС (469,5 проти 986,2), включаючи населення працездатного віку (200,6 проти 563,9) проте значно вищими показниками смертності від ГІМ (37,0 проти 25,2), ГПМК (122,1 проти 119,6), що свідчить про незадовільний стан спостереження за пацієнтами з АГ та асоційованими з нею хворобами, та низький рівень надання медичної допомоги.

2. Тренди показників первинного виходу на інвалідність (з розрахунку на 10 тис. дорослого населення) характеризувалися:

- підвищенням показнику серед пацієнтів з ГХ (з 0,7 до 0,8; ВР 1,79 [95% ДІ 1,75-1,82], р<0,0001),

- сталими значеннями показників серед пацієнтів з ХСК (13,1до 14,8; ВР 10,99 [95% ДІ 0,96-1,024], р=0,694), гострим інфарктом міокарду (3,6 до 4,2; ВР 0,99 [95% ДІ 0,93-1,07], р=0,971) та гострим порушенням мозкового кровообігу (з 6,4 до 6,9; ВР 0,94 [95% ДІ 0,88-1,00], р=0,071).

3. Динаміка показників смертності (з розрахунку на 100 тис. дорослого населення) характеризувалась:

- підвищенням показнику смертності на гострий інфаркт міокарду (з 19,9 до 33,4; ВР 1,15 [95% ДІ 1,08-1,23], р<0,001),

- сталими значеннями показників смертності на ГХ (з 0,48 до 0,56; ВР 1,05 [95% ДІ 0,68-1,61], р=0,506) та ХСК (1102,7 до 1149,34; ВР 0,99 [95% ДІ 0,98-1,007], р=0,505).

- значно вищими за всеукраїнський показником смертності (з розрахунку на 100 тис. відповідного населення) від ішемічного інсульту серед дорослого населення (81,5 на 100 тис. нас. проти 48,2), у т.ч. серед населення працездатного віку (10,6 проти 8,0), від геморагічного інсульту серед дорослого населення (33.1 проти 29.1), у т.ч. серед населення працездатного віку (17,1 проти 14,9); серед дорослого населення від усіх форм (122,1проти 91,4), у т.ч. серед населення працездатного віку від усіх форм (31,9 проти 26,8);

4. Дослідження 560 свідоцтв про смерть померлих від ХСК показало, що реєстрація смертності від ГХ може бути недостовірною, так як кодування діагнозів відбувається з помилками, не у відповідності до рекомендацій Європейського Центру ВООЗ щодо використання шифрів ХСК при кодуванні основної причини смерті. Зокрема, визначено три групи помилок, які стосуються заповнення, кодування та вибору основної причини смерті. Найбільш поширеними помилками є: а) не правильне визначення основної причини смерті (12,0%), дублювання діагнозів, (10%) та невнесення ГБ як основного діагнозу при серцевій недостатності (0,6%).

5. Відсутній достовірний зв'язок між смертністю від ГХ та її ускладненнями і деякими економічними показниками: середньою заробітною платою по регіону (р<0,05), рівнем середнього доходу на одну особу (р<0,06), кількістю зареєстрованих безробітних (р<0,01) тощо.

4. Обґрунтування імплементації концепції персоналізованої медицини в систему первинної та вторинної профілактики артеріальної гіпертензії у дорослого населення

4.1 Асоціації між медико-соціальними факторами ризику та розвитком артеріальної гіпертензії у дорослого населення

У розділі 1 показано, що ураження населення АГ та хворобами асоційованими з нею в різних країнах світу і різних регіонах України мають свої відмінності, які залежать від культурного та життєвого рівня населення, способу життя, освіти, статі, віку, професії, місця проживання, клімату, а також поширеності таких ФР, як куріння, надмірне вживання алкоголю, ожиріння, стресові ситуації, доступності медичної допомоги, а також якості надання профілактичної та медичної допомоги. Тому вивчення впливу цих факторів на розвиток АГ дозволить своєчасно розробляти та приймати дієві управлінські рішення, спрямовані на профілактику уражень АГ та хвороб асоційованих з нею на регіональному рівні. Дані про реальний стан здоров'я населення з позицій серцево-судинного ризику можна отримати лише в епідеміологічних дослідженнях у різних регіонах, які відрізняються за соціально-гігієнічними, економічними і демографічними характеристикам [124-132].

Нами проведено соціологічне дослідження в якому прийняли участь 2000 пацієнтів, жителів Запорізької області, з них 1000 пацієнтів з АГ і 1000 пацієнтів без АГ. Зважаючи на те, що основною метою даного етапу дослідження було розроблення прогностичної моделі розвитку АГ, спочатку було вивчено асоціації між АГ та дією вже відомих ФР, достовірний зв'язок яких доведений багатьма дослідженнями, зокрема обтяжливою спадковістю [149-154], надмірною вагою [154-156], гіподинамією [277-280], надмірним вживанням алкоголю [198-209], палінням [211-235] та низкою ФР соціально-економічної спрямованості.

Як показало дослідження у досліджуваній когорті при простому логістичному регресійному аналізі осіб існує достовірний зв'язок між АГ та обтяжливою спадковістю (ВШ 49,78 [95% ДІ 36,81-67,31]), надмірною вагою (ВШ 5,92 [95% ДІ 4,80-7,30]), гіподинамією (ВШ 2,15 [95% ДІ 1,78-2,61]), палінням та надмірним вживанням алкоголю (ВШ 1,84 [95% ДІ 0,69-1,03]). Слід відмітити, що найбільші шанси мати АГ мають особи з обтяжливою спадковістю, що співпадає з результатами досліджень інших науковців [149-152].

Таблиця 4.1. Асоціації між медико-соціальними факторами ризику і розвитком артеріальної гіпертензії, ? (%)

Фактори ризику	Особи з АГ n=1000	Особи без АГ n=1000	ВШ (95% ДІ)	p
Гіподинамія	436 (43,6)	264 (26,4)	2,15 (1,78-2,61)	<0,001
Надмірне вживання алкоголю	232 (23,2)	264 (26,4)	1,84 (0,69-1,03)	0,098
Надмірна вага	532 (53,2)	161 (16,1)	5,92 (4,80-7,30)	<0,001
Паління	342 (34,20)	246 (24,6)	1,59 (1,31-1,93)	<0,0001
Обтяжлива спадковість	754 (75,4)	58 (5,8)	49,78 (36,81-67,31)	<0,0001

Згідно рекомендацій ВООЗ нераціональне харчування також є ФР, що асоціюється з розвитком АГ у дорослого населення. Зокрема, в сучасній науковій літературі є докази щодо впливу на розвиток АГ надмірного вживання солі [160-167], вживання недостатньої кількості фруктів і овочів [176-177], а також жирних сортів риби [179-189]. У запропонованій пацієнтам анкеті питання стосувались саме вище перелічених продуктів. Наші дослідження підтвердили існування достовірного зв'язку між розвитком АГ та надмірним вживанням солі (ВШ 16,09 [95% ДІ 12,14-21,34]), зловживанням жирних сортів м'яса, риби (ВШ 1,41 [95% ДІ1,18-1,69]), але обмеженим вживанням овочів і фруктів (ВШ 18,02 [95% ДІ 14,36-22,62]). Як свідчать результати дослідження, представлені у табл.4.2 найбільший вплив на розвиток АГ мало надмірне вживання солі.

Таблиця 4.2. Асоціації між факторами ризику, що характеризують харчування, і розвитком артеріальної гіпертензії у дорослого населення, ? (%)

Фактори ризику	Особи з АГ n=1000	Особи без АГ n=1000	ВШ (95% ДІ)	p
Вживання солі більше 5 грам на день	524 (52,4)	64 (6,4)	16,09 (12,14-21,34)	<0,0001
Надмірне вживання жирних сортів м'яса, риби кожного дня	423 (42,3)	342 (34,2)	1,41 (1,18-1,69)	<0,0001
Вживання недостатньої кількості овочів та фруктів	854 (86,4)	245 (24,5)	18,02 (14,36-22,62)	<0,0001

Але поряд з відомими ФР, зв'язок яких доведений фундаментальними дослідженнями, для мешканців Запорізької області притаманні й інші ФР соціально-економічної спрямованості, зокрема незадовільний рівень життя (ВШ 2,45 [95% ДІ (2,04-2,94]), заробітна плата менше за 1500 гривень (ВШ 3,80 [95% ДІ 3,15-4,57]), , безробіття (1,9 [95% ДІ 1,38-2,64]), відсутність ЗОЗ в місці проживання (ВШ 0,29 [95% ДІ 0,22-0,35]), низький рівень освіти (ВШ 2,39 [95% ДІ 1,97-2,91]) та професія зі стресовими навантаженнями (ВШ 1,00 [95% ДІ 0,83-1,2]) (табл.4.3).

У науковій літературі є багато джерел, які свідчать про зв'язок між метаболічним статусом людини та розвитком у неї АГ та хвороб, що з нею асоціюються. Зокрема останніми мета-аналізами доведено вплив підвищеного рівня холестерину [317] та глюкози [318] на розвиток АГ у дорослого населення.

Таблиця 4.3. Асоціації між факторами ризику соціально-економічної спрямованості і розвитком артеріальної гіпертензії у дорослого населення, (%)

Фактори ризику	Особи з АГ n=1000	Особи без АГ n=1000	ВШ (95% ДІ)	p
Соціальний статус - працівник	878 (87,8)	740 (74,0)	2,53 1,99-3,205	<0,001
Низький рівень освіти	423 (42,3)	234 (23,4)	2,39 (1,97-2,91)	<0,0001
Заробітна плата менше за 1500 гривень	664 (66,4)	342 (34,2)	3,80 (3,15-4,57	<0,0001
Незадовільний рівень життя	670 (67,0)	453 (45,3)	2,45 (2,04-2,94)	<0,0001
Професія, пов'язана зі стресами	320 (32,0)	320 (32)	1,00 (0,83-1,21)	1,00
Безробіття	122	68	1,9 (1,38-2,64)	<0,0001
Одинокість	264 (26,4)	265 (26,5)	0,99 (0,82-1,21)	0,960
Низький середній дохід	670 (67,0)	132 (13,20)	13,35 (10,65-16,73)	<0,0001
Відсутність ЗОЗ в місці проживання	116 (11,60)	320 (32,0)	0,29 (0,22-0,35)	<0,0001

Нашими дослідженнями підтверджено наявність таких достовірних асоціацій (табл. 4.4).

Таблиця 4.4. Асоціації між факторами ризику, що характеризують метаболічний статус людини і розвитком артеріальної гіпертензії у дорослого населення, (%)

Фактори ризику	Особи з АГ n=1000	Особи без АГ n=1000	ВШ (95% ДІ)	p
Рівень цукру в крові вище 6,0 ммоль/л	158 (15,8)	66 (6,6)	2,65 (1,96-3,59)	<0,0001
Рівень холестерину вище 4,5 ммоль/л	363 (36,3)	152 (15,2)	3,18 (2,56-3,94)	<0,0001

Таким чином при простому регресійному логістичному аналізі виявлено, що поряд з ФР, такими як спадковість, надмірна вага, гіподинамія, надмірне вживання алкоголю для мешканців Запорізької області притаманні й інші ФР соціально-економічної спрямованості, зокрема незадовільний рівень життя, заробітна плата менше за 1500 гривень, одинокість, безробіття, відсутність ЗОЗ в місці проживання, низький рівень освіти та професія зі стресовими навантаженнями.

4.2 Поширеність факторів ризику артеріальної гіпертензії серед різних верст населення

Поширеність факторів ризику артеріальної гіпертензії серед міських та сільських мешканців.

Метою даного етапу дослідження стало вивчення поширеності медико-біологічних та соціально-гігієнічних ФР, зв'язок яких з АГ доведений на попередньому етапі дослідження, серед жителів Запорізької області.

З метою вивчення поширеності медико-біологічних та соціально-гігієнічних факторів ризику ХСК асоційованих з артеріальною гіпертензією серед міських і сільських жителів Запорізької області нами проведено соціологічне дослідження серед мешканців Михайлівського району Запорізької області, в якому первинна медична допомога за принципом сімейної медицини надається ще з 2001 року. У районі проживає 22 тисячі населення, серед якого сільське населення становить 65%. Проведено анкетування 200 осіб проживаючих в місті і 200 осіб проживаючих в сільській місцевості з ХСК асоційованих з артеріальною гіпертензією.

Провідною патологією у осіб, проживаючих в місті, були церебро-васкулярна патологія з АГ - 36,25 ± 0,16%, різні форми ІХС з артеріальною гіпертензією - 35,85 ± 0,18%, гіпертонічна хвороба та її ускладнення - 28,06 ± 0,06%.

Предметом дослідження стало частота виявлення таких факторів ризику: вік, стать, надмірна вага, наявність ХСК у родичів та смертність родичів від ХСК.

Дослідження показало, що частота виявлення усіх вище згаданих факторів ризику серед осіб міської та сільської місцевості була майже однаковою. Серед осіб з ХСК, які проживають в місті, 69,06±0,09% були жінки, у віці 40-59 років - 38,05±0,07%, старше за 59 років - 62,06±0,08%, з індексом маси тіла більше за 25 кг/м2 - 52,0±0,06%, наявністю хвороб органів кровообігу у родичів 58,05±0,05%, смертність родичів від ХСК - 46,20±0,07% осіб.

Серед сільського населення медико-біологічні фактори ризику виявлялись з такою частотою: жіноча стать - у 66,33±0,06%, вік старше за 50 років - у 71,34±0,11%, індекс маси тіла більше за 25 кг/м2 - у 58,34±0,09%, наявність ХСК у родичів - у 56,25±0,09%, смертність родичів внаслідок ХСК - у 43,24±0,06% осіб (табл.4.5).

Таблиця 4.5. Частота виявлення факторів ризику медико-біологічної спрямованності у осіб з ХСК асоційованими з АГ, які мешкають в місті та селі

Фактори ризику	Міське населення (n = 200)	Сільське населення (n = 200)	p
	абс.	%	абс.	%
Стать	жіноча	138	69,0	132	66,0	0,52
	чоловіча	62	31,0	68	34,0	0,52
Вік	40-49 років	76	38,0	58	29,0	0,1
	Старше 50 років	124	62,0	142	71,0	0,1
Індекс маси тіла більше:	25 кг/м2	104	52,0	116	58,0	0,22
	30 кг/м2	76	38,0	78	39,0	0,83
Наявність ХСК у родичів	Так	116	58,0	112	56,0	0,84
	Ні	82	41,0	88	44,0	0,84
Смертність родичів від ХСК	Так	92	46,0	86	43,0	0,37
	Ні	106	53,0	114	57,0	0,37

Наступним кроком дослідження стало вивчення частоти ФР соціально-економічної спрямованості серед міських та сільських мешканців з ХСК асоційованими з АГ. Так, серед міських мешканців вищу освіту мають тільки 12,24±0,16% населення, професію пов'язану зі стресами, незадовільний життєвий рівень - 46,55±0,09%, низький середній дохід - 75,02±0,09%, вживають алкогольні напої 5-6 разів і більше на місяць 54,40 ± 0,08% респондентів. Серед сільських жителів професію пов'язану з ненормованим робочим днем мають - 31,04±0,05% осіб та з фізичними навантаженнями - 31,45±0,08% осіб, соціальний статус пенсіонера (інваліда) мають 53,35±0,09%, незадовільний життєвий рівень - 58,06±0,06%, середній дохід в місяць менше за 1500 грн. - 68,44±0,16% осіб. При цьому 94,24 ± 0,06% респондентів регулярно вживають алкогольні напої (табл.4.6).

Таблиця 4.6. Частота виявлення факторів ризику соціально-економічної спрямованості серед осіб з ХСК асоційованими з АГ, які мешкають в місті та селі

Фактори ризику	Міське населення (n = 200)	Сільське населення (n = 200)	p
	Абс.	%	Абс.	%
Освіта	Вища	24	12,0	16	8,0	0,18
	Середня	152	76,0	112	56,0	0,0001
Професія пов'язана з:	ненорм. робочим днем	64	32,0	60	30,0	0,66
	стресами	104	52,0	32	16,0	0,0001
	фізичним навантаженням	88	44,0	62	31,0	0,007
Соціальний статус:	працюю	116	58,0	70	35,0	0,0001
	на пенсії, в т.ч. по інвалідності	68	34,0	106	53,0	0,0002
	безробітній	16	8,0	24	12,0	0,18
Умови проживання:	свій будинок	164	82,0	178	89,0	0,04
	квартира	22	11,0	4	2,0	0,003
	проживаю в гуртожитку, або по найму	14	7,0	18	9,0	0,46
Життєвий рівень:	задовільний	104	54,0	82	42,0	0,15
	незадовільний	92	46,0	116	58,0	0,01
Середній дохід в місяць: (грн.)	до 1000	22	11,0	42	21,0	0,006
	1000 -1500	128	64,0	136	68,0	0,39
	1500 -2000	32	16,0	16	8,0	0,01
	більше 2000	18	9,0	6	3,0	0,01
Вживаю алкогольні напої:	кожного дня		-	6	3,0
	1 раз на неділю	92	46,0	108	54,0	0,11
	5-6 разів в місяць і більше	104	54,0	80	40,0	0,02

Слід відмітити, що серед сільських мешканців порівняно з міськими мешканцями достовірно менше осіб з середньою освітою, осіб, професія яких пов'язана зі стресами та фізичним навантаженням, осіб, які працюють, осіб з незадовільним рівнем життя, осіб з середнім доходом більше за 1500 грн.

Встановлено, що провідною патологією у пацієнтів сільської місцевості є цереброваскулярна патологія з артеріальною гіпертензією - 41,42±0,16%, різні форми ІХС з артеріальною гіпертензією - 27,60±0,06, гіпертонічна хвороба та її ускладнення - 32,04±0,09%.

Частота виявлення факторів ризику розвитку артеріальної гіпертензії у керівників районного рівня.

Літературні джерела свідчать, що одержання позитивних результатів з профілактики АГ можливо при проведенні заходів спрямованих на пропаганду здорового способу життя на рівні популяції, створення умов праці та побуту зі зменшенням стресових ситуацій, а також створення умов для відповідного харчування та відпочинку. Однією з причин обмеженого застосування популяційних профілактичних програм є низька поінформованість осіб, що приймають рішення (керівники, політики, управлінці ОЗ). Свідоцтвом зазначеного відношення може слугувати відсутність мотивації керівників до виявлення і усунення факторів ризику АГ та ХСК у себе особисто [303-304].

Нами за допомогою спеціально розробленої анкети було опитано 60 респондентів.( Додаток А). Анкетуванням охоплено голів районних рад і районних адміністрацій Запорізької області, а також головних лікарів районних лікарень. Серед опитаних респондентів 21 (35,24±2,24%) жінка і 39 (65,25±0,78%) чоловіків. Середній вік респондентів в групі становив 51,9 років. Віком 30-39 років було 6 (10,23±0,66%) осіб, 40-49 років - 14 (23,35±1,22%) осіб, 50-59 років - 29 (48,34±1,42%) осіб та старше 60 років - 11 осіб (18,36±1,22%).

За результатами анкетування було виявлено, що середнє значення індексу маси тіла у досліджуваній групі становило 28,9 кг/м2, у жінок - 29 кг/м2, і у чоловіків - 28,9 кг/м2. Тільки у 8 осіб (13,32±0,58) мали індекс маси тіла менше за 25 кг/м2. Тридцять два респонденти (53,3±1,5%) мали індекс маси в межах 25-30 кг/м2 і 20 респондентів (33,35±0,9%) вище за 30 кг/м2. Середні значення АТ становили: систолічний - 130,3±1,2 мм.рт.ст. (129,8 ±1,5 мм.рт.ст. у жінок і 130,6±1,2 мм.рт.ст. у чоловіків), діастолічний - 85,03±1,2 мм.рт.ст. (83,8±0,8 мм.рт. ст. у жінок і 85,7±0,9 мм.рт.ст. у чоловіків). Систолічний тиск вище за 140 мм.рт.ст. мали 20 осіб (33,3±1,2%), а діастоличний вище за 90 мм.рт.ст. - 25 (41,7 ± 0,5%) респондентів.

Вимірювали свій рівень холестерину 16 (26,6±0,6%) осіб, (7 жінок і 9 чоловіків). Вважають, що дотримуються правил здорового харчування 27 респондентів (45,5±0,5%), серед них 14 жінок і 13 чоловіків. Дванадцять осіб (20,0±1,5%) вказали, що не дотримуються таких правил і 21 респондент (35,0±0,8%) не впевнені, що дотримуються правил здорового харчування. Такий фактор, як паління відмітили 18 осіб (30,0 ± 1,2%), з яких двоє вказали, що викурюють більше 20 цигарок на день.

На прохання оцінити власний рівень фізичних навантажень, 42 респонденти (70,0 ± 2,6%) відповіли, що їх рівень достатній.

Наявність лікаря, з яким респонденти можуть обговорити питання здорового способу життя відмітили 38 (63,3 ± 1,2%) осіб.

Таким чином за результатами дослідження встановлено, що серед керівників районного рівня 91,5±0,6% мають хоча б один фактор ризику ХСК. Найбільш поширеними факторами ризику ХСК в досліджуваній групі стала надмірна вага (86,7±0,7%) та підвищений АТ (41,7±0,6%) (табл. 4.7).

Таблиця 4.7. Виявлення факторів ризику розвитку ХСК у керівників районного рівня

Фактори ризику	Чоловіки (n = 39)	Жінки (n = 21)
	Абс.	%	Абс.	%
Вік	30-39 років	4	0,2%	2	0,4%
	40-49 років	9	0,5%	5	1,1%
	50-59 років	17	1,1%	12	2,7%
	старше 60 років	7	0,5%	4	0,9%
Який Ви маєте індекс маси тіла?(маса тіла в кг / ріст в м2)	менше за 25 кг/м2	5	0,3%	3	0,7%
	25-30 кг/м2	12	0,8%	20	4,5%
	вище 30 кг/м2	7	0,5%	13	2,9%
Який у Вас рівень АТ	Систолічний вище за140 мм.рт.ст..	12	0,3%	8	0,4%
	Діастоличний вище за 90 мм.рт.ст	16	0,4%	9	0,4%
Слідкуєте Ви за рівнем холестерину в крові	Так	9	0,2%	7	0,3%
	Ні	30	0,8%	14	0,7%
Дотримуєтесь правил здорового харчування	Так	13	0,3%	14	0,7%
	Ні	7	0,2%	5	0,2%
	Не можу надати відповіді	13	0,3%	8	0,4%
Чи палите Ви	Так	15	0,4%	3	0,1%
	Ні	24	0,6%	18	0,9%
Який у Вас рівень фізичних навантажень:	Достатній	27	0,7%	15	0,7%
	Не достатній	12	0,3%	6	0,3%

Зважаючи на те, що зазначені фактори ризику відносяться до тих, які можна модифікувати, а їх рівень в досліджуваній групі вище за популяційні показники, можна зробити висновок про недостатнє усвідомлення керівниками районного рівня можливостей успішної профілактики ХСК, а значить і відсутність усвідомленої мотивації до прийняття управлінських рішень щодо профілактики ХСК.

4.3 Прогнозування розвитку АГ у дорослого населення Запорізької області на основі покрокового множинного логістичного регресійного аналізу

У розділі 4.1 та 4.2. показано, що профіль факторів ризику у різних верст населення може бути не однаковим, що обґрунтовує потребу в розробленні системи профілактики АГ для кожного індивідуума з визначенням чітких ФР безпосередньо у нього. У цьому аспекті з результатами наших досліджень конгруентна теорія ідеального серцево-судинного здоров'я, яка зміщує пріоритети з визначення ФР розвитку ХСК на фактори здоров'я ССС, зокрема поняття «ризикована» поведінка, яка підвищує вірогідність розвитку ССЗ та інсульту або умов, які призводять до їх розвитку, таких як гіпертонія, дисліпідемія і діабет, змінюється на «здорову» поведінку.

На сьогодні визначення «ідеального серцево-судинного здоров'я» добре відоме і характеризується наявністю одночасно 4 критеріїв «здорової» поведінки (утримання від куріння упродовж останнього року, ідеальний індекс маси тіла [менше за 25 кг/м2], рекомендована фізична активність, і споживання відповідного набору продуктів, які попереджають розвиток ССЗ) та 3 сприятливих факторів здоров'я (загальний холестерин <200 мг/дл (4,5 ммоль/л), кров'яний тиск <120/<80 мм рт.ст., відсутність цукрового діабету та клінічних ХСК (у тому числі ІХС, інсульту, серцевої недостатності тощо). Але, як показало наше дослідження, найбільший вплив на розвиток АГ серед населення Запорізької області має обтяжливий сімейний анамнез, тому на нашу думку до сприятливих факторів здоров'я обов'язково повинен бути доданий такий критерій як відсутність ХСК у близьких родичів.

На нашу думку у визначення «ідеального серцево-судинного здоров'я» окремим модулем потрібно включити соціальні детермінанти здоров'я - задовільний рівень життя, який передбачає достатній середній рівень життя та достойну зарплатню.

За оцінкою експертів ВООЗ на показники захворюваності і смертності від ХСК впливає низький рівень життя населення, пов'язані з ним безробіття, стреси, алкоголізація, відсутність мотивації в населення бути здоровими, відсутність мотивації у медичних працівників якісно працювати, низький рівень матеріально-технічної бази охорони здоров'я, недостатнє фінансування галузі [238].

Якщо оцінювати поширеність ідеального серцево-судинного здоров'я серед опитаних респондентів без АГ, то в обстеженій когорті (1000 осіб без АГ) лише 56 осіб мають ідеальне ССС здоров'я.

Зважаючи на вище наведене, будування прогностичної моделі розвитку АГ повинно включати критерії з усіх трьох модулів: «кризова поведінка», «несприятливі фактори здоров'я» та «соціальні детермінанти розвитку АГ». Для визначення ризику розвитку АГ у окремого індивідуума при кумулятивній дії декількох факторів застосовано покроковий множинний логістичний регресійний метод, який базується на розрахунках ризику, який об'єднує і інтегрує і преморбідні стани, доступні і мінімально інтрузивні демографічні і медичні критерії, які легко зрозумілі окремим особам і доступні в медичних установах.

Перша прогностична модель, яка включала тільки один ФР - гіподинамію - мала низькі операційні характеристики (рис. 4.1 ). Додавання наступного ФР - надмірної ваги залишало достовірним вплив на розвиток АГ такого фактору як гіподинамія, але дещо збільшуючи операційні характеристики моделі, зокрема площа на ROC кривою збільшилась на 23,4% (рис.4.2).



Рис. 4.1. ROC крива прогностичної моделі, що містить 1 фактор ризику - гіподинамію

Рис. 4.2. ROC крива прогностичної моделі, що містить 2 ФР - гіподинамію та надмірну вагу

Додавання в прогностичну модель третього фактору ризику з модулю «ризикована поведінка» паління підвищило характеристики моделі лише на 2,2%, проте фактору ризику - надмірне вживання солі - на 13,8%, залишивши усі попередні фактори ризику достовірними (рис. 4.3).



Рис. 4.3. ROC крива прогностичної моделі, що містить 3 ФР - гіподинамію, надмірну вагу та паління

Рис. 4.4. ROC крива прогностичної моделі, що містить 4 ФР - гіподинамію, надмірну вагу, паління та невідповідна дієта

Таким чином, при множинному логістичному регресійному аналізі усі вище перелічені фактори ризику модулю «ризикована поведінка» достовірно асоціюються з розвитком АГ. Але найбільший вплив на розвиток АГ має надмірна вага та невідповідна дієта - надмірне застосування солі. Включення усіх 4 факторів ризику з модулю «ризикована поведінка» досить суттєво підвищує площу над ROC кривою, що свідчить про високі прогностичні характеристики такої моделі. Наступними ФР, які були додані у прогностичну модель стали фактори з модулю «несприятливі фактори здоров'я». Як свідчать результати дослідження, що представлені в таблиці 4.4, додавання такого ФР як несприятлива спадковість значно підвищує характеристики моделі, а площа над ROC кривою збільшується відразу на 12,2% з 0,8413 до 0,9439. Проте додавання в модель ФР «підвищений рівень глюкози» або «підвищений рівень холестерину» підвищує прогностичну цінність моделі лише на 0,2%. Таким чином саме ФР модулю «ризикова поведінка» та обтяжлива спадковість найбільше асоціюються розвитком АГ, а призначення додаткових методів дослідження не посилює прогностичної сили моделі.

Таблиця 4.8. Клінічні прогностичні моделі розвитку АГ у дорослого населення

Прогностичні змінні	в	m	ВШ	95% ДІ	Р	Площа над ROC	% збільшення площі
«Ризикована поведінка»
Гіподинамія	0,768	0,095	2,15	1,78-2,60	<0,001	0,5860
Надмірна вага	1,76	0,108	5,83	4,72-7,21	<0,001	0,723	23,4
Паління	0,51	0,109	1,68	1,35-2,08	<0,001	0,739	2,2
Не відповідна дієта	2,73	0,152	15,42	11,44-20,78	<0,001	0,8413	13,8
Несприятливі фактори здоров'я
Несприятливий сімейний анамнез	3,91	0,18	50,01	35,10-71,24	<0,001	0,9439	12,2
Підвищений рівень холестерину	0,76	0,18	2,14	1,49-3,08	<0,001	0,946	0,2
Підвищений рівень глюкози	0,79	0,25	2,20	1,34-3,59	0,002	0,9478	0,2
Соціальні детермінанти розвитку АГ
Низький доход	2,63	0,187	13,87	9,61-20,04	<0,001	0,9674	2,1

З модулю «соціальні детермінанти розвитку АГ» включено тільки один фактор ризику «низький дохід», який з усіх інших факторів зазначеного модулю має найбільше відношення шансів розвитку АГ (ВШ 13,35). При цьому операційні характеристики прогностичної моделі, яка включає 8 факторів ризику збільшуються на 2,1% (рис.4.5). Таким чином додаткове включення інших факторів ризику в модель тільки ускладнює розрахунки, але не покращує прогнозування.

Тому в нашу остаточну модель включено ФР, які найбільше асоціюються з розвитком АГ: надмірна вага, невідповідна дієта, несприятливий сімейний анамнез та низький доход, тобто фактори, які можна з'ясувати при безпосередній бесіді з пацієнтом, або фактори, які кожний індивідуум може визначити у себе безпосередньо.

Рис. 4.5. ROC крива прогностичної моделі, що містить 8 ФР

Прогностична модель, в яку включено тільки перелічені вище фактори, також має високі операційні характеристики - чутливість 78,6%, специфічність 96,6%, позитивне предикативне значення 95,85%, негативне предикативне значення 81,86%, площа над ROC кривою 0,9623, що лише на 0,0051 менше за прогностичну модель, яка включає вісім факторів ризику.



Рис. 4.6. Прогностична модель розвитку АГ у дорослого населення

Таким чином при плануванні системі профілактики першочергове значення має з'ясування наявності у окремого індивідуума ФР з модулю «кризова поведінка», а розроблені заходи повинні бути спрямовані на модифікацію наявних факторів ризику.

4.4 Обґрунтування концепції персоналізованої медицини в системі профілактики АГ

Наше дослідження показало, що профілактика АГ повинна базуватись на з'ясуванні наявності у особи ФР з трьох ключових модулів:

-«здорова поведінка» - утримання від куріння упродовж останнього року, ідеальний індекс маси тіла [менше за 25 кг/м2], рекомендована фізична активність, і споживання відповідного набору продуктів, які попереджають розвиток ССЗ;

- «сприятливі фактори здоров'я»: (загальний холестерин <200 мг/дл (4,5 ммоль/л, кров'яний тиск <120/<80 мм рт.ст., відсутність цукрового діабету та клінічних ХСК (у тому числі ІХС, інсульту, серцевої недостатності тощо);

- «соціальні детермінанти здоров'я»: низький рівень освіти, низький середній дохід, у. т.ч. заробітна плата менше за 1500 гривень, незадовільний рівень життя населення, пов'язані з ним безробіття, стреси, алкоголізація, відсутність мотивації в населення бути здоровими, відсутність ЗОЗ в місці проживання.

Тому система профілактики АГ повинна бути спрямована не тільки на кожного індивідуума, який має свої індивідуальні відмінності в генах та способі життя, але й на популяцію в цілому, яка формує його оточуюче середовище. У цьому аспекті саме концепція персоналізованої медицини (Precision medicine) є тим інструментом, який дозволить впливати на кожного індивідуума в популяції. Ця концепція не нова і завжди застосовувалась в медицині, наприклад при визначенні груп крові та переливанні пацієнту тільки одногрупної крові. Але на початку 2015 року концепція персоналізованої медицини стала одним із стратегічних напрямів фундаментальних досліджень Національного інституту здоров'я, США, метою якої є забезпечення здоров'я окремого індивідуума та подовження тривалості його життя шляхом застосування профілактичних або лікувальних заходів з урахуванням індивідуальних відмінностей в генах, середовищі та способі життя пацієнта.

З цією концепцією тісно перетинається теорія «ідеального серцево-судинного здоров'я» (American Heart Association Strategic Planning Task Force, 2015), яка впродовж останніх років широко розповсюджується в розвинених країнах світу. Ця теорія базується на основних поняттях, що стосуються галузі зміцнення здоров'я та профілактики захворювань: (1) важливості первинної (примордіальної) профілактики; (2) наявності доказів того, що ХСК та ФР їх виникнення часто розвиваються ранньому віці; і (3) потребі відповідного балансу між підходами для зміцнення здоров'я і профілактики захворювань на популяційному рівні та індивідуальному рівні у осіб з високим ризиком, тобто першорядне значення має зосередження на профілактиці ФР на всіх рівнях, а ухилення від несприятливих рівнів факторів ризику може бути найбільш ефективним засобом для запобігання розвитку захворювання упродовж усього життя.

У даний час заходи з медичної і, особливо, соціальної профілактики повинні проводитися на груповому і популяційному рівнях. Проте в цілях збереження і зміцнення здоров'я соціально значимих груп населення профілактичні заходи мають бути строго індивідуалізовані. У вітчизняній охороні здоров'я накопичено достатнього досвіду з організації безперервного моніторингу за станом здоров'я дитячого населення, особового складу органів правопорядку, воєнізованих підрозділів, спортсменів тощо. Періодичність і об'єм досліджень для оцінки стану здоров'я у представників вказаних вище категорій різні. Вони визначаються відповідно вимог до стану їх здоров'я, характером і умовами праці [382].

На нашу думку, завданнями по вдосконаленню і розширенню досвіду з персоналізації профілактики є: розробка стратегії і основних її напрямів, підвищення ефективності профілактичних заходів шляхом удосконалення методів донозологічної діагностики, пошук нових форм організації профілактичних заходів.

Однією з особливостей персоналізованої профілактики, є використання генетичних методів з метою виявлення схильності до найбільш поширених і соціально значущих хвороб. Це дає можливість пропонувати персоналізовані рекомендації з їх профілактики [383-388].

Персоналізована профілактика, дозволить ефективніше запобігати багатофакторним хворобам, в першу чергу атеросклерозу, гіпертонічній хворобі, ІХС, ГПМК, що становлять 70% усієї захворюваності. Як відомо, вони є результатом поєднаного ефекту несприятливих зовнішніх факторів ризику і індивідуальних особливостей людини. Однією із задач персоналізованої профілактики є передбачення на основі даних геномів вірогідності виникнення тієї або іншої хвороби з подальшою розробкою індивідуальної профілактичної програми [388-394].

Виявлення певних поліморфізмів генів дасть можливість виділити групи людей з високим ризиком розвитку серцево-судинних (атеросклероз, гіпертонічна хвороба) захворювань. Такі тести необхідно проводити в усього працездатного населення. У зв'язку з недоступністю, в т.ч і фінансовою, генетичних методів дослідження в якості скринінгу, на практиці потрібно широко використовувати анамнестичні дані щодо з'ясування наявності у окремих індивідуумів спадкових захворювань [395-404].

По можливості генні тести, наявність спадкових захворювань, мають бути доповнені відповідними біохімічними дослідженнями: використанням молекулярних маркерів: у крові -- білкові фракції, холестерин, ліпопротеїди; у сечі -- загальний азот, водорозчинні вітаміни, мінеральні речовини і інші молекулярні маркери [405].

Персоналізована медицина, має парадигму медицини XXI століття, суто індивідуальний характер і профілактичну спрямованість. Її називають медициною 4Р (predictive, personalized, preventive, participatory medicine): прогностичною, персоналізованою, профілактичною і партнерською -- в профілактиці і лікуванні хвороб активно беруть участь самі пацієнти [406].

Значний вклад до персоналізованої медицини повинні вносити сімейні лікарі. Сімейне виховання -- це індивідуальна первинна профілактика. Як правило, ідеологія сімейного виховання, це запобігання не конкретній хворобі, а профілактика захворюваності в цілому. Сімейний лікар повинен брати участь у формуванні конкретної програми родинного виховання, орієнтованої на прихильність членів сім'ї до виконання правил здорового способу життя та запобігання аліментарно-залежних хвороб.

Пацієнтові повинні бути запропоновані конкретні оздоровчі заходи, що включають частіше нефармакологічні, стимулюючі природні механізми репарації: режим дня, відпочинку, фізичні вправи, правильне харчування. Консультації і допомогу в їх реалізації пацієнт може отримати на основі мультимодальної участі з боку різних служб громадської охорони здоров'я, у тому числі фахівців з технології харчування, фізичної культури, туризму, екології, агрохімії тощо [407-419].

Таким чином поєднання персоналізованої профілактики на основі мультимодальної системи її організації, дозволить підвищити ефективність профілактичних заходів та їх економічну рентабельність.

Висновки по розділу.

1. Виявлено, що поряд з відомими ФР, такими як спадковість, надмірна вага, гіподинамія, надмірне вживання алкоголю, зв'язок яких доведений фундаментальними дослідженнями, для мешканців Запорізької області притаманні й інші ФР соціально-економічної спрямованості, зокрема незадовільний рівень життя (ВШ 4,31 [95% ДІ 3,56-5,23), заробітна плата менше за 1500 гривень (ВШ 2,39 [95% ДІ 1,98-2,87]), одинокість (ВШ 2,36 [95% 1,86-2,99]), безробіття (1,9 [95% ДІ 1,38-2,64]), відсутність ЗОЗ в місці проживання (1,91 [95% ДІ 1,38-2,68]), низький рівень освіти (1,41 [95% ДІ 1,17-1,7]) та професія зі стресовими навантаженнями (1,34 [95% ДІ 1,09-1,63]).

2. Доведено, що застосування остаточної прогностичної моделі розвитку АГ з включенням найбільш значущих факторів ризику (невідповідна дієта, надмірна вага, несприятливий сімейний анамнез та низький дохід) з усіх трьох модулів «ризикована поведінка», «несприятливі фактори здоров'я» та «соціальні детермінанти розвитку АГ» має високі операційні характеристики: чутливість 78,6%, специфічність 96,6%, позитивне предиктивне значення 95,85%, негативне предиктивне значення 81,86%, площу над ROC кривою 0,9623.

3. Показано, що частота виявлення вже відомих та нових ФР серед різних верст населення відрізняється, зокрема найпоширенішими ФР серед:

сільського населення є: жіноча стать (66,08±0,23%), вік старше за 50 років (71,42±1,22%), індекс маси тіла більше за 25 кг/м2 (58,06±0,44%), несприятливий сімейний анамнез (56,01±1,34%), смертність родичів внаслідок ХСК (43,06±0,44%); незадовільний рівень життя (58,06±0,06%), середній дохід у місяць до 1500 грн. (68,44±0,16%), регулярне вживання алкогольних напоїв (94,24±0,06% респондентів);

міського населення - низький середній дохід (75,02±0,09%), надмірне вживання алкогольних напитків - 5-6 разів і більше на місяць (54,40±0,08% респондентів), незадовільний рівень життя (46,55±0,09%);

серед осіб жіночої статі - нервово-психічні перенавантаження (59,24±0,06%) безсоння (35,42±0,09%), зловживання тваринними жирами та сіллю (36,44± 0,09%), надмірна вага (46,24±0,06%), паління (23,44±0,07%), гіподинамія (15,44±0,06%), при цьому 31,85±0,09% респондентів мають де-кілько факторів ризику водночас.

серед голів районних рад, районних адміністрацій та головних лікарів ЦПМСД - надмірна вага (86,71±0,56%), вживання алкоголю один раз на тиждень (15,20±1,22%), ІМТ більше за 25 кг/м2 (74,2±0,54% осіб), недостатній рівень фізичної активності (33,31±0,87% осіб) та паління (30,0±1,2%), при цьому 91,0% мають хоча б один фактор ризику ХСК.

4. Обґрунтовано застосування концепції персоналізованої медицини в профілактиці АГ серед дорослого населення шляхом вивчення асоціацій між медико-соціальними ФР і розвитком АГ та визначення на їх основі трьох модулів - «ризикова поведінка», «несприятливі фактори здоров'я» та «соціальні детермінанти розвитку АГ», з яких пріоритетне значення має модуль «ризикована поведінка».

5. Основні ризики на шляху імплементації програм профілактики артеріальної гіпертензії

Метою даного етапу дослідження стало вивчення можливостей існуючої системи охорони здоров'я якісно і ефективно надавати профілактичну та медичну допомогу населенню в умовах реформування охорони здоров'я, а також ідентифікувати основні бар'єри, які цьому перешкоджають. Відповідно до сучасних підходів та методологічного інструментарію [420-421] потенційні ризики, що перешкоджають профілактиці АГ та досягненню контролю над нею, розподілено на 3 групи:

- ризики, що асоціюються з системою охороною здоров'я при існуючій системі диспансеризації населення;

- ризики, що асоціюються з медичними працівниками;

- ризики, що асоціюються з пацієнтами.

5.1 Потенційні ризики, що асоціюються з системою охороною здоров'я при існуючій системі диспансеризації населення

Для виявлення основних бар'єрів, що пов'язані з системою ОЗ, детально вивчено стан надання медичної допомоги у закладах первинного, вторинного, третинного рівнів, а також служби ЕМД як індикатора якості надання медичної допомоги на первинному рівні.

Стан надання первинної медичної допомоги жителям Запорізької області в умовах реформування та основні бар'єри, що пов'язані з організацією системи профілактики у закладах первинного рівня.

Запорізька область відноситься до тих регіонів, де реформа первинної медичної допомоги у ряді районів проводилася рішенням регіональних органів влади. У 2001 році розпорядженням голови Запорізької обласної державної адміністрації прийнято рішення про запровадження моделі первинної медичної допомоги в ряді районів області на засадах сімейної медицини. На підставі розпорядження обласної державної адміністрації прийняті рішення сесій районних рад про реформування первинної медичної допомоги. У підсумку, більшість районів області вже до 2009 року, надавали первинну медичну допомогу відповідно до цієї моделі.

Наказом МОЗ України № 338 від 06.07.2004 року «Про проведення експерименту з міжнародною участю щодо впровадження сучасної моделі сімейної медицини в Автономній республіці Крим, Запорізькій та Хмельницькій областях», вдосконалено організацію медичної допомоги за принципом лікаря загальної практики/сімейного лікаря в Михайлівському районі Запорізької області.

Впровадження заходів з реформування системи надання медичної допомоги за принципом лікаря загальної практики/сімейного лікаря в області відбувалось за такими модулями:

1. Реформування структури

2. Забезпечення ресурсами

3. Навчання медичного персоналу

4. Науковий супровід проведення заходів з реформування

5. Стимулювання роботи медичного персоналу.

6. Контроль якості надання медичної допомоги та забезпечення інформованої згоди пацієнтів

Модуль «реформування структури». Згідно Указу Президента України від 12.03.2013 № 128/2013 «Про Національний план дій на 2013 рік щодо впровадження Програми економічних реформ на 2010 - 2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава» та регіонального плану дій на 2013 рік, затвердженого розпорядженням голови обласної державної адміністрації від 11.04.2013 № 175 «Про затвердження регіонального плану дій на 2013 рік щодо реалізації Національного плану дій», першочерговим напрямом медичної реформи визначено модернізацію мережі закладів охорони здоров'я, які надають первинну медичну допомогу, зі створенням центрів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) та розгалуженої мережі відокремлених амбулаторій з метою наближення первинної медичної допомоги до населення та оптимізації клінічних маршрутів пацієнтів.

На виконання завдань Національного плану дій на 2013 рік в області створено 32 центри ПМСД. Згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10.09.2013 № 793 «Про затвердження Нормативів забезпеченості мережею амбулаторій - підрозділів центрів первинної (медико-санітарної) допомоги» показник забезпеченості амбулаторіями сільського населення області становить 3,3, що майже на рівні нормативного. Показник забезпеченості амбулаторіями в містах на кінець 2013 року становив 0,9 (39% міського населення, що проживає в малоповерхових забудовах).

За рахунок реорганізації закладів охорони здоров'я в області упродовж 2011-2013рр. значно зросла загальна потужність амбулаторно - поліклінічних закладів (2011р. - 32925 відвідувань, 2012 р. - 33022 відвідувань, 2013р. - 34308 відвідувань).

Забезпеченість амбулаторно-поліклінічною допомогою (з розрахунку на 10 тис. населення) за цей час зросла з 182,86 у 2011 р. до 192,26 відвідувань у зміну у 2013 р. Найвищий показник забезпеченості амбулаторно - поліклінічною допомогою серед міст області зареєстровано в м. Енергодар - 219,23 відвідувань у зміну з перевищенням середнього значення по містах на 54,7% (141,69 відвідувань у зміну у 2013 р.), серед районів - у Чернігівському районі 342,04 відвідувань у зміну з перевищенням середнього значення по селам на 67,2% (204,55 відвідувань у зміну). Найнижчий показник забезпеченості амбулаторно-поліклінічною допомогою серед міст області констатовано у м. Запоріжжя - 129,08, серед районів - у Веселівському - 134,23 відвідувань у зміну.

Модуль «забезпеченнями ресурсами» передбачав забезпечення усіх сімейних амбулаторій Михайлівського району (пілотний проект) комп'ютерною технікою, що дозволило скласти базу даних пацієнтів та комп'ютерізовати медичний документообіг. Усі сімейні амбулаторії оснащені обладнанням та інструментарієм в повному обсязі. Для обслуговування населення вдома, на кожну сімейну амбулаторію виділено спеціалізований транспорт. В той же час при проведені реформування первинної медичної допомоги в 2012-2013 роках оснащення ЦПМСД по області склало всього 48% від необхідного.

Аналіз модулю «медичний персонал та його навчання» виявив низьку укомплектованість штатних посад лікарів у первинній ланці охорони здоров'я. Зайнятість лікарських посад в амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини на кінець 2013 року становила - 63,4%. Низька укомплектованість лікарями в ЦПМСД Токмацького району - 37,5%, Веселівського - 38,1% та Якимівського району - 46,5%. На кінець 2013 року залишаються не укомплектованими 25 сільських лікарських амбулаторій.

Слід відмітити, що у закладах охорони здоров'я, які надають медичну допомогу переважно сільському населенню, кількість вакантних посад лікарів на кінець 2013 року в амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини та сільських лікарських амбулаторіях становила 120 посад (88 в 2011 році), з них 102 посади лікарів загальної практики-сімейної медицини.

Таким чином вкрай низька укомплектованість ЗОЗ І рівня унеможливлює проведення якісної й ефективної диспансеризації пацієнтів з АГ. Крім того метою модулю «медичний персонал та його навчання стало підвищення рівня знань як лікарів, так і медичних сестер. Для цього з ними проводилося додаткове навчання, зокрема тренінги з сімейними лікарями, про значущість реформи первинної медичної допомоги, про роль сімейного лікаря в питаннях профілактики серцево-судинної патології. Ряд фахівців пройшли стажування в Англії. Проте, слід відмітити, що в закладах ОЗ первинного рівня не вистачає протоколів з проведення скринінгу населення з метою виявлення факторів ризику, їх модифікації та контролю над АГ.