Медико-соціальне обґрунтування мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні

1. коротка інформація про захворювання;

2. методика вимірювання АТ пацієнтом;

3. визначення та класифікація рівнів АТ;

4. заходи з корекції способу життя;

5. загальні принципи медикаментозної терапії;

6. результати щоденного вимірювання АТ.

В програму включаються обов'язкові теми: поняття про захворювання, основи харчування, фізичної активності, медикаментозної терапії, методи самоконтролю і вимірювання артеріального тиску, ведення щоденника, управління стресом, тактика дій при загрозливих станах.

В додатку К.2. представлено зразок програми навчання в школі здоров'я для пацієнтів з гіпертонічною хворобою в первинній охорони здоров'я.

Таким чином, Школи здоров'я як одна з медичних профілактичних послуг може стати моделлю до розвитку нового напрямку в практиці профілактичної медичної допомоги -персоналізованої медицини.

На прикладі діяльності Шкіл здоров'я організованих в закладах ОЗ Запорізької області, пропонуються нові підходи профілактичної допомоги населенню, засновані на основних принципах реформування охорони здоров'я:

Школи здоров'я пропонується розвивати, перш за все, в первинній ланці охорони здоров'я та в сільській місцевості.

Орієнтація на потребу населення і задоволення цієї потреби. Школи здоров'я спрямовані на формування (через інформування) у пацієнтів та осіб з факторами ризику артеріальної гіпертонії усвідомленого ставлення і мотивації до збереження здоров'я (формування усвідомленої потреби в здоровому способі життя), умінь самодопомоги та підвищення прихильності до лікування.

Партнерство між медичними працівниками і пацієнтами в спільній профілактичній спрямованості дій: програма Шкіл здоров'я орієнтована на інтерактивний процес навчання, що сприяє підвищенню медичної активності пацієнтів, що є основою партнерських відносин «медичний працівник-пацієнт».

Надання профілактичної допомоги населенню на основі принципів доказової медицини. Програма навчання в Школі Здоров'я містить інформацію та форми навчання, що рекомендуються інструкціями чи рекомендаціями, які випливають з доказових наукових програм, передового вітчизняного та зарубіжного досвіду.

Обґрунтування заходів, спрямованих на усе населення регіону.

Заходи, спрямовані на усе населення регіону включає один, але дуже важливий модуль «Політичні та адміністративні рішення», який полягає у запровадженні нової і більш активної організаційної місії, яка змінює існуючі пріоритети, що спрямовані на лікування хвороби, на розширення профілактики, контроль за ФР, поліпшення якості життя та зміцнення здоров'я усього населення.

Вирішальне значення політичних рішень у зміні загально-популяційних ФР ССЗ було визнано на міжнародному, європейському та національному рівні багатьох країн. Так, «Рамкова угода з боротьби проти тютюну" (2003) ВООЗ вперше запровадила глобальний договір в якому було прийнято ключові заходи з боротьби проти тютюну, такі як збільшення податків на тютюн, заборона куріння в громадських місцях і заборона реклами тютюнових виробів [303-304].

У 2004 році держави-члени ВООЗ також погодили Глобальну стратегію з харчування, фізичної активності та здоров'я.

Зміни на рівні населення можуть привести до істотних вигод, які можуть бути досягнуті декількома способами, але політичні рішення на національному або регіональному рівнях та законодавства, особливо потужні в цьому аспекті [460-462]. Розвинені країни, які запроваджують стратегії профілактики на популяційному рівні, розробляють свої національні цілі щодо зменшення показників захворюваності та смертності від ХСК, а також зниження моніторингових показників, які характеризують серцево-судинне здоров'я. Слід відмітити, що для модифікації ФР розробляються програми із залученням різних відомств. У Великобританії упродовж 2004-2010 рр. було запроваджено 17 таких програм [16].

У США, де запроваджувались стратегії профілактики на популяційному рівні та приймалися політичні рішення у першій декаді теперішнього тисячоліття домоглися значних успіхів, зокрема зниження смертності через ІХС 30,7%, зниження через інсульт на 29,2%, зниження неконтрольованого високого АТ на 29,4%, зниження поширеності високого рівня холестерину на 24,5%, і зниження поширеності куріння на 15,8% у порівнянні з вихідним рівнем [463-464].

Проте зафіксовано відсутність впливу на інші ФР, зокрема за цей час збільшилась поширеність ожиріння і діабету, та дещо знизилась кількість осіб, хто не займається помірною або інтенсивною фізичною активністю (на 2,5%) [465].

З огляду на це АНА запропонувала нову ціль - до 2020 року поліпшити здоров'я серцево-судинної всіх американців на 20% та знизити смертність від серцево-судинних захворювань та інсульту також на 20% [466]. Відповідно до критеріїв серцево-судинного здоров'я лише 5% американців мають його ідеальний рівень [467-470], що підкреслює величезний пролом, але і величезний потенціал для фокусування на нових зусиллях зі збільшення поширеності ідеального серцево-судинного здоров'я, які повинні бути спрямовані на окремого індивідуума та на популяцію в цілому. Тому при розробці та запровадженні популяційної стратегії кожний регіон повинен визначити свої цілі щодо зменшення показників захворюваності та смертності від ХСК та ФР, адаптувавши для цього інструменти моніторингу, якими вже користуються більшість розвинених країн [471].

Прикладами стратегій, спрямованих на популяцію можуть, заходи, що стосуються обмеження вживання солі. Ще у 1991 році Stamler показав, що незначні і досяжні скорочення споживання солі в популяції ймовірно, приведе до різкого скорочення інсульту [472]. Національні дані з Центрів з контролю і профілактики захворювань (CDC) показують, що 69,2% дорослого населення належить до певної групи, яка повинна прагнути споживати не більше 1500 мг натрію в день [473].

Тому близько 80% харчової солі з їжею поступає від перероблених продуктів харчування, тому нижче споживання солі, ймовірно, найбільш ефективно буде досягнуто за допомогою політичних рішень і переговорів з виробництвами харчової промисловості, а не зусиллями, спрямованими на окремих осіб [474].

Швидкі і значні скорочення рівня госпіталізації від гострих коронарних подій після впровадження низки нормативних актів, що стосуються заборони паління було продемонстровано в США [475], Італії [476], Шотландії [477] та інших країнах [478].

Іншим яскравим прикладом стратегії профілактики на популяційному рівні, що мала швидкий ефект на ризик населення є запровадження заходів на острівній державі Маврикій наприкінці 1980-х років. У той час, населення Маврикія мало найвищі темпи смертності від ІХС і в 1987 році, уряд запровадив низку заходів на рівні населення, орієнтованих на ІХС та її фактори ризику - це зміни складу імпортних масел, використовуваних для приготування їжі, що привело до значного зменшення кількості осіб з холестеринемією [479-480].

Політичні рішення у Фінляндії в рамках проекту Північна Карелія є, мабуть, найкращим прикладом внеску великої, всеосяжної стратегії спрямованої на громади та населення, що привела до подвійного зниження смертності ІХС з 1974 по 1979 рік у порівнянні з іншою частиною Фінляндії [481].

Ці приклади показують також, що стратегії профілактики на популяційному рівні виходять за рамки просто системи охорони здоров'я, а становляться пріоритетом суспільної охорони здоров'я, яка повинна мати величезний вплив на їх імплементацію та реалізацію.

Тому запровадження стратегій профілактики на популяційному рівні можливе за умови проведення реформи системи медичної допомоги населенню з пріоритетним розвитком ПМСД на засадах сімейної медицини і має бути забезпечене прийняття необхідних рішень на обласному рівні відповідно до Закону України "Про місцеве самоврядування" [380-384] із застосуванням механізмів міжсекторальної взаємодії під керівництвом держави.

Результати проведеного дослідження вказали на відсутність дієвого механізму моніторингу та оцінки системи профілактики АГ та її ефективності і результативності, що вкрай важливо при прийнятті управлінських рішень та подальшому плануванні роботи.

Тому доцільним є розроблення міжвідомчої програми, в якій були би інтегровані соціальні, екологічні, економічні та медичні задачі перед усіма державними та недержавними відомствами.

Спираючись на світовий досвід [384] нами підтримана для впровадження індустріальна модель управління профілактикою АГ у населення, яка охоплює організацію, всі види діяльності і ресурсів, орієнтована на задоволення потреб і очікувань пацієнтів та полягає в досягненні певного рівня якості при проведенні профілактичної роботи з АГ серед населення регіону. У сучасній індустріальній моделі управління виділяють дві складові - зовнішню гарантію якості та ефективності (похідна бюрократичної моделі) і внутрішню, основу якої становить концепція безперервного підвищення якості та ефективності профілактичної допомоги. Фундаментальні положення її наступні: [371-379]

- для отримання кращих результатів систему необхідно змінювати; змінам мають піддаватися не тільки окремі компоненти системи медичної допомоги з профілактики АГ у населення, а і зв'язки між ними;

- різні вкладення в систему гарантують поліпшення тільки в тій мірі, в якій вони можуть вплинути на зміну системи, тобто будь-яка діяльність (навчання, заохочення, оцінка) призводить до поліпшення, тільки якщо має місце відповідне покращення самої системи.

Виходячи з цього безперервне підвищення якості та ефективності діяльності з профілактики АГ у населення регіону передбачає комплексний, інтегрований і динамічний підхід, спрямований на поліпшення результатів діяльності системи в цілому (системний підхід) шляхом постійної модифікації і вдосконалення як її складових, так і взаємозв'язків між ними, виявлення і вирішення існуючих проблем (рис.7.3).

Забезпечити впровадження в практику заходів модулю «Політичні та адміністративні рішення», а також стратегії спрямованої на популяцію, можливо тільки при підтримці держави та міжсекторальному підході. Для цього створюється координаційна Рада ОДА, яка ініціює та розробляє рішення обласної Ради, що стосуються стратегії профілактики спрямованої на популяцію, координує роботу всіх секторів державної та приватної власності с чітким розподілом функцій та відповідальності.

Зокрема Регіональна влада розробляє міжвідомчу програму з профілактиці АГ та контролює її виконання, місцева влада відповідає за здорове зовнішнє середовище, створення умов для ЗСЖ, забезпечує систему інформування населення про ФР АГ та приймає відповідні рішення щодо мотивування населення до ЗСЖ. Система охорони здоров'я ініціює прийняття програм профілактики АГ на усіх рівнях, розробляє просвітницькі програми профілактики АГ, проводить підготовку кадрів усіх відомств з профілактиці АГ, забезпечує проведення профілактичних оглядів з метою виявлення осіб високого ризику, контролю АТ у осіб з ГХ, впроваджує сучасні методи лікування ГХ, симптоматичних гіпертоній та їх ускладнень, забезпечує моніторинг статистичних показників здоров'я.



Рис. 7.3. Основні складові модулю «Політичні та адміністративні рішення» із застосуванням стратегії спрямованої на популяцію регіона

Система освіти проводить просвітницьку роботу з ухилення від ФР АГ, та формування здорової поведінки в закладах освіти усіх рівнів.

Служби соціального захисту та зайнятості населення проводять інформаційну роботу серед осіб свого контингенту з первинної та вторинної профілактики АГ, забезпечують реабілітацію пацієнтів з АГ та хворобами асоційованими з нею.

Роботодавці створюють умови для ЗСЖ, запроваджують екологічно чисті технології.

Заклади культури засоби масової інформації інформують населення про ФР АГ та здорову поведінку.

Заклади міністерства молоді та спорту створюють умови для занять населення фізкультурою та спортом, проводять просвітницьку роботу з питань боротьби з гіподинамією, впливу фізичної навантаження на здоров'я.

Недержавні організації та волонтери ініціюють прийняття та виконання програм з профілактики АГ, створюють умови для дотримання здорової поведінки, збереження здорового зовнішнього середовища. Церква використовує свої можливості в запроваджені просвітницької роботи серед своїх парафіян.

Наступною складовою зазначеного модулю є ресурси. Для забезпечення ефективної діяльності з профілактики АГ серед населення регіону необхідні виконавці, яких готують з використанням компетентного підходу відповідно до визначених функцій. Таку підготовку мають організовувати і здійснювати медичні працівники.

Важливою складовою ресурсного забезпечення має бути наявність достовірної, комплексної та доступної інформації для всіх верств населення з її розподілом для різних груп інформаційного впливу: для осіб, які приймають рішення; для роботодавців; громадських діячів; для здорових та пацієнтів з АГ тощо.

Для проведення інформаційних компаній та просвітницької діяльності повинні бути підготовлені друковані матеріали у вигляді брошур, інформаційних листків, повідомлень та наглядна публічна інформація: санітарні бюлетені, біг-борди, рекламні щити тощо.

Заклади охорони здоров'я мають бути забезпечені медичним обладнанням, виробами медичного призначення та лікарськими засобами у відповідності до сучасних профілактичних та клінічних технологій. Заходи вказаного модулю повинні включати розроблення безперебійного та доступного механізмів забезпечення населення безкоштовними або субсидованими ліками.

І, на кінець, все це можливо здійснювати при наявності відповідного фінансування, яке може бути забезпечено шляхом розвитку державно-приватного партнерства.

Прийняття оптимальних управлінських рішень з розробкою заходів та проведення координації діяльності між секторальної взаємодії, можливо тільки при наявності всебічної та достовірної інформації щодо стану справ. Для проведення такої роботи складовою мультимодальної системи нами визначено моніторинг та оцінку в системі профілактичної роботи з артеріальної гіпертензії серед населення регіону.

Основними складовими моніторингу і оцінки (МіО) є спеціальна інформаційна програма за визначеними індикаторами МіО.

7.2 Характеристика етапів та умов впровадження мультимодальної системи профілактики АГ у дорослого населення на регіональному рівні

Організація ефективної профілактичної роботи АГ в регіоні потребує розробки та впровадження цільової регіональної програми, а також організації і контролю її виконання.

Нами запропонована етапність проведення даної роботи.

Перший етап. Полягає в проведені, вивченні та системному аналізі стану захворюваності населення області в розрізі місця проживання, статі, віку, соціального статусу на АГ; поширеності АГ серед населення області; рівня ускладнень АГ та їх наслідків включаючи госпіталізацію, інвалідність, смертність.

Також проводиться всебічний аналіз стану організації профілактики АГ та її ефективності; надання медичної в т.ч. екстреної та реабілітаційної допомоги пацієнтам та її якості і ефективності, рівня ресурсного забезпечення ЗОЗ, підготовки медичних кадрів, використання сучасних організаційних та клінічних протоколів.

Представлення результатів аналізу керівництву регіону, органам місцевого самоврядування, медичній спільноті та громадськості.

Другий етап. Формування робочої групи на рівні обласної адміністрації. Яка повинна визначити задачі, розробити програми та заходів, а також провести їх експертизу. Після експертизи програма та заходи повинні бути представлені та обговорені членами Координаційної ради ОДА і підготовлені до остаточної редакції.

Третій етап. Затвердження Районними Радами регіональних програм та заходів профілактики АГ , обсягів цільового фінансування, а також системи моніторингу та оцінки ефективності їх виконання; відповідальних за виконання та доведення їх до виконавців, влади і громадськості.

Четвертий етап. Виконання програми, моніторинг та оцінка у визначених програмою термінах.

П'ятий етап. Розгляд на засіданні Координаційної ради ОДА виконання, результатів, проблем та недоліків програми та заходів, при необхідності внесення корективів до програми, забезпечення між секторального підходу в її виконанні, рішення питань державно-приватного партнерства із забезпечення виконання програми.

Для ефективного виконання програми розроблено умови, які мають забезпечити ефективне виконання програми і заходів та досягнення позитивних результатів профілактичної роботи. Умови забезпечення ефективного виконання програми представлено на (рис.7.4).

Рівень. При медичному підході до рішення проблеми рівнями рішення поставлених завдань є первинний, вторинний та третинний рівні надання медичної допомоги, а також етап екстреної медичної допомоги. При мультимодальному підході рівнями впливу являються: третинний рівень управління - рівень впливу на рівні регіону, а також груповий, індивідуальний та сімейний рівень впливу.

Суб'єкт впливу. Основним суб'єктом впливу на регіональному рівні є обласна Координаційна рада з питань профілактики АГ та її ускладнень, яка визначає політику і заходи з протидії артеріальній гіпертензії та зниженню в наслідок неї та її ускладнень смертності населення. Координаційну раду очолює голова обласної державної адміністрації. Іншими суб'єктами впливу, з медичного підходу, є сімейні лікарі та медичні сестри, медичні працівники ЗОЗ вторинного та третинного рівня надання медичної амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної і екстреної допомоги, а також працівники влади, працедавці, працівники освіти та культури, представники громадських організацій та волонтери.

Об'єкт впливу. Цільовою групою - об'єктом впливу в запропонованій системі є все населення регіону з розподілом на цільові групи в залежності від рівня ризику АГ чи її наявності.

Задачі, функції. Основними функціями в рамках запропонованої системи є координація та інтеграція діяльності на обласному рівні, яку проводить обласна Координаційна рада з питань профілактики АГ та її ускладнень, створення умов для ЗСЖ, інформування населення регіону з питань профілактики АГ та її ускладнень та формування у них мотивації до відповідального відношення до свого здоров'я.

Для системи охорони здоров'я задачами є ефективне та якісне надання всіх видів медичної допомоги на всіх рівнях та етапах і в першу чергу проведення заходів первинної та вторинної профілактики АГ.

Рис. 7.4. Умови забезпечення ефективного виконання мультимодальної системи програми профілактики АГ на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні



Рис. 7.5. Мультимодальна система профілактики АГ на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні

Форма реалізації. Формами реалізації визначених завдань та функцій є заходи інформаційного впливу та навчання, профілактичні заходи, всі види лікування та реабілітації, а також створення системи громадського здоров'я завдяки якій буде можливість забезпечити здоровий спосіб життя населення.

Управлінськими формами реалізації поставлених функцій та завдань є затвердження регіональних програм та заходів, визначення обсягів їх фінансування та затвердження системи МіО і забезпечення через них контролю виконання.

Під час церковних служб та сповідей організаційними формами реалізації є індивідуальні та сімейні консультації та представлення інформації прихожанам необхідної інформації.

Інструмент впливу. Інструменти впливу залежать від поставлених завдань, рівня впливу об'єту та суб'єтку впливу і форми реалізації завдань.

На рівні регіону в системі управління формами реалізації поставлених функцій та завдань основним інструментом впливу є адміністративний, який реалізує обласна Координаційна рада. Адміністративний інструмент впливу забезпечує прийняття відповідних рішень та контроль їх виконання.

На рівні організації профілактики АГ та її ускладнень в регіоні інструментом впливу є інформування населення щодо засобів профілактики, можливості отримання всіх видів медичної допомоги та тактики дій при загрозливих станах.

Інструментом впливу є також створення умов для забезпечення здорового способу життя населення.

З метою проведення моніторингу та оцінки виконання обласної програми профілактики АГ та її ускладнень і ефективності проведення комплексної міжсекторальної діяльності з профілактики АГ та попередження передчасної смертності в наслідок вказаної хвороби та її ускладнень розроблено індикатори оцінки, які відображені в (табл.7.1).

Таблиця 7.1. Індикатори оцінки ефективної профілактики артеріальної гіпертензії та її ускладнень

	Індикатори	Оптимальний показник
Індикатори структури
1.	Регіональна програма профілактики АГ та її ускладнень	Рішення ради
2.	Обласна між секторальна Рада профілактики та її ускладнень	Розпорядження ОДА
3.	Цільове фінансування регіональної програми профілактики АГ та її ускладнень	Рішення Ради
4.	Наявність локальних протоколів з АГ,% ЗОЗ	100%
Індикатори процесу
1.	Охоплення цільовою диспансеризацією	До 95% підлеглих
2.	Персоналізоване навчання в Школах здоров'я з профілактики АГ (група з ФР)	До 85%
3.	Забезпечення обладнанням у відповідності до табелів оснащення, % ЗОЗ	До 95%
4.	Навчання ЛЗП/СЛ з питань кардіологічної реанімації	100%
Індикатори результату
1.	Кількість обстежених на глікемію	До 95%
2.	Кількість обстежених на ХС	До 95%
3.	Захворюваність на ГІМ	Щорічне зниження на 3%
4.	Захворюваність на ГПМК	Щорічне зниження на 4%
5.	Рівень госпіталізації в результаті АГ та її ускладнень	Щорічне зниження на 5%
6.	Рівень інвалідності в результаті АГ та її ускладнень	Щорічне зниження на 3%
7.	Рівень смертності в результаті АГ	Щорічне зниження на 1%
8.	Рівень смертності в результаті ГІМ	Щорічне зниження на 3%
9.	Рівень смертності в результаті інсультів	Щорічне зниження на 3%

7.3 Функціонально-організаційна система управління профілактикою АГ на регіональному рівні

З метою забезпечення ефективної роботи на рівні регіону з профілактики АГ та її ускладнень, а відповідно і зниження смертності населення в наслідок даних станів нами розроблена система управління даним процесом.

Розроблена нами функціонально-організаційна система управляння профілактикою АГ та її ускладненнями представлена на (рис. 7.6).

Об'єктом управління є мультимодальна система профілактики АГ на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні. Суб'єктом, який керує процесом профілактики АГ та її ускладнень на регіональному рівні є голова ОДА, який очолює та координує роботу Координаційної Ради. На рівні охорони здоров'я, суб'єктом управління є начальник управління ОЗ.

Блок наукового регулювання є складовою системи і включає в собі організацію науково-інформаційного комплексного забезпечення з питань профілактики АГ та її ускладнень та участь медичних працівників в науковій роботі на науково-практичних заходах з питань профілактики АГ та її ускладнень.

Блок наукового регулювання є складовою системи і включає в собі організацію науково-інформаційного комплексного забезпечення з питань профілактики АГ та її ускладнень та участь медичних працівників в науковій роботі на науково-практичних заходах з питань профілактики АГ та її ускладнень.

У процесі управління системою профілактики АГ та її ускладнень передбачається наявність та регулярне (щомісячне) поповнення всіх видів інформації з питань профілактики АГ та її ускладнень, наявність ресурсів, якість, ефективність та результативність профілактики АГ та її ускладнень, дані про кількість населення яке отримало медичну профілактичну допомогу, дані про смертність населення в результаті АГ та її ускладнень.

В базу даних включається нормативно-правова та методична міжнародна та галузева інформація з питань АГ в тому числі доказова база з питань профілактика АГ та її ускладнень.

Наукова інформація має бути своєчасною і доступною для апарату управління всіх рівнів та медичних працівників які практично займаються профілактикою АГ та її ускладнень. Наукова інформація включає доказові дані з питань профілактики АГ та її ускладнень і клінічні протоколи, дані доказового менеджменту.

Інформація із особистих джерел регулярно (щомісячно) передається всім учасникам між секторальної команди профілактики АГ та її ускладнень. Це стосується статистичних показників, інформації щодо результатів діяльності з профілактики АГ та її ускладнень та кожного підрозділу зокрема, яка розповсюджується на кожний ієрархічний рівень за допомогою створеної інформаційно-довідкової системи. Інформація із особистих джерел включає в собі дані про кожний випадок смертності від АГ та її ускладнень та оцінку надання медичної допомоги за визначеними індикаторами у відповідності до галузевих нормативів. Визначаються функції кожної посадової особи в системі охорони здоров'я з питань управління профілактикою АГ та її ускладнень.

При цьому встановлено такий розподіл функцій на рівні закладу охорони здоров'я: головний лікар несе відповідальність та управляє матеріально-технічним, фінансовим, кадровим забезпеченням, а головний позаштатний лікар-спеціаліст, він же керівник підрозділу ЗОЗ - за якість та ефективність медичної допомоги. Визначаються функції кожної посадової особи в системі охорони здоров'я з питань управління профілактикою АГ та її ускладнень.

При цьому встановлено такий розподіл функцій на рівні закладу охорони здоров'я: головний лікар несе відповідальність та управляє матеріально-технічним, фінансовим, кадровим забезпеченням, а головний позаштатний лікар-спеціаліст, він же керівник підрозділу ЗОЗ - за якість та ефективність медичної допомоги.

Рис. 7.6. Функціонально - організаційна система управління мультимодальної системи профілактики АГ на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні

Запропонована нами мультимодальна система профілактики АГ на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні має свій розвиток під впливом багатьох факторів і умов, тому будуть застосовуватись стратегічний, оперативний, ситуаційний, проблемно-тактичний види управління. Взаємозв'язок між апаратом управління має здійснюватись при стратегічному та оперативному видах управлінь на основі лінійного і функціонального зв'язку. За умов ситуаційного управління цей зв'язок буде носити штабний тип управління. Зовнішні зв'язки з іншими системами і підсистемами з питань удосконалення медичної допомоги визначають комунікаційний аспект системного підходу.

Медичні працівники зобов'язані приймати участь в заходах з оптимізації профілактики АГ та її ускладнень і передавати накопичений досвід.

Наявність системи, мети та окреслення необхідних складових зумовлюють виконання сукупностей взаємопов'язаних операцій - процесу управляння системи профілактики АГ та її ускладнень, в якому відбиваються всі особливості взаємодії суб'єкта і об'єкта управління. В технологічному аспекті процес управління системою профілактики АГ та її ускладнень можливий за умови виконання в певній послідовності чотирьох фаз, які мають циклічний характер.

Отже, в питанні профілактики АГ та її ускладнень важливим є створення системи управління на основі трьох головних компонентів (суб'єкта і об'єкта управління та блока наукового регулювання).

7.4 Переваги запропонованої системи профілактики артеріальної гіпертензії над існуючою системою

Проведена порівняльна характеристика існуючої ситуації з профілактики АГ та запропонованої системи профілактики АГ. Отримані в ході порівняння дані наведено в (табл. 7.2).

Таблиця 7.2. Порівняльна характеристика існуючої ситуації та запропонованої системи профілактики АГ

Стратегії профілактики	Існуюча система профілактики АГ	Запропонована система профілактики АГ
Законодавча, та нормативна база.	Програма профілактики АГ основана на Європейських, національних рекомендаціях, та нормативних документах МОЗ України
	жорстка централізація	помірна децентралізація, так як враховані соціально-економічні, культурні, психологічні ФР на регіональному рівні.
Популяційна стратегія основана:	на відповідальності органів охорони здоров'я	на міжвідомчій відповідальності, під контролем місцевого самоврядування.
Стратегія високого ризику (диспансеризація) проводиться	на основі Наказу МОЗ України №728 від 27.08.2010 року «Про диспансеризацію»
	в повному обсязі	в скороченому варіанті, ефективність яко-го доведено мета-аналізами та системати-чними оглядами (рівень доказовості А)
Цільові групи диспансеризації:	Усе населення обслуговування дільниці	Цільова диспансеризація
Обов'язковий обсяг обстежень	19 видів обстеження	Анамнестична карта, антропометричні дані, рівень АТ, глюкози, загального холестерину.
Проведення диспансеризації дорослого населення передбачає:	Збір анамнестичних даних відповідно до анамнестичної анкети, затвердженої Наказом №728 (анкета на 3 сторінках, розрахована на виявлення ІЗ та НЗ)	Збір анамнестичних даних відповідно до анкети розробленої автором, яка розрахована на виявлення ФР АГ та ХСК і містить усього 27 питань ( 1 сторінка)
Стратегія діагностики вторинної АГ	Відсутні	Лист скринінгу проводиться шляхом переліку тестів, які автор адаптував з Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2003
Фінансові затрати для проведення диспансерного огляду однієї особи	375 гривень	29 гривень
Форми роботи з пацієнтами по модифікації ФР	Загальні	Індивідуальні, групові, сімейні з одержанням інформованої згоди на медикаментозну і не медикаментозну корекцію ФР
Продовж. табл. 7.2
Стратегії профілактики	Існуюча система профілактики АГ	Запропонована система профілактики АГ
Структурні підрозділи ЛЗ з профілактики НЗ	Відділення, кабінети профілактики поліклінік	Школи здоров'я при ЦПМСД
Контроль якості профілактичної роботи проводиться	медичним персоналом (лікар, завідуючий відділенням, заступник головного лікаря, головний лікар)	пацієнтом і медичним персоналом в «Школах здоров'я».
Стратегія вторинної профілактики. (лікування)	У більшості випадків стаці-онарне лікування на вторинному, третинному рівнях	У більшості випадків амбулаторне лікування в умовах денних стаціонарів та стаціонарів вдома в ЦПМСД.
Стратегія лікування симптоматичної гіпертонії	У більшості випадків консервативна	У більшості випадків хірургічна з запровадженням сучасних технологій.
Очікуваний вклад в зниження смертності від ХСК при модифікації факторів ризику АГ та ХСК	Стратегія формування здорового способу життя
	Не визначено	На 50% від показників на момент прийняття програми через 5-10 років
Очікуваний вклад в зниження смертності від ХСК при стратегії вторинної профілактики	Стратегія лікування АГ
	Не визначено	На 30% від показників на момент прийняття програми через 3-4 роки
Очікуваний вклад в зниження смертності від ХСК при стратегії високого ризику.	Диспансеризація
	Не визначено	На 20% від показників на момент прийняття програми через 2-3 роки Дуже амбітні цілі. США обрала значно менші цифри

Таким чином базуючись на отриманих результатах див. табл. 7.2 можна констатувати про організаційні та економічні переваги оптимізованої системи профілактики АГ та її ускладнень над існуючою системою.

Висновки за розділом

1.Встановлена недосконалість існуючої системи профілактики артеріальної гіпертензії та її ускладнень, що обумовило необхідність наукового обґрунтування її оптимізації, базовою основою якої є запровадження мультимодального підходу, який забезпечується обласною координаційною радою; цільовою диспансеризацією населення.

2.Теоретично обґрунтовано профілактику АГ на основі трьох основних компонентах: процесі, структурі і результативності.

3.Дослідженням встановлено недоліки у всіх компонентах системи організації профілактики артеріальної гіпертензії у населення на рівні Запорізької області Встановлено, що більшість виявлених недоліків з профілактики АГ пов'язані з організаційно-структурною організацією профілактичної роботи на територіальному рівні та не впровадженням сучасних технологій медичної допомоги, що базується на доказах.

4.Розроблено мультимодальну систему профілактики АГ на основі концепції персоналізованої медицини у дорослого населення на регіональному рівні, яка лягла в основу прийнятої сесією обласної Ради програми профілактики та лікування серцево-судинних та судино-мозкових захворювань у Запорізькій області на 2013-2017 роки.

5.Розроблені та запроваджені індикатори оцінки ефективності профілактики АГ та її ускладнень дозволять забезпечити постійний контроль за виконанням програми профілактики головою Координаційної ради.

6. Встановлені відмінності від існуючої та запропонованою програмою профілактики АГ.

8. Ефективність запровадження мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії у дорослого населення на основі концепції персоналізованої медицини

Метою даного етапу дослідження стало вивчення медичної соціальної та економічної ефективності запропонованої мультимодальної системи профілактики АГ у дорослого населення на основі персоналізованої медицини на регіональному рівні. Для цього проведено пре-/постінтервенційне дослідження в яке включено 11 адміністративних територій Запорізької області (8 ЦПМСД в сільській місцевості і в трьох містах: Запоріжжі, Мелітополі та Енергодарі). Інтервенції, які викладено нижче, імплементовано упродовж 2010-2013рр. Предмет дослідження медичної ефективності - динаміка відвідувань до лікаря з приводу профілактики; динаміка питомої ваги виїздів ЕМД до пацієнтів з АГ та ХСК; динаміка показника захворюваності на АГ, ГІМ, ГПМК, ІХС, ЦВП; динаміка показників первинного виходу на інвалідність з приводу вище вказаних захворювань; динаміка кількості госпіталізованих пацієнтів з приводу АГ та динаміка показників загальної смертності, а також динаміка показників смертності від ГІМ та ГПМК.

Предметом дослідження щодо економічної ефективності запропонованої системи профілактики стало: динаміка витрат бюджетних коштів на лікування пацієнтів з АГ, ГІМ та ГПМК; динаміка витрат бюджетних коштів на проведення профілактичних оглядів; динаміка витрат бюджетних коштів на обслуговування екстреною медичною допомогою пацієнтів з ХСК; динаміка витрат бюджетних коштів на соціальні виплати первино визнаним інвалідам внаслідок АГ, ГІМ, ГПМК та динаміка коштів населення на придбання медикаментів на випадок госпіталізації внаслідок АГ, ГІМ, ГПМК.

8.1 Інтервенції, які були запроваджено в рамках мультимодальної системи профілактики артеріальної гіпертензії на основі концепції персоналізованої медицини

Для кожного модулю, включеного в нашу систему профілактики було визначено чіткі інтервенції, доцільність включення яких було доведено результатами наших досліджень або високо доказовими даними, представлених іншими науковцями. Конструкцію інтервенцій наведено відповідно до концептуальної моделі, представленої на рис.8.1. але у зворотній послідовності, починаючі з інтервенцій, що стосуються населення регіону, потім наведено інтервенції, що стосуються громади, та інтервенції, що стосуються окремого індивідуума.

Інтервенції, що стосуються населення Запорізької області.

Згідно нашої моделі інтервенції, що стосуються населення області, включено в модуль «політичні та адміністративні рішення», а інтервенції, що стосуються громади, у модуль «структурно-організаційні рішення». Ці два модулі тісно пов'язані між собою, так як інтервенції, які спрямовані на громаду, повинні мати адміністративні рішення на рівні області і стосуватися усього населення регіону.

У Запорізькій області упродовж 2010-2013 рр. ініційовано впровадження таких інтервенцій структурного плану:

1. Прийняття обласної програми «Профілактики та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань у Запорізькій області на 2013-2017 роки» (Рішення сесії обласної Ради від 24.12.2012 року №11), основними складовими якої є адекватне епідеміологічне оцінювання ситуації в регіоні, моніторинг за імплементацією програми, налагодження тісної співпраці з місцевими органами влади, засобами інформаційного забезпечення та інформування населення про цілі програми. (Додаток К).



Рис. 8.1. Інтервенції мультимодальної системи профілактики АГ з концепцією персоналізованої медицини на регіональному рівні

Створення Координаційної Ради, основною функцією якої є контроль за виконанням програми, яку очолив заступник голови Обласної адміністрації.

3. Організацію «Школи здоров'я» в ЦПМСД (сумісний наказ Департаменту охорони здоров'я та ДЗ «ЗМАПО МОЗ України» №1005\166 від 14.11.2013 року). (Додаток З).

4. Створення регіонального навчально-тренінгового центру по профілактиці ХСК в первинній ланці ОЗ на базі кафедри соціальної медицини, організації і управління охороною здоров'я та МСЄ ДЗ «ЗМАПО МОЗ України»

5. Створення регіональних навчально-тренінгових центрів сімейної медицини на базі ЦПМСД Михайлівського району, та ЦПМСД Шевченківського району м. Запоріжжя.

6. Розроблення і запровадження регіональних програм профілактики ХСК.

7. Організація спеціалізованого відділення гіпертонічної хвороби в складі обласного центру серцево-судинної патології, та впровадження і забезпечення доступності хірургічних методів лікування симптоматичних гіпертоній на базі ОКЛ, зокрема лапароскопічна адреналектомія та каротидна ендартеректомія.

Виділено з державного бюджету 6 мл. Гривень на відшкодування вартосты лыкыв для хворих ГХ.

8. Оснащення комп'ютерами ЦПМСД.

9. Підготовку і видання «Щоденників хворого на гіпертонічну хворобу» (тираж 10 000 примірників.

Також у Запорізькій області упродовж 2010-2013 рр. ініційовано впровадження інтервенцій організаційного плану:

1. Проведено навчання зі 128 лікарями загальної практики - сімейними лікарями з питань профілактики АГ та її ускладнень, а також з медичними працівниками з 58 ЛЗП/СЛ - за програмою медицини невідкладних станів.

2. На усіх каналах телебачення організовані передачі по пропаганді здорового способу життя, в яких активну участь проводять науковці, фахівці ЗОЗ. Так на каналі ТВ-5 організовані постійно діючі передачі: «Здоров'я для всіх», «Сімейний канал», «Давайте разберемся»; на каналі ТРК «Алекс»: «Профілактика», «Здоров'я від цілющої краплини», «Доктор И..»; на каналі Запорожье: «Азбука здоров'я», «Поверь в себя, ты сможешь». Телеканали тісно співпрацюють з обласним та міськими «Центрами здоров'я», координують їх діяльність в рамках програми профілактики НІЗ.

3. В рамках проведення формування здорового способу життя у підлітків в області відкриті три «Клініки доброзичливі до дитини» в програми яких включені розділи з профілактики ХСК.

4. Згідно прийнятої програми департаментами освіти, культури, молоді і спорту розроблені та запроваджені програми проведення в учбових закладах, на підприємствах, організаціях «Днів здорового способу життя», спортивних заходів: «Мама, тато і я здорова сім'я», «Днів велопробігу» та інших заходів направлених на формування здорового способу життя.

Інтервенції, що стосуються громади.

Згідно нашої моделі інтервенції, що стосуються громади, повинні включати модулі «Ризики, що асоціюються з медичним персоналом» та «Участь громадськості».

Інтервенції, що стосуються мінімізації ризиків, асоційованих з медичним персоналом включають:

Навчання медичного персоналу. Для цього на базі кафедри соціальної медицини, організації і управління охороною здоров'я та МСЕ створено постійно діючий тренінговий центр з підготовки керівників, сімейних лікарів, кардіологів, невропатологів, кардіохірургів, судинних хірургів з питань сучасних стратегій профілактики АГ.

2.Кафедрою розроблено методичні рекомендації: «Організація Шкіл здоров'я для пацієнтів з гіпертонічною хворобою в первинній ланці охорони здоров'я», «Расчет потребности населения в медицинской помощи на этапах реформирования системы здравоохранения», «Організація контролю та управління якістю медичної допомоги», «Розробка плану оптимізації первинної медико-санітарної допомоги на рівні адміністративного району».

3.Підготовлено посібники: «Школа здоров'я, як сучасна технологія вторинної профілактики артеріальної гіпертензії в первинній ланці охорони здоров'я», «Інформована згода: поняття, мета і значення в процесі реалізації прав і обов'язків медичних працівників та пацієнтів».

4.Розроблені та впроваджені маршрути пацієнтів при проведенні профілактичних оглядів, впроваджені локальні протоколи з питань профілактики та лікування АГ та її ускладнень.

5.Проводиться доукомплектування закладів ПМСД та навчання медичних працівників з питань мультимодальної персоналізованої профілактики АГ за рахунок гранту Світового банку (чотири млн. доларів США).

6.Згідно прийнятої програми департаментами освіти, культури, молоді і спорту розроблені та запроваджені програми проведення в учбових закладах, на підприємствах, організаціях «Днів здорового способу життя», спортивних заходів: «Мама, тато і я здорова сім'я», «Днів велопробігу» та інших заходів направлених на формування здорового способу життя.

7.В місцевих газетах : «МИГ», «ПАНОРАМА» запроваджені рубрики «Будь здоров!» та «Будьте здоровы!», де висвітлюються рекомендації для населення з питань, здорового харчування, формуванню здорового способу життя, мотивації населення бути здоровими та інш.

8.Організація «Школи здоров'я з профілактиці АГ» в усіх ЦПМСД.

9.Населення громади забезпечується пам'ятками: «Пацієнт і лікар разом проти гіпертонії», «Як знизити рівень холестерину», «Рекомендації для осіб з підвищеним артеріальним тиском», «10 золотих правил вимірювання артеріального тиску», «Ожиріння та артеріальна гіпертонія», «Що робити при різкому підвищенні артеріального тиску?» «Кілька корисним порад людям, що прагнуть схуднути», які є невід'ємною частиною процесу навчання та містять довідковий матеріал, необхідний для пацієнтів у процесі навчання і в подальшому. (Додатки Е).

10.У програму занять у Школі Здоров'я обов'язково включаються такі теми: поняття про захворювання, основи харчування, фізичної активності, медикаментозної терапії, методи самоконтролю і вимірювання АТ, ведення щоденника, управління стресом, тактика дій при загрозливих станах. На прикладі діяльності Шкіл здоров'я організованих в закладах ОЗ Запорізької області, пропонуються нові підходи профілактичної допомоги населенню, засновані на основах персоналізованої профілактики ФР, які виявлені у пацієнта з врахуванням його індивідуальних особливостей.

Слід відмітити, що Школи Здоров'я вирішують низку аспектів модулю «участь громадськості», зокрема підтримують партнерство між медичними працівниками і пацієнтами в спільній профілактичній спрямованості дій. Крім того програма Шкіл здоров'я орієнтована на інтерактивний процес навчання, що сприяє підвищенню медичної активності пацієнтів, яка є основою партнерських відносин «медичний працівник-пацієнт».

Інтервенції, що стосуються окремого індивідуума.

Досвід проведення профілактичних оглядів в нашій країні та країнах світу, а також економічні можливості в області свідчать про те, що при організації та проведенні системи профілактики потрібно враховувати особливості регіону [323-328]. На відміну від вимог наказу МОЗ України № 728 від 27.07.2010 року «Про диспансеризацію населення» щодо проведення загальної диспансеризації населення за широкою програмою обов'язкових обстежень у Запорізькій області запроваджено стратегію високого ризику, яка передбачає цільову диспансеризацію населення шляхом застосування алгоритмів з високим рівнем доказовості «А».

У перелік обов'язкового обстеження входить анкетування на виявлення ФР АГ, (анкета розроблена та запроваджена автором, (додаток Ж) вимірювання АТ, визначення ваги, об'єму талії, визначення загального холестерину та рівня цукру в крові. Економічні затрати на проведення обстеження однієї особи становлять 29 гривень (Додаток М). При виявлені двох ФР розвитку ХСК пацієнт направляється в Школу здоров'я для проведення просвітницької роботи з модифікації ФР. Якщо у пацієнта мають місце підвищений АТ, показники холестерину та глюкози в крові вище допустимих норм, пацієнт направляється на поглиблене обстеження з послідуючим призначення медикаментозного чи немедикаментозного лікування, згідно затвердженим стандартам. Після проведених профілактичних оглядів всі оглянуті діляться на три групи здоров'я. (Рис.8.2)



Рис. 8.2. Схема клінічних маршрутів цільових профілактичних оглядів

До першої групи здоров'я ( модуль «Ідеальне серцево-судинне здоров'я»), відносяться особи, які не мають ФР виникнення ХСК. З ними проводиться загальне консультування з питань профілактики серцево-судинних захворювань.

До другої групи здоров'я (модуль «Здорова поведінка») відносяться особи, які мають ФР розвитку ССЗ, при відсутності ХСК, з якими в подальшому приводиться просвітницька робота з модифікації ФР.

До третьої групи здоров'я (модуль «Мінімізація пацієнт-залежних ризиків») відносяться пацієнти, в яких виявлено ССЗ, цукровий діабет та інші хронічні неінфекційні захворювання. Ця група пацієнтів направляється на поглиблене обстеження, консультування вузьких фахівців, а за показаннями - на лікування (первинний, вторинний чи третинний рівень), з послідуючим взяттям на диспансерний облік та проведенням занять в Школі здоров'я з вторинної профілактиці гіпертонічної хвороби.

За 2012 -2013 роки в регіонах де запроваджено оптимізовану систему профілактики АГ та її ускладнень, в ЦПМСД профілактичними оглядами охоплено 124 508 осіб (10% від чисельності населення, яке проживає на територіях де проведено впровадження). За його результатами до першої групи здоров'я віднесено - 650 осіб (0,5%), до другої групи 100 851 (81%) осіб і до третьої групи 23 007 (18,5%) осіб. Тобто дослідження показало, що лише 0,5% населення не мають жодного ФР розвитку АГ, що в 10 разів менше, ніж у США [471-474].

За 2013 рік у Школах здоров'я 61870 осіб, які входили до другої групи здоров'я, пройшли навчання з питань профілактики АГ на заняттях по модифікації таких факторів ризику як: куріння, надлишкова вага, гіподинамія; 10120 пацієнтів третьої групи додатково обстежено, при цьому у 5670 (59,8%) пацієнтів виявлено артеріальну гіпертензію, у 1385(34,3%) пацієнтів - ІХС, у 24 (2,1%) - ВСД, у 35 (3,1%) - цереброваскулярну патологію та у 6 (0,5%) пацієнтів - захворювання нирок.

Усі пацієнти, які взяті на диспансерний облік з АГ, пройшли навчання в Школах здоров'я для пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Крім занять з модифікації факторів ризику додатково проведенні заняття з лікування АГ та формування у пацієнтів прихильності до регулярного прийому ліків. Зважаючи на таку кількість пацієнтів, які потребують медичного спостереження, нами розроблено та запроваджено алгоритм обов'язкових дій лікаря загальної практики-сімейної медицини:

1. Регулярне лікарське спостереження за пацієнтом з інтервалом у 2-3 тижні проводиться до досягнення цільового рівня АТ, та з інтервалом 1 раз на 6-12 місяців - після його досягнення. Пацієнтам з високим і дуже високим ризиком, тим, кому призначено лише немедикаментозне лікування, особам з низькою прихильністю до лікування доцільно проводити спостереження з частотою не менше, ніж 1 раз на 3 місяці.

2. Диспансерне спостереження пацієнтів, яким після проведення обстеження було встановлено діагноз «ессенціальна АГ з середнім і низьким ризиком», проводиться у закладах, які надають первинну медичну допомогу.

3. У випадку неможливості забезпечення проведення диспансерного нагляду за пацієнтами групи високого/дуже високого ризику у закладах, які надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, оцінка ефективності антигіпертензивної терапії (досягнення цільового АТ, переносимість, безпека) може бути проведена у закладах первинної медичної допомоги за умови забезпечення лікаря закладу, який надає первинну медичну допомогу, відповідними рекомендаціями.

4. При диспансерному спостереженні проводяться: моніторинг рівня АТ та ФР; контроль виконання рекомендацій лікаря, підтримка мотивації і корекція рекомендацій та призначень; лабораторні дослідження (ЗАК, ЗАС). Реєстрація ЕКГ проводиться 1 раз на рік за умови відсутності показань.

5. Контрольний огляд пацієнтів з високим/дуже високим ризиком, ускладненим перебігом АГ та з не уточненим діагнозом проводиться 1 раз на рік у закладах, які надають вторинну медичну допомогу. За наявності показань проводяться додаткові обстеження, обсяг та частоту проведення яких визначає лікар-спеціаліст.

Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики - сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами в центрах первинної медико-санітарної допомоги, в амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторіях, фельдшерських пунктах, фельдшерсько-акушерських пунктах (номенклатура згідно наказу МОЗ України від 28.10.2002 № 385). У ЦПМСД Запорізької області натепер є всі умови для забезпечення доступності до виконання обстежень, необхідних для верифікації діагнозу та проведення диспансерного нагляду за пацієнтами з АГ. У разі необхідності пацієнт може бути скерований до спеціалістів закладу вторинної медичної допомоги - до терапевта, кардіолога, ендокринолога, невролога, офтальмолога, уролога, нефролога, серцево-судинного хірурга та інших.

Нами розроблено та запроваджено алгоритм обов'язкових дій лікаря при виявленні гіперхолестеринемії:

1. Надати рекомендації щодо визначення рівня ЗХС і тригліцеридів (ТГ) всім дорослим пацієнтам при наявності більше двох ФР.

2. Усім пацієнтам рекомендувати дотримання засад раціонального харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС менше 5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) менше 3,0 ммоль/л.

3. Усіх пацієнтів забезпечити пам'ятками про особливості харчування хворих з гіперхолестеринеміями.

4. Розглянути питання про доцільність призначення фармакологічної корекції статинами гіперхолестеринемії пацієнтам, які мають високий та дуже високий ССЗ та порушення обміну холестерину, яке не піддається не медикаментозній корекції.

5. Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС нижче 4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ нижче 2,5 ммоль/л.

Окрім дій, спрямованих на лікування АГ, у Запорізькій області імплементовано алгоритм дій, спрямованих на організацію безпосередньо самого процесу диспансеризації:

1. Наявність локального протоколу пацієнта з АГ з урахуванням можливостей в обстеженні та лікуванні.

2. Наявність у закладі первинної медичної допомоги списку пацієнтів з АГ для проведення диспансерного нагляду.

3. Одержання від пацієнта письмової інформованої згоди щодо не медикаментозного і медикаментозного лікування, ризики в перебігу захворювання та призначеного лікування.

4. Забезпечення диспансерного нагляду за пацієнтами з артеріальною гіпертензією працездатного віку, заповнення форми № 030/о («Контрольна карта диспансерного нагляду») на цю категорію пацієнтів.

5. Забезпечення проведення пацієнтам з вперше виявленою АГ лабораторних досліджень: загального аналізу сечі (ЗАС), загального аналізу крові (ЗАК), визначення рівня глікемії, загального холестерину, креатиніну та електрокардіографії (ЕКГ). За неможливості виконання досліджень у закладі первинної медичної допомоги лікар повинен направити пацієнта до закладу, який надає ці види обстеження.