Клініко-патогенетичні та діагностично-терапевтичні аспекти прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих на постінфарктний кардіосклероз у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Кластерин у хворих середньої вікової групи був вірогідно вище у чоловіків, ніж жінок - 39,716 мкг/мл та 36,425 мкг/м відповідно (р<0,05); у хворих похилого віку мала місце та сама тенденція: у чоловіків рівень кластерину склав 38,123 мкг/мл та був вище порівняно з жінками (37,924 мкг/мл) (р>0,05).

Рис. 7.7 Активність фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від віку

Тобто рівень кластерину збільшується з віком у чоловіків та жінок з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням, так само, як фракталкін.

При аналізі кореляційних зв'язків у підгрупі середнього віку в жінок з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням активність фракталкіну залежала від ІМТ (r=0,76; р<0,05), рівня інсуліну (r=0,53; р<0,05), індексу НОМА (r=0,61; р<0,05), васпіну (r=0,52; р<0,05) та оментину (r=-0,31; р<0,05). З віком залежність активності фракталкіну від зазначених показників у жінок посилилась: мав місце прямий зв'язок з ІМТ (r=0,84; р<0,05), рівнем інсуліну (r=0,71; р<0,05), індексом НОМА (r=0,76; р<0,05), васпіном (r=0,69; р<0,05) та негативний з оментином (r=-0,43; р<0,05) у підгрупі жінок похилого віку. Фракталкін у підгрупі чоловіків середнього віку виявив зв'язок з ОТ (r=0,81; р<0,05), рівнем глікозильованого гемоглобіну (r=0,26; р<0,05), васпіном (r=0,49; р<0,05) та оментином (r=-0,28; р<0,05). У підгрупі чоловіків похилого віку залежність фракталкіну від ОТ (r=0,52; р<0,05) та рівня васпіну (r=0,36; р<0,05) знизилась, а з рівнем глікозильованого гемоглобіну та оментином вірогідні зв'язки, взагалі, були втрачені.

Результати гендерного аналізу взаємозв'язків між кластерином та показниками вуглеводного, ліпідного й адипокінового обмінів демонструють прямі вірогідні зв'язки у жінок середнього віку між кластерином і оментином (r=0,25; р<0,05), ХС ЛПВЩ (r=0,68; р<0,05) та зворотні з ТГ (r=-0,81; р<0,05), ІМТ (r=-0,76; р<0,05), ОС (r=-0,50; р<0,05) й індексом НОМА (r=-0,29; р<0,05); а у чоловіків цієї вікової підгрупи кластерин мав зв'язки з індексом НОМА (r=-0,48; р<0,05), васпіном (r=-0,67; р<0,05), оментином (r=0,37; р<0,05), ХС ЛПНЩ (r=-0,64; р<0,05) та ХС ЛПВЩ (r=0,59; р<0,05). Збільшення віку хворих асоціювалось із збільшенням сили зв'язків між кластерином і ТГ (r=-0,92; р<0,05), ІМТ (r=-0,81; р<0,05), ОС (r=-0,54; р<0,05), індексом НОМА (r=-0,35; р<0,05), рівнем оментину (r=0,31; р<0,05) та ХС ЛПВЩ (r=0,73; р<0,05) у жінок; а у чоловіків, навпаки, із зменшенням сили взаємозв'язків між кластерином і ХС ЛПВЩ (r=0,52; р<0,05), ХС ЛПНЩ (r=-0,58; р<0,05), індексом НОМА (r=-0,41; р<0,05) та рівнем васпіну (r=-0,63; р<0,05).

7.1.4 Гендерні та вікові особливості ремоделювання серця у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Основні морфо-функціональні параметри серця у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від віку та статі представлені в таблиці 7.2.

Гендерний аналіз показав вірогідне збільшення розмірів ЛШ та ЛП на тлі більш виразного зниження систолічної функції у чоловіків з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням порівняно з жінками, не залежно від віку. У чоловіків середньої вікової підгрупи були достовірно більш високі значення КДР (7,43±0,08 см), КСР (4,37±0,06 см) і ЛП (4,98±0,08 см) порівняно з жінками тієї ж вікової підгрупи, де зазначені показники мали такі значення: 6,39±0,09 см, 3,81±0,07 см і 4,16±0,06 см відповідно (р<0,05).

Таблиця 7.2

Порівняльна характеристика морфо-функціональних показників у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від віку та статі

Примітка. Різниця показників достовірна порівняно з такими: * - між жінками та чоловіками середнього віку, # - між жінками та чоловіками похилого віку.

ФВ була вище у жінок середнього віку та дорівнювала 47,30±1,0 %, що на 14,88 % більше, ніж у чоловіків, де систолічна функція ЛШ відповідала 40,26±0,9 % (р<0,05). Достовірних відмінностей у залежності від статі в середній віковій підгрупі у значеннях КДО та КСО встановлено не було (р>0,05). Гіпертрофія міокарду ЛШ, яку визначали за ММЛШ мала більш виразний характер у жінок середнього віку порівняно з такою у чоловіків (р<0,05). Відзначена також тенденція більших значень ІММЛШ серед жінок, що свідчить про процеси ремоделювання міокарду з перевагою їх гіпертрофії [477]. Отримані результати можна розцінити, як наслідок більшого поширення АГ серед жінок [478, 479].

У хворих похилого віку спостерігалися такі самі зміни, як у хворих середнього віку: у чловіків відзначені більш високі КДР, КСР, розмір ЛП порівняно з жінками (7,96±0,11 см, 4,81±0,07 см, 5,11±0,08 см порівняно з 6,82±0,10 см, 4,06±0,08 см, 4,25±0,07 відповідно) (р<0,05); а у жінок ФВ і ММЛШ були вище, ніж у чоловіків (45,18±1,2 % і 310,41±7,0 г порівняно з 38,54±0,9 % і 293,35±7,3 г відповідно) (р<0,05); не відзначені вірогідні відмінності значень КДО та КСО у чоловіків і жінок похилого віку (р>0,05).

У даний час багато авторів вказують на гендерні відмінності перебігу ССЗ [480]. Незважаючи на ряд суперечливих епідеміологічних даних про серцево-судинну патологію у хворих різної статі, думка більшості дослідників схиляється до того, що ХСН ішемічної етіології частіше зустрічається та має важчий перебіг у чоловіків [481]. За даними деяких досліджень, стать пацієнта є істотним і незалежним прогностичним фактором, що визначає розвиток і виразність СН внаслідок ремоделювання серця [482].

У всіх обстежених хворих виявлялося порушення геометричної адаптації (табл. 7.3), із них концентричний тип ремоделювання виявлявся переважно в осіб жіночої статі, у обстежених чоловіків частіше зустрічалося ексцентричне ремоделювання ЛШ, що цілком узгоджується з даними літератури [483].

Таблиця 7.3

Типи ремоделювання ЛШ у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням

У деяких дослідженнях було показано, що постінфарктне ремоделювання серця у жінок протікає більш сприятливо порівняно з чоловіками. Витончення стінок міокарду і розширення камер серця у жінок виражено менше, що може бути пояснено ефектом адаптивного ремоделювання внаслідок підвищеної опірності кардіоміоцитів жіночого серця до проапоптичних стимулів. У більшості жінок перебудова ЛШ йде по типу концентричної гіпертрофії, тобто за сприятливим адаптивним ремоделюванням, у той час як у чоловіків - до дилатації камер серця. Певне значення в процесах ремоделювання ЛШ за концентричним типом у жінок може грати активація САС у порівнянні з чоловіками, де тяжкість захворювання визначають структурно-функціональні параметри міокарду.

Підтвердженням тому є отримані кореляційні зв'язки: встановлено прямий взаємозв'язок між КДО й ІМТ (r=0,48; р<0,05), КСО й ІМТ (r=0,28; р<0,05), КДО й ОТ (r=0,26; р<0,05), тривалістю постінфарктного періоду та показниками КДР (r=0,63; р<0,05) у жінок, які перенесли ІМ, що підтверджує пізніший розвиток у них дилатації порожнини ЛШ і, як наслідок, систолічної дисфункції. У чоловіків були встановлені прямі зв'язки між тяжкістю ХСН та КДР (r=0,78; р<0,05), КСР (r=0,59; р<0,05), розміром ЛП (r=0,43; р<0,05) та зворотній з ФВ (r=-0,57; р<0,05).

Таким чином, у жінок валідними факторами, що визначають тяжкість ураження міокарда ЛШ і перебігу СН, на тлі перенесеного ІМ, є висока частота зустрічальності АГ, її тривалість, надлишкова маса тіла й перевага «сприятливого» концентричного типу ремоделювання ЛШ зі збереженою систолічною функцією ЛШ. Тоді, як у чоловіків, ремоделювання міокарду має менш сприятливий перебіг із збільшенням розмірів ЛШ та ЛП на тлі більш виразного зниження систолічної функції.

7.2 Оцінка якості життя у хворих на хронічну серцеву недостатність, що виникла на тлі постінфарктного кардіосклерозу з супутніми цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Інтегральну оцінку стану хворого на ХСН, що виникла на тлі ПІКС з супутніми ЦД 2 типу та ожирінням, проводили за допомогою опитувальника якості життя SF-36, результати якої наведені в таблиці 7.4.

Таблиця 7.4

Параметри якості життя (SF-36) у хворих з ХСН, що виникла на тлі ПІКС в залежності від наявності ЦД 2 типу й ожиріння (М±m)

Аналіз показав, що сприйняття загального здоров'я хворими було вірогідно не високим і відрізнялось в залежності від наявності ЦД 2 типу й ожиріння. У хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням якість життя за більшістю доменів була нижча, ніж у групі порівняння. Співставлення груп показало, що найбільший негативний впив ХСН, ожиріння та ЦД 2 типу надали на ФКЗ, він у середньому знизився на 27,4 бали порівняно з групою хворих лише з ПІКС. У той же час ХСН, ожиріння та ЦД 2 типу мали негативний вплив і на ПКЗ, він знизився в середньому на 17,6 балів. Якщо оцінювати кожен домен окремо, то ми отримаємо такі результати: у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням ФФ знизилося на 19,5 балів; РФФ - на 1,5 бали; ЗСЗ - на 7,1 балів; ЖЗ - на 2,7 балів; СФ - на 3,5 бали; РЕФ - на 6,2 балів; ПЗ - на 5,2 балів (р<0,05); а ІБ, навпаки, мала тенденцію до підвищення (+ 0,7 балів) порівняно з хворими групи співставлення (р>0,05).

З метою визначення причинно-наслідкового зв'язку між сприйняттям якості життя та параметрами, які, можливо, мають вплив на ФКЗ і ПКЗ у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, нами було проведено кореляційний аналіз (Табл. 7.5). У групі хворих з ПІКС встановлено вірогідні зв'язки між ФВ, що відображує насосну функцію серця та ФФ (r=0,24; р<0,05), ЗСЗ (r=-0,31; р<0,05), ЖЗ (r=0,28; р<0,05), РЕФ (r=-0,29; р<0,05).

Таблиця 7.5

Матриця інтеркореляцій доменів якості життя у хворих з ПІКС у залежності від наявності ЦД 2 типу й ожиріння (rcrit=0,24)

Примітка. * - р<0,05.

Проте в цій групі не одержано жодного достовірного зв'язку з метаболічними показниками, що пов'язані з розвитком та прогресуванням діабету та ожиріння. Що стосується групи хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням, то достовірні кореляційні зв'язки отримані між ФВ та ФФ (r=0,27; р<0,05), ЗСЗ (r=-0,35; р<0,05), ЖЗ (r=0,30; р<0,05), РЕФ (r=-0,33; р<0,05); а також між ІМТ та ФФ (r=-0,44; р<0,05), ЗСЗ (r=0,46; р<0,05), ЖЗ (r=-0,39; р<0,05), ПЗ (r=0,28; р<0,05); між рівнем глюкози та ФФ (r=-0,32; р<0,05), ЗСЗ (r=0,39; р<0,05), ПЗ (r=0,26; р<0,05); між індексом НОМА та ФФ (r=-0,51; р<0,05), ЗСЗ (r=0,48; р<0,05), ЖЗ (r=-0,36; р<0,05).

Оцінка якості життя також проводилась з використанням MLHFQ. Результати представлені в таблиці 7.6. У хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням загальна кількість балів за MLHFQ склала 79,16±1,69 балів, що на 51,24 % вище, ніж групи порівняння, де цей показник дорівнював 38,6±0,78 балів (р<0,001).

Таблиця 7.6

Параметри якості життя (MLHFQ) у хворих з ХСН, що виникла на тлі ПІКС в залежності від наявності ЦД 2 типу й ожиріння (М±m)

При зіставленні параметрів якості життя у хворих основної групи та групи порівняння знайдено вірогідне зростання кількості балів, що характеризують фізичну та емоційну сфери за MLHFQ на 37,66 % та 51,75 % відповідно (р<0,001), що відображує зниження якості життя у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням. Підтвердженням тому є менша дистанція, яку спроможні пройти хворі з поліморбідною патологією за 6 хвилин (208,34±8,84 м) порівняно з 353,46±9,91 м групи співставлення.

Проведений кореляційний аналіз продемонстрував зв'язки між ФВ та фізичною сферою за MLHFQ (r=-0,36; р<0,05) у хворих з ПІКС (Табл. 7.7). У свою чергу, у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням встановлено вірогідний зворотній зв'язок між ФВ та фізичною сферою за MLHFQ (r=-0,41; р<0,05) і прямі між фізичною сферою за MLHFQ та рівнем глюкози (r=0,54; р<0,05), ІМТ (r=0,68; р<0,05). Слід зазначити, що більший за силою зв'язок встановлено між фізичною сферою за MLHFQ та ІМТ, що засвідчує більший впив на якість життя ожиріння, ніж діабету.

Таблиця 7.7

Матриця інтеркореляцій доменів якості життя у хворих з ПІКС у залежності від наявності ЦД 2 типу й ожиріння (rcrit=0,24)

Примітка. * - р<0,05.

Отримані дані свідчать, що опитувальники MLHFQ і SF-36, як інструменти оцінки сприйняття хворими якості життя, досить чутливо і диференційовано відображують вплив основних патогенетичних факторів: у хворих з ПІКС сприйняття якості життя залежить від систолічної функції серця, а у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням - як від ФВ, так і від метаболічних параметрів [484,485].

Таким чином, наше дослідження показало, що опитувальники (MLHFQ, SF-36) можуть цілком успішно використовуватися при оцінці якості життя у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням. Більш того, вони дозволяють дати диференційовану оцінку якості життя в залежності від патології. У всіх групах сприйняття фізичного компонента здоров'я було істотно нижче, ніж психічного. Що стосується факторів, що впливають на параметри якості життя хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, то вони тісно пов'язані з патогенезом захворювань.

РОЗДІЛ 8. ТЕРАПЕВТИЧНА СТРАТЕГІЯ ТА ФАРМАКОЛОГІЧНА КОРЕКЦІЯ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ З ПОСТІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ, ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ Й ОЖИРІННЯМ

8.1 Особливості перебігу гострого інфаркту міокарда у хворих з цукровим діабетом 2 типу й ожирінням до та після реперфузійної терапії

Одним із основних факторів, що визначають прогноз пацієнтів із ГКС, є адекватність медичної допомоги в перші години захворювання, оскільки саме в цей період спостерігається найвища летальність [486].

Ключовим завданням у лікуванні хворих на ГКС із підйомом сегмента ST є проведення реперфузійного втручання. Пріоритетність ПКВ над стратегією фармакологічного тромболізису для більшості клінік залишається поки важко здійсненним завданням, зважаючи на різні чинники. Виконання тромболітичної терапії (ТЛТ) на догоспітальному етапі здійснюється досить успішно за умови потрапляння в «золоту годину» від початку ГКС [487]. ТЛТ входить до переліку обов'язкових заходів за наявності показань та відсутності протипоказань згідно з Рекомендаціями з діагностики, профілактики та лікування серцево-судинних захворювань Української асоціації кардіологів (В.М. Коваленко, М.І. Лутай, О.М. Пархоменко, 2011).

Одним із етапів нашої роботи було проведення ретроспективного аналізу реперфузійної терапії з метою оцінки особливостей перебігу постінфарктного періоду у хворих ЦД 2 типу та ожирінням.

У якості невідкладної реперфузійної терапії не пізніше, ніж через 30 хвилин після доставки хворого в лікарню, 58 хворим було проведено системний ферментний тромболізіс із урахуванням протипоказань [488] та неможливості проведення первинного ПКВ.

ТЛТ проводилась тенектеплазою у дозах згідно з [489] наступним чином: один в/в болюс: 30 мг, якщо <60 кг;35 мг, якщо 60 - < 70 кг; 40 мг, якщо 70 - < 80 кг; 45 мг, якщо 80 - < 90 кг; 50 мг, якщо ? 90 кг.

Нами також було використано додаткову антитромбоцитарну й антикоагулянтну терапію: усі хворі отримували ацетилсаліцилову кислоту в першій дозі 300 мг з наступним використанням дози - 75 мг на добу; клопідогрель у першій дозі 300 мг з наступним використанням дози - 75 мг на добу; еноксапарин у пацієнтів віком < 75 років: 30 мг в/в болюсно, а через 15 хв. 1 мг/кг п/ш кожні 12 год. до виписки з лікарні (максимум 8 днів). Перші дві дози не перевищували 100 мг у пацієнтів віком > 75 років: в/в болюс не призначали; починали з першої дози 0,75 мг/кг п/ш (максимум 75 мг для перших двох доз п/ш) у пацієнтів із кліренсом креатиніну < 30 мл/хв., незалежно від віку, підшкірно вводили один раз на добу.

Тенектеплаза, ацетилсаліцилова кислота, еноксапарин і клопідогрель є антитромботичною комбінацією, яка найбільш активно вивчалась як складова фармакоінвазивної стратегії, зокрема, у дослідженні стандартної ангіопластики та стентування після фібринолізу для посилення реперфузії при ГІМ (дослідження «TRANDFER») [490], норвезькому дослідженні лікування ГІМ з елевацією сегмента ST в умовах оточуючої місцевості (дослідження «NORDISTEMI»), дослідженні «GRACIA-2»[490] і дослідженні «GRACIA-3».

У випадку невдалого фібринолізу або за наявності ознак повторної оклюзії, або повторного інфаркту з рецидивом підйому сегмента ST, 32 пацієнтам було виконано негайну ангіографію та екстрене ПКВ.

Клінічна характеристика хворих, яким проводилась реперфузійна терапія наведена у таблиці 8.1.

Середній вік хворих, яким проводилась реперфузійна терапія склав 58,29±7,64 років. Слід зазначити, що переважну більшість обстежених (67,24 %) склали чоловіки, проти 32,76 % жінок. Більшість хворих знаходилась у зрілому віці (63,79 %).

Половина хворих не мала в анамнезі прояві ІХС. У 12 хворих визначено давність ІХС до 1 року, у 3 - від 1 до 5 років і в 14 хворих - більше 5 років. Усі обстежені хворі мали такі фактори ризику, як АГ, ЦД 2 типу та ожиріння, що автоматично відносило їх до групи дуже високого ризику.

Таблиця 8.1

Клінічна характеристика хворих з ГІМ, ЦД 2 типу й ожирінням, яким проводилась реперфузійна терапія, n, (%)

У всіх хворих реєструвались больовий та аритмічний синдроми. Із приводу больового синдрому наркотичні анальгетики використовувались у 26 (81,25 %), а ненаркотичні - у 6 (18,75 %) пацієнтів. Найбільш представленим був аритмічний синдром. Так, екстрасистолія реєструвалась у 10 (31,25 %) хворих, синусова тахікардія і ФП - відповідно у 8 (25 %) пацієнтів, синусова брадикардія - у 4 (12,5 %) (табл. 8.2). Загрозливими для життя часто реєструвалися асистолія - у 2 (6,25 %) та ідіовентрикулярний ритм - у 8 (25 %).

Таблиця 8.2

Структура аритмічного синдрому у хворих з ГІМ, ЦД 2 типу й ожирінням, n, (%)

Описуючи ангіографічну характеристику обстежених хворих (Табл. 8.3), слід зазначити, що найчастіше зустрічались 2- та 3-судинне ураження вінцевого русла (відповідно 40,625 % та 46,875 %), при цьому односудинне ураження виявлено лише у 4 хворих.

Таблиця 8.3

Ангіографічні параметри хворих, n, (%)

У 56,25 % випадків локалізація симптом-обумовлюючого стенозу відповідала проксимальному характеру ураження, дещо рідше спостерігалась локалізація атеросклеротичного ураження на рівні середньої треті (34,38 %), а дистальні та множинні ураження мали ще меншу розповсюдженість (відповідно 6,25 % та 3,12 %).

Лівий тип кровопостачання виявлено у 14 хворих (43,75 %), проти 11 хворих (34,38 %) з правим типом та 7 хворих (21,87 %) із збалансованим типами кровопостачання.

Ангіографія показала наявність звуження просвіту артерій різного ступеня у всіх 32 хворих. Із них у 2 пацієнтів (6,25 %) було виявлено гемодинамічно незначущі стенози, які мали звуження просвіту судин менше 50%. У 30 пацієнтів (93,75 %) встановлено звуження просвіту судин понад 50%. У хворих з гемодинамічно значущими стенозами виявлено наступні звуження просвіту вінцевих судин: у 5 (15,63 %) осіб - на 51-75% у та у 18 (56,25 %) хворих на 75-95%. Субтотальні/тотальні стенози та оклюзії встановлено у 7 хворих (21,87 %) (Рис. 8.1).

Рис 8.1. Показники виявлення стенотичних змін вінцевих судин

Проведене агіографічне дослідження мало не лише діагностичний, а і терапевтичний характер. Усім хворим проведено ПКВ (n=32) та встановлено стенти в коронарні судини.

Після застосування реперфузійної терапії покращився клінічний стан хворого за рахунок відсутності больового синдрому, визначено наявність лише реперфузійних аритмій, що не треба лікувати, за даними ЕКГ встановлено зниження елевації сегменту ST.

Динаміка ехокардіографічних показників у хворих на ГІМ з супутнім ЦД 2 типу й ожирінням до та після реперфузійної терапії представлена в таблиці 8.4.

Таблиця 8.4

Динаміка ехокардіографічних показників до та після проведення реперфузійної терапії (M±m)

Реперфузійна терапія мала позитивний впив на всі показники ЕхоКГ, проте щодо таких показників, як КДО, КСО, ТМШП та ТЗСЛШ - відзначено лише тенденцію до зниження рівня зазначених показників. Вірогідних змін зазнали ЛП, значення цього показника знизилось на 13,72 %, КДР на 17,44 %, КСР на 11,72 % та ФВ підвищилась на 14,83 % після реперфузії міокарда. І хоча даний показник не є «жорсткою» кінцевою точкою, цей ефект можна також розглядати в якості клінічно значущого, так як існує прямий причинно-наслідковий зв'язок між ФВ і системною гемодинамікою і, отже, прогресуванням ІХС. Таким чином, відновлення коронарного кровотоку у хворих з ГІМ, ЦД 2 типу й ожирінням значно збільшує скорочувальну функцію міокарда та сприяє адаптивному ремоделюванню ЛШ.

Спираючись на той факт, що використання принципів доказової медицини є основною методологією сучасного дослідника, на більшість питань, які виникають перед клініцистами, можна отримати відповідь, виходячи з аналізу частоти клінічних подій. Ефективність двох різних підходів лікування ми оцінювали, у першу чергу, шляхом підрахунку частоти «позитивних» і «негативних» результатів протягом періоду спостереження. Виходячи з принципу розрахунку, при всіх довірчих інтервалах ВР та ВШ більш «1» можна стверджувати про переваги реваскуляризації за даним клінічним результатом (ТЛТ - це метод контролю по відношенню до ПКВ у нашому випадку). При аналізі частоти серцево-судинної смертності і, відповідно, ймовірності виживання протягом 1-го року після реваскуляризації можна відзначити, що в групі після ПКВ абсолютний ризик загальної смертності знизився на 4,2 % порівняно з групою після ТЛТ, що склало так звану «терапевтичну користь» даного методу [492]. Переважання «відносної ймовірності» і «Шансів виживання» пацієнтів після реваскуляризації склало, відповідно, 1,03(0,95-1,09) і 1,83(1,64-2,53), що свідчить про деяку перевагу ПКВ над ТЛТ (табл. 8.5).

Виразний абсолютний ефект був встановлений щодо покращення якості життя хворих похилого та старшого віку у вигляді суттєвого зниження частоти госпіталізації на 17% після коронарного стентування в порівнянні з ТЛТ, що підтверджується достовірним ВР 1,52(1,19-1,93) та ВШ 3,16(1,52-7,43) на користь хірургічного методу та більш високим ризиком і «Шансами» на повторну госпіталізацію у хворих з ТЛТ (p<0,001).

Клінічно важливим результатом для аналізу якості життя хворих вважався перехід ХСН в більш низький ФК (IV в III, IV в II, III в II).

Таблиця 8.5

Ефективність ПКВ проти ТЛТ у хворих з ГІМ, ЦД 2 типу й ожирінням

Таким чином, хворі аналізувалися за принципом ефекту «є - не має». У підсумку нами отримані результати, що свідчать про абсолютну користь реваскуляризації міокарда з даного результату. Так, позитивні результати в групі ПКВ були відзначені в 95% клінічних спостережень, у той час як у групі ТЛТ - тільки 15%, тобто ефект хірургічного методу склав 80%. Ймовірність поліпшення класу ХСН була достовірною: ВР 8,74(3,69-19,37) та ВШ 91,5(20,2-328,6); p <0,001.

Ефективність реваскуляризації міокарда оцінювалася також з позиції впливу на деякі додаткові клініко-інструментальні показники. За такими показниками, як рівень АТ та ЧСС достовірних відмінностей досягнуто не було. Цільове АТ було досягнуто у 75 % пацієнтів після ТЛТ і 76 % хворих після ПКВ.

При аналізі частоти серцево-судинної смертності та ймовірності виживання після ПКВ відзначити зниження ризику «загальної смертності» на 4,2 %. Було встановлено достовірне зниження частоти госпіталізацій, поліпшення клінічного перебігу ХСН, приріст коронарного резерву серця після ПКВ в порівнянні зі ТЛТ. За даними ехокардіографії, після коронарного стентування відзначений достовірний приріст ФВ ЛШ в кінці періоду спостереження у пацієнтів проти хворих, де проводилась ТЛТ [493].

У своєму дослідженні можна сказати про незначну перевагу коронарного стентування у попередженні серцево-судинної смертності. Дана проблема вимагає подальшої розробки з метою вироблення чіткої клінічної оцінки.

Слід зазначити, що подібні дані про перевагу коронарного стентування перед ТЛТ отримані також у ряді великих досліджень [494]. Так, у дослідженні ACIP протягом дворічного спостереження смертність у групах хворих, які отримували медикаментозне лікування, склала 6,6%, у групі хворих, яким була проведена реваскуляризація міокарда; цей показник дорівнював 1,1%. У дослідженні RITA 2 за період спостереження кількість смертей й інфарктів міокарда в групі ПКВ склали 6,3%; у групі медикаментозного лікування - 3,3% (p=0,02), також виконання ПКВ викликало більш значне зменшення симптоматики у хворих з вираженою стенокардією. З іншого боку, за даними дослідження TIME, довгострокова виживаність у хворих зі стабільною стенокардією класу II і вище (по Канадської класифікації) у віці більше 75 років була схожою в групах ПКВ і медикаментозного лікування, хоча в обох групах спостерігалося зменшення симптоматики стенокардії та поліпшення якості життя [495]. У дослідженні COURAGE, одному з найбільш великих, завершених до даного часу досліджень, які не було виявлено достовірних відмінностей в частоті розвитку основних серцево-судинних ускладнень за винятком меншої частоти нападів стенокардії в групі інвазивного лікування в перші роки спостереження. Однак необхідно відзначити, що в дослідження COURAGE не включали пацієнтів з високим ризиком. Таким чином, можливість поширення даних дослідження COURAGE на загальну популяцію хворих з хронічною формою ІХС представляється досить обмеженою [496].

8.2 Динаміка досліджених показників через 6 місяців та 1 рік після проведення тромболітичної терапії та перкутанного коронарного втручання у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

У ранньому (6 місяців) і віддаленому (1 рік) післяреваскуляризаційному періодах усі хворі отримували комплексну медикаментозну терапію, яка включала: дезагреганти (аспірин - 75 мг/добу), антикоагулянти (клопідогрель - 75 мг/добу), статини (симвастатин, розувастатин, середня доза препарату 20 мг/добу), інгібітори АПФ (еналапріл - 20 мг/добу), бета-блокатори (небіволол - 5 мг/добу, метапролол - 50 мг/добу) і, за показаннями, тіазидні діуретики, нітрати. Дозування препаратів підбиралися індивідуально для кожного пацієнта.

У таблиці 8.6 представлено динаміку показників вуглеводного, ліпідного, адипокінового обмінів, структурно-функціональних параметрів ЛШ, фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням до лікування та через 6 місяців після реваскуляризації міокарда. Щодо таких показників, як вага, ОТ, ОС, ІМТ та КА, достовірних відмінностей до лікування та після ТЛТ виявлено не було (р>0,05). Така сама динаміка, щодо ваги, ОТ, ОС й ІМТ, визначалась і після ПКВ (р>0,05).

До лікування у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням встановлено вірогідно більш високі значення таких показників, як САТ (на 28,68 % та 29,44 % відповідно), ДАТ (на 18,83 % та 16,89 % відповідно), ЧСС (на 18,52 % та 19,05 % відповідно), пульс (на 18,74 % та 18,89 % відповідно), КДО (на 17,24 % та 33,47 % відповідно), КСО (на 20,28 % та 29,66 % відповідно), КДР (на 17,56 % та 32,09 % відповідно), КСР (на 10,14 % та 17,92 % відповідно), ТЗСЛШ (на 6,08 % та 6,76 % відповідно), ТМШП (на 9,33 % та 8 % відповідно), ММЛШ (на 1,6 % та 3,45 % відповідно), фракталкін (на 8,79 % та 13,14 % відповідно), васпін (на 17,66 % та 23,94 % відповідно), інсулін (на 19,75 % та 23,44 % відповідно), глюкоза (на 24,71 % та 25,99 % відповідно), ЗХС (на 8,62 % та 10,63 % відповідно), ТГ (на 9,06 % та 9,18 % відповідно), ХС ЛПНЩ (на 7,96 % та 8,58 % відповідно), ХС ЛПДНЩ (на 25,44 % та 25,48 % відповідно) та більш низькі значення рівнів оментину (на 21,58 % та 30,88 % відповідно), кластерину (на 21,70 % та 37,40 % відповідно), ХС ЛПВЩ (на 48,13 % та 46,88 % відповідно) та ФВ (на 10,80 % та 19,67 % відповідно) у порівнянні зі значенням цих показників у хворих через 6 місяців після ТЛТ і ПКВ відповідно (р<0,05). Значення КА було вірогідно більш високим до лікування на 2,56 % у порівнянні зі значенням цього показника після ПКВ через 6 місяців (р<0,05).

Порівнюючи досліджені показники між підгрупами після лікування ТЛТ і ПКВ, визначено достовірне зменшення КДО на 19,61 %, КСО на 11,77 %, КДР на 17,63 %, КСР на 8,66 %, ММЛШ на 1,88 %, рівнів фракталкіну на 4,75 %, васпіну на 7,62 % та збільшення ФВ на 9,95 %, рівнів кластерину на 20,04 %, оментину на 11,86 % відповідно (р<0,05).

Таким чином, наші результати засвідчують відсутність впливу ТЛТ і ПКВ на конституційні показники (вагу, ОТ, ОС, ІМТ). Проте, на тлі ТЛТ і ПКВ відбувається зниження рівнів САТ та ДАТ, ЧСС, пульсу, зменшення розмірів та об'ємів ЛШ із супутнім підвищенням скорочувальної його здатності, поліпшення вуглеводного та ліпідного обмінів, зниження рівнів фракталкіну, васпіну та підвищення рівнів оментину, кластерину. Порівняння двох методів реваскуляризації міокарда через 6 місяців показало перевагу ПКВ над ТЛТ за рахунок зменшення дилатації ЛШ, його розмірів, підвищення здатності міокарда до скорочення, зменшення ММЛШ, зниження рівнів фракталкіну, васпіну та підвищення рівнів оментину, кластерину у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням [497].

Таблиця 8.6

Динаміка досліджених показників через 6 місяців після проведення ТЛТ і ПКВ у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням (М±m)

У таблиці 8.7 представлено динаміку показників вуглеводного, ліпідного, адипокінового обмінів, структурно-функціональних параметрів ЛШ, фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням до лікування та через 1 рік після реваскуляризації міокарда. Достовірних відмінностей до лікування та через 1 рік після ТЛТ і ПКВ виявлено не було щодо таких показників, як вага, ОТ, ОС, ІМТ та КА (р>0,05).

До лікування у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням встановлено вірогідно більш високі значення таких показників, як САТ (на 17,74 % та 18,85 % відповідно), ДАТ (на 10,54 % та 11,87 % відповідно), ЧСС (на 15,21 % та 17,05 % відповідно), пульс (на 14,38 % та 14,74 % відповідно), КДО (на 9,05 % та 21,47 % відповідно), КСО (на 17,57 % та 28,54 % відповідно), КДР (на 14,23 % та 27,6 % відповідно), КСР (на 8,73 % та 17,22 % відповідно),ТЗС ЛШ (на 6,76 % та 6,76 % відповідно), ТМШП (на 7,33 % та 8 % відповідно), ММЛШ (на 1,52 % та 3,9 % відповідно), фракталкін (на 7,18 % та 12,48 % відповідно), васпін (на 12,41 % та 20,48 % відповідно), інсулін (на 9,58 % та 15,62 % відповідно), глюкоза (на 19,81 % та 24,94 % відповідно), ЗХС (на 7,85 % та 9,81 % відповідно), ТГ (на 7,81 % та 8,46 % відповідно), ХС ЛПНЩ (на 6,71 % та 8,26 % відповідно), ХС ЛПДНЩ (на 24,38 % та 24,95 % відповідно) та більш низькі значення рівнів оментину (на 17,23 % та 29,54 % відповідно), кластерину (на 10,48 % та 35,76 % відповідно), ХС ЛПВЩ (на 47,9 % та 46,16 % відповідно) та ФВ (на 5,09 % та 15,60 % відповідно) у порівнянні зі значенням цих показників у хворих через 1 рік після ТЛТ і ПКВ відповідно (р<0,05). Порівнюючи досліджені показники між підгрупами після лікування ТЛТ і ПКВ, визначено достовірне зменшення КДО на 13,65 %, КСО на 13,30 %, КДР на 15,59 %, КСР на 9,3 %, ММЛШ на 2,41 %, рівнів фракталкіну на 5,71 %, васпіну на 9,21 % та збільшення ФВ на 14,49 %, рівнів кластерину на 28,24 %, оментину на 14,87 % відповідно (р<0,05). Тобто, через 1 рік ТЛТ і ПКВ мали такий самий вплив на досліджені показники у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, як і через 6 місяців, але характер їх різнився [498].

Таблиця 8.7

Динаміка досліджених показників через 1 рік після проведення ТЛТ та ПКВ у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням (М±m)

Із метою визначення більш точного та диференційованого впливу ТЛТ і ПКВ через 6 місяців та 1 рік у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням нами було проведено порівняльний аналіз у залежності від відсотку відхилення від значення цих показників до лікування (Табл. 8.8).

Таблиця 8.8

Порівняльна характеристика ТЛТ і ПКВ у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від відсотка відхилення (%)

Примітка: * - вірогідна різниця між 6 міс та 1 роком після ТЛТ(р<0,05); # - вірогідна різниця між 6 міс та 1 роком після ПКВ (р<0,05).

Аналізуючи отримані результати, слід зазначити, що з часом (у порівнянні показників через 6 місяців та 1 рік) відбулось вірогідне збільшення КДО на 8,19 %, рівня васпіну на 5,25 % та зниження ФВ на 5,71 %, рівня кластерину на 11,22 % у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, які отримували ТЛТ (р<0,05). А серед хворих, які перенесли ПКВ через 1 рік відзначено таку саму динаміку: КДО став більшим на 12 %, КДР - на 4,49 %, васпін - на 13,46 %, тоді як ФВ зменшилась на 4,07 %, рівень кластерину - на 25,28 % (р<0,05). Щодо таких показників, як КСО, КСР, ММЛШ, оментину, у хворих обох підгруп через 1 рік вони також зазнали змін у бік зменшення, а рівні фракталкіну - збільшення, однак отримані дані були не достовірні (р>0,05). Таким чином, незалежно від типу реваскуляризації міокарда, зміни досліджених показників через 6 місяців та 1 рік у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням мали різний характер. Через 6 місяців після ТЛТ і ПКВ відбувалось зменшення дилатації ЛШ, його розмірів, підвищення здатності міокарда до скорочення, зменшення ММЛШ, зниження рівнів фракталкіну, васпіну та підвищення рівнів оментину, кластерину, а через 1 рік відзначено тенденції до погіршення ФВ, збільшення розмірів та об'ємів ЛШ, збільшення рівнів фракталкіну, васпіну та зменшення рівнів кластерину, оментину, що, ймовірно, пов'язано з низькою прихильністю хворих до лікування. З метою реального поліпшення прогнозу хворих нам слід істотно поліпшити не тільки прихильність до терапії пацієнтів, але і зв'язок між лікарями, оскільки прихильність хворих до лікування, або комплаєнтність, є однією з складних проблем у лікуванні обстеженої категорії хворих, оскільки створення мотивації до лікування й утримання її протягом тривалого часу - завдання, яке може бути вирішене лише за умови комплексної роботи держави, закладів охорони здоров'я, освітньої системи.

Отримані дані невілюють попередні припущення та дають змогу зробити висновки про майже однакову цінність обох методів реваскуляризації міокарда у хворих з ПІКС, супутніми ЦД 2 типу й ожирінням. Таким чином, порівняльний аналіз режимів реваскуляризації міокарда не виявив переваг жодного з них.

Треба відзначити, що отримані нами дані відповідають даним інших дослідницьких груп [499]. Однак у великих міжнародних дослідженнях, присвячених порівнянню інвазивної стратегії з консервативною, переваги ПКВ за кінцевими точками визначалися вже на 30 добу після перенесеного ІМ. На сьогодні вже не доцільно порівнювати ТЛТ та ПКВ, тому що проблема цього суперечливого питання закрита, якщо є можливість проведення ПКВ. Однак навіть у Західній Європі, за даними статистики, такий рівень кардіологічної допомоги отримують лише близько 20% хворих гострим ІМ [500]. Більше того, тривають певні дискусії щодо хворих з так званим раннім, до 3 годин від початку ІМ, втручанням. У цій ситуації переконливих переваг ПКВ над ТЛТ не отримано [501]. Це в якійсь мірі підтверджується і результатами нашого дослідження.

І, нарешті, найважливіше: отримані результати свідчать про те, що відстрочене ПКВ після успішної ТЛТ - фармакоінвазівна стратегія - не поступається за своєю клінічною ефективністю первинному ПКВ.

Разом з тим, поза сумнівом, перш ніж ці результати апроксимувати на популяційний рівень і вводити в національні рекомендації з ведення хворих з ІМ, необхідно перевірити цю гіпотезу в більш великомасштабних багатоцентрових дослідженнях.

8.3 Фармакологічна корекція хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

У сучасній фармакотерапії постінфарктного ремоделювання ЛШ основні позиції належать модуляторам нейрогормональних вазоконстрикторних систем (СНС, РААС, передсердного натрійуретичного фактора, антидіуретичного гормону) - інгібіторам АПФ, в-адреноблокаторам, антагоністам альдостерону. Ефективність призначення цих груп препаратів, їх достовірний вплив на позитивний прогноз і профілактику розвитку ХСН доведені численними багатоцентровими рандомізованими дослідженнями [502, 503].

Таким чином, розуміння процесів постінфарктного ремоделювання ЛШ є патофізіологічною основою для своєчасного застосування нейрогуморальної корекції у даної групи пацієнтів. У кінцевому рахунку це дозволяє попередити прогресування ХСН і знизити смертність у хворих, які перенесли ГІМ.

Усе це обґрунтовує пошук адекватних методів лікування ХСН у хворих з ПІКС за наявності ЦД 2 типу, ожиріння та їх поєднання.

Для розробки комбінованої багатоцільової і, разом із тим, диференційованої терапії лікування хворих з ПІКС, ЦД 2 типу, ожирінням та їх поєднанням був проведений порівняльний аналіз ефективності модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем, антидіабетичних та гіполіпідемічних препаратів з урахуванням їх впливу на досліджені показники.

8.3.1 Ефективність застосування модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

Проведено порівняльний аналіз ефективності різних модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем: інгібіторів АПФ (еналаприл, раміприл), в-адреноблокаторів (метопролол, бісопролол), антагоністів альдостерону (спіронолактон, еплеренон).

Перед залученням до дослідження всі хворі отримували стандартизований лікувальний комплекс: фуросемід 60 - 100 мг на добу, при вираженій затримці рідини внутрішньовенно, деяким хворим в поєднанні з гідрохлоротіазидом в дозі 25 - 100 мг на добу, спіронолактон в дозі 25 - 100 мг на добу, еналаприл в дозі від 2,5 до 20 мг, аспірин у дозі 75 мг на добу, клопідогрель у дозі 75 мг на добу, аторвастатин у дозі 20 - 40 мг на добу. За наявності показань 31 (38,75 %) пацієнтів отримували ізосорбіду динітрат у дозі 40 - 80 мг на добу, 5 (6,25 %) хворих - дигоксин у дозі 0,125 - 0,25 мг на добу та 6 (7,5 %) пацієнтів - аміодарон у дозі 200 - 300 мг на добу.

У результаті рандомізації було сформовано дві підгрупи спостереження: 1 підгрупа - 38 пацієнтів із ПІКС, які отримували еналаприл у добовій дозі 20 мг, метопролол у добовій дозі 50 мг та спіронолактон у дозі 50 мг на добу; 2 підгрупа - 42 пацієнти з ПІКС, які отримували раміприл у добовій дозі 10 мг, бісопролол у добовій дозі 10 мг та еплеренон у дозі 50 мг на добу.

Слід зазначити, що лише після досягнення стану еуволемії через 7 - 8 днів від початку лікування додатково до стандартизованого комплексу призначали один із в-адреноблокаторів. Дозу в-адреноблокаторів обирали індивідуально, методом титрування, починаючи з 1/8 від середньої терапевтичної дози. Метопролол: початкова доза становила 6,25 мг 2 рази на добу після їжі, із збільшенням на 12,5 мг через кожні 2 тижні, цільова доза - 50 мг. При задовільній переносності метопрололу допускалося подальше збільшення дози до 150 мг - рівня, рекомендованого робочою групою Європейського товариства кардіологів (2014 р.). Бісопролол: цільова доза становила 10 мг, початкова доза - 1,25 мг, кожні 2 тижні дозу збільшували на 1,25 мг.

Адекватною клінічною відповіддю на титраційні дози в-адреноблокаторів вважали відсутність таких проявів: зниження САТ нижче 90 мм. рт. ст., ЧСС менше 55 на хвилину, поява задишки у спокої або явного її посилення при звичайному фізичному навантаженні, епізоди задухи, ортопное. За необхідності у хворих з тяжкою ХСН титрування в-адреноблокаторів проводили дуже повільно, із збільшенням інтервалів між черговими етапами титрування.

Вплив на досліджені показники поєднаного застосування модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з ПІКС представлено в таблиці 8.9.

Таблиця 8.9

Вплив на досліджені показники поєднаного застосування модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з ПІКС (М±m)

Примітка: # - між до лікування та після лікування в 2 підгрупі р>0,05, * - між до лікування та після лікування в 1 підгрупі р>0,05; ° - між 1 та 2 підгрупами після лікування р<0,05.

У хворих з ПІКС як після лікування комбінацією еналаприл, метопролол, спіронолактон, так і після лікування комбінацією раміприл, бісопролол, еплеренон вірогідно знизились рівні таких показників, як САТ (на 23,37 % та 23,69 % відповідно), ДАТ (на 17,45 % та 18,31 % відповідно), ЧСС (на 9,96 % та 11,08 % відповідно), КДО (на 31,28 % та 32,36 % відповідно), КСО (на 17,75 % та 19,10 % відповідно), КДР (на 24,48 % та 29,61 % відповідно), ММЛШ (на 6,71 % та 7,71 % відповідно), фракталкін (на 18,69 % та 21,83 % відповідно), васпін (на 27,25 % та 27,68 % відповідно) та збільшились ФВ (на 5,46 % та 6,82 % відповідно), кластерин (на 21,19 % та 29,92 % відповідно), оментин (на 5,91 % та 6,48 % відповідно у порівнянні з зазначеними показниками до лікування у першій та другій підгрупах відповідно (р<0,05). Достовірних відмінностей не виявлено між такими показниками, як КСР, глюкоза, інсулін, ЗХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, КА та ІМТ до та після лікування в жодній підгрупі (р>0,05). Таким чином, застосування різних комбінацій модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з ПІКС позитивно впливало на ремоделювання ЛШ, покращувало скорочувальну функцію міокарда, показники адипоцитокінового обмінів, рівні фракталкіну та кластерину та не впливало на показники вуглеводного та ліпідного обмінів.