Клініко-патогенетичні та діагностично-терапевтичні аспекти прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих на постінфарктний кардіосклероз у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Встановлені відмінності в показниках діастолічної функції при різних варіантах перебігу ПІКС: у хворих при поєднанні з ожирінням та ЦД 2 типу визначалось збільшення співвідношення ПІКСів Е/А, що дорівнювало 1,94±0,04 од. поряд зі зниженням часу ізоволюметричного розслаблення (iVRT) до 79,68±2,1 мс та показнику часу уповільнення швидкості раннього діастолічного потоку (DT) до 207,36±9,2 мс, що вказує на діастолічну дисфункцію за рестриктивним типом.

За умов поєднаного перебігу ПІКС з ожирінням і ЦД 2 типу на тлі систолічної дисфункції ЛШ визначаються такі достовірні відмінності порівняно зі збереженою систолічною функцією ЛШ: КСР на 30,45 %, КДР на 23,95 %, КСО на 19,16 %, КДО на 32,36 % та розмір ЛП на 26,05 % (р<0,05). Таким чином синтропія ПІКС, ЦД 2 типу й ожиріння призводить до більш значущих порушень будови міокарда, а саме збільшення розмірів та об'ємів серця, що ще раз вказує на ішемічне та метаболічне ураження міокарда.

При дослідженні факторів, що впливають на стан гемодинаміки показників усередині групи хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням визначна роль встановлена у відношенні ФК ХСН. Між ФК ІІ, ФК ІІІ й ФК IV достовірних відмін за такими параметрами гемодинаміки, як ВТМШП, ВТЗСЛШ, ТЗСЛШ, ТМШП, ІТСМЛШ, ІММЛШ та розмір аорти не виявлено (р>0,05). З іншого боку у хворих з ФК IV за більшістю ознак виявлена суттєва різниця як у групі хворих з ФК ІІ, так й ФК ІІІ (р<0,05). Так, у хворих на ХСН з ФК IV порівняно з ФК ІІ відмічено достовірне підвищення КСР на 32,68 % (р<0,05), КДР на 33,50 % (р<0,05), КДО на 32,55 % (р<0,05), КСО на 23,04 % (р<0,05), ММЛШ на 23,16 % (р<0,05), ЛП на 38,77 % (р<0,05) і зниження ФВ на 24,78 % (р<0,05). Порівняно з хворими на ХСН з ФК ІІІ, у хворих ФК IV виявлено суттєве збільшення КСР на 13,62 % (р<0,05), КДР на 17,57 % (р<0,05), КДО на 19,17 % (р<0,05), КСО на 13,06 % (р<0,05), ММЛШ на 10,99 % (р<0,05), ЛП на 19,13 % (р<0,05) і зниження ФВ на 18,64 % (р<0,05). З вищевказаного слідує, що характер різниць у хворих ФК IV порівняно з хворими ФК ІІ й ФК ІІІ односпрямований і міститься у зниженні систолічної функції міокарду ЛШ, його гіпертрофії й збільшенню отворів лівого серця. Лінійну залежність порушення гемодинаміки від ФК ХСН, що була виявлена, мабуть, можна пояснити вище виявленою закономірністю, що полягає в тому, що ожиріння та ЦД 2 типу потенціюють гемодинамічні порушення лише у хворих із ПІКС зі зниженою ФВ. Це підтверджується, так як лише у хворих на ХСН з ФК IV значення ФВ знаходяться на цієї межі (38,46±0,82 %).

Отримані результати свідчать про те, що вивчені параметри кардіогемодинаміки відіграють визначну роль у патогенезі як розвитку, так і тяжкості ХСН, однак ступінь такого зв'язку з тяжкістю ХСН у них різний.

Дані кореляційного аналізу показників внутрішньо серцевої гемодинаміки з ФК ХСН у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням продемонстрували сильні зворотні негативні кореляційні зв'язки виявлено між ФК ХСН і ФВ (r=-0,73; p<0,001), менший за силою, але також вірогідний негативний зворотній зв'язок визначено між ФК ХСН і ВТЗСЛШ (r=-0,36; p<0,05). Найбільш сильний тісний прямий зв'язок з тяжкість ХСН виявили ММЛШ (r=0,85; p<0,001), КДО (r=0,84; p<0,001), КСР (r=0,81; p<0,001), КСО (r=0,79; p<0,001) і КДР (r=0,74; p<0,001). Слабкий за силою прямий зв'язок з тяжкістю ХСН знайшло ЛП (r=0,54; p<0,05). У відношенні інших показників кардіогемодинаміки достовірних зв'язків з тяжкістю ХСН не встановлено (р>0,05).

Слід зазначити, що з усіх показників найбільш тісний зв'язок із тяжкістю ХСН виявили ММЛШ, КДО, КСР, КСО та КДР, що відповідають за гіпертрофію ЛШ, збільшення розмірів та об'ємів серця за рахунок постінфарктного ремоделювання на тлі метаболічних порушень, обумовлених синтропією ЦД 2 типу й ожиріння.

У хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням визначалися достовірно більш високе значення васпіну та більш низьке значення оментину проти хворих із ПІКС та контрольної групи. Рівень васпіну у хворих основної групи склав 831,883±3,789 пг/мл і був майже в 2 та 4,5 рази вище, ніж у хворих групи порівняння та контрольної групи (р<0,001). Рівень оментину, навпаки, у хворих основної групи склав 302,005±2,899 нг/мл і був нижчий за такий в 1,7 та 1,9 разів, ніж у хворих із ПІКС та контрольної групи (р<0,05). Таким чином, дисбалансом адипоцитокінів у хворих із ПІКС асоціюються з розвитком ЦД 2 типу й ожиріння.

Проведено порівняльний аналіз стану адипоцитокінового обміну між основними дослідними групами, який показав, що поліморбідність ПІКС, ЦД 2 типу й ожиріння призводить до більш виразних змін гормонів жирової тканини. Так, рівень васпіну у хворих із ПІКС, ЦД та ожирінням склав 831,883±3,789 пг/мл і був вище на 25,01 % порівняно з хворими лише з ЦД 2 типу; на 36,11 % порівняно з хворими лише з ожирінням та на 49,24 % порівняно з таким у хворих без метаболічних порушень (Р<0,001). Рівень оментину у поліморбідних хворих дорівнював 302,005±2,899 нг/мл, що було на 28,22, 32,20 та 41,88 % нижче порівняно з хворими з ПІКС та ЦД 2 типу, ПІКС та ожирінням та з ПІКС, відповідно (р<0,001).

Найбільший вплив на дисбаланс гормонів жирової тканини надає поєднаний перебіг ПІКС із ЦД 2 типу й ожирінням. Достовірні відхилення від норми рівнів васпіну та оментину були зафіксовані в усіх інших групах також, але їх характер різнився. За умови поєднаного перебігу ПІКС та ЦД 2 типу визначалися більш значущі відхилення від норми значень адипоцитокінів, ніж у хворих із супутнім ожирінням, що дає можливість припустити, що ЦД є предиктором дисбалансу гормонів жирової тканини в більшій мірі, ніж ожиріння.

Враховуючи отримані вище дані, доцільним, на наш погляд, було визначення взаємозв'язку ІР з гормонами жирової тканини у хворих із ПІКС, супутнім ЦД 2 типу й ожирінням. Дослідження рівнів гормонів жирової тканини у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням показало збільшення рівня васпіну на тлі збільшення ступеня ІР від I до III тертиля (811,436±2,258; 829,375±2,347 та 851,281±2,213 пг/мл, відповідно) та зменшення рівня оментину (316,419±2,284; 303,589±2,367 та 276,637±2,539 нг/мл, відповідно) (р<0,05).

Було визначено зв'язок ступеня ожиріння з адипокінами у хворих із ПІКС, супутнім ЦД 2 типу й ожирінням. У хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням I стадії рівень васпіну склав 806,132±3,261 пг/мл, із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням II стадії - 821,194±3,347 пг/мл, а у хворих ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням III стадії - 843,194±3,273 пг/мл (р<0,05). Рівень оментину у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ІМТ розподілився наступним чином: 311,482±2,671, 296,375±2,583 та 268,121±2,734 нг/мл у хворих з ожирінням I, II та III стадії, відповідно (р<0,05). Збільшення рівня васпіну та зниження рівня оментину відбувалось паралельно збільшенню ІМТ у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Кореляційний аналіз демонструє наявність зв'язків між метаболічними показниками та гормонами жирової тканини у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, але характер їх залишається різним. Васпін має прямі вірогідні зв'язки з ІМТ (r=0,58, р<0,05), ОТ (r=0,33, р<0,05), ОС (r=0,41, р<0,05), індексом НОМА (r=0,28, р<0,05), HbA1с (r=0,25, р<0,05) та інсуліном (r=0,38, р<0,05). Оментин має достовірні зворотні зв'язки з ІМТ (r=-0,62, р<0,05), ОТ (r=-0,33, р<0,05), ОС (r=-0,40, р<0,05), інсуліном (r=-0,24, р<0,05) та васпіном (r=-0,58, р<0,05). Кореляційні зв'язки між гормонами жирової тканини та конституційними показниками вказують на те, що дисбаланс адипоцитокінів у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням не залежить від розподілу жирової тканини.

Одержані результати о дослідження дозволяють зробити висновок, що гормони жирової тканини, а саме васпін та оментин, мають патогенетичне значення в розвитку та прогресуванні метаболічних порушень у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Визначення значення гормонів жирової тканин у розвитку та прогресуванні ХСН у хворих із ПІКС та ожирінням проводилося в залежності від ФК ХСН. У хворих ХСН II ФК рівень васпіну склав 809,431±3,647 пг/мл, що було на 1,57 % та 3,2 % нижче, ніж у хворих ХСН III та IV ФК, де значення цього показника дорівнювало 822,375±3,291 та 836,289±3,418 пг/мл, відповідно (р<0,001). Рівень оментину у хворих ХСН II ФК був 303,942±2,134 нг/мл, що на 4,73 та 7,47 % вище, ніж у хворих ХСН III та IV ФК, де значення цього показника склали 289,564±2,297 та 281,238±2,168 нг/мл, відповідно (р<0,001).

Таким чином, васпін та оментин відіграють значну роль у прогресування ХСН у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Аналіз стану адипоцитокінів у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ФВ показав вірогідне підвищення рівня васпіну у хворих з СДЛШ до 849,472 пг/мл порівняно з хворими з ФВ>45% (821,674 пг/мл) та зниження рівня оментину до 284,873 нг/мл порівняно з 318,691 нг/мл у хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ (р<0,05).

Встановлено, що збільшення рівня васпіну та зниження оментину призводить до розвитку систолічної дисфункції у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Проведено аналіз структурно-функціональних змін міокарда, визначено характер міжсистемних взаємозв'язків у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням в залежності від виразності васпінемії та оментинемії для визначення ролі адипоцитокінів у ремоделюванні міокарда. З цією метою хворі були розподілені на підгрупи в залежності від рівня васпіну: 1 підгрупа - < 820 пг/мл (n=23); 2 підгрупа - 821-840 пг/мл (n=26); 3 підгрупа - > 841 пг/мл (n=22). Достовірних відмінностей у залежності від виразності васпінемії у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням щодо таких показників кардіогемодинаміки, як ВТМШП, ВТЗСЛШ, ТЗСЛШ, ТМШП, розмір аорти, ІТСМЛШ та ІММЛШ, виявлено не було (р>0,05). КДО дорівнював 166,28±2,32; 193,51±2,47 та 230,36±2,29 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп, відповідно, причому у хворих 3 підгрупи КДО на 16,00 % та 27,82 % вище, ніж у хворих 2 та 1 підгруп відповідно (р<0,05). КСО склав 84,43±1,47; 97,16±1,51 та 109,33±1,35 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно, у хворих 3 підгрупи КСО був вище на 11,13 та 22,78 % порівняно з хворими 2 та 1 підгруп (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КДР становив 4,99±0,05; 6,23±0,06 та 7,84±0,04 см, відповідно. КДР був на 20,54 % та 36,35 % вище у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КСР становив 3,87±0,05; 5,19±0,05 та 5,92±0,04 см, відповідно та був на 12,33 % та 34,63 % вище у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). ЛП мало наступний розмір 3,56±0,04; 4,72±0,05 та 5,83±0,06 см у хворих 1, 2 та 3 підгруп, відповідно; у хворих 3 підгрупи ЛП було більше на 19,04 та 38,94 %, ніж у хворих 2 та 1 підгруп (р<0,05). Така ж сама тенденція визначалася щодо ММЛШ: 248,37±5,3; 282,69±6,7 та 324,11±6,2 г у хворих 1,2 та 3 підгруп, причому у хворих 3 підгрупи на 12,78 та 23,37 % більша, ніж у хворих 2 та 1 підгруп, відповідно (р<0,05). ФВ, навпаки, була вище на 10,02 та 22,74 % у хворих 1 підгрупи, ніж у хворих 2 та 3 підгруп відповідно та склала 53,52±0,79; 48,16±0,91 та 41,35±0,85 % у хворих 1, 2 та 3 підгруп, відповідно (р<0,05).

Для визначення ролі оментину в ремоделюванні міокарда хворі з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням також були розподілені на підгрупи в залежності від оментинемії: 1 підгрупа - <290 пг/мл (n=24); 2 підгрупа - 291-310 пг/мл (n=24); 3 підгрупа - >311 пг/мл (n=23). Вірогідних змін у значеннях ВТМШП, ВТЗСЛШ, ТЗСЛШ, ТМШП, розміру аорти, ІТСМЛШ та ІММЛШ у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від оментинемії виявлено не було (р>0,05). Зміни інших параметрів кардіогемодинаміки мали протилежний характер змінам на тлі збільшення васпінемії. КДО у хворих 1 підгрупи був вище на 16,50 та 28,84 %; КСО - на 11,30 та 23,85 %; КДР - на 20,55 та 36,67 %; КСР - на 12,25 та 37,25 %; розмір ЛП - на 19,69 та 39,55 %; ММЛШ - на 13,36 та 24,14 %, ніж у хворих 2 та 3 підгруп відповідно (р<0,05). ФВ була найнижча у хворих 1 підгрупи на 14,38 та 22,92 % порівняно з такою у хворих 2 та 3 підгруп відповідно (р<0,05).

Кореляційний аналіз не виявив достовірних зв'язків васпіну з структурно-функціональними параметрами міокарда (р>0,05), проте оментин мав вірогідний зворотній зв'язок з КДО (r=-0,30, р<0,05), КСО (r=-0,34, р<0,05), КДР (r=-0,27, р<0,05) та КСР (r=-0,34, р<0,05) (р<0,05). З усіх показників найбільш тісний зв'язок із оментинемією виявили КДО, КСР, КСО та КДР, що відповідають за збільшення розмірів та об'ємів серця за рахунок постінфарктного ремоделювання на тлі метаболічних порушень, обумовлених коморбідністю ЦД 2 типу й ожиріння.

Прогресування постінфарктного ремоделювання шляхом збільшення об'ємів та розмірів серця, виснаження скоротливих можливостей ЛШ у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням пов'язано зі збільшенням рівня васпінемії та зменшенням оментинемії. У нашому досліджені показано, що збільшення концентрації циркулюючого васпіну та зменшення оментину асоційовано з розвитком дисфункції ЛШ у даної когорти хворих. У сукупності ці результати надають докази про кардіопротекторну дію васпіну та оментину, і можна припустити, що підвищення рівнів васпіну та зниження оментину можуть сприяти ремоделюванню міокарда ЛШ у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

У хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням визначалися достовірно більш високе значення фракталкіну та більш низьке значення кластерину проти хворих із ПІКС та контрольної групи. Рівень фракталкіну у хворих основної групи склав 1006,876±6,271 пг/мл і був на 28,69 та 53,69 % вище, ніж у хворих групи порівняння та контрольної групи (р<0,001). Рівень кластерину, навпаки, у хворих основної групи склав 38,961±0,239 нг/мл і був нижчий за такий на 51,37 та 60,71 %, ніж у хворих з ПІКС та контрольної групи (р<0,05). Таким чином, фракталкін та кластерин пов'язані з розвитком ЦД 2 типу й ожиріння, але характер їх зв'язку різниться: прямий з фракталкіном та зворотній з кластерином.

Проведено порівняльний аналіз стану фракталкіну та кластерину між основними дослідними групами, який показав, що поліморбідність ПІКС, ЦД 2 типу й ожиріння призводить до більш виразних змін зазначених показників. Так, рівень фракталкіну у хворих із ПІКС, ЦД та ожирінням склав 1006,876±6,271 пг/мл і був вище на 7,33 % порівняно з хворими лише з ЦД 2 типу; на 16,46 % порівняно з хворими лише з ожирінням та на 28,69 % порівняно з таким у хворих без метаболічних порушень (р<0,001). Рівень кластерину у поліморбідних хворих дорівнював 38,961±0,239 мкг/мл, що було на 42,66, 26,97 та 51,39 % нижче порівняно з хворими із ПІКС та ЦД 2 типу, ПІКС та ожирінням та з ПІКС, відповідно (р<0,001).

Найбільший вплив на рівні фракталкіну та кластерину в сироватці крові надає поєднаний перебіг ПІКС з ЦД 2 типу й ожиріння. Достовірні відхилення від норми рівнів фракталкіну та кластерину були зафіксовані в усіх інших групах також, але їх характер різнився. У хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням виявляється найвищий рівень фракталкіну (1006,876±6,271 пг/мл), що залежить в першу чергу від наявності діабету та найнижчий рівень кластерину (38,961±0,239 мкг/мл), що пов'язано з ожирінням.

Після визначення зв'язку між метаболічними порушеннями та рівнями фракталкіну та кластерину, наступним етапом встановлено зв'язок між зазначеними показниками та ступенем виразності ІР і стадією ожиріння у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням. Доведено збільшення рівня фракталкіну на тлі збільшення ступеня ІР від I до III тертиля (991,317±5,326; 1003,968±6,438 та 1029,742±6,671 пг/мл, відповідно) та зменшення рівня кластерину (44,526±0,301; 38,283±0,284 та 27,190±0,271 нг/мл, відповідно) у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням (р<0,05). Зміни фракталкіну та кластерину в залежності від стадії ожиріння мали такий самий характер: у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням I стадії рівень фракталкіну склав 994,169±5,673 пг/мл, з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням II стадії - 1006,325±6,283 пг/мл, а у хворих ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням III стадії - 1033,874±6,516 пг/мл (р<0,05). Рівень кластерину у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ІМТ розподілився наступним чином: 43,618±0,376; 37,876±0,342 та 29,531±0,426 нг/мл у хворих з ожирінням I, II та III стадії, відповідно (р<0,05). Збільшення рівня фракталкіну та зниження рівня кластерину відбувалось паралельно збільшенню ІМТ у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням. Ми провели аналіз взаємозв'язків фракталкіну та кластерину з показниками вуглеводного, ліпідного, адипокінового обмінів та конституційними показниками у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням. У результаті вірогідні зв'язки виявлені між кластерином та ОТ, ОС, ІМТ, індексом НОМА, HbA1c, фракталкіном, васпіном, оментином, інсуліном, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ; фракталкіном та ОТ, ІМТ, індексом НОМА, HbA1, інсуліном, васпіном, оментином, але характер їх був різний. Зворотні зв'язки демонстрували кластерин та ОТ (r=-0,50, р<0,05), ОС (r=-0,52, р<0,05), ІМТ
(r=-0,82, р<0,05), індекс НОМА (r=-0,27, р<0,05), HbA1 (r=-0,33, р<0,05), фракталкін (r=-0,50, р<0,05), васпін (r=-0,65, р<0,05), інсулін (r=-0,47, р<0,05), ТГ (r=-0,72, р<0,05), ХС ЛПНЩ (r=-0,69, р<0,05); фракталкін та оментин (r=-0,43, р<0,05); прямі - кластерин та оментин (r=0,67, р<0,05), ХС ЛПВЩ (r=0,71, р<0,05); фракталкін та ОТ (r=0,27, р<0,05), ІМТ (r=0,44, р<0,05), індекс НОМА (r=0,29, р<0,05), HbA1 (r=0,27, р<0,05), інсулін (r=0,40, р<0,05), васпін (r=0,37, р<0,05).

Визначено значення кластерину та фракталкіну в розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням завдяки розподілу хворих на підгрупи в залежності від ФК ХСН. У хворих ХСН II ФК рівень фракталкіну склав 989,246±5,347 пг/мл, що було на 1,62 та 4,12 % нижче, ніж у хворих ХСН III та IV ФК, де значення цього показника дорівнювало 1005,481±6,437 та 1031,739±6,968 пг/мл, відповідно (р<0,05). Рівень кластерину у хворих ХСН II ФК був 42,485±0,364 мкг/мл, що на 13,95 та 33,16 % вище, ніж у хворих ХСН III та IV ФК, де значення цього показника склали 36,558±0,257 та 28,397±0,308 мкг/мл, відповідно (р<0,001). Фракталкін та кластерин, за результатами нашого дослідження, мають значення у прогресуванні ХСН у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Аналіз стану фракталкіну та кластерину у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ФВ показав вірогідне підвищення рівня фракталкіну у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ до 1026,247 пг/мл порівняно з хворими з ФВ>45% (997,524 пг/мл) та зниження рівня кластерину до 30,623 мкг/мл порівняно з 41,319 мкг/мл у хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ (р<0,05). Встановлено, що збільшення рівня фракталкіну та зниження кластерину призводить до розвитку систолічної дисфункції у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Для визначення ролі фракталкіну та кластерину в ремоделюванні міокарда у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням проведено аналіз структурно-функціональних змін міокарда, а також встановлено характер міжсистемних взаємозв'язків залежно від виразності фракталкінемії та кластеринемії. З цією метою хворі були розподілені на підгрупи в залежності від рівня фракталкіну: 1 підгрупа - <1000 пг/мл (n=25); 2 підгрупа - 1001 - 1010 пг/мл (n=23); 3 підгрупа - > 1011 пг/мл (n=23). Достовірних відмінностей у залежності від виразності фракталкінемії та кластеринемії у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням щодо таких показників кардіогемодинаміки, як ВТМШП, ВТЗСЛШ, ТЗСЛШ, ТМШП, розмір аорти, ІТСМЛШ та ІММЛШ, виявлено не було (р>0,05). КДО дорівнював 167,31±2,46, 194,67±2,35 та 232,68±2,51 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп, відповідно, причому у хворих 3 підгрупи КДО на 16,34 та 28,09 % вище, ніж у хворих 2 та 1 підгруп, відповідно (р<0,05). КСО склав 83,56±1,58, 96,39±1,62 та 111,49±1,56 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно, у хворих 3 підгрупи КСО був вище на 13,54 % та 25,05 % порівняно з хворими 2 та 1 підгруп (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КДР становив 4,87±0,05, 6,15±0,04 та 7,39±0,03 см, відповідно. КДР був на 16,78 % та 34,10 % вище у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КСР становив 3,65±0,04, 5,09±0,06 та 6,07±0,05 см, відповідно та був на 16,15 та 39,87 % вище у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). ЛП мало наступний розмір 3,39±0,05, 4,68±0,04 та 5,79±0,05 см у хворих 1, 2 та 3 підгруп, відповідно; у хворих 3 підгрупи ЛП було більше на 19,17 % та 41,45 %, ніж у хворих 2 та 1 підгруп (р<0,05). Така ж сама тенденція визначалася щодо ММЛШ: 243,46±5,6, 279,31±6,2 та 330,23±6,1 г у хворих 1, 2 та 3 підгруп, причому у хворих 3 підгрупи на 15,42 та 26,28 % більша, ніж у хворих 2 та 1 підгруп, відповідно (р<0,05). ФВ, навпаки, була вище на 8,95 та 22,78 % у хворих 1 підгрупи, ніж у хворих 2 та 3 підгруп відповідно та склала 52,16±0,67, 47,49±0,82 та 40,28±0,73 % у хворих 1, 2 та 3 підгруп, відповідно (р<0,05).

Для визначення ролі кластерину в ремоделюванні міокарда хворі з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням були розподілені на підгрупи в залежності від кластеринемії: 1 підгрупа - <35 мкг/мл (n=21); 2 підгрупа - 36-40 пг/мл (n=26); 3 підгрупа - >41 пг/мл (n=24). КДО дорівнював 226,39±2,35, 187,65±2,28 та 161,01±2,34 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп, відповідно, причому у хворих 3 підгрупи КДО на 14,20 % та 28,88 % нижче, ніж у хворих 2 та 1 підгруп відповідно (р<0,05). КСО склав 108,34±1,27, 98,46±1,38 та 83,59±1,40 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно, у хворих 3 підгрупи КСО був менше на 15,10 та 22,85 % порівняно з хворими 2 та 1 підгруп (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КДР становив 7,51±0,04, 6,23±0,05 та 4,56±0,04 см, відповідно. КДР був на 26,81 та 39,28 % нижче у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КСР становив 5,90±0,05, 5,09±0,06 та 3,58±0,03 см, відповідно та був на 29,67 та 39,32 % нижче у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). ЛП мало наступний розмір 5,68±0,04, 4,53±0,05 та 3,39±0,03 см у хворих 1, 2 та 3 підгруп, відповідно; у хворих 3 підгрупи ЛП було менше на 25,17 та 40,32 %, ніж у хворих 2 та 1 підгруп (р<0,05). Така ж сама тенденція визначалася щодо ММЛШ: 319,45±6,2, 273,58±6,3 та 241,59±6,1 г у хворих 1, 2 та 3 підгруп, причому у хворих 3 підгрупи на 11,69 та 24,37 % менша, ніж у хворих 2 та 1 підгруп, відповідно (р<0,05). ФВ, навпаки, була нижче на 11,35 та 19,27 % у хворих 1 підгрупи, ніж у хворих 2 та 3 підгруп відповідно та склала 43,37±0,67, 48,92±0,73 та 53,72±0,81 % у хворих 1, 2 та 3 підгруп, відповідно (р<0,05).

При проведенні кореляційного аналізу кластерин продемострував вірогідні зворотні зв'язки з КДО (r=-0,33, р<0,05), КСО (r=-0,36, р<0,05), КДР (r=-0,30, р<0,05), КСР (r=-0,38, р<0,05) та прямі з ФВ (r=0,30, р<0,05) та ВТМШП (r=0,39, р<0,05).

Також виявлені значущі прямі зв'язки фракталкіну з КДО (r=0,49, р<0,05), КСО (r=0,60, р<0,05), КДР (r=0,38, р<0,05), КСР (r=0,61, р<0,05), ММЛШ (r=0,33, р<0,05), ІММЛШ (r=0,27, р<0,05) та зворотні з ФВ (r=-0,43, р<0,05) та ІТСМЛШ (r=-0,32, р<0,05).

Таким чином, отримані дані демонструють, що фракталкін та кластерин зменшують здатність міокарду до скорочення, окрім того, доведено, що поряд зі зменшенням скоротливості міокарду відбувається збільшення розмірів серця та його порожнин.

При вивченні гендерних відмінностей було встановлено, що серед хворих з нормальною масою тіла без ознак порушень вуглеводного обміну (група порівняння) переважають чоловіки (52,5 %) (р<0,05). Серед осіб, які мають ЦД 2 типу переважають жінки (53 %), так само, як і серед хворих з супутнім ожирінням, де також більше осіб жіночої статі (51 %) (р<0,05). Цілком закономірно, що серед хворих з поєднаним перебігом ПІКС, ЦД 2 типу й ожиріння більше жінок (51 %) (р<0,05). У хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням серед жінок абдомінальний тип ожиріння відмічається в 73,45 та в 26,55 % - не абдомінальний тип ожиріння. Тоді як чоловіків з абдомінальним типом ожиріння дещо менше, ніж з не абдомінальним (43,38 та 56,62 %, відповідно). При вивченні гендерних відмінностей встановлено, що серед хворих з абдомінальним типом ожиріння переважають жінки (73,45 та 43,38 %, відповідно), у той час як серед хворих з не абдомінальним типом ожиріння переважають чоловіки (56,62 та 26,55 %, відповідно). Виявлено також вікові особливості поширення ЦД 2 типу та ожиріння у хворих із ПІКС. При віковому аналізі поширення ЦД 2 типу й ожиріння хворих розподілили на дві вікові підгрупи - другий зрілий вік та похилий вік: для жінок перша підгрупа - 36-55 років, друга підгрупа 56-74 років; для чоловіків перша підгрупа - 36-60 років, друга підгрупа 61-74 років. Було виявлено, що у жінок у першій віковій групі поширеність ожиріння відмічалася в 60,45 %, ЦД 2 типу - у 55,47 % осіб. У другій віковій групі у 39,55 % жінок відмічали ожиріння, у 44,53 % - ЦД. При дослідженні поширення ЦД 2 типу та ожиріння у чоловіків було виявлено також вікові особливості. У першій віковій групі ожиріння виявлено у 38,25 % чоловіків, ЦД 2 типу - у 34,65 %, у другій віковій групі ожиріння відмічали у 61,75 % чоловіків, ЦД - у 65,35 %.

Таким чином, ожиріння та ЦД 2 типу більш поширені серед жінок зрілого віку порівняно з жінками похилого віку, тоді як у чоловіків спостерігається зворотна тенденція: ожиріння та діабет більш поширені серед чоловіків похилого віку порівняно з чоловіками зрілого віку.

Наступним, не менш важливим, етапом дослідження було вивчення гендерних та вікових особливостей ХСН у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням. Аналіз отриманих даних показав, що пацієнти, які перенесли ІМ, в основному мали СН II А стадії - 83 % хворих (72,48 % чоловіків, 89,56 % жінок), II Б стадія зустрічалася в 17 % випадків: у 27,52 % у чоловіків і 10,44 % - у жінок, III стадія не зафіксована у жодного хворого. Відсутність чоловіків та жінок, які мають III стадію СН, можливо, пов'язана з тим, що, маючи значно більше обтяжують перебіг даної патології (коморбідні та супутні захворювання), пацієнти не часто доживають до цієї стадії ХСН. Істотні відмінності визначені і при аналізі ФК ХСН: I ФК не виявлено у жодного хворого, II ФК достовірно частіше зустрічався у чоловіків - у 73,45 % випадків у порівнянні з 46,31 % - у жінок (р<0,05), тоді як III ФК був виявлений у 48,69 % жінок і всього - у 24,05 % чоловіків (р<0,05), IV ФК ХСН діагностовано у 5 % жінок і 2,5 % чоловіків (р<0,05). СН у жінок клінічно більш виражена, ніж у чоловіків, що, можливо, зумовлено більшою частотою зустрічальності у жінок ожиріння та ЦД, що обтяжують перебіг ХСН.

Також було досліджено вікову структуру поширення ХСН у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням та виявлено, що у жінок у першій віковій групі поширеність ХСН II ФК відмічалася в 78,61 %, III ФК - у 18,43 % осіб. У другій віковій групі у 21,39 % жінок відмічали ХСН II ФК, у 81,57 % - III ФК, а ХСН IV ФК зустрічалась у 100 % випадків у жінок похилого віку. При дослідженні поширення ХСН у чоловіків було виявлено також вікові особливості. У першій віковій групі ХСН II ФК виявлено у 91,42 % чоловіків, III ФК - у 10,84 %, у другій віковій групі ХСН II ФК відмічали у 8,58 % чоловіків, ХСН III ФК - у 89,16 %, а ХСН IV ФК також зустрічалась у 100 % випадків у чоловіків похилого віку. Одержані результати підтверджують той факт, що з віком тяжкість СН збільшується як у жінок, так і у чоловіків.

Гендерний аналіз показників вуглеводного обміну серед хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням показав, що рівні глюкози, HbA1c, інсуліну та індекс НОМА були вищі у жінок середнього віку в порівнянні з чоловіками (7,51±0,421 ммоль/л, 18,45±0,833 %, 32,037±1,356 мкОД/мл та 14,11±0,669 од. у порівнянні з 7,42±0,398 ммоль/л, 18,36±0,931 %, 31,713±1,428 мкОД/мл та 13,98±0,714 од. відповідно), але достовірних відмінностей виявлено не було (р>0,05). Така ж сама тенденція мала місце серед хворих похилого віку без вірогідних змін. Встановлено, що найбільш суттєві порушення вуглеводного обміну у жінок із ПІКС, ЦД та ожирінням, відбуваються значно пізніше, ніж у чоловіків, і виражені вони значно слабкіше порівняно з протилежною статтю. Індекс НОМА, який відображує ступінь ІР, у жінок середнього віку склав 14,11±0,669 од., а у жінок похилого віку дорівнював 14,03±0,725 од. Розвиток ІР у жінок асоціювався з віком початку гормональних порушень (середній вік). Підтвердженням цього є встановлений надзвичайно потужний кореляційний зв'язок між індексом НОМА та концентрацією інсуліну у жінок і чоловіків, щільність якого зростає в міру збільшення ІМТ (r=0,84 і r=0,76; r=0,88 і r=0,93; r=0,90 і r=0,79 відповідно; р<0,001), тоді як значущий кореляційний зв'язок між індексом НОМА та концентрацією глюкози виявлено лише у жінок з ожирінням (r=0,39; р<0,05).

Проведений кореляційний аналіз у групах хворих із ПІКС, ЦД та ожирінням виявив такі суттєві взаємозв'язки між показниками вуглеводного обміну і антропометрії: у жінок - між рівнем глюкози й індексом НОМА (r=0,46; р<0,01), а також між рівнем інсуліну і ІМТ (r=0,38; р<0,01) та індексом НОМА (r=0,81; р<0,01), у чоловіків - між рівнем інсуліну та ОТ (r=0,57; р<0,01), ОС (r=0,42; р<0,05) і ІМТ (r=0,28; р<0,05).

У чоловіків середнього та похилого віку визначаються вірогідно більш високі значення ОТ порівняно з жінками відповідних груп (р<0,05). Так, ОТ у чоловіків середньої групи вище зазначеного показника у жінок на 5,33 %, а у хворих чоловічої статі похилого віку - на 6,14 %. ОС, навпаки, вище у жінок середнього віку на 4,12 % й у жінок похилого віку на 3,84 %, ніж у чоловіків відповідних груп (р<0,05). Результати гендерного аналізу взаємозв'язків між антропометричними показниками (ОТ, ОС, ІМТ, ОТ/ОС) серед хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням показали, що збільшення ІМТ у більшості жінок пов'язано зі збільшенням ОС, тоді як у чоловіків - зі збільшенням ОТ, що підтверджується встановленими прямими кореляційними зв'язками між ІМТ й ОТ (r=0,67; р<0,05) та ОС (r=0,72; р<0,05) відповідно та зворотними - між ІМТ та ОТ/ОС (r=-0,43; р<0,05) у жінок та лише прямими взаємозв'язками між ІМТ й ОТ (r=0,74; р<0,05), ОС (r=0,81; р<0,05), ОТ/ОС (r=0,73; р<0,05) у чоловіків.

Збільшення віку хворих асоціювалось із негативною динамікою конституційних показників: у жінок та чоловіків похилого віку відзначалися більші значення ІМТ, ОТ, ОС та співвідношення ОТ/ОС, ніж у пацієнтів середнього віку. У жінок похилого віку ІМТ корелював із тривалістю ЦД 2 типу (r=0,68; р<0,05), ІХС (r=0,71; р<0,05) та ожиріння (r=0,99; р<0,05). У групі чоловіків похилого віку ІМТ мав зворотний кореляційний зв'язок із віком хворих (r= -0,81; р<0,05).

Гендерний аналіз досліджуваних показників серед хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням виявив тенденцію до підвищення рівнів ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ і КА та зниження рівня ХС ЛПВЩ у чоловіків порівняно з жінками (р>0,05). У чоловіків середнього віку рівень ЗХС склав 5,98±0,315 ммоль/л, а у жінок 5,71±0,329 ммоль/л; рівень ТГ дорівнював 2,45±0,093 ммоль/л у чоловіків і 2,38±0,082 ммоль/л у жінок; рівень ХС ЛПНЩ - 3,81±0,112 і 3,67±0,119 ммоль/л, відповідно; КА - 3,45±0,098 і 3,39±0,111 од., відповідно. Рівень ХС ЛПВЩ був нижче у жінок середнього віку та склав 0,47±0,023 ммоль/л порівняно з чоловіками, де значення цього показника становило 0,63±0,022 ммоль/л. Зніми такого самого характеру мали показники ліпідного обміну залежно від статі й у хворих похилого віку.

Вивчення статевих та вікових особливостей показало вищий рівень васпіну в жінок середнього віку із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням порівняно з таким у чоловіків (відповідно 838,546±3,786 і 821,214±3,792 пг/мл) (р<0,05). Більш детальний аналіз активності адипокіну залежно від віку та статі показав, що у жінок рівень васпіну з віком підвищується, а у чоловіків - навпаки знижується. Так, у жінок похилого віку значення васпіну склало 841,352±3,794 пг/мл, що вище, ніж у жінок середнього віку та у чоловіків похилого віку, де значення васпіну дорівнювало 811,733±3,791 пг/мл (р<0,05).

Рівень оментину у жінок середнього віку був достовірно нижче, ніж у чоловіків і склав відповідно 293,314±2,847 та 306,182±2,795 мкг/мл (р<0,05). Зі збільшенням віку жінок та чоловіків рівень оментину мав тенденцію до зниження. У чоловіків похилого віку значення цього адипокіну дорівнювало 305,437±3,901 мкг/мл, що було вірогідно вище такого у жінок цієї вікової підгрупи, де значення цього показника склало 281,528±2,862 мкг/мл.

При аналізі кореляційних зв'язків у підгрупі середнього віку в жінок із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням активність васпіну зростала пропорційно до віку (r=0,67; р<0,05), також рівень пептиду позитивно корелював з жіночою статтю (r=0,84; р<0,05), концентрацією глюкози натще (r=0,48; р<0,05), індексом НОМА (r=0,54; р<0,05), ХС ЛПНЩ (r=0,67; р<0,05) та негативно корелював із рівнем ХС ЛПВЩ (r=0,36; р<0,05). У підгрупі середнього віку у чоловіків васпін продемонстрував вірогідні прямі зв'язки з HbA1c (r=0,67; р<0,05), інсуліном (r=0,32; р<0,05) та зворотній з ХС ЛПВЩ (r=-0,59; р<0,05). У чоловіків похилого віку спостерігали достовірну зворотну залежність активності васпіну від віку (r=-0,81; р<0,05) та вмісту ТГ (r=-0,54; р<0,05). У жінок похилого віку встановлено підвищення концентрації пептиду пропорційно до рівня глюкози (r=0,72; р<0,05), ЗХС (r=0,26; р<0,05), ХС ЛПДНЩ (r=0,43; р<0,05) та КА (r=0,56; р<0,05). Оментин у підгрупі середнього віку в жінок із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням продемонстрував негативні зв'язки з рівнем інсуліну (r=-0,44; р<0,05) та індексом НОМА (r=-0,52; р<0,05), а також прямий з рівнем ХС ЛПВЩ (r=0,61; р<0,05), а у підгрупі похилого віку лише зворотній з КА (r=-0,36; р<0,05). У чоловіків середнього віку оментин мав прямий зв'язок з чоловічою статтю (r=0,78; р<0,05) та зворотній з рівнем глюкози (r=-0,53; р<0,05), тоді як у чоловіків похилого віку цей адипокіну вірогідних зв'язків не продемонстрував.

Таким чином, дослідження рівня васпіну в плазмі крові хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням показало підвищену активність пептиду в чоловіків середнього віку та жінок похилого віку, тоді як оментин і у жінок, і у чоловіків з віком мав тенденцію до зниження. Можлива протекторна роль васпіну та оментину в патогенезі метаболічних порушень у хворих із ПІКС пов'язана з активацією пептидів при появі патологічних змін у ліпідному та вуглеводному обмінах, що підтверджено численними кореляційними зв'язками.

Жінки мали більш високі значення фракталкіну (1007,814 пг/мл) порівняно з чоловіками, де значення цього показника склало 105,148 пг/мл, але ці зміни носили не вірогідний характер (р>0,05). Достовірних відмінностей між статтю у рівнях кластерину також не було виявлено, відзначена лише тенденція до більш високих значень цього маркеру у чоловіків (38,862 мкг/мл) порівняно з жінками (37,291 мкг/мл) (р>0,05). Отже, активність фракталкіну підвищена в жінок, а кластерину - у чоловіків.

Було проведено аналіз вмісту фракталкіну та кластерину у чоловіків та жінок із ПІКС, ЦД та ожирінням у залежності від віку. У жінок середнього віку рівень фракталкіну склав 1007,281 пг/мл, що вище, ніж у чоловіків, де цей показник мав значення 1006,893 пг/мл (р>0,05). У підгрупі похилого віку значення фракталкіну у жінок (1008,346 пг/мл) також перевищує таке у чоловіків (1003,475 пг/мл) (р>0,05). Проте відмічена тенденція, яка полягає в тому, що з віком значення фракталкіну збільшується у жінок та зменшується у чоловіків.

Кластерин у хворих середньої вікової групи був вірогідно вище у чоловіків, ніж жінок - 39,716 та 36,425 мкг/м, відповідно (р<0,05); у хворих похилого віку мала місце та сама тенденція: у чоловіків рівень кластерину склав 38,123 мкг/мл та був вище порівняно з жінками (37,924 мкг/мл) (р>0,05). Тобто рівень кластерину збільшується з віком у чоловіків та жінок із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, так само, як фракталкін.

При аналізі кореляційних зв'язків у підгрупі середнього віку в жінок із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням активність фракталкіну залежала від ІМТ (r=0,76; р<0,05), рівня інсуліну (r=0,53; р<0,05), індексу НОМА (r=0,61; р<0,05), васпіну (r=0,52; р<0,05) та оментину (r=-0,31; р<0,05). З віком залежність активності фракталкіну від зазначених показників у жінок посилилась: мав місце прямий зв'язок з ІМТ (r=0,84; р<0,05), рівнем інсуліну (r=0,71; р<0,05), індексом НОМА (r=0,76; р<0,05), васпіном (r=0,69; р<0,05) та негативний з оментином (r=-0,43; р<0,05) у підгрупі жінок похилого віку. Фракталкін у підгрупі чоловіків середнього віку виявив зв'язок з ОТ (r=0,81; р<0,05), рівнем HbA1c (r=0,26; р<0,05), васпіном (r=0,49; р<0,05) та оментином (r=-0,28; р<0,05). У підгрупі чоловіків похилого віку залежність фракталкіну від ОТ (r=0,52; р<0,05) та рівня васпіну (r=0,36; р<0,05) знизилась, а з рівнем HbA1c та оментином вірогідні зв'язки, взагалі, були втрачені.

Результати гендерного аналізу взаємозв'язків між кластерином та показниками вуглеводного, ліпідного й адипокінового обмінів демонструють прямі вірогідні зв'язки у жінок середнього віку між кластерином і оментином (r=0,25; р<0,05), ХС ЛПВЩ (r=0,68; р<0,05) та зворотні з ТГ (r=-0,81; р<0,05), ІМТ (r=-0,76; р<0,05), ОС (r=-0,50; р<0,05) й індексом НОМА (r=-0,29; р<0,05); а у чоловіків цієї вікової підгрупи кластерин мав зв'язки з індексом НОМА (r=-0,48; р<0,05), васпіном (r=-0,67; р<0,05), оментином (r=0,37; р<0,05), ХС ЛПНЩ (r=-0,64; р<0,05) та ХС ЛПВЩ (r=0,59; р<0,05). Збільшення віку хворих асоціювалось із збільшенням сили зв'язків між кластерином і ТГ (r=-0,92; р<0,05), ІМТ (r=-0,81; р<0,05), ОС (r=-0,54; р<0,05), індексом НОМА (r=-0,35; р<0,05), рівнем оментину (r=0,31; р<0,05) та ХС ЛПВЩ (r=0,73; р<0,05) у жінок; а у чоловіків, навпаки, із зменшенням сили взаємозв'язків між кластерином і ХС ЛПВЩ (r=0,52; р<0,05), ХС ЛПНЩ (r=-0,58; р<0,05), індексом НОМА (r=-0,41; р<0,05) та рівнем васпіну (r=-0,63; р<0,05).

Гендерний аналіз показав вірогідне збільшення розмірів ЛШ та ЛП на тлі більш виразного зниження систолічної функції у чоловіків із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням порівняно з жінками, не залежно від віку. У чоловіків середньої вікової підгрупи були достовірно більш високі значення КДР (7,43±0,08 см), КСР (4,37±0,06 см) і ЛП (4,98±0,08 см) порівняно з жінками тієї ж вікової підгрупи, де зазначені показники мали такі значення: 6,39±0,09, 3,81±0,07 і 4,16±0,06 см, відповідно (р<0,05). ФВ була вище у жінок середнього віку та дорівнювала 47,30±1,0 %, що на 14,88 % більше, ніж у чоловіків, де систолічна функція ЛШ відповідала 40,26±0,9 % (р<0,05). Достовірних відмінностей у залежності від статі в середній віковій підгрупі у значеннях КДО та КСО встановлено не було (р>0,05). Гіпертрофія міокарду ЛШ, яку визначали за ММЛШ мала більш виразний характер у жінок середнього віку порівняно з такою у чоловіків (р<0,05). Відзначена також тенденція більших значень ІММЛШ серед жінок, що свідчить про процеси ремоделювання міокарду з перевагою їх гіпертрофії.

У хворих похилого віку спостерігалися такі самі зміни, як у хворих середнього віку: у чоловіків відзначені більш високі КДР, КСР, розмір ЛП порівняно з жінками (7,96±0,11, 4,81±0,07, 5,11±0,08 см, порівняно з 6,82±0,10, 4,06±0,08 і 4,25±0,07, відповідно) (р<0,05); а у жінок ФВ і ММЛШ були вище, ніж у чоловіків (45,18±1,2 % і 310,41±7,0 г порівняно з 38,54±0,9 % і 293,35±7,3 г відповідно) (р<0,05); не відзначені вірогідні відмінності значень КДО та КСО у чоловіків і жінок похилого віку (р>0,05).

У всіх обстежених хворих виявлялося порушення геометричної адаптації, з них концентричний тип ремоделювання виявлявся переважно в осіб жіночої статі, у обстежених чоловіків частіше зустрічалося ексцентричне ремоделювання ЛШ.

Встановлено прямий взаємозв'язок між КДО й ІМТ (r=0,48; р<0,05), КСО й ІМТ (r=0,28; р<0,05), КДО й ОТ (r=0,26; р<0,05), тривалістю постінфарктного періоду та показниками КДР (r=0,63; р<0,05) у жінок, які перенесли ІМ, що підтверджує пізніший розвиток у них дилатації порожнини ЛШ і, як наслідок, систолічної дисфункції. У чоловіків були встановлені прямі зв'язки між тяжкістю ХСН та КДР (r=0,78; р<0,05), КСР (r=0,59; р<0,05), розміром ЛП (r=0,43; р<0,05) та зворотній з ФВ (r=-0,57; р<0,05).

Таким чином, у жінок валідними факторами, що визначають тяжкість ураження міокарда ЛШ і перебігу СН, на тлі перенесеного ІМ, є висока частота зустрічальності АГ, її тривалість, надлишкова маса тіла й перевага «сприятливого» концентричного типу ремоделювання ЛШ зі збереженою систолічною функцією ЛШ. Тоді, як у чоловіків, ремоделювання міокарду має менш сприятливий перебіг із збільшенням розмірів ЛШ та ЛП на тлі більш виразного зниження систолічної функції.

Інтегральну оцінку стану хворого на ХСН, що виникла на тлі ПІКС з супутніми ЦД 2 типу й ожирінням, проводили за допомогою опитувальника якості життя SF-36.

Аналіз показав, що сприйняття загального здоров'я хворими було вірогідно не високим і відрізнялось в залежності від наявності ЦД 2 типу й ожиріння. У хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням якість життя за більшістю доменів була нижча, ніж у групі порівняння. Співставлення груп показало, що найбільший негативний впив ХСН, ожиріння та ЦД 2 типу надали на ФКЗ, він у середньому знизився на 27,4 бали порівняно з групою хворих лише з ПІКС. У той же час ХСН, ожиріння та ЦД 2 типу мали негативний вплив і на ПКЗ, він знизився в середньому на 17,6 балів. Якщо оцінювати кожен домен окремо, то ми отримаємо такі результати: у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням ФФ знизилося на 19,5 балів; РФФ - на 1,5 бали; ЗСЗ - на 7,1 балів; ЖЗ - на 2,7 балів; СФ - на 3,5 бали; РЕФ - на 6,2 балів; ПЗ - на 5,2 балів (р<0,05); а ІБ, навпаки, мала тенденцію до підвищення (+ 0,7 балів) порівняно з хворими групи співставлення (р>0,05).

З метою визначення причинно-наслідкового зв'язку між сприйняттям якості життя та параметрами, які, можливо, мають вплив на ФКЗ і ПКЗ у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, нами було проведено кореляційний аналіз. У групі хворих із ПІКС встановлено вірогідні зв'язки між ФВ, що відображує насосну функцію серця та ФФ (r=0,24; р<0,05), ЗСЗ (r=-0,31; р<0,05), ЖЗ (r=0,28; р<0,05), РЕФ (r=-0,29; р<0,05). Проте в цій групі не одержано жодного достовірного зв'язку з метаболічними показниками, що пов'язані з розвитком та прогресуванням діабету та ожиріння. Що стосується групи хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, то достовірні кореляційні зв'язки отримані між ФВ та ФФ (r=0,27; р<0,05), ЗСЗ (r=-0,35; р<0,05), ЖЗ (r=0,30; р<0,05), РЕФ (r=-0,33; р<0,05); а також між ІМТ та ФФ (r=-0,44; р<0,05), ЗСЗ (r=0,46; р<0,05), ЖЗ (r=-0,39; р<0,05), ПЗ (r=0,28; р<0,05); між рівнем глюкози та ФФ (r=-0,32; р<0,05), ЗСЗ (r=0,39; р<0,05), ПЗ (r=0,26; р<0,05); між індексом НОМА та ФФ (r=-0,51; р<0,05), ЗСЗ (r=0,48; р<0,05), ЖЗ (r=-0,36; р<0,05).

Оцінка якості життя також проводилась з використанням MLHFQ. У хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням загальна кількість балів за MLHFQ склала 79,16±1,69 балів, що на 51,24 % вище, ніж групи порівняння, де цей показник дорівнював 38,6±0,78 балів (р<0,001).

При співставленні параметрів якості життя у хворих основної групи та групи порівняння знайдено вірогідне зростання кількості балів, що характеризують фізичну та емоційну сфери за MLHFQ на 37,66 та 51,75 %, відповідно (р<0,001), що відображує зниження якості життя у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням. Підтвердженням тому є менша дистанція, яку спроможні пройти хворі з поліморбідною патологією за 6 хвилин (208,34±8,84 м) порівняно з 353,46±9,91 м групи співставлення.

Проведений кореляційний аналіз продемонстрував зв'язки між ФВ та фізичною сферою за MLHFQ (r=-0,36; р<0,05) у хворих із ПІКС. У свою чергу, у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням встановлено вірогідний зворотній зв'язок між ФВ та фізичною сферою за MLHFQ (r=-0,41; р<0,05) і прямі між фізичною сферою за MLHFQ та рівнем глюкози (r=0,54; р<0,05), ІМТ (r=0,68; р<0,05). Слід зазначити, що більший за силою зв'язок встановлено між фізичною сферою за MLHFQ та ІМТ, що засвідчує більший впив на якість життя ожиріння, ніж діабету.

Отримані дані свідчать, що опитувальники MLHFQ і SF-36, як інструменти оцінки сприйняття хворими якості життя, досить чутливо і диференційовано відображують вплив основних патогенетичних факторів: у хворих із ПІКС сприйняття якості життя залежить від систолічної функції серця, а у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням - як від ФВ, так і від метаболічних параметрів.

Доведено, що опитувальники (MLHFQ, SF-36) можуть цілком успішно використовуватися при оцінці якості життя у хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням. Більш того, вони дозволяють дати диференційовану оцінку якості життя в залежності від патології. У всіх групах сприйняття фізичного компонента здоров'я було істотно нижче, ніж психічного. Що стосується факторів, що впливають на параметри якості життя хворих із ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, то вони тісно пов'язані з патогенезом захворювань.

Одним із етапів роботи було проведення ретроспективного аналізу реперфузійної терапії з метою оцінки особливостей перебігу постінфарктного періоду у хворих ЦД 2 типу й ожирінням.

У якості невідкладної реперфузійної терапії не пізніше, ніж через 30 хвилин після доставки хворого в лікарню, 58 хворим було проведено системний ферментний тромболізіс із урахуванням протипоказань та неможливості проведення первинного перкутанного втручання (ПКВ).

Тромболітична (ТЛТ) проводилась тенектеплазою у дозах згідно з адаптованою клінічною настановою наступним чином: один в/в болюс: 30 мг, якщо <60 кг;35 мг, якщо 60 - < 70 кг; 40 мг, якщо 70 - < 80 кг; 45 мг, якщо 80 - < 90 кг; 50 мг, якщо ? 90 кг.

Було використано додаткову антитромбоцитарну й антикоагулянтну терапію: усі хворі отримували ацетилсаліцилову кислоту в першій дозі 300 мг з наступним використанням дози - 75 мг на добу; клопідогрель у першій дозі 300 мг з наступним використанням дози - 75 мг на добу; еноксапарин у пацієнтів віком < 75 років: 30 мг в/в болюсно, а через 15 хв. 1 мг/кг п/ш кожні 12 год. до виписки з лікарні (максимум 8 днів). Перші дві дози не перевищували 100 мг у пацієнтів віком > 75 років: в/в болюс не призначали; починали з першої дози 0,75 мг/кг п/ш (максимум 75 мг для перших двох доз п/ш) у пацієнтів із кліренсом креатиніну < 30 мл/хв., незалежно від віку, підшкірно вводили один раз на добу.

У випадку невдалого фібринолізу або за наявності ознак повторної оклюзії, або повторного інфаркту з рецидивом підйому сегмента ST, 32 пацієнтам було виконано негайну ангіографію та екстрене ПКВ.

Середній вік хворих, яким проводилась реперфузійна терапія склав 58,29±7,64 років. Слід зазначити, що переважну більшість обстежених (67,24 %) склали чоловіки, проти 32,76 % жінок. Більшість хворих знаходилась у зрілому віці (63,79 %).

Половина хворих не мала в анамнезі прояві ІХС. У 12 хворих визначено давність ІХС до 1 року, у 3 - від 1 до 5 років і в 14 хворих - більше 5 років. Усі обстежені хворі мали такі фактори ризику, як АГ, ЦД 2 типу та ожиріння, що автоматично відносило їх до групи дуже високого ризику.

У всіх хворих реєструвались больовий та аритмічний синдроми. З приводу больового синдрому наркотичні анальгетики використовувались у 26 (81,25 %), а ненаркотичні - у 6 (18,75 %) пацієнтів. Найбільш представленим був аритмічний синдром. Так, екстрасистолія реєструвалась у 10 (31,25 %) хворих, синусова тахікардія і фібриляція передсердь - відповідно у 8 (25 %) пацієнтів, синусова брадикардія - у 4 (12,5 %). Загрозливими для життя часто реєструвалися асистолія - у 2 (6,25 %) та ідіовентрикулярний ритм - у 8 (25 %).

Описуючи агіографічну характеристику обстежених хворих, слід зазначити, що найчастіше зустрічались 2- та 3-судинне ураження вінцевого русла (відповідно 40,625 та 46,875 %), при цьому односудинне ураження виявлено лише у 4 хворих. У 56,25 % випадків локалізація симптом-обумовлюючого стенозу відповідала проксимальному характеру ураження, дещо рідше спостерігалась локалізація атеросклеротичного ураження на рівні середньої треті (34,38 %), а дистальні та множинні ураження мали ще меншу розповсюдженість (відповідно 6,25 та 3,12 %).

Лівий тип кровопостачання виявлено у 14 хворих (43,75 %), проти 11 хворих (34,38 %) з правим типом та 7 хворих (21,87 %) із збалансованим типами кровопостачання.

Ангіографія показала наявність звуження просвіту артерій різного ступеня у всіх 32 хворих. Із них у 2 пацієнтів (6,25 %) було виявлено гемодинамічно незначущі стенози, які мали звуження просвіту судин менше 50%. У 30 пацієнтів (93,75 %) встановлено звуження просвіту судин понад 50%. У хворих з гемодинамічно значущими стенозами виявлено наступні звуження просвіту вінцевих судин: у 5 (15,63 %) осіб - на 51-75 % у та у 18 (56,25 %) хворих на 75-95 %. Субтотальні/тотальні стенози та оклюзії встановлено у 7 хворих (21,87 %).

Проведене агіографічне дослідження мало не лише діагностичний, а і терапевтичний характер. Усім хворим проведено ПКВ (n=32) та встановлено стенти в коронарні судини. Після застосування реперфузійної терапії покращився клінічний стан хворого за рахунок відсутності больового синдрому, визначено наявність лише реперфузійних аритмій, що не треба лікувати, за даними ЕКГ встановлено зниження елевації сегменту ST.

Реперфузійна терапія мала позитивний впив на всі показники ЕхоКГ, проте щодо таких показників, як КДО, КСО, ТМШП та ТЗСЛШ - відзначено лише тенденцію до зниження рівня зазначених показників. Вірогідних змін зазнали ЛП, значення цього показника знизилось на 13,72 %, КДР на 17,44 %, КСР на 11,72 % та ФВ підвищилась на 14,83 % після реперфузії міокарда. І хоча даний показник не є «жорсткою» кінцевою точкою, цей ефект можна також розглядати в якості клінічно значущого, так як існує прямий причинно-наслідковий зв'язок між ФВ і системною гемодинамікою і, отже, прогресуванням ІХС. Таким чином, відновлення коронарного кровотоку у хворих з ГІМ, ЦД 2 типу й ожирінням значно збільшує скорочувальну функцію міокарда та сприяє адаптивному ремоделюванню ЛШ.

Спираючись на той факт, що використання принципів доказової медицини є основною методологією сучасного дослідника, на більшість питань, які виникають перед клініцистами, можна отримати відповідь, виходячи з аналізу частоти клінічних подій. Ефективність двох різних підходів лікування оцінювали, у першу чергу, шляхом підрахунку частоти «позитивних» і «негативних» результатів протягом періоду спостереження. Виходячи з принципу розрахунку, при всіх довірчих інтервалах ВР та ВШ більш «1» можна стверджувати про переваги реваскуляризації за даним клінічним результатом (ТЛТ - це метод контролю по відношенню до ПКВ у нашому випадку). При аналізі частоти серцево-судинної смертності і, відповідно, ймовірності виживання протягом 1-го року після реваскуляризації можна відзначити, що в групі після ПКВ абсолютний ризик загальної смертності знизився на 4,2 % порівняно з групою після ТЛТ, що склало так звану «терапевтичну користь» даного методу. Переважання «відносної ймовірності» і «Шансів виживання» пацієнтів після реваскуляризації склало, відповідно, 1,03(0,95-1,09) і 1,83(1,64-2,53), що свідчить про деяку перевагу ПКВ над ТЛТ.