Клініко-патогенетичні та діагностично-терапевтичні аспекти прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих на постінфарктний кардіосклероз у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

ІТСМЛШ=(ТЗСМЛШд+ТМШПд)/КДР. (2. 7)

Потім розраховували індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) по відношенню до зросту пацієнтів:

ІММЛШ(г/м2) = ММЛШ/ППТ (2.8)

де ППТ - площа поверхні тіла (м2). ЕхоКГ - приблизно у 2-10 раз більш чутливий метод діагностики ГМЛШ, ніж ЕКГ, однак має однакову специфічність. ММЛШ у значному ступені залежить від маси тіла, зросту й статі хворого, для більш адекватної оцінки наявності й ступеня виразності ГЛШ використовували індексовану величину ММЛШ.

Оскільки у теперішній час немає загальновизнаного нижнього нормального рівня ІММЛШ, для діагностики ГЛШ використовували декілька значень даного показника [298, 299].

Геометрична адаптація міокарда ЛШ у різних пацієнтів може приймати різноманітні форми, внаслідок чого підвищення індексу ММЛШ може бути обумовлено збільшенням як товщини стінок ЛШ, так й розмірів його порожнини.

Для більш точної оцінки геометричного типу ремоделювання міокарда ЛШ окремо рахували величини відносної товщини задньої стінки (ВТЗС ЛШ) й міжшлункової перетинки (ВТМШП), що дозволяє виявити асиметричний характер ГЛШ:

ВТЗСЛШ = (2*ТМЗСЛШд)/КДР; (2. 9)

ВТМШП = (2*ТМШПд)/КДР; (2.10)

КСО = 7/(2,4+КСР)*КСР3 ( норма - 40-64 мл або КСО ?1/2 КДО); (2.11)

КДО = 7/(2,4+КДР)*КДР3 (норма - 110-145 мл); (2.12)

ФВ = (КДО-КСО)/КДО*100% (норма - 50-70%); (2.13)

УО = КДО-КСО (норма - 70-100 мл); (2.14)

ЛП норма = 2,0 - 4,0 см, (>4,0 - дилатація);

Аорта норма = 1,8 - 4,0 см, (>4,0 - дилатація);

ТМШП норма = 0,7 - 1,1 см;

КДР норма = 4,0 - 5,5 см (>5,6 - дилатація);

КСР норма = 2,5 - 4,0 см (> 4,1 - дилатація).

Для більш точної оцінки ГЛШ методом ЕКГ у діагностиці використовували критерії, що засновані на аналізі ЕКГ у 12 відведеннях:

А. Критерій Соколова-Лайона:

а) SV1+RV5>35 mm (3,5 mV);

б) RAVL>11 mm (1,1 mV).

Б. Корнелевский вольтажний критерій:

а) для чоловіків - SV3+RAVL> 28 mm (2,8 mV);

б) для жінок - SV3+RAVL>20 mm (2,0 mV).

В. Індекс Левіса:

R1+S5> 25 mm (2,5 mV) як система Рошхільт-Істем.

Також для діагностики ГЛШ використовували рентгенологічне дослідження ОГК, що дозволяє виявити ознаки ГЛШ і його дилатації, які найліпшим чином візуалізуються у лівій прямій й лівій боковій проекціях.

Використана класифікація типів геометрії ЛШ (за A.Ganau і соавт., 1992), згідно якої виділяють чотири структурно-геометричних типа міокарда: нормальну геометрію (ІММЛШ = N, ВТСЛШ ? N), концентричне ремоделювання (ІММЛШ = N, ВТСЛШ > N), концентричну гіпертрофію (ІММЛШ > N, ВТСЛШ > N), ексцентричну гіпертрофію (ІММЛШ > N, ВТСЛШ ? N).

З метою оцінки функціонального статусу пацієнта й ефективності лікування проводився навантажувальний тест (тест 6-хвилинної ходьби) [300]. Тест з 6-хвилинною ходьбою високо вірогідний у хворих з СН, має прогностичне значення при проходженні дистанції 300 м. Тест проводили в лікарняному коридорі, довжина якого 30 м. Перед проведенням тесту оцінювали початковий стан хворого: контроль АТ, ЕКГ, ЧСС. Потім хворому пропонували протягом 6 хвилин йти у звичайному для нього темпі. Якщо в процесі виконання навантаження з'являлись симптоми СН, хворий повинен був уповільнити ходу або навіть зупинитися відпочити до стабілізації стану, а потім продовжити ходу. При цьому тривалість тесту залишалася тією ж самою і період відпочинку включався в 6 хвилин.

Усім хворим проводилася бальна оцінка клінічного стану з використанням Шкали оцінки клінічного стану (ШОКС) при ХСН у модифікації В.Ю. Мареєва, 2000р. (Беленков Ю.Н. и др., 2001) [301]. Показники кожного пункту версії цієї шкали можуть бути отримані при опитуванні й обстеженні пацієнта (табл. 2.9). Кількість балів може рівнятися 0, що відбиває відсутність ознак СН, і варіювати аж до 20 балів, що відповідає критичній виразності ознак декомпенсації.

Визначення якості життя (ЯЖ) відбувалося за допомогою анкети SF-36, що складалася з 11 розділів, результати представлялися у вигляді оцінок у балах від 0 до 100 за вісьмома шкалами. Більш висока оцінка вказує на кращу ЯЖ, відсутність обмежень відповідає 50 балам і більше. Кількісно оцінювалися наступні показники: загальний стан здоров'я (ЗСЗ), фізичне функціонування (ФФ), рольове фізичне функціонування (РФФ) та інтенсивність болю (ІБ), що характеризували фізичний компонент здоров'я (ФКЗ), соціальне функціонування (СФ), рольове емоційне функціонування (РЕФ), життєздатність (ЖЗ) та самооцінка психічного здоров'я (ПЗ), що характеризували психологічний компонент здоров'я (ПКЗ). Показники ЗСЗ, ФФ, СФ, ЖЗ та ПЗ мають прямий зв'язок із ЯЖ, показники РФФ, ІБ та РЕФ - зворотний зв'язок.

Оцінка ЯЖ пацієнтів також проводилась за допомогою Мінесотського опитувальника ЯЖ хворих з хронічною недостатністю кровообігу («Living with Heart Failure Questionnaire» (MLHFQ) - дослівна назва опитувальника «Життя з серцевою недостатністю») (табл. 2.10) [302].

Таблиця 2.9

Шкала оцінки клінічного стану хворого із СН (модифікація В.Ю. Мареєва, 2000р.)

1	Задишка	0-немає 1-при навантаженні 2-у спокої
2	Чи змінилася за останній тиждень маса тіла	0-немає 1-збільшилася
3	Скарги на перебої в роботі серця	0-немає 1-є
4	У якому положенні перебуває в ліжку	0-горизонтально 1-з піднятим головним кінцем 3-сидячи
5	Набряклі шийні вени	0-немає 1-лежачи 2-стоячи
6	Хрипи в легенях	0-немає 1-нижні відділи (до ?) 2-до лопаток (до ?) 3-над всієї поверхнею легенів
7	Наявність ритму галопу	0-немає 1-є
8	Печінка	0-не збільшена 1-збільшена до 5 см 2-більше 5 см
9	Набряки	0-немає 1-пастозність 2-набряки 3-анасарка

На відміну від інших методик Мінесотський опитувальник відображає вплив СН не лише на ті сторони життя, які перш за все залежать від фізичних можливостей хворого, але і на безліч інших показників ЯЖ.

Таблиця 2.10

Мінесотський опитувальник якості життя хворих з ХСН

Чи заважала Вам серцева недостатність жити так, як хотілося б, протягом останнього місяця через:
1. Набряки гомілок	0, 1, 2, 3, 4, 5
2. Необхідність відпочивати вдень	0, 1, 2, 3, 4, 5
3. Труднощі підйому по сходах	0, 1, 2, 3, 4, 5
4. Труднощі у виконанні хатніх справ	0, 1, 2, 3, 4, 5
5. Труднощі з поїздками поза домом	0, 1, 2, 3, 4, 5
6. Порушення нічного сну	0, 1, 2, 3, 4, 5
7. Труднощі спілкування з друзями	0, 1, 2, 3, 4, 5
8. Зменшення заробітку	0, 1, 2, 3, 4, 5
9. Неможливість займатися спортом, хобі	0, 1, 2, 3, 4, 5
10. Сексуальні порушення	0, 1, 2, 3, 4, 5
11. Обмеження в дієті	0, 1, 2, 3, 4, 5
12. Почуття нестачі повітря	0, 1, 2, 3, 4, 5
13. Необхідність лежати в лікарні	0, 1, 2, 3, 4, 5
14. Почуття слабкості, млявості	0, 1, 2, 3, 4, 5
15. Необхідності платити	0, 1, 2, 3, 4, 5
16. Побічну дію ліків	0, 1, 2, 3, 4, 5
17. Почуття тягаря для рідних	0, 1, 2, 3, 4, 5
18. Почуття втрати контролю	0, 1, 2, 3, 4, 5
19. Почуття неспокою	0, 1, 2, 3, 4, 5
20. Погіршення уваги, пам'яті	0, 1, 2, 3, 4, 5
21. Почуття депресії	0, 1, 2, 3, 4, 5
Варіанти відповідей: 0 - ні, 1 - дуже мало, 2 - мало, 3 - інколи, 4 - багато, 5 - дуже багато

При оцінці ЯЖ враховували тяжкість симптомів, позитивний ефект і побічну дію препаратів, що використовує хворий, і, нарешті, вплив захворювання на психологічний стан пацієнтів. Пункти опитувальника розділені на чотири підгрупи. Оцінки пунктів 2 (необхідність денного відпочинку), 3 (здатність до ходьби та підйому по сходах), 4 (здатність виконання хатніх справ або робота на присадибній ділянці), 5 (неможливість далеких поїздок), 6 (повноцінний сон), 7 (труднощі у взаєминах з членами сім'ї і друзями), 12 (виразність задишки) і 13 (вплив на якість життя відчуття втоми) відносяться до чинників, що визначають фізичні можливості пацієнта або їх обмеження. Пункт 9 (здатність до активного відпочинку та занять легкими видами спорту) також у великій мірі пов'язаний з пунктом 3 і тому також віднесений до цієї групи. Друга група складається з питань 17 (відчуття себе тягарем для сім'ї), 18 (відчуття безпорадності), 19 (відчуття неспокою), 20 (нездатність сконцентруватися і зниження пам'яті) і 21 (відчуття депресії), що представляють собою емоційні чинники. Пункти 8 (неможливість повноцінно заробляти на життя) і 10 (неможливість нормального статевого життя) були об'єднані в третю групу через відсутність чіткого зв'язку з іншими параметрами і між собою. Четверта група факторів складається з пункту 1 (набряки), 14 (необхідність госпіталізацій), а також пунктів 15 і 16, що стосуються вартості лікування і його побічних ефектів. Ці фактори в меншій мірі взаємопов'язані, а головне в ряді випадків не роблять істотного впливу на ЯЖ. При використанні Мінесотського опитувальника для оцінки ЯЖ підсумовуються дані відповідей на 21 запитання.

Клініко-інструментальне обстеження хворих проводили двічі, при вступі до стаціонару й через 6 та 12 місяців для оцінки ефективності терапії, що проводилася.

Усі хворі отримували комбіновану медикаментозну терапію з приводу наявної у них патології. Пацієнти з діабетом додатково до стандартної терапії отримували також цукрознижувальні препарати. Лікування хворих з ПІКС проводили індивідуально відповідно до протоколів надання медичної допомоги МОЗ України (наказ № 436 Міністерства охорони здоров'я України від 03.07.2006 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія»», «Протоколи надання медичної допомоги хворим з ішемічною хворобою серця: постінфарктним кардіосклерозом»). Хворі отримували медикаментозне лікування, що включало:

1. Аспірин, який призначався всім хворим для постійного прийому.

2. Інгібітори АПФ, які показані всім хворим протягом невизначено тривалого часу.

3. в-адреноблокатори. У хворих з СН і систолічною дисфункцією ЛШ із препаратів цієї групи дозволено використовувати тільки метопролол, карведілол, бісопролол. Блокатори кальцієвих каналів. Верапаміл чи ділтіазем доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до в-адреноблокаторів. Дігідропірідини ретардної дії доцільно застосовувати в якості монотерапії чи в комбінації з в-адреноблокаторами.

4. Салуретиків, які доцільно застосовувати при наявності ознак затримки рідини або для профілактики останньої у хворих із схильністю до такої.

5. Серцеві глікозиди, головним чином дігоксин. Найбільш доцільно застосування дігоксину при наявності тахі- і нормосистолічного варіанту ФП.

6. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, які показані при непереносимості іАПФ.

7. Антагоністи альдостерону. Використовувався спіронолактон тимчасово, як діуретичний засіб, та тривало, з метою поліпшення прогнозу виживання (в даному разі у дозі 25мг на добу).

8. Внутрішньовенні сімпатоміметичні засоби допамін та/або добутамін. Використовувались при декомпенсації СН та недостатньому ефекті від лікування тільки, в умовах стаціонару, із застосуванням спеціальних дозаторів.

9. Нітрати, внутрішньовенно або у вигляді сублінгвального прийому похідних нітрогліцерину або ізосорбіду дінітрату - при наявності ознак лівошлуночкової недостатності -- з відміною після стабілізації гемодинаміки. Тривале застосування доцільно лише у хворих з супутній стенокардією.

10. Антикоагулянти були показані пацієнтам з постійною формою ФП, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, а також з мітральним стенозом та протезованими клапанами серця. Обов'язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО - визначення протромбінового індексу.

11. Статини призначалися всім хворим із ЗХС крові ? 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ ? 2,5 ммоль/л. Доза визначалася індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролювали вміст в крові аланінової та аспарагінової трансаміназ.

Отримані результати подано у вигляді середнього значення ± стандартне відхилення від середнього значення (М±m). Для оцінки значущості «клінічних результатів» використовували програмний пакет для епідеміологічних досліджень Epi Info (TM) 3.5.1. [303]. Аналізували показники абсолютного ризику (АР;%), відносного ризику (ВР), відносини шансів (ВШ), з розрахунком довірчого інтервалу (ДІ) для ВР і ВШ, а також достовірності частотного розподілу за критерієм ч2 з поправкою Мантеля-Хенцеля. Статистичну обробку даних здійснювали за допомогою пакета Statistica, версія 6,0. Оцінку відмінностей між групами при розподілі, близькому до нормального, проводили за допомогою критерію Пірсона [304]. Розрахунки математичної моделі виконано за допомогою модуля Logistic Regression з пакета прикладних програм Statistica for Windows 5.5. Статистично достовірними вважали відмінності при р<0,05.

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ НА ТЛІ ПОРУШЕНЬ ВУГЛЕВОДНОГО ТА ЛІПІДНОГО ОБМІНІВ У ХВОРИХ НА ПОСТІНФАРКТНИЙ КАРДІОСКЛЕРОЗ У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД НАЯВНОСТІ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2 ТИПУ Й ОЖИРІННЯ

3.1 Особливості клінічного перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом за наявності супутнього цукрового діабету 2 типу та ожиріння

Характер клінічного перебігу ХСН у 215 хворих із ПІКС порівнювали з таким у хворих, що не мали ЦД та ожиріння (група співставлення (n=80)). Усі хворі з постінфарктним кардіосклерозом були розподілені на групи в залежності від наявності ЦД 2 типу (перша група (n=68)), ожиріння (друга група (n=76)) та їх поєднаного перебігу (третя група (n=71)). Хворі всіх груп були зіставлені за віком (64,38±1,08, 64,87±1,98, 65,13±1,43 та 63,47±1,28 років відповідно).

3.1.1 Особливості клінічного перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом за наявності супутнього цукрового діабету 2 типу

Аналіз результатів дослідження виявив ряд особливостей перебігу ХСН у хворих з ПІКС за умови наявності супутнього ЦД. Перш за все, необхідно відмітити більшу кількість осіб жіночої статі серед хворих цієї групи у порівнянні з групою хворих з ПІКС без діабету (відповідно 53 % та 47,5 %). Це свідчить про те, що наявність ЦД сприяє більш частому розвитку ІМ у жінок. Дана тенденція за результатами нашого дослідження не залежить від віку хворих. На думку В.Д. Сиволапа та Н.С. Михайловської, ЦД має істотний вплив на структурно-функціональну перебудову серця після перенесеного ІМ у жінок [305], що підтверджується наявністю кореляційних зв'язків показників вуглеводного обміну з параметрами кардіогемодинаміки, а також співпадає з результатами, що отримали інші дослідники [306-308].

Пацієнти з ЦД вірогідно частіше скаржилися на прискорене серцебиття - у 23,53 % клінічних випадків проти 7,5 % у хворих без діабету (р<0,05). Це підтверджувалося об'єктивною ознакою - ЧСС у спокої була на 15,5 % (р<0,05) більшою у хворих з ПІКС та ЦД.

У хворих на ПІКС з супутнім ЦД достовірно частіше діагностувалася АГ (96 % проти 94 % у групі співставлення), при цьому АГ у жінок виявлялася в 1,2 рази частіше, ніж у чоловіків. Необхідно підкреслити, що сам факт наявності ЦД збільшує ймовірність виникнення загрозливих для життя ускладнень АГ до рівня високого або дуже високого ризику [309].

Ретроспективний аналіз перебігу ХСН шляхом аналізу історій хвороб показав, що у хворих при наявності супутнього ЦД початковий період ІМ достовірно частіше характеризувався атиповим перебігом (29,54 % проти 8,43 % випадків у групі співставлення, р<0,05) - болі локалізувалися в нетипових місцях або за інтенсивністю не були характерними для ІМ. При цьому, у 38 (17,67 %) хворих із супутнім ЦД атипові болі супроводжувалися задухою, у 15 (6,98 %) - нудотою та блювотою. У 5 (2,33 %) хворих, що страждали на ЦД, діагноз ІМ було встановлено лише ретроспективно. Відсутність чіткої клініки розвитку ІМ може бути обумовлена як ураженням вегетативної нервової системи з розвитком автономної нейропатії, так і розвитком мікроангіопатій та порушенням мікроциркуляції, що має місце у хворих із наявним ЦД. В останні роки з'явилися свідчення того, що безбольова ішемія міокарду залежить від генетичних чинників. Зокрема, є дані [310], що наявність алеля D-гена, який кодує синтез АПФ, у генотипі хворих на ЦД 2 типу істотно підвищує частоту виявлення безбольової ішемії міокарда у цієї категорії пацієнтів.

Розвиток гострої лівошлуночкової недостатності у гострому періоді ІМ достовірно частіше зустрічався у хворих при наявності супутнього ЦД у порівнянні з хворими без діабету (31,42 % проти 14,21 % відповідно, р<0,05). При цьому, у жінок за наявності супутнього ЦД розвиток гострої лівошлуночкової недостатності відмічалось у 2,5 рази частіше, ніж у чоловіків.

У хворих з ПІКС за наявності супутнього ЦД ІМ у 52,75 % випадків був першим проявом ХСН, у той час як у групі співставлення - тільки у 27,35 % хворих (р<0,05). При цьому, у жінок із наявним ЦД 2 типу ІМ був дебютом захворювання у 68,33 % випадків.

Повторні ІМ у 4,7 разів частіше відмічалися у хворих, що страждали на ЦД (37,25 % проти 7,93 %, р<0,05). При цьому, у жінок повторні ІМ нами спостерігалися тільки при наявності супутнього ЦД.

Таким чином, виявлено не тільки більшу частоту розвитку та більш важчий перебіг ІМ у жінок, що страждають на ЦД у порівнянні з жінками без діабету, але й більшу їх схильність до розвитку повторних гострих серцево-судинних ускладнень, що необхідно враховувати при проведенні вторинної профілактики ХСН у хворих за умови наявності супутнього ЦД 2 типу.

У постінфарктному періоді у хворих із наявним ЦД значно рідше спостерігалася стенокардія напруги у порівнянні із пацієнтами без діабету (35,29 % та 90 % відповідно), тобто безбольовий перебіг ІМ приблизно у 2 рази частіше відмічався у хворих із супутнім ЦД, що може бути наслідком діабетичної нейропатії, яка обумовлює дефектність сигнальної системи. Проте, при наявності стенокардії напруги у хворих із супутнім ЦД характер її клінічного перебігу був більш важчим і проявлявся більш високим функціональним класом. Так, стенокардія напруги ІІІ ФК виявлялася в 10 % випадків.

Аналіз даних ЕКГ спокою показав, що у хворих основної групи достовірно частіше, більш ніж у 3 рази (20 % проти 6,25 % у хворих без діабету) спостерігалися порушення серцевого ритму та провідності (у вигляді ФП, екстрасистолічної аритмії, блокад гілок пучка Гіса, А-V блокад). При цьому, у жінок порушення серцевого ритму спостерігались достовірно частіше - у 62,45 % випадків порівняно з чоловіками - 37,55 % (р<0,05).

За наявності супутнього ЦД достовірно частіше спостерігались хронічні постінфарктні аневризми (4 % проти 2,5 % у групі співставлення, р<0,05). Наявність СН у групах розподілилась наступним чином: СН 0 стадії та СН III стадії не зустрічалась у жодній групі; СН I стадії не діагностовано у жодного хворого основної групи та виявлено у 10 % пацієнтів групи співставлення. СН II A стадії зустрічалась з однаковою частотою у хворих обох груп (у середньому в 87 %). СН II Б стадії частіше зустрічалась у хворих при поєднаному перебігу ЦД та ПІКС (12 % проти 4 % у групі співставлення, р<0,05). У даному випадку негативний вплив ЦД реалізується через надлишкову активацію симпатичного відділу вегетативної нервової системи, збільшення маси міокарду за рахунок гіперінсулінемії та накопичення кінцевих продуктів глікозування, що призводить до прогресування СН.

Серед обстежених хворих обох груп відсутність обмежень під час виконання звичайних фізичних вправ, що не викликає підвищеної стомлюваності, задишки чи серцебиття та відповідає ХСН І ФК, не виявлялась. Більшість хворих обох груп відзначали легке обмеження фізичної активності: у стані спокою симптоми відсутні, але при звичайній фізичній активності відзначають стомлюваність, серцебиття або задишку, що притаманне ХСН ІІ ФК (у середньому 85,66 %). При поєднанні ПІКС та ЦД частіше в 3,5 рази зустрічалось виражене обмеження фізичної активності у хворих, що відповідає ХСН ІІІ ФК (р<0,05) та в 3 рази - неможливість виконання будь-якого фізичного навантаження без відчуття дискомфорту (ХСН IV ФК) (р<0,05). Тобто у пацієнтів з ЦД частіше зустрічався більш високий ФК ХСН, що свідчить про внесок діабету у прогресування ХСН. Діабет може погіршувати патофізіологію ХСН несприятливими ефектами, впливаючи на функцію міокарду, периферичну мікроциркуляцію, активуючи нейрогуморальні системи, погіршуючи функцію нирок за рахунок діабетичної нефропатії [311]. Таким чином, ЦД є незалежним чинником погіршення прогнозу при СН - збільшує клінічну виразність СН, підвищує число повторних госпіталізацій та збільшує смертність. Аналогічні дані приведені в більшості публікацій, присвячених ЦД при ХСН [312-314].

3.1.2 Особливості клінічного перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом за наявності супутнього ожиріння

Нами також було проаналізовано особливості перебігу ХСН у хворих з ПІКС за умови наявності ожиріння.

Так само, як і за наявності ЦД, поєднаний перебіг ПІКС та ожиріння частіше зустрічався серед жінок цієї групи у порівнянні з групою хворих з ПІКС без ожиріння (відповідно 51 % та 49 %). Це свідчить про те, що у жінок, особливо в постменопаузі, збільшується ІМТ за рахунок гормональних перебудов, а при ІМТ більше 29 кг/м2 підвищується ризик виникнення ІХС у 3,5 рази [315]. Це підкреслює значення ожиріння як фактора ризику розвитку та прогресування ХСН.

Розподіл підшкірної жирової клітковини у 85,48 % хворих носив абдомінальний характер. Ожиріння І стадії мали 36 % хворих, ожиріння ІІ стадії - 34 %, а ожиріння ІІІ стадії - 30 %.

Слід відзначити, що у хворих з підвищеною масою тіла мали місце більш високі значення як САТ, так і ДАТ порівняно з хворими без ожиріння. Частота АГ серед хворих з ПІКС та супутнім ожирінням склала 100 % проти 94 % групи порівняння.

Хворі при поєднанні ПІКС та ожиріння найчастіше висували скарги на загальну слабкість (97,37 %), задишку (86,84 %) та набряки нижніх кінцівок (15,79 %).

Стабільна стенокардія напруги в постінфарктному періоді у хворих з ПІКС та ожирінням зустрічалась рідше, ніж у хворих з нормальною масою тіла (71 % та 90 % відповідно), що, можливо, може бути пов'язано з ІР, яка маніфестує ЦД.

Хронічні постінфарктні аневризми зустрічалися частіше при поєднаному перебігу ПІКС та ожиріння в 5 % хворих проти 2,5 % хворих групи порівняння.

За даними ЕКГ синтропія ПІКС та ожиріння призводила до більш частих порушень ритму та провідності. Так, порушення ритму у вигляді ФП зустрічалося у 13,16 % хворих з ПІКС та ожирінням порівняно з 7,5 % хворих групи порівняння; екстрасистолічна аритмія була зафіксована у 5 % хворих основної групи проти 2,5 % хворих групи порівняння; а блокада лівої гілки пучка Гіса визначалась у 4 % хворих проти 2,5 %. Таким чином, поєднання ПІКС з ожирінням спричиняє більш значущі порушення ритму та провідності, що пов'язано, певно, з нейрогуморальними ефектами ожиріння на електрофізіологічний стан серця за рахунок електролітних перебудов.

Наявність СН у групах була така: СН 0 стадії та СН III стадії не зустрічалась у жодній групі; СН I стадії діагностовано у 3 % хворих основної групи та у 10 % пацієнтів групи співставлення. СН II A стадії зустрічалась з однаковою частотою у хворих обох груп (у середньому в 87 %). СН II Б стадії частіше зустрічалась у хворих при поєднаному перебігу ожиріння та ПІКС (9 % проти 4 % у групі співставлення, р<0,05). Незалежний ефект ожиріння на ССС може пояснюватися його впливом: на функцію і будова міокарда, підвищення СВ, розвиток ексцентричної гіпертрофії ЛШ, дистрофічних порушень, появою та прогресуванням застійної СН [316-319].

Розподіл за клінічною стадією та ФК СН у хворих з ПІКС та ожирінням носив такий характер: на тлі прогресування СН від I до II ФК ІМТ збільшується, у хворих з ХСН III ФК з'являється тенденція до зниження маси тіла, а у пацієнтів з ХСН IV ФК ІМТ не перевищує 24 кг/м2, що свідчить про виснаження компенсаторних механізмів, які діють на ранніх стадіях СН та прогресування кахексії [320]. Розвиток кахексії свідчить про критичну активацію нейрогуморальних систем (САС та РААС), задіяних у прогресуванні декомпенсації. Таким чином, як кахексія, так і ожиріння можуть бути факторами ризику, що провокують формування серцево-судинних ускладнень, у тому числі і прогресуючу декомпенсацію СН.

3.1.3 Особливості клінічного перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Серед хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням порівняно з хворими групи порівняння частіше зустрічались жінки (51 % проти 47,5 %). Ці результати підтверджуються отриманими раніше даними про вплив ЦД 2 типу та ожиріння на гендерні особливості перебігу ПІКС за рахунок гормональних перебудов.

АГ зустрічалась у всіх хворих основної групи (100 %) та 94 % хворих групи порівняння.

У залежності від ступеня ожиріння хворі основної групи розподілились наступним чином: 34 % хворих мали ожиріння І стадії, 35 % страждали на ожиріння ІІ стадії та в 31 % хворих діагностовано ожиріння ІІІ стадії.

Обстежувані хворі найчастіше скаржилися на загальну слабкість, а саме 100 % хворих, задишку (87,32 % хворих), головокружіння (63,38 % хворих), болі в серці (60,56 % хворих), головний біль (43,66 % хворих), прискорене серцебиття (25,35 % хворих), порушення ритму серця (16,90 % хворих) та набряки нижніх кінцівок (14,08 % хворих).

Стабільна стенокардія зустрічалась менше, ніж у половини хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням (43,66 %), тоді як у хворих групи порівняння її діагностовано у 90 % хворих.

Результатом поєднаного перебігу ПІКС, ожиріння та ЦД 2 типу стала наявність постінфарктних аневризм у 6 % хворих проти 2,5 % хворих групи порівняння; порушення ритму та провідності за даними ЕКГ: ФП діагностовано у 25,35 % хворих основної групи проти 7,5 % хворих групи порівняння, екстрасистолічна аритмія зустрічалась у 7 % хворих проти 2,5 %, А-V блокада - у 3 % хворих проти 1,25 %, блокада лівої гілки пучка Гіса - у 8,45 % проти 2,5 %.

Так само, як і у хворих з ПІКС у поєднанні з ЦД 2 типу та ожирінням окремо, СН 0 стадії та СН III стадії не зустрічалась у жодній групі; СН I стадії не діагностовано у жодного хворого основної групи та діагностовано у 10 % пацієнтів групи співставлення. СН II A стадії зустрічалась з однаковою частотою у хворих обох груп (у середньому в 84,5 %). СН II Б стадії частіше зустрічалась у хворих при поєднаному перебігу ожиріння, ЦД 2 типу та постінфарктного кардіосклерозу (17 % проти 4 % у групі співставлення, р<0,05).

У хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням ХСН I ФК не зустрічалась у жодного хворого, проте в групі порівняння її діагностовано у 10 % хворих. ХСН II ФК виявлено з однаковою частотою у хворих основної та групи порівняння (у середньому в 84,5 % хворих). III ФК та IV ФК ХСН найчастіше зустрічалися у поліморбідній групі (13 % та 4 % хворих відповідно) порівняно з 3 % та 1 % хворих відповідно групи порівняння [321].

Таким чином, аналізуючи наведені вище дані, найбільш обтяжливий вплив на клінічний перебіг ПІКС відбувається за наявності супутніх ЦД 2 типу та ожиріння, що дозволяє оцінювати діабет та ожиріння як фактори ризику розвитку та прогресування СН.

Обтяження клінічного перебігу ПІКС за наявності супутнього ЦД та ожиріння визначає необхідність вивчення особливостей ліпідного та вуглеводного обмінів, порушення яких сприяє розвитку і прогресуванню атеросклерозу та ХСН.

3.2 Особливості вуглеводного обміну у хворих з постінфарктним кардіосклерозом за наявності супутнього цукрового діабету 2 типу, ожиріння й їх поєднанням

3.2.1 Стан вуглеводного обміну у хворих з постінфарктним кардіосклерозом та цукровим діабетом 2 типу

У групі хворих з ПІКС у поєднанні з ЦД 2 типу рівень глюкози натще склав 7,246±0,348 ммоль/л, а у групі хворих з ПІКС без діабету - 4,498±0,082 ммоль/л, і майже не відрізнявся від контрольної групи - 4,141±0,142 ммоль/л (р>0,001); рівень інсуліну натще склав 29,337±0,500 мкОд/мл у хворих першої групи і був достовірно вищий за рівень інсуліну натще у хворих другої - 8,705±0,241 мкОд/мл та контрольної груп - 7,967±0,342 мкОд/мл (р<0,001). У першій групі відзначалися вищі значення рівня глікозильованого гемоглобіну - 11,46±0,34 %, ніж у другій та контрольній групах, де відповідно значення цього показника становили - 5,01±0,13 % та 4,68±0,49 % (р<0,001). При вивченні індексу НОМА отримані дані про достовірне його підвищення (9,447±0,67 у порівнянні з 1,740±0,31 та 1,466±0,42 відповідно) у хворих першої групи у порівнянні з другою та контрольною групами (р<0,001) (табл. 3.1).

Таблиця 3.1

Показники вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та ЦД 2 типу (M±m)

Групи Показники	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	ПІКС, (n=80)	Контрольна група, (n=35)	р
НОМА, од.	9,447±0,67	1,740±0,31	1,466±0,42	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3>0,001
HbA1с,%	11,46±0,34	5,01±0,13	4,68±0,49	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3>0,001
Глюкоза крові, ммоль/л	7,246±0,348	4,498±0,082	4,141±0,142	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3>0,001
Інсулін, мкОД /мл	29,337±0,500	8,705±0,241	7,967±0,342	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3>0,001

За результатами нашого дослідження у пацієнтів з ЦД 2 типу виявлені гіперглікемія, гіперінсулінемія, підвищення значення індексу НОМА та глікозильованого гемоглобіну порівняно з пацієнтами без діабету та контрольною групою, в яких рівень глюкози, інсуліну, HbA1с та індексу НОМА залишалися в межах норми.

До теперішнього часу в літературі дебатується питання - що первинне, ІР або ЦД 2 типу. Тому важливим завданням є кількісне визначення відсотку участі того або іншого фактора в первинних або вторинних механізмах патогенезу. Для вирішення цього завдання був використаний метод, запропонований А.М. Зосимовим й В.П. Голіком (2005). За допомогою цього метода були визначені частки порушень вуглеводного обміну, що пов'язані з ЦД 2 типу (первинні механізми) й виникаючі внаслідок наростання тяжкості діабету, що виник на тлі ПІКС (вторинні механізми, табл. 3.2).

Таблиця 3.2

Питома вага первинних й вторинних механізмів у формуванні порушень вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та ЦД 2 типу (%)

Показник	Первинні механізми	Вторинні механізми
Глюкоза	64,56	35,44
Інсулін	51,45	48,55
HbA1с	53,00	47,00
НОМА	53,12	46,88

З табл. 3.2 видно, що на частку первинних механізмів порушень вуглеводного обміну приходиться від 51,45 до 64,56 %, що є переважною часткою. Однак виявлена значна роль й вторинних механізмів патогенезу свідчить про взаємообумовлюючий їх вплив один на одного, а саме: у хворих з ЦД 2 типу розвиток ІР сприяє наростанню тяжкості захворювання, а останнє, у свою чергу, потенціює резистентність до біологічних ефектів інсуліну.

З метою визначення взаємозв'язку ІР з іншими компонентами вуглеводного обміну хворі з ПІКС та супутнім ЦД 2 типу були розподілені нами на тертилі в залежності від рівня індексу НОМА: I тертиль - НОМА ? 5 (n=26), II тертиль - НОМА від 5,1 до 10 (n=27), III тертиль - НОМА ? 10,1 (n=27).

Отримані дані, щодо погіршення вуглеводного обміну у вигляді достовірного підвищення рівню глюкози, HbA1с та інсуліну у хворих з ПІКС та супутнім ЦД 2 типу на тлі наростання ІР свідчать про збільшення кардіоваскулярного ризику у даної когорти (табл. 3.3).

Таблиця 3.3

Показники вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та ЦД 2 типу, розподілені на тертилі за рівнем ІР (M±m)

Показники	I тертиль	II тертиль	III тертиль	р
1	2	3	4	5
HbA1с,%	9,45±0,141	10,56±0,214	11,58±0,321	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Глюкоза крові, ммоль/л	6,467±0,102	7,546±0,112	8,239±0,181	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Інсулін, мкОД /мл	21,32±1,891	25,27±1,947	30,46±2,125	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05

Дослідження характеру взаємозв'язків між показниками, що були вивчені (табл. 3.4, 3.5, рис. 3.1), показали, що між усіма показниками вуглеводного обміну виявляються достовірні зв'язки у хворих з ПІКС та ЦД 2 типу, а у хворих без діабету кореляційні зв'язки носили недостовірний характер, окрім достовірного зворотного зв'язку між рівнем глюкози та глікозильованого гемоглобіну у хворих з ПІКС без ЦД 2 типу.

Таблиця 3.4

Матриця інтеркореляцій показників вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та супутнім ЦД 2 типу (rcrit=0,24)

Показник	Глюкоза	Інсулін	НОМА	HbA1с
Глюкоза	х	0,45*	0,52*	0,61*
Інсулін	х	Х	0,39*	0,28*
НОМА	х	Х	х	0,87*
HbA1с	х	Х	х	х

Примітка: *р<0,05, rcrit=0,24

Отримані дані свідчать про наявність прямих кореляційних зв'язків між показниками вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та супутнім ЦД 2 типу, що припускають за мірою збільшення рівня глюкози відповідне підвищення рівня інсуліну, глікозильованого гемоглобіну й індексу ІР, що й характерно для ЦД 2 типу.

Таблиця 3.5

Матриця інтеркореляцій показників вуглеводного обміну у хворих з ПІКС без ЦД 2 типу (rcrit=0,38)

Показник	Глюкоза	Інсулін	НОМА	HbA1с
Глюкоза	х	-0,32**	-0,51*	-0,26**
Інсулін	х	Х	0,28**	0,11**
НОМА	х	Х	х	0,33**
HbA1с	х	Х	х	х

Примітка: **р>0,05, *р<0,05, rcri=0,38



Рис. 3.1 Кореляційні структури показників вуглеводного обміну у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу.

________ - прямий зв'язок

----------- - зворотній зв'язок

У групі порівняння рівень глюкози виявив достовірний зворотній зв'язок з НОМА (r=-0,51; p<0,05). Такі взаємовідношення показників припускає за мірою збільшення рівня глюкози зменшення рівня індексу ІР, що характерно для нормального функціонування вуглеводного обміну. Щодо інших показників вуглеводного обміну у хворих з ПІКС, то вірогідних зв'язків виявлено не було (р>0,05).

Такі результати не суперечать даним інших дослідників [321, 322], які вказують, що ІР та гіперінсулінемія досить характерні для пацієнтів з ЦД. Гіперінсулінемія розглядається як результат двох діючих механізмів: компесаторна - у відповідь на ІР і первинна (центральна) гіперсекреція інсуліну. Мабуть, ІР є не єдиним механізмом, за допомогою якого регулюється секреція інсуліну у хворих з ЦД.

Вивчення особливостей порушення вуглеводного обміну в залежності від тяжкості ХСН показало (табл. 3.6), що по мірі наростання тяжкості ХСН відбувається посилення порушень вуглеводного обміну та ІР. Так, рівень інсуліну був вищий у хворих ХСН IV ФК на 25,38 % та 12,15 %, рівень глюкози - на 22,36 % та 12,33 %, рівень глікозильованого гемоглобіну - на 28,72 % та 13,82 %, а індекс НОМА на 36,50 % та 15,89 % порівняно з хворими ХСН II ФК та ХСН III ФК відповідно (р<0,001).

Таблиця 3.6

Показники вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та ЦД 2 типу в залежності від ФК ХСН (М±m)

Показники	ХСН II ФК	ХСН III ФК	ХСН IV ФК	Р
НОМА, од.	7,126±0,361	9,439±0,432	11,222±0,574	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
HbA1с,%	9,368±0,526	11,326±0,245	13,142±0,479	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Глюкоза крові, ммоль/л	6,891±0,314	7,782±0,267	8,876±0,431	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Інсулін, мкОД /мл	22,567±1,342	26,567±1,193	30,241±1,256	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Таким чином, отримані нами результати дозволяють припустити, що серед метаболічних розладів при ЦД в кардіоміоцитах чільне положення займають порушення енергетичного обміну, зумовлені інсуліновою недостатністю [323]. Обмін глюкози в міокарді знижений через порушення транспорту глюкози в клітини. Відповідно до сучасних уявлень, характерною особливістю ЦД 2 типу є ІР, яка розглядається як результат взаємодії генетичних і зовнішніх чинників. В основі ІР лежить порушення як рецепторних, так і пострецепторних механізмів передачі інсулінового сигналу. Ефектом порушення утилізації глюкози в серці та скелетних м'язах є гіперглікемія. Крім того, гіперглікемія асоціюється з активацією СНС та РААС [324]. Активації СНС посилює ліполіз, збільшуючи концентрацію ВЖК і посилюючи ІР. Однією з ключових патогенетичних ланок розвитку ІР є порушення метаболізму ВЖК і підвищення їх концентрації в крові, що впливає на інтенсивність утилізації глюкози. Надлишок ВЖК робить специфічний вплив на метаболізм міокарда: пригнічує процеси захоплення кардіоміоцитами глюкози, а також інгібує його окислення [325]. Таким чином, в енергетичному обміні міокарда різко переважають ЖК, що веде до кисне затратного типу енергообміну [326]. Це робить хворих на ЦД надзвичайно чутливими до найменшого обмеження коронарного кровотоку.

3.2.2 Стан вуглеводного обміну у хворих з постінфарктним кардіосклерозом та ожирінням

Як видно з таблиці 3.7, достовірних відмінностей між групами порівняння щодо таких показників вуглеводного обміну, як рівень глюкози та глікозильованого гемоглобіну, виявлено не було. У хворих з ПІКС та ожирінням рівень глюкози крові склав 4,415±0,071 ммоль/л і майже не відрізнявся від такого у хворих без ожиріння та контрольної групи (4,498±0,082 ммоль/л та 4,141±0,142 ммоль/л відповідно) (р>0,001). Така сама закономірність отримана щодо рівня глікозильованого гемоглобіну: 5,07±0,51 %, 5,01±0,13 % та 4,68±0,49 % у пацієнтів основної, порівняння та контрольної групи (р>0,001). Проте, у хворих при поєднанні ПІКС та ожиріння визначалися достовірно вищі рівні інсуліну та індексу НОМА. Рівень інсуліну у хворих з ПІКС та ожирінням склав 13,908±0,437 мкОД/мл і був на 37,41 % та 42,72 % вище, ніж у хворих з нормальною масою тіла та контрольній групі відповідно (р<0,001); індекс НОМА дорівнював 2,789±0,58 од. у хворих основної групи та був більший на 37,61 % та 47,43 % порівняно з хворими без ожиріння та контрольною групою відповідно (р<0,001). Таким чином, поєднаний перебіг ПІКС та ожиріння характеризується гіперінсулінемією та ІР на тлі нормоглікемії. Гіперінсулінемія, що супроводжує ІР, відповідальна за підвищення АТ [327], розвиток атерогенних дисліпідемій [328], підвищення властивостей крові [329] та дисфункцію ендотелію [330]. Слід зазначити, що хронічна гіперінсулінемія стимулює апетит, процеси ліпогенезу, а також сприяє виснаженню секреторної активності в-клітин і розвитку ЦД 2 типу [331].

Таблиця 3.7

Показники вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та ожирінням (M±m)

Групи Показники	ПІКС + ожиріння, (n=76)	ПІКС, (n=80)	Контрольна група, (n=35)	р
НОМА, од.	2,789±0,58	1,740±0,31	1,466±0,42	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3>0,001
HbA1с,%	5,07±0,51	5,01±0,13	4,68±0,49	р1-2>0,001 р1-3>0,001 р2-3>0,001
Глюкоза крові, ммоль/л	4,415±0,071	4,498±0,082	4,141±0,142	р1-2>0,001 р1-3>0,001 р2-3>0,001
Інсулін, мкОД /мл	13,908±0,437	8,705±0,241	7,967±0,342	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3>0,001

Аналіз частки внеску до порушень вуглеводного обміну первинних і вторинних механізмів патогенезу ожиріння у хворих з ПІКС показав (табл. 3.8), що для всіх ознак, окрім глюкози та глікозильованого гемоглобіну, за ступенем відхилення їх значень від нормативу пригнічене значення належить первинним механізмам ІР, тобто вони виникають в основному внаслідок розвитку порушення толерантності до глюкози. Частка внеску первинних механізмів порушень вуглеводного обміну при ожирінні коливається від 51,45 (глюкоза) до 71,25 % (індекс НОМА).

Таблиця 3.8

Питома вага первинних й вторинних механізмів у формуванні порушень вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та ожирінням (%)

Показник	Первинні механізми	Вторинні механізми
НОМА	71,25	28,75
Інсулін	65,51	34,49
Глюкоза	51,45	48,55
HbA1с	53,00	47,00

Звертає увагу, що індекс НОМА принципово виділяється з усіх ознак, тому що його роль у патогенезі розвитку ожиріння у 2,5 рази перевищує його роль у патогенезі тяжкості ожиріння.

Також важливу, хоча й не таку як індекс НОМА, роль у патогенезі тяжкості ожиріння відіграє рівень інсуліну (65,51 %), однак роль первинних механізмів патогенезу ожиріння у них виявилася вище, ніж вторинних.

Таким чином, проведена вперше кількісна оцінка впливу первинних і вторинних механізмів патогенезу ожиріння у хворих з ПІКС встановила, що порушення вуглеводного обміну залежить у приблизно однаковій мірі від первинних і вторинних, а ІР - від первинних механізмів патогенезу ожиріння. Тобто первинним механізмом є ІР, проявами якої є зростання рівнів інсуліну й індексу НОМА. Як відомо [332], ожиріння веде до прогресування ІР, дисліпідемії, гіпеурікемії, тромбофілії - гіперкоагуляційним порушенням згортання крові, що передують клінічним проявам АГ, ЦД й ІХС.

Кореляційний аналіз показників вуглеводного обміну в групі хворих з ПІКС та ожирінням показав наявність лише одного вірогідного зв'язку між рівнем інсуліну та індексом НОМА, що носив прямий характер (r=0,57; р<0,05) (табл. 3.9, рис. 3.2).

Таблиця 3.9

Матриця інтеркореляцій показників вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та супутнім ожирінням (rcrit=0,24)

Показник	Глюкоза	Інсулін	НОМА	HbA1с
Глюкоза	х	0,15**	0,22**	0,23**
Інсулін	х	Х	0,57*	0,20**
НОМА	х	Х	х	0,12**
HbA1с	х	Х	х	х

Примітка: **р>0,05, *р<0,05, rcri=0,24

Рис. 3.2 Кореляційні структури показників вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та ожирінням.

________ - прямий зв'язок

----------- - зворотній зв'язок

Таким чином, кореляційний аналіз виявив тісний взаємозв'язок між рівнем інсуліну та індексом НОМА у хворих з ПІКС та ожирінням, що відповідає даним літератури [333, 334].

Характер впливу маси тіла на порушення вуглеводного обміну у хворих з ПІКС представлений у табл. 3.10. З табл. 3.10 виходить, що між ступенем ожиріння та порушенням вуглеводного обміну виявляється прямий зв'язок. При цьому рівень вмісту глюкози та глікозильованого гемоглобіну між підгрупами з різним степенем ожиріння були практично однаковими (р>0,05), а рівні інсуліну та індексу НОМА різнилися між підгрупами. Так, рівень інсуліну у хворих з ожирінням ІІІ ступеня був вище, ніж у хворих з ожирінням І ступеня на 33,68 % (р<0,05) й на 20,13 % (р<0,05) порівняно з хворими з ожирінням ІІ ступеня. Що стосується коефіцієнта ІР, то його значення також достовірно підвищувались за мірою наростання ожиріння. Так, у хворих з ожирінням IІI ступеня його значення були вище, ніж у хворих з ожирінням І ступеня на 48,0 % (р<0,05), а у хворих з ожирінням ІІ ступеня - на 25,18 % (р<0,05).

Таблиця 3.10

Стан вуглеводного обміну у хворих з ПІКС залежно від ступеня ожиріння (М±m)

Підгрупи Показники	Ожиріння І стадії, (n=27 )	Ожиріння ІІ стадії, (n=26 )	Ожиріння ІІІ стадії, (n=23)	Р
НОМА, од.	1,782±0,39	2,564±0,41	3,427±0,26	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
HbA1с,%	4,97±0,33	5,01±0,29	5,19±0,20	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
Глюкоза крові, ммоль/л	4,02±0,43	4,59±0,36	4,91±0,52	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
Інсулін, мкОД /мл	10,452±1,24	12,587±0,98	15,759±1,01	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05

Ці дані дозволяють припустити те, що процес підвищення маси тіла індукує підвищення рівня інсуліну, потім з визначним кроком часу формується ІР, що тягне за собою інші порушення вуглеводного обміну з наступним розвитком ЦД 2 типу та атеросклерозу. Тому рання діагностика і лікування ожиріння - це в першу чергу профілактика, попередження або відстрочка маніфестації ЦД 2 типу і атеросклеротичних уражень судин.

Для визначення ролі порушень вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та ожирінням у прогресуванні ХСН хворі були розподілені на підгрупи в залежності від ФК ХСН (табл. 3.11). Достовірних відмінностей у залежності від ФК ХСН щодо рівнів глюкози та глікозильованого гемоглобіну виявлено не було (р>0,001). По мірі прогресування ХСН відбувалось збільшення рівня інсуліну та індексу НОМА. У хворих ХСН IV ФК рівень інсуліну вище, ніж у хворих ХСН II ФК на 32,93 % та у хворих ХСН III ФК на 14,91 % (р<0,001). Значення індексу НОМА мало таку ж саму тенденцію: у хворих ХСН IV ФК було вище на 27,65 % та 13,89 % порівняно з хворими ХСН II та III ФК відповідно (р<0,001).

Таблиця 3.11

Показники вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та ожирінням в залежності від ФК ХСН (М±m)

Показники	ХСН II ФК	ХСН III ФК	ХСН IV ФК	Р
НОМА, од.	2,510±0,218	2,987±0,351	3,469±0,324	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
HbA1с,%	4,987±0,312	5,114±0,259	5,235±0,245	р1-2>0,001 р1-3>0,001 р2-3>0,001
Глюкоза крові, ммоль/л	4,561±0,284	4,793±0,290	4,945±0,325	р1-2>0,001 р1-3>0,001 р2-3>0,001
Інсулін, мкОД /мл	9,489±1,026	12,039±1,142	14,148±1,137	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Ці дані свідчать про те, що по мірі зростання тяжкості ХСН у хворих з ПІКС та ожирінням відмічається наростання гіперінсулінемії та посилення ІР.

3.2.3 Стан вуглеводного обміну у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Раніше нами вже було визначено як ожиріння та ЦД 2 типу окремо в поєднанні з ПІКС впливають на порушення вуглеводного обміну та які зв'язки та закономірності демонструють. Однак, цікавим, на наш погляд, є визначення стану вуглеводного обміну на тлі поліморбідної патології з наступним проведенням порівняльного аналізу між різними варіантами поєднання захворювань.

Зіставлення показників вуглеводного обміну у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням показало підвищення всіх параметрів порівняно з групою без діабету та ожиріння й контрольною групою (табл. 3.12). Рівень глюкози був вищий у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням на 39,72 % та 44,51 % порівняно з таким з хворих лише з ПІКС та контрольної групи (р<0,001); глікозильованого гемоглобіну - на 72,74 % та 74,54 % відповідно (р<0,001); рівень інсуліну - на 72,63 % та 74,95 % відповідно (р<0,001); індекс НОМА - на 87,16 % та 89,18 % відповідно (р<0,001).

Таблиця 3.12

Показники вуглеводного обміну у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням (M±m)

Групи Показники	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	ПІКС, (n=80)	Контрольна група, (n=35)	р
1	2	3	4	5
НОМА, од.	13,550±0,67	1,740±0,31	1,466±0,42	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3>0,001
HbA1с,%	18,38±0,29	5,01±0,13	4,68±0,49	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3>0,001
Глюкоза крові, ммоль/л	7,462±0,459	4,498±0,082	4,141±0,142	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3>0,001
Інсулін, мкОД /мл	31,810±0,863	8,705±0,241	7,967±0,342	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3>0,001

Порівняльний аналіз показників вуглеводного обміну між основними дослідними групами показав (табл. 3.13), що поліморбідність ПІКС, ЦД 2 типу та ожиріння призводить до більш значущих порушень вуглеводного обміну.

Таблиця 3.13

Показники вуглеводного обміну у хворих з ПІКС за наявності супутнього цукрового діабету 2 типу, ожирінням та їх поєднання (M±m)

Групи Показники	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	ПІКС + ожиріння, (n=76)	ПІКС, (n=80)
НОМА, од.	13,550±0,67	9,447±0,67 Р1-2<0,05 Р2-3<0,05 Р2-4<0,05	2,789±0,58 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	1,740±0,31 Р1-4<0,05
HbA1с,%	18,38±0,29	11,46±0,34 Р1-2<0,05 Р2-3<0,05 Р2-4<0,05	5,07±0,51 Р1-3<0,05 Р3-4>0,05	5,01±0,13 Р1-4<0,05
Глюкоза крові, ммоль/л	7,462±0,459	7,246±0,348 Р1-2<0,05 Р2-3<0,05 Р2-4<0,05	4,415±0,071 Р1-3<0,05 Р3-4>0,05	4,498±0,082 Р1-4<0,05
Інсулін, мкОД /мл	31,810±0,863	29,337±0,50 Р1-2<0,05 Р2-3<0,05 Р2-4<0,05	13,908±0,43 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	8,705±0,241 Р1-4<0,05

Так, рівень глюкози у хворих з ПІКС, діабетом та ожирінням склав 7,462±0,459 ммоль/л і був вище на 3 % порівняно з хворими лише з ЦД 2 типу; на 40,83 % порівняно з хворими лише з ожирінням та на 39,72 % порівняно з таким у хворих без метаболічних порушень (Р<0,05). Глікозильований гемоглобін дорівнював 18,38±0,29 %, рівень інсуліну - 31,810±0,863 мкОД/мл, індекс НОМА - 13,550±0,67 од. у хворих за наявності поліморбідної патології. Зазначені показники вірогідно перевищували такі в інших групах хворих (Р<0,05) [335].

У групі хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням були зафіксовані вірогідні сильні позитивні кореляційні зв'язки між усіма показникам вуглеводного обміну: глюкози з інсуліном (r=0,56; р<0,001), з індексом НОМА (r=0,78; р<0,001), з глікозильованим гемоглобіном (r=0,81; р<0,001); інсуліну з індексом НОМА (r=0,93; р<0,001) та глікозильованим гемоглобіном (r=0,79; р<0,001); індексу НОМА з глікозильованим гемоглобіном (r=0,82; р<0,001) (табл. 3.14).

Таблиця 3.14

Матриця інтеркореляцій показників вуглеводного обміну у хворих з ПІКС, ожирінням і супутнім ЦД 2 типу (rcrit=0,42)

Показник	Глюкоза	Інсулін	НОМА	HbA1с
Глюкоза	х	0,56*	0,78*	0,81*
Інсулін	х	Х	0,93*	0,79*
НОМА	х	Х	х	0,82*
HbA1с	х	Х	х	х

Примітка: *р<0,001, rcrit=0,42

Для визначення взаємозв'язку ІР з іншими компонентами вуглеводного обміну хворі з ПІКС та супутнім ЦД 2 типу були розподілені нами на тертилі в залежності від рівня індексу НОМА: I тертиль - НОМА ? 5 (n=25), II тертиль - НОМА від 5,1 до 10 (n=22), III тертиль - НОМА ? 10,1 (n=24) (Рис. 3.3).



Рис. 3.3 Показники вуглеводного обміну у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, розподілені на тертилі за рівнем ІР.

Так само, як і у хворих з ПІКС та ЦД 2 типу, погіршення вуглеводного обміну у хворих з поліморбідною патологією шляхом збільшення рівнів глюкози крові, глікозильованого гемоглобіну та інсуліну відбувається на тлі наростання ступеня ІР.

Зв'язок ступеня ожиріння з порушеннями вуглеводного обміну у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням представлений у табл. 3.15. Наші дані засвідчують погіршення вуглеводного обміну паралельно збільшенню маси тіла за рахунок усіх дослідних показників (р<0,05) [336-338]. Рівень глюкози у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням ІІІ ступеня був вище на 14,08 % та 29,62 % порівняно з хворими з ожирінням ІІ та І ступенів відповідно. Значення глікозильованого гемоглобіну у хворих третьої підгрупи перевищувало на 19,95 % та 27,73 % рівень такого у хворих другої та першої підгруп відповідно. Інсулін був на 13,05 % та 22,86 % вище у хворих з ожирінням ІІІ ступеня, ніж у хворих з ожирінням ІІ та І ступенів відповідно. Індекс НОМА був вище у хворих з ІМТ>40 кг/м2 на 25,31 % та 45,72 %, ніж у хворих з ІМТ=35-39,9 кг/м2 та ІМТ=30-34,9 кг/м2 відповідно.

Таблиця 3.15

Стан вуглеводного обміну у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням залежно від ступеня останнього (М±m)

Підгрупи Показники	Ожиріння І стадії, (n=27 )	Ожиріння ІІ стадії, (n=26 )	Ожиріння ІІІ стадії, (n=23)	Р
НОМА, од.	7,42±0,23	10,21±0,31	13,67±0,28	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
HbA1с,%	17,46±0,85	19,34±0,89	24,16±1,13	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Глюкоза крові, ммоль/л	6,25±0,37	7,63±0,41	8,88±0,39	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Інсулін, мкОД /мл	26,72±2,33	30,12±2,47	34,64±2,23	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05

Порушення вуглеводного обміну в залежності від тяжкості ХСН представлені на рис. 3.4 та засвідчують порушення вуглеводного обміну на тлі наростання тяжкості ХСН.



Рис. 3.4 Показники вуглеводного обміну у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ФК ХСН.

Наші дані дають підстави вважати, що ЦД, ожиріння, гіперінсулінемія та ІР мають загальний патогенетичний розвиток у хворих з серцево-судинною патологією та їх поєднання призводить до сумації та потенціювання кардіоваскулярного ризику, що не суперечить результатам, отриманим в інших дослідженнях і знаходить своє відображення в наступних працях [339-341].

3.3 Особливості ліпідного обміну у хворих з постінфарктним кардіосклерозом за наявності супутнього цукрового діабету 2 типу, ожиріння й їх поєднання

3.3.1 Стан ліпідного обміну у хворих з постінфарктним кардіосклерозом за наявності супутнього цукрового діабету 2 типу

У табл. 3.16 представлені конституційні показники у хворих з ПІКС та ЦД 2 типу порівняно з хворими без діабету та контрольною групою.

Таблиця 3.16

Стан конституційних показників у хворих з ПІКС за наявності супутнього ЦД 2 типу (М±m)

Групи Показники	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	ПІКС, (n=80)	Контрольна група, (n=35)	Р
ОТ, см	80,162±0,951	82,346±1,010	78,235±1,210	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ОС, см	96,897±0,558	95,284±0,702	93,265±0,801	р1-2>0,05 р1-3>0,05

Подобные документы

• Діастолічна функція серця у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця на фоні метаболічної терапії

  Вплив ступеня компенсації діабету та способу корекції вуглеводного обміну на виразність і частоту ДД міокарда у хворих із цукровим діабетом 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця. Вплив метаболічних препаратів на діастолічну функцію серця.
  
  автореферат [32,9 K], добавлен 12.03.2009
  

• Особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу

  Клінічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу. Структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих. Особливості церебральної і периферичної гемодинаміки. Метаболічні порушення у хворих.
  
  автореферат [36,8 K], добавлен 07.04.2009
  

• Запалення, ендотеліальна дисфункція, інсулінорезистентність та лікування при хронічній серцевій недостатності у літніх хворих

  Серцева недостатність як найбільш поширене захворювання серцево-судинної системи. Фактори прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих похилого і старечого віку. Підвищення ефективності медикаментозного лікування з використанням симвастатину.
  
  автореферат [143,2 K], добавлен 12.03.2009
  

• Застосування озонотерапії в комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології

  Хронічна ревматична хвороба серця з високою частотою формування клапанних вад серця та розвитком хронічної серцевої недостатності. Ревматизм як етіологічний фактор набутих вад серця. Стан серцево-судинної системи у хворих з мітральними вадами серця.
  
  автореферат [56,7 K], добавлен 14.03.2009
  

• Особливості вуглеводного метаболізму та кисневого бюджету головного мозку у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом та його патогенетична інтенсивна терапія

  Особливості загального стану організму на основі дослідження системної гемодинаміки, дихання та функції нирок у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом в умовах стандартної терапії та при застосуванні у комплексі реамберину. Зміни кисневого бюджету.
  
  автореферат [65,7 K], добавлен 06.04.2009
  

• Вплив постійної форми фібриляції передсердь на перебіг хронічної серцевої недостатності ішемічного генезу

  Найпоширеніше із стійких порушень ритму серця - фібриляція передсердь. Гіперекспресія факторів запалення. Зв'язок із структурно-функціональними змінами серцевого м’яза та серцевою недостатністю. Стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка.
  
  автореферат [37,7 K], добавлен 09.03.2009
  

• Особливості міокардіальної, ендотеліальної дисфункції та дисліпідемії при ішемічній хворобі серця з постінфарктним кардіосклерозом у поєднанні з гіпертонічною хворобою та ефективність стандартної двохрічної терапії

  Типи ремоделювання серця і функціональний стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, систолічна, діастолічна, ендотеліальну функцію у хворих на ішемічну хворобу серця у постінфарктному періоді ускладнених аневризмою серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою.
  
  автореферат [33,2 K], добавлен 09.04.2009
  

• Автономна нейропатія у хворих цукровим діабетом 1 типу: риски, течія, діагностика і лікування

  Закономірності розвитку уражень АНС при цукровому діабеті. Методи ранньої діагностики, патогенетично-обґрунтованого лікування і профілактики ДАН у хворих на цукровий діабет 1 типу. Лікування сірковмісними препаратами та вплив їх на перебіг хвороби.
  
  автореферат [147,5 K], добавлен 17.02.2009
  

• Використання антиоксиданту тіотриазоліну та препарату метаболічної дії ловастатину

  Доцільність використання антиоксиданту тіотриазоліну та препарату метаболічної дії ловастатину для підвищення ефективності фармакотерапії ішемічної хвороби серця в поєднанні з цукровим діабетом 2 типу глімепіридом з урахуванням поліморфізму NАТ2.
  
  автореферат [359,8 K], добавлен 12.03.2009
  

• Серцева недостатність

  Класифікація хронічної серцевої недостатності. Вентрикулографія і сцинтіграфія міокарда. Профілактика фібриляцій передсердь та шлуночкових аритмій. Протипоказання препаратів при двобічному стенозі ниркових артерій. Антагоністи рецепторів ангіотензину.
  
  реферат [47,4 K], добавлен 04.03.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам