Клініко-патогенетичні та діагностично-терапевтичні аспекти прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих на постінфарктний кардіосклероз у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

ІММЛШ, г/м2

132,48±5,45

139,51±5,17

143,32±5,23

р1-2>0,05

р1-3>0,05

р2-3>0,05

Щодо таких показників кардіогемодинаміки, як ВТМШП, ВТЗСЛШ, ТЗСЛШ, розмір аорти, ІТСМЛШ та ІММЛШ, то вірогідних відмінностей між групами порівняння виявлено не було (р>0,05), мала місце лише тенденція до збільшення ІММЛШ та зменшення ІТСМЛШ по мірі прогресування ХСН від II до IV ФК. У хворих ПІКС та супутнім ожирінням на тлі збільшення ФК ХСН від II до IV спостерігається вірогідне підвищення значень КДО (152,23±2,45 мл; 176,29±2,56 мл та 210,23±2,71 мл відповідно), КСО (79,31±1,68 мл; 94,25±1,65 мл та 111,46±1,38 мл відповідно), КДР (5,93±0,05 см; 6,81±0,03 см та 7,89±0,04 см відповідно), КСР (4,15±0,03 см; 5,12±0,05 см та 6,05±0,04 см відповідно), розміру ЛП (4,01±0,08 см; 4,99±0,07 см та 5,71±0,06 см відповідно), ММЛШ (246,95±5,8 г; 279,31±6,4 г та 309,48±6,3 г відповідно) та ТМШП (1,33±0,01 см; 1,42±0,03 см та 1,51±0,02 см відповідно) (р<0,05). ФВ мала зворотну динаміку, зменшуючись від II до IV ФК ХСН (50,32±0,86 %; 46,12±1,01 % та 41,51±0,93 % відповідно) (р<0,05).

Коморбідність ожиріння та постінфарктного ремоделювання потенціюють збільшення розмірів ЛП та ЛШ, дилатацію порожнин серця та зниження інотропної функції міокарда, що призводить до прогресування ХСН.

Таким чином, ожиріння супроводжується численними патофізіологічними механізмами впливу на міокард. Аналіз наших результатів співпадає з результатами, отриманими іншими дослідниками та дає можливість виділити наступні механізми: підвищення ММЛШ [389], дилатацію порожнин серця [390], формування систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ [391, 392]. У ряді робіт вказується на взаємообтяжливий вплив цих механізмів, зокрема в роботі G. Simone і співавт. [393] підкреслюється, що при ожирінні виявляється підвищення переднавантаження, яке призводить до формування дилатаційного ураження міокарда та/або ексцентричної гіпертрофії ЛШ, особливістю якої є зменшення коронарного резерву та підвищення потреби міокарда в кисні, зниження ФВ. Загалом зміни міокарда при ожирінні дозволяють пояснити підвищений ризик розвитку застійної СН.

4.4 Показники кардіогемодинаміки у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Новітніми дослідженнями було доведено, що прогресування ХСН відбувається значно швидше на тлі ЦД 2 типу [394] та ожиріння [395].

За даними епідеміологічних досліджень неухильно збільшується кількість хворих з ЦД 2 типу та ожирінням. Оскільки обидва захворювання набули глобального поширення, то деякі дослідники запропонували ввести термін «DiObesity», тобто «діожиріння» [396]. Широко дослідженими є питання поєднаного перебігу ЦД 2 типу та серцево-судинних захворювань, зокрема СН [397-399]. Також добре вивчені синтропії ожиріння та патології кардіологічного профілю [400,401]. Однак мало вивченими залишаються питання щодо поліморбідності ЦД 2 типу та ожиріння, що безумовно є патогенетично пов'язаними, з іншими кардіологічними захворюваннями. На наш погляд, цікавим було вивчення впливу «діожиріння» на прогресування СН у хворих з ПІКС.

Дані таблиці 4.12 свідчать, що у хворих на тлі ПІКС поєднаного з ЦД 2 типу та ожирінням у порівнянні з хворими без діабету та ожиріння виявлено достовірне підвищення рівнів САТ на 8,66 %, ДАТ на 6,67 %, КДО на 13,71 %, КСО на 21,50 %, КДР на 7,37 %, КСР на 36,40 %, ТЗСЛШ на 6,04 %, ТМШП на 13,07 %, ЛП на 12,61 %, ММЛШ на 19,23, ІММЛШ на 16,57 % та зниження ФВ на 12,09 % (р<0,05), що свідчило про зниження здатності міокарда до активного скорочення та систолічної функції ЛШ. У той же час, середні значення ММЛШ та ВТЗСЛШ перевищували норму, що вказувало на розвиток гіпертрофії міокарда ЛШ, зокрема її гіпертрофічного типу. Збільшення розмірів та об'ємів серця на тлі гіпертрофії міокарда ЛШ за гіпертрофічним типом у хворих при поєднанні ПІКС, ожиріння та ЦД 2 типу, ймовірно, свідчать про розвиток ішемічної та метаболічної кардіопатії у зазначеного контингенту хворих, а ожиріння та діабет потенціюють прогресування порушення функції ЛШ й усього серця.

Таблиця 4.12

Показники кардіогемодинаміки у хворих з ПІКС у залежності від наявності ЦД 2 типу, ожирінням та їх поєднанням (M±m)

Групи Показники	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	ПІКС + ожиріння, (n=76)	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	ПІКС, (n=80)
1	2	3	4	5
САТ, мм рт. ст.	159,4±3,0	169,7±2,9 Р1-2<0,05 Р2-3>0,05 Р2-4<0,05	171,9±2,7 Р1-3<0,05 Р3-4>0,05	158,2±3,1 Р1-4>0,05
ДАТ, мм рт. ст.	92,4±1,9	93,1±1,8 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05	97,7±2,0 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	91,6±2,1 Р1-4>0,05
ЧСС, уд/хв	76,8±2,1	81,3±2,4 Р1-2<0,05 Р2-3>0,05 Р2-4<0,05	78,93±1,9 Р1-3>0,05 Р3-4>0,05	76,4±2,3 Р1-4>0,05
Пульс, уд/хв	76,6±1,9	77,9±1,7 Р1-2>0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05	77,8±1,8 Р1-3>0,05 Р3-4>0,05	76,3±2,3 Р1-4>0,05
КДО, мл	180,36±3,4	181,45±3,2 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05	202,69±3,5 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	178,26±3,1 Р1-4>0,05
КСО, мл	82,8±1,7	82,9±1,6 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05	98,90±1,9 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	81,4±1,8 Р1-4>0,05
КДР, см	6,54±0,09	6,68±0,07 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05	6,88±0,09 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	6,41±0,11 Р1-4>0,05
КСР, см	3,16±0,07	3,19±0,05 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05	4,24±0,06 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	3,11±0,08 Р1-4>0,05
ФВ, %	47,63±0,8	47,41±0,7 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05	42,30±0,8 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	48,12±0,9 Р1-4>0,05
ВТМШП, см	0,67±0,05	0,54±0,04 Р1-2<0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05	0,53±0,07 Р1-3<0,05 Р3-4>0,05	0,51±0,06 Р1-4<0,05
ВТЗСЛШ, см	0,54±0,03	0,44±0,05 Р1-2<0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05	0,42±0,02 Р1-3<0,05 Р3-4>0,05	0,38±0,04 Р1-4<0,05
ТЗСЛШ, см	1,52±0,02	1,45±0,03 Р1-2<0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05	1,48±0,01 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	1,40±0,02 Р1-4<0,05
ТМШП, см	1,47±0,03	1,67±0,05 Р1-2<0,05 Р2-3<0,05 Р2-4<0,05	1,50±0,04 Р1-3>0,05 Р3-4<0,05	1,33±0,01 Р1-4<0,05
ЛП, см	4,01±0,07	4,25±0,10 Р1-2<0,05 Р2-3<0,05 Р2-4<0,05	4,45±0,09 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	3,95±0,12 Р1-4>0,05
Аорта, см	3,31±0,05	3,33±0,07 Р1-2>0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05	3,35±0,04 Р1-3>0,05 Р3-4>0,05	3,29±0,06 Р1-4>0,05
ММЛШ, г	263,28±6,9	289,43±5,4 Р1-2<0,05 Р2-3>0,05 Р2-4<0,05	299,68±5,8 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	251,35±6,7 Р1-4>0,05
ІТСМЛШ	0,53±0,02	0,39±0,04 Р1-2<0,05 Р2-3>0,05 Р2-4>0,05	0,42±0,03 Р1-3<0,05 Р3-4>0,05	0,45±0,01 Р1-4<0,05
ІММЛШ, г/м2	142,68±4,69	163,59±4,78 Р1-2<0,05 Р2-3<0,05 Р2-4>0,05	152,53±4,86 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	127,25±5,01 Р1-4<0,05

Зіставлення показників гемодинаміки між дослідними групами показало більш значущі порушення структури та функції серця у хворих при поєднанні ПІКС з ожирінням та ЦД 2 типу порівняно з хворими другої (ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)) та третьої груп (ПІКС + ожиріння, (n=76)) за рахунок достовірного збільшення значень КДО, КСО, КДР, КСР, розмірів ЛП та зниження ФВ. Так КДО у хворих четвертої групи (ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)) склав 202,69±3,5 мл і був на 11,02 % та 10,48 % вище, ніж у хворих другої та третьої груп відповідно (р<0,05). КСО у хворих четвертої групи дорівнював 98,90±1,9 мл та був вищий на 16,28 % та 16, 18 %, ніж у хворих першої та другої груп відповідно (р<0,05). КДР у хворих четвертої групи мав значення - 6,88±0,09 см, що на 4,94 % та 2,9 % вище зазначеного показника у хворих другої та третьої груп відповідно (р<0,05). КСР - 4,24±0,06 см, що на 25,47 % та 24,76 % вище зазначеного показника у хворих другої та третьої груп відповідно (р<0,05). Розмір ЛП - 4,45±0,09 см, що на 9,89 % та 4,49 % вище зазначеного показника у хворих другої та третьої груп відповідно (р<0,05). Тоді як ФВ у хворих четвертої групи склала 42,30±0,8 % та була меншою, ніж у хворих другої та третьої груп на 12,6 % та 12,08 % відповідно (р<0,05). Отримані дані ще раз підтверджують негативний вплив синтропії ЦД 2 типу та ожиріння на перебіг ПІКС за рахунок збільшення об'ємів та розмірів серця, виснаження скоротливих можливостей ЛШ та як наслідок цього розвиток систолічної дисфункції.

Звертали увагу відмінності в показниках діастолічної функції при різних варіантах перебігу ПІКС (табл. 4.13): у хворих при поєднанні з ожирінням та ЦД 2 типу визначалось збільшення співвідношення ПІКСів Е/А, що дорівнювало 1,94±0,04 од. поряд зі зниженням часу ізоволюметричного розслаблення (iVRT) до 79,68±2,1 мс та показнику часу уповільнення швидкості раннього діастолічного потоку (DT) до 207,36±9,2 мс, що вказує на діастолічну дисфункцію за рестриктивним типом.

За даними літератури, рестриктивний тип наповнення ЛШ є незалежним предиктором постінфарктного ремоделювання та смерті від серцево-судинних причин у пацієнтів із ГІМ [402]. У дослідженні F. Nijland та співавторів (1997) [403] скорочення часу сповільнення раннього діастолічного трансмітрального кровотоку (DT) було найвагомішим предиктором смерті після виписки зі стаціонару у пацієнтів, які перенесли ГІМ. Смерть від серцево-судинних причин у пацієнтів із рестриктивним типом діастолічного наповнення (співвідношення E/A?2 або 1-2 та DT?140 мс) була зареєстрована у 50% хворих протягом 1-го року та у 78 % хворих протягом 3 років спостереження.

Таблиця 4.13

Зміни діастолічної функції міокарда ЛШ у хворих з ПІКС у залежності від наявності ЦД 2 типу, ожиріння та їх поєднання (M±m)

Групи Показ-ники	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	ПІКС + ожиріння, (n=76)	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	ПІКС, (n=80)
Е, мм/с	63,47±2,8	64,32±3,1 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4<0,05	89,65±2,7 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	57,92±2,6 Р1-4<0,05
А, мм/с	71,14±1,6	74,11±1,4 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4<0,05	46,21±1,5 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	62,28±1,7 Р1-4<0,05
IVRT, мс	107,6±2,1	109,4±2,2 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4<0,05	79,68±2,1 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	103,9±1,9 Р1-4<0,05
DT, мс	234,5±9,8	235,7±8,5 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4<0,05	207,36±9,2 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	221,4±8,7 Р1-4<0,05
Е/А, од.	0,89±0,06	0,87±0,03 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05 Р2-4<0,05	1,94±0,04 Р1-3<0,05 Р3-4<0,05	0,93±0,05 Р1-4<0,05

Водночас не було відзначено жодного випадку смерті протягом 3-річного періоду спостереження серед пацієнтів без рестриктивних порушень діастолічної функції. Пацієнти з рестриктивним типом наповнення ЛШ характеризувалися також більш високим ризиком розвитку та прогресування СН.

S.H. Poulsen та співавтори (2001) показали [404], що наявність діастолічної дисфункції на 5-ту-7-му добу ГІМ була незалежним предиктором смерті та госпіталізації з приводу СН протягом 1-го року спостереження як у пацієнтів зі зниженою, так і зі збереженою функцією ЛШ. За даними G. Cerisano та співавторів (2001) [405], смерть від серцево-судинних причин протягом 32 місяців спостереження була відзначена у 21% пацієнтів із рестриктивним типом наповнення ЛШ (DT <130 мс) проти 3% у пацієнтів без виражених порушень діастолічної функції (p=0,003). Мета-аналіз 12 проспективних досліджень, який включав 3396 пацієнтів, показав, що рестриктивний тип діастолічної дисфункції є незалежним (від ФВ, КДР, класу за Killip) предиктором смерті після перенесеного ГІМ (Meta-Analysis Research Group in Echocardiography (MeRGE) AMI Collaborators et al., 2008) [406].

Як засвідчують останні дослідження, у пацієнтів, які перенесли ІМ, діастолічна СН передує розвитку систолічної. Це засвідчує первинний характер діастолічної дисфункції при формуванні постінфарктної СН [407].

За умов поєднаного перебігу ПІКС з ожирінням та ЦД 2 типу на тлі систолічної дисфункції ЛШ визначаються такі достовірні відмінності порівняно зі збереженою систолічною функцією ЛШ (табл. 4.14): КСР на 30,45 %, КДР на 23,95 %, КСО на 19,16 %, КДО на 32,36 % та розмір ЛП на 26,05 % (р<0,05).

Таблиця 4.14

Характеристика структурно-функціонального стану ЛШ у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням залежно від ФВ (М±m)

Показник	ФВ>45%	ФВ<45%	р
1	2	3	4
ЧСС, уд/хв	77,56±1,39	79,33±1,43	>0,05
САТ, мм рт. ст.	168,21±2,34	173,56±2,87	>0,05
ДАТ, мм рт. ст.	96,42±2,21	98,31±2,15	>0,05
КСР, см	4,11±0,12	5,91±0,13	<0,05
КДР, см	5,27±0,11	6,93±0,12	<0,05
ТЗСЛШ, см	1,47±0,02	1,49±0,03	>0,05
ВТЗСЛШ, см	0,54±0,02	0,53±0,06	>0,05
ТМШП, см	1,50±0,03	1,51±0,01	>0,05
ІММЛШ, г/м2	148,25±3,26	154,69±3,18	>0,05
КДО, мл	156,33±2,97	231,12±3,45	<0,05
КСО, мл	88,42±1,9	109,37±2,0	<0,05
ММЛШ, г	298,29±9,17	308,42±8,11	>0,05
ЛП, см	3,69±0,02	4,99±0,02	<0,05
Аорта, см	3,23±0,03	3,39±0,02	>0,05

Таким чином синтропія ПІКС, ЦД 2 типу й ожиріння призводить до більш значущих порушень будови міокарда, а саме збільшення розмірів та об'ємів серця, що ще раз вказує на ішемічне та метаболічне ураження міокарда.

При дослідженні факторів, що впливають на стан гемодинаміки показників усередині групи хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням визначна роль встановлена у відношенні ФК ХСН (табл. 4.15).

Таблиця 4.15

Параметри центральної гемодинаміки у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ФК ХСН (М±m)

Групи Показники	ХСН II ФК	ХСН III ФК	ХСН IV ФК	Р
1	2	3	4	5
КДО, мл	157,43±2,41	188,64±2,63	233,39±2,39	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСО, мл	87,56±1,51	98,92±1,53	113,78±1,44	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КДР, см	5,26±0,06	6,52±0,04	7,91±0,05	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСР, см	4,10±0,04	5,26±0,06	6,09±0,05	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ФВ, %	51,13±0,94	47,27±1,00	38,46±0,82	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ВТМШП, см	0,68±0,04	0,69±0,04	0,66±0,05	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ВТЗСЛШ, см	0,60±0,05	0,62±0,04	0,59±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ТЗСЛШ, см	1,47±0,03	1,49±0,03	1,50±0,02	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ТМШП, см	1,48±0,02	1,49±0,03	1,51±0,03	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ЛП, см	3,68±0,06	4,86±0,07	6,01±0,05	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Аорта, см	3,21±0,02	3,36±0,03	3,40±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ММЛШ, г	239,47±5,6	277,42±6,2	311,66±6,1	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ІТСМЛШ	0,50±0,04	0,51±0,05	0,49±0,06	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ІММЛШ, г/м2	149,13±5,38	152,68±5,53	156,56±5,27	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05

Із табл. 4.15 слідує, що між ФК ІІ, ФК ІІІ й ФК IV достовірних відмін за такими параметрами гемодинаміки, як ВТМШП, ВТЗСЛШ, ТЗСЛШ, ТМШП, ІТСМЛШ, ІММЛШ та розмір аорти не виявлено (р>0,05). З іншого боку у хворих з ФК IV за більшістю ознак виявлена суттєва різниця як у групі хворих з ФК ІІ, так й ФК ІІІ (р<0,05).

Так, у хворих на ХСН з ФК IV порівняно з ФК ІІ відмічено достовірне підвищення КСР на 32,68 % (р<0,05), КДР на 33,50 % (р<0,05), КДО на 32,55 % (р<0,05), КСО на 23,04 % (р<0,05), ММЛШ на 23,16 % (р<0,05), ЛП на 38,77 % (р<0,05) і зниження ФВ на 24,78 % (р<0,05).

Порівняно з хворими на ХСН з ФК ІІІ, у хворих ФК IV виявлено суттєве збільшення КСР на 13,62 % (р<0,05), КДР на 17,57 % (р<0,05), КДО на 19,17 % (р<0,05), КСО на 13,06 % (р<0,05), ММЛШ на 10,99 % (р<0,05), ЛП на 19,13 % (р<0,05) і зниження ФВ на 18,64 % (р<0,05).

З вищевказаного слідує, що характер різниць у хворих ФК IV порівняно з хворими ФК ІІ й ФК ІІІ односпрямований і міститься у зниженні систолічної функції міокарду ЛШ, його гіпертрофії й збільшенню отворів лівого серця.

Лінійну залежність порушення гемодинаміки від ФК ХСН, що була виявлена, мабуть, можна пояснити вище виявленою закономірністю, що полягає в тому, що ожиріння та ЦД 2 типу потенціюють гемодинамічні порушення лише у хворих з ПІКС зі зниженою ФВ. При аналізі табл. 4.15 це підтверджується, так як лише у хворих на ХСН з ФК IV значення ФВ знаходяться на цієї межі (38,46±0,82 %).

Отримані результати свідчать про те, що вивчені параметри кардіогемодинаміки відіграють визначну роль у патогенезі як розвитку, так і тяжкості ХСН, однак ступінь такого зв'язку з тяжкістю ХСН у них різна.

Дані кореляційного аналізу показників внутрішньо серцевої гемодинаміки з ФК ХСН у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням наведені на рис. 4.1, 4.2.

Рис. 4.1 Зворотні кореляційні зв'язки між показниками кардіогемодинаміки та ФК ХСН у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Як видно з рис. 4.1 сильні зворотні негативні кореляційні зв'язки виявлено між ФК ХСН і ФВ (r=-0,73; p<0,001), менший за силою, але також вірогідний негативний зворотній зв'язок визначено між ФК ХСН і ВТЗСЛШ (r=-0,36; p<0,05).



Рис. 4.2 Прямі кореляційні зв'язки між показниками кардіогемодинаміки та ФК ХСН у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Із рис. 4.2 видно, що найбільш сильний тісний прямий зв'язок з тяжкість ХСН виявили ММЛШ (r=0,85; p<0,001), КДО (r=0,84; p<0,001), КСР (r=0,81; p<0,001), КСО (r=0,79; p<0,001) і КДР (r=0,74; p<0,001). Слабкий за силою прямий зв'язок з тяжкістю ХСН знайшло ЛП (r=0,54; p<0,05). У відношенні інших показників кардіогемодинаміки достовірних зв'язків з тяжкістю ХСН не встановлено (р>0,05).

Слід зазначити, що з усіх показників найбільш тісний зв'язок із тяжкістю ХСН виявили ММЛШ, КДО, КСР, КСО та КДР, що відповідають за гіпертрофію ЛШ, збільшення розмірів та об'ємів серця за рахунок постінфарктного ремоделювання на тлі метаболічних порушень, обумовлених синтропією ЦД 2 типу та ожиріння.

РОЗДІЛ 5. АДИПОЦИТОКІНИ ЯК ФАКТОРИ ПРОГРЕСУВАННЯ МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ І ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА ПОСТІНФАРКТНИЙ КАРДІОСКЛЕРОЗ У ПОЄДНАННІ З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ Й ОЖИРІННЯМ

5.1 Роль васпіну й оментину в розвитку та прогресуванні цукрового діабету 2 типу, хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

5.1.1 Значення гормонів жирової тканини в патогенезі цукрового діабету 2 типу у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

З метою визначення ролі гормонів жирової тканини в патогенезі ЦД 2 типу нами було проведено аналіз вмісту васпіну та оментину у крові хворих з ПІКС у залежності від наявності діабету (Табл. 5.1).

Таблиця 5.1

Роль гормонів жирової тканини у патогенезі ЦД 2 типу у хворих з ПІКС (М±m)

Групи Показники	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	ПІКС, (n=80)	Контрольна група, (n=35)	р
Васпін, пг/мл	623,769±2,194	422,278±3,195	192,207±2,126	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Оментин, нг/мл	420,760±1,226	519,657±1,321	559,838±1,362	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Із таблиці 5.1 видно, що рівень васпіну у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу склав 623,769±2,194 пг/мл, достовірно відрізняючись від групи порівняння (422,278±3,195 пг/мл) та контролю (192,207±2,126 пг/мл) на 32,30 % та 69,19 % відповідно (р<0,001). Тоді як рівень оментину, навпаки був нижчий у хворих основної групи (420,760±1,226 нг/мл) порівняно з хворими з ПІКС (519,657±1,321 нг/мл) та контрольною групою (559,838±1,362 нг/мл) на 19,03 % та 24,84 % відповідно (р<0,001) [408,409].

Рівень васпіну збільшувався в групі хворих з ПІКС і ЦД 2 типу в порівнянні з хворими без діабету і контрольною групою, що свідчить про те, що васпін може бути пусковим фактором виникнення метаболічних порушень, пов'язаних з ЦД. Зміни оментину мали зворотний напрямок ? його рівень достовірно зменшувався в групі хворих з ПІКС і ЦД 2 типу, що збігається з даними інших дослідників [410, 411], які пов'язують збільшення ступеня ІР зі зниженням рівня оментину.

Отримані результати свідчать про те, що у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу відзначається дисфункція жирової тканини, що виявляється експресією васпіну та пригніченням синтезу оментину. Виявлені зміни демонструють роль гормонів жирової тканини, а саме васпіну та оментину, у патогенезі ЦД 2 типу в пацієнтів з ПІКС.

Основним компонентом патогенезу ЦД 2 типу є ІР, що є первинною і має основне значення в ініціації механізмів, що призводять до розвитку діабету та його судинних ускладнень.

З метою визначення взаємозв'язку ІР з гормонами жирової тканини хворі з ПІКС і супутнім ЦД 2 типу були розподілені нами на тертилі в залежності від рівня індексу НОМА: I тертиль - НОМА ? 5 (n=26), II тертиль - НОМА від 5,1 до 10 (n=27), III тертиль - НОМА ? 10,1 (n=27) (Табл. 5.2).

Таблиця 5.2

Гомони жирової тканини у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу, розподілені на тертилі за рівнем ІР (M±m)

Показники	I тертиль	II тертиль	III тертиль	р
Васпін, пг/мл	602,328±2,151	627,256±2,218	648,345±2,143	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Оментин, нг/мл	429,597±1,195	418,468±1,203	409,547±1,324	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05

Аналіз вмісту адипоцитокінів у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу показав збільшення рівня васпіну відповідно посиленню ІР від I до III тертиля (602,328±2,151 пг/мл; 627,256±2,218 пг/мл та 648,345±2,143 пг/мл відповідно) та зменшення рівня оментину (429,597±1,195 нг/мл; 418,468±1,203 нг/мл та 409,547±1,324 нг/мл відповідно) (р<0,05) [412].

При цьому васпін позитивно корелював з глікозильованим гемоглобіном (r=0,30; р<0,05), індексом НОМА (r=0,59; р<0,05) та рівнем інсуліну (r=0,57; р<0,05), толі як оментин мав негативний зв'язок з рівнем інсуліну (r=-0,33; р<0,05), індексом НОМА (r=-0,29; р<0,05) та рівнем васпіну (r=-0,67; р<0,05) (Рис. 5.1, 5.2). Іншими авторами також було виявлено негативний кореляційний зв'язок між рівнем оментину та індексом НОМА [413].

Отримані дані вказують на те, що гормони жирової тканини, а саме васпін та оментин, мають значення в метаболічних змінах, що передують або пов'язані з ІР. Таким чином, васпін та оментин можуть бути використані в якості нових біомаркерів ІР.



Рис. 5.1 Кореляційні зв'язки васпіну з показниками вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та ЦД 2 типу.

Рис. 5.2 Кореляційні зв'язки оментину з показниками вуглеводного обміну у хворих з ПІКС та ЦД 2 типу.

У літературі існує дискусія щодо ролі васпіну [414]. Дослідження на тварин припустили, що рівень васпіну зростає із збільшенням маси тіла і рівня циркулюючого інсуліну у вісцеральній жировій тканині Otsuka Long--Evans Tokushima Fatty щурів, тваринної моделі ЦД 2 типу, що характеризує абдомінальне ожиріння, ІР, гіпертензію та дисліпідемію [415]. Youn та співавтори [416] показали, що не було ніякої відмінності в циркулюючих рівнях васпіну між людьми з нормальною толерантністю до глюкози і пацієнтів із ЦД 2 типу різної тривалості. Kim та співавтори [417] у своїй роботі повідомили, що 10-місячна модифікація способу життя у хворих з МС не призвела до позитивних змін у концентрації васпіну. Aust та співавтори [418] виявили, що сироваткові концентрації васпіну були значно нижче у пацієнтів зі стенозом, який пережив ішемічну подію в порівнянні з безсимптомними пацієнтами. Ще два дослідження показали, що сироваткові рівні васпіну були значно нижче в пацієнтів з ІХС, ніж здорових, і що низькі концентрації васпіну були пов'язані з розвитком серцево-судинних ускладнень [419, 420]. Далі були повідомлення про зв'язок між рівнем васпіну та ступенем ІР, що оцінювали з допомогою індексу HOMA-IR. Дослідження демонстрували негативні кореляції між циркулюючим рівнем васпіну та HOMA-IR [421], у той час як зміна HOMA-IR після втрати ваги була позитивно пов'язана зі змінами рівня васпіну [422]. Отже, остаточної думки щодо значення васпіну у метаболічних порушеннях не існує, а сам адипокін залишається предметом дискусій у всьому світі.

Наше дослідження підтвердило, що рівень оментину нижче в пацієнтів з ЦД 2 типу порівняно з контрольною групою [423, 424], що існують позитивні асоціації між рівнем оментину та чутливістю тканин до інсуліну та негативні з рівнями інсуліну та глюкози [425, 426].

Аналіз ролі первинних й вторинних механізмів у розвитку діабету показав (табл. 5.3), що доля первинних механізмів, пов'язаних з рівнем васпіну та оментину дуже висока й склала 87,42 % та 68,53 % відповідно. У цьому процесі роль вторинних факторів невелика (12,58 % та 31,47 %) й домінуюча роль (31,47 %) належить рівню оментину. Ці дані підтверджують вищевказане положення про те, що дисбаланс гормонів жирової тканини є відносно незалежним первинним фактором формування ЦД 2 типу, а рівень оментину, іноді, і фактором прогресування метаболічних порушень та наростання тяжкості діабету.

Таблиця 5.3

Доля первинних й вторинних механізмів у розвитку та прогресуванні діабету у хворих з ПІКС (%)

Показник	Первинні механізми	Вторинні механізми
Васпін, пг/мл	87,42	12,58
Оментин, нг/мл	68,53	31,47

За результатами проведених досліджень рівні васпіну та оментину можна розглядати як прогностичні маркери розвитку ІР та ЦД 2 типу у хворих з ПІКС.

5.1.2 Значення адипоцитокінів у розвитку та прогресуванні хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом і цукровим діабетом 2 типу

Повідомляється, що різні типи адипоцитокінів можуть бути предикторами несприятливих наслідків у хворих з СН [427]. На додаток до своєї ролі предикторів, адипоцитокіни були пов'язані з розвитком ХСН через ІР та хронічне запалення [428, 429]. Нещодавні дослідження показали вплив деяких адипокінів на серцево-судинні захворювання [430]. Проте роль васпіну та оментину у розвитку та прогресуванні ХСН залишається неясною.

Нами проведено дослідження рівнів адипокінів у залежності від ФК ХСН з метою визначення ролі васпіну та оментину в розвитку та прогресуванні СН у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу. З таблиці 5.4 видно, що по мірі прогресування ХСН від II до IV ФК відбувається вірогідне підвищення рівня васпіну (614,246±2,219 пг/мл; 631,328±2,193 пг/мл та 654,428±2,263 пг/мл відповідно) та зниження рівня оментину (419,936±1,215 нг/мл; 408,567±1,191 нг/мл та 396,354±1,224 нг/мл відповідно) (р<0,001).

Таблиця 5.4

Показники адипокінового обміну у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу в залежності від ФК ХСН (М±m)

Показники	ХСН II ФК	ХСН III ФК	ХСН IV ФК	Р
Васпін, пг/мл	614,246±2,219	631,328±2,193	654,428±2,263	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Оментин, нг/мл	419,936±1,215	408,567±1,191	396,354±1,224	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Підвищення рівня васпіну та зниження оментину було пов'язано з серцево-судинними подіями у пацієнтів з ПІКС та ЦД 2 типу. Рівні васпіну та оментину можна вважати за нові прогностичні маркери для стратифікації ризику пацієнтів з СН.

Нами було проведено зіставлення рівнів адипоцитокінів у групі хворих з ПІКС та ЦД 2 типу залежно від ФВ для визначення впливу систолічної дисфункції на динаміку гормонів жирової тканини (рис. 5.3).

Примітка: * - р<0,001.

Рис. 5.3 Стан адипоцитокінів у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу в залежності від ФВ.

Рівень васпіну у хворих дослідної групи з ФВ>45 % склав 611,343 пг/мл, що було на 6 % нижче, ніж значення цього показника у хворих з ФВ<45 % (649,572 пг/мл) (р<0,001). Значення рівня оментину у хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ дорівнювало 425,131 нг/мл, що на 4,5 % вище в порівнянні з хворими з систолічною дисфункцією ЛШ (406,312 нг/мл) (р<0,001). Підвищення рівня васпіну та зниження оментину було асоційовано з систолічною дисфункцією ЛШ у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу [431].

Визначення ролі первинних й вторинних механізмів у розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу показало (табл. 5.5), що доля первинних та вторинних механізмів, пов'язаних з рівнем васпіну та оментину майже однакова й склала від 57,36 % до 48,28 % та від 51,72 % до 42,64 % відповідно. Домінуюча роль у первинних механізмах належить васпіну (57,36 %), а у вторинних оментину (51,72 %). Ці дані дозволяють вважати васпін та оментин показниками, що беруть активну участь у розвитку та прогресуванні ХСН у зазначеного контингенту хворих [432].

Таблиця 5.5

Доля первинних й вторинних механізмів у розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу (%)

Показник	Первинні механізми	Вторинні механізми
Васпін, пг/мл	57,36	42,64
Оментин, нг/мл	48,28	51,72

5.2 Роль васпіну й оментину в розвитку та прогресуванні ожиріння та хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

5.2.1 Значення гормонів жирової тканини в патогенезі ожиріння у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

Для визначення значення гормонів жирової тканини в патогенезі ожиріння нами було проведено аналіз вмісту васпіну та оментину у крові хворих з ПІКС у залежності від наявності ожиріння (Табл. 5.6).

Таблиця 5.6

Роль гормонів жирової тканини у патогенезі ожиріння у хворих з ПІКС (М±m)

Групи Показники	ПІКС + ожиріння, (n=76)	ПІКС, (n=80)	Контрольна група, (n=35)	р
Васпін, пг/мл	531,533±4,536	422,278±3,195	192,207±2,126	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Оментин, нг/мл	445,416±3,054	519,657±1,321	559,838±1,362	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Із таблиці 5.6 видно, що рівень васпіну у хворих з ПІКС та ожирінням був вірогідно вищий на 20,56 % та 63,84 % порівняно з таким у хворих з нормальною масою тіла та контрольної групи та склав 531,533±4,536 пг/мл; 422,278±3,195 пг/мл та 192,207±2,126 пг/мл відповідно (р<0,001). Тоді, як рівень оментину у хворих основної групи (445,416±3,054 нг/мл) достовірно був вище на 14,29 % та 20,44 %, ніж у хворих без ожиріння та групи контролю, де він склав 519,657±1,321 нг/мл та 559,838±1,362 нг/мл відповідно (р<0,001) [433].

Концентрація васпіну збільшена у хворих з ПІКС та ожирінням та має позитивний кореляційний зв'язок з ОТ (r=0,30; р<0,05) та ІМТ (r=0,32; р<0,05), негативний з рівнем оментину (r=-0,68; р<0,05), а концентрація оментину, навпаки, зменшена та має лише зворотній зв'язок з ІМТ (r=-0,81; р<0,001), але сила його значно вища (Табл. 5.7).

Таблиця 5.7

Матриця інтеркореляцій конституціональних показників та адипокінового обміну у хворих з ПІКС та ожирінням (rcrit=0,24)

Показник	ОТ,см	ІМТ, кг/м2	Оментин, нг/мл	Васпін, пг/мл
ОТ, см	Х	0,22	-0,17	0,30*
ІМТ, кг/м2	Х	Х	-0,81**	0,32*
Оментин, нг/мл	Х	Х	Х	-0,68*
Васпін, пг/мл	Х	Х	Х	Х

Примітка: * - р<0,05; ** - р<0,001.

Таким чином, поєднаний перебіг ПІКС та ожиріння призводить до активації прозапального гормону жирової тканини васпіну та недостатнього надходження до кровотоку оментину. Отримані нами дані узгоджуються з опублікованими раніше результатами інших дослідників [434-437].

Нами також встановлено взаємозв'язок між ступенем ожиріння та рівнями адипоцитокінів у хворих з ПІКС у таблиці 5.8. Нами спостерігалося вірогідне погіршення адипокінового обміну на тлі підвищення маси тіла у хворих з ПІКС, що характеризувалося достовірним зниженням рівня оментину у хворих першої (457,110±3,124 нг/мл), другої (449,351±3,264 нг/мл) та третьої (558,129±4,3418 нг/мл) підгруп (р<0,05). У свою чергу рівень васпін в першій підгрупі склав 504,618±4,287 пг/мл, у другій 449,351±3,264 пг/мл та в третій 442,374±2,983 пг/мл (р<0,05). Враховуючи вище наведене, можна припустити, що подібна дисфункція адипокінового обміну на тлі збільшення маси тіла сприяє розвитку та прогресуванню метаболічних порушень у хворих з ПІКС шляхом виснаження протизапальних можливостей васпіну та прозапальних - оментину. Раніше вже було встановлено, що при збільшенні маси тіла підвищувався рівень васпіну та знижувався рівень оментину [438-440].

Таблиця 5.8

Зміни адипоцитокінового обміну у хворих з ПІКС та ожирінням у залежності від ІМТ (М±m)

Підгрупи Показники	Ожиріння I ступеня, (n=26)	Ожиріння II ступеня, (n=25)	Ожиріння III ступеня, (n=25)	р
Васпін, пг/мл	504,618±4,287	528,327±3,924	558,129±4,341	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Оментин, нг/мл	457,110±3,124	449,351±3,264	442,374±2,983	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05

Аналіз внесу у патогенез ожиріння ролі адипоцитокінів за рахунок первинних й вторинних механізмів засвідчив (табл. 5.9), що доля первинних механізмів, пов'язаних з рівнем васпіну та оментину дуже висока й склала 91,52 % та 72,41 % відповідно. У цьому процесі роль вторинних факторів невелика (8,48 % та 27,59 %) [441]. Таким чином, проведена вперше кількісна оцінка впливу первинних і вторинних механізмів, що пов'язані з рівнями гормонів жирової тканини, на патогенез ожиріння встановила, що розвиток ожиріння залежить від первинних механізмів. Тобто, первинним механізмом є дисфункція жирової тканини, проявами якої є зростання рівня васпіну та зменшення рівня оментину.

Таблиця 5.9

Доля первинних й вторинних механізмів у розвитку та прогресуванні ожиріння у хворих з ПІКС (%)

Показник	Первинні механізми	Вторинні механізми
Васпін, пг/мл	91,52	8,48
Оментин, нг/мл	72,41	27,59

Звідси випливає, що гормони жирової тканини виконують важливу роль як у захисті від ожиріння, так і в його прогресуванні. Це надає право вважати їх важливими індикаторами як для діагностики тяжкості ожиріння, так і для визначення ефективності терапії даного контингенту хворих.

5.2.2 Значення адипоцитокінів у розвитку та прогресуванні хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом та ожирінням

Результати дослідження ролі гормонів жирової тканини у хворих з ПІКС та ожирінням у залежності від ФК ХСН представлені в таблиці 5.10.

Таблиця 5.10

Роль гормонів жирової тканини у хворих з ПІКС та ожирінням у залежності від ФК ХСН (М±m)

Показники	ХСН II ФК	ХСН III ФК	ХСН IV ФК	Р
Васпін, пг/мл	504,642±2,623	531,347±3,127	559,278±2,548	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Оментин, нг/мл	461,843±2,461	449,351±2,317	437,235±2,681	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Дослідження рівнів васпіну та оментину в залежності від ФК ХСН у хворих з ПІКС та ожирінням встановило: достовірне підвищення рівня васпіну (504,642±2,623 пг/мл; 531,347±3,127 пг/мл та 559,278±2,548 пг/мл відповідно) та зниження рівня оментину (419,936±1,215 нг/мл; 408,567±1,191 нг/мл та 396,354±1,224 нг/мл відповідно) на тлі збільшення ФК ХСН від II до IV (р<0,001). У хворих з ХСН II ФК рівень васпіну був на 5,03 % та 9,78 % нижче, ніж у хворих з ХСН III та IV ФК відповідно, а рівень оментину - на 2,71 % та 5,33 % вище.

Так само, як у хворих з ПІКС та ЦД 2 типу, так і хворих з ПІКС та супутнім ожирінням встановлено значення рівнів васпіну та оментину у прогресуванні ХСН.

Для визначення внеску систолічної дисфункції ЛШ у дисбаланс гормонів жирової тканини у хворих з ПІКС та ожирінням, нами було проведено дослідження рівнів васпіну та оментину в залежності від ФВ (рис. 5.4).

Примітка: * - р<0,001.

Рис. 5.4 Стан адипоцитокінів у хворих з ПІКС та ожирінням у залежності від ФВ.

При дослідженні вмісту гормонів жирової тканини у хворих з ПІКС та ожирінням у залежності від ФВ визначено вірогідне підвищення рівня васпіну у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ до 556,291 пг/мл порівняно з хворими з ФВ>45% (511,247) та зниження рівня оментину до 441,187 нг/мл порівняно з 459,364 нг/мл у хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ (р<0,05).

Оцінка ролі первинних й вторинних механізмів у розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС та ожирінням показала (табл. 5.11), що доля первинних механізмів, пов'язана з рівнем оментину та склала 61,82 %. Доля вторинних механізмів пов'язана з рівнем васпіну та дорівнювала 54,36 %. Одержані нами результати дозволяють зробити висновки про безпосередню участь оментину у розвитку ХСН, а васпіну в її прогресуванні у хворих з ПІКС та ожирінням.

Таблиця 5.11

Доля первинних й вторинних механізмів у розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС та ожирінням (%)

Показник	Первинні механізми	Вторинні механізми
Васпін, пг/мл	45,64	54,36
Оментин, нг/мл	61,82	38,18

5.3 Роль васпіну й оментину в розвитку та прогресуванні метаболічних порушень, хронічної серцевої недостатності та ремоделюванні міокарда у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

5.3.1 Значення гормонів жирової тканини в розвитку та прогресуванні метаболічних порушень у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

У хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням визначалися достовірно більш високе значення васпіну та більш низьке значення оментину проти хворих з ПІКС та контрольної групи (Табл. 5.12). Рівень васпіну у хворих основної групи склав 831,883±3,789 пг/мл і був майже в 2 та 4,5 рази вище, ніж у хворих групи порівняння та контрольної групи (р<0,001). Рівень оментину, навпаки, у хворих основної групи склав 302,005±2,899 нг/мл і був нижчий за такий в 1,7 та 1,9 разів, ніж у хворих з ПІКС та контрольної групи (р<0,05). Таким чином, дисбалансом адипоцитокінів у хворих з ПІКС асоціюються з розвитком ЦД 2 типу та ожиріння.

Таблиця 5.12

Значення адипоцитокінів у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням (М±m)

Групи Показники	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	ПІКС, (n=80)	Контрольна група, (n=35)	р
Васпін, пг/мл	831,883±3,789	422,278±3,195	192,207±2,126	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Оментин, нг/мл	302,005±2,899	519,657±1,321	559,838±1,362	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Нами проведено порівняльний аналіз стану адипоцитокінового обміну між основними дослідними групами, який показав (табл. 5.13), що поліморбідність ПІКС, ЦД 2 типу й ожиріння призводить до більш виразних змін гормонів жирової тканини.

Таблиця 5.13

Показники адипоцитокінового обміну у хворих з ПІКС за наявності супутнього ЦД 2 типу, ожиріння та їх поєднання (M±m)

Групи Показники	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	ПІКС + ожиріння, (n=76)	ПІКС, (n=80)
Васпін, пг/мл	831,883±3,789	623,769±2,194 Р1-2<0,001 Р2-3<0,001 Р2-4<0,001	531,533±4,536 Р1-3<0,001 Р3-4<0,001	422,278±3,195Р1-4<0,001
Оментин, нг/мл	302,005±2,899	420,760±1,226Р1-2<0,001 Р2-3<0,001 Р2-4<0,001	445,416±3,054 Р1-3<0,001 Р3-4<0,001	519,657±1,321Р1-4<0,001

Так, рівень васпіну у хворих з ПІКС, діабетом та ожирінням склав 831,883±3,789 пг/мл і був вище на 25,01 % порівняно з хворими лише з ЦД 2 типу; на 36,11 % порівняно з хворими лише з ожирінням та на 49,24 % порівняно з таким у хворих без метаболічних порушень (Р<0,001). Рівень оментину у поліморбідних хворих дорівнював 302,005±2,899 нг/мл, що було на 28,22 %, 32,20 % та 41,88 % нижче порівняно з хворими з ПІКС іі ЦД 2 типу, ПІКС та ожирінням та з ПІКС відповідно (Р<0,001).

Порівняльна характеристика адипокінів між групами в залежності від відхилення від норми представлена в таблиці 5.14. Із таблиці 5.14 видно, що найбільший вплив на дисбаланс гормонів жирової тканини надає поєднаний перебіг ПІКС з ЦД 2 типу та ожирінням. Достовірні відхилення від норми рівнів васпіну та оментину були зафіксовані в усіх інших групах також, але їх характер різнився. За умови поєднаного перебігу ПІКС та ЦД 2 типу визначалися більш значущі відхилення від норми значень адипоцитокінів, ніж у хворих з супутнім ожирінням, що дає можливість припустити, що діабет є предиктором дисбалансу гормонів жирової тканини в більшій мірі, ніж ожиріння.

Таблиця 5.14

Порівняльна характеристика гормонів жирової тканини між групами в залежності від відхилення від норми (%)

Показники	Групи	Відхилення від норми, %	Р
Васпін, пг/мл	ПІКС, (n=80)	54,48	р<0,001
	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	69,19	р<0,001
	ПІКС + ожиріння, (n=76)	63,84	р<0,001
	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	76,89	р<0,001
Оментин, нг/мл	ПІКС, (n=80)	7,18	р<0,001
	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	24,84	р<0,001
	ПІКС + ожиріння, (n=76)	20,43	р<0,001
	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	46,05	р<0,001

Враховуючи отримані вище дані, доцільним, на наш погляд, було визначення взаємозв'язку ІР з гормонами жирової тканини у хворих з ПІКС, супутнім ЦД 2 типу та ожирінням (Рис. 5.5). Дослідження рівнів гормонів жирової тканини у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням показало збільшення рівня васпіну на тлі збільшення ступеня ІР від I до III тертиля (811,436±2,258 пг/мл; 829,375±2,347 пг/мл та 851,281±2,213 пг/мл відповідно) та зменшення рівня оментину (316,419±2,284 нг/мл; 303,589±2,367 нг/мл та 276,637±2,539 нг/мл відповідно) (р<0,05) [442].

Рис. 5.5 Гомони жирової тканини у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, розподілені на тертилі за рівнем ІР.

Не зайвим для вирішення поставленої задачі даного фрагменту дослідження було визначення зв'язку ступеня ожиріння з адипокінами у хворих з ПІКС, супутнім ЦД 2 типу та ожирінням (Рис. 5.6).

У хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням I стадії рівень васпіну склав 806,132±3,261 пг/мл, з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням II стадії - 821,194±3,347 пг/мл, а у хворих ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням III стадії - 843,194±3,273 пг/мл (р<0,05). Рівень оментину у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням у залежності від ІМТ розподілився наступним чином: 311,482±2,671 нг/мл, 296,375±2,583 нг/мл та 268,121±2,734 нг/мл у хворих з ожирінням I, II та III стадії відповідно (р<0,05). Збільшення рівня васпіну та зниження рівня оментину відбувалось паралельно збільшенню ІМТ у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням [443].



Рис. 5.6 Гомони жирової тканини у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, розподілені в залежності від ІМТ.

Кореляційний аналіз демонструє наявність зв'язків між метаболічними показниками та гормонами жирової тканини у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням, але характер їх залишається різним. Васпін має прямі вірогідні зв'язки з ІМТ (r=0,58, р<0,05), ОТ (r=0,33, р<0,05), ОС (r=0,41, р<0,05), індексом НОМА (r=0,28, р<0,05), глікозильованим гемоглобіном (r=0,25, р<0,05) та інсуліном (r=0,38, р<0,05). Оментин має достовірні зворотні зв'язки з ІМТ (r=-0,62, р<0,05), ОТ (r=-0,33, р<0,05), ОС (r=-0,40, р<0,05), інсуліном (r=-0,24, р<0,05) та васпіном (r=-0,58, р<0,05). Кореляційні зв'язки між гормонами жирової тканини та конституційними показниками вказують на те, що дисбаланс адипоцитокінів у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням не залежить від розподілу жирової тканини.

Одержані вище результати нашого дослідження, дозволяють зробити висновок про те, що гормони жирової тканини, а саме васпін та оментин, мають патогенетичне значення в розвитку та прогресуванні метаболічних порушень у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням.

5.3.2 Значення гормонів жирової тканини в розвитку та прогресуванні хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Визначення значення гормонів жирової тканин у розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС та ожирінням проводилося в залежності від ФК ХСН. У хворих ХСН II ФК рівень васпіну склав 809,431±3,647 пг/мл, що було на 1,57 % та 3,2 % нижче, ніж у хворих ХСН III та IV ФК, де значення цього показника дорівнювало 822,375±3,291 пг/мл та 836,289±3,418 пг/мл відповідно (р<0,001). Рівень оментину у хворих ХСН II ФК був 303,942±2,134 нг/мл, що на 4,73 % та 7,47 % вище, ніж у хворих ХСН III та IV ФК, де значення цього показника склали 289,564±2,297 нг/мл та 281,238±2,168 нг/мл відповідно (р<0,001).

Таблиця 5.15

Гормони жирової тканини у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ФК ХСН (М±m)

Показники	ХСН II ФК	ХСН III ФК	ХСН IV ФК	Р
Васпін, пг/мл	809,431±3,647	822,375±3,291	836,289±3,418	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Оментин, нг/мл	303,942±2,134	289,564±2,297	281,238±2,168	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Такі гормони жирової тканини, як васпін та оментин, відіграють значну роль у прогресування ХСН у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Аналіз стану адипоцитокінів у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням у залежності від ФВ показав вірогідне підвищення рівня васпіну у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ до 849,472 пг/мл порівняно з хворими з ФВ>45% (821,674 пг/мл) та зниження рівня оментину до 284,873 нг/мл порівняно з 318,691 нг/мл у хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ (р<0,05) [444].

Примітка: * - р<0,001.

Рис. 5.7 Стан адипоцитокінів у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ФВ.

Нами було встановлено, що збільшення рівня васпіну та зниження оментину призводить до розвитку систолічної дисфункції у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

5.3.3 Роль адипоцитокінів у ремоделюванні міокарда у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Нами проведено аналіз структурно-функціональних змін міокарда, а також встановлено характер міжсистемних взаємозв'язків у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням залежно від виразності васпінемії та оментинемії для визначення ролі адипоцитокінів у ремоделюванні міокарда. З цією метою хворі були розподілені на підгрупи в залежності від рівня васпіну: 1 підгрупа - <820 пг/мл (n=23); 2 підгрупа - 821 - 840 пг/мл (n=26); 3 підгрупа - > 841 пг/мл (n=22). Стан показників кардіогемодинаміки у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням у залежності від васпінемії представлено в таблиці 5.16.

Таблиця 5.16

Стан показників кардіогемодинаміки у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від васпінемії (М±m)

Групи Показники	1 підгрупа	2 підгрупа	3 підгрупа	Р
1	2	3	4	5
КДО, мл	166,28±2,32	193,51±2,47	230,36±2,29	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСО, мл	84,43±1,47	97,16±1,51	109,33±1,35	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КДР, см	4,99±0,05	6,23±0,06	7,84±0,04	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСР, см	3,87±0,05	5,19±0,05	5,92±0,04	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ФВ, %	53,52±0,79	48,16±0,91	41,35±0,85	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ВТМШП, см	0,69±0,05	0,69±0,03	0,68±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ВТЗСЛШ, см	0,61±0,04	0,60±0,03	0,58±0,06	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ТЗСЛШ, см	1,45±0,02	1,46±0,04	1,48±0,03	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ТМШП, см	1,46±0,02	1,47±0,04	1,47±0,02	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ЛП, см	3,56±0,04	4,72±0,05	5,83±0,06	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Аорта, см	3,09±0,05	3,11±0,02	3,24±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ММЛШ, г	248,37±5,3	282,69±6,7	324,11±6,2	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ІТСМЛШ	0,49±0,05	0,48±0,05	0,50±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ІММЛШ, г/м2	143,27±5,72	146,51±5,38	147,20±5,49	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05

Достовірних відмінностей у залежності від виразності васпінемії у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням щодо таких показників кардіогемодинаміки, як ВТМШП, ВТЗСЛШ, ТЗСЛШ, ТМШП, розмір аорти, ІТСМЛШ та ІММЛШ, виявлено не було (р>0,05). КДО дорівнював 166,28±2,32 мл, 193,51±2,47 мл та 230,36±2,29 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно, причому у хворих 3 підгрупи КДО на 16,00 % та 27,82 % вище, ніж у хворих 2 та 1 підгруп відповідно (р<0,05). КСО склав 84,43±1,47 мл, 97,16±1,51 мл та 109,33±1,35 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно, у хворих 3 підгрупи КСО був вище на 11,13 % та 22,78 % порівняно з хворими 2 та 1 підгруп (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КДР становив 4,99±0,05 см, 6,23±0,06 см та 7,84±0,04 см відповідно. КДР був на 20,54 % та 36,35 % вище у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КСР становив 3,87±0,05 см, 5,19±0,05 см та 5,92±0,04 см відповідно та був на 12,33 % та 34,63 % вище у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). ЛП мало наступний розмір 3,56±0,04 см, 4,72±0,05 см та 5,83±0,06 см у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно; у хворих 3 підгрупи ЛП було більше на 19,04 % та 38,94 %, ніж у хворих 2 та 1 підгруп (р<0,05). Така ж сама тенденція визначалася щодо ММЛШ: 248,37±5,3 г, 282,69±6,7 г та 324,11±6,2 г у хворих 1,2 та 3 підгруп, причому у хворих 3 підгрупи на 12,78 % та 23,37 % більша, ніж у хворих 2 та 1 підгруп відповідно (р<0,05). ФВ, навпаки, була вище на 10,02 % та 22,74 % у хворих 1 підгрупи, ніж у хворих 2 та 3 підгруп відповідно та склала 53,52±0,79 %, 48,16±0,91 % та 41,35±0,85 % у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно (р<0,05) [445].

Для визначення ролі оментину в ремоделюванні міокарда хворі з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням також були розподілені на підгрупи в залежності від оментинемії: 1 підгрупа - <290 пг/мл (n=24); 2 підгрупа - 291 - 310 пг/мл (n=24); 3 підгрупа - >311 пг/мл (n=23) (табл. 5.17).

Таблиця 5.17

Стан показників кардіогемодинаміки у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від оментинемії (М±m)

Групи Показники	1 підгрупа	2 підгрупа	3 підгрупа	Р
1	2	3	4	5
КДО, мл	228,41±2,24	190,73±2,39	162,54±2,47	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСО, мл	107,25±1,33	95,13±1,48	81,67±1,39	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КДР, см	7,69±0,05	6,11±0,04	4,87±0,03	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСР, см	5,88±0,04	5,16±0,04	3,69±0,04	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ФВ, %	42,14±0,73	49,22±0,85	54,67±0,77	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ВТМШП, см	0,67±0,04	0,68±0,04	0,68±0,05	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ВТЗСЛШ, см	0,57±0,05	0,59±0,04	0,60±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ТЗСЛШ, см	1,47±0,05	1,45±0,03	1,46±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ТМШП, см	1,46±0,03	1,46±0,05	1,45±0,03	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ЛП, см	5,74±0,05	4,61±0,04	3,47±0,06	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Аорта, см	3,11±0,03	3,09±0,02	3,07±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ММЛШ, г	322,56±6,3	279,48±6,4	244,69±5,9	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ІТСМЛШ	0,49±0,04	0,47±0,03	0,48±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ІММЛШ, г/м2	146,19±5,53	145,81±5,47	144,89±5,51	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05

Вірогідних змін у значеннях ВТМШП, ВТЗСЛШ, ТЗСЛШ, ТМШП, розміру аорти, ІТСМЛШ та ІММЛШ у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від оментинемії виявлено не було (р>0,05). Зміни інших параметрів кардіогемодинаміки мали протилежний характер змінам на тлі збільшення васпінемії. КДО у хворих 1 підгрупи був вище на 16,50 % та 28,84 %; КСО - на 11,30 % та 23,85 %; КДР - на 20,55 % та 36,67 %; КСР - на 12,25 % та 37,25 %; розмір ЛП - на 19,69 % та 39,55 %; ММЛШ - на 13,36 % та 24,14 %, ніж у хворих 2 та 3 підгруп відповідно (р<0,05). ФВ була найнижча у хворих 1 підгрупи на 14,38 % та 22,92 % порівняно з такою у хворих 2 та 3 підгруп відповідно (р<0,05) [446-452].

Кореляційний аналіз не виявив достовірних зв'язків васпіну з структурно-функціональними параметрами міокарда (р>0,05), проте оментин мав вірогідний зворотній зв'язок з КДО (r=-0,30, р<0,05), КСО (r=-0,34, р<0,05), КДР (r=-0,27, р<0,05) та КСР (r=-0,34, р<0,05) (р<0,05) (Рис. 5.8). З усіх показників найбільш тісний зв'язок із оментинемією виявили КДО, КСР, КСО та КДР, що відповідають за збільшення розмірів та об'ємів серця за рахунок постінфарктного ремоделювання на тлі метаболічних порушень, обумовлених коморбідністю ЦД 2 типу й ожиріння.

Рис. 5.8 Кореляційні зв'язки оментину з показниками кардіогемодинаміки.

Прогресування постінфарктного ремоделювання шляхом збільшення об'ємів та розмірів серця, виснаження скоротливих можливостей ЛШ у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням пов'язано зі збільшенням рівня васпінемії та зменшенням оментинемії. У нашому досліджені показано, що збільшення концентрації циркулюючого васпіну та зменшення оментину асоційовано з розвитком дисфункції ЛШ у даної когорти хворих. У сукупності ці результати надають докази про кардіопротекторну дію васпіну та оментину, і можна припустити, що підвищення рівнів васпіну та зниження оментину можуть сприяти ремоделюванню міокарда ЛШ у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

РОЗДІЛ 6. НОВІ МАРКЕРИ ПРОГРЕСУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ З ПОСТІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ, ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ Й ОЖИРІННЯМ

6.1 Значення фракталкіну та кластерину в розвитку та прогресуванні цукрового діабету 2 типу, хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

6.1.1 Роль фракталкіну та кластерину в розвитку та прогресуванні цукрового діабету 2 типу у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

Роль фракталкіну та кластерину в патогенезі ЦД 2 типу нами було визначено шляхом проведення аналізу їх вмісту в крові хворих з ПІКС у залежності від наявності діабету (Табл. 6.1). У хворих з ПІКС і ЦД 2 типу рівень фракталкіну склав 933,057±6,300 пг/мл та був на 23,05 % та 50,02 % вище, ніж у хворих без діабету та контрольної групи, де значення цього показника дорівнювали 717,960±5,354 пг/мл та 466,327±6,346 пг/мл відповідно (р<0,001).