Клініко-патогенетичні та діагностично-терапевтичні аспекти прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих на постінфарктний кардіосклероз у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Таблиця 6.1

Роль фракталкіну та кластерину в патогенезі ЦД 2 типу у хворих з ПІКС (М±m)

Групи Показники	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	ПІКС, (n=80)	Контрольна група, (n=35)	р
Фракталкін, пг/мл	933,057±6,300	717,960±5,354	466,327±6,346	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Кластерин, мкг/мл	67,967±0,587	80,115±0,209	99,158±0,694	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

По-перше, отримані результати засвідчують роль фракталкіну у патогенезі ПІКС, що пов'язано з атеросклерозом. Відомо, що такі хемокіни, як, наприклад, моноцитарний хемоатрактант протеїн-1, інтерлейкін-8, фракталкін, активно беруть участь в патогенезі атеросклерозу. Під дією запальних цитокінів, бактеріального ліпополісахариду та вірусної інфекції посилюється вироблення хемокінів. Фермент, що конвертує фактор некрозу пухлини, сприяє утворенню розчинної форми одного з хемокинів - фракталкіну, найважливішого хемоатрактанту для моноцитів і Т-лімфоцитів [453]. Ліпопротеїнліпази, що продукуються макрофагами та білок хемотаксису моноцитів активують моноцити та фракталкін, що секретується активними ендотеліальними клітинами і так само активує моноцити, що сприяє утворенню пінистих клітин [454]. Мабуть, запалення і є тією неспецифічною, але стереотипною та універсальною реакцією ендотелію на пошкодження, що викликається настільки різноманітними пошкоджуючими факторами ризику. Такий погляд на патогенез атеросклерозу об'єднує популярну теорію «відповіді на пошкодження» і запальну теорію атерогенезу.

По-друге, фракталкін бере активну участь у розвитку ЦД 2 типу у хворих з ПІКС. Відомо, що патогенез ЦД 2 типу пов'язан з розвитком дисфункції жирової тканини та запаленням. Ключову роль на початкових стадіях розвитку ІР грають активовані моноцити жирової тканини, що ініціюють локальне вироблення прозапальних цитокінів. Подвійні властивості фракталкіну в механізмі лейкоцитарного хемотаксису й адгезії моноцитів можуть виступати в якості патогенетичних факторів ранньої дисфункції адипоцитів та ЦД 2 типу [455], хоча дослідження у цій області обмежені. Нещодавні дослідження in vitro Lee та співавт. [456] показують, що фракталкін регулює функцію підшлункової залози та в-клітин за рахунок підвищення секреції інсуліну і засвоєння глюкози панкреатичними острівцями.

Рівень кластерину у хворих з ПІКС та ЦД 2 типу дорівнював 67,967±0,587 мкг/мл та був на 15,16 % та 31,46 % нижче, ніж у хворих без діабету та контрольної групи, де значення цього показника скали 80,115±0,209 мкг/мл та 99,158±0,694 мкг/мл відповідно (р<0,001). Ці результати дозволяють припустити, що кластерин також бере участь у патогенезі ПІКС та ЦД 2 типу. У дослідженні Poulakou та співавторів [457] продемонстровано зв'язок рівня кластерину з стенозом коронарних артерій за даними коронароангіографії. Наші результати узгоджуються з попередніми дослідженнями, де встановлено зв'язок між кластерином та ІХС [458]. Автори ще кількох досліджень вважають, що кластерин залучений у різні ССЗ (наприклад, атеросклероз, ІХС та ІМ) та ЦД 2 типу [459, 460]. Навіть при тому, що точний механізм, за допомогою якого кластерин пов'язан з ІХС та ЦД 2 типу залишається повністю не зрозумілим, наші дані підкріплюють гіпотезу, що рівні сироваткового кластерину можуть відігравати певну роль у формуванні атеросклерозу та метаболічних порушень.

Із метою визначення ролі фракталкіну та кластерину у прогресуванні діабету та взаємозв'язку з ІР хворі з ПІКС та супутнім ЦД 2 типу були розподілені нами на тертилі в залежності від рівня індексу НОМА: I тертиль - НОМА ? 5 (n=26), II тертиль - НОМА від 5,1 до 10 (n=27), III тертиль - НОМА ? 10,1 (n=27) (Табл. 6.2).

Таблиця 6.2

Фракталкін та кластерин у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу, розподілені на тертилі за рівнем ІР (M±m)

Показники	I тертиль	II тертиль	III тертиль	р
Фракталкін, пг/мл	932,301±6,246	944,173±6,234	958,214±6,257	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Кластерин, мкг/мл	72,367±0,593	67,967±0,587	61,324±0,648	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05

Аналіз показав збільшення рівня фракталкіну відповідно посиленню ІР від I до III тертиля (932,301±6,246 пг/мл; 944,173±6,234 пг/мл та 958,214±6,257 пг/мл відповідно) та рівня зменшення кластерину (72,367±0,593 мкг/мл; 67,967±0,587 мкг/мл та 61,324±0,648 мкг/мл відповідно) (р<0,05) у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу [461].

Кореляційний аналіз (Рис. 6.1, 6.2) показав наявність вірогідних зв'язків між кластерином та індексом НОМА (r=-0,33; р<0,05), глікозильованим гемоглобіном (r=-0,64; р<0,05), інсуліном (r=-0,54; р<0,05), васпіном (r=-0,79; р<0,05), оментином (r=0,81; р<0,05) та фракталкіном (r=-0,63; р<0,05); між фракталкіном та глікозильованим гемоглобіном (r=0,43; р<0,05), інсуліном (r=0,42; р<0,05), васпіном (r=0,67; р<0,05), оментином (r=-0,79; р<0,05).

Рис. 6.1 Кореляційні зв'язки кластерину з адипоцитокінами та показниками вуглеводного обміну.



Рис. 6.2 Кореляційні зв'язки фракталкіну з адипоцитокінами та показниками вуглеводного обміну.

Враховуючи наявність сильних прямих та зворотних достовірних зв'язків між кластерином, фракталкіном та гормонами жирової тканини, що приймають участь у метаболічних порушеннях та розвитку ІР у хворих з ЦД 2 типу, можна припустити, що кластерин та фракталкін можуть бути, за результатами нашого дослідження, новими маркерами запалення жирової тканини, що пов'язані з ІР та ЦД 2 типу.

Роль первинних механізмів у розвитку діабету у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу пов'язана з рівнем фракталкіну (73,46 %) (табл. 6.3). Тобто підвищений рівень фракталкіну в зазначеного контингенту хворих можна вважати предиктором формування ЦД 2 типу та пов'язаних з ним глюкометаболічних порушень. Значення первинних механізмів, пов'язаних з рівнем кластерину, у розвитку діабету поступається ролі вторинних факторів (53,69 %), що пов'язані з прогресуванням захворювання, але залишається також на досить високому рівні (46,31 %). Роль кластерину має двобічний характер: з одного боку він бере участь у формуванні діабету, з іншого - пов'язан з прогресуванням метаболічних порушень у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу.

Таблиця 6.3

Доля первинних й вторинних механізмів у розвитку та прогресуванні діабету у хворих з ПІКС (%)

Показник	Первинні механізми	Вторинні механізми
Фракталкін, пг/мл	73,46	26,54
Кластерин, мкг/мл	46,31	53,69

Таким чином, отримані нами дані підтверджують гіпотезу про те, що активація фракталкіну та кластерину може формувати зв'язок між глюкометаболічними факторами ризику, ІР та ЦД 2 типу у хворих з ПІКС.

6.1.2 Значення кластерину та фракталкіну в розвитку та прогресуванні хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом і цукровим діабетом 2 типу

Значення кластерину та фракталкіну в розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу було встановлено шляхом розподілу хворих у залежності від ФК ХСН. З таблиці 6.4 видно, що по мірі прогресування ХСН від II до IV ФК відбувається вірогідне підвищення фракталкіну (935,241±6,316 пг/мл; 945,186±6,347 пг/мл та 961,347±6,351 пг/мл відповідно) та зниження рівня кластерину (71,351±0,432 мкг/мл; 66,628±0,398 мкг/мл та 60,275±0,520 мкг/мл відповідно) (р<0,001).

Таблиця 6.4

Фракталкін і кластерин у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу в залежності від ФК ХСН (М±m)

Показники	ХСН II ФК	ХСН III ФК	ХСН IV ФК	Р
Фракталкін, пг/мл	935,241±6,316	945,186±6,347	961,347±6,351	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Кластерин, мкг/мл	71,351±0,432	66,628±0,398	60,275±0,520	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Відповідно до наших даних, у дослідженнях Husberg та співавт. [462] було показано, що сироватковий рівень фракталкіну у хворих з ХСН був тісно пов'язан з тяжкістю СН. У дослідженні Wanling Xuan та співавт. [463] рівень фракталкіну також позитивно корелював з тяжкістю СН у хворих з ІМ. Таким чином, підвищені рівні фракталкіну у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ХСН, зокрема IV ФК, можуть свідчити про активацію запалення, ендотеліальної дисфункції та оксидативного стресу [464], що пов'язано з ушкоджувальною дією на серце та перебіг ХСН.

У свою чергу, зниження рівня кластерину на тлі прогресування ХСН демонструє зворотній зв'язок між тяжкістю СН та концентрацією кластерину.

Нами було проведено зіставлення рівнів фракталкіну та кластерину у групі хворих з ПІКС та ЦД 2 типу залежно від ФВ для визначення впливу систолічної дисфункції на динаміку цих показників (рис. 6.3).

Примітка: * - р<0,001.

Рис. 6.3 Стан фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу в залежності від ФВ.

Рівень фракталкіну у хворих дослідної групи з ФВ>45 % склав 959,684 пг/мл, що було на 3,29 % нижче, ніж значення цього показника у хворих з ФВ<45 % (928,124 пг/мл) (р<0,001). Значення рівня кластерину у хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ дорівнювало 77,234 мкг/мл, що на 23,42 % вище в порівнянні з хворими з систолічною дисфункцією ЛШ (59,142 мкг/мл) (р<0,001). Підвищення рівня фракталкіну та зниження кластерину було пов'язано з систолічною дисфункцією ЛШ у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу.

У хворих з ПІКС і ЦД 2 типу важливу роль у патогенезі тяжкості ХСН відіграють фракталкін (61,47 %) і кластерин (63,51 %), однак роль первинних механізмів патогенезу ХСН у них виявилася нижче, ніж вторинних.

Таблиця 6.5

Доля первинних й вторинних механізмів у розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС і ЦД 2 типу (%)

Показник	Первинні механізми	Вторинні механізми
Фракталкін, пг/мл	38,53	61,47
Кластерин, мкг/мл	36,49	63,51

Таким чином активність фракталкіну та кластерину залежить від вторинних механізмів патогенезу ХСН. Отже, фракталкін та кластерин виконують важливу роль у прогресуванні ХСН. Це надає право вважати їх важливими індикаторами для діагностики тяжкості ХСН.

6.2 Значення фракталкіну та кластерину в розвитку та прогресуванні ожиріння, хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

6.2.1 Роль фракталкіну та кластерину в розвитку та прогресуванні ожиріння у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

Нами було оцінено роль фракталкіну та кластерину в розвитку та прогресуванні ожиріння у хворих з ПІКС у залежності від наявності ожиріння (Табл. 6.6).

Таблиця 6.6

Роль фракталкіну та кластерину в патогенезі ожиріння у хворих з ПІКС (М±m)

Групи Показники	ПІКС + ожиріння, (n=76)	ПІКС, (n=80)	Контрольна група, (n=35)	р
Фракталкін, пг/мл	841,175±3,370	717,960±5,354	466,327±6,346	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Кластерин, мкг/мл	53,349±0,482	80,115±0,209	99,158±0,694	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

У хворих з ПІКС та ожирінням рівень фракталкіну склав 841,175±3,370 пг/мл, що на 14,65 % та 44,56 % вище, ніж значення цього показника у хворих без ожиріння та контрольної групи відповідно (р<0,001). Рівень кластерину у хворих основної групи дорівнював 53,349±0,482 мкг/мл та був вище порівняно з групою співставлення та контролю (р<0,001).

Нові дослідження також показали, що фракталкін і кластерин грають важливу роль у патогенезі ожиріння. Так, D. Sirois-Gagnon та співавтори [465], досліджуючи поліморфізм гену фракталкіну, підтвердили гіпотезу про те, що фракталкін може грати роль у розвитку ожиріння та бути частиною кластера метаболічних порушень, що характеризують МС та відображує запалення жирової тканини.

Зниження рівня кластерину може сприяти втраті ЛПВЩ кардіопротекторних властивостей у пацієнтів з ожирінням. Наприклад, у попередніх дослідженнях доведено, що кластерин є потужним атеропротектором на тваринних моделях [466], а також інгібує активацію комплементу, який бере участь в атерогенезі [467]. Нещодавні дослідження показують, що активація комплементу відіграє ключову роль у просуванні пошкодження тканин у гризунів з ІМ, підвищуючи ймовірність того, що кластерин модулює пошкодження тканин [468].

Одержано зворотні вірогідні кореляційні зв'язки між кластерином та ОТ (r=-0,27; р<0,05), ІМТ (r=-0,38; р<0,05), фракталкіном (r=-0,82; р<0,05), васпіном (r=-0,95; р<0,05), інсуліном (r=-0,76; р<0,05), індексом НОМА (r=-0,83; р<0,05), ТГ (r=-0,75; р<0,05), ХС ЛПНЩ (r=-0,81; р<0,05); фракталкіном та оментином (r=-0,57; р<0,05), а також прямі достовірні зв'язки між кластерином та оментином (r=0,30; р<0,05); між фракталкіном та ОТ (r=0,30; р<0,05), ІМТ (r=0,30; р<0,05), глікозильованим гемоглобіном (r=0,30; р<0,05), васпіном (r=0,30; р<0,05) (Рис. 6.4, 6.5), що дозволяє стверджувати про асоціацію кластерину з ожирінням за абдомінальним типом, дисбалансом адипокінів, порушеннями ліпідного обміну атерогенного характеру та розвитком ІР. Фракталкін також продемонстрував зв'язок з ожирінням за абдомінальним типом, порушеннями вуглеводного те адипокінового обмінів.



Рис. 6.4 Кореляційні зв'язки кластерину у хворих з ПІКС та ожирінням.

Рис. 6.5 Кореляційні зв'язки фракталкіну у хворих з ПІКС та ожирінням.

Зв'язок між ступенем ожиріння та рівнями фракталкіну й кластерину було встановлено на підставі дослідження зазначених показників у хворих з ПІКС у залежності від ІМТ (Табл. 6.7). На тлі збільшення маси тіла у хворих з ПІКС та ожирінням відбувалось вірогідне збільшення рівня фракталкіну та зменшення рівня кластерину. У хворих з ПІКС та ожирінням I стадії рівень фракталкіну склав 814,327±3,172 пг/мл, що було на 3,19 % та 9,75 % нижче, ніж у хворих з ожирінням II та III стадій, де значення цього показника становило 841,175±3,370 пг/мл та 902,264±3,284 пг/мл відповідно (р<0,05). Рівень кластерину у хворих першої підгрупи, до якої увійшли хворі з ожирінням I стадії, дорівнював 59,187±0,276 мкг/мл та був на 9,86 % та 21,83 % вище порівняно з хворими другої (ожиріння II стадії) та третьої підгруп (ожиріння III стадії), де він мав значення 53,349±0,482мкг/мл та 46,269±0,358 мкг/мл відповідно (р<0,05). Отримані дані вказують на виснаження протекторних можливостей кластерину відповідно зростанню маси тіла у хворих з ПІКС та ожирінням. Рівні фракталкіну, у свою чергу, демонструють активацію запалення жирової тканини в даної когорти хворих у разі прогресування ожиріння від I до III стадії за рахунок адгезії моноцитів до адипоцитів.

серцевий недостатність ожиріння діабет

Таблиця 6.7

Зміни фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС та ожирінням у залежності від ІМТ (М±m)

Підгрупи Показники	Ожиріння I стадії, (n=26)	Ожиріння II стадії, (n=25)	Ожиріння III стадії, (n=25)	р
Фракталкін, пг/мл	814,327±3,172	841,175±3,370	902,264±3,284	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Кластерин, мкг/мл	59,187±0,276	53,349±0,482	46,269±0,358	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05

Первинні та вторинні механізми в розвитку та прогресуванні ожиріння у хворих з ПІКС розподілились наступним чином: доля первинних механізмів пов'язана з рівнем кластерину та дорівнювала 84,56 %, доля вторинних механізмів пов'язана з рівнем фракталкіну та склала 52,66 % (Табл. 6.8). Слід зазначити, що доля первинних механізмів значно перевищує долю вторинних механізмів, що свідчить про більш значущу роль кластерину у розвитку ожиріння, ніж фракталкіну в його прогресуванні.

Таблиця 6.8

Доля первинних й вторинних механізмів у розвитку та прогресуванні ожиріння у хворих з ПІКС (%)

Показник	Первинні механізми	Вторинні механізми
Фракталкін, пг/мл	47,34	52,66
Кластерин, мкг/мл	84,56	15,44

Таким чином, кластерин можна вважати маркером розвитку ожиріння у хворих з ПІКС, а фракталкін - індикатором тяжкості перебігу захворювання.

6.2.2 Значення фракталкіну та кластерину в розвитку та прогресуванні хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом та ожирінням

Нами було визначено значення фракталкіну та кластерину в розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС та ожирінням. За для цього оцінено рівні фракталкіну та кластерину в залежності від ФК ХСН у хворих з ПІКС та ожирінням (табл. 6.9).

Таблиця 6.9

Стан фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС та ожирінням у залежності від ФК ХСН (М±m)

Показники	ХСН II ФК	ХСН III ФК	ХСН IV ФК	Р
Фракталкін, пг/мл	810,736±3,629	839,678±3,751	897,935±3,375	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Кластерин, мкг/мл	57,288±0,189	51,287±0,346	44,374±0,471	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

У хворих з ПІКС та ожирінням відзначене достовірне підвищення рівня фракталкіну (810,736±3,629 пг/мл; 839,678±3,751 пг/мл та 897,935±3,375 пг/мл відповідно) та зниження рівня кластерину (57,288±0,189 мкг/мл; 51,287±0,346 мкг/мл та 44,374±0,471 мкг/мл відповідно) на тлі збільшення ФК ХСН від II до IV (р<0,001). У хворих з ХСН II ФК рівень фракталкіну був на 3,45 % та 9,71 % нижче, ніж у хворих з ХСН III та IV ФК відповідно, а рівень кластерину - на 10,48 % та 22,54 % вище.

У хворих з ПІКС та супутнім ожирінням рівні фракталкіну та кластерину можна вважати предикторами тяжкості ХСН.

Нами було проведено зіставлення рівнів фракталкіну та кластерину у групі хворих з ПІКС та ЦД 2 типу залежно від ФВ для визначення впливу систолічної дисфункції на динаміку цих показників (рис. 6.6).

Примітка: * - р<0,001.

Рис. 6.6 Стан фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС та ожирінням у залежності від ФВ.

При дослідженні вмісту фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС та ожирінням у залежності від ФВ визначено вірогідне підвищення рівня фракталкіну у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ до 886,449 пг/мл порівняно з хворими з ФВ>45% (819,271 пг/мл) та зниження рівня кластерину до 45,263 мкг/мл порівняно з 56,381 мкг/мл у хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ (р<0,05).

Оцінка ролі первинних й вторинних механізмів у розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС та ожирінням показала (табл. 6.10), що значення первинних механізмів поступається ролі вторинних механізмів у прогресуванні тяжкості захворювання та пов'язано з рівнями фракталкіну та кластерину (59,28 % та 61,37 %). Доля первинних механізмів розвитку захворювання за рівнями фракталкіну та кластерину склала лише 40,72 % та 38,63 % відповідно. Одержані нами результати дозволяють зробити висновки про безпосередню участь фракталкіну та кластерину в прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС та ожирінням.

Таблиця 5.10

Доля первинних й вторинних механізмів у розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС та ожирінням (%)

Показник	Первинні механізми	Вторинні механізми
Фракталкін, пг/мл	40,72	59,28
Кластерин, мкг/мл	38,63	61,37

6.3 Роль фракталкіну та кластерину в розвитку та прогресуванні метаболічних порушень, хронічної серцевої недостатності та ремоделюванні міокарда у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

6.3.1 Значення фракталкіну та кластерину в розвитку та прогресуванні метаболічних порушень у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

У хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням визначалися достовірно більш високе значення фракталкіну та більш низьке значення кластерину проти хворих з ПІКС та контрольної групи (Табл. 6.11). Рівень фракталкіну у хворих основної групи склав 1006,876±6,271 пг/мл і був на 28,69 % та 53,69 % вище, ніж у хворих групи порівняння та контрольної групи (р<0,001). Рівень кластерину, навпаки, у хворих основної групи склав 38,961±0,239 нг/мл і був нижчий за такий на 51,37 % та 60,71 %, ніж у хворих з ПІКС та контрольної групи (р<0,05). Таким чином, фракталкін та кластерин пов'язані з розвитком ЦД 2 типу та ожиріння, але характер їх зв'язку різниться: прямий з фракталкіном та зворотній з кластерином.

Таблиця 6.11

Значення фракталкіну і кластерину у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням (М±m)

Групи Показники	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	ПІКС, (n=80)	Контрольна група, (n=35)	р
Фракталкін, пг/мл	1006,876±6,271	717,960±5,354	466,327±6,346	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Кластерин, мкг/мл	38,961±0,239	80,115±0,209	99,158±0,694	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Нами проведено порівняльний аналіз стану фракталкіну та кластерину між основними дослідними групами, який показав (табл. 6.12), що поліморбідність ПІКС, ЦД 2 типу й ожиріння призводить до більш виразних змін зазначених показників. Так, рівень фракталкіну у хворих з ПІКС, діабетом та ожирінням склав 1006,876±6,271 пг/мл і був вище на 7,33 % порівняно з хворими лише з ЦД 2 типу; на 16,46 % порівняно з хворими лише з ожирінням та на 28,69 % порівняно з таким у хворих без метаболічних порушень (р<0,001). Рівень кластерину у поліморбідних хворих дорівнював 38,961±0,239 мкг/мл, що було на 42,66 %, 26,97 % та 51,39 % нижче порівняно з хворими з ПІКС та ЦД 2 типу, ПІКС та ожирінням та з ПІКС відповідно (р<0,001) [469].

Таблиця 6.12

Фракталкін і кластерин у хворих з ПІКС за наявності супутнього ЦД 2 типу, ожиріння та їх поєднання (M±m)

Групи Показники	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	ПІКС + ожиріння, (n=76)	ПІКС, (n=80)
Фракталкін, пг/мл	1006,876±6,271	933,057±6,300Р1-2<0,001 Р2-3<0,001 Р2-4<0,001	841,175±3,370 Р1-3<0,001 Р3-4<0,001	717,960±5,354Р1-4<0,001
Кластерин, мкг/мл	38,961±0,239	67,967±0,587 Р1-2<0,001 Р2-3<0,001 Р2-4<0,001	53,349±0,482 Р1-3<0,001 Р3-4<0,001	80,115±0,209 Р1-4<0,001

Порівняльна характеристика фракталкіну та кластерину між групами в залежності від відхилення від норми представлена в таблиці 6.13.

Таблиця 6.13

Порівняльна характеристика фракталкіну та кластерину між групами в залежності від відхилення від норми (%)

Показники	Групи	Відхилення від норми, %	Р
Фракталкін, пг/мл	ПІКС, (n=80)	35,05	р<0,001
	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	50,02	р<0,001
	ПІКС + ожиріння, (n=76)	44,56	р<0,001
	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	53,69	р<0,001
Кластерин, мкг/мл	ПІКС, (n=80)	19,21	р<0,001
	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	31,46	р<0,001
	ПІКС + ожиріння, (n=76)	46,20	р<0,001
	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	60,71	р<0,001

Із таблиці 6.13 видно, що найбільший вплив на фракталкін та кластерин надає поєднаний перебіг ПІКС з ЦД 2 типу й ожирінням. Достовірні відхилення від норми рівнів фракталкіну та кластерину були зафіксовані в усіх інших групах також, але їх характер різнився. У хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням виявляється найвищий рівень фракталкіну (1006,876±6,271 пг/мл), що залежить в першу чергу від наявності діабету та найнижчий рівень кластерину (38,961±0,239 мкг/мл), що пов'язано з ожирінням.

Нами вже визначено зв'язок між метаболічними порушеннями та рівнями фракталкіну та кластерину, наступним етапом ми мали за намір встановлення зв'язку між зазначеними показниками та ступенем виразності ІР і стадією ожиріння у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Встановлено збільшення рівня фракталкіну на тлі збільшення ступеня ІР від I до III тертиля (991,317±5,326 пг/мл; 1003,968±6,438 пг/мл та 1029,742±6,671 пг/мл відповідно) та зменшення рівня кластерину (44,526±0,301нг/мл; 38,283±0,284 нг/мл та 27,190±0,271 нг/мл відповідно) у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням (р<0,05) (Рис. 6.7).

Рис. 6.7 Фракталкін і кластерин у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, розподілені на тертилі за рівнем ІР.

Зміни фракталкіну та кластерину в залежності від стадії ожиріння мали такий самий характер: у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням I стадії рівень фракталкіну склав 994,169±5,673 пг/мл, з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням II стадії - 1006,325±6,283 пг/мл, а у хворих ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням III стадії - 1033,874±6,516 пг/мл (р<0,05). Рівень кластерину у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ІМТ розподілився наступним чином: 43,618±0,376 нг/мл, 37,876±0,342 нг/мл та 29,531±0,426 нг/мл у хворих з ожирінням I, II та III стадії відповідно (р<0,05). Збільшення рівня фракталкіну та зниження рівня кластерину відбувалось паралельно збільшенню ІМТ у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Рис. 6.8 Фракталкін і кластерин у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням, розподілені в залежності від ІМТ.

Ми провели аналіз взаємозв'язків фракталкіну та кластерину з показниками вуглеводного, ліпідного, адипокінового обмінів та конституційними показниками у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням (Рис. 6.9, 6.10). У результаті вірогідні зв'язки виявлені між кластерином та ОТ, ОС, ІМТ, індексом НОМА, глікозильованим гемоглобіном, фракталкіном, васпіном, оментином, інсуліном, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ; фракталкіном та ОТ, ІМТ, індексом НОМА, глікозильованим гемоглобіном, інсуліном, васпіном, оментином, але характер їх був різний.

Рис. 6.9 Зв'язки кластерину з параметрами вуглеводного, ліпідного, адипокінового обману та конституційними показниками у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Рис. 6.10 Зв'язки фракталкіну з параметрами вуглеводного, ліпідного, адипокінового обману та конституційними показниками у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Зворотні зв'язки демонстрували кластерин та ОТ (r=-0,50, р<0,05), ОС (r=-0,52, р<0,05), ІМТ (r=-0,82, р<0,05), індекс НОМА (r=-0,27, р<0,05), глікозильований гемоглобін (r=-0,33, р<0,05), фракталкін (r=-0,50, р<0,05), васпін (r=-0,65, р<0,05), інсулін (r=-0,47, р<0,05), ТГ (r=-0,72, р<0,05), ХС ЛПНЩ (r=-0,69, р<0,05); фракталкін та оментин (r=-0,43, р<0,05); прямі - кластерин та оментин (r=0,67, р<0,05), ХС ЛПВЩ (r=0,71, р<0,05); фракталкін та ОТ (r=0,27, р<0,05), ІМТ (r=0,44, р<0,05), індекс НОМА (r=0,29, р<0,05), глікозильований гемоглобін (r=0,27, р<0,05), інсулін (r=0,40, р<0,05), васпін (r=0,37, р<0,05).

6.3.2 Значення кластерину та фракталкіну в розвитку та прогресуванні хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Нами було визначено значення кластерину та фракталкіну в розвитку та прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням завдяки розподілу хворих на підгрупи в залежності від ФК ХСН (Табл. 6.14). У хворих ХСН II ФК рівень фракталкіну склав 989,246±5,347 пг/мл, що було на 1,62 % та 4,12 % нижче, ніж у хворих ХСН III та IV ФК, де значення цього показника дорівнювало 1005,481±6,437 пг/мл та 1031,739±6,968 пг/мл відповідно (р<0,05). Рівень кластерину у хворих ХСН II ФК був 42,485±0,364 мкг/мл, що на 13,95 % та 33,16 % вище, ніж у хворих ХСН III та IV ФК, де значення цього показника склали 36,558±0,257 мкг/мл та 28,397±0,308 мкг/мл відповідно (р<0,001).

Таблиця 6.14

Кластерин та фракталкін у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ФК ХСН (М±m)

Показники	ХСН II ФК	ХСН III ФК	ХСН IV ФК	Р
Фракталкін, пг/мл	989,246±5,347	1005,481±6,437	1031,739±6,968	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Кластерин, мкг/мл	42,485±0,364	36,558±0,257	28,397±0,308	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Фракталкін та кластерин, за результатами нашого дослідження, мають значення у прогресуванні ХСН у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням [470,471].

Аналіз стану фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ФВ показав вірогідне підвищення рівня фракталкіну у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ до 1026,247 пг/мл порівняно з хворими з ФВ>45% (997,524 пг/мл) та зниження рівня кластерину до 30,623 мкг/мл порівняно з 41,319 мкг/мл у хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ (р<0,05).



Примітка: * - р<0,001.

Рис. 6.11 Стан фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від ФВ.

Встановлено, що збільшення рівня фракталкіну та зниження кластерину призводить до розвитку систолічної дисфункції у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням. Відносно новою є концепція про вплив хемокінів на скоротливість міоцитів. Наскільки нам відомо, є опубліковані роботи, що окреслюють вплив хемокінів на скоротливість окремих кардіоміоцитів, а саме їх зниження. Pyo та співавтори [472] повідомили, що фракталкін знижує скоротливість кардіоміоцитів за допомогою рецептору CXCR4, а дослідження LaRocca та співавторів [473] повідомили, що активація рецепторів з CXCR4 по CXCL12 протидіє бета-адренергічній стимуляції в2-адренорецепторів. У іншому дослідженні також було показано, що фракталкін зменшує скоротливість у відповідь на стимуляцію в2-адренорецепторів [474].

6.3.3 Роль фракталкіну та кластерину в ремоделюванні міокарда у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Для визначення ролі фракталкіну та кластерину в ремоделюванні міокарда у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням нами проведено аналіз структурно-функціональних змін міокарда, а також встановлено характер міжсистемних взаємозв'язків залежно від виразності фракталкінемії та кластеринемії. З цією метою хворі були розподілені на підгрупи в залежності від рівня фракталкіну: 1 підгрупа - <1000 пг/мл (n=25); 2 підгрупа - 1001 - 1010 пг/мл (n=23); 3 підгрупа - > 1011 пг/мл (n=23). Стан показників кардіогемодинаміки у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від фракталкінемії представлено в таблиці 6.15.

Таблиця 6.15

Стан показників кардіогемодинаміки у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від фракталкінемії (М±m)

Групи Показники	1 підгрупа	2 підгрупа	3 підгрупа	р
1	2	3	4	5
КДО, мл	167,31±2,46	194,67±2,35	232,68±2,51	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСО, мл	83,56±1,58	96,39±1,62	111,49±1,56	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КДР, см	4,87±0,05	6,15±0,04	7,39±0,03	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСР, см	3,65±0,04	5,09±0,06	6,07±0,05	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ФВ, %	52,16±0,67	47,49±0,82	40,28±0,73	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ВТМШП, см	0,68±0,04	0,69±0,03	0,67±0,05	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ВТЗСЛШ, см	0,60±0,05	0,61±0,04	0,59±0,03	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ТЗСЛШ, см	1,44±0,03	1,45±0,05	1,47±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ТМШП, см	1,45±0,05	1,46±0,05	1,47±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ЛП, см	3,39±0,05	4,68±0,04	5,79±0,05	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Аорта, см	3,09±0,06	3,13±0,03	3,17±0,05	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ММЛШ, г	243,46±5,6	279,31±6,2	330,23±6,1	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ІТСМЛШ	0,48±0,04	0,49±0,06	0,48±0,05	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ІММЛШ, г/м2	144,51±5,67	145,87±5,55	146,67±5,69	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05

Достовірних відмінностей у залежності від виразності фракталкінемії та кластеринемії у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням щодо таких показників кардіогемодинаміки, як ВТМШП, ВТЗСЛШ, ТЗСЛШ, ТМШП, розмір аорти, ІТСМЛШ та ІММЛШ, виявлено не було (р>0,05). КДО дорівнював 167,31±2,46 мл, 194,67±2,35 мл та 232,68±2,51 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно, причому у хворих 3 підгрупи КДО на 16,34 % та 28,09 % вище, ніж у хворих 2 та 1 підгруп відповідно (р<0,05). КСО склав 83,56±1,58 мл, 96,39±1,62 мл та 111,49±1,56 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно, у хворих 3 підгрупи КСО був вище на 13,54 % та 25,05 % порівняно з хворими 2 та 1 підгруп (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КДР становив 4,87±0,05 см, 6,15±0,04 см та 7,39±0,03 см відповідно. КДР був на 16,78 % та 34,10 % вище у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КСР становив 3,65±0,04 см, 5,09±0,06 см та 6,07±0,05 см відповідно та був на 16,15 % та 39,87 % вище у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). ЛП мало наступний розмір 3,39±0,05 см, 4,68±0,04 см та 5,79±0,05 см у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно; у хворих 3 підгрупи ЛП було більше на 19,17 % та 41,45 %, ніж у хворих 2 та 1 підгруп (р<0,05). Така ж сама тенденція визначалася щодо ММЛШ: 243,46±5,6 г, 279,31±6,2 г та 330,23±6,1 г у хворих 1, 2 та 3 підгруп, причому у хворих 3 підгрупи на 15,42 % та 26,28 % більша, ніж у хворих 2 та 1 підгруп відповідно (р<0,05). ФВ, навпаки, була вище на 8,95 % та 22,78 % у хворих 1 підгрупи, ніж у хворих 2 та 3 підгруп відповідно та склала 52,16±0,67 %, 47,49±0,82 % та 40,28±0,73 % у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно (р<0,05) [475].

Для визначення ролі кластерину в ремоделюванні міокарда хворі з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням були розподілені на підгрупи в залежності від кластеринемії: 1 підгрупа - <35 мкг/мл (n=21); 2 підгрупа - 36 - 40 пг/мл (n=26); 3 підгрупа - >41 пг/мл (n=24) (табл. 6.16).

КДО дорівнював 226,39±2,35 мл, 187,65±2,28 мл та 161,01±2,34 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно, причому у хворих 3 підгрупи КДО на 14,20 % та 28,88 % нижче, ніж у хворих 2 та 1 підгруп відповідно (р<0,05).

Таблиця 6.16

Стан показників кардіогемодинаміки у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від кластеринемії (М±m)

Групи Показники	1 підгрупа	2 підгрупа	3 підгрупа	Р
1	2	3	4	5
КДО, мл	226,39±2,35	187,65±2,28	161,01±2,34	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСО, мл	108,34±1,27	98,46±1,38	83,59±1,40	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КДР, см	7,51±0,04	6,23±0,05	4,56±0,04	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСР, см	5,90±0,05	5,09±0,06	3,58±0,03	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ФВ, %	43,37±0,67	48,92±0,73	53,72±0,81	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ВТМШП, см	0,66±0,05	0,67±0,05	0,68±0,04	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ВТЗСЛШ, см	0,58±0,04	0,59±0,05	0,61±0,05	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ТЗСЛШ, см	1,46±0,04	1,45±0,05	1,47±0,03	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ТМШП, см	1,45±0,04	1,47±0,06	1,46±0,03	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ЛП, см	5,68±0,04	4,53±0,05	3,39±0,03	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Аорта, см	3,12±0,03	3,10±0,04	3,09±0,06	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ММЛШ, г	319,45±6,2	273,58±6,3	241,59±6,1	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ІТСМЛШ	0,48±0,03	0,47±0,04	0,49±0,05	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
ІММЛШ, г/м2	144,37±5,58	142,91±5,62	143,78±5,70	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05

КСО склав 108,34±1,27 мл, 98,46±1,38 мл та 83,59±1,40 мл у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно, у хворих 3 підгрупи КСО був менше на 15,10 % та 22,85 % порівняно з хворими 2 та 1 підгруп (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КДР становив 7,51±0,04 см, 6,23±0,05 см та 4,56±0,04 см відповідно. КДР був на 26,81 % та 39,28 % нижче у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). У хворих 1, 2 та 3 підгруп КСР становив 5,90±0,05 см, 5,09±0,06 см та 3,58±0,03 см відповідно та був на 29,67 % та 39,32 % нижче у хворих 3 підгрупи порівняно з 2 та 1 підгрупами (р<0,05). ЛП мало наступний розмір 5,68±0,04 см, 4,53±0,05 см та 3,39±0,03 см у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно; у хворих 3 підгрупи ЛП було менше на 25,17 % та 40,32 %, ніж у хворих 2 та 1 підгруп (р<0,05). Така ж сама тенденція визначалася щодо ММЛШ: 319,45±6,2 г, 273,58±6,3 г та 241,59±6,1 г у хворих 1, 2 та 3 підгруп, причому у хворих 3 підгрупи на 11,69 % та 24,37 % менша, ніж у хворих 2 та 1 підгруп відповідно (р<0,05). ФВ, навпаки, була нижче на 11,35 % та 19,27 % у хворих 1 підгрупи, ніж у хворих 2 та 3 підгруп відповідно та склала 43,37±0,67 %, 48,92±0,73 % та 53,72±0,81 % у хворих 1, 2 та 3 підгруп відповідно (р<0,05).

Одержані вище результати знайшли відображення в кореляційному аналізі. Так, кластерин продемострував вірогідні зворотні зв'язки з КДО (r=-0,33, р<0,05), КСО (r=-0,36, р<0,05), КДР (r=-0,30, р<0,05), КСР (r=-0,38, р<0,05) та прямі з ФВ (r=0,30, р<0,05) та ВТМШП (r=0,39, р<0,05) (Рис. 6.12).



Рис. 6.12 Зв'язки кластерину з показниками кардіогемодинаміки у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Рис. 6.13 Зв'язки фракталкіну з показниками кардіогемодинаміки у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Кореляційний аналіз виявив достовірні прямі зв'язки фракталкіну з КДО (r=0,49, р<0,05), КСО (r=0,60, р<0,05), КДР (r=0,38, р<0,05), КСР (r=0,61, р<0,05), ММЛШ (r=0,33, р<0,05), ІММЛШ (r=0,27, р<0,05) та зворотні з ФВ (r=-0,43, р<0,05) та ІТСМЛШ (r=-0,32, р<0,05) (Рис. 6.13).

Таким чином наші дані показують, що фракталкін та кластерин зменшують здатність міокарду до скорочення, окрім того, наше дослідження доводить, що поряд зі зменшенням скоротливості міокарду відбувається збільшення розмірів серця та його порожнин.

РОЗДІЛ 7. ГЕНДЕРНІ ТА ВІКОВІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ПОСТІНФАРКТНОГО КАРДІОСКЛЕРОЗУ Й ОЦІНКА ЯКОСТІ ЖИТТЯ У ХВОРИХ З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ Й ОЖИРІННЯМ

7.1 Гендерні та вікові особливості перебігу постінфарктного кардіосклерозу у хворих з цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

7.1.1 Статеві та вікові особливості поширення цукрового діабету 2 типу, ожиріння та хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

При вивченні гендерних відмінностей (рис. 7.1) було встановлено, що серед хворих з нормальною масою тіла без ознак порушень вуглеводного обміну (група порівняння) переважають чоловіки (52,5 %) (р<0,05). Серед осіб, які мають ЦД 2 типу переважають жінки (53 %), так само, як і серед хворих з супутнім ожирінням, де також переважають жінки (51 %) (р<0,05).



Рис. 7.1 Статеві особливості поширення ЦД 2 типу й ожиріння у хворих з ПІКС.

Цілком закономірно, що серед хворих з поєднаним перебігом ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням переважають жінки (51 %) (р<0,05).

У хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням серед жінок абдомінальний тип ожиріння відмічається в 73,45 % та в 26,55 % - не абдомінальний тип ожиріння. Тоді як чоловіків з абдомінальним типом ожиріння дещо менше, ніж з не абдомінальним (43,38 % та 56,62 % відповідно). При вивченні гендерних відмінностей встановлено, що серед хворих з абдомінальним типом ожиріння переважають жінки (73,45 % та 43,38 % відповідно), у той час як серед хворих з не абдомінальним типом ожиріння переважають чоловіки (56,62 % та 26,55 % відповідно) (рис. 7.2).



Рис. 7.2 Гендерні особливості розподілу типу ожиріння у з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

ЦД 2 типу й ожиріння, у тому числі його абдомінальний тип як важливий фактор ризику виникнення ускладнень серцево-судинної патології, частіше спостерігався серед осіб жіночої статі.

Виявлено також вікові особливості поширення ЦД 2 типу й ожиріння у хворих з ПІКС. При віковому аналізі поширення ЦД 2 типу й ожиріння хворих розподілили на дві вікові підгрупи - другий зрілий вік та похилий вік: для жінок перша підгрупа - 36 - 55 років, друга підгрупа 56 - 74 років; для чоловіків перша підгрупа - 36 - 60 років, друга підгрупа 61 - 74 років. Було виявлено, що у жінок у першій віковій групі поширеність ожиріння відмічалася в 60,45 %, ЦД 2 типу - у 55,47 % осіб. У другій віковій групі у 39,55 % жінок відмічали ожиріння, у 44,53 % - діабет (рис. 7.3). При дослідженні поширення ЦД 2 типу та ожиріння у чоловіків було виявлено також вікові особливості. У першій віковій групі ожиріння виявлено у 38,25 % чоловіків, ЦД 2 типу - у 34,65 %, у другій віковій групі ожиріння відмічали у 61,75 % чоловіків, діабет - у 65,35 % [476].



Рис. 7.3 Вікова структура поширення ЦД 2 типу й ожиріння у хворих з ПІКС.

Таким чином, ожиріння та ЦД 2 типу більш поширені серед жінок зрілого віку порівняно з жінками похилого віку, тоді як у чоловіків спостерігається зворотна тенденція: ожиріння та діабет більш поширені серед чоловіків похилого віку порівняно з чоловіками зрілого віку.

Наступним, не менш важливим, етапом нашого дослідження було вивчення гендерних та вікових особливостей ХСН у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Аналіз отриманих даних показав, що пацієнти, які перенесли ІМ, в основному мали СН II А стадії - 83 % хворих (72,48 % чоловіків, 89,56 % жінок), II Б стадія зустрічалася в 17 % випадків: у 27,52 % у чоловіків і 10,44% - у жінок, III стадія не зафіксована у жодного хворого. Відсутність чоловіків та жінок, які мають III стадію СН, можливо, пов'язана з тим, що, маючи значно більше обтяжують перебіг даної патології (коморбідні та супутні захворювання), пацієнти не часто доживають до цієї стадії ХСН. Істотні відмінності визначені і при аналізі ФК ХСН: I ФК не виявлено у жодного хворого, II ФК достовірно частіше зустрічався у чоловіків - у 73,45 % випадків у порівнянні з 46,31 % - у жінок (р<0,05), тоді як III ФК був виявлений у 48,69 % жінок і всього - у 24,05 % чоловіків (р<0,05), IV ФК ХСН діагностовано у 5 % жінок і 2,5 % чоловіків (р<0,05) (Рис. 7.4).

Рис. 7.4 Статеві особливості поширення ХСН у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

СН у жінок клінічно більш виражена, ніж у чоловіків, що, можливо, зумовлено більшою частотою зустрічальності у жінок ожиріння та ЦД, що обтяжують перебіг ХСН.

Нами також було досліджено вікову структуру поширення ХСН у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням та виявлено, що у жінок у першій віковій групі поширеність ХСН II ФК відмічалася в 78,61 %, III ФК - у 18,43 % осіб. У другій віковій групі у 21,39 % жінок відмічали ХСН II ФК, у 81,57 % - III ФК, а ХСН IV ФК зустрічалась у 100 % випадків у жінок похилого віку (рис. 7.5). При дослідженні поширення ХСН у чоловіків було виявлено також вікові особливості. У першій віковій групі ХСН II ФК виявлено у 91,42 % чоловіків, III ФК - у 10,84 %, у другій віковій групі ХСН II ФК відмічали у 8,58 % чоловіків, ХСН III ФК - у 89,16 %, а ХСН IV ФК також зустрічалась у 100 % випадків у чоловіків похилого віку.

Рис. 7.5 Вікова структура поширення ХСН у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням.

Одержані результати підтверджують той факт, що з віком тяжкість СН збільшується як у жінок, так і у чоловіків.

7.1.2 Гендерний і віковий аналіз показників вуглеводного, ліпідного й адипокінового обмінів у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Проведений гендерний аналіз показників вуглеводного обміну серед хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням показав, що рівні глюкози, глікозильованого гемоглобіну, інсуліну та індекс НОМА були вищі у жінок середнього віку в порівнянні з чоловіками (7,51±0,421 ммоль/л, 18,45±0,833 %, 32,037±1,356 мкОД/мл та 14,11±0,669 од. у порівнянні з 7,42±0,398 ммоль/л, 18,36±0,931 %, 31,713±1,428 мкОД/мл та 13,98±0,714 од. відповідно), але достовірних відмінностей виявлено не було (р>0,05). Така ж сама тенденція мала місце серед хворих похилого віку без вірогідних змін. Встановлено, що найбільш суттєві порушення вуглеводного обміну у жінок з ПІКС, діабетом та ожирінням, відбуваються значно пізніше, ніж у чоловіків, і виражені вони значно слабкіше порівняно з протилежною статтю.

Таблиця 7.1

Порівняльна характеристика активності показників вуглеводного, ліпідного та адипокінового обміну у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від віку та статі

Показники	Величина показника (М±m)
	Середній вік	Похилий вік
	Жінки (n=17)	Чоловіки (n=17)	Жінки (n=19)	Чоловіки (n=18)
1	2	3	4	5
Глюкоза, ммоль/л	7,51±0,421	7,42±0,398	7,54±0,406	7,48±0,387
HbA1с,%	18,45±0,833	18,36±0,931	18,49±0,856	18,38±0,842
Інсулін, мкОД/мл	32,037±1,356	31,713±1,428	33,149±1,341	32,281±1,390
НОМА, од.	14,11±0,669	13,98±0,714	14,03±0,725	14,00±0,682
ІМТ, кг/м2	38,984±1,341	36,529±1,358	39,143±1,327	37,284±1,391
ОТ, см	113,843±1,234	120,258±1,276*	114,235±1,253	121,713±1,286#
ОС, см	116,321±1,321	111,526±1,284*	117,791±1,246	113,269±1,361#
ОТ/ОС, од.	0,978±0,004	1,078±0,003	0,969±0,005	1,074±0,007
ЗХС, ммоль/л	5,71±0,329	5,98±0,315	5,79±0,297	6,07±0,354
ТГ, ммоль/л	2,38±0,082	2,45±0,093	1,83±0,076	2,16±0,091
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	0,47±0,023	0,63±0,022	0,49±0,029	0,62±0,028
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	3,67±0,119	3,81±0,112	3,62±0,104	3,95±0,121
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	2,44±0,074	2,50±0,080	2,42±0,073	2,41±0,068
КА, од.	3,39±0,111	3,45±0,098	3,40±0,116	3,52±0,108
Васпін, пг/мл	838,546±3,786	821,214±3,792*	841,352±3,794	811,733±3,791#
Оментин, мкг/мл	293,314±2,847	306,182±2,795*	281,528±2,862	305,437±3,901#

Примітка. Різниця показників достовірна порівняно з такими: * - між жінками та чоловіками середнього віку, # - між жінками та чоловіками похилого віку.

Індекс НОМА, який відображує ступінь ІР, у жінок середнього віку склав 14,11±0,669 од., а у жінок похилого віку дорівнював 14,03±0,725 од. Розвиток ІР у жінок асоціювався з віком початку гормональних порушень (середній вік).

Підтвердженням цього є встановлений надзвичайно потужний кореляційний зв'язок між індексом НОМА та концентрацією інсуліну у жінок і чоловіків, щільність якого зростає в міру збільшення ІМТ (r=0,84 і r=0,76; r=0,88 і r=0,93; r=0,90 і r=0,79 відповідно; р<0,001), тоді як значущий кореляційний зв'язок між індексом НОМА та концентрацією глюкози виявлено лише у жінок з ожирінням (r=0,39; р<0,05).

Проведений кореляційний аналіз у групах хворих з ПІКС, діабетом та ожирінням виявив такі суттєві взаємозв'язки між показниками вуглеводного обміну і антропометрії: у жінок - між рівнем глюкози й індексом НОМА (r=0,46; р<0,01), а також між рівнем інсуліну і ІМТ (r=0,38; р<0,01) та індексом НОМА (r=0,81; р<0,01), у чоловіків - між рівнем інсуліну та ОТ (r=0,57; р<0,01), ОС (r=0,42; р<0,05) і ІМТ (r=0,28; р<0,05).

У чоловіків середнього та похилого віку визначаються вірогідно більш високі значення ОТ порівняно з жінками відповідних груп (р<0,05). Так, ОТ у чоловіків середньої групи вище зазначеного показника у жінок на 5,33 %, а у хворих чоловічої статі похилого віку - на 6,14 %. ОС, навпаки, вище у жінок середнього віку на 4,12 % й у жінок похилого віку на 3,84 %, ніж у чоловіків відповідних груп (р<0,05). Результати гендерного аналізу взаємозв'язків між антропометричними показниками (ОТ, ОС, ІМТ, ОТ/ОС) серед хворих з ПІКС, ЦД 2 типу та ожирінням показали, що збільшення ІМТ у більшості жінок пов'язано зі збільшенням ОС, тоді як у чоловіків - зі збільшенням ОТ, що підтверджується встановленими прямими кореляційними зв'язками між ІМТ й ОТ (r=0,67; р<0,05) та ОС (r=0,72; р<0,05) відповідно та зворотними - між ІМТ та ОТ/ОС (r=-0,43; р<0,05) у жінок та лише прямими взаємозв'язками між ІМТ й ОТ (r=0,74; р<0,05), ОС (r=0,81; р<0,05), ОТ/ОС (r=0,73; р<0,05) у чоловіків.

Збільшення віку хворих асоціювалось із негативною динамікою конституційних показників: у жінок та чоловіків похилого віку відзначалися більші значення ІМТ, ОТ, ОС та співвідношення ОТ/ОС, ніж у пацієнтів середнього віку. У жінок похилого віку ІМТ корелював із тривалістю ЦД 2 типу (r=0,68; р<0,05), ІХС (r=0,71; р<0,05) та ожиріння (r=0,99; р<0,05). У групі чоловіків похилого віку ІМТ мав зворотний кореляційний зв'язок із віком хворих (r= -0,81; р<0,05).

Гендерний аналіз досліджуваних показників серед хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням виявив тенденцію до підвищення рівнів ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ і КА та зниження рівня ХС ЛПВЩ у чоловіків порівняно з жінками (р>0,05). У чоловіків середнього віку рівень ЗХС склав 5,98±0,315 ммоль/л, а у жінок 5,71±0,329 ммоль/л; рівень ТГ дорівнював 2,45±0,093 ммоль/л у чоловіків і 2,38±0,082 ммоль/л у жінок; рівень ХС ЛПНЩ - 3,81±0,112 ммоль/л і 3,67±0,119 ммоль/л відповідно; КА - 3,45±0,098 од. і 3,39±0,111 од. відповідно. Рівень ХС ЛПВЩ був нижче у жінок середнього віку та склав 0,47±0,023 ммоль/л порівняно з чоловіками, де значення цього показника становило 0,63±0,022 ммоль/л. Зніми такого самого характеру мали показники ліпідного обміну залежно від статі й у хворих похилого віку.

Вивчення гендерних та вікових особливостей показало вищий рівень васпіну в жінок середнього віку з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням порівняно з таким у чоловіків (відповідно 838,546±3,786 і 821,214±3,792 пг/мл) (р<0,05). Більш детальний аналіз активності адипокіну залежно від віку та статі показав, що у жінок рівень васпіну з віком підвищується, а у чоловіків - навпаки знижується. Так, у жінок похилого віку значення васпіну склало 841,352±3,794 пг/мл, що вище, ніж у жінок середнього віку та у чоловіків похилого віку, де значення васпіну дорівнювало 811,733±3,791 пг/мл (р<0,05).

Рівень оментину показав зворотні гендерні та вікові особливості: у жінок середнього віку він був достовірно нижче, ніж у чоловіків і склав відповідно 293,314±2,847 мкг/мл та 306,182±2,795 мкг/мл (р<0,05). Зі збільшенням віку жінок та чоловіків рівень оментину мав тенденцію до зниження. У чоловіків похилого віку значення цього адипокіну дорівнювало 305,437±3,901 мкг/мл, що було вірогідно вище такого у жінок цієї вікової підгрупи, де значення цього показника склало 281,528±2,862 мкг/мл.

При аналізі кореляційних зв'язків у підгрупі середнього віку в жінок з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням активність васпіну зростала пропорційно до віку (r=0,67; р<0,05), також рівень пептиду позитивно корелював з жіночою статтю (r=0,84; р<0,05), концентрацією глюкози натще (r=0,48; р<0,05), індексом НОМА (r=0,54; р<0,05), ХС ЛПНЩ (r=0,67; р<0,05) та негативно корелював із рівнем ХС ЛПВЩ (r=0,36; р<0,05). У підгрупі середнього віку у чоловіків васпін продемонстрував вірогідні прямі зв'язки з глікозильованим гемоглобіном (r=0,67; р<0,05), інсуліном (r=0,32; р<0,05) та зворотній з ХС ЛПВЩ (r=-0,59; р<0,05). У чоловіків похилого віку спостерігали достовірну зворотну залежність активності васпіну від віку (r=-0,81; р<0,05) та вмісту ТГ (r=-0,54; р<0,05). У жінок похилого віку встановлено підвищення концентрації пептиду пропорційно до рівня глюкози (r=0,72; р<0,05), ЗХС (r=0,26; р<0,05), ХС ЛПДНЩ (r=0,43; р<0,05) та КА (r=0,56; р<0,05). Оментин у підгрупі середнього віку в жінок з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням продемонстрував негативні зв'язки з рівнем інсуліну (r=-0,44; р<0,05) та індексом НОМА (r=-0,52; р<0,05), а також прямий з рівнем ХС ЛПВЩ (r=0,61; р<0,05), а у підгрупі похилого віку лише зворотній з КА (r=-0,36; р<0,05). У чоловіків середнього віку оментин мав прямий зв'язок з чоловічою статтю (r=0,78; р<0,05) та зворотній з рівнем глюкози (r=-0,53; р<0,05), тоді як у чоловіків похилого віку цей адипокіну вірогідних зв'язків не продемонстрував.

Таким чином, дослідження рівня васпіну в плазмі крові хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням показало підвищену активність пептиду в чоловіків середнього віку та жінок похилого віку, тоді як оментин і у жінок, і у чоловіків з віком мав тенденцію до зниження. Можлива протекторна роль васпіну та оментину в патогенезі метаболічних порушень у хворих з ПІКС пов'язана з активацією пептидів при появі патологічних змін у ліпідному та вуглеводному обмінах, що підтверджено численними кореляційними зв'язками.

7.1.3 Активність фракталкіну та кластерину у хворих з постінфарктнним кардіосклерозом, цукровим діабетом 2 типу й ожирінням у залежності від статі та віку

Активність фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від статі представлена на рис. 7.6. Жінки мали більш високі значення фракталкіну (1007,814 пг/мл) порівняно з чоловіками, де значення цього показника склало 105,148 пг/мл, але ці зміни носили не вірогідний характер (р>0,05). Достовірних відмінностей між статтю у рівнях кластерину також не було виявлено, відзначена лише тенденція до більш високих значень цього маркеру у чоловіків (38,862 мкг/мл) порівняно з жінками (37,291 мкг/мл) (р>0,05). Отже, активність фракталкіну підвищена в жінок, а кластерину - у чоловіків.

Нами також було проведено аналіз вмісту фракталкіну та кластерину у чоловіків та жінок з ПІКС, діабетом та ожирінням у залежності від віку (Рис. 7.7). У жінок середнього віку рівень фракталкіну склав 1007,281 пг/мл, що вище, ніж у чоловіків, де цей показник мав значення 1006,893 пг/мл (р>0,05). У підгрупі похилого віку значення фракталкіну у жінок (1008,346 пг/мл) також перевищує таке у чоловіків (1003,475 пг/мл) (р>0,05). Проте відмічена тенденція, яка полягає в тому, що з віком значення фракталкіну збільшується у жінок та зменшується у чоловіків.



Рис. 7.6 Активність фракталкіну та кластерину у хворих з ПІКС, ЦД 2 типу й ожирінням у залежності від статі