Клініко-патогенетичні та діагностично-терапевтичні аспекти прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих на постінфарктний кардіосклероз у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу й ожирінням

Важливим компонентом модифікації стилю життя представляються поведінкові заходи. У осіб з проявами ЦД та ожиріння необхідно коригувати харчовий стереотип і розробляти ефективні способи мотивації. Необхідний постійний моніторинг маси тіла, при зниженні її виникає додатковий стимул для розширення заходів по боротьбі з ожирінням. Хворого необхідно переконати в тому, що лікування ожиріння і взаємозалежних з ним негативних наслідків - це тривалий процес, розроблені звички харчування з обмеженням калорійності харчових продуктів повинні бути постійними супутниками його життя. Оптимальним вважається зниження маси тіла на 10-15 % протягом 4-6 місяців і підтримку цього показника надалі. При такому способі зниження ваги складає 0,5-1,0 кг на тиждень, переважно за рахунок втрати жирової тканини. Експерти ВООЗ рекомендують знижувати масу тіла зі швидкістю 6-12 кг за 20-24 тижні. Недоцільно прагнути до досягнення великої втрати ваги за короткий проміжок часу, оскільки це фізіологічно невиправдано, досить швидко вага людини повертається до початкового рівня.

Це пояснюється тим, що зменшення калорійності їжі на обмежений період часу супроводжується компенсаторним зниженням швидкості основного обміну і накопиченням запасів жиру.

Разом з тим лікарям необхідно зважено підходити до вибору методів модифікації стилю життя у кардіальних хворих. Втрата маси тіла за допомогою різних методик, наприклад, голодування, низькобілкової дієти, хірургічних втручань асоціюється з подовженням QT інтервалу на електрокардіограмі (ЕКГ). Можливий парадоксальний ефект інтенсивної дієти з низьким вмістом калорій, що проявляється компенсаторно, збільшується рівень у плазмі крові греліну - пептиду регулювання споживання їжі і маси тіла, у результаті чого підвищується апетит і вага людини. У осіб з СН втрату маси тіла можна розглядати як фактор ризику в умовах «серцевої» кахексії, подальше зниження ваги здійснюється за рахунок різних тканин, включаючи м'яз серця.

У дослідженні PREMIER, проведеному в США, було зіставлено вплив різних методик модифікації стилю життя на ризик розвитку ССЗ, визначених за допомогою Фремінгемського оціночної шкали [268]. У спостереження були включені 810 учасників з нелікованою гіпертензією та АГ 1 ступеня. Шляхом рандомізації сформовані групи пацієнтів, які виконували наступні рекомендації: перша група - зниження маси тіла і фізичні навантаження; пацієнти другої групи, поряд з перерахованими вище рекомендаціями, дотримувалися харчового режиму, відповідній дієті типу DASH. Аналіз результатів, проведений через 6-12 місяців, встановив, що в групах спостереження істотно знизився ризик ІХС - на 12 і 14 % відповідно. Таким чином, модифікація стилю життя має велике медико - соціальне значення для попередження розвитку ССЗ.

Як відомо, традиційна оцінка ефективності лікування ХСН базується на поліпшенні гемодинамічних показників і зменшенні симптомів СН. Зараз прийшло усвідомлення того, що не менш важливим, а можливо, і більш значущим у лікуванні хворих з ІМ є гальмування процесу ремоделювання ЛШ. Отже, увага дослідників була переведена з функціональних на структурні зміни серця, що відбуваються при розвитку ХСН. Вплив цих структурних змін на функцію серця, симптоми ХСН і рівень виживання хворих стали предметом інтенсивного вивчення, у результаті чого сформувалося нове розуміння процесу ремоделювання ЛШ під дією механічних, ендо-, пара- і аутокринних факторів [26, 269].

У сучасній фармакотерапії післяінфарктного ремоделювання ЛШ основні позиції належать модуляторам нейрогормональних вазоконстрикторних систем (СНС, РААС, передсердного натрійуретичного фактора, антидіуретичного гормону) - іАПФ, в-адреноблокаторам, антагоністам альдостерону. Ефективність призначення цих груп препаратів, їх достовірний вплив на позитивний прогноз і профілактику розвитку ХСН доведені численними багатоцентровими рандомізованими дослідженнями [270, 271].

Існуюча доказова база свідчить про те, що призначення препаратів зазначених класів сприяє не тільки поліпшенню якості, але і збільшенню тривалості життя пацієнтів з ХСН [272].

Пацієнти з ХСН/СДЛШ та супутнім ЦД мають отримувати таке ж саме стандартне, базоване на застосуванні іАПФ (БРА), в-адреноблокатори та антагоністів альдостерону, лікування, що й хворі з ХСН без ЦД. в-адреноблокатори мають застосовуватися при ХСН із супутнім ЦД, оскільки в них вони сприяють зниженню смертності та інших клінічних подій так само, як і у хворих з ХСН без ЦД [273].

Сприятливий ефект іАПФ при ХСН доведений в численних багатоцентрових широкомасштабних плацебо- контрольованих дослідженнях (CONSENSUS I, SOLVD, а також SAVE, AIRE, TRACE та ін.) У цих дослідженнях виявлені не тільки хороший клінічний ефект і вплив на гемодинаміку і ремоделювання, але найголовніше - значне поліпшення виживаності хворих, зменшення потреби в повторних гспіталізіціях [274].

Вперше сприятливий вплив іАПФ на прогноз життя хворих з ХСН продемонстрований на прикладі еналаприлу в дослідженні CONSENSUS (1987). Це дослідження достроково припинено після того, як стало очевидним, що смертність у групі хворих, які лікувалися еналаприлом, значно нижче, ніж у контрольній. За час спостереження померли 68 (54 %) хворих, які отримували плацебо, але лише 50 (39 %) пацієнтів, що застосовували еналаприл. Це вказує на достовірне зниження смертності - в середньому на 27 %. У наступні роки виконано кілька десятків рандомізованих досліджень, які в загальному підтвердили результати дослідження CONSENSUS [275]. За зведеними даними, застосування іАПФ знижує смертність хворих з ХСН в середньому на 23 % і зменшує загальне число випадків смерті та госпіталізації у зв'язку з декомпенсацією ХСН в середньому на 35 % [276].

Крім впливу на смертність, метааналіз 10 рандомізованих досліджень показав, що терапія іАПФ тривалістю не менше 3 міс зменшує загальне число випадків смерті та госпіталізації у зв'язку з декомпенсацією ХСН в середньому на 24 % (р<0,05) [277].

Таким чином, тривала терапія іАПФ значно покращує віддалений прогноз у хворих з ХСН, зумовленої CДЛШ, а також значно знижує необхідність у повторній госпіталізації хворих з ХСН. Ці дані в рівній мірі стосуються і осіб з супутнім ЦД та ожирінням.

Найбільшу доказову базу для лікування пацієнтів з ХСН мають наступні представники класу: еналаприл, раміприл, трандолаприл і лізиноприл. Однак у процесі вибору препарату для лікування хворого з ЦД та ожирінням вирішальна роль, поряд з ефективністю лікарського засобу, належить певним метаболічним ефектам та особливостям фармакокінетики, які повинні поєднуватися та забезпечувати високу відповідь на лікування та комплаєнтність пацієнта до призначеної терапії.

Не меншу доказову базу, що обгрунтовує необхідність призначення при ХСН, мають блокатори в-адренорецепторів. Як доказ розглядаються результати міжнародних багатоцентрових рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень, що охопили в цілому більше 10 000 пацієнтів - USCP, CIBIS - II, MERIT -HF, COPERNICUS, SENIORS та ін. [278-281]. У них показано, що приєднання блокатора в-адренорецепторів до стандартного (обов'язково з використанням іАПФ) лікування хворих з клінічно маніфестував ХСН і ФВ ЛШ?40% і подальше здійснення такої схеми терапії протягом тривалого часу супроводжується статистично достовірним зниженням смертності на 34-65 % і частоти госпіталізацій на 20 - 30%. Такий значимий клінічний ефект блокади в-адренорецепторів при ХСН цілком зрозумілий, оскільки норадреналін є одним з найбільш агресивних нейрогормонів, підвищення рівня якого з 600 до 900 пг/мл приводить до зростання смертності від прогресії ХСН на 40 %. Крім того, високий рівень норадреналіну значно підвищує ймовірність розвитку фатальних порушень серцевого ритму [282].

З точки зору подолання клініцистами психологічного бар'єру перед призначенням блокаторів в-адренорецепторів пацієнтам з ХСН особливо важливі результати дослідження COPERNICUS, яке показало, що виразне зниження частоти смертельних результатів та госпіталізації (на 35 і 27% відповідно) може бути досягнуто навіть у когорті пацієнтів з критично зниженою ФВ ЛШ (?25%) при застосуванні блокатора в-адренорецепторів третього покоління карведилолу. Опубліковані розрахунки, що базуються на порівнянні результатів вищевказаних найбільших досліджень з урахуванням рівнів смертності у групі плацебо, добре ілюструють той прогрес у впливі на виживання пацієнтів з ХСН, який став можливий в результаті поєднаного застосування іАПФ та блокаторів в-адренорецепторів. Так, якщо в дослідженні SOLVD під впливом еналаприлу протягом 1 року у 1000 пацієнтів попереджено 13 смертельних випадків, то приєднання до іАПФ бісопрололу в дослідженні CIBIS - II запобігало 41, метопрололу CR/XL ( пролонгованої дії) у дослідженні MERIT -HF - 38, а карведілолу в дослідженні COPERNICUS - 71 летальний результат.

На сьогоднішній день для лікування хворих з ХСН рекомендовано чотири представники класу блокаторів в-адренорецепторів: бісопролол (CIBIS II, CIBIS III), карведілол (PRECISE, MOCHA, CAPRICORN, COPERNICUS) [283], метопролол пролонгованої дії (MERIT -HF) і небіволол (SENIORS). Як видно, доказова база для кожного із зазначених препаратів досить велика, проте слід зазначити, що, хоча представлені лікарські засоби належать до однієї фармакологічної групи, вони істотно розрізняються за фармакодинамічним характеристикам. Три з них є високоселективними блокаторами в1-адренорецепторів (метопролол, бісопролол, небіволол) і один здійснює неселективних блокаду в1- і в2-адренорецепторів. При цьому небіволол і карведілол володіють додатковою вазодилатуючою дією, механізм якої у цих препаратів принципово різниться: небіволол є препаратом з NO - синтезуючої активністю, карведілол володіє додатковим б1-блокуючим ефектом. Крім того карведілол, завдяки наявності в його структурі карбазольної групи, володіє унікальною здатністю блокувати активність вільнорадикального окислення, що особливо важливо для хворих з ожирінням та ЦД.

Так, у завершеному в 2004 р. рандомізованому подвійному сліпому дослідженні GEMINI [284], що проходило в 205 центрах США, у хворих з АГ та ЦД 2 типу, які паралельно отримували блокатори РАС, карведилол, на відміну від метопрололу, що не погіршував показники глікемії, підвищував чутливість тканин до інсуліну і уповільнював прогресування мікроальбумінурії. Аналогічні результати отримані при порівнянні метаболічних ефектів карведилолу і атенололу у хворих з АГ та ЦД 2 типу.

За даними дослідження COMET ризик виникнення нових випадків ЦД при тривалому застосуванні карведилолу на 22 % нижче, ніж при лікуванні метопрололом. При терапії високоселективним блокатором в1 - адренорецепторів з вазодилатуючими властивостями небівололом відзначено також поліпшення метаболічних параметрів (зниження ІР та рівня глікозильованого гемоглобіну) і зменшення виразності мікроальбумінурії. Однак є повідомлення і про деякі негативні ефекти небівололу у хворих на ЦД. Зокрема, за даними P. Peter і співавторів (2006), при лікуванні АГ у хворих на ЦД небіволол не чинив впливу на глікемічний контроль, був нейтральний щодо ТГ і ЗХС і навіть сприяв підвищенню рівня ЛПВЩ, але знижував загальну антиоксидантну активність крові, у результаті чого зазначалося формування потенційно атерогенних субфракцій ЛПНЩ [285].

Таким чином, призначення блокаторів в-адренорецепторів хворим із ХСН має бути диференційованим, але обов'язковим. При цьому слід пам'ятати, що життяпролонгуючий ефект блокатора в-адренорецепторів не носить кумулятивного характеру. Припинення прийому блокатора в-адренорецепторів супроводжується швидким, нерідко фатальним, прогресуванням декомпенсації серця.

Ще однією важливою характеристикою життяпролонгуючого ефекту блокатора в - адренорецепторів при ХСН є його зв'язок з підтримуючою дозою препарату. У дослідженні Мосні, що представляє одну з «гілок» вищевказаної Американської програми дослідження карведилолу при ХСН (USCP), показано, що не тільки зростання ФВ ЛШ, а й поліпшення виживання пацієнтів під впливом даного препарату є дозозалежним. Тому призначення блокаторів в-адренорецепторів хворим із ХСН відбувається східчасто, з поступовим нарощуванням дози до рекомендованого цільового рівня. Для бісопрололу це 1 мг/добу, для карведилолу - 50 мг/добу, для метопрололу - 200 мг/добу, для небівололу - 10 мг/добу. Однак якщо в силу тих чи інших обставин при призначенні препарату неможливо досягти цільової дози, слід зупинитися на досягнутій дозі, але ні в якому разі не відмовлятися від призначення блокатора в - адренорецепторів.

Таким чином, принципами етапного лікування ХСН блокаторами в-адренорецепторів є: призначення блокаторів в-адренорецепторів всім пацієнтам з ХСН за відсутності специфічних протипоказань; повільна титрація з підвищенням дози, яка закінчується при досягненні цільових або максимально переносимих значень; пониження дози переважніше, ніж повна відміна.

Ще одним класом з доведеним позитивним впливом на прогноз ХСН є інгібітори альдостерону. На сьогоднішній день показано, що розвивається при ХСН внаслідок надлишкового синтезу адренокортикотропного гормону вторинний гіперальдостеронізм, що відіграє важливу роль у патогенезі СН. Наслідком надлишку альдостерону є посилення синтезу і накопичення колагену I і III («неправильного») типу, що підвищує жорсткість міокарда. Це супроводжується розвитком як периваскулярного, так і інтерстиціального фіброзу міокарда, ремоделюванням серця і судин. Погіршення вазомоторной реактивності коронарних судин, зниження коронарного резерву і перфузії м'язи серця ведуть до загибелі частини кардіоміоцитів, прискорюючи процеси фіброзу. Це викликає не тільки порушення діастолічного розслаблення ЛШ, а й розвиток його СДЛШ. При «колагенізаціі» міокарда відбувається ізоляція міофібрил, збільшується відстань між ними і капілярами, що порушує харчування м'язових пучків і призводить до їх дистрофії, стимуляції апоптозу кардіоміоцитів. Таким чином, ремоделювання м'язи серця викликають як гіпертрофія кардіоміоцитів, обумовлена перевантаженням об'ємом і підвищенням судинного тонусу, так і їх фіброз, зумовлений надмірним синтезом альдостерону. Внаслідок затримки виведення Na + з плазми крові при активізації секреції альдостерону підвищується преднавантаження на ЛШ через зростання об'єму циркулюючої крові, а збільшення виведення іонів K + і Mg2 + з сечею провокує аритмію.

Підсумком доказу токсичного системного впливу гіперальдостеронізму на стан організму хворих з ХСН з'явилися рекомендації, згідно з якими антагоністи альдостерону в разі відсутності протипоказань повинні призначатися всім хворим з ХСН з низькою (<35 %) ФВ ЛШ і клінічною картиною ХСН (III - IV ФК) за умови відсутності гіперкаліємії та суттєвої дисфункції нирок.

Втілення в життя цих рекомендацій показало, що додавання невисоких доз спіронолактону (25 мг/добу) до ретельно підібраною терапії поєднанням іАПФ (або антагоністів АТ1- рецепторів ангіотензину II), «обраних» блокаторів в - адренорецепторів, наприклад, карведилолу або бісопрололу, у 1663 пацієнтів з ХСН III - IV ФК тяжкості з ФВ ЛШ<35 % призвело до зниження ймовірності загальної смертності на 29%, кардіологічної - на 31 %, частоти регоспіталізацій від прогресування ХСН - на 36 %. Застосування еплеренону у добовій дозі 25 мг у 6642 пацієнтів, які перенесли ІМ, з дисфункцією ЛШ і ХСН знизило загальну смертність на 15 % серцево-судинну - на 17 %, раптову - на 21 %.

Доречно зазначити, що розуміння доцільності застосування спіронолактону саме в низьких дозах при лікуванні хворих з ХСН прийшло тільки в останні роки. За даними аналізу якості лікування пацієнтів за три десятиліття (1976-2005 рр.), проведеного співробітниками НДІ кардіології ім. А.Л. Мясникова Федеральної державної установи «Російський кардіологічний науково -виробничий комплекс», у першому десятилітті тільки 2,5 % хворим призначали дози спіронолактону до 50 мг/добу, у другому - вже 16,5 %, у третьому - 84,8 %, тобто роль цього засобу як нейрогормонального модулятора підвищувалася, а як діуретика (доза від 100 мг/добу) - знижувалася. У цій якості в даний час його призначають всього 4,1 % пацієнтам з ХСН [286].

Для досягнення діуретичного ефекту хворим з ХСН на сьогоднішній день призначаються переважно петльові діуретики. При призначенні сечогінних препаратів хворим з сутупнім ожирінням та ЦД 2 типу необхідно враховувати ряд особливостей старечого організму: прояви клітинної дегідратації; перерозподіл електролітів між клітиною і навколишнім середовищем з тенденцією до гіпокаліємії; своєрідність вікової нейроендокринної регуляції; вікові особливості обміну води і електролітів. Скорочення обсягу внутрішньоклітинної рідини, обумовлене прийомом діуретиків, може призводити до гіперглікемії, підвищення в'язкості крові, порушення мікроциркуляції. При цьому зростає загроза тромбоемболічних ускладнень. При тривалому застосуванні діуретиків у хворих з ХСН часто розвивається рефрактерність до них.

Усе вище наведене передбачає застосування діуретиків у низькій дозі, по можливості короткими курсами, з обов'язковим контролем і корекцією електролітного профілю та кислотно-лужного стану організму, дотриманням водносолевого режиму відповідно стадії ХСН.

Застосування серцевих глікозидів у хворих на ЦД та ожиріння без клінічно окреслених ознак СН недоцільно. Це пов'язано з високою можливістю розвитку побічних явищ, відсутністю чітких даних про ефективність препаратів та відомостями про те, що серцеві глікозиди у цих хворих можуть навіть підвищувати летальність.

Тому серцеві глікозиди (дігоксин) в практиці призначають при ХСН тільки за суворими показаннями. Це тахіаритмічна форма миготливої аритмії, ТП або пароксизми надшлуночкової тахікардії, а також неможливість досягти поліпшення клінічного стану пацієнта без призначення глікозидів.

Також майже всі хворі на ХСН повинні отримувати антитромботичне лікування з використанням антикоагулянтів та антитромботичних засобів.

Пацієнтам з ХСН, обумовленою ІХС, прийом статинів:

а) рекомендовано продовжувати, якщо він був рекомендований раніше;

б) має бути ініційований у випадку виникнення ГКС у відповідності до стандартних показань.

У дослідженні CORONA прийом розувастатину у доповнення до стандартної терапії симптомної (NYHA II-IV) ХСН ішемічного походження з ФВ ЛШ<40 % не впливав на смертність, але асоціювався із достовірним зниженням госпіталізацій з серцево-судинних причин та декомпенсації кровообігу [288].

Таким чином, представлені дані свідчать про те, що лікування СН у хворих з метаболічними порушеннями є досить складним клінічним завданням, для успішного вирішення якого необхідно враховувати особливості метаболізму ліпідів та вуглеводів, вікові особливості фармакокінетики і фармакодинаміки препаратів, особливості взаємодій між різними лікарськими засобами і цілий ряд інших моментів, знання яких дозволить лікареві успішно боротися за життя і здоров'я своїх пацієнтів.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика хворих

Відповідно до мети та задач дослідження проведене комплексне обстеження 295 хворих з ПІКС, що знаходилися на лікуванні у кардіологічному та інфарктному відділеннях КЗОЗ Харківська міська клінічна лікарня №27, яка є базовим лікувальним закладом кафедри внутрішньої медицини №2 і клінічної імунології та алергології Харківського національного медичного університету МОЗ України.

Діагноз ПІКС встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних і біохімічних критеріїв відповідно до рекомендацій експертів ВООЗ і Європейського товариства кардіологів, стандартів діагностики і лікування Асоціації кардіологів України, наказу № 436 Міністерства охорони здоров'я України від 03.07.2006 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія»», «Протоколи надання медичної допомоги хворим з ішемічною хворобою серця: постінфарктним кардіосклерозом», [288, 289]. Відповідно до останніх рекомендацій ВООЗ з доповненнями від 2013 року, нами була використана наступна класифікація ІХС [290]:

1. Раптова коронарна смерть.

1.1. Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією (рубрика 146.0).

1.2. Раптова коронарна смерть. У разі розвитку на фоні гострої коронарної недостатності або гострого ІМ (рубрика 124.8 або 122 за МКХ-10).

2. Стенокардія (рубрика 120 за МКХ-10).

2.1.1. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням І-ІУ ФК за класифікацією Канадської асоціації кардіологів), у пацієнтів з IV ФК стенокардія малого напруження може клінічно проявлятися як стенокардія спокою (рубрика 120.8 за МХК-10).

2.1.2. Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (кардіальний синдром X, рубрика 120.8 за МХК-10).

2.2. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала, рубрика 120.1 за МКХ-10).

3. Нестабільна стенокардія (рубрика 120.0 за МКХ-10).

3.1. Стенокардія, що вперше виникла. Діагноз виставляється протягом 28 діб від появи першого ангінозного нападу з прогресуванням класу стенокардії до III ФК.

3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою, нічних ангінозних нападів у хворого зі стенокардією напруження, підвищення ФК стенокардії, щонайменше до III ФК, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).

3.3. Рання постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб, рубрика 123.8).

4. Гострий інфаркт міокарда (рубрика 121 за МКХ-10).

Діагноз установлюють із зазначенням дати виникнення (до 28 діб): локалізація (передня стінка, передньоверхівковий, передньобоковий, передньосептальний, діафрагмальний, нижньобоковий, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобоковий, базальнолатеральний, верхньобоковий, бічний, задній, задньобазальний, задньобоковий, задньосептальний, септальний, ПШ); первинний, рецидивуючий (від 3 до 28 діб), повторний (відзначати розміри і локалізацію не обов'язково, якщо виникають труднощі в ЕКГ-діагностиці).

4.1. Гострий ІМ із наявністю патологічного зубця Q (рубрика 121.0-121.3 за МКХ-10).

4.2. Гострий ІМ без патологічного зубця Q (рубрика 121.4 за МКХ-10).

4.3. Гострий ІМ (невизначений, рубрика 121.9 за МКХ-10).

4.4. Рецидивуючий ІМ (до 28 діб, діагностується за умови повторного підвищення з наступним закономірним зниженням рівня кардіо-специфічних ферментів, рубрика 122 за МКХ-10).

4.5. Повторний ІМ (після 28 діб, рубрика 122 за МКХ-10).

4.6. Гострий коронарний синдром. Попередній діагноз - елевація або депресія сегмента 8Т, відображає ішемію до розвитку некрозу міокарда або раптової коронарної смерті (строк до 3 діб, рубрика 124.8 за МКХ-10).

4.7. Ускладнення гострого ІМ вказують за часом їхнього виникнення (рубрика 123 за МКХ-10):

- ГСН (І-ІУ класи за Кіllір, рубрика 150.1 за МКХ-10);

- порушення серцевого ритму та провідності (рубрика 144, 145, 146, 147, 148, 149 за МКХ-10);

- розрив серця зовнішній (із гемоперикардом -- рубрика 123.0 за МКХ-10; без гемоперикарда -- рубрика 123.3 за МКХ-10) і внутрішній (дефект міжпередсердної перетинки -- рубрика 123.1 за МКХ-10); дефект міжшлуночкової перетинки (рубрика 123.2 за МКХ-10); розрив сухожильної хорди (рубрика 123.4 за МКХ-10); розрив папілярного м'яза (рубрика 123.5 за МКХ-10);

- тромбоемболії різної локалізації (рубрика 123.8 за МКХ-10);

- тромбоутворення в порожнинах серця (рубрика 123.6 за МКХ-10);

- гостра аневризма серця (рубрика 123.8 за МКХ-10);

- синдром Дресслера (рубрика 124.1 за МКХ-10);

- епістенокардитичний перикардит;

- постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб, рубрика 120.0 за МКХ-10).

5. Кардіосклероз.

5.1. Вогнищевий кардіосклероз.

5.1.1. ПІКС із зазначенням форми та стадії СН, характеру порушення ритму і провідності, кількості перенесених інфарктів, їхньої локалізації та часу виникнення (рубрика 125.2 за МКХ-10).

5.1.2. Аневризма серця хронічна (рубрика 125.3 за МКХ-10).

5.2. Дифузний кардіосклероз із зазначенням форми і стадії ХСН, порушення ритму та провідності (рубрика 125.1 за МКХ-10).

6. Безбольова форма ІХС (рубрика 125.6 за МКХ-10).

Для визначення ступеня тяжкості стабільної стенокардії використовувалася класифікація за функціональним класом стабільної стенокардії згідно з Канадським кардіоваскулярним товариством [291] (Табл. 2.1).

Таблиця 2.1

Класифікація ступеня тяжкості стенокардії згідно з Канадським кардіоваскулярним товариством

Функціональний клас	Толерантність до фізичного навантаження
Клас I	«Звична діяльність не спричинює стенокардію». Стенокардія виникає лише при посиленому, швидкому або тривалому навантаженні.
Клас II	«Незначне обмеження звичної діяльності». Стенокардія виникає при ходьбі або швидкому підйомі сходами, ходьбі вгору або навантаженні після їжі, у прохолодну погоду, при емоційному перевантаженні або тільки протягом перших декілька годин після пробудження.
Клас III	«Помітне обмеження звичної активності». Стенокардія виникає при проходженні одного або двох кварталів на рівнині або подоланні одного прольоту сходами в нормальному ритмі за нормальних умов.
Клас IV	«Неспроможність виконувати будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту» або «стенокардія спокою».

При діагностиці ХСН й формуванні клінічних груп використовувалась класифікація Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA, 1964) з урахуванням рекомендацій Української асоціації кардіологів (2013) з визначенням клінічної стадії ХСН, її варіанта й ФК (Табл. 2.2) [292].

Таблиця 2.2

Класифікація серцевої недостатності з огляду на функціональну здатність і клінічні прояви (за NYHA)

ФК за NYHA	Характеристика
1	2
I	Обмеження відсутні: виконання звичайних фізичних вправ не викликає підвищеної стомлюваності, задишки чи серцебиття
II	Легке обмеження фізичної активності: у стані спокою симптоми відсутні, але при звичайній фізичній активності відзначають стомлюваність, серцебиття або задишку
III	Виражене обмеження фізичної активності: у стані спокою симптоми відсутні, але навіть при слабкій фізичній активності є зазначені симптоми.
IV	Неможливість виконання будь-якого фізичного навантаження без відчуття дискомфорту: симптоми СН відзначаються навіть у стані спокою, з підвищенням вираженості при будь-якій фізичній активності

Діагноз ГХ був встановлений на підставі клініко-інструментального обстеження, керуючись наказом МОЗ України № 384 від 24.05.2012р., згідно рекомендаціям Української асоціації кардіологів і клінічним рекомендаціям Європейської асоціації гіпертензії та Європейської асоціації кардіологів (2013) [293].

Відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології (2013 р.), виділяють декілька рівнів АТ (табл.2.3).

Згідно з цією класифікацією, ГХ є підвищення систолічного САТ до 140 мм рт. ст. і вище або діастолічного ДАТ до 90 мм рт. ст. і вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях АТ (не менш ніж 2-3 рази у різні дні протягом 4 тижнів). Класифікація ГХ за рівнем АТ вказує на ступінь його підвищення (не на стадію захворювання).

Таблиця 2.3

Класифікація ГХ за рівнем АТ

Категорії	САТ мм рт. ст.	ДАТ мм рт. ст..
Оптимальний	< 120	<80
Нормальний	<130	<85
Високий нормальний	130-139	85-89
Гіпертензія	1 ступінь	140-159	90-99
	2 ступінь	160-179	100-109
	3 ступінь	>180	>110
Ізольована систолічна гіпертензія	>140	<90

Для встановлення стадії ГХ застосовувалась класифікація за ураженням органів - мішеней. Ця класифікація розроблена експертами ВООЗ (1963,1993) та прийнята в Україні в 1992 році згідно до наказу МОЗ України № 206 від 30.12.92 р. і рекомендується до подальшого застосування згідно наказу № 247 від 1.08.98 р. (табл. 2.4). Її слід застосовувати для встановлення стадії ГХ (ессенціальної гіпертензії), а також вторинної гіпертензії.

Діагноз формулювався із зазначенням стадії захворювання та характеру ураження органів - мішеней. У разі формулювання діагнозу ГХ ІІ ст. або вторинної гіпертензії II ст. вказувалось, на підставі чого встановлюється II стадія захворювання (наявність ГЛШ), звуження артерій сітківки, ознаки ураження нирок - креатинін на верхній межі норми або наявність мікроальбумінурії). Діагноз ГХ III ст. також обґрунтовувався наявністю СН, перенесеного мозкового інсульту, протеїнурії тощо (див. класифікацію). Діагноз ГХ III ст. за наявності інфаркту міокарда, інсульту чи інших ознак ІІІ стадії встановлювався лише у тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникали на тлі тривало існуючої ГХ, що підтверджується наявністю об'єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней (ГЛШ, генералізоване звуження артерій сітківки тощо).

Таблиця 2.4

Класифікація ГХ за ураженням органів-мішеней

Стадія I	Об'єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней відсутні
Стадія II	Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції. Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕХО-КГ, рентгенографії ) або генералізоване звуження артерій сітківки, або мікроальбумінурія та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі (у чоловіків 115-133 ммоль/л, у жінок 107-124 ммоль/л), ураження сонних артерій - потовщення інтими-медії 0,9 мм або наявність атеросклеротичної бляшки
Стадія III	Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симптомами з їх боку та порушенням функції
Серце	Інфаркт міокарда Серцева недостатність ІІА-ІІІ ст. Інсульт
Мозок	Транзиторна ішемічна атака Гостра гіпертензивна енцефалопатія Судинна деменція
Очно дно	Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього (ці ознаки патогномонічні також для злоякісної фази артеріальної гіпертензії)
Нирки	Концентрація креатиніну в плазмі у чоловіків > 133 мкмоль/л, у жінок > 124 мкмоль/л
Судини	Розшарування аорти Оклюзивне ураження периферичних артерій

Діагностика ЦД проводилась за критеріями Всесвітньої федерації цукрового діабету (International Diabetes Federation, IDF, 2013) [294]. Діагноз ЦД 2 типу встановлювали у відповідності до сумісних рекомендацій American Diabetes Association (ADA) та Европейської Асоціації з вивчення ЦД (EASD) щодо критеріїв діагностики ЦД. Цільовими показниками у лікуванні хворих на ЦД були дані EASD 2013 року (табл. 2.5).

Таблиця 2.5

Цільові показники у лікуванні хворих на ЦД 2 типу

Показник	Цільові значення
HbA1с, %	? 7,0
Глюкоза плазми натще/препрандіальна, ммоль/л	? 6,0
Глікемія при самостійному моніторингу, моль/л	Натще/препрандіальна	4,0-5,0
	Постпрандіальна	4,0-7,5
АТ, мм рт.ст.	< 130/80
ЗХС, ммоль/л	< 4,5
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	< 2,5

Для характеристики ожиріння визначався ІМТ.

У даний час використовується класифікація, заснована на визначенні ІМТ. Дана класифікація, розроблена Національним інститутом здоров'я (National Health Institute - NIH) США, і схвалена Всесвітньою організацією охорони здоров'я (Табл. 2.6) [295].

Для встановлення типу розподілу жирової тканини було розраховано показник співвідношення обхвату талії/ обхвату стегна (ОТ/ОС).

Таблиця 2.6

Класифікація ожиріння за ІМТ (ВООЗ, 1997 року)

Тип маси тіла	ІМТ кг/м2
Дефіцит маси тіла	менше 18
Нормальна маса тіла	18,5-24,9
Підвищена маса тіла	25-29,9
Ожиріння I ступеня	30-34,9
Ожиріння II ступеня	35-39,9
Ожиріння III ступеня	Більше 40

Значення ОТ >102 см для чоловіків, >89 см для жінок (за АТР III - 2001) й значення індексу ОТ/ОС > 0,90 для чоловіків, > 0,85 для жінок є ознакою абдомінального ожиріння.

За дизайном дослідження всі хворі з ПІКС були розподілені на групи: 1 - склали хворі з ПІКС у поєднанні з ЦД 2 типу (n=68), 2 - склали хворі ПІКС з супутнім ожирінням (n=76), 3 - склали хворі в умовах поєднаного перебігу ПІКС, ЦД 2 типу та ожиріння, до групи порівняння (4 група) увійшло 80 хворих з ПІКС без ознак ЦД 2 типу та ожиріння.

Рис. 2.1 Розподіл хворих по групам.

Середній вік хворих з ПІКС у поєднанні з ЦД 2 типу склав 64,38±1,08 роки, 2 групи - 64,87±1,98 роки, 3 групи - 65,13±1,43 років, групи порівняння - 63,47±1,28 роки. До контрольної групи було включено 35 практично здорових осіб, у яких не було діагностовано ПІКС, ожиріння та ЦД. Середній вік практично здорових осіб, що увійшли до контрольної групи склав 58,23±1,39 років.

Клінічна характеристика хворих представлена у табл. 2.7.

Критеріями виключення хворих із дослідження були:

- вроджені та набуті вади серця;

- гіпотензія (АТ < 90/60 мм рт. ст.);

- симптоматичний характер ГХ;

- наявність супутньої ендокринної, автоімунної, вираженої ниркової та онкологічної патології;

- наявність хронічного обструктивного захворювання легенів;

- загострення хронічних запальних процесів чи наявність гострих запальних захворювань, гострого інсульту, гострої ліво- чи правошлуночкової недостатності;

- супутні психічні захворювання, алкоголізм, наркоманія.

Таблиця 2.7

Клінічна характеристика хворих з постінфарктним кардіосклерозом

Показники	ПІКС + ЦД 2 типу, (n=68)	ПІКС + ожиріння, (n=76)	ПІКС + ЦД 2 типу + ожиріння, (n=71)	ПІКС, (n=80)
1	2	3	4	5
Чоловіки, абс.(%)	32 (47 %)	37 (49 %)	35 (49 %)	42 (52,5 %)
Жінки, абс. (%)	36 (53 %)	39 (51 %)	36 (51 %)	38 (47,5 %)
Вік, років	64,38±1,08	64,87±1,98	65,13±1,43	63,47±1,28
ГХ ІІІ ст.	65 (96 %)	76 (100 %)	71 (100 %)	75 (94 %)
Ожиріння І ст.	0	27 (36 %)	24 (34 %)	0
Ожиріння ІІ ст.	0	26 (34 %)	25 (35 %)	0
Ожиріння ІІІ ст.	0	23 (30 %)	22 (31 %)	0
Нормальна маса тіла	68 (100 %)	0	0	80 (100 %)
Фібриляція передсердь	11 (16,18 %)	10 (13,16 %)	18 (25,35 %)	6 (7,5 %)
Екстрасистолічна аритмія	5 (7 %)	4 (5 %)	4 (7 %)	2 (2,5 %)
Неускладнений гіпертонічний криз	10 (15 %)	11 (14 %)	9 (13 %)	13 (16 %)
Постінфарктна аневризма	3 (4 %)	4 (5 %)	4 (6 %)	2 (2,5 %)
Блокада лівої гілки пучка Гіса	2 (3 %)	3 (4 %)	6 (8,45 %)	2 (2,5 %)
А-V блокада	7 (10,29 %)	0	2 (3 %)	1 (1,25 %)
Стабільна стенокардія	24 (35,29 %)	54 (71 %)	31 (43,66 %)	72 (90 %)
СН I ст.	0	2 (3 %)	0	8 (10 %)
СН II A ст.	59 (88 %)	67 (88 %)	59 (83 %)	69 (86 %)
СН II Б ст.	9 (12 %)	7 (9 %)	12 (17 %)	3 (4 %)
I ФК ХСН	0	2 (3 %)	0	8 (10 %)
II ФК ХСН	59 (88 %)	67 (88 %)	59 (83 %)	69 (86 %)
III ФК ХСН	7 (10 %)	5 (6 %)	9 (13 %)	2 (3 %)
IV ФК ХСН	2 (2 %)	2 (3 %)	3 (4 %)	1 (1 %)

Обстежувані хворі найчастіше скаржилися на загальну слабкість, а саме 286 пацієнтів (97 %) (n1-ої групи=66, n2-ої групи =74, n3-ої групи=71, n4-ої групи =75), на задишку - 259 (87 %) (n1-ої групи =59, n2-ої групи =66, n3-ої групи=62, n4-ої групи =72), болі в серці - 195 (66 %) (n1-ої групи=48, n2-ої групи =50, n3-ої групи=43, n4-ої групи =54), головокружіння - 189 (64 %) (n1-ої групи=46, n2-ої групи =48, n3-ої групи=45, n4-ої групи =50), головний біль - 146 (49 %) (n1-ої групи=33, n2-ої групи =32, n3-ої групи=31, n4-ої групи =50), набряки нижніх кінцівок - 56 (19 %) (n1-ої групи=15, n2-ої групи =12, n3-ої групи=10, n4-ої групи =19), серцебиття - 54 (18 %) (n1-ої групи=16, n2-ої групи =14, n3-ої групи=18, n4-ої групи =6), порушення ритму серця - 48 (16 %) (n1-ої групи=11, n2-ої групи =14, n3-ої групи=12, n4-ої групи =11).

Серед обстежуваних хворих з ПІКС було 150 чоловіків (51 %) та 145 жінок (49 %). До першої групи увійшло 36 (53 %) жінок та 32 (47 %) чоловіка, до другої групи - 37 (49 %) чоловіків та 39 (51 %) жінок, до третьої групи - 35 (49 %) чоловіків та 36 (51 %) жінок, групу порівняння склали 42 (52,5 %) чоловіки та 38 (47,5 %) жінок.

Супутню ГХ ІІІ ст. мали 65 хворих (96 %) першої групи, усі пацієнти другої та третьої груп (76 хворих (100 %) та 71 пацієнт (100 %) відповідно), а також 75 хворих (94 %) групи порівняння.

У другій групі хворих установлено, що ожиріння І стадії мали 27 пацієнтів (36 %), II стадії - 26 (34 %), III стадії - 23 (30 %); у третій групі ожиріння І стадії мали 24 пацієнтів (34 %), II стадії - 25 (35 %), III стадії - 22 (31 %). У першій групі та групі порівняння хворих з підвищеною масою тіла виявлено не було.

У хворих з ПІКС було діагностовано наступні ускладнення основного захворювання: ФП - у 11 (16,18 %), 10 (13,16 %), 18 (25,35 %) та 6 осіб (7,5 %); неускладнений гіпертонічний криз - у 10 (15 %), 11 (14 %), 9 (13 %) та 13 (16 %); екстрасистолічну аритмію - у 5 (7 %), у 4 (5 %), у 4 (7 %) та 2 (2,5 %); постінфарктну аневризму - у 3 (4 %), 4 (5 %), 4 (6 %) та 2 (2,5 %); блокаду лівої гілки пучка Гіса - у 2 (3 %), 3 (4 %), 6 (8,45 %) та 2 (2,5 %); А-V блокаду - у 7 (10,29 %), 0 (0%), 2 (3 %) та 1 (1,25 %) у першій, другій, третій та четвертій групах відповідно.

У обстежених хворих мала місце супутня патологія у вигляді стабільної стенокардії, що зустрічалась у 24 пацієнтів (35,29 %) першої групи, 54 осіб (71 %) другої групи, 31 (43,66 %) - третьої групи та 72 (90 %) - групи порівняння.

Наявність СН у групах була така: СН 0 стадії та СН III стадії не зустрічалась у жодній групі; СН I стадії діагностовано у другій групі у 2 осіб (3 %) та у 8 осіб з групи порівняння (10 %); СН II A стадії - у 59 осіб (88 %) першої групи, у 67 осіб (88 %) другої групи, у 59 осіб (83 %) третьої групи та 69 осіб (86 %) четвертої групи; СН II Б стадії - у 9 осіб (12 %) першої групи, у 7 осіб (9 %) другої групи, у 12 осіб (17 %) третьої групи та у 3 осіб (4 %) четвертої групи.

Під час розподілу пацієнтів першої групи згідно ФК ХСН виявлено, що ХСН І ФК не виявлялась, ХСН II ФК визначено у 59 осіб (88 %), ХСН III ФК - 7 осіб (10 %) та IV ФК - 2 осіб (2 %); другої групи: ХСН І ФК - 2 осіб (3 %), ХСН II ФК - 67 (88 %), ХСН III ФК - 5 (6 %) та IV ФК - 2 (3 %); третьої групи: ХСН І ФК - у жодного хворого, ХСН II ФК - 59 (83 %), ХСН III ФК - 9 (13 %) та IV ФК - 3 (4 %); четвертої групи: ХСН І ФК - 8 (10 %), ХСН II ФК - 69 (86 %), ХСН III ФК - 2 (3 %) та IV ФК - 1 (1 %).

Дизайн дослідження складався з двох етапів. Перший етап - первинне обстеження та розподіл хворих на групи, другий - розподіл пацієнтів на групи в залежності від терапії та повторного лабораторного та інструментального обстеження через 3 місяці після лікування.

2.2 Методи дослідження

Усім хворим проводилося комплексне клінічне обстеження з урахуванням скарг (задишка та слабкість при фізичному навантаженні, ангінозні болі, серцебиття, порушення ритму серця, головний біль, головокружіння та ін.), даних анамнезу (у тому числі - сімейний анамнез: виявлення спадкової схильності до ІХС, ГХ, ЦД, ожиріння; соціальний анамнез: особливості способу життя, харчові та шкідливі звички); об'єктивних (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і додаткових (клінічних, біохімічних, гормональних та інструментальних методів дослідження).

Усім пацієнтам та здоровим волонтерам у стаціонарі проводили обов'язкові методи дослідження (наказ № 436 Міністерства охорони здоров'я України від 03.07.2006 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія»», «Протоколи надання медичної допомоги хворим з ішемічною хворобою серця: постінфарктним кардіосклерозом»), які включали:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- аналіз крові на вміст цукру;

- аналіз сечі на вміст цукру;

- аналіз сечі за Нечипоренком;

- біохімічний аналіз крові із визначенням кількості сечовини та креатиніну, загальних ліпідів, загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХСЛПНЩ), ХСЛПВЩ, ТГ, загального білірубіну, прямої та непрямої його фракцій;

- ЕКГ;

- Рентгенографія ОГК;

- ЕхоКГ.

Для дослідження даних параметрів забір крові проводився вранці натощак із ліктьовій вени у поліетиленові пробірки (епіндорфи). Для здобуття сироватки пробірки з кров'ю інкубували 30 хв. при (+37) єС. Відшаровували від стінки пастерівською піпеткою, згусток, що утворювався, інкубували при (+4) єС протягом 1 години для ретракції згустку. Переносили сироватку у скляні пробірки, центрифугували протягом 15 хв при 1500 обертах у хвилину, відокремлювали супернатант й розливали у пробірки типу «Епіндорф». Зберігали зразки при (-20) єС не більш 3 місяців до проведення дослідження [296].

З метою контролю вуглеводного обміну визначали рівень глюкози глюкозооксидантним методом, визначення вмісту глікозильованого гемоглобіну (HbA1с) у цільній крові проводили фотометричним методом за реакцією з тіобарбітуровою кислотою з використанням комерційної тест-системи фірми «Реагент» (Україна) відповідно з доданою інструкцією.

Концентрацію інсуліну визначали імуноферментним методом із використанням комерційної тест-системи INSULIN ELISA KIT виробництва фірми «Monobind» (США). У відповідні лунки спеціальних мікропланшетів додавали по 50 мкл кожного стандарту, контролю та зразка; потім у кожну лунку додавали 100 мкл ферментного реагенту. Інкубували 2 години при кімнатній температурі на орбітальному шейкері. Потім лунки мікропланшетів ретельно промивали 3 рази буфером для промивок і в кожну лунку додавали по 100 мкл робочого розчину субстрату ТМВ, інкубували 15 хвилин при кімнатній температурі в темряві. Розвиток забарвлення зупиняли додаванням у кожну лунку по 50 мкл стоп-розчину та протягом 30 хвилин проби спектрофотометрують при довжині хвилі 450 нм. Для визначення концентрації інсуліну в досліджуваних зразках використовувалася калібрувальна крива, яку будували паралельно з визначенням у пробах, використовуючи стандарти, що додаються до набору. Концентрацію інсуліну в пробі виражали в мікро Міжнародних Одиницях у мл сироватки - мкМЕ/мл.

Біохімічне дослідження включало визначення рівня ЗХС й ЛПВЩ, що проводили пероксидазним методом з використанням набору реактивів «Cholesterol Liquicolor» фірми «Human» (Німеччина) у сироватці крові, стабілізованою гепарином. Рівень ТГ визначали ферментативним колориметричним методом з використанням набору реактивів «Triglycerides GPO» фірми «Human» (Німеччина). Проводили розрахунок коефіцієнта атерогенності (КА) за формулою Клімова А.М.:

КА = (ЗХС - ЛПВЩ)/ЛПВЩ, (2.1)

ЛПДНЩ = ТГ/2,2 Ч 0,45, (ммоль/л), (2.2)

ЛПНЩ = ЗХС - (ЛПДНЩ + ЛПВЩ), (ммоль/л), (2.3).

Для визначення рівня оментину-1 було застосовано імуноферментний метод із використанням комерційної тест-системи Human Omentin-1 ELISA виробництва фірми «BioVendor» (Чеська Республіка). Перед тестуванням зразки сироватки розводили в 40 разів спеціальним буфером для розведення. У відповідні лунки спеціального планшета додавали по 100 мкл кожного стандарту, контролю та розведеного зразка; інкубували 2 години при температурі 37°С без шейкера. Потім лунки мікропланшетів ретельно промивали 3 рази буфером для промивок і додавали по 100 мкл біотинового кон'югату антитіл у кожну лунку. Проби інкубували 30 хвилин при 37°С. Після цього лунки планшета ще промивали 3 рази буфером для промивок і додавали по 100 мкл розчину кон'югату стрептавідін / HRP у кожну лунку; інкубували 30 хвилин при 37°С. Після цього лунки мікропланшетів ретельно промивали 3 рази буфером для промивок і в кожну лунку додавали по 100 мкл розчину субстрату ТМВ, інкубували 10 хвилин при кімнатній температурі в темряві. Зупиняли реакцію додаванням у кожну лунку по 100 мкл стоп-розчину та протягом 5 хвилин проби спектрофотометрували при довжині хвилі 450 нм. Кількість оментіну-1 визначали за калібрувальною кривою, яку будували паралельно з визначенням у пробах, використовуючи стандарти, що додаються до набору. Так як у ході аналізу зразки були розведені, то отримані за калібрувальною кривою значення множили на коефіцієнт розведення (40) для отримання істинних результатів. Концентрацію оментину-1 у пробі виражали в нг/мл.

Вміст васпіну в сироватці крові хворих визначали імуноферментним методом із використанням набору реактивів Human/Mouse/Rat Vaspin Enzyme Immunoassay Kit виробництва фірми «RayBio®.» (Грузія). Перед проведенням методики зразки сироватки розводили в 4 рази спеціальним розчинником, в якому містився біотінільований васпін. У кожну лунку спеціального планшета, який входив до складу набору, додавали по 100 мкл антитіл анти-васпіну й інкубували протягом ночі при 4°С (у холодильнику). Потім рідину з лунок видаляли, лунки промивали 4 рази спеціальним буфером для промивок. Після цього в відповідні лунки додавали по 100 мкл калібрувальних зразків і розведений досліджуваних проб і інкубували 2,5 години при кімнатній температурі на шейкері. Потім рідину з лунок видаляли, лунки знову промивали 4 рази спеціальним буфером для промивок. У кожну лунку вносили по 100 мкл приготованого розчину HRP-стрептавідину й інкубували 45 хвилин на шейкері при кімнатній температурі. Лунки знову промивали 4 рази спеціальним буфером для промивок і вносили в кожну лунку по 100 мкл реагенту ТМВ-субстрату. Інкубували 30 хвилин на шейкері в темряві при кімнатній температурі. Потім реакцію зупиняли додаванням в кожну лунку 50 мкл стоп-розчину, перемішували і спектрофотометрували проби при довжині хвилі 450 нм. Кількість васпіну визначали за калібрувальною кривою, яку будували паралельно з визначенням у пробах, використовуючи стандарти, що додаються до набору. Так як в ході аналізу зразки були розведені, то отримані по калібрувальної кривої значення множили на коефіцієнт розведення (4) для отримання істинних результатів. Концентрацію васпіну виражали пг/мл.

Визначення рівня кластерину проводили імуноферментним методом з використанням комерційної тест-системи Human Clusterin ELISA виробництва фірми «BioVendor» (Чеська Республіка). Безпосередньо перед використанням у проведенні аналізу зразки сироватки розводили в 3000 разів буфером для розведення. У відповідні лунки спеціального планшета додавали по 100 мкл кожного стандарту, контролю та розведеного зразка; інкубували 1 годину при кімнатній температурі на орбітальному шейкері. Потім лунки мікропланшетів ретельно промивали 5 разів буфером для промивок і в кожну лунку додавали по 100 мкл біотинового кон'югату. Проби інкубували ще 1 годину при кімнатній температурі на орбітальному шейкері. Після цього лунки мікропланшетів ще промивали 5 разів буфером для промивок і додавали в кожну лунку по 100 мкл розчину кон'югату стрептавідін/HRP; інкубували 30 хвилин при кімнатній температурі на орбітальному шейкері. Потім лунки ретельно промивали 5 разів буфером для промивок і в кожну лунку додавали по 100 мкл розчину субстрату ТМВ, інкубували 10 хвилин при кімнатній температурі в темряві. Реакцію зупиняли додаванням в кожну лунку по 100 мкл стоп-розчину та протягом 10 хвилин проби спектрофотометрували при довжині хвилі 450 нм. Кількість кластерину визначали за калібрувальною кривою, яку будували паралельно з визначенням у пробах, використовуючи стандарти, що додаються до набору. Так як у ході аналізу зразки були розведені, то отримані за калібрувальною кривою значення множили на коефіцієнт розведення (3000) для отримання істинних результатів. Концентрацію кластерину в пробі виражали в мкг/мл.

Визначення концентрації фракталкіну в сироватці крові пацієнтів здійснювали імуноферментним методом за допомогою набору реагентів Human Fractalkine ELISA Kit виробництва фірми «RayBio®.» (Грузія). Перед тестуванням зразки сироватки розводили в 2 рази робочим буфером. У відповідні лунки спеціального планшета вносили по 100 мкл стандартів і підготовлених тестованих зразків, ретельно перемішували. Інкубували протягом ночі при 4°C (у холодильнику). Після інкубації лунки мікропланшетів ретельно промивали 4 рази буфером для промивок і в кожну лунку додавали по 100 мкл приготованих біотінільованих антитіл. Мікропланшет інкубували 1 годину при кімнатній температурі на орбітальному шейкері. Потім лунки мікропланшетів знову ретельно промивали 4 рази буфером для промивок і в кожну лунку вносили по 100 мкл приготованого розчину кон'югату HRP-стрептавідін. Проби інкубували 45 хвилин при кімнатній температурі при перемішуванні; після чого лунки планшета ретельно промивали 4 рази буфером для промивок і в кожну лунку додавали по 100 мкл розчину субстрату ТМВ. Зразки інкубували 30 хвилин при кімнатній температурі в темряві та зупиняли розвиток забарвлення додаванням у кожну лунку по 50 мкл стоп-розчину. Проби негайно фотометрували при довжині хвилі 450 нм. Концентрацію фракталкіну розраховували за калібрувальною кривою, яку будували паралельно з визначенням у пробах, використовуючи стандарти, що додаються до набору. Так як в ході аналізу зразки були розведені, то отримані по калібрувальної кривої значення множили на коефіцієнт розведення (2) для отримання істинних результатів. Концентрацію фракталкіну в пробі виражали в пг/мл.

Дослідження проводились у біохімічному відділі центральної науково-дослідної лабораторії Харківського національного медичного університету МОЗ України на імуноферментному аналізаторі «Labline-90» (Австрія).

У дослідженні визначали антропометричні показники ОТ і ОС, ОТ/ОС, зріст, ІМТ.

Визначення зросту виконували за допомогою ростоміра. Масу тіла вимірювали на медичних вагах з точністю до 50 г, перевіряючи точність установки при кожному вимірюванні. Вимірювання ОТ проводили в стандартному положенні у горизонтальній площині за допомогою сантиметрової стрічки. ОТ вимірювали як найменший об'єм нижче грудної клітини над пупком. Вимірювання ОС проводили в області найбільш виступаючих ділянок сідниць.

ІМТ розраховували за формулою (індекс Кетле):

ІМТ = вага(кг)/ ріст (м2). (2.4)

Використовували індекс ІР HOMA, який розраховували за формулою:

інсулін (мОД/мл) Ч глюкоза натщесерце (ммоль/л)/22,5, (2.5)

При індексі НОМА>2,77 пацієнтів вважали інсулінорезистентними.

Інструментальні методи включали ЕКГ, ЕхоКГ. ЕКГ у покої виконували у 12 стандартних відведеннях за допомогою трьохканального електрокардіографа «Fukuda» FX-326U (Японія).

ЕхоКГ дослідження проводили за стандартною методикою (Фейгенбаум Х., 1999) на ультразвуковому апараті RADMIR (Ultima PRO 30) (Харків, Україна). У М-режимі визначали наступні параметри ЛШ: кінцевий діастолічний розмір (КДР) (мм), кінцевий систолічний розмір (КСР) (мм), товщину задньої стінки (ТЗСЛШ) (мм), товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП) (мм). Кінцевий діастолічний і систолічний об'єми (КДО і КСО) (см3) ЛШ розраховували за методом Simpson (1991), після чого обчислювали ФВ ЛШ (%).

Масу міокарда ЛШ (ММЛШ) обчислювали за формулою (R. Devereux і співавт., 1986) [297]:

1,04х[(ТМШП+ТЗСЛШ+КДР)3] - [КДР]3 - 13,6. (2. 6)

Також визначали розмір лівого передсердя (ЛП) (см) та аорти (см). Діастолічна функція ЛШ (ДДЛШ) досліджувалася шляхом реєстрації доплерівського трансмітрального діастолічного потоку. Визначали максимальні швидкості раннього (Е) (см/с) і пізнього (А) (см/с) наповнення ЛШ, їх співвідношення (Е/А) (од), час ізоволюметричного розслаблення ЛШ (iVRT) (мс). Структуру діастолічного наповнення ЛШ класифікували відповідно до традиційних критеріїв (Алехин М.Н., Седов В.П., 1996). Псевдонормальний тип трансмітрального діастолічного потоку ідентифікували за допомогою проби Вальсальви.

У відповідності до даних Nishimura R. A. та співавт. (1997), кореляцію між типом ДДЛШ та ФК по NYHA (New York Hear Assoсiation - Нью-Йоркської кардіологічної асоціації), визначали наступним чином (табл. 2.8):

Таблиця 2.8

Типи діастолічної дисфункції

NYHA	I-II ФК	II-III ФК	III-IV ФК	IV ФК
	1	2	3	4
	Анормальна релаксація	Псевдонормальна	Рестриктивна оборотна	Рестриктивна необоротна

Розрахунок індексу товщини стінки міокарду ЛШ (ІТСМЛШ) є більш чутливим параметром, що характеризує геометричний тип ремоделювання міокарда ЛШ, або