Патогенетичне обґрунтування діагностики та корекції кардіометаболічних порушень у хворих на гіпертонічну хворобу з цукровим діабетом 2-го типу

Аналіз кореляційних зв'язків в групі ГХ з ЦД 2-го типу без ДЛП показав залежність ІЛ-6 від маси тіла та ОсМ: R=0,55, R=0,74, р<0,05. Маса тіла впливала на САТ та рівень S-нітрозотіолу (R=0,48, R=0,46, р<0,05). З віком зростав САТ (R=0,43), та нівелювалась ДЛП (вік-ТГ/ХС ЛПВЩ R=-0,50). Абдомінальне ожиріння сприяло розвитку дисліпідемії та порушенням вуглеводного обміну: ОТ-ХС ЛПВЩ R=0,44; ОТ/ОС - глюкоза натще R=0,43; ОТ/ОС - НОМА IR R=0,47.

В групі хворих на ГХ з супутнім ЦД 2-го типу та ДЛП винайдено достовірний взаємозв'язок ОсМ з ІЛ-6 (R=0,92), ХС (R=0,83), ХС ЛПНЩ (R=0,87), р<0,05. ІЛ-6 зростав пропорційно до ОТ (R=0,76) та КА (R=0,74), р<0,05. ІМТ впливав на САТ (R=0,29) та рівень S-нітрозотіолу (R=0,52), р<0,05.ДАТ зростало пропорційно до тривалості ГХ (R=0,44) та ХС ЛПНЩ (R=0,32), р<0,05. Встановлені достовірні взаємозв'язки параметрів ліпідного та вуглеводного профілів: інсулін натще - ХС ЛПВЩ R=-0,30; глюкоза натще - ХС ЛПНЩ R=0,29. КА підвищувався пропорційно глюкозі натще (R=0,28) та індексу ІР НОМА (R=0,35). Функціональний стан підшлункової залози змінювався відповідно до прогресування ДЛП: HOMA-FB - ХС (R=-0,33), - ХС ЛПНЩ (R=-0,36), - КА (R=-0,37), глюкоза натще (R=-0,66). На активність системи пулу оксиду азоту впливала ДЛП та ІР: NO₂ - ХС (R=-0,59), - ХС ЛПНЩ (R=-0,58), - КА (R=-0,55); iNOS - інсулін натще - R=0,81, р<0,05.

У пацієнтів з ГХ, предіабетом та ДЛП встановлено зв'язок тривалості ГХ з масою тіла та глюкозою натще: R=0,54 та R=0,50 відповідно, р<0,05. Винайдено фактори впливу на ДАТ: ХС (R=0,51), HOMA-FB (R=-0,53), iNOS (R=0,60), ІМТ (R=0,48), р<0,05. Взаємозв'язки ОсМ та ІЛ-6 в групі хворих на ГХ з предіабетом та ДЛП представлені в табл. 5.16.

Встановлено взаємозв'язки ожиріння, дисліпідемії, дисглікемії, ендотеліальної дисфункції: ОсМ - ІЛ-6 (R=0,79), ОТ - ТГ (R=0,44), ОТ - глікований гемоглобін (R=0,44), eNOS - ХС ЛПВЩ (R=0,65), NO₂ - інсулін натще (R=-0,55), ІМТ - інсулін натще (R=0,76), р<0,05.

Таблиця 5.16

Кореляційні зв'язки онкостатину М та інтерлейкіну-6 у хворих на ГХ з предіабетом та дисліпідемією.

У хворих групи порівняння - пацієнти з ГХ без коморбідного стану аналіз взаємозв'язків показав взаємообтяжуючий вплив підвищеної маси тіла, гіперінсулінемії, дисбаланса системи оксиду азоту, дисліпідемії, імунозапалення: ДАТ - глюкоза ПТТГ (R=0,25), КА - інсулін натще (R=0,30), КА - глюкоза натще (R=0,43), ОсМ - ІЛ-6 (R=0,67), HOMA-FB - глюкоза натще (R=-0,45), глікований гемоглобін - маса тіла (R=0,25), ХС ЛПВЩ - інсулін натще (R=-0,24), інсулін натще - КА (R=0,43), інсулін ПТТГ - S-нітрозотіол (R=0,28), eNOS - ТГ (R=-0,29), eNOS - ХС ЛПДНЩ (R=-0,29), р<0,05.

Взаємозв'язки ОсМ та ІЛ-6 в групі хворих на ГХ без коморбідного стану з ДЛП відображені у табл. 5.17

Таблиця 5.17

Кореляційні зв'язки онкостатину М та інтерлейкіну-6 у хворих на ГХ з дисліпідемією без коморбідного стану.

Таким чином, у хворих загальної вибірки встановлено більш виразну дисліпідемію у хворих зрілого віку, яка дещо нівелюється у хворих старечого віку. У хворих на ГХ з ЦД 2-го типу та ДЛП виразні зміни у ліпідному профілі характеризувались найвищими показниками ХС ЛПНЩ, КА та найнижчими рівнями ХС ЛПВЩ у порівнянні з хворими з ДЛП інших груп. Достовірно вищі значення параметрів вуглеводного профілю у хворих на ГХ з ЦД 2-го типу та ДЛП супроводжувались низьким рівнем показника функціонального стану підшлункової залози, виразним дисбалансом в системі оксиду азоту зі зниженням ендотеліальної синтази оксиду азоту, підвищенням рівня індуцибельної синтази оксиду азоту та S-нітрозотіолу, помірно виразним імунозапаленням. У хворих на ГХ з предіабетом розвиток ДЛП супроводжувався підвищенням цитокінів, ендотеліальною дисфункцією, які пов'язані з порушеннями вуглеводного профілю. Максимальні рівні онкостатину М та інтерлейкіну-6 зафіксовані в групі з ГХ, ДЛП без коморбідності наряду з виразними порушеннями ліпідного профілю та адаптаційним підвищенням функціонального стану підшлункової залози.

Висновки до п'ятого розділу:

- Активація імунозапалення проявлялась у 3-15 кратному підвищенні показників онкостатину М та Інтерлейкіну-6 у хворих на гіпертонічну хворобу загальної виборки у порівнянні з групою контролю.

- У хворих на ГХ з коморбідним станом рівень прозапальних цитокінів вище у осіб чоловічої статі, та у хворих похилого віку.

- Встановлено підвищення рівня прозапальних цитокінів пропорційно ожирінню, підвищенню АТ, ДЛП. У хворих на ГХ з коморбідністю підвищення рівнів ОсМ та ІЛ-6 відбувалось пропорційно масі тіла з максимальними показниками в групах з ОЖ, що підвтерджено взаємозв'язками імунозапалення з абдомінальним типом ожирінням.

- Ендотеліальна дисфункція характеризувалась зниженням активності ендотеліільної синтази оксиду азоту, підвищенням індуцибельної синтази оксиду азоту та S-нітрозотіолу, найвиразніші зміни виявлено у хворих із супутнім цукровим діабетом 2 типу та ДЛП.

- Наявні достовірні взаємозв'язки параметрів вуглеводного профілю, вазоактивного пулу оксиду азоту, імунозапалення дозволили встановити, що гіперглікемія, інсулінорезистентність, ожиріння є тригерами системного імунозапалення та ендотеліальної дисфункції у хворих на гіпертонічну хворобу з коморбідністю.

- У хворих на ГХ з предіабетом встановлено залежність ОсМ та ІЛ-6 від віку, абдомінального типу ожиріння, дисліпідемії, ендотеліальної дисфункції, зворотну залежність цитокінів від рівня VEGF, що може свідчити про протективні властивості маркеру ангіогенезу.

- Виразна ДЛП характерна для хворих зрілого віку, яка має тенденцію до нівелювання в старечому віці.

- Асоціація порушень вуглеводного та ліпідного профілю призводить до значного підвищення прозапальних цитокінів, погіршенню функціонального стану підшлункової залози, ендотеліальної дисфункції.

Розділ 6. ПОКАЗНИКИ ЕХОКАРДІОГРАФІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ВЗАЄМОЗВ'ЯЗКИ З ПАРАМЕТРАМИ ВУГЛЕВОДНОГО, ЛІПІДНОГО, АДИПОКІНОВОГО, ЦИТОКІНОВОГО, ВАЗОАКТИВНОГО ПРОФІЛІВ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ З КОМОРБІДНІСТЮ

6.1 Особливості структурно-функціональної перебудови міокарду лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу з коморбідністю

Ремоделювання міокарду у хворих на ГХ є фактором прогресування та несприятливого перебігу захворювання. Протягом тривалого часу розвиток структурно-функціональної перебудови ЛШ при ГХ розглядали винятково як компенсаторну реакцію серця у відповідь на перевантаження тиском чи об'ємом, що спрямована на підтримку здатності міокарда розвивати достатній внутрішньошлуночковий тиск у систолу шляхом зниження робочого навантаження на одиницю його маси. Проявом цих процесів на клітинному рівні є підвищення контрактильних одиниць кардіоміоцитів, на функціональному - зменшення внутрішньоміокардіального напруження.

На процес формування структурно-функціональних змін міокарду у хворих на ГХ впливає не тільки факт стійкого та тривалого підвищення артеріального тиску (АТ), а й низка інших факторів, таких як порушення вуглеводного обміну, надмірна маса тіла, активація цитокінів, адипокінів, факторів росту, ендотеліальна дисфукція, дисліпідемія. Зголошені фактори кардіометаболічного ризику мають взаємообтяжувальний ефект. У ході численних проспективних спостережень встановлено, що поява гіпертрофії міокарду лівого шлуночка (ГМЛШ) при ГХ є незалежним чинником розвитку гострого коронарного синдрому, фатальних аритмій та хронічної серцевої недостатності.

З метою встановлення особливостей ремоделювання міокарду лівого шлуночка у хворих на ГХ, проведено аналіз показників центральної кардіогемодинаміки за даними ЕхоКГ 266 хворих на ГХ загальної вибірки та 30 осіб групи контролю. Результати обстеження загальної вибірки хворих та порівняння з групою контролю наведено у таблиці 6.1.

Таблиця 6.1.

Показники центральної кардіогемодинаміки у хворих на ГХ у порівнянні з групою контролю

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з групою контролю.

При порівнянні показників хворих на ГХ із значеннями групи контролю встановлено вірогідні відмінності у об'ємних параметрах - індекси КДР, КДО, УО вищі за аналогічні контрольної групи, параметри товщини стінок ЛШ, а також маси міокарду ЛШ достовірно перевищували показники здорових волонтерів. Достовірних відмінностей між показниками міокардіального стресу та фракційного скорочення не винайдено.

Значення УО, СІ, ТЗСЛШ, ТМШП, ММЛШ, ВПЛШ у хворих на ГХ з обтяженою спадковістю перевищували (M±m, р<0,05) показники хворих без анамнестичних особливостей. Дані представлені відповідно до вище згаданого: УО - 75,74±18,35 - 68,67±12,72; СІ - 28,03±7,14 - 24,73±4,70; ТЗСЛШ - 1,06±0,20 - 1,08±0,15; ТМШП - 1,15±0,18 - 1,06±0,16; ММЛШ - 195,87±48,36 - 221,13±58,48; ВПЛШ - 1,79±0,30 - 2,00±0,32. Розподіл хворих згідно тривалості захворювання, показав достовірне перевищення (р<0,05) показників розмірів ЛШ, товщини стінок та маси міокарду ЛШ, міокадіального стресу серед хворих з анамнезом ГХ до 10 років, та більше 10 років (КДО 110,79±2,82 см проти 119,34±3,89 см; іКДО 59,31±1,49 - 62,23±2,10 відповідно; УО 71,51±2,10 та 78,14±2,66; ТЗСЛШ 1,13±0,02 та 1,16±0,02; ТМШП 1,13±0,02 та 1,16±0,02 відповідно; ММЛШ 205,60±6,58 та 226,53±7,91; ІММЛШ 111,91±2,95 та 117,45±3,63; МС 85,48±3,08 та 89,06±3,77 відповідно).

При аналізі показників кардіогемодинаміки згідно ступеню ГХ, вірогідні відмінності знайдені при порівнюванні значень хворих 2 та 3 ступеню ГХ. Так, у пацієнтів з ГХ 3 ступеню ТЗСЛШ, ТМШП, ММЛШ, ІММЛШ та ВПЛШ достовірно (M±m, р<0,05) перевищували величини хворих на ГХ 2 ступеню (ТЗСЛШ 1,11±0,01 та 1,17±0,01; ТМШП 1,10±0,02 та 1,18±0,16 відповідно; ММЛШ 208,64±6,52 та 228,37±5,91; ИММЛШ 109,74±2,95 та 118,45±2,58 відповідно), що підтверджує розвиток гіпертрофії міокарду ЛШ у відповідь на перевантаження тиском.

Значення іКДО, іКСО, іКДР, УО у хворих з ГХ та СН І й ІІ а класу достовірно (M±m, р<0,05) перевищували показники групи хворих на ГХ без СН. У пацієнтів з ГХ без СН - іКДО- 61,16±,09, СНІ - 58,23±,10, СН ІІ - 58,51±1,19; іКСО: 22,18±1,49, 19,91±1,34, 19,74±0,70 відповідно; іКДР: 2,66±0,09, 2,57±0,04, 2,52±0,02; УО 71,39±6,36, 72,21±3,10 та 75,50±1,73 відповідно. Показники товщини стінок ЛШ та маси міокарда ЛШ пацієнтів з ГХ та СН І й ІІ а класу також достовірно (M±m, р<0,05) перевищували показники групи хворих на ГХ без СН.У хворих з ГХ без СН - ТЗСЛШ становило 1,03±0,03, 1,15±0,02 та 1,22±0,01; ТМШП - 1,03±0,03, 1,15±0,02 та 1,24±0,01 відповідно; ОТС - 0,42±0,01, 0,48±0,01 та 0,50±0,00; ММЛШ 185,62±15,60, 212,39±9,05 та 237,12±5,89; ІММЛШ - 100,81±7,77, 112,92±4,48 та 121,57±2,59 відповідно. При аналізі показників, що відображують функціональний стан міокарду ЛШ, встановлено, що параметр фракційного скорочення достовірно знижується пропорційно до прогресу СН. У пацієнтів з ГХ без СН ФССШ становило 15,77±0,78%, СН І - 15,01±0,38%, СН ІІ а - 14,78±0,23%, р<0,05. Значення міокардіального стресу та відношення МС до іКДО також було менше у хворих із СН І та ІІа класу у порівнянні із пацієнтами на ГХ без СН. МС (mESS) в групі ГХ без СН становив 94,30±3,22, СН І - 78,94±3,74, СН ІІа - 79,64±2,07, цКСМС,% - 21,76±1,44, 17,07±0,59 та 16,18±0,40 відповідно. МС/іКДО - 1,59±0,11, 1,36±0,05 та 1,38±0,02 відповідно.

Відповідно до рекомендацій Європейської та Української асоціації ехокардіографів, проведено розподіл та аналіз показників ультразвукового дослідження серця згідно тяжкості порушень центральної кардіогемодинаміки - від незначних до виразних. З метою встановлення особливостей ремоделювання міокарду ЛШ, хворі розподілені відповідно до класифікації за ВТСЛШ (табл. 6.2.). Найбільша кількість пацієнтів мала незначні зміни ВТСЛШ. Враховуючи те, що хворі на ГХ в даній виборці мали першу та другу стадію гіпертонічної хвороби, найменша група пацієнтів складала групу з виразними змінами ВТСЛШ.

Таблиця 6.2

Розподіл хворих на ГХ за значенням ВТСЛШ згідно виразності порушень

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з групою 0; ^- відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з груп 1 та 2; # - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з групою 3;

При порівнянні отриманих даних хворих з незначними порушенням з показниками пацієнтів, що є у межах референтних значень, встановлено достовірні відмінності лінійних показників центральної гемодинаміки а також їх індексів, товщини стінок ЛШ, також МС, цКСМС, та ФВ/МС. Так, що більш виразні зміни товщини стінок ЛШ спостерігались, то більш значні відмінності кардіогемодинаміки були виявлені. Зменшення таких параметрів, як кінцеві систолічні та діастолічні розміри та об'єми, УО, СІ, ФССШ та МС, цМСКС, відбувались пропорційно до потовщення стінок ЛШ, а також ММЛШ. Тож, перевантаження тиском та об'ємом, у хворих на ГХ компенсується гіпертрофією міокарду ЛШ та підвищенням ФВ, що дозволяє підтримати УО та знизити силу скорочення та розтягнення міокарду. Підтверджують даний висновок численні кореляційні зв'язки ФССШ (р<0,05) з лінійними показниками систолічного та діастолічного розмірів (іКДР - r=0,34), що є логічним, адже вони застосовувались при розрахунку показника фракційного скорочення. Також встановлено позитивний достовірний зв'язок ФССШ з УО (r=0,68), СІ (r=0,74), цКСМС(r=0,48); негативний - ТЗСЛШ (r=-0,50), ММЛШ (r=-0,24), ВТСЛШ (r=-0,56). Пряма залежність показника функціонального стану міокарду ЛШ - меридіанного стресу від КДР складала 0,58, р<0,05. Зворотний достовірний кореляційний зв'язок МС встановлено з ВТСЛШ (r=-0,76), ТЗСЛШ (r=-0,51), ТМШП (r=-0,60).

Встановлено, що найбільший відсоток хворих з помірними та виразними змінами ВТСЛШ складали хворі на ГХ з супутнім ЦД 2-го типу - 59,78% (n=55). У більше ніж половини (55,55%, n=30) пацієнтів з ГХ та супутнім предіабетом зміни ВТСЛШ також помірні та виразні. Найменший відсоток значних змін ВТСЛШ мали хворі групи порівняння (45,00%, n=54).

Порівняльна характеристика показників центральної гемодинаміки у хворих в залежності від коморбідного стану представлена таблиці 6.3.

При порівнянні показників центральної гемодинаміки у хворих на ГХ в залежності від коморбідного стану, відмінною рисою хворих на ГХ з ЦД 2-го типу було достовірне підвищення показників, що відображують ремоделювання міокарду ЛШ (ТЗСЛШ, ТМШП, ММЛШ, ІММЛШ), достовірне зниження фракції скорочення середнього шару міокарду ЛШ, ФВ у порівнянні з групою хворих на ГХ з предіабетом, так і у співставленні з показниками хворих на ГХ без коморбідності. Встановлено достовірне підвищення іКДО, іКСО, меридіанного та циркулярного міокардіального стресу у хворих з супутнім предіабетом у порівнянні з пацієнтами з ГХ без коморбідності.

Таблиця 6.3.

Показники центральної кардіогемодинаміки у хворих на ГХ в залежності від наявності коморбідного стану

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з групою 3; ^- відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з групою 2;

Незважаючи на включення у дослідження пацієнтів зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ЛШ), аналіз ФВ - основного показника скоротливої функції серця показав достовірно (р<0,05) нижчі значення у хворих на ГХ з предіабетом (63,08±1,94%) та без коморбідності (64,13527 ± 0,99%), ніж у контрольній групі (66,56 ± 0,12%), при достовірно (р<0,01) нижчих її рівнях за наявності ЦД 2-го типу (62,05±1,20%).

Подальший аналіз виразності ремоделювання міокарду ЛШ показав, що обстежені хворі в групах за віком достовірно не відрізнялись (табл. 6.4.). Встановлено кореляційну залежність ІММЛШ від віку (r=0,44, р<0,05). Звертає увагу підвищення показників САТ, ДАТ пропорційно потовщенню ВТСЛШ, що підтверджує компенсаторний механізм розвитку ремоделювання міокарду у відповідь на перевантаження тиском. У підтримку даного висновку виступають кореляційні зв'язки САТ (р<0,05) з ТЗСЛШ (r=0,77), ТМШП (r=0,78), ММЛШ (r=0,71), ІММЛШ (r=0,68), ВТСЛШ (r=0,44), ВСТЗСЛШ (r=0,62), цКСМС (r=-0,40).

Таблиця 6.4

Анамнестичні дані та показники периферійної гемодинаміки у хворих на ГХ згідно розподілу за значенням ВТСЛШ

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з групою 0;

Пряма залежність ДАТ (р<0,05) винайдена з ММЛШ (r=0,71), ІММЛШ (r=0,71), ВТСЛШ (r=0,64), ТМШП (r=0,78). Тривалість ГХ була найменшою в групі з ВТСЛШ у межах референтних значень, й достовірно відрізнялась від показників інших груп. Тож, зростання ВТСЛШ відбувається пропорційно тривалості хвороби, що підтверджує наявність кореляційної залежності з ММЛШ (r=0,62, р<0,05).

Проаналізовано результати антропометричного обстеження та параметри вуглеводного обміну у хворих, залежно від товщини ВТСЛШ (табл. 6.5).

Таблиця 6.5

Антропометричні дані та показники вуглеводного профілю у хворих на ГХ згідно розподілу за значенням ВТСЛШ

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з групою 0;

Встановлено, що при недостовірних відмінностях у зрості, хворі на ГХ з потовщенням ВТСЛШ достовірно відрізнялись за масою тіла. Наявність надмірною маси тіла та абдомінального ожиріння у хворих на ГХ супроводжувалась змінами товщини міокарду. Показники ОБ групи з незначними порушеннями достовірно перевищували значення в групі з відсутніми змінами. ОТ в групах з наявністю потовщення ВТСЛШ достовірно перевищувала показники групи хворих на ГХ з ВТСЛШ в межах референтних значень. Звертає увагу, що в групі з відсутністю потовщення ВТСЛШ встановлені найвищі показники глюкози та індекса ІР - НОМА, але тривалість хвороби в даній групі є найменшою. Встановлено кореляційні зв'язки (р<0,05) маси тіла з іКДО (r=-0,57), УО (r=0,29), ТЗСЛШ (r=0,37), ТМШП (r=0,36), ММЛШ (r=0,50), цКСМС (r=-0,25).

Абдомінальне ожиріння впливає на розвиток ремоделюванням міокарду, встановлено пряму кореляційну залежність (р<0,05) ОТ з ТЗСЛШ (r=0,30), ТМШП (r=0,31), ММЛШ (r=0,37). Наявність глюко-метаболічних порушень асоційоване з підвищенням показника МС про що свідчить позитивна кореляція глюкози натще з МС (r=0,18, р<0,05) та інсуліну натще з МС (r=0,21, р<0,05).

Встановлено в групі з відсутністю змін ВТС ЛШ найвищі значення глюкози натще, НОМА ІР, HbA_1C у порівнянні з іншими групами. Наявні зміни можливо пояснити з позиції розвитку певних типів ремоделювання міокарду ЛШ. Так, одним із несприятливих типів ремоделювання є ексцентричний тип, для якого характерно збільшення маси міокарду та нормальна ВТС ЛШ.

Характерні для ГХ зміни ліпідного профілю спостерігались у всіх групах (табл. 6.6.). Аналогічно до змін вуглеводного профілю, найбільші рівні ТГ встановлені в групі з виразними змінами міокарду, в групі хворих на ГХ з відсутністю потовщення ВТСЛШ, виявлені максимальні рівні ХС, ХС ЛПНЩ, КА з найнижчим рівнем ХС ЛПВЩ. Підвищення атерогенності пропорційно до гіпертрофічних змін міокарда ЛШ та зворотно до міокардіального стресу. Так, встановлено достовірну (р<0,05) кореляційну залежність ТГ з ІЛ-6 (r=0,57), ТЗСЛШ (r=0,45), ТМШП (r=0,54), ММЛШ (r=0,40), ВТСЛШ (r=0,48), МС (r=-0,35). Рівень ХС ЛПДНЩ корелював з ММЛШ (r=0,40), ВТСЛШ (r=0,48), МС(r=-0,35).

Таблиця 6.6

Показники ліпідного профілю та цитокінової активності у хворих на ГХ згідно розподілу за значенням ВТСЛШ

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з групою 0;

Рівень онкостатину М набагато перевищував (р<0,01) показники групи контролю (7,90±0,13 пг/мл). Найбільша активність онкостатину М встановлена в групах хворих з незначним та помірним потовщенням ВТСЛШ. В загальній виборці хворих на ГХ встановлений кореляційний зв'язок онкостатину М та ІЛ-6 (r=0,74, р<0,05). Винайдена пряма залежність (р<0,05) рівня онкостатину М від дисліпідемії - ХС (r=0,58), ТГ (r=0,58), ХС ЛПНЩ (r=0,49), ХС ЛПДНЩ (r=0,58), КА (r=0,30). Також, підвищення рівня цитокіну асоційоване із збільшенням ФССШ (r=0,55) та у хворих з виразним потовщенням ВТСЛШ гіперцитокінемія корелює з ТМШП/ТЗСЛШ (r=0,48, р<0,05). Рівень ІЛ-6 в групах хворих на ГХ майже в 10 перевищував показники групи контролю (2,58±0,13 пг/мл, р<0,01). Найбільша активність цитокіну спостерігалась в групі хворих з виразними порушеннями. В загальній групі пацієнтів з ГХ рівень ІЛ-6 (р<0,05) корелював з ДАТ (r=0,25)., рівнем ХС (r=0,53), ТГ (r=0,45), ХСЛПВЩ (r=0,25), ХСЛПНЩ (r=0,44), ХСЛПДНЩ (r=0,45). В групі хворих на ГХ з незначним потовщенням ВТСЛШ рівень ІЛ-6 корелював з ММЛШ (r=0,45, р<0,05).

При дослідженні вазоактивного пулу азоту (табл. 6.7.), достовірні відмінності між групами встановлені у показниках нітриту, S-нітрозотіолу та індуцибельної синтази оксиду азоту. Дисбаланс в системі оксиду відбувався з превалюванням депонування NO, активації iNOS. Найбільш виражена ендотеліальна дисфункція спостерігались в групах з помірними та виразними змінами ВТСЛШ. В загальній виборці хворих на ГХ рівень S-нітрозотіолу корелював з величиною ТМШП/ТЗСЛШ (r=0,48, р<0,05). Активність iNOS зростала пропорційно до ТЗСЛШ (r=0,48), ТМШП (r=0,56), ВТС (r=0,64, р<0,05). В групі хворих на ГХ без потовщення ВТСЛШ винайдено пряму залежність активності iNOS та S-нітрозотіолу й онкостатину М (r=0,65 та

r =0,63, р<0,05 відповідно). Оборотний кореляційний зв'язок eNOS з ТМШП та ТЗСЛШ встановлено в групі з незначним збільшенням ВТСЛШ (r=-0,65 та r=-0,63, р<0,05 відповідно).

Відмічено зростання фактору проліферації - судинного фактора росту пропорційно до ступеню потовщення ВТСЛШ, що підтверджують встановлені в цілій виборці хворих позитивні кореляції (р<0,05) VEGF з ВТС (r=0,54), ВТМШП (r=0,52), ВТЗСЛШ (r=0,56). В загальній виборці пацієнтів рівень VEGF корелював з активністю апеліну (r=0,85, р<0,05). У загальній виборці пацієнтів з ГХ винайдені достовірні (р<0,05) зворотні кореляції VEGF з лінійними показниками ЕхоКГ: КДР (r=-0,42), КСР (r=-0,39), КДО (r=-0,42). В групі з відсутнім потовщенням ВТСЛШ встановлено взаємозв'язок рівню судинного фактора росту з міокардіальним стресом цКСМС (r=0,67, р<0,05). У хворих на ГХ з помірним потовщенням ВТСЛШ VEGF корелював з УО (r=-0,56, р<0,05), та СІ (r=-0,61, р<0,05). Максимальні показники судинного фактора росту зафіксовані в групі з виразними змінами ВТСЛШ та встановлено позитивну кореляцію з САТ (r=0,50, р<0,05).

Таблиця 6.7

Параметри вазоактивного пулу оксида азоту, активність адипокіну та фактора росту у хворих на ГХ згідно розподілу за значенням ВТСЛШ

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з групою 0;

При аналізі активності адипокіну апеліну встановлено, що найвищий рівень пептиду мали пацієнти з ГХ та виразними змінами ВТСЛШ, а найменші - з відсутнім потовщенням міокарду. В загальній виборці хворих на ГХ встановлено зворотні кореляційні зв'язки (р<0,05) пептиду з лінійними показниками, що були проіндексовані до ППТ, що підтверджує залежність активності адипокіну від маси тіла. Апелін - іКДО (r=-0,48), іКДР (r=-0,41), іКСО (r=-0,41). Позитивні достовірні кореляції апеліну з показниками товщини стінок ЛШ підкреслюють залучення пептиду до процесів ремоделювання ЛШ. Апелін - ВТС (r=0,62), ВТМШП (r=0,2), ВТЗСЛШ (r=0,60), р<0,05. Також встановлено зворотний достовірний зв'язок апеліну з показником МС (r=-0,41, р<0,05), що вказує на компенсаторне підвищення пептиду у відповідь на процеси ремоделювання міокарду ЛШ.

Таким чином, у хворих на ГХ зміни центральної кардіогемодинаміки, що супроводжуються структурно-функціональними перебудовами міокарду відбуваються пропорційно тривалості захворювання, стадії та ступеню ГХ. Більш виразні порушення встановлені у пацієнтів з обтяженою спадковістю. Відсоткова частина гіпертрофічних типів ремоделювання превалювала над негіпертрофічними варіантами ремоделювання міокарду ЛШ. Встановлено превалювання помірних та виразних змін ВТСЛШ у хворих на ГХ з супутнім ЦД 2-го типу, що складала 59,78%. У хворих на ГХ з супутнім предіабетом у 55,55% випадків виявлені помірні та виразні зміни ВТСЛШ. В групі порівняння у 45,00% хворих винайдені помірні та виразні зміни ВТСЛШ.

6.2 Стан ліпідного, вуглеводного обмінів, цитокінової та адипокінової, ендотеліальної активності у хворих на гіпертонічну хворобу з глюкометаболічними порушеннями, залежно від наявності гіпертрофії лівого шлуночка

Встановлено, що гіпертрофію міокарда ЛШ (ГМЛШ) мали 188 хворих на ГХ (73,15%). Асиметричної ГМЛШ (ТМШП/ТМЗС ? 1,3) в даній виборці хворих не виявлено. Ізольована гіпертрофія МШП (ВТМШП > 0,42; ВТСЛШ < 0,42) встановлена у 7 пацієнтів з ГХ (4,63%). Ізольовану гіпертрофію міокарду ЗСЛШ (ВТМЗС > 0,42; ВТСЛШ < 0,42) мали 2 хворих (1,31%).

В групі хворих на ГХ з супутнім ЦД 2-го типу лише 11 (12%) хворих мали нормальну масу міокарда ЛШ (НММЛШ), а 81 (88%) - гіпертрофію ЛШ (ГЛШ) (рис. 6.1). У пацієнтів з предіабетом розподіл хворих виглядав наступним чином: НММЛШ - 16 (29,62%) , ГЛШ - 38 (70,38%). У хворих без коморбідності групу НММЛШ склали 42 (37,83%) пацієнта, а ГЛШ - 69 (62,17%) особи.

Рис. 6.1 - виявлення ГЛШ у хворих на ГХ в залежності від наявності коморбідного стану.

Проаналізовано лінійні показники гемодинаміки, параметри ремоделювання ЛШ, функціональний стан ЛШ тощо в залежності від наявності гіпертрофії міокарду ЛШ за показником ММЛШ. В таблиці 6.8. представлені порівняльні дані анамнезу, показників ЕхоКГ пацієнтів з ГХ та супутньою коморбідністю.

Таблиця 6.8

Анамнестичні дані, показники функціонального стану ЛШ та параметри ремоделювання ЛШ у хворих на ГХ з коморбідністю, залежно від показника ММЛШ

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з хворими з НММЛШ тієї ж групи. ^ - різниця достовірна у порівнянні з групою на ГХ без коморбідності;

Встановлено найдовший анамнез ГХ в групі хворих з ГХ, супутнім ЦД 2-го типу та ГЛШ, що достовірно перевищує показники інших груп. Рівень САТ та ДАТ в групах з ГЛШ, незалежно від наявності коморбідності достовірно перевищував показники АТ пацієнтів з НММЛШ.

Встановлено достовірну різницю у лінійних показниках об'ємів ЛШ у пацієнтів з ГЛШ в групі ГХ з ЦД 2-го типу та ГЛШ, як у порівнянні з підгрупою з ГХ, ЦД 2-го типу з НММЛШ, так і з групою ГХ з предіабетом, і з хворими на ГХ без коморбідності НММЛШ. Наявні зміни в групі з НММЛШ пов'язані із поступовим ремоделюванням міокарду ЛШ у відповідь на перевантаження тиском. Серед показників, що відображують процеси ремоделювання серця в групі хворих на ГЛШ, встановлені достовірні відмінності в значеннях товщини стінок та маси міокарду у порівнянні з контролем та з хворими з НММЛШ. У хворих на ГХ з ЦД 2-го типу з ГЛШ виявлено тенденцію до зниження ФВ, але різниця не достовірна. Серед показників, що відображують функціональний стан міокарду ЛШ, наявна тенденція до зниження фракційного скорочення, меридіанного стресу. Встановлено достовірну відмінність показника циркулярного скорочення міокарду ЛШ та відношення МС/іКДО у хворих на ГХ з ЦД 2-го типу у порівнянні з пацієнтами з ГХ та предіабетом, та з хворими на ГХ без коморбідності.

Встановлено кореляційні залежності САТ та ДАТ від параметрів ремоделювання міокарду ЛШ. Так, рівень ДАТ позитивно корелював з ТЗСЛШ (r=0,42), ТМШП (r=0,42), ІММЛШ(r=0,45), р<0,05. Винайдено позитивний зв'язок рівню САТ від ТЗСЛШ (r=0,49), ТМШП (r=0,48), ММЛШ (r=0,40), ІММЛШ (r=0,39), а також ФССШ (r=-0,44), р<0,05. Окрім того, величина показнику фракційного скорочення ФССШ залежала від ЧСС (r=-0,49) та ДАТ (r=-0,44), р<0,05.

Аналіз показників антропометричних вимірювань та вуглеводного профілю показав достовірну різницю в масі тіла та ІМТ в групах з ГХ та ГЛШ у порівнянні з пацієнтами з НММЛШ (табл. 6.9.).

Таблиця 6.9

Антропометричні дані та показники вуглеводного профілю у хворих на ГХ з коморбідністю згідно розподілу за ММЛШ

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з хворими з НММЛШ тієї ж групи. ^ - різниця достовірна у порівнянні з групою на ГХ без коморбідності;

Для хворих з ГЛШ характерний абдомінальний тип ожиріння в усіх групах на ГХ. У хворих на ГХ з ЦД 2 типом виявлені характерні зміни глюкози, інсуліну натще, які були достовірно вищими за хворих інших груп. Наявність ГЛШ в групі з коморбідністю ГХ з ЦД 2-го типу відзначалась достовірно більшими значеннями ІМТ, глюкози, інсуліну, HbA_1C, НОМА-IR. У хворих на ГХ з предіабетом та НММЛШ виявлено найвищі показники ІМТ, НОМА-IR, HbA_1C, та нижчі показники НОМА-FB, але достовірної різниці у порівнянні з групою ГХ з ЦД 2-го типу не встановлено. Встановлено тенденцію до перевищення параметрів вуглеводного профілю у хворих з ГХ без коморбідності ГЛШ у порівнянні з пацієнтами НММЛШ.

В групі з НММЛШ встановлено взаємозв'язки лінійних показників та параметрів ремоделювання ЛШ від результатів антропометричних вимірювань та показників вуглеводного обміну. Винайдено взаємозв'язок маси тіла з показниками КДР (r=0,41), КДО (r=0,41), УО (r=0,41), ТЗСЛШ (r=0,63), ММЛШ (r=0,63), ІММЛШ (r=0,34), р<0,05; ІМТ з ММЛШ (r=0,40), р<0,05. В групі з ГЛШ встановлено численні кореляційні зв'язки параметрів ремоделювання міокарду ЛШ з масою тіла, об'ємом талії, показниками вуглеводного обміну (табл. 6.10). Тож, винайдені залежності підтверджують факт впливу ожиріння, дисглікемії на розвиток гіпертрофії міокарду ЛШ у хворих з ГХ.

Таблиця 6.10

Значення кореляційних взаємозв'язків у хворих на ГХ з ГЛШ

Примітка: рівень достовірності - р<0,05;

Визначення ліпідного профілю показало більш виразне підвищення рівню ХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ та КА в групах з НММЛШ у порівнянні з пацієнтами з ГЛШ в групах хворих (табл. 6.11).

Таблиця 6.11

Показники ліпідного профілю та цитокінової активності у хворих на ГХ з коморбідністю згідно розподілу за значенням ММЛШ

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з хворими з НММЛШ тієї ж групи. ^ - різниця достовірна у порівнянні з групою на ГХ без коморбідності;

Достовірно вищі рівні ХС, ХС ЛПНЩ та КА встановлені в групі з НММЛШ, що можливо, пов'язане з тим, що гіперглікемія, ІР, дисліпідемія сприяє прогресуванню не гіпертрофічних типів ремоделювання міокарду ЛШ до гіпертрофічних, адже до групи НММЛШ відносяться не тільки пацієнти з нормальною геометрією ЛШ, а також з концентричним ремоделюванням. Встановлено залежність показників, що відображають структурно-функціональний стан ЛШ від рівня ТГ та ХС ЛПДНЩ в групі з НММЛШ. ТЗСЛШ - r=0,40 та r=0,40; ТМШП - r=0,40 та r=0,40; ММЛШ - r=0,34 та r=0,30; ІММЛШ - r=0,41 та r=0,40; р<0,05. В групі хворих з ГЛШ лінійні показники ЕхоКГ зворотно залежали від рівню ТГ: КСР (r=-0,21), КСО (r=-0,22),р<0,05. Товщина МШП позитивно корелювала із ТГ (r=0,20), ХС ЛПДШЩ (r=0,28), р<0,05. Зменшення МС відбувалось пропорційно до зростання ТГ (r=-0,20),р<0,05.

Серед хворих з коморбідністю, активация імунозапалення більш виражена в групах хворих з НММЛШ ГХ та ЦД 2-го типу й ГХ з предіабетом. Гіперцитокінемія пов'язана із вираженістю дислипідемії, адже онкостатин М, як і ІЛ-6 корелював із показниками ліпідного профілю. Онкостатин М: - ХС (r=0,56), ТГ (r=0,46), ХС ЛПНЩ (r=0,63), ХС ЛПДНЩ (r=0,60), р<0,05. ІЛ-6: - ХС (r=0,41), ТГ (r=0,53), ХС ЛПДНЩ (r=0,54), р<0,05. Саме в цих групах негативний вплив гіперцитокінемії а також участь ІЛ-6 та онкостатину М у розвитку ремоделювання серця підтверджують кореляційні зв'язки ММЛШ та ІММЛШ з рівнем онкостатину М в групі хворих з НММЛШ: (r=0,45) та (r=0,48), р<0,05 відповідно. У хворих з ГЛШ встановлені позитивні кореляційні зв'язки ТМШП, ТЗСЛШ, ІММЛШ з ІЛ-6 (r=0,45, r=0,48, r=0,49, р<0,05 відповідно).

Аналіз вазоактивного пулу оксиду азоту як показника функціонального стану ендотелію (табл. 6.12) в групі хворих на ГХ з ЦД 2-го типу показав недостовірне зниження рівню нітратів, нітритів, eNOS з достовірним підвищенням рівню апеліну та маркеру ангіогенезу в групі хворих з ГЛШ у порівнянні з групою НММЛШ та з іншими групами.

Таблиця 6.12

Параметри вазоактивного пулу оксида азоту, активність адипокіну апеліну та ендотеліального фактору росту у хворих на ГХ згідно розподілу за значенням ММЛШ

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з хворими з НММЛШ тієї ж групи. ^ - різниця достовірна у порівнянні з групою на ГХ без коморбідності;

Подібні тенденції встановлені в групі хворих на ГХ з супутнім предіабетом. У хворих на ГХ з предіабетом та ГЛШ виявлені максимальні значення sNO та iNOS в групі з НММЛШ у порівнянні з іншими групами, що є ознакою високого ступеню депонування NO в умовах його синтезу індуцибельною синтазою. У хворих на ГХ без коморбідності більш виразні зміни вазоактивного пулу оксиду азоту встановлені у хворих з ГЛШ.

Вивчення кореляційних зв'язків в групі НММЛШ дозволило встановити негативний вплив iNOS на структурні параметри ЛШ: iNOS - ТЗСЛШ (r=0,64), - ТМШП (r=0,60), ММЛШ - (r=0,69), ІММЛШ - (r=0,52), р<0,05. В групі хворих на ГХ з ГЛШ виявлено позитивний вплив на структурно-функціональний стан ЛШ нітратів, нітритів, еNOS, та негативний - з боку sNO, iNOS (табл. 6.13). Винайдено зворотну кореляційну залежність лінійних показників ЕхоКГ від рівня sNO: - іКДР (r=-0,36), КСР (r=-0,28), КСО (r=-0,29);та iNOS - іКДР (r=-0,45), - КСР (r=-0,34), іКДО (r=-0,42), КСО (r=-0,33), р<0,05.

Таблиця 6.13

Кореляційні взаємозв'язки вазоактивного пулу оксиду азоту та структурно-функціональних параметрів ЛШ.

Зростання маси міокарду ЛШ відбувається пропорційно до зростання sNO та iNOS, й супроводжується зменшенням активності еNOS, рівней NO₂ та NO₃ в плазмі крові.

Винайдена достовірна кореляція апеліна з VEGF (r=0,85, р<0,05). У хворих на ГХ з НММЛШ встановлен позитивний кореляційний зв'язок VEGF з ФВ (r=0,61, р<0,05), та апеліна з ММЛШ (r=-0,34, р<0,05).

У хворих на ГХ з коморбідністю ЦД 2-го типу з ГЛШ протективні властивості апеліну підтверджені наявністю множинних кореляційних взаємозв'язків адипокіну з КДР (r=-0,48), КСР (r=-0,58), КДО (r=-0,54), КСО (r=-0,60), ММЛШ (r=-0,40), ФВ (r=0,57), ХС ЛПВЩ (r=0,47), глюкоза натще (r=-0,48), НОМА-FB (r=0,60), VEGF (r=-0,63). В той же час у хворих на ГХ з ЦД 2-го типу з НММЛШ ці взаємозв'язки втрачені, що може свідчити про рівень апеліну, недостатній для реалізації протективних властивостей. Виявлено негативну кореляційну залежність СІ від VEGF (r=-0,63, р<0,05), та співвідношення МС/іКДО від рівня VEGF (r=-0,28, р<0,05) в загальній вибірці хворих. У хворих на ГХ з ЦД 2-го типу з НММЛШ судинний ендотеліальний фактор росту негативно впливав на НОМА-FB (r=-0,64), ФВ (r=-0,40). В групі ГХ з ГЛШ без коморбідного стану виявлено негативний вплив VEGF на ФВ r=-0,60 та ФССШ r=-0,65, р<0,05.

Таким чином, на структурно-функціональні перебудови міокарда ЛШ у хворих на ГХ з коморбідністю негативно впливає гіперглікемія, що супроводжується інсулінорезистентністю, гіперцитокінемією, дисбалансом вазоактивного пулу оксиду азоту з превалюванням депонування NO, активацією цитокінів, адипокінів та фактору росту. Ендотеліальна дисфункція є сполучною ланкою між глюко-метаболічними порушеннями і кардіоваскулярним ремоделюванням.

6.3 Дослідження ремоделювання міокарду лівого шлуночка у взаємозв'язку зі змінами профілю ліпідів, вуглеводів, цитокінів, адипокінів, стану вазоактивного пулу оксиду азоту у хворих на гіпертонічну хворобу, залежно від наявності коморбідності та типів ремоделювання міокарду ЛШ

Для подальшого аналізу, хворих розподілено за типами ремоделювання ЛШ. Так, серед хворих без гіпертрофії міокарду ЛШ, нормальна геометрія міокарду ЛШ (НГЛШ) виявлена у 27 хворих (10,50%), 4 з яких мали ізольовану гіпертрофію МШП. Концентричне ремоделювання ЛШ (КРЛШ) встановлено у 42 пацієнтів (16,34%), 2 з яких мали ізольовану гіпертрофію МШП.

Серед хворих на ГХ з ГМЛШ, концентрична гіпертрофія ЛШ (КГЛШ) встановлена у 157 (61,10%) хворих, а ексцентрична гіпертрофія ЛШ (ЕГЛШ) - у 31 (12,06%) пацієнтів. Також в групі з ЕГЛШ виділена підгрупа з дилатацією порожнини ЛШ - 6 хворих, рис.6.2.

Рис. 6.2. Розподіл хворих на геометричні моделі ремоделювання ЛШ.

Згідно рисунку 6.2, у виборці хворих з ГХ, більшість пацієнтів (73,16%) мала гіпертрофічні зміни міокарду ЛШ, що представлено концентричним та ексцентричним типом гіпертрофії міокарду ЛШ.

Оцінка типів ремоделювання ЛШ у пацієнтів з ГХ в залежності від навності коморбідності показала, що у переважної більшості хворих на ЦД 2-го типу (73,92%) і більше половини пацієнтів з ГХ з предіабетом (57,40%), 58 (52,25%) хворих на ГХ без коморбідності мала місце концентрична гіпертрофія ЛШ (КГЛШ), яка не була присутня у групі контролю (рис. 6.3). Ексцентрична гіпертрофія ЛШ (ЕГЛШ), як і КГЛШ розцінюється як прогностично несприятливий тип ремоделювання [242], встановлена у 13 (14,13%) хворих на ГХ з ЦД 2-го типу, 7 (12,97%) хворих з ГХ та предіабетом, 11 (9,91%) хворих на ГХ без коморбідності. Концентричне ремоделювання ЛШ (КРЛШ) встановлено у 9 (9,78%) хворих на ГХ з супутнім ЦД 2-го типу, 9 (16,66%) осіб з ГХ та предіабетом, 24 (21,62%) пацієнтів з ГХ без коморбідного стану. Нормальну геометрію ЛШ мали 2 (2,17%) пацієнти з ГХ і супутнім ЦД 2-го типу, 7 пацієнтів (12,97%) з ГХ та предіабетом, тоді як в групі ГХ без коморбідності й в контрольній групі нормальна геометрія ЛШ встановлена у 13,22% та 83,33% пацієнтів відповідно.

Рис. 6.3 - типи ремоделювання міокарду ЛШ у обстежених хворих.

Проаналізовано лінійні показники гемодинаміки, параметри ремоделювання ЛШ, функціональний стан ЛШ тощо в залежності від типу гіпертрофії міокарду ЛШ. В таблиці 6.14 представлені дані із рівнем достовірності.

Таблиця 6.14

Дані анамнезу та показники ЕхоКГ дослідження ЛШ у хворих на ГХ, залежно від типу ремоделювання ЛШ (M±m)

Примітка: * - відмінності достовірні (р<0,05) у порівнянні з групою НГЛШ.

Хворі за віком не відрізнялись, найменша тривалість ГХ встановлена в групі з НГЛШ, анамнез хвороби у пацієнтів інших груп достовірно перевищував показники групи НГЛШ. Найбільша кількість пацієнтів з коморбідністю (ГХ з ЦД 2-го типу) виявлена в групах з КГЛШ та ЕГЛШ, що є найбільш несприятливими типами ремоделювання за прогностичною ознакою. В той же час, встановлено, що найбільший анамнез ЦД 2-го типу мали хворі з ЕГЛШ, то ж, можливо, що тривалість захворювання впливає на розвиток певних типів ремоделювання. За показниками периферичного АТ групи майже не відрізнялись. Відповідно до типових змін у геометрії ЛШ винайдені відмінності у показниках лінійних вимірів в групах хворих з КРЛШ та ЕГЛШ. КДР, КДО, КСО, УО та їх проіндексовані значення в групі хворих з ЕГЛШ достовірно перевищували показники хворих з НГЛШ, а в групі з КРЛШ - були менші за показники групи НГЛШ. Зазвичай, концентричний тип гіпертрофії міокарду ЛШ асоціюється з високим систолічним АТ та великим індексом периферичного опору. В свою чергу для ексцентричної гіпертрофії ЛШ характерне нормальне значення периферичного опору та високий СІ, що виникає у наслідок надмірного об'єму циркулюючої крові. Розвиток концентричного ремоделювання ЛШ супроводжується високим периферичним судинним опором, низьким СІ та підвищеною жорсткістю артерій.