Патогенетичне обґрунтування діагностики та корекції кардіометаболічних порушень у хворих на гіпертонічну хворобу з цукровим діабетом 2-го типу

ХС ЛПВЩ отримували шляхом додавання до проби фосфорновольфрамової кислоти та Мn²⁺ для осадження хіломікронів, ЛПНЩ та ЛПДНЩ, з послідуючим центрифугуванням. В супернатанті визначали ХС ЛПВЩ фотометричним методом.

Вміст холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХСЛПНЩ) розраховували за формулою W.T.Friedewald:

ХСЛПНЩ=ЗХС - (ХСЛПВЩ + ТГ/2,22) (2.7),

де ТГ/2,22 - це вміст холестерину у складі ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХСЛПДНЩ). [217].

Коефіцієнт атерогенності (КА) обчислювали за формулою Ф.М.Климова:

КА=(ЗХС - ХСЛПВЩ)/ХСЛПВЩ (2.8)

Фенотип дисліпоротеїдемії (ДЛП) встановлювали за класифікацією D.S.Fredrickson з сучасними доповненнями [218].

З метою встановлення СС ризику використовували визначення відношення ЗХC/ХС ЛПВЩ, значення якого 4,5 означало бажаний рівень, 4,5 - 6,0 - помірний ризик, а більше 6,0 - високий СС ризик. Додатково визначали співвідношення ТГ/ХС ЛПВЩ як маркеру ДЛП та ІР (референтні значення <1,32).

У відповідності з рекомендаціями Європейських рекомендацій ESC, ESH [203] та Української асоціації кардіологів [204] за нормальні показники приймали: ЗХС < 4,5 ммоль/л; ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л; ХС ЛПВЩ у чоловіків >1,0 ммоль/л; у жінок > 1,2 ммоль/л; ТГ < 1,7 ммоль/л; КА < 3,0. Факторами ризику, котрі впливають на прогноз пацієнтів на АГ, відповідно Європейських критеріїв, вважали: AT > 140/90 мм рт.ст., вік жінок > 65 років, чоловіків > 55 років; куріння, дисліпідемії за рівнем ЗХС > 5,0 ммоль/л, чи ХС ЛПНЩ > 3,0 ммоль/л, чи ХС ЛПВЩ для чоловіків < 1,0 ммоль/л, для жінок < 1,2 ммоль/л, чи ТГ > 1,7 ммоль/л; глюкоза плазми натще > 6,9 ммоль/л; абдомінальне ожиріння за обсягом талії для чоловіків > 94 см, для жінок > 80 см; сімейний анамнез за серцево-судинними захворюваннями, що з'явились у батька до 65 років, у матері - до 55 років; наявність ЦД 2-го типу.

Оцінку стану системи оксиду азоту. Враховуючи, що оксид азоту (NO) є нестабільною молекулою із терміном напіврозпаду до 5 секунд, вивчення функціонального стану ендотелію і його здатності продукувати та забезпечувати фізіологічні ефекти NO проводили по вмісту в плазмі його стабільних метаболітів (нітратів/нітритів), ступеню депонування NO, активаності синтаз оксиду азоту.

Визначення метаболітів NO (нітратів (NO₃) та нітритів (NO₂)) проводилося біохімічним методом із застосуванням реактиву Griess, розчину ванадію хлориду із послідуючою депротеінізацією та вимірюваням оптичної щільності розчинів на спектрофлюорометрі при довжині хвилі 540 нм.

Знаходили кількість нітритів (NO₂) у мкмолях по калібрувальній кривій, побудованій зі стандартним розчином NaNO₂; лінійність кривій зберігалася в діапазоні концентрацій нітрит-іона від 5 до 320 мкМ. Це сумарні метаболіти NO. Для визначення концентрації нітритів сироватку інкубували з реактивом Гріса без додавання VCl₃. Концентрацію нітратів знаходили шляхом вираховування кількості нітритів із сумарної кількості метаболітів.

Визначення активності NO-синтази в плазмі крові із застосуванням інкубаційного середовища №1: 50 mMNa-фосфатний буфер (pH7,0), 1mMMgCl₂, 2mMкальцію хлористого (СаCl₂), 1 mM НАДФН₂, 2 mML-аргініну; інкубаційного середовища №2:50 mMNa-фосфатний буфер (pH7,0), 1mMMgCl₂, 1 mM НАДФН₂, 2,2 mML-аргініну, 4 mM ЕДТА; визначенням білка уніфікованим методом по біуретовій реакції; спектрофотометрією.

Принцип методу: у дослідній пробі концентрації NO₂та NO₃ зростали у співставленні з контрольною, так як NO-синтаза каталізує перетворення L-аргініну у цитрулін та NO. Оксид азоту перетворюється в NO₂ та NO₃. Вміст останніх визначали за методом L. Green за допомогою реактиву Griess. Вміст нітритів пропорційний активності NO-синтази.

Сумарна активність NO-синтази (NOS_сумм) = (2.9)

[нітритів] дослід 1 - [нітритів] контрольна проба

білок (в г/л) * 15

Активність індуцибельної NO-синтази (і- NOS) = (2.10)

[нітритів] дослід 2 - [нітритів] контрольна проба

білок (в г/л) * 15

Активність ендотеліальної NO-синтази(е- NOS) = NOS_сумм - і- NOS. (2.11)

З метою комплексної оцінки стану системи оксиду азота ми визначали ступінь депонування NO на підставі визначення рівня S-нітрозотіолу. Цей показник відображує також інтенсивність протікання процесів вільнорадікального окислення.

На підставі властивості NO окислювати з'єднання, що містять групи SH- запропоновано спектрофотометричний метод, оснований на вимірюванні вмісту 5,5-дітіобі(2-нітробензойної) кислоти - продукту окислення тіолових груп 5-тіо-2-нітробензойної кислоти оксидом азота.

Розрахунок вели по калібрувальній кривій, побудованій із використанням різних концентрацій відновленого глютатіону (50 мкл від 0,15 до 10,0 мкмоль/л відновленого глютатіону в 1 МHCl). У приготовлені зразки додавали по 50 мкл розчину NaNO₂10мкмоль/л, інкубували 2 години при кімнатній температурі в темряві (утворення нітрозоглютатіону), потім додавали 50 мкл 100 мкМ амонію сульфату (осадження NO₂). далі обробляли як дослідну пробу. Вимірювали флюоресценцію при довжині хвилі - 360/450 нм.

Визначення рівня онкостатину М проводилося з використанням набору реагентів RayBio® Human Oncostatin M ELISA Kit (ELH-OSM-001), RayBiotech, Inc., що призначений для кількісного визначення онкостатину М людини в плазмі, сироватці і культуральних рідинах. Метод визначення заснований на твердофазном «сэндвич» - варіанті імуноферментного аналізу. Специфічними реагентами набору є моноклональні антитіла до онкостатину М.

Для визначення рівня ІЛ-6 був застосований набір реагентів ІНТЕРЛЕЙКІН-6-ІФА-БЕСТ (А-8768), («Вектор-Бест» Росія, Новосибірськ), що призначений для кількісного визначення ІЛ-6 людини в плазмі, сироватці і культуральних рідинах. Метод визначення заснований на твердофазному «сэндвич» - варіанті імуноферментного аналізу. Специфічними реагентами набору є моноклональні антитіла до ІЛ-6. Рівень ІЛ-6 в плазмі крові здорових осіб коливається від 1 до 2 пг/мл.

Визначення концентрації апеліну-12 в сироватці крові пацієнтів проводили за допомогою набору реагентів Phoenix Pharmaceuticals Inc. Human/Mouse/Rat/Bovine Apelin-12 Enzyme Immunoassay Kit. (США), що заснований на принципі конкурентного імуноферментного аналізу. Лунки мікропланшету вкриті вторинними антитілами до апеліну. Після блокування та інкубування з антиапеліновими антитілами, обидва - і біотинилірований апелін, і апелін стандарту або зразка - конкурентно взаємодіють з апеліновими антитілами. Зв'язаний біотин з апеліном реагують з стрептавидин-пероксидазою хрону (SA-HRP) - кон'югатом, що каталізує реакцію. Інтенсивність забарвлення розчину прямо пропорційна кількості комплексу біотинилірованого пептиду - SA-HRP та зворотньопропорційна кількості апеліну у стандартах або зразках. Концентрації зразків розраховують за калібрувальним графіком, що побудований за стандартними розчинами з відомими концентраціями апеліну. Чутливість аналізу - 0,07 нг/мл).

При визначенні рівнів судинного ендотеліального фактору росту (VEGF) використовували набір реагентів для імуноферментного визначення концентрації VEGF людини в біологічних рідинах людини та культуральних рідинах VEGF-ІФА-БЕСТ, («Вектор-Бест» Росія, Новосибірськ). Метод визначення заснований на твердофазному «сэндвич» - варіанті імуноферментного аналізу. Стандартні розчини, контроль та зразки крові пацієнтів інкубували у мікротитраційних лунках, що вкриті імобілізованими антитілами. До лунок додавали антитіла до VEGF людини з біотином. Після додавання кон'югата - стрептавідину з пероксидазою хрону, що реагує з субстратом тетраметілбензидином, та зупинки реакції вимірювалася оптична щільність в лунках при довжині хвилі 450 нм, що пропорційна концентрації VEGF в біологічних зразках. Діапазон концентрацій, що вимірюються 0-2000 пг/мл, чутливість аналізу - 10 пг/мл. Середня концентрація здорових осіб 20-50 років в середньому складає 319 пг/мл.

Інструментальні методи дослідження. Відповідно до мети даного наукового дослідження, особлива увага приділялася виявленню ремоделювання лівого шлуночка, й аналізу параметрів гемодинаміки.

Дослідження функціонального стану серця, його структурно-геометричних показників проводили за допомогою неінвазивного методу діагностики ремоделювання міокарда - ехокардіографії (ЕхоКГ), який включен до переліку обов'язкових методів дослідження у хворих на ГХ [203].

Морфофункціональні показники серця оцінювали за даними двовимірної трансторакальної ЕхоКГ на медичному автоматизованому діагностичному комплексі “Radmir” (модель ТИ 628А) за загальновизнаною методикою в М- і В-режимах ехолокації з використанням фазованого датчика, відповідно до рекомендацій Європейської, Американської, Української асоціацій ехокардіографів [136, 220, 221]. Вимірювання здійснювалося у 3 послідовних серцевих циклах з подальшим усередненням отриманих даних. На основі результатів ЕхоКГ дослідження аналізували структурно-функціональний стан міокарда ЛШ та визначали характер його ремоделювання відповідно до маси міокарда ЛШ, розмірів його порожнини та товщини стінок.

У першій стандартній позиції М-режимі ехолокації, на рівні хорд мітрального клапану, що таким чином забезпечує загальну оцінку ЛШ, що скорочується симетрично, та дозволяє оцінити регіональну функцію базального відділу ЛШ за наявності порушень регіональної скоротливості, вимірювали наступні лінійні показники лівого шлуночку:

- кінцеводіастолічний розмір ЛШ (КДР, см);

- кінцевосистолічний розмір ЛШ (КСР, см);

- товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП, см);

- товщину задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ, см).

На підставі безпосередніх вимірювань розраховували низку показників внутрішньосерцевої гемодинаміки:

кінцевий діастолічний об'єм (КДО, мл):

; (2.12)

кінцевий систолічний об'єм (КСО, мл):

; (2.13)

ударний об'єм (УО, мл):

; (2.14)

фракцію викиду (ФВ):

; (2.15)

Вважаючи на те, що більшість хворих у виборці є пацієнти з надмірною масою тіла, з ціллю встановлення впливу розмірів тіла наотримані об'ємні показники (КДО, КСО, УО), значення проіндексували по відношенню до площини поверхні тіла.

Площина поверхні тіла (ППТ) розраховувалась за формулою [222]:

, (2.16)

Отримані об'ємні показники (КДО, КСО, УО) індексували по відношенню до ППТ (м²).

Серцевий індекс (СІ, л/м²/хв) обчислювали по відношенню до ППТ за формулою:

; (2.17)

Референтні значення СІ знаходяться у межах 2,5 - 4,0 л/м²/хв.

Щодо розрахунку показників, що відображують систолічну функцію ЛШ, згідно Європейських рекомендацій ехокардіографів по дослідженню та вимірюванню порожнин серця, розрахунок фракції викиду ЛШ є важливим, але методи, що використовуються раніше для розрахунку ФВ ЛШ з лінійних розмірів ЛШ, можуть призводити до неточних вимірювань у результаті наявних порушень геометрії ЛШ, тому що ФВ ЛШ, отримана з лінійних розмірів, є проекцією лінійних розмірів на тривимірну структуру. Відповідно, використання лінійних вимірів для розрахунку ФВ ЛШ не рекомендоване у клінічній практиці. Хоча лінійні виміри функції ЛШ не є вірогідними за наявності виражених регіональних порушень сегментарної скоротливості, у пацієнтів із неускладненою гіпертензією, ожирінням чи клапанною патологією такі порушення регіональної скоротливості є рідкими за умов відсутності клінічно визнаного ІМ. Таким чином, фракційне скорочення та його взаємозв'язок із кінцево-систолічним напруженням часто дає корисну інформацію в клінічних дослідженнях [220, 221].

Скорочення м'язових волокон у середньому шарі стінки ЛШ може кращє відображати внутрішню скоротливість, ніж скорочення субендокардіального шару міокарда. Розрахування саме меридіанного показника скоротливості - фракції скорочення середнього шару (ФССШ) у порівнянні з субендокардіальним скороченням, є у більшій мірі важливим у виявленні систолічної дисфункції в умовах формування концентричної гіпертрофії [223]. ФССШ можливо розрахувати з лінійних вимірів діастолічного та систолічного розміру порожнини ЛШ та товщини стінок ЛШ на основі математичних моделей.

Внутрішня порожнина ЛШ (ВПЛШ) розраховується за наступною формулою:

ВПЛШ= (2.18)

ФССШ = (2.19)

Меридіанний ендокардіальний стрес ЛШ (МС), (meridional endocardial systolic stress, (mESS)) характеризує силу натяжіння волокон міокарду на одиницю поперечного січіння стінки ЛШ та являється кількісним відображенням величини пред- та пост навантаження ЛШ. В кінці діастоли він відображує преднавантаження, в кінці систоли - постнавантаження [223, 224]. Відрізняють меридіанний, циркулярний та регіональний меридіанні стреси.

МС (г/см²) розраховувався за формулою:

МСсист= 0,334 * АТ_сист* КСР/ТЗС ЛШ_сист* (1 + (ТЗ ЛШ_сист/КСР)) (2.20),

МСдіаст = 0,334*АТ_діаст * КДР/ТЗС ЛШ_діаст * (1 + (ТЗ ЛШ _діаст /КДР)) (2.21)

З метою виключення впливу постнавантаження та скоротливу функцію міокарда ЛШ обчислювали циркулярний кінцевосистолічний стрес відображає величину на рівні середнього шару скоротливих волокон, та розраховується за формулою:

цКСМС = { [САТ х (КСР/2) 2] х [1 + (КСР/2 + ЛШ - ЗСс) 2/ (КСР/2 + ЛШ - ЗСс/2) 2]}/ {(КСР/2 + ЛШ - ЗСс) 2 - (КСР/2) 2} (2,22),

де: САТ - систолічний артеріальний тиск; цКСМС - циркулярний кінцево-систолічний міокардіальний стрес.

Рефернтні значенні цКСМС складає 17-21%.

Враховуючи, що обчислення фракції скорочення середнього шару відбувається не локально, тож у хворих з різними типами ремоделювання використання цього методу обмежено.

Також розраховували показники, що повґязують скоротливу функцію ЛШ з геометрією: відношення МСЛШ до індоксованного КСО - МСЛШ/іКСО; відношення ФВ до МСЛШ - ФВ/МСЛШ [225].

Розрахунок маси міокарда ЛШ (ММЛШ). У клінічній практиці розміри камери ЛШ часто використовуються для розрахунку показників систолічної функції ЛШ, у той час як в епідеміологічних дослідженнях та клінічних випробуваннях єдиним великим застосуванням ЕхоКГ був розрахунок маси міокарда ЛШ та її зміни під час антигіпертензивної терапії. Всі алгоритми розрахунку маси ЛШ базуються на вирахуванні об'єму порожнини ЛЖ з об'єму, що обмежує епікард для визначення об'єму міокарда ЛШ. Даний об'єм після цього конвертується в масу шляхом множення на щільність міокарда.

Сьогодні більшість розрахунків маси ЛШ виконується із застосуванням лінійних вимірів у М-режимі під В-режим контролем чи більш часто останнім часом -- у В-режимі. Формула для розрахунку маси ЛШ за допомогою лінійних розмірів, що рекомендована Американським товариством з ехокардіографії (ASE) (кореляція з даними автопсії r = 0,90,

p < 0,001), базується на моделі ЛШ як витягнутого еліпса [221, 226]:

ММЛШ (г) = 0,8·(1,04·([КДР+ТМЗСЛШ+ТМШП]³-[КДР]³)+0,6 (2.23),

Референтні значення ММЛШ різні для жінок та чоловіків, та становлять - 67-162 гр та 88-224 гр. відповідно.

Згідно даних літератури, у хворих з надмірною масою тіла, з ціллю співвідношення ММЛШ до розмірів тіла та нівелювання недостатньої діагностики ГЛШ, пропонуються різні варіанти індексації ММЛШ до алометричних співвідношень зросту [227, 228]. Масштабування ГЛШ до зросту у ступіні 2,7 може призвести до переоцінки ГЛШ у невисоких пацієнтів та недооцінити у високих [227].

Тому, зважаючи на значну залежність ММЛШ від маси тіла, зросту та статі, для більш адекватної оцінки наявності ГЛШ та її ступеня в даному дослідженні використовувалася індексована площиною поверхні тіла величина ММЛШ та індексація до росту з алометричною силою 1,7:

, (2.24),

В нашому дослідженні, згідно критеріїв ESH/ESC та Европейської й Американської асоціацій ехокардіографів, ГЛШ діагностували при значенні ІММЛШ, що перебільшує 115 г/м²для чоловіків, та 95г/м² для жінок [221].

Зміни ММЛШ, що проіндексовані до розмірів тіла або зросту, відображують ГЛШ, а відносна товщина стінки або співвідношення до радіусу застосовують для визначення геометрії ЛШ.

Важливий для виявлення типів ремоделювання серця показник відносної товщини стінок ЛШ (ВТСЛШ) обчислювався за формулою [229]:

(2.25)

В нормі ВТСЛШ не перебільшує 0,42, причому критерієм гіпертрофії міокарду ЛШ являється значення цього показника більше за 0,42, тоді як ділатація ЛШ характеризується суттєвим зменшенням ВТСЛШ.

Також розраховували окремо величини відносної товщини задньої стінки ЛШ та між шлункової перетинки, що дозволяє виявити асиметричний характер гіпертрофії ЛШ за формулами:

відносна товщина задньої стінки лівого шлуночку (ВТЗСЛШ):

; (2.26)

відносна товщина міжшлуночкової перетинки (ВТМШП):

. (2.27),

В даному дослідженні, визначення типів геометричного ремоделювання міокарду ЛШ проводилося за найбільш поширеною класифікацією геометричного ремоделювання лівого шлуночка при АГ, що була запропонована групою дослідників під керівництвом Ganau A. та DevereuxR.B., яка базується на визначенні величини ІММЛШ та ВТСЛШ. Згідно з цією класифікацією виділяють 4 основні геометричні моделі лівого шлуночка рис. 2.1. [221, 230], та встановлено, що найбільш несприятливий прогноз має концентрична ГЛШ [231]

Рис. 2.1 Схематичне зображення розподілу типів геометріїї ЛШ згідно показників ІММЛШ та ВТСЛШ.

Так, пацієнти з нормальною ММЛШ можуть мати концентричне ре моделювання (нормальна ММЛШ при збільшенні ВТСЛШ > 0,42) чи нормальну геометрію (ВТСЛШ < 0,42) при номальній ММЛШ. Пацієнти зі збільшеною ММЛШ можуть мати концентричну (ВТСЛШ > 0,42) чи ексцентричну (ВТСЛШ < 0,42) гіпертрофію.

Крім того, сред пацієнтів з ексцентричною гіпертрофією,згідно показника іКДР, виділяли підгрупи з дилатацією порожнини ЛШ (іКДР > 3,1 см/м² у чоловіків, та іКДР > 3,2 см/м² у жінок) чи відсутністю дилатації порожнини ЛШ (іКДР < 3,1 см/м² у чоловіків, та іКДР < 3,2 см/м² у жінок).

Зміни у показниках, що вимірювались лінійним методом, та розраховувались за допомогою математичних моделей можливо класифікувати не тільки за референтними значеннями, але й за ступенем виразності порушень (табл 2.17).

Таблиця 2.17

Ехокардіографічні показники за рефернтними значеннями та ступенем виразності змін [221]

Показник	Жінки	Чоловіки
	Референтні значення	Незначні зміни	Помірні зміни	Виразні зміни	Референтні значення	Незначні зміни	Помірні зміни	Виразні зміни
КДО (мл)	56-104	105-117	118-130	?131	67-155	156-178	179-201	?201
КДО/ППТ (мл/м2)	35-75	76-86	87-96	?97	35-75	76-86	87-96	?97
КСО (мл)	19-49	50-59	60-69	?70	22-58	59-70	71-82	?83
КСО/ППТ (мл/м2)	12-30	31-36	37-42	?43	12-30	31-36	37-42	?43
ММЛШ (гр)	67-162	163-186	187-210	?211	88-224	225-258	259-292	?293
ІММЛШ/ППТ (гр/м2)	43-95	96-108	109-121	?122	49-115	116-131	132-148	?149
ІИММЛШ/рост2,7 (гр/м)	18-44	45-51	52-58	?59	20-48	49-55	56-63	?64
ВТС (см)	0,22-0,42	0,43-0,47	0,48-0,52	?0,53	0,24-0,42	0,43-0,46	0,47-0,51	?0,52
ТМШП (см)	0,6-0,9	1,0-1,2	1,3-1,5	?1,6	0,6-1,0	1,1-1,3	1,4-1,6	?1,7
ТЗСЛШ (см)	0,6-0,9	1,0-1,2	1,3-1,5	?1,6	0,6-1,0	1,1-1,3	1,4-1,6	?1,7
ФССШ (%)	15-23	13-14	11-12	?10	14-22	12-13	10-11	?10
ФВ (%)	?55	45-54	30-44	<30	?55	45-54	30-44	<30

Референтні значення для лінійних вимірів ЛШ, були отримані від етнічно гетерогенної популяції з 510 дорослих нормотензивних індивідів без зайвої ваги та без цукрового діабету білої, негроїдної та монголоїдної рас без доведеної серцево-судинної патології.

Дані волюмометричних вимірів також були отримані в осіб дорослої здорової популяції. Так, значення розмірів ЛШ (КДР, КСР а також їх індексація до ППТ), маси міокарда та геометрії ЛШ (ММЛШ, ИММЛШ, ВТС, ТЗСЛШ), фукціонального стану ЛШ (МС та ФВ) класифікують поза референтними значеннями як незначні, помірні та виразні порушення.

Функціональний стан ЛШ при різних геометричних моделях оцінювали за відношенням КДО ЛШ до ММЛШ.

Методи статистичного аналізу даних. Усі дані, що були отримані в результаті дослідження оброблено на персональному комп'ютері за допомогою Microsoft Excel та професійного пакету програм обробки даних загального призначення Statistica for Windows, версії 8.0 з використанням параметричних та непараметричних методів аналізу. Результати представлені як (M±SE), де М - середнє значення показника, SE - стандартна похибка. Отримані дескриптивні (описові) данні статистики для показників, що вимірюються в кількісній шкалі. Такі характеристики, як медіана і середнє значення, як показники положення; стандартне відхилення і квартилі, як показники розсіювання; мінімальні і максимальні значення, як показники розмаху вибірки. Перевірка на нормальність розподілу даних в виборці та характер розподілу здійснювався на підставі візуальної оцінки категорізованих гістограм, тестів Колмогорова-Смірнова, Ліллієфорса та Шапіро-Вілкса. Для опису якісної варіації традиційно використовували частоту зустрічаємості ознаки. Достовірність відмінностей між групами, які представлені альтернативною варіацією вивчалися за допомогою точного методу Фішера.

Статистична обробка даних проводилась з використанням методу ANOVA. Кореляційний аналіз у разі нормального розподілу даних проводився з використанням коефіцієнту кореляції Пірсона (r), у разі невідповідності нормальному розподілу - з визначенням величини рангової кореляції Спірмена (R). Перевірка гіпотези про рівність середніх величин у досліджених вибірках у разі нормального розподілу проводився за допомогою t-критерію Стюдента, у разі ненормального - U тесту Манна-Уітні. Розбіжності між порівнювальними показниками та групами визнавалися достовірними при значенні довірливого інтервалу більш чи рівному 95% (p<0,05).

У роботі застосовувалася кластеризація методом k-середніх, що була реалізована в блоці розвідувального аналізу даних програмного продукту STATISTICA 8.0.

Для визначення прогностичних маркерів формування кардіометаболічного ризику у зворих на ГХ використовували дискримінантний аналіз (SPSS 17.0). Перевірку гіпотез на однорідність дисперсій проводили з використанням тесту Левене. Параметричні та рангові показники порівнювали за допомогою критеріїв Піллая, л-Уілкса, Хоттелінга та максимального характеристичного корня за методом Роя. Оцінку прогностичних властивостей досліджуваних ознак здійснювали за допомогою неоднорідної процедури Вальда. Згідно з процедурою всі ознаки розподілялися на градації з наступним обчисленням діагностичних коефіцієнтів. Інформативність градації ознаки встановлювалась за формулою Кульбака.

РОЗДІЛ 3. АДИПОКІН АПЕЛІН ЯК ФАКТОР РОЗВИТКУ ГЛЮКОМЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ

3.1 Взаємозв'язки адипокіну апеліну з порушеннями вуглеводного та ліпідного обмінів у хворих на гіпертонічну хворобу: вікові та гендерні аспекти

Значимість ГХ важко переоцінити зважаючи на широку поширеність, високий ступень інвалідизації та смертності населення. Наявність коморбідності - ЦД 2-го типу, значно погіршує прогноз ГХ. Співіснування ГХ та ЦД 2-го типу підвищує ризик судинних катастроф до 10 разів. Граничні порушення вуглеводного обміну, як порушення толерантності до глюкози і гіперглікемія натще значно підвищують ризик розвитку ЦД 2-го типу, кардіоваскулярних захворювань та серцево-судинних катастроф. Ключову роль у патогенезі серцево-судинних ускладнень відводять глюко-метаболічним порушенням, адже токсична дія високих концентрацій глюкози на судинну стінку, метаболізм ліпопротеїдів, білків, призводить до розвитку мікро- і макроангіопатій.

Прогностично важливим напрямком сучасної науки є вивчення метаболічних активних речовин, що впливають на вуглеводний обмін. До таких відноситься вазоактивний пептид апелін, біологічні ефекти якого інтенсивно вивчаються, а до основних ефектів належить позитивний вплив на вуглеводний обмін.

Для виявлення взаємозв'язків адипокіну апеліну з порушеннями вуглеводного та ліпідного обмінів у хворих на ГХ в аспекті вікових та гендерних особливостей, обстежено 116 хворих на ГХ І та ІІ стадії, 1-3 ступеню, серед яких - 64 жінки (55,2%), та 52 чоловіки (44,8%), у віці від 32 до 74 років. Контрольна група представлена 18 практично здоровими волонтерами, співставленими за віком та статтю.

У загальній виборці хворих на ГХ рівень апеліну достовірно перевищував показники групи контролю: 0,35±0,02 нг/мл проти 0,13±0,01 нг/мл, p<0,01. Звертає увагу великий розкид значень апеліну у виборці хворих: від 0,09 до 1,42 нг/мл.

Вивчення гендерних особливостей загальної вибірки показало вищий рівень пептиду у жінок з ГХ (0,38±0,30 нг/мл) за чоловіків (0,32±0,22 нг/мл, p<0,05). Аналіз активності апеліну в залежності від віку показав, що у хворих на ГХ зрілого віку рівень пептиду дещо нижчий (0,32±0,26 нг/мл) за показники похилого віку (0,40±0,27 нг/мл, p<0,05).

Більш детальний аналіз активності адипокіну за віком та статтю показав, що у жінок рівень апеліну підвищується з віком, а у чоловіків - навпаки (рис 3.1).

Рис. 3.1 Активність апеліну у чоловіків та жінок зрілого та похилого віку з ГХ.

Особливості ліпідного та вуглеводного обмінів у хворих на ГХ різних вікових груп наведені в таблиці 3.1. Встановлено зміни ліпідного обміну із високим КА, підвищення рівню глюкози, інсуліну натще та після ПТТГ. Найбільша тривалість ГХ, рівень апеліну, КА, інсулін після ПТТГ виявлені у чоловіків зрілого віку та жінок - похилого.

Таблиця 3.1

Порівняльна характеристика активності апеліну, показників вуглеводного та ліпідного обміну у хворих на ГХ загальної вибірки, залежно від віку та статі (M±SD).

Групи Показник	Зрілий вік	Похилий вік
	ч (n=32)	ж (n=29)	ч (n=20)	ж (n=35)
Вік, роки	51,5±7,45	49,4±5,92	64,9±3,59	64,7±4,69
Тривалість ГХ, роки	7,6±4,82	7,1±5,02	5,6±6,51	9,5±6,68
САТ, мм.рт.ст.	159,5±18,39	153,6±18,02	161,2±23,15	157,2±18,09
ДАТ, мм.рт.ст.	96,8±11,11	92,3±7,75	94,5±15,46	92,3±9,64
ІМТ, кг/м2	29,5±5,15	30,3±5,41	30,1±4,02	31,3±4,98
Апелін, нг/мл	0,41±,26*	0,21±0,11*	0,27±0,13*	0,40±0,29*
ХС, ммоль/л	5,95±1,62	5,35±0,97	5,92±1,35	5,43±1,08
ТГ, ммоль/л	2,48±0,75	1,82±0,82	1,91±1,04	1,71±0,78
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,08±0,33	0,87±0,29	1,08±0,30	0,98±0,32
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	3,76±1,36	3,65±1,06	4,01±1,03	3,56±1,23
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	1,12±0,34	0,82±0,37	0,86±0,48	0,78±0,37
КА	4,90±2,07	5,85±2,72	4,77±1,80	5,35±3,32
Глюкоза натще, ммоль/л	6,66±4,50	7,13±3,49	6,69±2,49	7,37±3,72
Глюкоза після ПТТГ, ммоль/л	6,52±1,14	6,26±1,27	15,39±29,06	6,66±1,23
Інсулін натще, мкОД/мл	17,40±9,58	22,59±11,78	20,64±7,39	20,85±9,06
Інсулін після ПТТГ, мкОД/мл	51,23±20,47	55,78±20,70	46,26±16,24	55,95±23,40
НОМА	6,08±8,90	7,54±6,74	6,76±3,60	7,02±5,79
Індекс Caro	0,41±0,19	0,36±0,21	0,32±0,12	0,37±0,15

* - відмінності достовірні (p<0,05): між чоловіками зрілого та похилого віку; жінками зрілого та похилого віку; чоловіками та жінками зрілого віку; чоловіками та жінками похилого віку;

Встановлені достовірні кореляційні зв'язки рівня апеліну з показниками ліпідного обміну в групі хворих похилого віку. Плазмові рівні апеліну позитивно корелювали із глюкозою та інсуліном після ПТТГ (R=0,77 та R=0,66, p<0,05), та негативно корелювали із рівнем ХС, ХСЛПНЩ та КА (R=-0,34, R=-0,50, R=-0,46, p<0,05 відповідно). Достовірна залежність пептиду апеліну від параметрів ліпідного профілю винайдена у хворих зрілого віку (ТГ/ХС ЛПВЩ (R=0,85), ХС ЛПДНЩ (R=0,87), КА (R=0,72), p<0,05)

При аналізі кореляційних зв'язків в групі зрілого віку у жінок активність апеліну зростала пропорційно віку (R=0,70, p<0,05), також рівень пептиду позитивно корелював із глюкозою та інсуліном натще (R=0,55 та , R=0,55, p<0,05), індексом НОМА (R=0,57, p<0,05), ХСЛПНЩ (R=0,46, p<0,05), та негативно корелював із рівнем ХСЛПВЩ (R=-0,46, p<0,05).

У жінок похилого віку встановлено підвищення рівня пептиду пропорційно глюкозі після ПТТГ (R=0,79, p<0,05) та зворотно індексу ІР Caro (R=-0,35, p<0,05) .У чоловіків зрілого віку апелін зростав пропорційно віку (R=0,44, p<0,05), глюкози та інсуліну натще (R=0,55 та, R=0,57, p<0,05), ХСЛПНЩ (R=0,49, p<0,05). В групі чоловіків похилого віку винайдена достовірна пряма залежність активності апеліну від віку та глюкози натще (R=0,69, R=0,61, p<0,05 відповідно). Багато експериментальних та клінічних досліджень показали характерні для ГХ зміни у ліпідному спектрі. Враховуючи чисельність та достовірність кореляційних зв'язків апеліну із компонентами ліпідного спектру, можливо зробити висновок,що активність пептиду знижується при розвитку та прогресуванні дислипідемії у хворих на ГХ.

Розподіл хворих в залежності від стадії ГХ, дозволив встановити більш високі рівні апеліну у хворих ІІ стадії, ніж у пацієнтів із ГХ І стадії (0,37±0,27 нг/мл та 0,18±0,15 нг/мл відповідно, p<0,05). В групі хворих із ГХ І стадії активність адипокіну негативно залежала від ІР (R=-0,99, p<0,05).

Дослідження плазмових рівней апеліну згідно ступеню ГХ показало, що найнижчі показники мали хворі із ГХ 1 ступеню (0,22±0,08 нг/мл). Пацієнти із 2 та 3 ступенем ГХ мали достовірні більші показники активності апеліну у порівнянні із хворими на ГХ 1 ступеню (0,36±0,28 та 0,42±0,29 нг/мл відповідно, p<0,05 у порівнянні із хворими на ГХ 1 ступеню).

Аналіз гендерних особливостей показав, що більші рівні апеліну мали жінки, ніж чоловіки. Так у жінок з ГХ 1 ступеню активність пептиду 0,25±0,29 нг/мл, а у чоловіків - 0,16±0,07 нг/мл. У хворих жіночої статі із ГХ 2 ступеню - 0,42±0,32 нг/мл, чоловічої статі - 0,24±0,09 нг/мл. У пацієнтів із ГХ 3 ступеню гендерних відмінностей не встановлено (0,42±0,32 нг/мл у жінок, проти 0,40±0,25 нг/мл у чоловіків). Показники апеліну негативно корелювали із індексом ІР Caro у жінок з ГХ 2 ступеню (R=-0,46, p<0,05); позитивно з рівнем глюкози після ПТТГ у жінок з ГХ 3 ступеню (R=0,70, p<0,05).

З метою визначення активності апеліну залежно від тривалості ГХ, хворі розподілені на групи згідно анамнестичних даних. Звертає на себе увагу те, що незалежно від тривалості захворювання, плазмові рівні апеліну у жінок були вищими за чоловіків. Встановлено найнижчі показники у хворих на ГХ із тривалістю хвороби до 5 років - 0,27±0,16 нг/мл (ч - 0,26±0,22 нг/мл, ж - 0,27±0,14 нг/мл, p>0,05). Найвища активність пептиду у хворих із ГХ від 5 до 10 років - 0,44±0,27 нг/мл (ч - 0,32±0,19, ж - 0,44±0,40 нг/мл, p<0,05), та дещо менша за попередню групу - у хворих з ГХ більше 10 років - 0,40±0,33 нг/мл (ч - 0,35±0,23 нг/мл, ж - 0,51±0,29 нг/мл, p<0,05). В той же час аналіз вікових особливостей показав підвищення плазмових рівнів апеліну у хворих похилого віку більше ніж зрілого віку в кожній групі. Так, в групі хворих із тривалістю хвороби до 5 років активність апеліну складала - 0,33±0,14 нг/мл похилого віку проти 0,23±0,17 нг/мл зрілого, p<0,05. Давність ГХ 5-10 років - 0,44±0,34 нг/мл у хворих похилого віку та 0,37±0,34 нг/мл зрілого, p<0,05. У пацієнтів похилого віку з ГХ більше 10 років - 0,46±0,28 нг/мл, зрілого - 0,41±0,27 нг/мл, p>0,05.

Аналіз активності апеліну в залежності від стадії СН (рис. 3.2) показав достовірну різницю пептиду між класами СН та найвищі рівні адипокіну у хворих з СН ІІа (0,40±0,26 нг/мл, p<0,05). У хворих з СН0 рівень апеліну становив 0,21±0,08 нг/мл, а пацієнти із СН І мали рівень циркулюючого пептиду 0,32±0,24 нг/мл.

Рис. 3.2 - активність адипокіну апеліну у хворих загальної вибірки, залежно від стадії СН.

Таким чином, у хворих на ГХ загальної вибірки встановлено вищий рівень експресії пептиду у чоловіків зрілого віку та жінок похилого віку. Плазмові рівні апеліну у хворих на ГХ ІІ стадії вищі за пацієнтів з ГХ І стадії незалежно від статі та віку. У жінок із 2 та 3 ступенем ГХ рівень експресії адипокіну вищий за показники чоловіків. При розподілі хворих за тривалістю хвороби встановлено більш виражене підвищення апеліну у жінок ніж у чоловіків при тривалості хвороби більше ніж 5 років. Найвищі показники пептиду при розподілі згідно СН встановлені у хворих із ІІа класом.

Враховуючи наявність достовірних кореляційних взаємозв'язків апеліну з параметрами вуглеводного обміну у хворих на ГХ загальної вибірки, проаналізовано активність пептиду у хворих на ГХ залежно від наявності супутнього предіабету та ЦД 2-го типу.

40 (34,46%) хворих на ГХ в якості коморбідного стану мали ЦД 2-го типу. У 37 (31,92%) пацієнтів з ГХ встановлений супутній предіабет. Хворі розділені на 3 групи: 1-а група - 40 (34,46%) хворих на ГХ з ЦД 2-го типу (жінок - 24 (60,00%), чоловіків - 16 (40,00%), медіана віку становила 62,21 років), 2-а група - 37 (31,92%) хворих з ГХ із супутнім предіабетом (19 (51,35%) чоловіків і 18 (48,65%) жінок, медіана віку становила 56,25 років). Третя група - 39 (33,62%) хворих на ГХ без супутніх порушень вуглеводного обміну (21 (53,85%) жінка і 18 (46,15%) чоловіків, вік обстежених хворих становив у середньому 57,52 року). Порівняльна характеристика показників вуглеводного обміну представлена в таблиці 3.2.

Таблиця 3.2

Порівняльна характеристика показників вуглеводного профілю у хворих ГБ з предіабетом і ЦД 2-го типу, Ме (Q25-Q75)

Группа Показник	1 група n=40	2 група n=37	3 група n=39	р (Kruskal-Wallis ANOVA)
Глюкоза натще, ммоль/л	7,80 (6,44-10,60)	6,09 (5,13-6,90)	4,79 (4,26-5,16)	<0,001
Глюкоза через 2 год після ПТТГ, ммоль/л	-	7,11 (6,85-8,00)	5,58 (6,00-6,34)	>0,05
Інсулин натще, мкОД/мл	23,86 (19,57-30,24)	23,22 (13,37-29,32)	13,59 (9,13-19,67)	<0,001
Інсулин через 2 год після ПТТГ, мкОД/мл	_	67,84 (61,34-80,29)	41,42 (30,00-57,46)	<0,001
НОMA - ІР	8,02 (5,52-14,94)	6,07 (2,34-8,02)	2,82 (1,74-3,74)	<0,001
HbA1c,%	7,90 (6,50-9,50)	6,00 (5,10-7,80)	5,30 (4,70-6,97)	<0,001

Аналіз глікемічного профілю, компонентів вуглеводного обміну, індексів інсулінорезистентності (ІР) показав достовірні відмінності у значеннях глюкози та інсуліну натще, і після ПГТТ, індексах НОМА, серед груп пацієнтів зі значним збільшенням показників у разі коморбідних станів.

Виявлення предіабету у хворих на ГХ має важливе соціальне значення, тому що більшість таких хворих є працездатного віку, а підвищення вмісту HbA1с на 1% викликає збільшення частоти розвитку мікросудинних ускладнень на 37%, а зростання частоти розвитку всіх мікро- і макросудинних ускладнень ЦД - на 21%, смертність при ЦД - на 21% [3].

Гіперглікемія викликає зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну, у відповідь на це збільшується секреція інсуліну в-клітинами підшлункової залози, формується гіперінсулінемія. Підвищення індексу ІР НОМА зафіксовано у 38, 4% хворих 3-ї групи і у 75,6% пацієнтів 2-ї групи, що підкреслює несприятливий прогноз захворювання, тому що ІР асоціюється з атеросклеротичним ураженням як коронарних, так і периферичних судин, є незалежним фактором ризику судинних катастроф.

Аналіз значень пептиду залежно від наявності порушень вуглеводного обміну, показав максимальний рівень апеліну в групі пацієнтів з ГХ і ЦД 2-го типу 0,42 (0,09-1,42) нг/мл, р <0,001 (Краскела-Уолліса ANOVA) порівняно з групою контролю (Рис. 3.3). Менша активність апеліна в порівнянні з 1 групою зафіксована в групі хворих ГХ з предіабетом - 0,32 (0,11-0,86) нг/мл, р <0,001 (Краскела-Уолліса ANOVA) в порівнянні з групою контролю і р> 0,05 у порівнянні з третьою групою.

Помірна експресія адипокіни виявлена у хворих на ГХ без порушень вуглеводного обміну - 0,29 (0,11-1,0) нг/мл, р <0,001 (Краскела-Уолліса ANOVA) в порівнянні з групою контролю і показниками хворих 1-ї групи.



Рис. 3.3. Плазматичний рівень апеліну у хворих на ГХ з порушеннями вуглеводного обміну

Проведений кореляційний аналіз показав множинні достовірні взаємозв'язки пептиду апеліна з компонентами вуглеводного обміну. У 1-й групі хворих з ГБ і ЦД 2-го типу встановлено достовірний кореляційний взаємозв'язок апеліна з рівнем інсуліну натще (г = 0,33; р <0,05). У 2-й групі виявлено достовірний зв'язок апеліна з рівнем глюкози і інсуліну після проведення ПГТТ (г = 0,77 та г = 0,66, р <0,05).В групі хворих на ГХ без порушень вуглеводного обміну встановлено пряму достовірну залежність активності адипокіну від рівня HbA1c (г = 0,52; р <0,05).

Проаналізовано гендерні особливості показників вуглеводного, ліпідного профілів у кожній групі хворих на ГХ. Результати порівняльної характеристики 1 групи хворих на ГХ з супутнім ЦД 2-го типу представлено у таблиці 3.3.

Таблиця 3.3

Гендерні відмінності гемодинамічних, антропометричних показників, рівня апеліну, параметрів глікемічного і ліпідного профілю хворих на ГХ з супутнім ЦД 2-го типу, (M±SD).

Показники	1 група - Пацієнти з ГХ та ЦД 2-го типу	p
	Чоловіки (n=16)	Жінки (n=24)
Вік, роки	57,66±11,15	60,10±9,06	p>0,05
Тривалість ГХ, роки	9,07±5,76	11,91±6,33	p<0,05
Тривалість ЦД 2-го типу, роки	3,30±1,93	5,34±3,70	p<0,05
САТ, мм рт.ст.	172,38±12,61	176,35±12,26	p>0,05
ДАТ, мм рт.ст.	96,53±6,31	95,18±5,10	p>0,05
ЧСС, уд/хв	81,71±6,82	83,02±8,08	p>0,05
ІМТ, кг/м2	31,78±3,45	29,74±3,65	p>0,05
ОТ, см	107,26±11,28	97,89±13,33	p<0,05
Апелін, нг/мл	0,28±0,15	0,45±0,32	p<0,05
Глюкоза натще, ммоль/л	7,90±2,11	9,10±3,09	p<0,05
Інсулін натще, мкОд/мл	25,97±7,49	23,53±8,44	p>0,05
Індекс Caro	0,33±0,12	0,37±0,17	p>0,05
HOMA-IR	9,46±4,78	8,28±3,63	p<0,05
HbA1c,%	8,00±1,04	8,02±1,37	p>0,05
ЗХС, ммоль/л	5,76±0,83	5,41±0,70	p>0,05
ТГ, ммоль/л	2,93±0,22	2,53±0,13	p<0,05
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,01±0,23	1,01±0,32	p>0,05
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	4,08±0,62	3,58±0,73	p<0,05
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	1,09±0,10	1,04±0,06	p>0,05
КА	5,01±0,38	4,21±1,09	p<0,05

Пацієнти даної групи суттєво не відрізнялися за віком, рівнем САТ, ДАД, ЧСС (p>0,05 у всіх випадках). Показники ІМТ та ОТ чоловіків з ГХ та ЦД 2-го типу були вищими за антропометричні показники жінок (p<0,05 для ОТ). Показники інсуліну, індексів ІР у пацієнтів чоловічої статі були вищими за хворих жіночної статі. Аналіз параметрів ліпідного профілю показав характерні дисліпідемічні зміни з тенденцією більш високих параметрів у чоловіків, ніж у жінок, але достовірної гендерної різниці не встановлено.

При аналізі плазматичної активності апеліну встановлено достовірно вищий рівень пептиду у жінок ніж у чоловіків.

У чоловіків з ГХ та ЦД 2-го типу виявлено пряму кореляційну залежність рівня апеліну від інсуліну натще (r=0,41, p<0,05), САТ (r=0,56, p<0,05). У жінок даної групи встановлено статистично достовірний кореляційний взаємозв'язок позитивного напрямку між рівнем апеліну та тривалістю ГХ (r=0,36, p<0,05), рівнем інсуліну натще (r=0,41, p<0,05). Зворотний напрямок мав достовірний взаємозв'язок між рівнем апеліну та індексу Caro (r=-0,48; p<0,05). Достовірних кореляційних залежностей активності апеліну від параметрів ліпідного профілю не винайдено.

Вивчення гендерних відмінностей у 2 групі хворих на ГХ з предіабетом показало (Табл. 3.4), що пацієнти різної статі достовірно не відрізнялися за віком. Тривалість ГХ, рівень САТ, ЧСС у чоловіків були дещо вищими, але достовірно не відрізнялись (p>0,05).

Таблиця 3.4

Гендерні відмінності гемодинамічних, антропометричних показників, рівня апеліну, параметрів глікемічного і ліпідного профілю хворих на ГХ з супутнім предіабетом, (M±SD).

Показники	2 група - Пацієнти з ГХ та предіабетом	p
	Чоловіки (n=16)	Жінки (n=24)
Вік, роки	57,12±9,10	56,20±9,09	p>0,05
Тривалість ГХ, роки	8,40±6,38	10,87±7,64	p<0,05
САТ, мм рт.ст.	170,33±10,21	163,63±10,16	p<0,05
ДАТ, мм рт.ст.	97,33±5,04	96,36±7,32	p>0,05
ЧСС, уд/хв	89,30±10,56	76,54±9,10	p<0,05
ІМТ, кг/м2	30,95±1,52	32,38±3,26	p>0,05
ОТ, см	102,50±9,20	112,85±10,65	p<0,05
Апелін, нг/мл	0,25±0,15	0,33±0,27	p<0,05
Глюкоза натще, ммоль/л	6,40±1,28	6,00±1,09	p>0,05
Глюкоза після ПТТГ, ммоль/л	8,15±1,16	7,66±1,40	p>0,05
Інсулін натще, мкОд/мл	22,97±9,46	20,00±7,09	p>0,05
Інсулін після ПТТГ, мкОд/мл	72,15±15,27	79,98±14,05	p>0,05
Індекс Caro	0,33±0,12	0,37±0,17	p>0,05
HOMA-IR	6,85±3,54	5,28±2,27	p<0,05
HbA1c,%	6,45±1,58	6,61±1,48	p>0,05
ЗХС, ммоль/л	5,71±1,03	5,24±0,90	p>0,05
ТГ, ммоль/л	2,50±0,87	1,92±0,85	p<0,05
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,01±0,25	0,86±0,29	p>0,05
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	3,56±0,76	3,49±0,83	p>0,05
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	1,13±0,23	0,87±0,36	p>0,05
КА	5,16±1,44	5,87±1,93	p>0,05

Пацієнти 2 групи за віком не відрізнялись. Тривалість ГХ, параметри периферичної гемодинаміки були достовірно вищі у чоловіків, ніж у жінок. ІМТ у пацієнтів жіночої статі був вищим за чоловіків, а ОТ - навпаки. Рівень глюкози та інсуліну натще, глюкози після ПТТГ, індекс ІР HOMA та переважна кількість показників ліпідного профілю у чоловіків перевищували подібні параметри жінок цієї групи.

Аналіз плазматичного рівня апеліну у жінок достовірно (p<0,05) перевищував рівень пептиду у чоловіків даної групи.

При проведенні кореляційного аналізу у жінок 2 групи виявлено наявність достовірного зв'язку між рівнем апеліну та ІМТ (r=0,57, p<0,05), рівнем венозної глюкози та інсуліну після ПТТГ (r=0,66, та r=0,77, p<0,05), що мав позитивний напрямок. У чоловіків даної групи хворих встановлено наявність достовірного взаємозв'язку між плазматичним рівнем апеліну та ДАТ (r=0,86, p<0,05), рівнем ТГ (r=-0,83, p<0,05), ХС ЛПДНЩ (r=-0,81, p<0,05). У всіх інших випадках кореляційні взаємозв'язки між показниками, що вивчалися були недостовірними.

Порівняльну характеристику гендерних відмінностей показників у 3 групі хворих на ГХ (групи порівняння) наведено у таблиці 3.5.

Таблиця 3.5

Гендерні відмінності гемодинамічних, антропометричних показників, рівня апеліну, параметрів глікемічного і ліпідного профілю хворих на ГХ без порушень вуглеводного обміну, (M±SD).

Показники	2 група - Хворі на ГХ	p
	Чоловіки (n=16)	Жінки (n=24)
Вік, роки	57,30±8,56	56,07±7,91	p>0,05
Тривалість ГХ, роки	8,40±6,38	10,87±7,64	p>0,05
САТ, мм рт.ст.	171,60±13,21	157,91±12,02	p<0,05
ДАТ, мм рт.ст.	94,46±5,04	92,24±7,32	p>0,05
ЧСС, уд/хв	79,33±10,32	78,24±9,18	p>0,05
ІМТ, кг/м2	27,26±4,37	30,34±5,28	p>0,05
ОТ, см	97,60±16,21	98,94±13,75	p<0,05
Апелін, нг/мл	0,31±0,30	0,20±0,10	p<0,05
Глюкоза натще, ммоль/л	4,98±0,58	4,87±0,66	p>0,05
Глюкоза після ПТТГ, ммоль/л	6,52±0,69	6,43±0,61	p>0,05
Інсулін натще, мкОд/мл	16,48±8,85	16,50±8,47	p>0,05
Інсулін після ПТТГ, мкОд/мл	45,74±14,62	59,43±20,46	p<0,05
Індекс Caro	0,33±0,12	0,37±0,17	p>0,05
HOMA-IR	3,75±2,47	3,82±2,42	p>0,05
HbA1c,%	6,05±2,25	5,86±1,52	p>0,05
ЗХС, ммоль/л	6,10±1,01	5,20±0,80	p<0,05
ТГ, ммоль/л	2,99±0,49	2,39±0,33	p<0,05
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,07±0,31	1,03±0,28	p>0,05
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	3,64±0,96	3,11±0,71	p>0,05
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	1,36±0,22	1,17±0,15	p>0,05
КА	4,77±1,47	4,50±1,63	p>0,05

Пацієнти групи порівняння не відрізнялися достовірно за віком, тривалістю ГХ, ЧСС. Середня величина САТ, ДАТ була достовірно вищою у чоловіків порівняно з жінками. ІМТ та ОТ дещо вищий у осіб жіночої статі ніж у чоловічої. Аналіз параметрів вуглеводного профілю достовірної гендерної різниці не показав.

Серед показників ліпідного профілю, у чоловіків даної групи достовірно перевищував рівень ЗХС, ТГ, а інші мали тенденцію до перевищення у порівнянні з особами жіночої статі.

Плазматичний вміст апеліну у чоловіків недостовірно перевищував вміст пептиду у жінок групи ГХ без порушень вуглеводного обміну.

При проведенні кореляційного аналізу у жінок даної групи виявлено наявність достовірного прямого зв'язку між рівнем апеліну та ДАТ (r=0,68, p<0,05), рівнем HbA1c (r=0,65, p<0,05). У чоловіків 3 групи встановлено наявність достовірного взаємозв'язку між плазматичним рівнем апеліну та ДАТ (r=0,68, p<0,05).

Таким чином, нами виявлено, що рівень апеліна в цілому у вибірці хворих на гіпертонічну хворобу достовірно перевищує показники групи контролю. Дослідження циркулюючого рівня апеліну у хворих на гіпертонічну хворобу дозволило встановити підвищену активність пептиду у чоловіків зрілого віку та жінок похилого віку загальної вибірки. У пацієнтів з ГХ жіночої статі, рівень апеліну достовірно перевищував показники осіб чоловічої статі незалежно від наявності супутнього предіабету чи ЦД 2-го типу. Найвищі показники апеліну у жінок в групах характеризувалися меншими змінами ліпідного профілю у порівнянні з чоловіками Супутні виразні атерогенні зміни ліпідного профілю призводять до зменшення рівня апеліна в плазмі крові. Пацієнти з ГХ та супутньою коморбідною патологією характеризувались більшими рівнями апеліну, та експресія пептиду залежала від рівня глюкози, інсуліна натще та після ПТТГ. Максимальна активність апеліна виявлена в групі хворих на ГХ із супутнім ЦД 2-го типу. Кореляційні зв'язки активності апеліна з глікозильованим гемоглобіном, рівнем глюкози та інсуліну натще і після проведення тесту толерантності до глюкози свідчить про участь пептиду у розвитку глюко-метаболічних порушень при гіпертонічній хворобі.

3.2 Експресія адипокіну апеліну та глюкометаболічні порушення у хворих на гіпертонічну хворобу з ожирінням

Збільшення маси тіла розглядається як шостий з найбільш вагомих факторів, що погіршують якість і прогноз життя у всьому світі. Ожиріння, саме по собі, розглядається як важливий фактор ризику розвитку артеріальної гіпертензії та її прогресування [232]. ГХ в осіб з ожирінням в більш, ніж у 60% випадків асоційоване з глюкометаболічними порушеннями, такими як ІР, порушення толерантності до глюкози. Більш того, щорічно, в 2% випадків, ЦД розвивається у осіб з ГХ які отримують терапію.

Фремінгемське дослідження показало, що до збільшення маси тіла особи з ГХ значно більш схильні в порівнянні з нормотензивними волонтерами, припускаючи, що пацієнти з ГХ і нормальною масою тіла належать до групи високого ризику розвитку ожиріння [233].

Встановлено, що поєднання ГХ і ожиріння є поліетіологічним порушенням. Але, механізми, що приводять до підвищення маси тіла у хворих ГБ достовірно невідомі. Ймовірно, що ожиріння, ГХ і метаболічні порушення взаємно потенціюють індивідуальний внесок у формування кардіоваскулярного ризику. Зважаючи на відсутність єдиного домінуючого механізму розвитку кардіоваскулярного ризику в осіб з ГХ і ожирінням, адипокіни можуть відігравати ключову роль.

Для досягнення зазначеної мети, обстежено 96 пацієнтів на ГХ. Середні значення ІМТ і апеліна в загальній вибірці пацієнтів з ГХ (n = 96) - 30,47 (27,70; 33,70) кг/м² і 0,28 (0,16; 0,48) нг/мл відповідно. 93% хворих на ГХ мали підвищену масу тіла. Дані значення статистично перевищували показники контрольної групи: ІМТ - 21,23 (18,96; 23,12) кг/м² і апелін - 0,12 (0,10; 0,15) нг/мл. Для вивчення взаємозв'язку підвищеної маси тіла з експресією адипокіна апеліна всі пацієнти розподілені на 4 кластери (рис. 3.4).

Рис 3.4 - результати кластеризації по апеліну і ІМТ.

У 1 кластері було 23 пацієнта з ГХ, віком від 40 до 71 років, медіана віку складала 63,0 років; 13 жінок та 10 чоловіків. У 2 кластері - 22 хворих на ГХ, віком від 35 до 72 років, Me - 60,5 років; 12 жінок та 10 чоловіків. 3 кластер складали 14 хворих на ГХ, від 54 до 74 років, Me - 61,5 років; 8 жінок та 6 чоловіків. У 4 кластері - 37 пацієнтів з ГХ від 30 до 72 років, медіана віку - 58,0 років.

Дані тривалості захворювання, САТ і ДАТ, параметри вуглеводного та ліпідного профілів представлені в таблиці 3.3.

Таблиця 3.6

Анамнестичні дані, результати лабораторного обстеження хворих на ГХ згідно розподілу по кластерах, Me (Q25-Q75).

Групи Показнки	Кластер 1	Кластер 2	Кластер 3	Кластер 4	Kruskal-Wallis, медіанний тест
Тривалість ГХ, роки	8,0 (5,0;12,0)	10,0 (6,0;13,0)	11,5 (5,0; 13,0	12,0 (6,0; 17,0)	p>0,05
САТ, мм рт.ст.	160 (150;180)	180 (160;185)	166 (160;180)	160 (150;165)	p<0,05
ДАТ, ммрт.ст.	90 (90;100)	100 (90;100)	99 (89;100)	95 (90;100)	p>0,05
ІМТ, кг/м2	26,09 (25,15;27,15)	35,82 (34,92;37,12)	29,50 (26,00;30,40)	31,21 (29,70;32,89)	p<0,05
ОТ, см	88,00 (84,10;96,00)	111,20 (106,10;120,20)	100,50 (95,00;106,40)	102,00 (94,00;112,50)	p<0,05
ЗХС, ммоль/л	5,21 (4,63; 5,60)	4,95 (4,02; 4,90)	5,47 (4,29; 6,00)	5,49 (4,98; 6,30)	p<0,05
TГ, ммоль/л	1,52 (1,11; 2,67)	1,45 (0,83; 2,39)	1,12 (0,80; 1,98)	1,62 (1,11; 2,73)	p>0,05
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,23 (0,88; 1,28)	1,20 (0,74; 1,35)	1,12 (0,69; 1,33)	0,76 (0,73; 1,05)	p<0,05
ХС ЛПНЩ, моль/л	3,29 (2,29; 3,61)	2,89 (1,91; 3,57)	3,41 (2,51; 4,91)	3,70 (3,44; 4,74)	p<0,05
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	0,66 (0.50; 1,21)	0,58 (0,38; 1,09)	0,50 (0,36; 0,89)	0,77 (0,50; 1,24)	p>0,05
КA	3,24 (2,70; 5,64)	3,32 (2,27; 5,54)	2,80 (2,28; 7,24)	5,31 (4,15; 7,02)	p<0,01
Глюкоза натще, ммоль/л	5,51 (4,73; 6,65)	5,21 (4,90; 7,20)	6,51 (5,62; 9,55)	6,90 (5,99; 8,25)	p<0,05
Глюкоза ПТТГ, ммоль/л	5,96 (5,66; 6,59)	6,48 (6,32; 7,09)	5,57 (5,42; 5,72)	7,13 (6,48; 8,04)	p<0,05
Інсулін натще, ммоль/л	20,58 (12,47; 26,18)	19,78 (11,74; 23,22)	26,5 (18,96; 34,03)	24,62 (14,10; 29,87)	p>0,05
Інсулін ПТТГ, ммоль/л	55,65 (43,68; 59,38)	67,69 (57,14; 69,18)	42,87 (40,22; 45,53)	68,81 (54,48; 80,29)	p<0,01
HOMA	5,09 (2,19; 6,90)	4,65 (2,66; 6,65)	7,38 (4,44; 13,65)	7,02 (4,51; 9,53)	p<0,05
HbA1c	7,00 (4,90; 8,00)	7,15 (6,90; 7,90)	5,70 (4,77; 9,20)	7,35 (5,30; 8,10)	p>0,05
ІЛ-6, пкг/мл	13,35 (8,77; 19,63)	9,81 (8,79; 11,82)	8,95 (7,62; 26,00)	13,47 (10,00; 15,64)	p>0,05
Aпелін, нг/мл	0,29 (0,16; 0,38)	0,37 (0,23; 0,64)	0,87 (0,68; 1,00)	0,18 (0,14; 0,25)	p<0,01

Пацієнти 1 і 2 кластерів характеризувалися достовірно різними значеннями ІМТ. У хворих 1 кластера, з найбільш низьким ІМТ виявлений найменший анамнез ГБ. Помірні зміни в ліпідному, вуглеводному обміні супроводжувалися помірною експресією цитокінів. Пацієнти 2 кластера відрізнялися найбільш високим значенням ІМТ, САТ, ДАТ. У порівнянні з хворими 1 кластера, у пацієнтів 2 кластера виявлений більш тривалий анамнез захворювання, більш виражені дисглікемія, дисліпідемія, гіперцітокінемія, які супроводжувалися підвищенням рівня апеліна.

Незважаючи на незначні відмінності в ІМТ пацієнтів 3 і 4 кластерів, виявлені протилежні значення апеліна. У хворих 4 кластера встановлено найменшу у всій вибірці активність апеліна, у пацієнтів 3 - найбільшу. Рівень пептиду у хворих 3 кластера в 3 рази перевищував середні значення інших груп. У пацієнтів 3 і 4 кластерів тривалість захворювання найбільша серед всіх пацієнтів. Аналіз лабораторних та інструментальних досліджень показав більш високі показники САТ і ДАТ у хворих 3 групи в порівнянні з 4. У хворих 4 кластера, на тлі найнижчого рівня апеліна в цілій вибірці, відзначено достовірно високі рівні холестерину, тригліцеридів, ХСЛПНЩ і ХСЛПОНП; низький рівень ХСЛПВЩ і значне підвищення КА, практично в 2 рази перевищують показники ліпідного профілю інших пацієнтів в кластерах. Найбільш виражені зміни вуглеводного обміну виявлені у хворих 4 кластера. Значення глюкози, інсуліну натще і після ПГТТ, а також HbA1c, індекс HOMA у хворих 4 кластера перевищували такі в інших групах. Значна гіперцітокінемія з переважанням прозапального ІЛ-6 також встановлена у хворих 4 кластера. Ймовірно, що активність апеліна залежить не тільки від стану вуглеводного обміну, а й від вираженості дисліпідемії, рівня прозапальних цитокінів, що відображають ступінь атерогенності.