Роль генетичних, кардіогемодинамічних і метаболічних механізмів у розвитку коморбідної патології – гіпертонічної хвороби та цукрового діабету 2 типу

Пацієнти з ІМТ 25-34,9 кг/м ² характеризувалися достовірно більшими товщинами міжшлуночкової перетинки і задньої стінки ЛШ (р<0,01), проте ВТС в обох підгрупах пацієнтів не набувала достовірних різниць.

ММЛШ при надмірній вазі і Ож І ст. була достовірно більшою (р<0,01), ніж при нормальній масі тіла, проте ІММЛШ достовірно не відрізнявся в обох підгрупах пацієнтів основної групи (таблиця 3.2).

Для оцінки впливу зростання маси тіла на зміну показників, що характеризують систолічну функцію ЛШ, у пацієнтів з ГХ без ЦД 2т також було проведене порівняння підгруп з нормальною масою тіла та з надлишковою вагою і Ож І ст. (таблиця 3.3).

Пацієнти з ІМТ 25-34,9 кг/м ² характеризувалися достовірно більшими розміром і об'ємом ЛП (р<0,01), а також діаметрами і об'ємами ЛШ (р<0,05), ніж пацієнти з нормальною масою тіла. Крім того, зазначена підгрупа пацієнтів мала більші значення ТЗСЛШс (р<0,01) і ММЛШ (р<0,05) при відсутності достовірних різниць ВТС та ІММЛШ між двома підгрупами пацієнтів групи порівняння (таблиця 3.3).

Таблиця 3.3

Систолічна функція серця пацієнтів групи порівняння в залежності від ІМТ

Показники	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90
	Підгрупа 1 нормальна маса тіла, n=40	Підгрупа 2 надмірна вага і Ож І ст., n=50
ЛП, мл	45,959 ± 0,661	48,332 ± 0,489є
ПП, мл	38,811 ± 0,483	38,886 ± 0,751
ЛП-Д, мм	34,400 ± 0,379	37,520 ± 0,551є
Ао-Д, мм	33,002 ± 0,138	33,504 ± 0,290
КДД, см	4,752 ± 0,031	4,885 ± 0,038є
КСД, см	3,079 ± 0,023	3,181 ± 0,028є
КДО, мл	105,248 ± 1,668	112,491 ± 2,079є
КСО, мл	37,418 ± 0,701	40,625 ± 0,860є
УО, мл	67,830 ± 1,100	71,866 ± 1,403є
ФВ, %	64,463 ± 0,321	63,873 ± 0,408
?S, %	35,206 ± 0,242	34,862 ± 0,309
VCF, %/с	1,052 ± 0,016	1,039 ± 0,015
ТМШПд, см	1,093 ± 0,017	1,131 ± 0,012
ТМШПс, см	1,512 ± 0,024	1,462 ± 0,017
ТЗСЛШд, см	1,120 ± 0,013	1,124 ± 0,016
ТЗСЛШс, см	1,668 ± 0,046	1,517 ± 0,035є
ВТС, у.о.	0,470 ± 0,005	0,462 ± 0,004
ММЛШ, г	227,151 ± 4,945	245,590 ± 5,790є
ІММЛШ, г/м 2	127,535 ± 2,928	122,388 ± 2,367

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Для встановлення ступеню впливу ЦД 2т на стан систолічної функції у пацієнтів з ГХ при різній масі тіла на наступному етапі дослідження проводилася порівняльна оцінка показників пацієнтів основної групи з нормальною масою тіла і пацієнтів групи порівняння з нормальною масою тіла (таблиця 3.4), а також порівняльна оцінка хворих основної групи з надмірною вагою і Ож І ст. та хворих групи порівняння з надмірною вагою і Ож І ст. (таблиця 3.5).

Таблиця 3.4

Порівняльна оцінка показників систолічної функції серця пацієнтів основної групи і групи порівняння з нормальною масою тіла

Показники	ГХ + ЦД 2т нормальна маса тіла, n=97	ГХ без ЦД 2т нормальна маса тіла, n=40
ЛП, мл	52,021 ± 0,504	45,959 ± 0,661є
ПП, мл	40,890 ± 0,549	38,811 ± 0,483є
ЛП-Д, мм	39,104 ± 0,377	34,400 ± 0,379є
Ао-Д, мм	33,791 ± 0,208	33,002 ± 0,138є
КДД, см	4,896 ± 0,035	4,752 ± 0,031є
КСД, см	3,203 ± 0,031	3,079 ± 0,023є
КДО, мл	113,400 ± 1,955	105,248 ± 1,668є
КСО, мл	41,621 ± 1,036	37,418 ± 0,701є
УО, мл	71,779 ± 1,040	67,830 ± 1,100є
ФВ, %	63,598 ± 0,330	64,463 ± 0,321
?S, %	34,668 ± 0,234	35,206 ± 0,242
VCF, %/с	1,000 ± 0,012	1,052 ± 0,016є
ТМШПд, см	1,134 ± 0,012	1,093 ± 0,017
ТМШПс, см	1,401 ± 0,018	1,512 ± 0,024є
ТЗСЛШд, см	1,174 ± 0,011	1,120 ± 0,013є
ТЗСЛШс, см	1,520 ± 0,023	1,668 ± 0,046є
ВТС, у.о.	0,476 ± 0,005	0,470 ± 0,005
ММЛШ, г	254,773 ± 4,636	227,151 ± 4,945є
ІММЛШ, г/м 2	141,555 ± 2,467	127,535 ± 2,928є

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Як представлено в таблицях 3.4 і 3.5, за наявності ЦД 2т як при нормальній масі тіла, так і при надлишковій вазі та Ож І ст., пацієнти мали достовірно вищі розміри і об'єми передсердь та ЛШ (р<0,01), більші значення ТМШП, ТЗСЛШ і ІММЛШ (р<0,05), ніж пацієнти з ГХ без ЦД 2т. При цьому основний показник систолічної функції - ФВ лише при ІМТ 25-34,9 кг/м ² достовірно (р<0,05) відрізняв групи пацієнтів з та без ЦД 2т між собою.

Таблиця 3.5

Порівняльна оцінка показників систолічної функції серця пацієнтів основної групи і групи порівняння з надмірною вагою і Ож І ст.

Показники	ГХ + ЦД 2т надмірна вага і Ож І ст., n=223	ГХ без ЦД 2т надмірна вага і Ож І ст., n=50
ЛП, мл	55,035 ± 0,417	48,332 ± 0,489є
ПП, мл	38,214 ± 0,254	38,886 ± 0,751
ЛП-Д, мм	41,030 ± 0,432	37,520 ± 0,551є
Ао-Д, мм	32,868 ± 0,073	33,504 ± 0,290є
КДД, см	5,027 ± 0,027	4,885 ± 0,038є
КСД, см	3,323 ± 0,024	3,181 ± 0,028є
КДО, мл	120,853 ± 1,528	112,491 ± 2,079є
КСО, мл	45,735 ± 0,832	40,625 ± 0,860є
УО, мл	75,118 ± 0,776	71,866 ± 1,403
ФВ, %	62,622 ± 0,263	63,873 ± 0,408є
?S, %	34,037 ± 0,181	34,862 ± 0,309є
VCF, %/с	1,001 ± 0,008	1,039 ± 0,015є
ТМШПд, см	1,184 ± 0,009	1,131 ± 0,012є
ТМШПс, см	1,487 ± 0,009	1,462 ± 0,017
ТЗСЛШд, см	1,177 ± 0,012	1,124 ± 0,016є
ТЗСЛШс, см	1,637 ± 0,028	1,517 ± 0,035є
ВТС, у.о.	0,470 ± 0,003	0,462 ± 0,004
ММЛШ, г	279,985 ± 5,754	245,590 ± 5,790є
ІММЛШ, г/м 2	139,983 ± 2,752	122,388 ± 2,367є

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Для оцінки внеску ІР у вираженість структурно-функціональних змін міокарда на етапі, коли ЦД 2т ще відсутній, було проведено порівняння ехокардіографічних показників хворих на ГХ без ЦД 2т з та без ІР, оціненій за НОМА-IR (таблиця 3.6).

Таблиця 3.6

Показники систолічної функції серця пацієнтів групи порівняння при наявності та відсутності ІР

Показники	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90
	ІР відсутня, n=69	ІР наявна, n=21
ЛП, мл	47,043 ± 0,480	48,362 ± 0,719
ПП, мл	37,478 ± 0,730	39,150 ± 0,541
ЛП-Д, мм	36,127 ± 0,790	36,135 ± 0,438
Ао-Д, мм	32,754 ± 0,243	33,395 ± 0,203
КДД, см	4,710 ± 0,030	4,851 ± 0,030^
КСД, см	3,078 ± 0,033	3,148 ± 0,022
КДО, мл	102,960 ± 1,541	110,637 ± 1,652^
КСО, мл	37,369 ± 0,970	39,595 ± 0,683
УО, мл	65,591 ± 1,357	71,041 ± 1,075^
ФВ, %	63,686 ± 0,814	64,232 ± 0,276
?S, %	34,639 ± 0,610	35,096 ± 0,209
VCF, %/с	1,012 ± 0,021	1,052 ± 0,012
ТМШПд, см	1,058 ± 0,019	1,126 ± 0,011^
ТМШПс, см	1,394 ± 0,022	1,503 ± 0,016^
ТЗСЛШд, см	1,110 ± 0,020	1,125 ± 0,012
ТЗСЛШс, см	1,486 ± 0,055	1,605 ± 0,033
ВТС, у.о.	0,460 ± 0,001	0,467 ± 0,004
ММЛШ, г	216,491 ± 4,607	241,915 ± 4,599^
ІММЛШ, г/м 2	111,696 ± 2,352	127,482 ± 2,067^

Примітка: ^ - статистично значущі відмінності між групами.

Як представлено в таблиці 3.6, пацієнти з ІР мали достовірно більші кінцево-діастолічні діаметр і об'єм ЛШ (р<0,05), ТМШП (р<0,01), ММЛШ (р<0,05) та ІММЛШ (р<0,001) при нижчому значенні УО (р<0,05), ніж хворі на ГХ без ІР. Зазначені результати можна розцінювати як те, що наявність ІР у пацієнтів з ГХ сприяє появі більш виражених порушень скоротливості міокарда.

На наступному етапі дослідження оцінювалися типи ремоделювання ЛШ у пацієнтів з ГХ при наявності і відсутності ЦД 2т, при нормальній масі тіла та надлишковій вазі і Ож І ст., при наявності і відсутності ІР.

Було встановлено, що у переважної більшості хворих на ЦД 2т (79,69 %) і більше половини пацієнтів з ГХ без ЦД 2т (55,56 %) мала місце ГЛШ, яка не була присутня у групі контролю (рис. 3.1). Нормальну геометрію ЛШ не мав жодний пацієнт з ГХ і супутнім ЦД 2т, мали лише 2 пацієнти (2,22 %) хворих на ГХ без ЦД 2т, тоді як в контрольній групі нормальна геометрія ЛШ встановлена у 83,87 % пацієнтів. Переважаючими типами ремоделювання при ГХ без ЦД 2т були концентрична гіпертрофія (45,56 %) і концентричне ремоделювання (42,22 %). В той же час, у абсолютної більшості пацієнтів з ГХ та супутнім ЦД 2т переважали гіпертрофічні варіанти ремоделювання ЛШ - концентрична (64,06 %) і ексцентрична (16,88 %) гіпертрофія, які розцінюються як прогностично несприятливі типи ремоделювання [211, 269].



Рис. 3.1. Типи ремоделювання у обстежених пацієнтів

Примітка: * - статистично значущі відмінності між основною і контрольною групами; ** - статистично значущі відмінності між групою порівняння і контрольною групою; є - статистично значущі відмінності між основною групою і групою порівняння.

Порівняльна оцінка типів ремоделювання пацієнтів з коморбідністю ГХ і ЦД 2т та нормальною масою тіла і підгрупи пацієнтів з ГХ і ЦД 2т та ІМТ 25-34,9 кг/м ² не показала достовірної різниці типів ремоделювання в залежності від ІМТ (рис. 3.2). При цьому у пацієнтів основної групи з надмірною вагою і Ож І ст. частіше зустрічалися гіпертрофічні (концентрична і ексцентрична гіпертрофія) варіанти ремоделювання ЛШ (у 65,02 % і 18,83 % випадків відповідно), ніж при нормальній масі тіла (у 61,86 % і 12,37 % випадків відповідно), проте різниця не була достовірною.

Рис. 3.2. Типи ремоделювання у пацієнтів основної групи в залежності від ІМТ

Відсутність достовірної різниці типів ремоделювання ЛШ при зростанні ІМТ до 34,9 кг/м ² була встановлена також і у пацієнтів групи порівняння (рис. 3.3). Цей факт можна пояснити тим, що на початковій стадії Ож структурно-функціональні зміни в міокарді виражені помірно, тому різниця показників ще не набуває достовірних значень.



Рис. 3.3. Типи ремоделювання пацієнтів групи порівняння в залежності від ІМТ

Порівняльна оцінка типів ремоделювання хворих на ГХ з та без ЦД 2т показала достовірні різниці варіантів ремоделювання між зазначеними групами пацієнтів як при нормальній масі тіла, так і при надмірній вазі і Ож І ст. (рис. 3.4 і 3.5). Як і для груп пацієнтів в цілому, так і при виділенні підгруп в залежності від ІМТ, зберігався розподіл у хворих типів ремоделювання: переважання гіпертрофічних варіантів при наявності ЦД 2т і практично однаковому відсотку випадків концентричної гіпертрофії та концентричного ремоделювання при відсутності ЦД 2т.



Рис. 3.4. Порівняльна оцінка типів ремоделювання у пацієнтів основної групи і групи порівняння з нормальною масою тіла

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Рис. 3.5. Порівняльна оцінка показників типів ремоделювання у пацієнтів основної групи і групи порівняння з надмірною вагою і Ож І ст

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Цікаві дані отримані при оцінці типів ремоделювання пацієнтів основної групи в залежності від наявності і відсутності у них ІР (рис. 3.6). Встановлено, що при ГХ та ІР відсоток пацієнтів, які мали ГЛШ, був достовірно вищим (р<0,01), ніж при ГХ без ІР (71,43 % і 50,72 % відповідно), та наближався до частоти зустрічаємості ГЛШ у пацієнтів з ЦД 2т. Крім того, встановлено, що за наявності ІР у пацієнтів з ГХ достовірно підвищується відсоток випадків несприятливих типів ремоделювання, зокрема ексцентричної гіпертрофії з 2,89 % до 33,33 % (р<0,001), при зменшенні частоти негіпертрофічного варіанту ремоделювання - концентричного ремоделювання з 46,39 % до 28,58 % (р<0,01). Таким чином, можна стверджувати, що наявність ІР несприятливо впливає на процеси ремоделювання ЛШ у пацієнтів з ГХ.

Рис. 3.6. Типи ремоделювання у пацієнтів групи порівняння при наявності і відсутності ІР

Примітка: ^ - статистично значущі відмінності між групами.

Після оцінки показників, які характеризують систолічну функцію серця, та встановлення типів ремоделювання міокарда пацієнтів, виникла необхідність дослідити особливості порушення діастолічної функції серця, яка за даними ряду авторів [84, 159, 334]є головною патофізіологічною ознакою ураження міокарда при ЦД 2т.

Встановлено, що у пацієнтів з ГХ як при наявності, так і при відсутності ЦД 2т, ТЛА був достовірно вищим (p<0,001), ніж у контрольній групі (таблиця 3.7). При цьому пацієнти з ЦД 2т мали достовірно вищі (p<0,001) рівні зазначеного показника, ніж хворі на ГХ без ЦД 2т, що свідчить про більшу вираженість діастолічної дисфункції при наявності ЦД 2т.

Таблиця 3.7

Стан діастолічної функції у обстежених пацієнтів

Показники	Основна група ГХ + ЦД 2т, n=320	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90	Контрольна група, n=31
ТЛА, мм рт. ст.	17,791 ± 0,262*	13,524 ± 0,237**є	11,467 ± 0,372
Е, см/с	66,472 ± 0,643*	67,353 ± 1,067**	79,276 ± 1,472
А, см/с	73,793 ± 0,649*	77,394 ± 1,233**є	68,957 ± 1,480
Е/А	0,922 ± 0,012*	0,886 ± 0,018**	1,153 ± 0,011
IVRT, с	0,115 ± 0,001*	0,109 ± 0,002**є	0,085 ± 0,002
DT, с	0,154 ± 0,005	0,197 ± 0,024є	0,172 ± 0,004
е тк, см/с	10,935 ± 0,124*	12,177 ± 0,282**є	14,869 ± 0,212
а тк, см/с	12,499 ± 0,216*	12,144 ± 0,311**	10,684 ± 0,343
е/а тк	0,973 ± 0,023*	1,082 ± 0,049**є	1,441 ± 0,056
Е/е	6,296 ± 0,087*	5,783 ± 0,153є	5,350 ± 0,101

Примітка: * - статистично значущі відмінності між основною і контрольною групами; ** - статистично значущі відмінності між групою порівняння і контрольною групою; є - статистично значущі відмінності між основною групою і групою порівняння.

Аналізуючи дані таблиці 3.7, встановлено, що максимальна швидкості раннього наповнення Е при ГХ з та без ЦД 2т були достовірно (p<0,001) меншими (66,472 ± 0,643 см/с і 67,353 ± 1,067 см/с відповідно), ніж у групі контролю (79,276 ± 1,472 см/с). При цьому достовірних різниць у значенні Е між пацієнтами основної групи і групи порівняння встановлено не було.

Максимальна швидкість пізнього передсердного наповнення А у пацієнтів з ГХ була достовірно (p<0,001) вищою, ніж у контрольній групі. Найвищі значення А встановлені у пацієнтів з ГХ без ЦД 2т, що достовірно відрізняло групи порівняння від основної групи (p<0,01).

За співвідношенням зазначених показників (Е/А) як основна група, так і група порівняння, достовірно (р<0,01) відрізнялися від контрольної групи.

Час ізоволюмічного розслаблення (IVRT) достовірно (р<0,001) відрізняв обидві групи від групи контролю. При цьому значення IVRT у пацієнтів з ГХ та супутнім ЦД 2т було вищим, ніж при ГХ без ЦД 2т та у контрольній групі (0,115 ± 0,001 проти 0,109 ± 0,002 і 0,085 ± 0,002 відповідно), що достовірно відрізняло основну групу від двох інших (p<0,05).

Час сповільнення швидкості раннього діастолічного потоку DT у пацієнтів з ГХ без ЦД 2т був достовірно (p<0,01) більшим, ніж у хворих на ГХ і супутній ЦД 2т. В основній групі пацієнтів зазначений показник мав тенденцію до зменшення, проте достовірна різниця рівнів DT між пацієнтами основної групи і групи контролю була відсутня.

Що стосується показників тканинного допплера, таких як: максимальні швидкості раннього і пізнього наповнення ЛШ при тканинному режимі (е і а відповідно), співвідношення зазначених швидкостей при тканинному режимі (е/а), то в усіх групах вони змінювалися подібно до відповідних показників спектрального допплера (таблиця 3.7). Так значення показника "е тк" у пацієнтів з ЦД 2т було найменшим, та достовірно відрізняло основну групу від контрольної і групи порівняння (p<0,001). При цьому значення показника "а тк" при ГХ з та без ЦД 2т були достовірно вищими, ніж у групі контролю (p<0,01).

Зростання Е/е - інтегрального показника діастолічної функції - у пацієнтів основної групи, що достовірно відрізняло її від груп порівняння і контролю (p<0,01), свідчило про зростання вираженості діастолічної дисфункції при наявності ЦД 2т.

Оцінка діастолічної функції серця у пацієнтів з ГХ і супутнім ЦД 2т з урахуванням ІМТ показала, що вираженість діастолічної дисфункції у пацієнтів з ГХ визначається не лише наявністю у них ЦД 2т (як це було доведено вище), а також зростанням ІМТ (таблиця 3.8). Підтвердженням зазначених положень є достовірність різниці більшості показників діастолічної функції (ТЛА, Е, А, Е/А, DT, е тк, а тк, е/а тк) у підгрупах пацієнтів з нормальною масою тіла та ІМТ 25-34,9 кг/м ².

Таблиця 3.8

Показники діастолічної функції серця пацієнтів основної групи в залежності від ІМТ

Показники	Основна група ГХ + ЦД 2т, n=320
	Підгрупа 1 нормальна маса тіла, n=97	Підгрупа 2 надмірна вага і Ож І ст., n=223
ТЛА, мм рт. ст.	16,381 ± 0,345	18,404 ± 0,337*
Е, см/с	69,160 ± 1,076	65,303 ± 0,784*
А, см/с	76,132 ± 1,183	72,776 ± 0,768*
Е/А	0,924 ± 0,018	0,921 ± 0,015*
IVRT, с	0,128 ± 0,002	0,109 ± 0,002
DT, с	0,174 ± 0,017	0,145 ± 0,003*
е тк, см/с	11,771 ± 0,245	10,572 ± 0,137*
а тк, см/с	11,618 ± 0,317	12,882 ± 0,274*
е/а тк	1,102 ± 0,045	0,916 ± 0,025*
Е/е	6,084 ± 0,142	6,389 ± 0,107

Примітка: * - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів основної групи.

В той же час, наявність надмірної ваги і Ож І ст. не мала настільки суттєвого впливу на вираженість діастолічної дисфункції у пацієнтів з ГХ без ЦД 2т (таблиця 3.9), як у пацієнтів основної групи. Проте за деякими показниками діастолічної функції була встановлена достовірна різниця між підгрупами групи порівняння. Так рівень ТЛА був достовірно (p<0,01) вищим у пацієнтів з надмірною вагою і Ож І ст. порівняно з хворими на ГХ з нормальною масою тіла. Показники IVRT і DT були достовірно (p<0,05) нижчими у пацієнтів з ІМТ 25-34,9 кг/м ².

Таблиця 3.9

Діастолічна функція серця пацієнтів групи порівняння в залежності від ІМТ

Показники	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90
	Підгрупа 1 нормальна маса тіла, n=40	Підгрупа 2 надмірна вага і Ож І ст., n=50
ТЛА, мм рт. ст.	12,813 ± 0,387	14,093 ± 0,272є
Е, см/с	66,625 ± 1,236	67,935 ± 1,652
А, см/с	78,504 ± 1,853	76,505 ± 1,657
Е/А	0,867 ± 0,017	0,900 ± 0,024
IVRT, с	0,114 ± 0,003	0,105 ± 0,003є
DT, с	0,259 ± 0,053	0,147 ± 0,004є
е тк, см/с	12,159 ± 0,377	12,192 ± 0,411
а тк, см/с	12,199 ± 0,479	12,100 ± 0,412
е/а тк	1,090 ± 0,084	1,076 ± 0,058
Е/е	5,674 ± 0,107	5,870 ± 0,233

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Проведення порівняльної оцінки показників діастолічної функції хворих на ГХ з та без ЦД 2т з урахуванням ІМТ (таблиці 3.10 і 3.11) показало, що як при нормальній масі тіла, так і при надмірній вазі та Ож І ст., за більшістю показників спектрального допплерівського режиму пацієнти основної групи достовірно відрізнялися від групи порівняння. В той же час, достовірні відмінності між основною групою і групою порівняння за показниками тканинного допплера були встановлені лише у пацієнтів з надмірною вагою і Ож І ст. (таблиця 3.11). Це свідчить про те, що порушення діастолічної функції серця у пацієнтів з ГХ асоціюється також із зростанням ІМТ.

Таблиця 3.10

Порівняльна оцінка показників діастолічної функції серця пацієнтів основної групи і групи порівняння з нормальною масою тіла

Показники	ГХ + ЦД 2т нормальна маса тіла, n=97	ГХ без ЦД 2т нормальна маса тіла, n=40
ТЛА, мм рт. ст.	16,381 ± 0,345	12,813 ± 0,387є
Е, см/с	69,160 ± 1,076	66,625 ± 1,236
А, см/с	76,132 ± 1,183	78,504 ± 1,853
Е/А	0,924 ± 0,018	0,867 ± 0,017є
IVRT, с	0,128 ± 0,002	0,114 ± 0,003є
DT, с	0,174 ± 0,017	0,259 ± 0,053
е тк, см/с	11,771 ± 0,245	12,159 ± 0,377
а тк, см/с	11,618 ± 0,317	12,199 ± 0,479
е/а тк	1,102 ± 0,045	1,090 ± 0,084
Е/е	6,084 ± 0,142	5,674 ± 0,107є

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Таблиця 3.11

Порівняльна оцінка показників діастолічної функції серця пацієнтів основної групи і групи порівняння з надмірною вагою і Ож І ст

Показники	ГХ + ЦД 2т надмірна вага і Ож І ст., n=223	ГХ без ЦД 2т надмірна вага і Ож І ст., n=50
ТЛА, мм рт. ст.	18,404 ± 0,337	14,093 ± 0,272є
Е, см/с	65,303 ± 0,784	67,935 ± 1,652
А, см/с	72,776 ± 0,768	76,505 ± 1,657є
Е/А	0,921 ± 0,015	0,900 ± 0,024
IVRT, с	0,109 ± 0,002	0,105 ± 0,003
DT, с	0,145 ± 0,003	0,147 ± 0,004
е тк, см/с	10,572 ± 0,137	12,192 ± 0,411є
а тк, см/с	12,882 ± 0,274	12,100 ± 0,412
е/а тк	0,916 ± 0,025	1,076 ± 0,058є
Е/е	6,389 ± 0,107	5,870 ± 0,233є

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Оцінка показників діастолічної функції хворих групи порівняння з урахуванням наявності і відсутності ІР (таблиця 3.12) не показала достовірних різниць у підгрупах пацієнтів, проте навіть за відсутності статистично значущих відмінностей можна спостерігати тенденцію змін показників до прогресування діастолічної дисфункції.

Таблиця 3.12

Показники діастолічної функції серця пацієнтів групи порівняння при наявності і відсутності ІР

Показники	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90
	ІР відсутня, n=69	ІР наявна, n=21
ТЛА, мм рт. ст.	13,508 ± 0,261	13,598 ± 0,586
Е, см/с	67,780 ± 1,209	65,377 ± 2,184
А, см/с	77,064 ± 1,414	78,917 ± 2,354
Е/А	0,895 ± 0,020	0,841 ± 0,041
IVRT, с	0,109 ± 0,002	0,109 ± 0,006
DT, с	0,196 ± 0,028	0,202 ± 0,046
е тк, см/с	12,124 ± 0,282	12,423 ± 0,924
а тк, см/с	12,101 ± 0,346	12,344 ± 0,724
е/а тк	1,081 ± 0,053	1,091 ± 0,126
Е/е	5,809 ± 0,165	5,662 ± 0,417

На наступному етапі дослідження проводилася оцінка типів ТМК у хворих на ГХ при наявності і відсутності ЦД 2т, при нормальній масі тіла та надлишковій вазі і Ож І ст., а також при наявності і відсутності ІР.

Встановлено, що 39,06 % і 38,89 % хворих на ГХ з та без ЦД 2т відповідно не мали порушень ТМК (рис. 3.7). Нормальний ТМК мав місце у всіх пацієнтів контрольної групи. Слід зазначити, що у 61,11 % пацієнтів з ГХ без ЦД 2т встановлена діастолічна дисфункція, представлена виключно початковими змінами ТМК - типом порушеної релаксації. Незважаючи на те, що в основній групі та групі порівняння відсоток пацієнтів зі встановленим порушенням ТМК був приблизно однаковий (60,94 % і 61,11 % відповідно), у пацієнтів з ГХ при наявності ЦД 2т ступінь вираженості діастолічної дисфункції був вищим - у 14,38 % хворих відзначено подальше прогресування діастолічної дисфункції у вигляді псевдонормалізації кровотоку.

Зазначені особливості розподілу типів ТМК у пацієнтів основної групи поряд з описаними вище змінами показників діастолічної функції (зокрема, ТЛА, Е/А, Е/е) є свідченням того, що ЦД 2т призводить до прогресування діастолічної дисфункції у хворих на ГХ.

Рис. 3.7. Типи ТМК у обстежених пацієнтів

Примітка: є - статистично значущі відмінності між основною групою і групою порівняння.

У результаті проведення порівняльної оцінки типів ТМК пацієнтів з ГХ і супутнім ЦД 2т з нормальною масою тіла та хворих з надмірною вагою і Ож І ст. було встановлено, що при однакових відсотках зустрічаємості нормального ТМК (35,06 % і 36,37 % відповідно), ступінь вираженості діастолічної дисфункції відрізнявся в залежності від ІМТ (рис. 3.8). Так другий ступінь діастолічної дисфункції - пседонормалізація кровотоку - мав місце у достовірно більшої (р<0,05) кількості пацієнтів з ІМТ 25-34,9 кг/м ².

Отримані результати можна розцінювати як те, що порушення ТМК у пацієнтів з ГХ прогресує не лише при наявності у них ЦД 2т, а також при збільшенні ІМТ.

Рис. 3.8. Типи ТМК у пацієнтів основної групи в залежності від ІМТ

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів основної групи.

Порівняльна оцінка типів ТМК пацієнтів з ГХ без ЦД 2т та нормальною масою тіла і підгрупи пацієнтів з ГХ без ЦД 2т та ІМТ 25-34,9 кг/м ² не показала достовірної різниці в залежності від ІМТ (рис. 3.9). В обох підгрупах пацієнтів групи порівняння зберігався розподіл типів ТМК, притаманний групі в цілому.

Рис. 3.9. Типи ТМК у пацієнтів групи порівняння в залежності від ІМТ

При проведенні порівняльної оцінки типів ТМК хворих на ГХ з та без ЦД 2т з урахуванням ІМТ встановлено, що при нормальній масі тіла не відзначалося достовірної різниці в розподілі типів ТМК пацієнтів основної групи і групи порівняння (рис. 3.10).

Рис. 3.10. Порівняльна оцінка типів ТМК у пацієнтів основної групи і групи порівняння з нормальною масою тіла

В той же час, пацієнти з ГХ і супутнім ЦД 2т та ІМТ 25-34,9 кг/м ² малу більш виражену діастолічну дисфункцію, ніж хворі на ГХ без ЦД 2т з аналогічним ІМТ (рис. 3.11).

Рис. 3.11. Порівняльна оцінка типів ТМК у пацієнтів основної групи і групи порівняння з надмірною вагою і Ож І ст

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Оцінка типів ТМК хворих групи порівняння з урахуванням наявності і відсутності ІР показала, що відсоток пацієнтів без порушення ТМК достовірно відрізняється в обох підгрупах (рис. 3.12). Так нормальний тип ТМК мав місце у 43,48 % пацієнтів з ГХ без ІР і лише у 23,81 % хворих на ГХ з ІР (р<0,01). В той же час, у достовірно більшої кількості пацієнтів з ІР (р<0,01) діагностувалися початкові ознаки діастолічної дисфункції у вигляді порушеної релаксації (76,19 % проти 56,52 % відповідно).



Рис. 3.12. Типи ТМК у пацієнтів групи порівняння при наявності і відсутності ІР

Примітка: ^ - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Зазначені зміни можна інтерпретувати наступним чином: наявність ІР у пацієнтів з ГХ навіть при відсутності ЦД 2т негативно впливає на діастолічну функцію серця.

3.2 Структурно-функціональний стан судин у пацієнтів з ГХ і ЦД 2т

Оцінка структурно-функціонального стану магістральних судин у пацієнтів з ГХ і супутнім ЦД 2т дає уявлення про асоціацію ІР та ЕД, які є невід'ємними компонентами зазначеної коморбідності.

На початковому етапі дослідження були оцінені зміни у магістральних судинах пацієнтів з ГХ з та без ЦД 2т, а також проведено порівняння показників з контрольною групою (таблиця 3.13).

Встановлено, що у пацієнтів як основної групи, так і групи порівняння, зміни в судинній стінці проявлялися збільшенням ТІМ, ШПХ у сонній артерії та черевній аорті, а також зниженням ступеня ЕЗВД, що достовірно (p<0,001) відрізняло ці групи від контрольної. Встановлені зміни можна пояснити активацією медіаторів симпатоадреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем, що призводить до пошкодження ендотелію, потовщенню комплекса інтима-медіа, перебудови архітектоніки медії та адвентиція, збільшення ригідності судинної стінки, що супроводжується прискоренням пульсової хвилі [341].

Таблиця 3.13

Структурно-функціональний стан магістральних судин у обстежених пацієнтів

Показники	Основна група ГХ + ЦД 2т, n=320	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90	Контрольна група, n=31
ТІМ, мм	0,937 ± 0,006*	0,834 ± 0,010**є	0,640 ± 0,017
ШПХ СА, м/с	8,826 ± 0,064*	7,595 ± 0,084**є	5,833 ± 0,136
ШПХ ЧА, м/с	8,961 ± 0,074*	8,105 ± 0,078**є	6,176 ± 0,108
ЕЗВД, %	6,364 ± 0,050*	8,818 ± 0,116**є	13,014 ± 0,203

Примітка: * - статистично значущі відмінності між основною і контрольною групами; ** - статистично значущі відмінності між групою порівняння і контрольною групою; є - статистично значущі відмінності між основною групою і групою порівняння.

Відмінною особливістю групи пацієнтів з ГХ та ЦД 2т у порівнянні з групою хворих на ГХ без ЦД 2т (таблиця 3.13) були достовірно більші значення ТІМ, ШПХ СА і ШПХ ЧА при достовірно меншій величині ЕЗВД (p<0,001). Зазначені зміни, що спостерігаються у пацієнтів з ГХ та ЦД 2т, можна пояснити більш вираженими у них атеросклеротичними процесами, на які впливає порушення вуглеводного обміну. Отримані результати можна розцінювати також як негативний вплив гіперінсулінемії - постійного компенсаторного компонента ІР - на атерогенез, пов'язаний зі стимуляцією синтезу ліпідів у артеріальній стінці і проліферацією гладком'язових клітин судинної стінки [341].

Порівняльна оцінка стану судин пацієнтів з коморбідністю ГХ і ЦД 2т в залежності від ІМТ показала (таблиця 3.14), що при наявності надмірної ваги і Ож І ст. реєструються достовірно більші значення ТІМ, ШПХ СА і ШПХ ЧА при меншому ступені ЕЗВД (p<0,001). Дані результати є свідченням того, що збільшення ІМТ поряд з наявністю ЦД 2т у пацієнтів з ГХ призводить до прогресування судинного ремоделювання.

Таблиця 3.14

Показники структурно-функціонального стану магістральних судин пацієнтів основної групи в залежності від ІМТ

Показники	Основна група ГХ + ЦД 2т, n=320
	Підгрупа 1 нормальна маса тіла, n=97	Підгрупа 2 надмірна вага і Ож І ст., n=223
ТІМ, мм	0,880 ± 0,009	0,962 ± 0,006*
ШПХ СА, м/с	8,151 ± 0,119	9,120 ± 0,066*
ШПХ ЧА, м/с	8,525 ± 0,118	9,150 ± 0,090*
ЕЗВД, %	6,966 ± 0,077	6,101 ± 0,055*

Примітка: * - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів основної групи.

У пацієнтів з ГХ без ЦД 2т не було встановлено настільки значущого впливу зростання ІМТ на стан магістральних судин, як у пацієнтів з ЦД 2т (таблиця 3.15). Групи пацієнтів з нормальною масою тіла та надлишковою вагою і Ож І ст. достовірно (р<0,05) відрізнялися лише за ШПХ у сонній артерії (7,400 ± 0,105 м/с і 7,752 ± 0,121 м/с відповідно). Це можна пояснити тим, що при відсутності ЦД 2т початковий ступінь Ож не мав достатньо вираженого впливу на стан судинної стінки, тому такі показники як ТІМ та ЕЗВД мали лише тенденцію до відповідного збільшення і зниження у групі пацієнтів з ІМТ 25-34,9 кг/м ², яка не досягала достовірних різниць з групою хворих з нормальною масою тіла.

Таблиця 3.15

Структурно-функціональний стан магістральних судин у пацієнтів групи порівняння в залежності від ІМТ

Показники	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90
	Підгрупа 1 нормальна маса тіла, n=40	Підгрупа 2 надмірна вага і Ож І ст., n=50
ТІМ, мм	0,820 ± 0,016	0,844 ± 0,012
ШПХ СА, м/с	7,400 ± 0,105	7,752 ± 0,121є
ШПХ ЧА, м/с	8,025 ± 0,128	8,170 ± 0,096
ЕЗВД, %	9,065 ± 0,173	8,621 ± 0,151

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

При окремому розгляді пацієнтів основної групи і групи порівняння в залежності від ІМТ (таблиці 3.16 і 3.17) було встановлено, що як при нормальній масі тіла, так і при надмірній вазі та Ож І ст., пацієнти з ГХ і супутнім ЦД 2т ЦД 2т мали достовірно більш виражені порушення стану магістральних судин, ніж хворі на ГХ без ЦД 2т.

Таблиця 3.16

Порівняльна оцінка показників структурно-функціонального стану судин пацієнтів основної групи і групи порівняння з нормальною масою тіла

Показники	ГХ + ЦД 2т нормальна маса тіла, n=97	ГХ без ЦД 2т нормальна маса тіла, n=40
ТІМ, мм	0,880 ± 0,009	0,820 ± 0,016є
ШПХ СА, м/с	8,151 ± 0,119	7,400 ± 0,105є
ШПХ ЧА, м/с	8,525 ± 0,118	8,025 ± 0,128є
ЕЗВД, %	6,966 ± 0,077	9,065 ± 0,173є

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Зазначені зміни проявлялися більшими значеннями показників ТІМ, ШПХ СА і ШПХ ЧА при менших ступенях ЕЗВД у пацієнтів з ЦД 2т як при нормальній масі тіла, так і при ІМТ 25-34,9 кг/м ² (р<0,001).

Таблиця 3.17

Порівняльна оцінка показників структурно-функціонального стану судин пацієнтів основної групи і групи порівняння з надмірною вагою і Ож І ст

Показники	ГХ + ЦД 2т надмірна вага і Ож І ст., n=223	ГХ без ЦД 2т надмірна вага і Ож І ст., n=50
ТІМ, мм	0,962 ± 0,006	0,844 ± 0,012є
ШПХ СА, м/с	9,120 ± 0,066	7,752 ± 0,121є
ШПХ ЧА, м/с	9,150 ± 0,090	8,170 ± 0,096є
ЕЗВД, %	6,101 ± 0,055	8,621 ± 0,151є

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Виділення підгрупи пацієнтів з наявністю ІР серед хворих на ГХ без ЦД 2т та її порівняльна оцінка з підгрупою пацієнтів без ІР дозволила встановити особливості порушень стану судин, обумовлених наявністю ІР (таблиця 3.18). Так було встановлено, що пацієнти з ГХ та ІР навіть при відсутності ЦД 2т мали достовірно нижчі рівні ЕЗВД, ніж хворі на ГХ без ІР (р<0,05). Це підтверджує той факт, що ЕД, проявами якої є в тому числі і зниження ЕЗВД, є сполучною ланкою між ІР і кардіо-васкулярними захворюваннями [268, 341, 372].

Таблиця 3.18

Показники структурно-функціонального стану магістральних судин пацієнтів групи порівняння при наявності і відсутності ІР

Показники	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90
	ІР відсутня, n=69	ІР наявна, n=21
ТІМ, мм	0,827 ± 0,011	0,864 ± 0,020
ШПХ СА, м/с	7,551 ± 0,090	7,803 ± 0,219
ШПХ ЧА, м/с	8,156 ± 0,086	7,873 ± 0,175
ЕЗВД, %	8,939 ± 0,126	8,260 ± 0,255^

Примітка: ^ - статистично значущі відмінності між групами.

Наступний етап дослідження полягав в оцінці впливу так званого "фактора ендокринної коморбідності" (тобто наявності ЦД 2т, надмірної ваги і Ож І ст.) пацієнтів з ГХ на варіативність числових змінних показників структурно-функціонального стану судин одночасно у чотирьох групах дослідження (при ГХ і ЦД 2т з нормальною масою тіла, при ГХ і ЦД 2т з надмірною вагою і Ож І ст., при ГХ без ЦД 2т та нормальною масою тіла, при ГХ без ЦД 2т на надмірною вагою і Ож І ст.). Дане завдання вирішувалося шляхом дисперсійного аналізу з розрахунком коефіцієнта Фішера (F).

У таблиці 3.19 представлені середні значення показників структурно-функціонального стану судин у групах обстеження, значення і достовірність різниць показників між групами. Чим вищі значення коефіцієнта Фішера, тим більш суттєві різниці показників під впливом "фактору групової належності".

Таблиця 3.19

Дисперсійний аналіз показників структурно-функціонального стану судин у групах обстеження

Показники	ГХ + ЦД 2т + нормальна маса тіла	ГХ + ЦД 2т + надмірна вага і Ож І ст.	ГХ без ЦД 2т + нормальна маса тіла	ГХ без ЦД 2т + надмірна вага і Ож І ст.	Значення коефіцієнта Фішера	Достовірність різниці
ТІМ, мм	0,880 ± 0,009	0,962 ± 0,006	0,820 ± 0,016	0,844 ± 0,012	48,48	р<0,001
ШПХ СА, м/с	8,151 ± 0,119	9,120 ± 0,066	7,400 ± 0,105	7,752 ± 0,121	57,84	р<0,001
ШПХ ЧА, м/с	8,525 ± 0,118	9,150 ± 0,090	8,025 ± 0,128	8,170 ± 0,096	18,23	р<0,001
ЕЗВД, %	6,966 ± 0,077	6,101 ± 0,055	9,065 ± 0,173	8,621 ± 0,151	209,01	р<0,001

У результаті дисперсійного аналізу встановлено, що всі досліджувані нами показники структурно-функціонального стану судин мали високо достовірні (р<0,001) відмінності в залежності від того, в якій групі пацієнтів вони були представлені (таблиця 3.19). Проте серед інших показників найсуттєвіших змін при переході від однієї групи до іншої, досягав такий показник, як ступінь ЕЗВД, про що свідчили найбільші значення коефіцієнта Фішера (F = 209,01, р<0,001).

Зміни ступеня ЕЗВД при переході від однієї групи дослідження до іншої представлені на рис. 3.13.

Таким чином, проведення дисперсійного аналізу підтвердило наявність достовірних відмінностей числових змінних показників структурно-функціонального стану судин в залежності від "групового фактору".



Рис. 3.13. Середньогрупові значення ЕЗВД за результатами дисперсійного аналізу

На підставі узагальнення результатів, отриманих у розділі 3, можна зробити наступні висновки:

- Наявність ЦД 2т у пацієнтів з ГХ негативно впливає на скоротливу функцію серця. Незважаючи на те, що у дослідження були включені пацієнти виключно зі збереженою систолічною функцією, у хворих на ГХ з та без ЦД 2т ФВ - основний показник систолічної функції ЛШ - була достовірно нижчою, ніж у контрольній групі (р<0,001) і групі хворих на ГХ без ЦД 2т (р<0,01).

- Наявність ЦД 2т призводила до подальшого збільшення ММЛШ і ІММЛШ у пацієнтів з ГХ, підтвердженням чого є достовірно вищі рівні зазначених показників в основній групі порівняно з хворими на ГХ без ЦД 2т (р<0,001).

- При надмірній вазі і Ож І ст. пацієнти з коморбідністю ГХ і ЦД 2т мали достовірно більші значення розмірів і об'ємів передсердь та діаметру аорти, ніж при нормальній масі тіла (р<0,001), більші значення ТЗСЛШс (р<0,01) і ММЛШ (р<0,05), а також більші кінцево-систолічні і кінцево-діастолічні розміри та об'єми ЛШ (р<0,01) при меншій ФВ (р<0,05) у порівнянні з пацієнтами з нормальною масою тіла.

- Ступінь передньо-заднього вкорочення волокон міокарда зменшувався при зростанні ІМТ, про що свідчила достовірність різниць показника між обома підгрупами основної групи пацієнтів (р<0,05).

- При наявності ЦД 2т як при нормальній масі тіла, так і при надлишковій вазі та Ож І ст., пацієнти мали достовірно вищі розміри і об'єми передсердь та ЛШ (р<0,01), більші значення ТМШП, ТЗСЛШ і ІММЛШ (р<0,05), ніж пацієнти з ГХ без ЦД 2т. При цьому за основним показником систолічної функції - ФВ - лише пацієнти з ЦД 2т з надмірною вагою і Ож І ст. достовірно (р<0,05) відрізнялися від пацієнтів без ЦД 2т.

- Пацієнти з ІР мали достовірно більші кінцево-діастолічні діаметр і об'єм ЛШ (р<0,05), ТМШП (р<0,01), ММЛШ (р<0,05) та ІММЛШ (р<0,001) при нижчому значенні УО (р<0,05), ніж хворі на ГХ без ІР, що є підтвердженням більш виражених порушень скоротливості міокарда у пацієнтів з ГХ при наявності ІР.

- При ГХ та ІР відсоток пацієнтів, які мали ГЛШ, був достовірно вищим (р<0,01), ніж при ГХ без ІР (71,43 % і 50,72 % відповідно), та наближався до частоти зустрічаємості ГЛШ у пацієнтів з ЦД 2т. За наявності ІР у пацієнтів з ГХ достовірно підвищується відсоток випадків несприятливих типів ремоделювання, зокрема ексцентричної гіпертрофії (р<0,001), при зменшенні частоти негіпертрофічного варіанту ремоделювання - концентричного ремоделювання (р<0,01), що підтверджує те, що наявність ІР несприятливо впливає на процеси ремоделювання ЛШ у пацієнтів з ГХ навіть при відсутності ЦД 2т.

- При збереженій систолічній функції ЛШ у абсолютної більшості пацієнтів з ГХ і супутнім ЦД 2т встановлені гіпертрофічні варіанти ремоделювання ЛШ - концентрична (64,06 %) і ексцентрична (16,88 %) гіпертрофії, які є прогностично несприятливими типами ремоделювання. При цьому у пацієнтів з ГХ без ЦД 2т практично в рівній мірі зустрічаються гіпертрофічні і негіпертрофічні варіанти ремоделювання ЛШ.

- У пацієнтів з коморбідною патологією основні показники тканинного допплера (е тк, а тк і е/а тк) змінювалися подібно до відповідних показників спектрального допплера (Е, А і Е/А): значення показника "е тк" у пацієнтів з ЦД 2т було найменшим, та достовірно відрізняло основну групу від контрольної і групи порівняння (p<0,001), а значення показника "а тк" було достовірно вищим, ніж у групі контролю, проте достовірно нижчим, ніж при ГХ без ЦД 2т (p<0,01).

- У пацієнтів з ГХ при наявності ЦД 2т більш виражена діастолічна дисфункція порівняно з хворими на ГХ без ЦД 2т: при ГХ без ЦД 2т діастолічна дисфункція представлена початковими змінами у вигляді порушеної релаксації, тоді як у 14,38 % хворих на ГХ і супутній ЦД 2т встановлено прогресування діастолічної дисфункції у вигляді псевдонормалізації кровотоку. Зазначені зміни підтверджують вищі значення середнього тиску в легеневій артерії та рівні інтегрального показника діастолічної функції у пацієнтів з ЦД 2т.

- Вираженість діастолічної дисфункції у пацієнтів з ГХ визначається не лише наявністю у них ЦД 2т, а також зростанням ІМТ, що підтверджують достовірність різниць більшості показників діастолічної функції у підгрупах пацієнтів з нормальною масою тіла та ІМТ 25-34,9 кг/м ². Підтвердженням асоціації діастолічної дисфункції та ІМТ є розподіл типів ТМК пацієнтів з ГХ і супутнім ЦД 2т у хворих з надмірною вагою і Ож І ст.: другий ступінь діастолічної дисфункції - пседонормалізація кровотоку - мав місце у достовірно більшої (р<0,05) кількості пацієнтів з ІМТ 25-34,9 кг/м ² порівняно з пацієнтами з нормальною масою тіла.

- Наявність ІР у пацієнтів з ГХ навіть при відсутності ЦД 2т негативно впливає на діастолічну функцію серця, що підтверджує розподіл типів ТМК у хворих на ГХ без ЦД 2т з та без ІР: нормальний тип ТМК мав місце у 43,48 % пацієнтів з ГХ без ІР і лише у 23,81 % хворих на ГХ з ІР (р<0,01), тоді як у достовірно більшої кількості пацієнтів з ІР діагностувалися початкові ознаки діастолічної дисфункції у вигляді порушеної релаксації (р<0,01).

- Відмінною особливістю пацієнтів з коморбідністю ГХ і ЦД 2т у порівнянні з хворими на ГХ без ЦД 2т є вищі значення ТІМ, ШПХ у сонній артерії та черевній аорті при нижчому ступені ЕЗВД, що пояснюється більш вираженими у них атеросклеротичними процесами, на які впливає порушення вуглеводного обміну.

- Збільшення ІМТ поряд з наявністю ЦД 2т у пацієнтів з ГХ призводить до прогресування судинного ремоделювання, підтвердженням чого є достовірно більші значення ТІМ, ШПХ СА і ШПХ ЧА при меншому ступені ЕЗВД (p<0,001) у пацієнтів з надмірною вагою і Ож І ст. порівняно з хворими з нормальною масою тіла.

- Пацієнти з ГХ та ІР навіть при відсутності ЦД 2т мали достовірно нижчі рівні ЕЗВД, ніж хворі на ГХ без ІР (р<0,05). Це підтверджує той факт, що ЕД, проявами якої є в тому числі і зниження ЕЗВД, є сполучною ланкою між ІР і кардіо-васкулярними захворюваннями.

- "Фактор ендокринної коморбідності" (ЦД 2т, надмірна вага і Ож І ст.) у пацієнтів з ГХ високо достовірно (р<0,001) впливав на варіативність числових змінних показників структурно-функціонального стану судин. При цьому ступінь ЕЗВД найсуттєвіше змінювався при переході від однієї групи до іншої, про що свідчили найбільші значення коефіцієнта Фішера, які розраховувалися при дисперсійному аналізі.

Розділ 4. Стан системи оксидативного стресу-антиоксидантного захисту у хворих з коморбідною патологією

На функціональний стан ендотелію при коморбідній патології може впливати ціла низка гемодинамічних і метаболічних факторів, які притаманні ЦД 2т. ЕД, як ранній прояв атеросклеротичного ураження судин при ЦД 2т, прогресує під впливом гіперінсулінемії та гіперглікемії - невід'ємних компонентів ЦД 2т.

В даний час активація вільнорадикальних окислювальних процесів і розвиток оксидантного стресу визнається одним з найважливіших патогенетичних механізмів серцево-судинних захворювань. Підвищена продукція вільних радикалів сприяє розвитку ЕД з порушенням співвідношення впливу вазоактивних речовин та факторів з перевагою вазоконстрикторних ефектів [46, 58, 366].

Тому важливим етапом дослідження була оцінка дисбалансу в системі оксидативного стресу - антиоксидантного захисту, своєчасна діагностика якого сприятиме розробці оптимальних схем медикаментозної корекції процесів вільнорадикального окислення пацієнтів з коморбідністю.

4.1 Стан системи оксидативного стресу у хворих на ГХ і супутній ЦД 2т

У даному дослідженні активність системи оксидативного стресу оцінювалася за вмістом у крові продуктів ПОЛ - дієнових коньюгатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА).

Проведений аналіз вмісту продуктів ПОЛ у пацієнтів основної групи, групи порівняння і контролю (таблиця 4.1).

Таблиця 4.1

Показники вільнорадикального окислення крові обстежених пацієнтів

Показники	Основна група ГХ + ЦД 2т, n=320	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90	Контрольна група, n=31
ДК, нмоль/мл	38,271 ± 0,095*	25,169 ± 0,215**є	14,229 ± 0,157
МДА, нмоль/мл	38,921 ± 0,065*	34,043 ± 0,110**є	27,242 ± 0,103

Примітка: * - статистично значущі відмінності між основною і контрольною групами; ** - статистично значущі відмінності між групою порівняння і контрольною групою; є - статистично значущі відмінності між основною групою і групою порівняння.

Як представлено в таблиці 4.1, вміст ДК суттєво відрізнявся у групах пацієнтів. Так у хворих на ГХ з та без ЦД 2т рівні ДК були достовірно (р<0,001) вищими, ніж у групі контролю (38,271 ± 0,095 і 25,169 ± 0,215 проти 14,229 ± 0,157 нмоль/мл відповідно). При цьому у хворих на ЦД 2т вміст ДК із р<0,001 був вищим, ніж у пацієнтів з ГХ без ЦД 2т.

Збільшення вмісту реактивних оксидантів може бути пояснене декількома причинами: по-перше, як наслідок їх утворення при окисленні вуглеводів, які утворюють комплекси з різними білками, а також за рахунок аутоокислення жирних кислот у тригліцеридах, фосфоліпідах та ефірах холестерину. Окрім цього, додатковими факторами, які сприяють підвищенню утворення реактивних оксидантів у органах і тканинах, є ішемія та гіпоксія тканин, що мають місце при ЦД 2т [102, 278].

Вміст у крові обстежених пацієнтів інших продуктів ПОЛ - МДА - показав аналогічні зміни, подібні до ДК: значення показника у пацієнтів з ГХ як при наявності, так і при відсутності ЦД 2т, були достовірно (р<0,001) вищими, ніж у контрольній групі. При цьому найбільший рівень МДА був у пацієнтів з ЦД 2т, що достовірно (р<0,001) відрізняло основну групу від контрольної (38,921 ± 0,065 і 34,043 ± 0,110 нмоль/мл відповідно).

МДА шляхом впливу на агрегацію тромбоцитів сприяє дестабілізації мембран і деструкції клітин, що порушує мікроциркуляцію та призводить до атероматозних процесів [152, 278]. Тому достовірне зростання концентрацій МДА, поряд зі збільшенням вмісту ДК, підтверджує прогресування ЕД у пацієнтів з коморбідністю ГХ і ЦД 2т.

На наступному етапі дослідження оцінювалася асоціація збільшення ІМТ та рівнів продуктів ПОЛ у пацієнтів з ГХ і супутнім ЦД 2т (таблиця 4.2).

Встановлено, що рівень ДК у пацієнтів основної групи з надмірною вагою і Ож І ст. був достовірно (р<0,001) вищим, ніж при нормальній масі тіла - 39,250 ± 0,059 і 36,020 ± 0,065 нмоль/мл відповідно.

Таблиця 4.2

Показники вільнорадикального окислення пацієнтів основної групи в залежності від ІМТ

Показники	Основна група ГХ + ЦД 2т, n=320
	Підгрупа 1 нормальна маса тіла, n=97	Підгрупа 2 надмірна вага і Ож І ст., n=223
ДК, нмоль/мл	36,020 ± 0,065	39,250 ± 0,059*
МДА, нмоль/мл	37,355 ± 0,061	39,603 ± 0,032*

Примітка: * - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів основної групи.

Аналогічні зміни були характерні і для МДА - відзначено його достовірне (р<0,001) зростання з 37,355 ± 0,061 нмоль/мл у пацієнтів з нормальною масою тіла до 39,603 ± 0,032 нмоль/мл у пацієнтів з ІМТ 25-34,9 кг/м ² (таблиця 4.2).

Також була встановлена асоціація вмісту ДК і МДА у пацієнтів з ГХ при відсутності ЦД 2т (таблиця 4.3). У пацієнтів з нормальною масою тіла ДК і МДА набували наступних значень: 23,070 ± 0,111 і 33,302 ± 0,164 нмоль/мл відповідно, тоді як при надмірній вазі і Ож І ст. зазначені показники були достовірно (р<0,001) вищими: 26,848 ± 0,118 і 34,636 ± 0,080 нмоль/мл відповідно.

Вищі рівні продуктів ПОЛ у хворих на ГХ з ІМТ 25-34,9 кг/м ² можуть бути пояснені більшою вираженістю атеросклеротичних процесів, на які впливає Ож навіть за відсутності ЦД 2т.

Таблиця 4.3

Показники вільнорадикального окислення пацієнтів групи порівняння в залежності від ІМТ

Показники	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90
	Підгрупа 1 нормальна маса тіла, n=40	Підгрупа 2 надмірна вага і Ож І ст., n=50
ДК, нмоль/мл	23,070 ± 0,111	26,848 ± 0,118*
МДА, нмоль/мл	33,302 ± 0,164	34,636 ± 0,080*

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Порівняльна оцінка хворих на ГХ з супутнім ЦД 2т і хворих на ГХ без ЦД 2т з урахуванням ІМТ (таблиці 4.4 і 4.5) показала, що як при нормальній масі тіла, так і при надмірній вазі і Ож І ст., рівні ДК і МДА у пацієнтів з коморбідністю ГХ і ЦД 2т були достовірно (р<0,001) вищими, ніж при ГХ без ЦД 2т.

При наявності і відсутності ЦД 2т у хворих на ГХ з нормальною масою тіла (таблиця 4.4) рівні ДК становили 36,020 ± 0,065 і 23,070 ± 0,111 нмоль/мл відповідно, а МДА - 37,355 ± 0,061 і 33,302 ± 0,164 нмоль/мл відповідно (р<0,001).

Таблиця 4.4

Порівняльна оцінка показників вільнорадикального окислення пацієнтів основної групи і групи порівняння з нормальною масою тіла

Показники	ГХ + ЦД 2т нормальна маса тіла, n=97	ГХ без ЦД 2т нормальна маса тіла, n=40
ДК, нмоль/мл	36,020 ± 0,065	23,070 ± 0,111є
МДА, нмоль/мл	37,355 ± 0,061	33,302 ± 0,164є

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

У пацієнтів з ГХ і ІМТ 25-34,9 кг/м ² з та без ЦД 2т (таблиця 4.5) значення МДА були 39,603 ± 0,032 і 34,636 ± 0,080 нмоль/мл, що із р<0,001 відрізняло зазначені групи між собою.

Таблиця 4.5

Порівняльна оцінка показників вільнорадикального окислення пацієнтів основної групи і групи порівняння з надмірною вагою і ОЖ І ст

Показники	ГХ + ЦД 2т надмірна вага і Ож І ст., n=223	ГХ без ЦД 2т надмірна вага і Ож І ст., n=50
ДК, нмоль/мл	40,778 ± 0,046	44,274 ± 0,126є
МДА, нмоль/мл	39,603 ± 0,032	34,636 ± 0,080є

Примітка: є - статистично значущі відмінності між першою і другою підгрупами пацієнтів групи порівняння.

Для дослідження внеску ІР у стан показників ПОЛ ще на етапі відсутності ЦД 2т, проведена порівняльна оцінка вмісту ДК і МДА у хворих на ГХ без ЦД 2т з наявністю і відсутністю ІР (таблиця 4.6).

Таблиця 4.6

Показники вільнорадикального окислення пацієнтів групи порівняння при наявності та відсутності ІР

Показники	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90
	ІР відсутня, n=69	ІР наявна, n=21
ДК, нмоль/мл	24,828 ± 0,240	26,569 ± 0,354^
МДА, нмоль/мл	32,997 ± 0,121	35,256 ± 0,267^

Примітка: ^ - статистично значущі відмінності між групами.

Як представлено у таблиці 4.6, пацієнти з ІР мали достовірно (р<0,05) вищі рівні ДК (26,569 ± 0,354 нмоль/мл), ніж хворі на ГХ без ІР (24,828 ± 0,240 нмоль/мл). Подібні зміни були притаманні і рівням МДА - у пацієнтів з ІР значення показника становило 35,256 ± 0,267 нмоль/мл, а у хворих на ГХ без ІР - 32,997 ± 0,121 нмоль/мл, що достовірно (р<0,01) відрізняло групи між собою.

Встановлені зміни є підтвердженням важливої ролі ІР у виникненні і прогресуванні ЕД. Так при наявності ІР дисфункція ендотелію виникає задовго до появи явних порушень вуглеводного обміну. Враховуючи отримані результати та наявність протиречливих гіпотез взаємовідносин ІР та ЕД, ІР можна розглядати з одного боку як фактор розвитку порушень функції ендотелію, а з іншого - як його наслідок.

Вивчення взаємовідносин ІР і ЕД потребує подальших уточнень і дослідження стану системи антиоксидантного захисту при коморбідності.

4.2 Стан системи антиоксидантного захисту у пацієнтів ГХ і супутнім ЦД 2т

Відомо, що при ЦД 2т порушуюється баланс у системі оксидативного стресу - антиоксидантного захисту з переважанням активності продуктів ПОЛ. При цьому важливим аспектом є вивчення стану антиоксидантної системи пацієнтів з коморбідністю ГХ і ЦД 2т.

У дисертаційній роботі стан антиоксидантної системи оцінювався за вмістом у крові СОД і Кат.

Проведено порівняння вмісту показників антиоксидантного захисту пацієнтів основної групи, групи порівняння і контролю (таблиця 4.7).

Таблиця 4.7

Показники антиоксидантної системи крові обстежених пацієнтів

Показники	Основна група ГХ + ЦД 2т, n=320	Група порівняння ГХ без ЦД 2т, n=90	Контрольна група, n=31
СОД, од/мг Hb хв	41,240 ± 0,055*	46,544 ± 0,281**є	59,206 ± 0,185
Кат, од/мг Hb хв	0,111 ± 0,001*	0,124 ± 0,001**є	0,144 ± 0,001

Примітка: * - статистично значущі відмінності між основною і контрольною групами; ** - статистично значущі відмінності між групою порівняння і контрольною групою; є - статистично значущі відмінності між основною групою і групою порівняння.

Встановлено, що вміст у хворих на ГХ при наявності і відсутності ЦД 2т значення СОД були достовірно (р<0,001) нижчими, ніж у контрольній групі (41,240 ± 0,055 і 46,544 ± 0,281 проти 59,206 ± 0,185 од/мг Hb хв відповідно). В той же час у пацієнтів з ГХ і супутнім ЦД 2т вміст СОД із р<0,001 був нижчим, ніж у хворих на ГХ без ЦД 2т (таблиця 4.7).

Зміни рівнів СОД, основна роль якої полягає у зв'язуванні активних форм кисню з утворенням перекису водню, у пацієнтів з субкомпенсованим ЦД 2т можуть бути обумовлені також збільшенням накоплення гліоксалю і метилгліоксалю у плазмі пацієнтів, яке має зменшуватися після адекватної цукрознижуючої терапії [36, 245, 288].

Подібні порушення були характерні і для іншого ферменту системи антиоксидантного захисту - Кат. Встановлено, що вміст Кат у пацієнтів з ГХ з та без ЦД 2т, був достовірно (р<0,001) нижчим, ніж у групі контролю. При цьому найнижчі значення показника були у групі пацієнтів з ЦД 2т, що достовірно (р<0,001) відрізняло основну групу від контролю (0,111 ± 0,001 і 0,124 ± 0,001 од/мг Hb хв відповідно).