Основы невропатологии

Праксис -- целенаправленное действие. В процессе своей жизни человек усваивает множество движений, которые осуществляются за счет образования специальных связей в коре головного мозга. При поражении данных связей способность к выполнению каких-то действий нарушается или полностью утрачивается, т. е. формируются апраксии, при которых отсутствуют параличи и парезы, мышечный тонус такжене нарушен, сохраняются элементарные двигательные акты. Апраксия - нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого мозга (патологического очага в теменно-затылочно-височной области доминантного полушария головного мозга,хотя страдают обе половины тела) или проводящих путей мозолистого тела. Основными факторами, необходимыми для осуществления праксиса, являются: 1) сохранность кинестетической (афферентной) основы движений; 2) сохранность кинетической (эфферентной) основы; 3) сохранность зрительно-пространственных координат; 4) процесс программирования, контроля в организации целенаправленных движений и действий. В реализации этих предпосылок принимают участие разные области полушарий большого мозга, и функциональная система праксиса включает много корковых зон (префронтальные, премоторные поля - поля 6, 8; постцентральные отделы, поля 39, 40). При повреждении того или иного участка функциональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия. На выделении факторов, составляющих основу нарушений, базируется классификация апраксий по А.Р. Лурия. Выделяются апраксия позы и оральная апраксия при повреждении постцентральных отделов полушарий большого мозга, динамическая апраксия при повреждении премоторных отделов мозга, пространственная апраксия и конструктивная апраксия при повреждении нижней теменной дольки (поля 39, 40), лобная апраксия, возник при повреждении полюсов лобных долей мозга. При повреждении постцентральных отделов мозга (поля 1, 2, 3, 5 и частично 7) нарушается кинестетическая основа движений, возникают трудности в направлении дифференцированных импульсов к соответствующим мышцам - апраксия позы. Затруднено воспроизведение различных положений пальцев руки по заданному образцу. Такие же трудности больной испытывает, пытаясь, например, поместить язык между верхней губой и зубами - оральная апраксия. При поражениях левого (у правшей) полушария эти симптомы сочетаются с афферентной моторной афазией и афферентной аграфией (в письме, как и в речи больных, происходят замены близких по произношению артикулом, например «л--н»), составляя синдром нарушения высших мозговых функций, характерный для поражения постцентральных отделов мозга. Каждое движение и действие представляют собой цепь последовательно сменяющих друг друга двигательных актов, требующих постоянного переключения иннервации с одних мышц на другие, т.е. денервации предыдущего двигательного стереотипа. Эти иннерваторно-денерваторные механизмы обеспечиваются премоторными отделами коры.При повреждении премоторных отделов мозга (поля 6, 8, 44) затруднено выполнение серии движений (например, кулак - ладонь - ребро). Вследствие возникающих при этом персевераций проявляется динамическая апраксия, сочетающаяся с эфферентной моторной афазией и эфферентной аграфией при поражениях левого полушария. Движения и действия совершаются в системе пространственных координат, которые распадаются при поражениях нижней теменной дольки (поля 39, 40). В этом случае возникает пространственная апраксия, которую можно выявить с помощью двуручных проб Хеда: больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны, затрудняется из отдельных частей построить геометрическую фигуру - треугольник, квадрат (конструктивная апраксия). В грубых случаях пространственной апраксий больной не может самостоятельно одеться (апраксия одевания), застелить постель, зажечь спичку, показать, как забивают гвозди молотком, как погрозить пальцем, как пригласить жестом, как помахать рукой при прощании. Синдром пространственных расстройств при поражениях левого полушария включает также семантическую афазию, акалькулию, алексию и аграфию. Нарушения чтения или письма в той или иной стпени сопровождают разные формы афазий, что необходимо учитывать при дифференциации афазий и дизартрии. Однако при поражении поля 39 наблюдается изолированная алексия, иногда совместно с аграфией. Особой формой является апраксия левой руки, возникающая вследствие нарушений проводящих путей мозолистого тела, в результате чего нервный импульс, формирующий задачу движения, не доходит до нижнетеменных отделов правого полушария. Это затрудняет выполнение нужного движения левой рукой при сохранении возможности выполнять движения правой рукой. Распад целенаправленных движений и действий характеризует так называемую лобную апраксию при поражении полюсов лобных долей мозга. В этом случае у больного нарушается программа действия, отсутствует необходимый контроль его результатов. Подобная апраксия сочетается с нарушением адекватных форм поведения.

Дифференциальная диагностика апраксий. 1) Кинестетическая апраксия, или апраксия позы (нижнетеменные очаговые поражения слева). Характерны трудности при воспроизведении заданных положений рук и пальцев, особенно при экранировании рук от зрительного контроля. Одновременно нередко наблюдаются аналогичные трудности в движениях губ, щек, языка (оральная кинестетическая апраксия) и искажение звучания согласных и гласных в составе слоговых единиц (артикуляторная кинестетическая апраксия). 2) Кинетическая апраксия (премоторные очаговые поражения лобной доли с вовлечением в процесс зоны Брока). Характерны двусторонние трудности воспроизведения последовательных комплексов движений рук (например, довести до конца строки ломаную линию) с замедленностью движений, остановками, персеверациями и общим напряжением мышц. Нередко одновременно наблюдаются оральная кинетическая апраксия и артикуляторная кинетическая апраксия, ведущая к замедленной, напряженной, по слогам речи пониженной разборчивости. 3) Пространственная апраксия (преимущественно нижнетеменные и теменно-затылочные очаговые поражения слева). Характерны расстройства пространственно-ориентированных движений и действий, например в пробах Хеда с воспроизведением движений рук врача, стоящего напротив больного, при задании нарисовать план комнаты. 4) Апраксия одевания (преимущественно теменные и теменно-затылочные очаги поражения правого полушария). Характерны трудности при надевании верхней одежды, ботинок.

Методика исследования. Исследование праксиса и гностических функций проводят по следующей схеме. 1. Воспроизведение поз пальцами рук. 2. Оральный праксис (высунуть язык, коснуться языком правого и левого углов рта, верхней и нижней губы). 3. Исследование динамической организации двигательного акта: проба кулак--ладонь--ребро, I палец--II--I--V. Нарисовать по образцу. 4. Пространственный и конструктивный праксис. Проба Хеда (больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны). Составление из набора палочек (спичек) геометрических фигур. 5. Воспроизведение жестов: показать, как грозят пальцем, машут рукой при прощании, подзывают к себе. 6. Воспроизведение действий с воображаемыми и реальными предметами. 7. Узнавание предметных изображений, сюжетных картин, лиц людей разных национальностей, цветов, букв, изображений, составленных из двух половин разных животных.

Расстройство схемы тела. Его разновидностью является аутотопагнозия, при которой нарушено узнавание собственного тела и его частей. Больной путает правую и левую стороны, утверждает, что у него много рук или ног (полимелия), что его голова или конечности изменены по величине и форме. Возможна агнозия пальцев - невозможность отличить один палец от другого (например, II, III, IV пальцы). Могут наблюдаться неосознание и отрицание своего двигательного, зрительного и других дефектов (анозогнозия). Расстройство схемы тела наиболее ярко проявляется при поражении теменной области коры правого полушария (поля 39, 40).

Межполушарные взаимоотношения. Развитие латерализации полушарных центров является отличительной чертой мозга человека. У правшей левое полушарие «отвечает» за логические и аналитические функции, которые опосредованы словом. Правое полушарие более специализировано на общем восприятии, а также на эмоциональных реакциях, необходимых для выживания и взаимоотношения с внешней средой. Левое полушарие специализируется на формировании правильного вербального ответа. Мозг в то же время оперирует разными отделами обоих полушарий. Левое (доминантное у правшей) полушарие, которое осуществляет контроль за исполнительными функциями, может игнорировать конфликтную информацию из правого полушария, однако это не препятствует накапливанию левым полушарием информации, используемой в дальнейшем.

30.Вегетативная функция мозга. Топографо-анатомическая классификация вегетативной нервной систем

Вегет нервные в-на относятся к волокнам типа В и С, они тоньше соматических, +тонкой миелиновой оболочкой или безмиелиновые. Проведение И. - медленнее:в среднем 0,4--0,5 м/с по симп и 10,0-- 20,0 м/с -- по парасимп. Несколько волокон может быть окружено одной неврилеммой, поэтому возбуждение по ним может передаваться по кабельному типу, т. е. волна возбуждения, пробегающая по одному волокну, может передаваться на волокна, находящиеся в данный момент в покое.

В результате этого к конечному пункту назначения Н.И. приходит диффузное возбуждение по многим нервным волокнам. Допускается и прямая передача И. ч\з непосредственный контакт немиелинизированных волокон.

ф-ции ВНС -трофотропная направлена на поддержание гомеостаза, то эрготропная--на вегетативно-метаболическое обеспечение различных форм адаптивного целенаправленного поведения (умственной и физической деятельности, реализации биологических мотиваций -- пищевой, половой, мотиваций страха и агрессии, адаптации к меняющимся условиям внешней среды).

ВНС реализует свои функции следующими путями: 1) регионарным изменением сосудистого тонуса; 2) адаптационно-трофическим действием; 3) управлением функциями внутренних органов.

Симпатическая часть. Ее центральные образования расположены в КБП, гипоталамических ядрах, стволе мозга, в РФ, а также в СМ (в боковых рогах). От клеток боковых рогов СМ на уровне от СVIII до LII начинаются периферические образования симпатической части. Аксоны этих клеток направляются в составе передних корешков и, отделившись от них, образуют соединительную ветвь, которая подходит к узлам симпатического ствола. Здесь часть волокон заканчивается. От клеток узлов симпатического ствола начинаются аксоны вторых нейронов, которые вновь подходят к спинномозговым нервам и заканчиваются в соответствующих сегментах. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола, не прерываясь, подходят к промежуточным узлам, находящимся между иннервируемым органом и спинным мозгом. От промежуточных узлов начинаются аксоны вторых нейронов, направляющиеся к иннервируемым органам. Симпатический ствол располагается вдоль боковой поверхности позвоночника и в основном имеет 24 пары симпатических узлов: 3 шейные, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых. Так, из аксонов клеток верхнего шейного симпатического узла формируется симпатическое сплетение сонной артерии, из нижнего - верхний сердечный нерв, образующий симпатическое сплетение в сердце (оно служит для проведения ускорительных импульсов к миокарду). От грудных узлов иннервируются аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, от поясничных - органы малого таза.

Парасимпатическая часть. Ее образования начинаются от КБП (в основном это ЛРК). Выделяют мезенцефальный и бульбарный отделы в ГМ и сакральный - в СМ. Мезенцефальный - клетки ЧМН: III пара - добавочное ядро Якубовича (парное, мелкоклеточное), иннервирующее мышцу, суживающую зрачок; ядро Перлиа (непарное мелкоклеточное) иннервирует ресничную мышцу, участвующую в аккомодации. Бульбарный отдел составляет верхнее и нижнее слюноотделительные ядра (VII и IX пары); Х пара - вегетативное ядро, иннервирующее сердце, бронхи, ЖКТ, его пищеварительные железы, другие внутренние органы. Сакральный отдел в сегментах SIII--SV аксоны которых образуют тазовый нерв, иннервирующий мочеполовые органы и прямую кишку.

Особенности вегетативной иннервации. В результате деятельности ПНС создаются устойчивые состояния органов и гомеостаз. СНС изменяет эти состояния (т.е. функциональные способности органов) применительно к выполняемой функции. Обе части функционируют в тесном взаимодействии. При преобладании тонуса ПНС развивается состояние парасимпатотонии, СНС - симпатотонии. Парасимпатотония характерна для состояния сна, симпатотония - для аффективных состояний (страх, гнев и др.).

Клиническая характеристика функционального состояния вегетативной нервной системы

Симптомы

и показатели Симпатические

реакции Парасимпати-ческие реакции

Цвет кожи Бледность Склонность

к гиперемии

Сосудистый рисунок Не выражен Усилен цианоз

Сальность Нормальная Повышена

Сухость Повышена Нормальная

Потоотделение Уменьшено (если пот вязкий, то увеличено) Усилено

(пот жидкий)

Дермографизм Розовый, белый Интенсивно-

красный

возвышающийся

Температура кожи Снижена Повышена

Пигментация Усилена Снижена

Температура тела Повышена Снижена

Переносимость холода Удовлетворительная Плохая

Переносимость жары Плохая,

непереносимость

душных помещений Удовлетвори-

тельная

Масса тела: Склонность

к похуданию Склонность

к увеличению

Аппетит Повышен Понижен

Зрачки Расширены Нормальные

Глазные щели Расширены Нормальные

Пульс Лабильная тахикардия Брадикардия

АД (систолическое

и диастолическое) Повышено Понижено

или нормальное

ЭКГ Синусовая тахикардия Синусовая

брадикардия

Головокружение Нехарактерно Часто

Частота дыхания Нормальное

или учащенное Медленное,

глубокое

Слюноотделение Уменьшено Усилено

Состав слюны Густая Жидкая

Кислотность желудочно-кишечного сока Нормальная

или понижена Повышена

Моторика кишечника Атонические запоры,

слабая перистальтика Дискинезии, спастические запоры, поносы

Мочеиспускание Полиурия,

светлая моча Императивные

позывы

Пиломоторный рефлекс Усилен Нормальный

Аллергические реакции (отеки, зуд) Отсутствуют Склонность

Темперамент Повышенная возбудимость Вялость, малоподвижность

Сон Непродолжительный, плохой Сонливость

Физическая работоспособность Повышена Снижена

Психическая сфера Рассеянность, неспособность сосредоточиться на чем либо одном, активность выше вечером Внимание удовлетворительное, активность выше в первой половине дня

Эритроциты Увеличены Уменьшены

Лейкоциты Увеличены Уменьшены

Сахар крови Повышен, норма Снижен

Переносимость голода Обычная Плохая

Реакция на УФО Нормальная, снижена Усилена

Ортостатическая проба Пульс

относительно ускорен Пульс

относительно

замедлен

Клиностатическая проба Пульс

относительно замедлен Пульс относительно ускорен

Проба Ашнера Норма, парадоксальное ускорение пульса Значительное замедление пульса

Либидо Повышено Норма

Эрекция Норма Усилена

Интеграцию вегетативных и соматических функций осуществляют КБП, гипоталамус и РФ.

Лимбико-ретикулярный комплекс. лимбическая область: парагиппокамповая и поясная извилины. Под ЛС понимают ряд корковых и подкорковых структур, тесно взаимосвязанных, имеющих общий характер развития и функций. В лимбическую систему входят также образования обонятельных путей, расположенные на основании мозга, прозрачная перегородка, сводчатая извилина, кора задней орбитальной поверхности лобной доли, гиппокамп, зубчатая извилина. Подкорковые структуры ЛС: хвостатое ядро, скорлупа, миндалевидное тело, передний бугорок таламуса, гипоталамус, ядро уздечки.

Раздражение ЛС приводит к мобилизации как симпатических, так и парасимпатических механизмов, что имеет соответствующие вегетативные проявления. Выраженный вегетативный эффект возникает при раздражении передних отделов ЛС(орбитальной коры, миндалевидного тела и поясной извилины). При этом появляются саливация, изменение дыхания, усиление перистальтики кишечника, мочеиспускание, дефекация и др. Ритм сна и бодрствования также регулируется ею. + является центром эмоций и нервным субстратом памяти. ЛРК находится под контролем лобных отделов КБП.

Особенности деятельности вегетативной нервной системы. регулирует процессы, протекающие в органах и тканях. При дисфункции возникают многообразные р-ва. Характерны периодичность и пароксизмальность нарушения регуляторных функций ВНС. Большинство патологических процессов в ней обусловлено не выпадением функций, а раздражением, т.е. повышенной возбудимостью центральных и периферических структур. Особенностью системы являются реперкуссии: нарушение в одних отделах этой системы может приводить к изменениям в других.

Клинические проявления поражений. Процессы, локализующиеся в КБП, могут приводить к развитию вегетативных, в частности трофических нарушений в зоне иннервации, а при поражении ЛРК - к различным эмоциональным сдвигам. Они чаще возникают при инфекционных заболеваниях, травмах НС, интоксикациях. Больные становятся раздражительными, вспыльчивыми, быстро истощаются, у них наблюдаются гипергидроз, неустойчивость сосудистых реакций, трофические нарушения. Раздражение ЛС приводит к развитию пароксизмов с выраженными вегетативно-висцеральными компонентами (кардиальная, эпигастральная ауры и др.). При поражении коркового отдела ВНС резких вегетативных расстройств не возникает. Более значительные изменения развиваются при поражении гипоталамической области.

В настоящее время сформировалось представление о гипоталамусе как о составной части лимбической и ретикулярной систем мозга, осуществляющей взаимодействие между регуляторными механизмами, интеграцию соматической и вегетативной деятельности. Поэтому при поражении гипоталамической области (опухоль, воспалительные процессы, нарушение кровообращения, интоксикация, травма) могут возникать различные клинические проявления, в том числе несахарный диабет, ожирение, импотенция, нарушения сна и бодрствования, апатия, расстройство терморегуляции (гипер- и гипотермия), распространенные изъязвления в слизистой оболочке желудка, нижней части пищевода, острые перфорации пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка.

31.Надсегментарные вегетативные аппараты мозга. Анатомия. Функции

31) Надсегментарные вегетативные аппараты мозга. Анатомия. Функции. Вегетативная нервная система (ВНС) является частью нервной системы, функцией которой является регуляция деятельности внутренних органов, всех систем организма, поддерживающих гомеостаз (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение и др.), трофику тканей организма. В вегетативной нервной системе выделяют два уровня: сегментарный (спинной и продолговатый мозг) и надсегментарный (ретикулярная формация мозгового ствола, гипоталамус, лимбическая система, кора головного мозга). В новой коре вегетативные клетки сосредоточены главным образом в лобных долях и теменных долях.

Ретикулярная формация (formation reticularis) ,мозговой ствол. Название «ретикулярная, или сетчатая, формация» связано с тем, что в ней нервные клетки располагаются на значительном расстоянии друг от друга и разделены большим количеством волокон, идущих во всех направлениях. Для нервных клеток ретикулярной формации характерны также некоторые особенности строения их дендритов, тянущихся на большом протяжении и дающих сравнительно небольшое количество ветвей. Ретикулярная формация расположена на всем протяжении мозгового ствола, проходит через продолговатый мозг, мост, средний мозг и заканчивается на уровне таламуса. На уровне продолговатого мозга и моста ретикулярная формация может быть разделена на всем протяжении на латеральную и медиальную части. Медиальная часть содержит более крупные клетки. Следовательно, в ретикулярной формации продолговатого мозга можно выделить более крупноклеточное вентромедиальное и более мелкоклеточное дорсолатеральное ядра. В области перехода продолговатого мозга в мост в вентромедиальных частях ретикулярной формации располагаются гигантоклеточное ретикулярное ядро, парагигантоклеточное дорсальное и латеральное ретикулярные ядра. Дорсолатеральную часть ретикулярной формации на этом уровне занимает мелкоклеточное ретикулярное ядро. Ретикулярная формация играет большую роль в осуществлении взаимосвязи между различными образованиями на уровне мозгового ствола, между проводящими путями и ядерными образованиями ствола мозга, а также в регуляции важных функций ЦНС. Ядра ретикулярной формации на уровне моста и перехода от моста к продолговатому мозгу играют роль в регуляции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, осуществляя их с помощью ядер блуждающего нерва и некоторых других систем мозга. Ретикулярная формация обеспечивает целостную деятельность мозга, в частности регуляцию сна и бодрствования. Ядра ретикулярной формации мозгового ствола оказывают активирующее действие на все вышележащие отделы мозга. В продолговатом мозге и в мосту имеются системы волокон, обеспечивающих взаимосвязь различных образований этих отделов мозга между собой. Волокна, идущие от ядер ретикулярной формации, так же как и задний продольный пучок и медиальный продольный пучок, идущий вблизи средней линии у дна IV желудочка, осуществляют взаимосвязь ядер черепных нервов и являются одной из наиболее важных систем в обеспечении безусловных рефлексов, в которых участвуют образования продолговатого мозга, моста и среднего мозга. Лимбико-ретикулярный комплекс обеспечивает регуляцию сложных вегетативно-висцеральных, гуморальных и поведенческих реакций, играет главную роль в формировании поведенческих реакций, эмоций, мотиваций. Кроме того, лимбическая система участвует в регуляции сна и бодрствования, формировании памяти, внимания. Гипоталамус является высшим вегетативным центром, состоящим из скопления высокодифференцированных ядер. Передний отдел осуществляет общее симпатическое влияние на организм, задний отдел - парасимпатическое, а средний отдел, посредством рилизинг-факторов, на регуляцию тройных гормонов гипофиза. Гипоталамус обеспечивает поддержание гомеостаза, регуляцию эндокринных функций, половой сферы, всех систем организма, всех видов обмена веществ (водно-солевого, углеводного, жирового, белкового), сна и бодрствования, деятельности внутренних органов.

Полушария большого мозга разделены глубокой бороздой, которая доходит до мозолистого тела - массивного слоя волокон, соединяющих оба полушария. Каждое полушарие имеет три полюса: лобный, затылочный и височный. Макроскопически в каждом полушарии выделяются доли: лобная, теменная, затылочная, височная и островок. Поверхность большого мозга образована корой, состоящей из нервных клеток. Под корой большого мозга располагается слой волокон, взаимосвязывающих кору большого мозга с подкорковыми образованиями и отдельные ее поля между собой. Поверхность полушарий большого мозга изрезана бороздами, разделяющими ее на доли и извилины. Различают первичные борозды, встречающиеся постоянно, глубокие, рано появляющиеся на мозге эмбриона; вторичные, тоже постоянные, но появляющиеся позднее, и третичные непостоянные борозды. Борозды полушария: 1) центральную (роландову) борозду (sulcus centralis), которая отделяет лобную долю от теменной; 2) латеральную (сильвиеву) борозду (sulcus lateralis), которая отделяет лобную и теменную доли от височной; 3) теменно-затылочную борозду(sulcus parietooccipitalis), отделяющую теменную долю от затылочной и др. Первые две борозды располагаются на наружной поверхности полушарий, третья - на медиальной. Кроме того, каждое полушарие имеет нижнюю (базальную) поверхность. Новая кора (neocortex) занимает около 96 % всей поверхности полушарий большого мозга и включает затылочную, нижнюю теменную, верхнюю теменную, постцентральную, прецентральную, лобную, височную, островковую и лимбическую области. Новая кора большого мозга характеризуется шестислойным строением: I слой - молекулярная пластинка (lamina molecularis); II - наружная зернистая пластинка (lamina granularis externa); III - наружная пирамидная пластинка (lamina pyramidalis externa); IV - внутренняя зернистая пластинка (lamina granularis interna); V - внутренняя пирамидная пластинка (lamina pyramidalis interna); VI - мультиформная пластинка (lamina multiformis).

Лимбическая система -- это связанные между собой корковые и подкорковые образования, которые имеют общие функции и характер развития. Лимбическая система включает в себя прозрачную перегородку, сводчатую извилину, гиппокамп, зубчатую извилину, часть обонятельного пути на основании мозга. К подкорковым структурам лимбической системы относятся гипоталамус, хвостатое ядро, ядро уздечки,скорлупа, миндалевидное тело, передний бугорок таламуса.

rипоталамус лежит книзу от зрительноrо буrра и представляет собой скопление высокодифференцированных ядер 32 пары, все эти ядра разделяют на три rруппы: передняя, средняя, задняя. Каждая rруппа ядер имеет свое функциональное. значение. К среднему отделу ядер относятся серый буrор, воронка (инфундибулум) ,нижний мозrовой придаток rипофиз. Они имеют важное функ-циональное значение. Гипоталамическая область являет.ся сложным рефлекторным аппаратом, посредством Koтoporo происходит адаптация внутрен среды орrанизма к внешней деятельности орrанизма с постоянно меняющейся внешней средой, т. е. поддержание постоянства внутренней среды (rомеостаза). Гипоталамическая область одно из интеrративных звеньев, участвующих в реrуляции вегетативных функций орrанизма (т. е. в реrуляции функций BHYTpeHних opraHoB, кровообращения, дыхания, обменных процессов. Определенные ядра rипоталамуса обладают нейросекреторными свойствами. Имеется тесная вязь этИх ядер с rипофизом «rлавной эндокринной железой» орrанизма. Так, в нейронах rипоталамуса образуются вещества, которые, попадая в rипофиз, peryлируют выделение последним мноrих гормонов. rипоталамус KOHTролирует деятельность всех эндокринных желез. Более друrих контролируютсн половые железы,щитовидная железа и надпочеч ники. Ядра rипоталамуса принимают участие в реrулнции всех видов обмена веществ и TepMoperyлнци. Гипоталамус один ИЗ высших центров, peryлирующих деятельность BHYTpeHних opraHoB и систем. Важная роль принадлежит rипоталамусу в реrуляции сна. Поражение rипоталамуса может сопровождаться нарушениями сна и бодрствования. Гипоталамус обеспечивает деятельность человека в COOTBeтCTвии с потребностями орrанизма. Гипоталамическая область принимает участие в формировании ощущений жажды и rолода, эмоций и эмоциональноадаптивноrо поведения, обеспечивает реrуляцию веrетативных функций и осуществляет веrетативную окраску всех эмоций. Надсегментарные отделы отличаются от сегментарных относительно слабой дифференцированностью и более диффузным влиянием на вегетативные функции.

32. Симпатическая нервная система. Анатомия. Функция

Центральный отдел располагается в боковых рогах СМ от С8 до L3 сегментов. От него отходят волокна, иннервирующие непроизвольные мышцы внутренних органов, органов чувств, железы.+сосудодвигательные и потоотделителъные центры. Аксоны этих клеток покидают СМ в составе переднего корешка и, отделившись от него, подходят к узлам симпатического ствола (периферический отдел симпатической части), в котором одни из них переключаются на постганглионарные волокна, а другие проходят через него не прерываясь и подходят к превертебральным и висцеральным узлам, образуя большой и малый внутренностные нервы. Симпатический ствол содержит 20--25 узлов, соединенных между собой и располагается вдоль боковой поверхности позвоночника (состоит из 3 шейных, 10--12 грудных, 5 поясничных и 4--5 крестцовых узлов).

Верхний шейный симпатический узел располагается на уровне поперечных отростков С2-3. От него отходят ветви, формирующие симпатическое сплетение сонных артерий, веточки к первым четырем шейным позвонкам, к подъязычному, гортанному и диафрагмальному нервам.

Нижний шейный симпатический узел часто сливается с первым грудным - звездчатый узел (ganglion stellatum). Из него формируется верхний сердечный нерв. От грудных узлов иннервируются аорта, сердце, легкие, органы брюшной полости, от поясничных - органы малого таза. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола не прерываясь, направляются по внутренностным нервам к превертебральным узлам, образующим чревное и далее верхнее и нижнее брыжеечные сплетения.

33.Парасимпатическая нервная система. Анатомия. Функции.

33) Парасимпатическая НС. Парасимпатическая система суживает зрачок, вызывает усиленное выделение жидкой слюны, урежает сердечные сокращения и понижает давление крови, суживает бронхи, усиливает перистальтику кишечника и вызывает ero спазмы, расширяет периферические кровеносные сосуды, вызывает покраснение кожи. Парасимпатический отдел ВНС имеет ядра в стволе rоловноrо мозrа; ядра rлазодвиrательноrо нерва, иннервирующие непроизвольные мышцы rлаза суживающую зрачок и аккомодационную; секреторные слюноотделительные ядра языкоrлоточноrо и промежуточноrо Hepвов для околоушной, подчелюстной и подъязычной слюнных желез; висцеральные ядра блуждающеrо нерва. Веrетативные центры спинноrо мозrа, расположенные в крестцовом отделе, иннервируют мочевой пузырь, прямую кишку и половые орrаны.

Центральный отдел парасимпатической части состоит из головного (краниального) отдела и спинномозгового (сакрального) отдела. Краниальный отдел состоит из среднемозговой (мезенцефалической - вегетативные ядра III пары ) и бульбарной (мост, продолговатый мозг) частей. В бульбарный отдел входят: вегетативные ядра VII и IX пар черепных нервов, волокна которых обеспечивают парасимпатическую иннервацию лица, и ядро Х пары, волокна которого иннервируют все внутренние органы, за исключением органов малого таза. Сакральный отдел образуют клетки боковых рогов спинного мозга на уровне S3 - S5, аксоны которых формируют тазовый нерв, иннервирующий органы малого таза. Периферическая часть краниального отдела парасимпатической системы представлена: 1) преганглионарными волокнами, идущими в составе III, VII, IX и Х пар черепных нервов; 2) постганглионарными волокнами; 3) терминальными узлами, расположенными вблизи органов-мишеней (цилиарный, ушной, крылонебный, поднижнечелюстной, подъязычный) и состоящими из мультиполярных парасимпатических клеток.

Цилиарный или ресничный узел, в форме продолговатого комочка длиной до 2 мм лежит в задней части глазницы на латеральной стороне зрительного нерва. Симпатические и чувствительные волокна проходят через узел транзитно. К узлу подходят три соединительные ветви в виде его корешков: 1) чувствительный из носоресничного нерва (ветвь n. ophthalmicus); 2) парасимпатический от ядер Якубовича и Перлеа глазодвигательного нерва и 3) симпатический из сплетения вокруг глазной артерии (постганглионарные волокна из шейных узлов симпатического ствола). От ресничного узла отходит от 4 до 10 коротких ресничных нервов, идущих внутрь глазного яблока. Они содержат постганглионарные парасимпатические волокна, иннервирующие ресничную мышцу и сфинктер зрачка, а также симпатические волокна к сосудам глазного яблока и мышце, расширяющей зрачок.

Крылонебный узел, треугольной формы и длиной 3-5 мм расположен в крыловидно-небной ямке медиально и книзу от n. maxillaris. К узлу подходят три корешка: 1) чувствительный крылонебный (от n. maxillaris); 2) парасимпатический - большой поверхностный каменистый нерв (от верхнего слюноотделительного ядра промежуточного нерва) и 3) симпатический - большой глубокий каменистый нерв (от внутреннего сонного сплетения). От узла отходят смешанные секреторные (симпатические и парасимпатические) и чувствительные ветви для иннервации слизистой и желез соответствующих полостей: - глазничные, через нижнюю глазничную щель к слизистой оболочке решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи; - задние верхние носовые ветви, через крылонебное отверстие в носовую полость к железам слизистой оболочки; - небные нервы (большой и малый), через большой небный канал в ротовую полость к железам слизистой оболочки твердого и мягкого неба.

Ушной узел, округлой формы с диаметром 3-5 мм расположен под овальным отверстием на задне-медиальной поверхности n. mandibularis. Формируется из трех источников: 1) общая чувствительность связана с ушно-височным нервом (ветвь нижнечелюстного нерва); 2) парасимпатическая - малый поверхностный каменистый нерв от нижнего слюноотделительного ядра языкоглоточного нерва и 3) симпатический из сплетения вокруг поверхностной височной артерии. Симпатические и парасимпатические постганглионарные волокна присоединяются к ушно-височному нерву и заканчиваются в околоушной слюнной железе, регулируя слюноотделение.

Поднижнечелюстной узел, диаметром 3-3,5 мм располагается под стволом язычного нерва на верхней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Узел связан ветвями с язычным нервом, от которого получает волокна общей чувствительности и по которому к нему подходят парасимпатические преганглионарные волокна от верхнего слюноотделительного ядра (через анастомоз с барабанной струной промежуточного нерва). Симпатические волокна ответвляются от сплетения лицевой артерии, содержащего постганглионарные симпатические волокна из шейных узлов.

Подъязычный узел расположен на поверхности подъязычной слюнной железы и имеет такое же строение, как и поднижнечелюстной узел. Функцией обоих узлов является регуляция слюноотделения соответствующих слюнных желез.

35.Фазы и циклы сна в онтогенезе

35) Фазы и циклы сна в онтогенезе. Сон- активн условно-рефлекторный процесс, регулируется лимбико-гипоталамо-ретикулярным комплексом. Сон -- не перерыв в деятельности мозга, это просто иное состояние. Во время сна мозг проходит через несколько различных фаз, или стадий, активности, повторяющейся с примерно полуторачасовой цикличностью. Сон состоит из двух качественно различных состояний, называемых медленным и быстрым сном. Они отличаются по суммарной электрической активности мозга (ЭЭГ), двигательной активности глаз (ЭОГ), тонусу мышц и многочисленным вегетативным показателям (частоте сердечных сокращений и дыхания, электрической активности кожи).

Медленный сон подразделяется на несколько стадий, выделенных на основании изменений ЭЭГ (рис. 13.2 ) и отличающихся по глубине. В первой стадии исчезает основной биоэлектрический ритм бодрствования -- альфа-ритм. Он сменяется низкоамплитудными колебаниями различной частоты. Это стадия дремоты, засыпания. При этом у человека могут возникать сноподобные галлюцинации. Вторая стадия (поверхностный сон) характеризуется регулярным появлением веретенообразного ритма 14-18 колебаний в секунду (“сонные” веретена). С появлением первых же веретен происходит отключение сознания; в паузы между веретенами человека легко разбудить. Третья и четвертая стадии объединяются под названием дельта-сна, потому что во время этих стадий на ЭЭГ появляются высокоамплитудные медленные волны -- дельта-волны. В третьей стадии они занимают от 30 % до 50 % всей ЭЭГ. В четвертой стадии дельта-волны занимают более 50 % всей ЭЭГ. Это наиболее глубокая стадия сна, здесь наивысший порог пробуждения, самое сильное отключение от внешнего мира. При пробуждении в этой стадии человек с трудом ориентируется, в наибольшей степени компрессирует время (недооценивает длительность предшествующего сна). Дельта-сон преобладает в первую половину ночи. При этом снижается мышечный тонус, становятся регулярными и урежаются дыхание и пульс, понижается температура тела (в среднем на 0,5°), отсутствуют движения глаз, может регистрироваться спонтанная кожно-гальваническая реакция.

Быстрый сон -- самая последняя стадия в цикле сна. Она характеризуется быстрыми низкоамплитудными ритмами ЭЭГ, что делает ее похожей на ЭЭГ при бодрствовании. Усиливается мозговой кровоток, на фоне глубокого мышечного расслабления наблюдается мощная активация вегетатики. Помимо тонических компонентов стадии быстрого сна, выявляются фазические компоненты -- быстрые движения глазных яблок при закрытых веках (БДГ, или REM -- rapid eye movements), мышечные подергивания в отдельных группах мышц, резкие изменения частоты сердечных сокращений (от тахикардии к брадикардии) и дыхания (серия частых вдохов-выдохов, потом пауза), эпизодические подъемы и падения кровяного давления, эрекция полового члена у мужчин и клитора у женщин. Порог пробуждения колеблется от высокого до низкого. Именно в этой стадии возникает большая часть запоминающихся сновидений. Синонимы быстрого сна -- парадоксальный (активированный характер ЭЭГ при полной мышечной атонии), REM, или БДГ-сон, ромбэнцефальный (в связи с локализацией регулирующих механизмов).

Весь ночной сон состоит из 4-5 циклов, каждый из которых начинается с первых стадий медленного и завершается быстрым сном. Каждый цикл продолжается около 90-100 мин. В двух первых циклах преобладает дельта-сон, эпизоды быстрого сна относительно коротки. В последних циклах преобладает быстрый сон, а дельта-сон резко сокращен и может отсутствовать. В отличие от многих животных, человек не просыпается после каждого цикла сна. Структура сна у здоровых людей более или менее сходна -- 1-я стадия занимает 5-10 % сна, 2-я -- 40-50 %, дельта-сон -- 20-25 %, быстрый сон -- 17-25 %. Каждую ночь 4-5 раз мы видим сны, и “разглядывание” сновидений занимает в общей сложности от 1 до 2 ч. Люди, утверждающие, что они видят сновидения очень редко, просто не просыпаются в фазе сновидений. Интенсивность самих сновидений, степень их необычности и эмоциональной насыщенности может быть различной, но факт их регулярного возникновения во время сна не вызывает сомнений.

В онтогенезе соотношение “сон--бодрствование” изменяется. У новорожденных состояние бодрствования составляет незначительную часть суток, и значительную часть сна занимает быстрый сон. По мере взросления уменьшается общее количество сна, изменяется соотношение фаз внутри цикла сна -- сокращается быстрый сон и относительно возрастает медленный сон, к 14 годам цикл сна достигает 90 мин. У взрослого человека, как уже говорилось, быстрый сон занимает около 1/4 всего времени сна. В старческом возрасте происходит уменьшение общего количества сна, при этом сокращается и медленный, и быстрый сон. После 75 лет часто наблюдается невротическая бессонница -- редуцируется медленный сон, сон становится прерывистым, нарушаются циклы сна.

36. Методы нейровизуализации (НСГ, КТ головного и спинного мозга, МРТ) и рентгенологические методы диагностики заболевания нервной системы

Ультразвуковая допплерография- (УЗДГ) основана на эффекте Допплера: уменьшении частоты УЗ, отражаемого от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в поверхностно расположенных сосудах, в том числе и экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий.

Дуплексное сканирование : получение УЗ- изображения стенки и просвета сосуда в серой шкале либо в режиме цветового допплеровского картирования. Дуплексное сканирование - для оценки состояния сонных, позвоночных, подключичных артерий и плечеголовного ствола в экстракраниальном отделе, + структур ГМ и сосудов артериального (виллизиева) круга большого мозга; для выявления окклюзии артерий экстракраниального отдела мозга (от небольших изменений до полной окклюзии); для изучения морфологических особенностей атеросклеротической бляшки; для оценки способности магистральных артерий участвовать в кровоснабжении мозга.

Дуплексное сканирование информативно при диагностике атеросклероза, неспецифического аортоартериита, деформаций и аневризм, ангиодисплазии, а также экстравазальной компрессии артерий различной этиологии.

Компьютерная томография

основана на измерении и обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При КТ-исследовании головы - это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга, ликворные пространства.

Для получения дополнительной информации при компьютерной томографии используют рентгеноконтрастные вещества, вводимые вв перед исследованием.

можно получить информацию при сосудистых заболеваниях, травматических повреждениях, опухолях мозга, абсцессах, пороках и других заболеваниях ГиСМ .

+ можно получать изображение сосудов мозга, воссоздавать объемное изображение черепа, мозга и позвоночника.

Магнитно-резонансная томография

Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Излучение протонами энергии в виде разночастотных электромагнитных колебаний происходит параллельно с процессом релаксации - возвращением протонов в исходное состояние на нижний энергетический уровень Контрастность изображения тканей на томограммах зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее от двух его компонентов: Т1 - времени продольной и Т2 - времени поперечной релаксации.

Исследование в режиме Т1 дает более точное представление об анатомических структурах головного мозга (белое, серое вещество), Т2 - отражает состояние воды (свободная, связанная) в тканях.

+ МРТ позволяет изучать концентрацию отдельных метаболитов в мозге (так называемая МР-спектроскопия).

+ безопасность для больного

Но его нельзя применять у больных с пейсмекерами, вживленными металлическими (неамагнитными) конструкциями.

Позитронная эмиссионная томография

применение короткоживущих изотопов, которыми метятся вводимые в организм вещества (глюкоза, АТФ и др.), участвующие в обменных процессах мозга. Метод позволяет судить о состоянии обмена этих веществ в различных областях мозга и выявлять не только изменения структуры, но и особенности метаболизма в мозге

Нейрорентгенологические методы исследования

Краниография. кроме обзорных снимков в прямой и боковой проекциях, делают специальные прицельные снимки. позволяет распознавать врожденные и приобретенные деформации черепа, травматические повреждения костей, первичные и вторичные опухолевые процессы, некоторые воспалительные изменения, фиброзную дисплазию, проявления ряда эндокринных заболеваний и других поражений. При краниографии выявляются внутричерепные физиологические и патологические обызвествления, позволяющие по их смещению определить сторону расположения полушарного объемного процесса.

Спондилография. Рентгенологическое исследование позвоночника обычно производится в боковой и прямой проекциях. При необходимости делают прицельные рентгенограммы и снимки в специальных проекциях. позволяет выявить патологические искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, ротация по оси), аномалии развития позвонков. Она является основным методом диагностики травматических повреждений позвоночника, неспецифических и специфических (туберкулез) его поражений.

Вентрикулография. применяется в дифференциальной диагностике окклюзионной и открытой (сообщающейся) гидроцефалии. Исследование начинается с пункции переднего или заднего рога бокового желудочка. При вентрикулографии с майодилом пункцию переднего рога бокового желудочка производят в положении больного лежа, а вводят контрастное вещество (1,5--2,0 мл) в положении сидя; голова немного наклонена вперед и в противоположную сторону. При отсутствии блокады ликворных путей тяжелое контрастное вещество проникает через межжелудочковые отверстия в III желудочек, водопровод среднего мозга, IV желудочек, большую цистерну и позвоночный канал. Наличие препятствия создает задержку контрастного вещества, которая определяется на рентгенограммах черепа, выполненных в двух проекциях. Вентрикулография не должна производиться при опухолях, гематомах, абсцессах, паразитарных кистах полушарий большого мозга, так как она значительно ухудшает состояние больных, давая скудную информацию.

Пневмоэнцефалография. исследование желудочков мозга и подпаутинного пространства при помощи введения воздуха в субарахноидальное пространство в положении больного сидя через поясничный прокол. При пневмоэнцефалографии 1 способом, стараясь достичь хорошего заполнения желудочков мозга и подпаутинного пространства, вводят большое количество воздуха (до 60--80 мл и более) и, чтобы не вызвать значительного повышения внутричерепного давления, параллельно выводят цереброспинальную жидкость. При пневмоэнцефалографии без выведения цереброспинальной жидкости воздух вводится в небольшом количестве (не превышающем 20--25 мл) замедленно и строго направленно в область предполагаемой локализации патологического процесса. Если возникает необходимость введения воздуха в подпаутинные пространства основания мозга (в цистерны), то во время манипуляции голову больного максимально запрокидывают назад. Обзорную рентгенографию и томографию черепа в двух проекциях выполняют в положении больного сидя. Этот метод называется соответственно пневмоцистернографией. Хотя вентрикуло- и пневмоэнцефалографии позволяют уточнить характер и локализацию ряда патологических процессов (опухолей, последствий черепно-мозговой травмы, сосудистых и воспалительных заболеваний), в последнее время они практически не применяются, поскольку являются инвазивными и уступают по своей информативности компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Миелография. Введение контрастного вещества в подпаутинное пространство СМ с последующей рентгенографией позвоночника дает возможность уточнить характер и локализацию патологического процесса. Миелография показана при опухолях спинного мозга, грыжах межпозвонковых дисков, хронических спинальных арахноидитах и других патологических процессах, ограничивающих просвет позвоночного канала.

Различают восходящую и нисходящую в зависимости от вида и относительной плотности контрастного вещества. При нисходящей миелографии с введением майодила в большую цистерну производят субокципитальную пункцию, извлекают 2--3 мл цереброспинальной жидкости и вводят равное количество майодила. Рентгенологическое исследование производят в положении больного сидя или лежа на столе с приподнятым головным концом. При блоке подпаутинного пространства спинного мозга контраст останавливается над патологическим очагом (симптом «наездника»).

При восходящей миелографии контрастное вещество вводят через поясничный прокол. Рентгенологическое исследование, позвоночника выполняют при опущенном головном конце стола. При этом может быть обнаружена нижняя граница препятствия ликворотоку.

В качестве контрастного вещества может использоваться воздух (пневмомиелография) и радиоактивный инертный газ - ксенон (изотопная миелография). В последнем случае распространение ксенона в субарахноидальном пространстве определяется с помощью высокочувствительного радиосцинтилляционного счетчика.

Церебральная ангиография. Контрастное вещество вводят в магистральные сосуды головы и делают быструю серийную рентгеновскую съемку на аппаратах специальной конструкции. Ангиографические методы можно условно подразделить на прямые, при которых производится пункция сонной или позвоночной артерии, и катетеризационные, когда контрастное вещество вводится в магистральные сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, подмышечную или плечевую артерии. Церебральная ангиография позволяет уточнить характер и локализацию патологического процесса и применяется в диагностике опухолей головного мозга, пороков развития сосудистой системы (аневризмы артериальные и артериовенозные, артериовенозные соустья), некоторых форм инсульта для уточнения показаний к хирургическому вмешательству, а также для контроля результатов ряда хирургических вмешательств.

Спинальная ангиография выполняется также путем катетеризации артерий, кровоснабжаюших спинной мозг на разных уровнях. Необходимость в проведении этого сложного и трудоемкого исследования возникает при подозрении на артериовенозную мальформацию спинного мозга и при некоторых спинальных опухолях.

37.Электроэнцефалография. Сущность метода. Показания к применению. Диагностическое значение

ЭЭГ -- метод исследования функц-ого состояния ГМ, основанный на регистрации его биоэлектрической активности ч\з неповрежденные покровные тк головы. На ЭЭГ регистрируется эл активность мозга, генерирующаяся в коре, синхронизирующаяся и модулирующаяся таламусом и ретикулярными активирующими структурами. Первая запись биотоков головного мозга была произведена в 1928 г. Гансом Бергером (Н. Berger).

Прибор -- электроэнцефалограф. Его основным узлом являются высокочувствительные электронные усилители, позволяющие на бумажной ленте в реальном времени получать картину изменения колебаний биопотенциалов в разных областях КБП, и осциллографические системы регистрации. В процессе регистрации биотоков мозга пациент находится в кресле в удобном положении (полулежа), при этом ему не следует: а) находиться под воздействием седатив-ных средств; б) быть голодным (в состоянии гипогликемии); в) быть в состоянии психоэмоционального возбуждения.

Электроды : пластинчатые, чашечные, игольчатые. Стандартные зоны отведения (и соответствующие им электроды): затылочные (occipitalis, О, и 02), теменные (parietalis, P3 и Р4), центральные (centralis, C3 и С4), лобные (frontalis, F3 и F4), лобные полюсные (polus, Fp, и Fp2), нижнелобные (F7, F8), височные (temporalis, T3, T4), задневисочные (Т5, Т6). Кроме того, по сагиттальной линии головы располагаются сагиттальные электроды: теменной сагиттальный (Р7), центральный сагиттальный (С7) и лобный сагиттальный (Fz).

Отведения - монополярные или биполярные. При монополярном отведении измеряются потенциалы м\ду активной точкой на голове и относительно неактивной зоной, не дающей собственных ритмических колебаний. При биполярном отведении измеряют разность потенциалов м\ду 2мя активными зонами мозга, например затылочным и теменным отведением (О--Р). Для диагностических целей целесообразно использовать комбинацию моно- и биполярных отведений.

Записанная кривая, отражающая характер биотоков мозга-электроэнцефалограммой (ЭЭГ)-отражает суммарную активность большого количества клеток мозга и состоит из многих компонентов. Анализ электроэнцефалограммы позволяет выявить на ней волны, различные по форме, постоянству, периодам колебаний и амплитуде (вольтажу).

У здорового взрослого человека, находящегося в состоянии покоя, на ЭЭГ обычно выявляются: а) альфа-волны, частотой 8-13 Гц и амплитудой 30-100 мкВ, симметричные, синусообразной формы, лучше выражены при закрытых глазах пациента, преимущественно определяются в затылочно-теменной области; эти волны нарастают и убывают спонтанно и обычно быстро исчезают, когда пациент сосредоточивает внимание или открывает глаза; б) бета-волны с частотой колебаний больше 13 Гц (чаще 16--30) и амплитудой до 15 мкВ, на «нормальных» электроэнцефалограммах они симметричны и особенно характерны для лобной области; в) дельта-волны, имеющие частоту 0,5--3 Гц и амплитуду до 20--40 мкВ; г) тета-волны с частотой 4--7 Гц и с амплитудой в тех же пределах.