Основы невропатологии

25, 26.Особенности неврологического исследования новорожденных

Показателем раздражения мозговых оболочек в период новорожденности служит выбухание и пульсация большого родничка, общая гиперестезия, поза опистотонуса(судорожная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы назад (поза дуги с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев вследствие тонического сокращения мышц конечностей, спины и шеи) и симптом подвешивания Лессажа с поджиманием ножек при вертикальном подъеме ребенка (ригидность затылочных мышц обычно не выявляется, а симптомы Кернига и Брудзинского до 4-6 месяцев определяются в норме у здоровых детей).

ЧМН.

N. Olfactorius-В ответ на любой резкий запах ребенок морщит нос, зажмуривает глаза и иногда чихает.

N. Opticus-В ответ на предъявление светового раздражителя новорожденный зажмуривает глаза (смыкает веки).

N. Oculomotorius, n trochlearis, n.abducens- Проверяется ширина и симметричность глазных щелей, отсутствие птоза.У здоровых новорожденных часто отсутствует содружественное движение глазных яблок, иногда спонтанно возникает кратковременное сходящееся косоглазие, установочный нистагм.

N. Trigeminus- Для новорожденного ребенка наиболее важна двигательная функция Vнерва (обеспечение движений нижней челюсти в акте сосания). В номе нижняя челюсть должна располагаться симметрично и плотно прилегать к верхней челюсти.

N. Facialis- В норме лицо новорожденного ребенка симметрично. При наличии асимметрии лица следует дифференцировать поражение лицевого нерва от врожденной асимметрии лица, которая сочетается с асимметрией лицевого скелета. При центральном парезе лицевого нерва на стороне поражения угол рта обычно опущен, губы несколько истончены, отмечается ослабление поискового рефлекса и перетягивание угла рта во время плача в здоровую сторону.При периферическом парезе лицевого нерва во сне наблюдается неполное закрытие глазной щели, иногда с лагофтальмом. При плаче отмечается асиметрия глазных щелей с большим раскрытием на стороне поражения, резкое перетягивание рта в здоровую сторону, поисковый рефлекс на больной стороне ослаблен.

N. Vestibulo- cochlearis.-При резких звуках новорожденный зажмуривает глазки, иногда вздрагивает и разводит ручки (первая фаза рефлекса Моро). Резкое вздрагивание - "старт-рефлекс" нередко говорит о повышенной возбудимости стволовых структур ГМ ребенка. Функцию вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва характеризует ряд безусловных рефлексов : рефлекс Моро, асимметричный шейно-тонический рефлекс, тонические лабиринтные рефлексы, защитный рефлекс.

N. Glossopharyngeus, n. vagus.-Основной функцией этих нервов для новорожденного ребенка является глотание.

N. Accessorius.- Иннервирует мускулатуру шеи и плечевого пояса, осуществляет повороты и подъем головы. В позиции ребенка лежа на животе дает возможность реализации защитного рефлекса. При поражении добавочного нерва у ребенка наблюдается кривошея, ведущая к перераспределению мышечного тонуса с элементами асимметричного шейно- тонического рефлекса. При повреждении корково-ядерного пути добавочного нерва часто отмечается подергивание головой.

N. Hypoglossus- Иннервирует мускулатуру языка, в норме у новорожденных язык находится в постоянном движении. Поражение подъязычного нерва проявляется нарушением присасывания ребенка во время кормления.

Бульбарный синдром.

Развивается вследствие ядерного поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов.Хараетеризуется затруднением глотания и нарушением фонации, ребенок во время кормления задерживает молоко в полости рта, поперхивается и захлебывается, выливая молоко через нос. Плач становится глухим и тихим, маломодулированным, с носовым (гнусавым) оттенком.В отличие от псевдобульбарного синдрома, при ядерном поражении языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов отмечается одышка с нарушением ритма сердечной деятельности (с периодически возникающей брадикардией) и дыхания (без четких изменений в легких)

Псевдобульбарный синдром.

Развивается вследствие надъядерного поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов.Хараетеризуется затруднением глотания и нарушением фонации, ребенок во время кормления задерживает молоко в полости рта, поперхивается и захлебывается, выливая молоко через нос. Плач становится глухим и тихим, маломодулированным, с носовым (гнусавым) оттенком.В отличие от бульбарного синдрома, яркую выраженность приобретает поражение подъязычного нерва с ограничением подвижности языка.

Двигательная сфера.

Поза ребенка-Здоровый новорожденный в развернутом виде находится в постоянном хаотичном движении с преобладанием флексорной гипертонии мышц. Руки и ноги обычно согнуты и приближены к туловищу, кисти сжаты в кулачок с оппонированным большим пальцем, стопы находятся в положении умеренного тыльного сгибания. Отмечается тенденция к запрокидыванию головки за счет повышения тонуса разгибателей шеи.

Тонус мышц.-До 1,5-2 месяцев жизни у ребенка преобладает физиологический гипертонус флексорных групп мышц.

Сухожильные рефлексы.-У новорожденных детей чрезвычайно лабильны, часто торпидны.

Чувствительность.

В раннем возрасте у детей присутствует лишь недифференцированная, генерализованная реакция на внешний раздражитель, характеризующаяся общим двигательным возбуждением и иногда сопровождающаяся плачем.

Безусловные рефлексы.

Рефлексы в позиции ребенка на спине

Поисковый рефлекс Куссмауля - при поглаживании угла рта, ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя, приоткрывает рот и пытается языком дотронуться до места раздражения.

Сосательный рефлекс - помещенный между губами предмет плотно захватывается и удерживается ребенком в полости рта, одновременно губами производятся ритмичные сосательные движения.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина - при надавливании на ладонную поверхность обеих рук в области тенара ребенок открывает рот, слегка нагнув голову кпереди.

Рефлекс объятия Моро - вызывается резким ударом по пеленальному столу, любым резким звуковым или вибрационным раздражителем.

1 фаза (тоническая) - разведение рук в стороны с резким их высвобождением, выпрямление ножек, предварительно согнутых и прижатых к животу.

2 фаза (клоническая) - сведение рук с тенденцией к обхватыванию туловища.

Хватательный рефлекс - при надавливании на ладонную поверхность кисти, пальцы ребенка рефлекторно сжимаются (ребенка можно поднять кверху).

Подошвенный рефлекс -при надавливании на середину подошвы, ребенок в норме поджимает пальцы стоп.

Рефлекс Бабинского - при раздражении наружного края стопы у ребенка возникает экстензия большого пальца с веерообразным раскрытием остальных пальцев.

Рефлексы в вертикальной позиции ребенка.

Рефлекс опоры - возникает при соприкосновении ножек ребенка с опорой.1 фаза - ребенок отдергивает ножки и поджимает их под себя.2 фаза - ребенок выпрямляет ножки и опирается всей стопой о поверхность стола.

Рефлекс автоматической походки - при слегка наклоненном кпереди туловище, ребенок начинает переступать ногами, делая шаговые движения.

Рефлексы в позиции ребенка лежа на животе

Защитный рефлекс - при выкладывании ребенка на живот, ребенок поворачивает голову в сторону. Сохраняется до 1-1,5 месяцев жизни.

Рефлекс ползания Бауэра - при упоре в стопы ребенка, новорожденный начинает делать "плавающие" движения руками и ногами, ползет вперед.

25) особенности неврологического исследования новорожденных. Осмотр ребенка раннего возраста проводят в спокойной обстановке, исключая по возможности отвлекающие факторы. Обследование через 1 -- 2 ч после кормления при температуре 25 -- 27° С. Свет должен быть ярким, но нераздражающим, а поверхность, на которой обследуют ребенка, -- мягкой, но не прогибающейся. Обследование начинают с наблюдения за его поведением во время кормления, бодрствования и сна, за положением головы, туловища, конечностей, спонтанными движениями. В результате физиологической гипертонии мышц сгиба- тельной группы (преобладает у ребенка первых месяцев жизни), конечности новорожденного согнуты во всех суставах, руки прижаты к туловищу, а ноги слегка отведены в бедрах. Мышечный тонус симметричен, голова -- по средней линии или слегка запрокинута назад (из-за повышения тонуса в разгибателях головы и шеи). Новорожденный совершает и разгибательные движения, но сгибательная поза преобладает, особенно в верхних конечностях (эмбриональная поза). При поражении нервной системы можно наблюдать различные патологические позы. Опистотонусе ребенок лежит на боку, голова резко запрокинута назад, конечности разогнуты и напряжены. Опистотоническая поза поддерживается усиленными тоническими рефлексами (патологическая постуральная активность). Поза «лягушки» отмечается при общей мышечной гипотонии. Поза «лягавой собаки» (запрокинутая голова, выгнутое туловище, втянутый живот, прижатые к груди руки, подтянутые к животу ноги) может наблюдаться при воспалении мозговых оболочек. При акушерских парезах рук определяется асимметричное расположение верхних конечностей. На стороне поражения рука разогнута, лежит вдоль туловища, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть -- в ладонном сгибании. Асимметричное расположение конечностей возможно при гемипарезах.

Необходимо описать положение головы, форму черепа, его размеры (34-36 см), состояние черепных швов и родничков (втяжение, выбухание, пульсация), смещение, дефекты черепных костей, отметить наличие родовой опухоли, кефалогематомы. Знание размера черепа при рождении и наблюдение за дальнейшей динамикой его роста важны для диагностики гидроцефалии и микроцефалии в первые недели жизни ребенка. У детей с тяжелыми поражениями нервной системы, с выраженными двигательными нарушениями, задержкой психического развития часто уже с первых месяцев жизни можно отметить замедленный рост черепа, быстрое смыкание черепных швов, преждевременное закрытие большого родничка. Прогрессирующее чрезмерное увеличение размеров черепа наблюдается при врожденной и приобретенной гидроцефалии. В ряде случаев имеет значение выражение лица ребенка. Хмурое, болезненное выражение лица новорожденного является одним из признаков поражения НС. Важно определить, нет ли врожденных черепно-лицевых асимметрий или других специфических черт лица (Н-р гротесковые черты лица с выдающимися лобными буграми и седловидной формой черепа характерны для некоторых мукополисахаридозов и муколипидозов, «монголоидные» черты лица наблюдаются при болезни Дауна, «кукольное» лицо -- симптом ранних форм гликогенозов). Общее телосложение ребенка, пропорциональность туловища и конечностей. Так, нарушение пропорции туловища и конечностей характерно для хромосомных синдромов, заболеваний соединительной ткани, врожденных эктомезодермальных дисплазий. Констатация малых аномалий развития (дизэмбриогенетических стигм), являющихся результатом воздействия в эмбриогенезе различных неблагоприятных факторов.

Исследование функций черепных нервов N. Olfactorius- В ответ на любой резкий запах ребенок морщит нос, зажмуривает глаза и иногда чихает. N. Opticus- В ответ на предъявление светового раздражителя новорожденный зажмуривает глаза (смыкает веки). N. Oculomotorius, n trochlearis, n.abducens- проверяется ширина и симметричность глазных щелей, отсутствие птоза.У здоровых новорожденных часто отсутствует содружественное движение глазных яблок, иногда спонтанно возникает кратковременное сходящееся косоглазие, установочный нистагм. N. Trigeminus- Для новорожденного ребенка наиболее важна двигательная функция тройничного нерва (обеспечение движений нижней челюсти в акте сосания). В номе нижняя челюсть должна располагаться симметрично и плотно прилегать к верхней челюсти. N. Facialis- В норме лицо новорожденного ребенка симметрично. При наличии асимметрии лица следует дифференцировать поражение лицевого нерва от врожденной асимметрии лица, которая сочетается с асимметрией лицевого скелета.При центральном парезе лицевого нерва на стороне поражения угол рта обычно опущен, губы несколько истончены, отмечается ослабление поискового рефлекса и перетягивание угла рта во время плача в здоровую сторону.При периферическом парезе лицевого нерва во сне наблюдается неполное закрытие глазной щели, иногда с лагофтальмом. При плаче отмечается асиметрия глазных щелей с большим раскрытием на стороне поражения, резкое перетягивание рта в здоровую сторону, поисковый рефлекс на больной стороне ослаблен. N. Vestibulo- cochlearis- При резких звуках новорожденный зажмуривает глазки, иногда вздрагивает и разводит ручки (первая фаза рефлекса Моро). Резкое вздрагивание - "старт-рефлекс" нередко говорит о повышенной возбудимости стволовых структур головного мозга ребенка.Функцию вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва характеризует ряд безусловных рефлексов : рефлекс Моро, асимметричный шейно-тонический рефлекс, тонические лабиринтные рефлексы, защитный рефлекс. N. Glossopharyngeus, n. Vagus- Основной функцией этих нервов для новорожденного ребенка является глотание. N. Accessorius- Иннервирует мускулатуру шеи и плечевого пояса, осуществляет повороты и подъем головы.В позиции ребенка лежа на животе дает возможность реализации защитного рефлекса.При поражении добавочного нерва у ребенка наблюдается кривошея, ведущая к перераспределению мышечного тонуса с элементами асимметричного шейно- тонического рефлекса. При повреждении корково-ядерного пути добавочного нерва часто отмечается подергивание головой. N. Hypoglossus- Иннервирует мускулатуру языка, в норме у новорожденных язык находится в постоянном движении. Поражение подъязычного нерва проявляется нарушением присасывания ребенка во время кормления.

Двигательная сфера. Поза ребенка. Здоровый новорожденный в развернутом виде находится в постоянном хаотичном движении с преобладанием флексорной гипертонии мышц. Руки и ноги обычно согнуты и приближены к туловищу, кисти сжаты в кулачок с оппонированным большим пальцем, стопы находятся в положении умеренного тыльного сгибания. Отмечается тенденция к запрокидыванию головки за счет повышения тонуса разгибателей шеи. Тонус мышц- до 1,5-2 месяцев жизни у ребенка преобладает физиологический гипертонус флексорных групп мышц. Сухожильные рефлексы- у новорожденных детей чрезвычайно лабильны, часто торпидны.

Чувствительность. В раннем возрасте у детей присутствует лишь недифференцированная, генерализованная реакция на внешний раздражитель, характеризующаяся общим двигательным возбуждением и иногда сопровождающаяся плачем. Безусловные рефлексы. сновные безусловные рефлексы грудного ребенка можно распределить на две группы: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга).

Рефлексы в позиции ребенка на спине . Поисковый рефлекс Куссмауля - при поглаживании угла рта, ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя, приоткрывает рот и пытается языком дотронуться до места раздражения. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. При болевом раздражении происходит поворот только головы в противоположную сторону. Поисковый рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Обратить внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Асимметричность рефлекса наблюдается при поражении лицевого нерва. Поисковый рефлекс наблюдается у всех детей до 3-4 мес, а затем появляется реакция на зрительный раздражитель, ребенок оживляется при виде бутылочки с молоком, при приготовлении матерью груди к кормлению. Сосательный рефлекс возникает у новорожденного в ответ на раздражение полости рта. Например, при вкладывании в рот соска появляются ритмичные сосательные движения. Рефлекс сохраняется в течение первого года жизни. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина - при надавливании на ладонную поверхность обеих рук ребенок открывает рот, слегка нагнув голову кпереди. Рефлекс имеется в норме у всех новор-х, ярче выражен перед кормлением. Вялость рефлекса наблюдается при поражении центральной нервной системы. Быстрое становление рефлекса является прогностически благоприятным признаком у детей, перенесших родовую травму. Ладонно-ротовой рефлекс может отсутствовать при периферическом парезе руки на стороне поражения. В первые 2 мес. жизни рефлекс ярко выражен, а затем начинает ослабевать, и в возрасте 3 мес. можно отметить лишь отдельные его компоненты. При поражении центральной нервной системы у ребенка старше 2 мес. рефлекс не имеет тенденции к угасанию, а наоборот, усиливается и возникает даже при легком дотрагивании до ладоней, пассивных движениях рук. Хоботковый рефлекс -- быстрый легкий удар пальцем по губам вызывает сокращение m. orbicularis oris, вытягивание губ «хоботком». Этот рефлекс является постоянным компонентом сосательных движений. В норме рефлекс определяется до 2 -- 3 мес, угасание его задерживается у детей с поражением нервной системы. Рефлекс объятия Моро - вызывается различными приемами: ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от его головки, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью, внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей. Новорожденный отводит руки в стороны и открывает кулачки -- I фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение -- II фаза рефлекса Моро. Рефлекс выражен сразу после рождения, его можно наблюдать при манипуляциях акушера. У детей с внутричерепной травмой рефлекс в первые дни жизни может отсутствовать. При гемипарезах, акушерском парезе руки наблюдается асимметрия рефлекса Моро. При резко выраженной гипертонии имеется неполный рефлекс Моро: новорожденный только слегка отводит руки. В каждом случае следует определить порог рефлекса Моро -- низкий или высокий. У грудных детей с поражением центральной нервной системы рефлекс Моро задерживается надолго, имеет низкий порог, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях. У здоровых детей рефлекс хорошо выражен до 4 -- 5-го месяца, затем начинает угасать; после 5-го месяца можно наблюдать лишь-отдельные его компоненты. Хватательный рефлекс - при надавливании на ладонную поверхность кисти, пальцы ребенка рефлекторно сжимаются (ребенка можно поднять кверху). При парезах рук рефлекс ослаблен или отсутствует. У заторможенных детей реакция также ослаблена, у возбудимых, наоборот, усилена. Рефлекс физиологичен до 3 -4 мес, в дальнейшем на базе хватательного рефлекса постепенно формируется произвольное захватывание предмета. Наличие рефлекса после 4 -- 5 мес. свидетельствует о поражении нервной системы. Подошвенный рефлекс -при надавливании на середину подошвы, ребенок в норме поджимает пальцы стоп. Рефлекс Бабинского - при раздражении наружного края стопы у ребенка возникает экстензия большого пальца с веерообразным раскрытием остальных пальцев.

Рефлексы в вертикальной позиции ребенка. Рефлекс опоры - возникает при соприкосновении ножек ребенка с опорой.1 фаза - ребенок отдергивает ножки и поджимает их под себя.2 фаза - ребенок выпрямляет ножки и опирается всей стопой о поверхность стола. Рефлекс автоматической походки - при слегка наклоненном кпереди туловище, ребенок начинает переступать ногами, делая шаговые движения. Реакция опоры и автоматическая походка физиологичны до 1 -- 4 мес, затем они угнетаются и развивается физиологическая астазия- абазия. Только к концу 1-го года жизни появляется способность самостоятельно стоять и ходить, которая рассматривается как условный рефлекс и для своего осуществления требует нормальной функции коры больших полушарий. У новорожденных с внутричерепной травмой, родившихся в асфиксии, в первые недели жизни реакция опоры и автоматическая походка часто угнетены или отсутствуют. При наследственных нервно-мышечных заболеваниях реакция опоры и автоматическая походка отсутствуют из-за резкой мышечной гипотонии. У детей с поражением центральной нервной системы автоматическая походка задерживается надолго.

Рефлексы в позиции ребенка лежа на животе Защитный рефлекс - при выкладывании ребенка на живот, ребенок поворачивает голову в сторону. Сохраняется до 1-1,5 месяцев жизни. Рефлекс ползания Бауэра - при упоре в стопы ребенка рукой, он совершает ползающие движения -- спонтанное ползанье. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается. В положении на боку и на спине эти движения не возникают. Координации движений рук и ног при этом не наблюдается. Ползающие движения у новорожденных - становятся выраженными на 3 -- 4-й день жизни. Рефлекс физиологичен до 4 мес. жизни, затем он угасает. Самостоятельное ползание является предшественником будущих локомоторных актов. Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, а также при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга. Следует обратить внимание на асимметрию рефлекса. При заболеваниях центральной нервной системы ползающие движения сохраняются до 6 -- 12 мес. Рефлекс Галанта при раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорожд изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5 -- 6-го дня жизни. У детей с поражением нервной системы он может быть ослаблен или вовсе отсутствовать в течение 1-го месяца жизни. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс физиологичен до 3 4-го месяца жизни. При поражении нервной системы эту реакцию можно наблюдать во второй половине года и позже. Рефлекс Переза если провести пальцами, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности. Этот рефлекс вызывает у новорожденного отрицательную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3-4-го месяца жизни. Угнетение рефлекса в период новорожденности и задержка его обратного развития наблюдается у детей с поражением центральной нервной системы.

Надсегментарные позотонические автоматизмы. В этой регуляции принимают активное участие центры продолговатого мозга (миелэнцефальные), а в дальнейшем -- центры среднего мозга (мезэнцефальные). Несвоевременная редукция миелэнцефальных позотонических рефлексов приводит к формированию патологической тонической активности, которая препятствует овладению важнейшими двигательными функциями. К миелэнцефальным позотоническим автоматизмам . Центры их расположены в области продолговатого мозга. Асимметричный шейный тонический рефлекс если повернуть голову лежащего на спине новорожденного так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, то происходят разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных. Более постоянной является реакция верхних конечностей. Симметричный тонический шейный рефлекс. Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного -- в ногах. Тонический лабиринтный рефлекс -- в положении на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, в положении на животе -- в сгибательных. Лабиринтный и тонические шейные рефлексы в период новорожденности наблюдаются постоянно, но выражены не так ярко , как все другие рефлексы.Миелэнцефальные позотонические рефлексы физиологичны до 2 мес. (у доношенных детей). В случае недоношенности эти рефлексы сохраняются более длительное время (до 3-4 мес). У детей с поражениями нервной системы, протекающими со спастическими явлениями, тонические лабиринтные и шейные рефлексы не угасают. Зависимость мышечного тонуса от положения головы в пространстве и от положения головы по отношению к туловищу становится резко выраженной. Это препятствует последовательному моторному и психическому развитию.

мезэнцефальные установочные рефлексы (цепные симметричные рефлексы), обеспечивающие выпрямление туловища. Вначале, на 2-м месяце жизни, эти рефлексы рудиментарны и проявляются в виде выпрямления головы (лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову). Рефлекс стимулирует развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению. Цепные симметричные рефлексы обеспечивают установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка. К ним относятся: Шейная выпрямляющая реакция -- за поворотом головы в сторону, произведенным активно или пассивно, следует ротация туловища в ту же сторону. В результате этого рефлекса ребенок к 4-му месяцу может из положения на спине повернуться на бок. Если рефлекс ярко выражен, то поворот головы приводит к резкому повороту туловища в направлении ротации головы (поворот блоком). Этот рефлекс выражен уже при рождении, когда туловище ребенка следует за поворачивающейся головой. Отсутствие или угнетение рефлекса может быть причиной затяжных родов и гипоксии плода. Туловищная выпрямляющая реакция (выпрямляющий рефлекс с туловища на голову). При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Наблюдается отчетливо с конца первого месяца жизни. Выпрямляющий рефлекс туловища, действующий на туловище. Этот рефлекс становится выраженным к 6 -- 8-му месяцу жизни и видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию, вводя ротацию туловища между плечами и тазом. Во втором полугодии повороты уже осуществляются с торсией. Ребенок обычно поворачивает голову первой, затем плечевой пояс и, наконец, таз вокруг оси тела. Ротация в пределах оси тела дает возможность ребенку повернуться со спины на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу. Выпрямляющие рефлексы направлены на приспособление головы и туловища к вертикальному положению. Они развиваются с конца 1-го месяца жизни, достигают согласованности в возрасте 10 -- 15 мес, затем видоизменяются, совершенствуются. Другая группа рефлексов на определенных стадиях способствует развитию двигательных реакций. Защитная реакция рук -- разведение их в стороны, вытягивание вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение туловища. Эта реакция создает предпосылки для удержания тела в вертикальном положении. Рефлекс Ландау является частью выпрямляющих рефлексов. Если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимает голову, так что лицо находится в вертикальной позиции, затем наступает тоническая экстензия спины и ног; иногда ребенок изгибается дугой. Рефлекс Ландау появляется в возрасте 4 -- 5 мес, а отдельные его элементы и раньше.

Проба на тракцию. В положении ребенка на спине берут его руки За запястья и медленно тянут на себя до положения сидя. В норме ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтях. У детей с выраженной гипотонией сопротивление отсутствует или ослаблено. При резко выраженной гипертонии наблюдается чрезмерное сопротивление. Этой пробой можно также выявить асимметрию мышечного тонуса. Рефлекс отдергивания. В положении новорожденного на спине, когда нижние конечности его расслаблены, поочередно наносят укол иглой на каждую подошву. Происходит одновременное сгибание бедер, голеней и стоп. Надо обратить внимание на симметричность и силу ответной реакции. Рефлекс может быть ослаблен у детей, родившихся в ягодичном предлежании, при травме спинного мозга, при наследственных и врожденных нервно-мышечных заболеваниях, миелодисплазиях. Перекрестный рефлекс экстензоров. В положении ребенка на спине пассивно разгибают одну нижнюю конечность и иглой делают укол в подошву фиксированной ноги. Происходят разгибание и легкое приведение другой ноги. В норме в первые дни жизни рефлекс ослаблен, а затем наблюдается у всех новорожденных. Рефлекс ослаблен или отсутствует при поражениях спинного мозга и периферических нервов.

Проба на отведение нижних конечностей. В положении ребенка на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме ощущается умеренное сопротивление, которое ослаблено .или отсутствует при мышечной гипотонии. У новорожденных с повышенным мышечным тонусом резко выражено сопротивление отведению бедер, при этом ноги перекрещиваются. Затруднение отведения бедер наблюдается также при врожденных вывихах и дисплазии тазобедренных суставов. Повышение тонуса в аддукторах бедер может быть при нормальном тонусе в сгибателях. При раннем. выявлении повышения аддукторного тонуса и его коррекции предупреждается перекрещивание нижних конечностей у детей с детским церебральным параличом.

Исследование чувствительности У новорожденного развита только поверхностная чувствительность. Глубокая чувствительность развивается к 2 годам, что связано с созреванием афферентных систем в спинном и головном мозге. Ребенок сразу же после рождения реагирует на температурные раздражения, особенно на холодовые. При этом чаще всего возникает общая двигательная реакция. У новорожденного развита тактильная чувствительность: в ответ на прикосновение к коже или слизистой оболочке появляется общее беспокойство или рефлекторная защитная реакция. В ответ на болевое раздражение чаще всего возникает общая двигательная реакция. Ребенок в раннем детском возрасте не может точно локализовать болевые, тактильные, температурные раздражения. Это связано с тем, что у него еще недостаточно развиты дифференциация раздражений, высший анализ их на уровне коры больших полушарий головного мозга. При исследовании можно получить только общие представления о расстройстве чувствительности. При некоторых патологических состояниях (менингиты, гипертензионно-гидроцефальный синдром) может отмечаться повышение чувствительности кожных покровов -- гиперестезия. Даже легкое прикосновение к коже вызывает болезненную реакцию, крик, двигательное беспокойство. Отсутствие реакции на болевые и температурные раздражители чаще всего является следствием пороков развития и травм спинного мозга. Описана врожденная нечувствительность к боли вследствие недоразвития чувствительных путей.

Вегетативно-трофические функции у новорожденного несовершенны. Это связано с незаконченностью морфологической и функциональной организации вегетативной нервной системы. У новорожденных вегетативные расстройства могут проявляться приступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожных покровов, расстройством ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, «игрой зрачков», икотой, зеванием, частыми срыгиваниями, рвотой, неустойчивым стулом, нарушением сна. Некоторые из этих реакций могут в дальнейшем закрепляться по типу условного рефлекса, как это наблюдается у детей с ранней детской нервностью. Патология вегетативной нервной системы может проявляться трофическими расстройствами кожи, подкожной клетчатки, костей. Такие расстройства наблюдаются при врожденной гемиатрофии Парри -- Ромберга. Поражение диэнцефальной области может приводить к развитию гипотрофии, а иногда к раннему ожирению. Поражение лимбической системы вызывает нарушения в эмоциональной сфере, -- дети резко возбудимы, много кричат, плохо спят.

27.Речевая функция человека. Методика исследования

27) Речевая функция. Речевая функция тесно связана с функциями письма и чтения. В их осуществлении принимает участие несколько анализаторов, таких как зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический. Для правильного выполнения функции речи необходима сохранность иннервации мышц, в первую очередь языка,гортани, мягкого неба. Также существенную роль играет сохранность и состояние придаточных пазухи самой ротовой полости, так как они выполняют резонаторную функцию при речеобразовании. Афазия - нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь либо пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного (левого у правшей) полушария большого мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха. Речь - самая сложная форма психической деятельности, выступающая в двух формах: как самостоятельная функция и как функция связывания всех психических процессов. Речь тесно связана с мышлением, памятью и даже восприятием. Речь регулирует поведение человека.

Различают области доминантного полушария большого мозга, при повреждении которых возникает афазия: премоторная - задняя часть нижней лобной извилины - корковые поля 44, 45; постцентральная - нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7 и частично поля 40; верхняя височная извилина - корковое поле 22; нижняя теменная долька - корковые поля 39, 40: задние отделы височной доли - корковое поле 37; префронтальная - передние отделы лобной доли - корковые поля 9, 10, 11, 46. Перечисленные поля являются вторичными полями анализаторов, а префронтальные отделы и поля 39, 40 - третичными полями, которые координируют сложную системную работу целой группы анализаторов. В отличие от первичных полей корковых анализаторов эти области непосредственно не связаны с периферическими рецепторами; наиболее развиты у них ассоциативные слои; эти зоны коры имеют многочисленные связи с окружающими их областями. Таким образом, функциональная система речи соединяет различные отделы полушарий большого мозга. Роль звеньев этой сложной функциональной системы, включающей речедвигательный и слуховой анализаторы, неодинакова, что проявляется при органическом повреждении какой-либо из речевых зон. В этих случаях нарушается один из факторов, необходимых для нормального процесса речи. С учетом подобного фактора как основы нарушений речи и создана классификация афазии А.Р. Лурия, которую можно применять для топической диагностики и восстановительного обучения. Структура речи прежде всего складывается из двух процессов: произнесения слов и восприятия речи. Нарушение процесса произнесения слов называется моторной, экспрессивной афазией, нарушение восприятия речи - импрессивной афазией. Различают 3 формы нарушений экспрессивной речи: афферентная, эфферентная и динамическая моторная афазия. Афферентная моторная афазия возникает при повреждении постцентральных отделов доминантного полушария большого мозга, обеспечивающих кинестетическую основу движений артикуляторного аппарата. Кинестетические афферентации обеспечивают необходимую силу, размах и направление движений мышц, участвующих в артикуляции, а нарушение речевых кинестезии приводит к центральному дефекту - нарушению произнесения отдельных звуков. Больной затрудняется в артикуляции, особенно так называемых гоморганных звуков, сходных по месту (например, переднеязычные: «т», «д», «л», «н») либо по способу (щелевые: «ш», «з», «щ», «х») образования. Нарушаются все виды устной речи (автоматизированная, спонтанная, повторная, называние), а также письменная речь (чтение и письмо). Нередко афферентная моторная афазия сочетается с оральной апраксией. Эфферентная моторная афазия возникает при повреждении нижних отделов премоторной зоны, области Брока, полей 44 и 45. В отличие от афферентной моторной афазии артикуляция отдельных звуков не нарушена. Дефект касается процессов переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Нарушается кинетика речевого процесса вследствие трудностей переключения, расстройств механизмов речи - персеверации (повторения слов и фраз). Произнося хорошо отдельные речевые звуки, больной затрудняется в произнесении серии звуков либо фразы. Продуктивная речь заменяется персеверациями и в тяжелых случаях представлена речевым эмболом. Телеграфный стиль: речь состоит в основном из существительных, содержит очень малоглаголов. Возможна сохранность непроизвольной, автоматизированной речи, пения. Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, изменена повторная речь. Так же, как при этом виде афазии, нарушаются номинативная функция речи (называние), чтение и письмо. Динамическая моторная афазия возникает при поражениях префронтальных отделов, области, находящейся кпереди от зоны Брока. Центральный дефект этой формы афазии - нарушение активной продуктивной речь. При этом репродуктивная речь (повторная, автоматизированная) сохранена. Больной не может активно высказать мысль, задать вопрос. При этом он хорошо артикулирует все звуки, повторяя отдельные слова и предложения, правильно отвечает на вопросы. В основе этой формы афазии лежит нарушение внутренней речи, основными функциями которой являются программирование и структурирование предложения.

Нарушения импрессивной речи проявляются двумя основными формами: сенсорной и семантической афазией. Сенсорная афазия возникает при повреждении области Вернике (поле 22). В основе нарушения понимания речи лежит расстройство фонематического слуха. Фонема - смыслоразличительный признак языка, к которому в русском языке относятся звонкость и глухость («б»-«п», «д»-«т», «с»-«з»), ударность и безударность («замок» и «замок), твердость и мягкость („пыл“, „пыль“). Больной с сенсорной афазией не может повторить такие слоги, как „ба-па“, „та-да“, „са-за“, не воспринимая разницы между коррелирующими фонемами; не может сосчитать количество звуков в слове. Не понимая речи окружающих, больной все время стремится говорить. В речи его отмечаются литеральные (замена одного звука другим) и вербальные (замена одного слова другим, близким по звучанию либо значению) парафазии, искажения слов. В крайних случаях речь больного непонятна для окружающих, так как состоит из набора искаженных слов („словесный салат“). В относительно легких случаях сенсорной афазии, помимо нарушения фонематического слуха, возникает феномен отчуждения смысла слова, который является следствием нарушения звукобуквенного анализа. Больному предлагают показать глаз, нос, ухо и, если он справляется с заданием, расширяют его до объема двух элементов (покажите нос--глаз, ухо--глаз и т.д.). В этих условиях наступает отчуждение смысла слова и больной начинает беспомощно искать нос, который при первом задании он безошибочно находил. Следствием нарушения фонематического слуха является расстройство письма, например написание таких слов, как „забор“, „собор“, „запор“. При этом имеются типичные ошибки; написание „с“ вместо „з“, „п“ вместо „б“. Семантическая афазия возникает при повреждении третичных полей (39, 40) левого полушария. В основе этой афазии лежит расстройство пространственного синтеза, вследствие чего больной не понимает речевых формулировок, отражающих пространственные отношения. Например, он не может правильно выполнить инструкцию: «Нарисуйте круг под квадратом», «Нарисуйте треугольник над кругом», так как не понимает отношений, выраженных с помощью предлогов. Больной не понимает также смысла сравнительных, возвратных и атрибутивных конструкций. Нарушение понимания сложных логико-грамматических структур демонстрируют, давая больному инструкцию: «Покажите ручку карандашом» или «Покажите карандаш ручкой». Амнестическая афазия проявляется нарушением способности называть предметы при сохраненной возможности их охарактеризовать; при подсказывании начального слога или буквы больной вспоминает нужное слово. Возникает при повреждении полей 37 и 40 (нижних и задних отделов теменной и височной областей). Как правило, сочетается с нарушением зрительных представлений. Больной описывает предмет, хорошо понимая его значение (на просьбу назвать ручку отвечает: «Это то, чем пишут»). В речи больного с амнестической афазией мало существительных и много глаголов.

Методика исследования. Нейропсихологическое обследование больного с афазией проводят по следующей схеме. Экспрессивная речь 1) Спонтанная речь. Больному предлагают подробно рассказать о своем заболевании, работе или семье. Если он не может выполнить это задание, обследование ведется с помощью диалога: больной должен давать краткий ответ на конкретный вопрос, касающийся его болезни, работы или семьи. 2) Повторная речь. Повторение гласных и согласных звуков по одному, по парам. При этом необходимо подбирать звуки, сходные по месту или способу образования, например: «б», «п», «г», «к» - взрывные, «ш», «з», «щ», «х» - щелевые, «т», «д», «н», «л» - переднеязычные, «м», «п», «б» - губно-губные. Пары согласных звуков для повторения: «б-п», «т-д», «г-к», «л-л», «л-к», «м-н», «л-н». Пары согласных слогов: «ба-па», «да-та», «та-ка», «то-до», «ра-ла», «ра-ла-на», «да-та-ла». Повторение простых (например, «изба», «лес», «холод» и др.) и более трудных для артикуляции слов (например, «полковник», «половник», «портной», «кораблекрушение»). Повторение фраз (например, «По небу летит самолет») и скороговорок («На дворе трава, на траве дрова»). 3)Автоматизированная речь. Счет, перечисление дней недели, месяцев (в прямом и обратном порядке). 4)Называние показываемых предметов по картинкам с их изображениями, называние действий на картинках. Импрессивная речь. 1) Фонематический слух. Больному предлагают для различения близкие фонемы: «ба-па», «да-та», «са-за» с предварительной инструкцией их повторить, если у больного не нарушена экспрессивная речь, или поднять правую руку на слог «ба», «да», «за» (звонкий), если затруднена моторика речи. 2) Понимание смысла слов. Больному предлагают показать называемые врачом картинки или части тела (нос, глаз, ухо) по одному либо по парам (пирог--телефон, ухо--нос). Дается задание разъяснить значение таких слов, как «гусеница», «заусеница», «бочка», «почка», «дочка». 3) Понимание смысла сложных логико-грамматических конструкций: сравнительных («Оля темнее Сони, но светлее Кати. Кто самый светлый?»), возвратных («Земля освещается Солнцем или Солнце освещается Землей?»), атрибутивных («Отец брата и брат отца - одно и то же?»), фраз, смысл которых выражен с помощью предлогов или предложных окончаний («Нарисуйте круг над треугольником, квадрат под треугольником, покажите ручку карандашом, карандаш - ручкой» и т.д.). 4) Понимание и выполнение простых и сложных инструкций. («Постучите по столу 3 раза, положите карандаш под книгу, коснитесь указательным пальцем правой руки левого уха» и др.). Дифференциальная диагностика афазий. Происхождение расстройств «моторной» речи (при относительно сохранной способности понимания речи) может быть обусловлено и распадом системы языковых обобщений, и артикуляторной апраксией, и псевдобульбарной дизартрией, а чаще всего различными комбинациями нескольких патогенетических факторов. Для псевдобульбарной дизартрии характерны однообразие и стойкие нарушения произношения звуков, главным образом «р», «л», «ш», «ж», «ч», «ц», «с», «з» во всех речевых заданиях, в том числе в повторной речи и при воспроизведении автоматизированных словесных рядов (порядковый счет от 1 до 20, перечисление дней недели и т.д.). При апраксии нарушения произношения звуков нестойки и вариабельны, в автоматизированных видах речи они могут исчезать. Больной не столько не может произнести слово, сколько не умеет, не знает, как это сделать.

В обоих случаях, как при дизартрии, так и при апраксии, речь становится невнятной, малоразборчивой; при этом понимание речи окружающих, процессы чтения и письма, внутренняя речь совсем не нарушаются при дизартрии и почти не изменяются при апраксии. В случае афазии нарушения звуковой стороны речи обнаруживаются во всех ее видах (собственная речь, понимание речи окружающих, чтение, письмо, внутренняя речь). Они вариабельны, нестойки, но не ведут к невнятности речи, так как смешиваются языковые обобщения - фонемы, а не единицы их моторного воплощения в звуковом потоке.

Речь -- исключительно человеческая функция, являющаяся, с одной стороны, орудием мышления, интеллектуальной деятельности, а с другой -- средством общения. Цитоархитектонические поля, связанные преимущественно с речью, присущи только коре большого мозга человека.

Параллельно развитию речи в КБП человека формировалась ФС, обеспечивающая сложные функции сочетания движений речевой мускулатуры, производящих звуки, слоги, слова. Для этого специализировалась часть двигательного анализатора, связанная с проекционной зоной для движений языка, губ, гортани и расположенная в заднем отделе нижней лобной извилины (центр Брока) в левом полушарии (у правшей).

Наряду с развитием двигательных речевых механизмов у человека шел процесс распознавания соответствующих условных звуковых сигналов -- гнозия речи. Специализированная область анализа и синтеза таких сигналов концентрировалась вблизи коркового конца слухового анализатора, в заднем отделе верхней височной извилины (центр Вернике).

В осуществлении речевых функций принимают участие сложные ФС, охватывающие большие территории коры с их связями, однако клинический опыт показывает неравнозначность отдельных участков коры в происхождении речевых расстройств.

28.Речевая функция ребенка. Этапы ее развития

ДОРЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ

На1 этапе (от рождения до 1,5 мес.) - рефлексы орального автоматизма: сосательный, глотательный, губной, хоботковый, поисковый и др. ,крик

На II этапе (1,5--3 мес.) некоторые рефлексы орального автоматизма (поисковый, хоботковый, ладонно-ротовой рефлекс Бабкина) постепенно ослабляются, начальные безусловно-рефлекторные голосовые реакции (крик, кряхтение) приобретают коммуникативное значение, формируется слуховое внимание, появляются первые более дифференцированные звуки: вначале отдельные гортанные согласные, произносимые спонтанно или с целью подражания, тихо и чаще с закрытым ртом, затем (3 мес.) напевное произнесение гласных и согласных звуков (гуление).

На III этапе (3--4,5 мес.) появляется истинное гуление, которое отличается от начального разнообразием звуков с преобладанием сочетаний гортанных и гласных, продолжительностью, певучестью, интонационной вариабельностью и появлением в конце этапа сочетаний губных звуков с гласными («па», «ба»), что свидетельствует о переходе к следующему этапу -- лепету.

На IV этапе (5--12 мес) появляется лепет -- соединение отдельных артикуляционных движений в линейную последовательность, имеющее важное значение для развития речи. На этом этапе совершенствуется функция дыхания, удлиняется произвольный выдох, появляется контроль за высотой и громкостью голоса.

РАЗВИТИЕ РЕЧИ

При нормальном развитии все ее стороны -- фонетическая, лексическая и грамматическая -- внутренне взаимозависимы.

Процесс понимания речевого сообщения имеет сложную мозговую организацию и осуществляется на двух уровнях -- расшифровка воспринимаемых языковых кодов и понимание глубинного смысла высказывания. Первый уровень включает понимание фонематических и лексических языковых кодов, логико-грамматических отношений и синтагматического строя связной речи. Его нарушение описано у больных с афазией при поражении отдельных гностических зон коры левого полушария, а также у больных с моторной афазией. Второй уровень декодирования речевого сообщения требует активной мозговой деятельности, высокоразвитой произвольной регуляции психических процессов и нарушается главным образом у больных с поражением лобных отделов КБП. Процесс понимания речи, особенно глубинного смысла высказывания, также непосредственно связан с обобщенным отражением окружающей действительности и развитием абстрактного мышления.

29.Праксис. Гнозис. Методика исследования

Гнозис- узнавание по чувственному восприятию. Г.- процесс непрерывного обновления, уточнения, конкретизации образа, хранимого в матрице памяти под влиянием повторного сопоставления с воспринимаемой информацией. Анализ и синтез сенсорных И. образует память.

Агнозая -рецепторный аппарат и передача И. есть, но сличения с памятью нет, т.е. при сохранном восприятии теряется ощущение знакомости.

Тотальная агнозия(полная дезориентация): Зрительная- поражен затыл отд КБП; видит, но не узнает.(форма, цвет, размер, но не может сказать ф-ц). исслед-набор предметов, картинок. Буквенная агнозия- не узнает похожие по написаняю буквы, следовательновторично страдает навык письменной речи(дисграфия, дислексия)

Слуховая- извилина Гешля, височн доля- слышит, но не узнает предмет по свойственным ему звукам. Нарушение фонемотического слуха-не различает близкие по звучанию или аппозиционные звуки.(+амузия- не узнает знакомые мелодии)

Сенсетивная агнозия-нарушен узнавания тактильных, болевых, То, проприоцептивных образов и их сочетаний. Поражен теменная область, ЗЦИ.(+астериогноз- не узнает предмент на ощупь, р-во схемы тела). Вкусовые и обонятельные редко. Гиппокамп, височн доля

Праксис -целенаправленное действие.П.- возможность выполнять комплекс движенийпо заранее установленному плану. Центр- нижн. Темен. извилина

Апраксия -при поражении теменно-височно- затыл обл. доминирующего полушария, но страдают обе 1\2 тела. Страдает планирование действия(непрерывная цепочка)

Эхопраксия-повтор за другими

Парапраксия-выполенное действие отдаленно напоминает заданное

Персеверация-застревание

3)Моторная арпаксия-не выполняет движений вообще, но мм. тонус есть. Нарушение формирования действия на уровне КБП

1)Идеаторная- не выполняет в воображаемым и реальным предметом, но подражание сохранено.(страдает произвольная деятельность)

2)Конструктивная-может по подражанию или устному приказу, но не в состоянии создать качественно новый двигательный акт.

4) пространственная- не соотносит предметы в пространстве(стык теменной и затылочной)

5)лобная . отвечает за целенаправленное действие, контроль за поведением, незавершенность движений

Исслед-задания, действие с воображаемым предметом

29) Праксис и Гнозис. Гнозис -- узнавание, благодаря которому человек ориентируется в пространстве. При помощи гнозиса человек узнает величину и форму предметов, их пространственное соотношение. Расстройства гнозиса возникают при нарушении интерпретации поступающих импульсов, а также при нарушении сличения полученных данных с теми образами, которые хранятся в памяти. Расстройства гнозиса носят название агнозий.

Агнозия - отсутствие узнавания раздражений, поступающих как из окружающего мира, так и из собственного организма при условии сохранения чувствительности и сознания. Бывает агнозия зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, тактильная и аутотопагнозия. Дифференциальная диагностика агнозий: 1) Предметная зрительная агнозия (двуполушарные, нередко обширные височно-затылочные очаги поражения). Характерны трудности узнавания реалистических изображений зрительно воспринимаемых предметов, контурных, осложненных дополнительными штрихами, пятнами и наложенных друг на друга. 2) Цветовая агнозия в сочетании с буквенной (левополушарные височно-затылочные очаги поражения). Характерны трудности узнавания и сортировки по цветовым категориям мотков шерсти или кусочков раскрашенного картона (цветовая агнозия), а также сходных по начертанию букв: «н», «г», «п», «и», или «в», «р», «б», «ь» (буквенная агнозия). 3) Зрительно-пространственная агнозия (преимущественно левополушарные нижнетеменные и теменно-затылочные очаги поражения). Характерны трудности в определении положения стрелок на часах, правой и левой сторон объекта, в сравнении двух фигур с определенным пространственным расположением элементов и др. При аналогичных правополушарных очагах поражения характерны фрагментарность восприятия пространственно-ориентированных объектов, нарушение топографической памяти с неузнаванием знакомой улицы, комнаты, «игнорирование» левой части зрительного пространства. 4) Слуховая агнозия (преимущественно очаговые поражения верхней височной извилины справа). Характерны трудности узнавания предметных звуков (шорох сминаемой бумаги, постукивание мелом по доске или ложечкой при помешивании чая в чашке, гудок паровоза и др.). При нерезкой речевой слуховой агнозии (поражение зоны Вернике) возникают трудности узнавания звуков родной речи и тем самым понимания слышимой речи с отчуждением смысла слов и трудностями повторения. 5) Тактильно-кинестетическая агнозия, или астереогнозия (преимущественно левополушарные теменные очаговые поражения). Характерны двусторонние трудности узнавания путем ощупывания мелких предметов (ключ, пуговица, монета). 6) Агнозия на лица (правополушарные или преимущественно правополушарные нижнезатылочные очаговые поражения). Характерны трудности узнавания знакомых лиц, в том числе их фотографий.