Основы невропатологии

Клиника х-ся обратимостью симптомов. Длительность их бывает различной. 3 степени выраженности приступа: Легкая не более 5--10 мин, средняя--более 10 мин (иногда несколько часов, но не более суток), отсутствуют остаточные симптомы, и тяжелая, когда приступ длится часами, и оставляет после себя органическую микросимптоматику при отсутствии заметных для больного нарушений мозговых функций.

Повторение приступов указывает на неустойчивость компенсации. Частыми следует считать приступы, наступающие три и более раз в год. Иногда преходящие нарушения мозгового кровообращения повторяются по нескольку раз в день. Такие часто наступающие транзиторные атаки особенно характерны для патологических процессов в магистральных сосудах головы.

Повторяясь через различные сроки, транзиторные нарушения мозгового кровообращения могут в конце концов привести к стойкому органическому поражению нервной системы в связи с развитием грубой структурной патологии головного мозга.

Лечение Больные нуждаются в постельном режиме на время, пока не исчезнет неврологическая симптоматика, а также на ближайшие 2--3 недели. Необходима преимущественно молочно-растительная диета. Показаны ингаляции кислорода, С, витамины группы В. Медикаментозное лечение должно соответствовать этиологии и патогенезу заболевания в каждом конкретном случае. По показаниям назначают сердечные, тонизирующие, сосудорасширяющие средства, антикоагулянты и др.

ПрофилакА -лечение основного заболевания (гипертонической болезни, атеросклероза и др.). Часто настойчивая рациональная этиопатогенетическая терапия, соблюдение режима труда, питания, достаточное пребывание на воздухе, отказ от вредных привычек (курение, употребление спиртных напитков), диспансерное наблюдение способствуют предупреждению нарушений мозгового кровообращения.

108.Черепно-мозговая травма. Классификация. Патогенез. Клинико-диагностические критерии. Принципы лечения.

чмт -- механическое повреждение черепа и / внутричерепных образований (ГМ, мозговых оболочек, сосудов, ЧМН).

Классификация ЧМТ

1.Открытые повреждения: кожный покров, апоневроз. и дно-кость или более глубоколежащие ткани. Проникающая : повреждена твердая мозговая оболочка

Закрытые повреждения: апоневроз не поврежден

2. изолированные(только череп), комбинироанные( повр+ др пораж агент- ожог), сочетанная(несколько областей 1 агентом)

3. закрытые:

Сотрясение-- травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясение мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Не специфические симптомы - тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности.

Ушиб: лёгкой, средней и тяжёлой степени.

Сдавление (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба).

Диффузное аксональное повреждение.

4.по степени тяжести:легк- сотряс, легк ушиб; ср- ушиб ср степ; тяж-тяж ушиб, сдавление, Диффузное аксональное повреждение.

В биомеханике Ч.-м. т. одновременно действует комплекс первичных факторов, среди которых ведущими являются:

1.импульсный механизм-ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове ч\з мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлении в местах удара и противоудара; ударный эффект костно-черепной деформации, а также резонансная кавитация, гидродинамический толчок, когда в момент травмы цереброспинальная жидкость устремляется из сравнительно широких полостей желудочков в межжелудочковые отверстия, водопровод мозга и др.;

2.инерционный механизм- перемещение и ротация больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения -- замедления с натяжением и разрывом аксонов. .

Патогенез чмт приводит к различным по степени и распространенности 1ым структурно-функциональным повреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях и р-ву центральной регуляции функций жизненно важных систем организма. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и м\кл пр-ств развивается отек и набухание мозга-+ повышение ВЧД(РАЗВИВАЕТСЯ ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС, КОТОРЫЙ ПРИВОДИТ К ТКАНЕВОЙ ГИПОКСИИ ИЛИ АПОПРОЗУ). Развертываются процессы смещения и сдавления мозга, которые могут приводить к ущемлению стволовых образований в отверстии мозжечкового намета либо в затылочно-шейной дуральной воронке. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности мозга. Неблагоприятным 2ым фактором поражения мозга является его гипоксия вследствие нарушений дыхания или кровообращения.

ПЕРИОДЫ:

Острый- от повреждения до стабилизации симптомов или смерти(2-10 нед)

Промежуточный - от стабильн наруш до регресса симптомов(2-6 мес)

Отдаленный - до мах стабилизации или прогрессированию нов симптомов: при выздоровлении - 2года, при прогредиентном течении - пожизненно

Сотрясение. Симптомокомплекс нарушение функций ГМ без отчетливых очаговых выпадений и патологоанатомических изменений, проявляющийся кратковременной (не более 20 мин) утратой сознания, анте- и ретроградной амнезией, головной болью, нарушением сна, вестибулярными и вегетативными симптомами, астенией.

Ушиб ГМ. Местное повреждение мозговой ткани, развивающееся в результате ЧМТ. Различают легкую, среднюю и тяжелую степень. При легкой степени утрата сознания может быть кратковременной или продолжаться 10-30 минут, а очаговые симптомы обычно проявляются лишь в виде рефлекторных асимметрий. При средней степени потеря сознания длится несколько часов, иногда переходит в сопор. Характерны выраженные очаговые симптомы поражения мозга - геми- и монопарезы, афазия, нарушение зрения, слуха или чувствительности. Тяжелая степень опасен для жизни и характеризуется продолжительной утратой сознания, нередкими нарушениями жизненно важных Функций, грубыми общемозговыми и локальными симптомами, глубокими расстройствами метаболизма и кровообращения мозга. При ушибе мозгового ствола с момента травмы развивается глубокая кома с нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Лечение. Консервативная терапия включает покой, охранительный режим, применение гемостатических и антигистаминных препаратов, противосудорожных средств, коррекцию водно-электролитного баланса, витаминотерапию, устранение артериальной гипертензии, ацидоза, нарушений микроциркуляции.

109.Нарушения сна у детей. Классификация (инсомнии, гиперсомнии, парасомнии и др.). Принципы диагностики и лечения

диагностические критерии Международной Классификации Нарушений Сна (ICSD-2):

1. Инсомнии(эндо-/экзогенные).

2. Гиперсомнии:

а- не являющиеся следствием нарушения дыхания.

Б- Связанные со сном нарушения дыхания

3. Нарушения циркадианного ритма сна.

4. Парасомнии-пароксизмальные нарушения сна не эпилептического генеза.

5. Связанные со сном нарушения движения.

6. Отдельные симптомы, находящиеся на границе между нормой и патологией сна.

7. Другие нарушения сна.

+нар сна, ассоцииров с состояниями, входящими в другие классификации

+прочие психиатр/поведенч р-ва, часто встречающ при диффер диагностике нарушений сна

Инсомния(бессонница) - р-во, связанное с трудностями инициации или поддержания сна.

Основные характеристики:

I. Стойкий х-ер нарушений сна (в течение нескольких ночей);

II. Возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна;

III. Наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека;

IV. Возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т.д.

Эндогенные:

* психофизиологич(стрессовые)

* Парадоксальные(«ложное восприятие сна»)

* Идиопатическ(наследств)

Экзогенные:

* Нар гигиены сна

* Повденческие инсомнии детства

* Лекарственные

Нарушения циркадианного ритма сна.

Общее время сна не нарушено

Первичные:

* Обусловл задержкой фазы сна( синдром позднего засыпания)

* Обусл опережением фазы сна( с раннего засыпани)

* По типу сбоя в цикле сон-бодрствование(при частых перелетах)

Поведенчески-индуцированные:

* По типу поздн нар-я

* По типу сменной работ

* Синдом смены часовых поясов

Гиперсомнии- избыточная дневная сонливость и патологическое увеличение длительности сна.

а- не являющиеся следствием нарушения дыхания.

причины:

* нарколепсия (с катаплекией, без катаплексии)

* синдром периодических движений конечностей во сне

* гипотония (сниженное артериальное давление)

* астено-невротические и депрессивные состояния

* прием лекарственных препаратов, вызывающих дневную сонливость

* органические заболевания и травмы мозга

* синдром смены часовых поясов

* хронический дефицит сна и др.

Катаплексия -- это приступ внезапной слабости на фоне сильных положительных или отрицательных эмоций (смех, удивление, половой акт, плач, гнев). Слабость обусловлена потерей мышечного тонуса. Длительность от нескольких сек до нескольких минут. За этим может последовать засыпание.

Синдром Клейна-Левина- периодич гиперсомнии юношей с мегафагией и гиперсексуальн.

Б- Связанные со сном нарушения дыхания( 2-НО ПРИВОДЯТ К ДНЕВНОЙ ГИПЕРСОМНИИ)

* синдромом обструктивного апноэ сна

* синдромом чентрального апноэ сна

* сон-связанн гиповентиляция(гипоксемические синдромы)

коррекция: диета, лек-ва, не медикам лечение( физиотер-фото/свето терапия, массаж, психотерапия), оперативн(увуло-палато-фаринго пластика), спец методы

110.Пароксизмальные нарушения сна и бодрствования: парасомнии и нарколепсия

Парасомнии

-феномены неэпилептического генеза, возникающие во сне, но не являющиеся расстройствами ритма "сон-бодрствование". возникают при полном или частичном пробуждении, или - при смене стадий сна.

1.НАРУШЕНИЯ ПРОБУЖДЕНИЯ

* Снохождение (сомнабулизм)- изменение поведения в фазу глубокого сна

* «Сонное опьянение»- состояние спутанности сознания во время или после пробуждения от сна (чаще пробуждение после глубокого сна в первой половине ночи). может возникать спонтанно / провоцироваться внезапным пробуждением. Характерны дезориентация и кратковременная (несколько мин) замедленность после пробуждения. Эпизоды сонного опьянения в отдельных случаях могут быть более продолжительными - до 1 часа и более.

+ не сопровождаются вегетативными симптомами (тахикардия, тахипноэ), галлюцинациями, страхом, кружением вокруг себя.

* Ночные СТРАХИ- х-ся внезапным пробуждением во время глубокого сна, криком, вегетативными нарушениями (тахикардия, тахипноэ, покраснение кожи, мидриаз) и изменением поведения, сопровождающимся выраженным чувством страха.

2. АССОЦИИРОВАННЫЕ С БЫСТРЫМ СНОМ

* Ночные КОШМАРЫ

* -Нарушения поведения- пароксизмальные эпизоды внезапного пробуждения в фазу быстрого-сна, сопровождающиеся криком или плачем, поисковыми движениями, чувством скованности. Иногда приступы приобретают более сложный характер: больные выпрыгивают из кровати, мечутся по комнате, в ряде случаев- уходят из дома. Нередко поведение имеет агрессивный характер. Днем никаких нароксизмальных нарушений не наблюдался.

* Паралич во сне - гипнагогические галлюцинации, онейроидные состояния, угнетение мышечного тонуса.

3. Расстройства сна, обусловленные ритмическими движениями

* Бруксизм -Скрежет зубами

* Ритмичные движения- стереотипии( раскачив-е)

* Судороги ног

* Периодические движеиния конечностями( ночной миоклонус ног)

4. ПРОЧИЕ

* энурез -повторное непроизвольное мочеиспускание во сне. Различают первичный и вторичный ночной энурез. При первичном энурезе контроль за мочеиспусканием не приобретен. При вторичном энурезе приобретенный контроль за мочеиспусканием утрачивается.

* Иллюзии/галлюцинации

* Синдром внезапной детской смерти. 0,5-1год. Определены факторы: недоношенность (особенно < 1500 г);двойня или тройня; наличие синдрома внезапной смерти в детском возрасте среди родственников; короткие интервалы между рождением детей; курение или наркотики.

Нарколепсия -- это заболевание ЦНС, х-ся сложными расстройствами сна, которые имеют 4 основных проявления:

* Резкая дневная сонливость и приступы внезапного засыпания

* Катаплексия (приступы внезапной слабости)

* Сонный паралич

* Гипнагогические (при засыпании) и гипнапомпические (при пробуждении) галлюцинации

1. ГИПЕРСОМНИЯ и приступы внезапного засыпания в днеМ- первыЕ симптомами нарколепсии. Дневные засыпания могут повторяться несколько раз в день и длиться от нескольких секунд до нескольких минут. вначале происходит постепенное замедление речи, потом "падение" головы и полное выключение сознания. При этом больные, как правило, все же успевают принять позу, удобную для сна. После пробуждения пациенты ощущают бодрость и прилив сил. Однако через несколько часов снова развивается выраженная сонливость.

2. Катаплексия -- это приступ внезапной слабости на фоне сильных положительных или отрицательных эмоций (смех, удивление, половой акт, плач, гнев). Слабость обусловлена потерей мышечного тонуса. Длительность от нескольких сек до нескольких мин. За этим может последовать засыпание.

3. Гипнагогические (в период засыпания) и гипнапомпические (в период пробуждения) галлюцинации -- яркие акустические или визуальные видения, похожие на сон, возникающие во время засыпания или пробуждения. Их еще называют «сны наяву», так как человек осознает, что еще не спит, но уже начинает видеть сон. При этом видения внедряются в окружающую обстановку: по спальне могут ходить люди или сказочные создания. Человек может слышать голоса, музыку или видеть вспышки света. Обычно эти видения сопровождаются страхом и тревогой.

4. Сонный паралич -- состояние, характеризующееся полной неподвижностью после пробуждения. Человек находится в полном сознании и адекватно оценивает обстановку, но не может пошевелиться. Сохранена только возможность моргать и двигать глазами. Сонный паралич чаще отмечается утром, но может возникать в вечернее и ночное время.Приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких минут и заканчивается постепенным восстановлением контроля за движениями.

111.Эпилептические припадки и эпилепсия. Этиопатогенетические варианты. Принципы классификации

Эпилепсия -- хронически заболевание мозга, характеризующееся периодическими повторными неспровоцированными судорожными припадками на фоне выключенного или измененного сознания, а также нарушениями чувствительных, когнитивных, эмоциональных, вегетативных и психических ф-ций; вызванные чрезмерными нейрональными разрядами в КБП, и в большинстве случаев тенденцией к постоянному снижению личности и интеллекта.

Эпи припадок - пароксизм, обусновленный эпилептическим (чрезмерным) электро разрядом группы нейронов КБП, который м/б зерегистрирован на ЭЭГ.

Этиология : эпилепсии подразделяются на идиопатические, симптоматические и криптогенные

Идиопатические. Основа- ген предрасположенность.

* Генетическая предрасположенность (часто наличие семейных случаев эпилепсии).

* Лимитированный возраст дебюта заболевания.

* Отсутствие изменений в неврологическом статусе.

* Нормальный интеллект пациентов.

* Сохранность основного ритма на ЭЭГ.

* Отсутствие структурных изменений в мозге при нейровизуализации.

* Препараты выбора в лечении - производные вальпроевой кислоты.

* Относительно благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии в подавляющем большинстве случаев.

Симптоматические. Есть морфо субстрат( по данным нейровизуализации): опух, киста, глиальные рубцы, эмбриофетальные нарушения и аневризмы. Факторы: пери- и постнатальные. Перинатальные: энцефалопатии, кортикальные дисплазии, пороки развития гМ, хромосомные аномалии. Постнатальные: опух ГМ, церебральные инсульты, ЧМТ(ушиб, сдавление), нейроинфекции, глиоз ГМ.

Криптогенные. («предположительно симптоматического генеза») причина неизвестна(симтомы есть, а не КТ/МРТ изменений нет.

Патогенез эпилептическая активность сама по себе обусловлена нарушениями метаболизма в синапсах и митохондриях(ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ИЛИ ОЧАГОВАЯ МЕМБРАННАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ НЕЙРОНОВ КБП), приводящими к так называемой «эпилептизации» нейронов в различных структурах ГМ (наиболее к этому предрасположенных). Это происходит посредством синаптической и несинаптической активации с вовлечением в патологический процесс все новых образований ЦНС. ВОЗНИКАЕТ ДЕПОЛЯРИЗАЦИОННЫЙ СДВИГ из -за нарушения баланса возбуждающих и тормоз нейромедиаторных механизмов.

1.Факторы.

Эпи очаг-популяция нейронов, с которых начинаетя разряд

Эпилептическая( судорожная готовность ГМ- готовность отдельных популяция нейронов и всего ГМ вцелом вовлекаться в эпи очаг

Эпи р-ель - ф-р, провоцирующий, запускающий эпи разряд: сенсорный( фото/фоно стимуляция), несенсорный: гипервентиляция, гипогликемия, депривация сна.

2. варианты припадков:

* Спровоцированные( эп реакц): - ЭСТ(эл-судорожн терап),- фебрильная эпи,-отравления, алкогольно-абстинентный синдром, гипогликемия

* Симптоматический (эп синдром): 1)генетич детерминированный С.(ФКУ); 2)ПЭП;3) ЧМТ(+МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ, ОПУХОЛЬ) повторяется в течение 1 года

* Спонтанные (неспровоцированные, мультифакториальные)

3. этапы формирования:

Эп очаг( по периферии эпилептогенного очага)- проявляется эпилептиформной активностью на ЭЭГ

Эп система(образуется при а/эпи сист)-устойчивые м/нейронные связи, облегчающие возникновение эп разрядов и припадков (KINDLING- феномен)

«Эп мозг»- дезинтегративно-деструктивные изменения ГМ, развивающие и закрепляющие эп очаги и системы.

Классификация:

Классификация эпилептических приступов. (1981 год, Киото, Япония)

1. Парциальные приступы.

А. Простые парциальные (без выключения сознания).На ЭЭГ во время приступа отмечается локальный эпилептический разряд, начинающийся в соответствующей области коры головного мозга.

1. С двигательным компонентом:парциальные моторные без джексоновского марша; с джексоновским маршем; версивные; постуральные; фонаторные (вокализация или остановка речи).

2. С соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами:соматосенсорные; зрительные; обонятельные; слуховые; вкусовые; с головокружением.

3. С вегетативными симптомами.

4. С психическими симптомами (нарушение высших корковых функций):дисфатические; дисмнестические; когнитивные (в том числе, сновидные состояния); аффективные; иллюзорные; галлюцинаторные (структурные галлюцинации).

Б. Сложные парциальные приступы (с выключением сознания).На ЭЭГ во время приступа отмечается одно- или двухсторонний эпилептический разряд, чаще в височных или лобных отведениях.

1. Дебют с простого парциального приступа с дальнейшим выключением сознания:с простыми парциальными симптомами с дальнейшим выключением сознания; с автоматизмами.

2. С нарушением сознания в дебюте:только с нарушением сознания; с автоматизмами.

В. Парциальные приступы со вторичной генерализацией в тонико-клонические пароксизмы. Простые парциальные приступы с генерализацией. Сложные парциальные приступы с генерализацией. Простые парциальные приступы, переходящие в сложные, а затем в генерализованные.

2. Генерализованные приступы.

А. Абсансы.

1. Типичные абсансы.На ЭЭГ во время приступа отмечается генерализованная билатерально-синхронная и симметричная пик-волновая активность с частотой 3 Гц.а) только с нарушением сознания (простые);б) с тоническим компонентом; в) с клоническим компонентом; г) с атоническим компонентом; д) с вегетативным компонентом; е) с автоматизмами.

2. Атипичные абсансы (менее внезапное начало и окончание, более выраженные нарушения мышечного тонуса).На ЭЭГ во время приступа нерегулярная медленная пик-волновая активность менее 2 Гц, генерализованная, но обычно асимметричная.

Б. Миоклонические приступы (единичные или множественные).На ЭЭГ во время приступа отмечаются генерализованные множественные пики или комплексы множественные пик-волны, генерализованные, билатерально-синхронные.

В. Клонические приступы.

Г. Тонические приступы.

Д. Тонико-клонические приступы.На ЭЭГ отмечается генерализованная быстрая активность в виде множественных пиков и комплексов пик-волна.

Е. Атонические приступы.

3. Неклассифицируемые приступы(включают все виды приступов, которые не могут быть классифицированы вследствие неадекватной или неполной информации, или приступы, не соответствующие описанным категориям, например, неонатальные пароксизмы).

4. Повторные эпилептические приступы.1. Случайные приступы.2. Циклические приступы.3. Провоцируемые приступы (рефлекторные):а) несенсорными факторами;б) сенсорными факторами.

5. Длительные или повторные приступы (эпилептический статус).

1. Парциальный эпилептический статус («джексоновский»)

2. Генерализованный эпилептический статус: абсансов, тонико-клонических приступов.

Международная классификация эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний.

(1989 год, Нью-Дели, США)

1. Формы, локализационно-обусловленные (очаговые, фокальные, локальные, парциальные).

1.1. Идиопатические (с возраст-зависимым началом).

* Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая);

* Эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами (синдром Гасто);

* Первичная эпилепсия чтения.

1.2. Симптоматические:

* Хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия (синдром Кожевникова);

* Приступы, характеризующиеся специфическими способами провокации;

* Другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге:лобная, височная, теменная, затылочная

1.3 Криптогенные.

2. Генерализованные формы эпилепсии.

2.1. Идиопатические (с возраст-зависимым началом).

* Доброкачественные семейные судороги новорожденных;

* Доброкачественные судороги новорожденных;

* Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества;

* Абсанс эпилепсия детская;

* Абсанс эпилепсия юношеская;

* Юношеская миоклоническая эпилепсия;

* Эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения;

* Другие идиопатические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше;

* Формы, характеризующиеся специфическими способами провокации (чаще фотосенситивная эпилепсия).

2.2. Криптогенные и/или симптоматические:

* Синдром Веста (инфантильные спазмы);

* Синдром Леннокса-Гасто;

* Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами;

* Эпилепсия с миоклоническими абсансами.

2.3. Симптоматические:

2.3.1. Неспецифической этиологии:

* Ранняя миоклоническая энцефалопатия;

* Ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттерном вспышка - угнетение на ЭЭГ (синдром Отахара);

* Другие симптоматические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше.

2.3.2. Специфические синдромы

3. Формы эпилепсии, не имеющие четкой классификации как парциальные или генерализованные.

3.1. Имеющие, как генерализованные, так и парциальные проявления:

* Судороги новорожденных;

* Тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста;

* Эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленной фазы сна;

* Приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера);

* Другие неклассифицируемые формы эпилепсии, не определенные выше.

3.2. Приступы без четкой генерализованности или парциальности.

4. Специфические синдромы.

4.1. Ситуационно - обусловленные приступы:

* Фебрильные судороги

* Приступы, возникающие только по причине острых метаболических или токсических нарушений.

4.2. Изолированные приступы, изолированный эпилептический статус.

112. Эпилепсия. Этапы диагностики. принципы лечения

Основные синдромы:

1. Эпи припадки(клинока+ЭЭГ)

2. Перманентные психоневрологические р-ва (когнетивные, эм-волевые)

3. Эпилептиформная (м\припадочная) активность на ЭЭГ

Клинические признаки: внезапность, стереотианость(но м\б полиморфными), кратковременность

Диагноз ставится если 2 и более спонтанных(неспрофацированных) эп припадка, не в 1 день(с интервалом >24ч.)

Клинические проявления эпилепсии у детей- многообразНЫ.

у детей первого года жизни, в силу преимущественного функционирования стволовых структур мозга, обычно отмечаются тонические припадки, клонический же компонент приступа формируется в более старшем возрасте.

При генерализованных припадках дети обычно внезапно теряют сознание и падают, издавая стон или крик. Наступает тоническая фаза припадка, + резким напряжением всей мускулатуры: запрокидывание головы назад, цианоз лица с гримасой страха, расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, сжимание челюстей, сгибание рук в локтевых суставах, сжимание кулаков, вытягивание нижних конечностей. Далее следует клоническая фаза: судороги верхних и нижних конечностей, головы, иногда происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Постепенно судороги становятся более редкими и менее выраженными (мускулатура расслабляется, снижаются сухожильные рефлексы). Дети перестают реагировать на окружающее, засыпают (или же приходят в сознание в состоянии полной амнезии).

Абсансы ( «малые» припадки) проявляются кратковременной (в течение нескольких секунд) потерей сознания с последующей амнезией. При этом судороги и другие двигательные нарушения могут отсутствовать, хотя нередко наблюдаются моторные феномены различной продолжительности, отдельные миоклонические судороги, элементарные автоматизмы, вегетовисцеральные или вазомоторные нарушения.

Миоклонические судороги (инфантильные спазмы) характеризуются наличием своеобразных спазмов (преимущественно сгибательного типа), прогрессирующим течением, а также специфическими изменениями на электроэнцефалограмме (в виде гипсаритмии).

Проявления парциальных приступов у детей зависят от сохранности сознания во время припадка (простые парциальные припадки происходят без нарушения сознания, сложные же парциальные протекают в виде джексоновских судорог, адверсивных приступов и т. д. при нарушениях сознания).

Диагностика:

1. Пароксизмальный анамнез

2. Нейропсихическое обследование

3. Параклиническое обследование(ЭЭГ, МЭГ, нейровизуал: структурная, функциональная)

4. По показаниям: холтеровское маниторирование, транскраниальный доплер

5. Лабор, б\х, серолог, генетич

ЭЭГ:1.с нагрузками(фотостимул, гипервентил, депривация сна),2. Полисомнография,3. ЭЭГ-видиомониторирование

Общие принципы терапии эпилепсии включают: 1) соблюдение общего и пищевого режима; 2) терапию антиконвульсантами и дополнительное индивидуальное медикаментозное лечение; 3) нейрохирургические методы; 4) психотерапевтические методы.

При назначении детям с эпилепсией а\конвульсантов следует придерживаться принципов:1. Индивидуальность(доза на кг в сутки, профиль приема),2. Непрерывность, 3.длительность(3-5 лет+снижение дозы)

* Выбор препарата определяется типом приступов и потенциальной токсичностью препарата.

* Лечение следует начинать с назначения 1 препарата, увеличивая его дозу до тех пор, пока приступы не прекратятся (или не проявится токсическое действие препарата). Если назначенное средство не позволяет осуществлять контроль над приступами, его постепенно отменяют (по мере назначения др препарата и увеличения его дозы).

113.Эпилептический статус. Определение. Клиника. Неотложная помощь

Эпилептический статус (ЭС) - длительный (более 30 мин) приступ или частые приступы, следующие друг за другом без полного восстановления сознания (ГМ не может вернуться в исходное стостояние). более 3-х генерализованных судорожных приступов, возникающих в течение 24 часов, является состоянием, угрожаемым по развитию ЭС.

Различают ЭС вследствие ухудшения течения эпилепсии (обычно, при резком снижении дозы, замене или отмене а\конвульсантов) и при органическом поражении ЦНС (гематома, инсульт, нейроинфекции, экзогенные интоксикации и пр.) (заболевание может сразу дебютировать с ЭС). Классификация:

Парциальный ЭС(фокальные)

* Простой парциальный(без нарушения сознания)

* Комплексные (с нар созн)

* Парциальные с 2-ой генерализацией в тонико-клонические

Генерализованный ЭС

1. Судорожный

* Тонико-клонический

* Тонический

* Клонический

* Миоклонический

2. Бессудорожный

* Статус абсансов (пик-волновой ступор)

* атонический

Неклассифицируемые

У детей с наибольшей частотой преобладает ЭС абсансов, генерализованных тонико-клонических приступов, миоклонических и тонических (при синдроме Леннокса - Гасто) приступов.

Простые парциальные припадки(ППП) сознание не нарушено, есть признаки раздражения ГМ

1.моторные. - фокальные без марша, -с маршем(Джексоновские)(лицо-рука-живот-нога), - адверсивные(поворот в др сторну)

2. сенсорные соматосенсорные(ПЦИ), зрат, слух

3. вегетат- висцеральные

4. с нарушением спихич ф-ц( со сложными иилюзиями и галлюцинациями, дисмнестические-уже виденного никогда невиденного?, эмоционально-аффективные)

Комплексные парциальные припадки(КПП) ( сознание нарушено)

1.Начало с ППП

2. начало с нарушения сознания: а) псевдоабсансы,б) КПП с автоматизмами, ороалиментарными жестами, амбулаторн(хождение)

Лечение диазепам 0,33 мг\кг вв или пер рект, (больше или = 1мл\10 кг), но не более 2 мл за раз

Фуросемид 1мг\кг

Преднизалон

114.Неврастения. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Профилактика

Неврастения - невроз, х-ся повышенной возбудимостью с раздражительной слабостью, повышенной истощаемостью, р-ми функций ВНС.

Клинические проявления. головная боль(к концу дня). + ощущение сдавливания головы («каска неврастеника»). + головокружение(несистемное). +Вегетативные нарушения: сердцебиение, ч-во сжимания или покалывания в области сердца, легко краснеют и бледнеют. Эти изменения возникают при любом волнении и даже оживленном разговоре (сердцебиение, повышается ЧСС,АД). + Диспептические р-ва: плохой аппетит, давление п/лож, изжогу, отрыжку, вздутие живота, запор, беспричинные поносы и др. + поллакиурия (учащенные позывы на мочеиспускание), усиливается при волнениях и снижается или полностью проходит при покое. Часто отмечается снижение полового влечения. Нарушения со стороны мочеполовой сферы обусловливают развитие ипохондрического синдрома.

Нарушение сна -с трудом засыпает, часто просыпается, сон непродолжительный. После сна больной не чувствует себя отдохнувшим, ощущает разбитость. Возможна повышенная сонливость. В связи с рассеянностью, неустойчивостью внимания процесс запоминания затрудняется, и больные нередко жалуются на ослабление памяти.

+ снижение работоспособности. возникают ч-тво усталости, слабости, снижение внимания.

Повышенная раздр-ость : вздрагиванием или даже вскрикиванием при любом неожиданном громком звуке. Больные волнуются из-за каждого пустяка, напряженно переживают незначительные события. У многих+ вспыльчивость, вспышками гнева, возмущения. Настроение неустойчиво. Каждая пустяковая неудача надолго выводит больного из равновесия.

При обследовании - оживление сухожильных и периостальных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук и век, резко выраженный дермографизм, гипергидроз (особенно ладоней), повышенный пиломоторный рефлекс, тахикардия.

Выделяют две формы неврастении: гиперстеническую (возбудительную) и гипостеническую (тормозную). Первая проявляется классическими симптомами заболевания, а при второй - общая слабость, вялость, сонливость; сухожильные и периостальные рефлексы могут быть снижены.

Диагностика. симптомы. Но необходимо исключить органическое заболевание ЦНС.

Течение и прогноз. Отмечается наклонность к хроническому течению, однако среди неврозов это прогностически наиболее благоприятное заболевание.

Лечение.

В первую очередь нужно выяснить причину, вызвавшую невроз + ее нейтрализовать. Необходимо уменьшить психическую нагрузку и строго регламентировать распорядок дня. Желательны перемена обстановки, пребывание на свежем воздухе, психотерапия.

+ следует провести общеукрепляющее лечение. Пища+витамины. Для усиления анаболических процессов назначают глицерофосфат кальция, + препаратами железа. Эффективны индивидуально подобранные дозы брома и кофеина.

При гиперстенической форме назначают транквилизаторы - хлозепид (элениум), оксазепам, при гипостенической - триоксазин, медазепам (руд отель), сибазон (диазепам) в малых дозах, экстракт элеутерококка, крепкий чай или кофе; снотворные не рекомендуются. Полезны получасовые прогулки перед сном, теплые ножные ванны. Необходимо соблюдение режима дня с определенным часом отхода ко сну и подъема (например, 23 ч и 7 ч). Рекомендуются тонизирующие средства: плоды китайского лимонника, корень женьшеня, пантокрин, сапарал, глюконат кальция.

При гипостенической форме назначают также тиоридазин (сонапакс, меллерил), который в малых дозах оказывает стимулирующее и антидепрессантное действие, а с увеличением дозы нарастает седативный эффект. Поэтому данный препарат можно применять как при гипо-, так и при гиперстенической форме. Для лечения сердечно-сосудистых нарушений назначают препараты пустырника, брома, валерианы, настойку боярышника. Определенный терапевтический эффект дает при неврастении метод аутогенной тренировки.

115.Истерический невроз. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Профилактика

Истерия - один из видов невроза, который проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др.

Клинические проявления. крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и соответствуют обычно представлениям человека о наиболее ярких болезненных проявлениях. истерия может симулировать почти все заболевания. Истерия всегда возникает под влиянием психического переживания. Так как признак «условной приятности или желательности» болезненного симптома является специфическим для истерии, то отсюда становится понятным, почему при истерии симптомы ее проявления поражают своей «рациональностью»: у больного возникает именно тот симптом, который в данных условиях ему «выгоден», «нужен».

Истерические припадки. Чаще начинается истерическим пароксизмом( обычно развиваются вслед за неприятными переживаниями, ссорой). 1ые признаки - неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, чувством недостатка воздуха, подкатыванием клубка к горлу («истерический клубок») и возникают как реакция на душевные волнения. Больной падает, появляются судороги, чаще тонического характера, но они могут быть клоническими или тонико-клоническими. Судороги часто носят характер сложных движений. Во время припадка лицо краснеет или бледнеет, но синюшным или багрово-синюшным, как при эпилепсии, оно никогда не бывает. Глаза закрыты, при попытке посторонних их открыть больной еще больше зажмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному припадку нередко предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка больные стонут или выкрикивают какие-то слова. Припадки никогда не возникают у спящего. Обычно при падении не бывает ушибов или прикуса языка (но может быть прикус губы или щеки). Сознание сохранено, хотя бы частично. Больной о припадке помнит. Не бывает непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Иногда истерические припадки оказываются менее выраженными: больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движений конечностями (в основном руками), жесты его могут быть театральными, с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, попадающие под руку.

Р-ва чувств-ти - анестезия, гипестезия, гиперестезия, истерические боли. Чаще гемигипестезия, реже пара- и моногипестезия. Нередки гиперестезии. истерические боли, которые носят различный характер и могут иметь необычную локализацию. Нередко боли отмечаются в ограниченном участке головы (ощущение «вбитого гвоздя»), а также в других частях тела. Степень интенсивности истерических болей может быть различной - от легких болевых ощущений до тяжелейших болей.

Р-ва ф-ции органов чувств. Проявляются в нарушениях зрения и слуха. Наблюдаются концентрическое сужение полей зрения, обычно двустороннее, истерическая слепота как на один, так и на оба глаза. При этом даже при двусторонней «слепоте» обнаруживается сохранность зрительных восприятий, поэтому такие больные никогда не попадают в опасные для жизни ситуации. Часто встречается истерическая глухота, как правило, на одно ухо. Она может сочетаться с анестезией ушной раковины и мутизмом.

Речевые нарушения. истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм, заикание, истерическое скандирование (произношение по слогам). При мутизме больные не могут произносить как слова, так и звуки. Иногда они издают только нечленораздельные звуки, однако кашель у них оказывается звучным. При обследовании обнаруживается истерическая гипестезия языка, зева. Больные, как правило, охотно вступают в письменный контакт или контакт с помощью жестов. Истерический мутизм может сразу прекратиться, но иногда переходит в истерическую афонию или истерическое заикание (чаще). Заикание при истерии может возникать и самостоятельно. Отличительной особенностью его является то, что больные не стесняются этого болезненного симптома. У них не наблюдается судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры или содружественных движений.

Двигательные нарушения. Обычно проявляются параличами (парезами) мышц (в основном конечностей), контрактурами, невозможностью выполнения сложных двигательных актов или различными гиперкинезами. Чаще наблюдаются истерическая моноплегия (парез) руки, гемиплегия, нижняя параплегия, однако возможны параличи других мышц: шеи, языка, лица. Следует иметь в виду, что при истерии имеются не параличи в буквальном смысле слова, а невозможность произвольного совершения движений, поэтому у больных не может быть изолированных параличей отдельных мышц-агонистов. Контрактуры при истерии поражают суставы конечностей, но могут быть в позвоночнике, мышцах шеи (истерическая кривошея) и лица. Двигательные расстройства могут проявляться психогенной невозможностью стоять и ходить. При этом в положении лежа и мышечная сила, и объем движений сохранены. Истерические гиперкинезы многообразны: дрожание всего тела или отдельных его частей, гиперкинез головы в форме ротаторных движений, тиков мимических мышц, мышц туловища. Как правило, истерические параличи, контрактуры, гиперкинезы во время сна исчезают.

Р-во ф-ции внутренних органов. У больных может отсутствовать аппетит, наблюдаются расстройства глотания в виде спазма пищевода, ощущение клубка в горле, психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, истерическая судорога диафрагмы, истерический метеоризм, псевдоилеус и псевдоаппендицит, половая холодность, неустойчивость деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиения, болевые ощущения в области сердца и др.). Возможна одышка в форме шумного дыхания или дыхания, сопровождающегося свистящими, шипящими и другими звуками. Иногда имитируются приступы бронхиальной астмы.

Психические нарушения. истерический характер: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Характерно поведение больных: оно отличается демонстративностью, театральностью, инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность. Создается впечатление, что больной «доволен своей болезнью».

Диагностика. на основании клинических проявлений, характерных для истерии. М\б повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук. На обследование больные нередко реагируют стонами, слезами, наблюдаются демонстративное усиление двигательных рефлексов, нарочитое вздрагивание всего тела.

Течение и прогноз. Истерия проявляется впервые в юношеском возрасте и протекает хронически с периодическими обострениями. С возрастом симптомы сглаживаются, а в климактерическом периоде временно обостряются. Под влиянием лечения обострение проходит и больные чувствуют себя хорошо, годами не обращаясь к врачу. Прогноз благоприятен при устранении ситуации, которая вызвала обострение, и лучше у лиц молодого возраста. Следует помнить, что истерия может быть не только заболеванием, но и особым складом личности (истерическая психопатия).

Лечение. Применяют психотерапию, проводят общеукрепляющее лечение. Если больной возбудим, назначают препараты валерианы, брома, транквилизаторы, при упорной бессоннице - снотворное. Не следует фиксировать внимание больных на симптомах болезни. Одним из важных методов лечения является трудотерапия.

116. Невроз навязчивых состояний. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Профилактика

обсессивно-фобический невроз

Клинические проявления. проявляется непроизвольными, непреодолимо возникающими сомнениями, страхами, представлениями, мыслями, воспоминаниями, стремлениями, влечениями, движениями и действиями при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними.

* Навязчивые сомнения - черты мнительности, тревожности, неуверенности в себе, например в правильности или завершенности того или иного действия, со стремлением многократно проверять его выполнение (закрыт ли кран газовой плиты, дверной замок, правильно ли написан адрес на конверте, наклеена ли марка, вымыта ли посуда и т.д.), причем такие больные могут проверять правильность выполнения действия до изнеможения.

* Навязчивые опасения: больные мучительно боятся, смогут ли они совершить то или иное действие, когда это потребуется: выступить перед публикой, вспомнить слова роли или стихотворения, не покраснеть (эрейтрофобия). уснуть, совершить половой акт, помочиться в присутствии посторонних и др.

* Навязчивые мысли: больному упорно вспоминаются имена, фамилии. географические названия, стихотворение и др. Навязчивые мысли могут быть кощунственными или «хульными», т.е. противоположными тем, которые отражают действительное отношение человека к тем или иным вещам (например, богохульные мысли у религиозного человека). Иногда навязчивые мысли проявляются в форме «умственной жвачки», мудрствования. Больные бесконечно размышляют на темы, которые для них не имеют никакого значения (например, что будет, если у человека вырастет еще одна рука, почему люди не выше домов и т.п.).

* Навязчивые страхи (фобии) встречаются очень часто и могут быть разнообразны: боязнь сердечного заболевания (кардиофобия), боязнь заразиться венерической болезнью (сифилофобия), раком (канцерофобия), инфаркта (инфарктофобия), боязнь высоты и глубины, открытого пространства, широких площадей (агорофобия), закрытых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, боязнь обратить на себя внимание, боязнь смерти (танатофобия) и др.

* Навязчивые действия: стремление считать без всякой необходимости попадающие в поле зрения предметы (окна, проезжающие автомашины, прохожих на улице и т.д.). Навязчивые движения могут носить характер какого-либо произвольного акта: например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгаег носом, облизывает губы, вытягивает шею, словно ему мешает воротничок, гримасничает, подмигивает, пощелкивает языком, поправляет волосы, располагает предметы на столе в определенном порядке и т.д.

* Навязчивые представления: чрезвычайно яркие навязчивые воспоминания (мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может избавиться, а также зрительные представления и др.), отражающие вызвавшее их психотравмирующее воздействие.

* Навязчивые воспоминания: больной, помимо его желания, вспоминает предметы или детали какого-либо неприятного события.

Диагностика. Невроз навязчивых состояний проявляется обычно у лиц с особым складом личности и проявляется неуверенностью в себе, постоянными сомнениями, тревожностью, мнительностью. Характерен он для людей тревожно-мнительных, боязливых, повышенно совестливых

Изолированные навязчивости возникают и у практически здоровых людей, например боязнь животных, некоторых насекомых, темноты, высоты и др. В неврологическом статусе возможны оживление сухожильных и периостальных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, вегетативные и вегетативно-сосудистые нарушения, гипергидроз кистей.

Течение. Возможны три основные формы течения: 1) появившиеся симптомы держатся месяцами и годами; 2) ремиттирующее течение; 3) неуклонно прогрессирующее течение. Обострение процесса провоцирует переутомление, инфекции, недосыпание, неблагоприятная обстановка в семье и на работе. Полное выздоровление бывает редко. После 35-40 лет болезненные явления сглаживаются.

Лечение. Рациональная психотерапия, внушение во время гипноза, нарко гипнотерапия (вводят кофеин, а затем барбамил). Назначают большие дозы хлозепида (хлордиазепоксид), сибазона (диазепам). Иногда рекомендуется курсовое лечение большими дозами нейролептических средств: френолона, тиоридазина (меллерил), трифтазина.

Трудоспособность. Снижается только при выраженной клинической картине невроза навязчивых состояний.

117.Системные неврозы у детей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. Профилактика

Выделены две подгруппы неврозов: общие неврозы (психоневрозы), характеризующиеся преобладанием общеневротических психических и вегетативных расстройств, и системные неврозы. В первую подгруппу включены неврозы страха, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, неврастения и ипохондрический невроз. Подгруппа системных неврозов объединяет невротические тики, заикание, расстройства сна, отсутствие аппетита, энурез и энкопрез, а также патологические привычные действия детского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, яктацию, мастурбацию, трихотилломанию).

Невротическое заикание

Психогенно обусловленное нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, которые участвуют в речевом акте. У мальчиков чаще. развивается в период становления речи (2-3 года) или в возрасте 4-5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи и формирование внутренней речи. Причинами м\б о, п\о и хр психотравмы. У детей младшего возраста наряду с испугом частой причиной невротического заикания является внезапная разлука с родителями. условия: семейная слабость церебральных механизмов речи, проявляющаяся в различных речевых расстройствах, невропатические состояния, информационные перегрузки, попытки родителей форсировать речевое и интеллектуальное развитие ребенка и др.

Невротические тики

разнообразные автоматизированные привычные движения (мигание, наморщивание кожи лба, крыльев носа, облизывание губ, подергивание головой, плечами, различные движения конечностями, туловищем), а также «покашливание», «хмыкание», «хрюкающие» звуки (респираторные тики), которые возникают в результате фиксации того или иного защитного движения, первоначально целесообразно. не сопровождаются чувством внутренней несвободы, напряжения, стремлением к навязчивому повторению движения, т.е. не носят навязчивого характера. от 5 до 12 лет. Наряду с острыми и хроническими психическими травмами, местное раздражение (конъюнктивит, инородное тело глаза, воспаление слизистой верхних дыхательных путей и т.п.). Проявления невротических тиков довольно однотипны: преобладают тикозные движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, респираторные тики. Часты сочетания с невротическим заиканием и энурезом.

Невротические расстройства сна

У детей и подростков встречаются весьма часто, однако изучены недостаточно. В их этиологии играют роль различные психотравмирующие факторы, особенно действующие в вечерние часы. Клиника - нарушениями засыпания, беспокойным сном с частыми движениями, расстройством глубины сна с ночными пробуждениями, ночными страхами, яркими устрашающими сновидениями, а также снохождениями и сноговорениями. Ночные страхи, встречающиеся в основном у детей д\ш, младшего школьного возраста, представляют собой рудиментарные сверхценные переживания с аффектом страха, содержание которых прямо или символически связано с психотравмирующими обстоятельствами. Невротические снохождения и сноговорения тесно связаны с содержанием сновидений.

Невротические расстройства аппетита (анорексия)

нарушениями пищевого поведения в связи с первичным снижением аппетита. Чаще всего наблюдается в раннем и д\ш возрасте. Непосредственным поводом к возникновению является попытка матери насильно накормить ребенка при его отказе от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (испуг, связанный с тем, что ребенок случайно подавился, резкий окрик, ссора взрослых и т.п.). Клинические проявления включают отсутствие у ребенка желания есть любую пищу или выраженную избирательность к еде с отказом от многих обычных продуктов, очень медленный процесс еды с долгим пережевыванием пищи, частые срыгивания и рвота во время еды. Наряду с этим наблюдаются пониженное настроение, капризность, плаксивость во время приема пищи.

Невротический энурез

Психогенно обусловленное неосознанное упускание мочи, преимущественно во время ночного сна. В этиологии энуреза, помимо психотравмирующих факторов, играют роль невропатические состояния, черты тормозимости и тревожности в характере, а также идентичная семейная отягощенность. Клиника невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации. Ночное недержание мочи учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после физических наказаний и т.п. Уже в конце д\ш и начале школьного возраста появляются переживание недостатка, пониженная самооценка, тревожное ожидание нового упускания мочи. Это нередко ведет к нарушениям сна. Как правило, наблюдаются другие невротические расстройства: неустойчивость настроения, раздражительность, капризность, страхи, плаксивость, тики. Возникновению энуреза способствуют переутомление, психические переживания, обильное питье на ночь.

Невротический энкопрез

Проявляется в непроизвольном выделении незначительного количества испражнений при отсутствии поражений спинного мозга, а также аномалий и других заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отверстия. Встречается примерно в 10 раз реже энуреза, в основном у мальчиков в возрасте от 7 до 9 лет. В этиологии основная роль принадлежит длительной эмоциональной депривации, чрезмерно строгим требованиям к ребенку, внутрисемейному конфликту. Патогенез энкопреза не изучен. Клиника характеризуется нарушением навыка опрятности в виде появления небольшого количества испражнений при отсутствии позыва к дефекации. Часто ему сопутствует пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, невротический энурез.

Патологические привычные действия

Группа специфических для детей и подростков психогенных нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация произвольных действий, свойственных детям раннего возраста. Наиболее распространенными являются сосание пальцев, кусание ногтей (онихофагия), генитальные манипуляции (раздражение половых органов, завершающееся оргазмом), напоминающие онанизм (мастурбацию). Реже встречаются болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы на волосистой части головы и бровях (трихотилломания) и ритмическое раскачивание головой и туловищем (яктация) перед засыпанием у детей первых 2 лет жизни.