Основы невропатологии

Важным в алгоритме оказания немедленной помощи при септическом шоке является нормализация гемодинамики, микроциркуляции, борьба с ацидозом и гипоксией. Противошоковый эффект достигается введением высоких доз гидрокортизона в сочетании с преднизолоном или его аналогами. Проводится инфузионная терапия, состав которой определяется показателями коллоидно-осмотического давления (альбумина 45-52 г/л и натрия 140-145 ммоль/л). Базовыми растворами являются 5% ная глюкоза, физиологический раствор или раствор Рингера. Соотношение вводимых коллоидов/кристаллоидов - 1:3. Физиологический раствор вводится с целью купирования гиповолемии, при резком падении АД - струйно, а при умеренном его снижении - внутривенно капельно. Под контролем КОС вводится 4%-ный раствор бикарбоната натрия внутривенно медленно, капельно по показателю дефицита оснований, в количестве, равном массе тела (в килограммах), умноженной на ВЕ : 2.

С учетом развития генерализованного васкулита с поражением эндотелия сосудов назначаются ангиопротекторы: Инстенон, Кавинтон, Актовегин, Весел Дуэ Ф (сулодексид).

Постоянно должна проводиться оксигенация, вплоть до ИВЛ, начиная с момента оказания помощи на дому.

После отмены левомицетина сукцината назначается пенициллин в дозе 300 тыс. ед/кг массы тела, 6 введений в сутки, а у детей до 3-месячного возраста - 500 тыс. ед/кг, 8 введений. Более комплаентным и альтернативным пенициллину препаратом является цефтриаксон (Роцефин), который вводится однократно в сутки внутривенно или внутримышечно в дозе 100-150 мг/кг массы в течение 5 дней при менингококцемии, а при менингите - до 10 дней. При тяжелом или затяжном менингите левомицетина сукцинат вводится эндолюмбально, в разовой дозе 10-15 мг.

При ДВС-синдроме назначаются при гиперкоагуляции - Трентал, реополиглюкин, коллоиды, а при гипокоагуляции - свежезаготовленная плазма, ингибиторы протеолиза. При отеке/набухании головного мозга после стабилизации центральной гемодинамики проводится постоянно дегидратационная терапия (Лазикс, Маннитол).

При клинико-ЭЭГ-мониторинге менингита с эпилептической симптоматикой проводится коррекция терапии антикольвунсантами. При неэффективности Конвулекса назначают топиромат (Топамакс).

С учетом длительности антибиотикотерапии в больших дозах, в последние годы предлагается хорошо зарекомендовавшая себя системная энзимотерапия Вобэнзимом, которая оказывает потенцирующий антибиотический, противовоспалительный, антитоксический, гепатопротективный и иммуномодулирующий эффекты, способствуя элиминации токсических субстанций, патогенных иммунных комплексов, иммунных депозитов из тканей, что укорачивает течение и уменьшает тяжесть генерализованных форм МИ [5, 6].

После выписки из стационара реконвалесценты генерализованных форм МИ находятся под диспансерным наблюдением педиатра и невропатолога, во время которого устраняются последствия болезни методами комплексной реабилитации.

При носительстве менингококка и нетяжелом назофарингите госпитализация проводится только по социально бытовым показаниям и из закрытых учреждений.

Назначаются ампициллин, левомицетин в возрастных дозировках в течение 4 дней или вводится внутримышечно Роцефин в течение 3 дней в дозе 125 мг (до 12 лет) и 250 мг у более старших. Спустя 3 дня проводится бактериологическое исследование, и при его отрицательном результате ребенок допускается в коллектив.

При длительном менингококконосительстве проводится повторный курс антибиотикотерапии в сочетании с препаратами иммунореабилитации.

С целью профилактики заболевания у лиц, контактировавших с больным МИ, проводится терапия, подобная лечению локализованных форм.

На коллектив накладывается карантин на 10 дней с момента изоляции больного, проводится наблюдение педиатра и лор-врача. В первые 5-10 дней проводится экстренная профилактика МИ вакцинами А или А+С детям старше года, подросткам и взрослым. Либо при выявлении других серогрупп менингококка в эти же сроки (не позже 7 дней от момента контакта) проводится пассивная профилактика нормальным иммуноглобулином.

После легкой формы МИ вакцинация детям согласно календарю прививок может проводиться спустя месяц после выздоровления. После тяжелых и смешанных форм МИ вакцинация (при отсутствии противопоказаний у невропатолога) может проводиться не ранее 3 месяцев после выздоровления.

133.Лечение детских церебральных параличей

Лечение :

1. профилактика развития контрактур

2. лечебная гимнастика

3. регресс пат рефлексов

4. кинезиотерапия

реабилитация - восстновление ранее существующих ф-ц, но утраченных в результате заболевания

абилитация - развитие изначально нарушенной ф-ц

ребенка с ДцП НЕОБХОДИМО НАБЛЮДАТЬ:

* отропедом(проф контрактур, конечности в правильное положение)

* кинезиотерапевтом( лечение патологических движений с помощью самих движений, необходим регресс спинальных пат рефлексов и формирование позотонических рефлексов, необходимых для нормальных движений)

* логопед, дефектолог(с 4-6мес)

* невролог

* педиатр

* психолог

* соц работник

метод биологически обратной связи

иппотерапия

медикаментозно: -снизить мыш тонус(мезокал, беклофен)

- улучшить церебральный кровоток(цинноризин, кавинтон)

-ноотропы, Нейропептидные препораты(ЦЕРЕБРОЛИЗАН, КАРТЕКСИН, СЕНАКС)

+ инбекции ботулотоксина (вызывает периф парез в спастической мм . на 8-10мес) после года.

134.Лечение перинатального поражения центральной нервной системы в остром периоде.

ЛЕЧЕНИЕ.

Принципы: объем терапии зависит от степени тяжести состояния. Определяют ph крови и дефицит оснований(ОН-)

1.убрать гипоксию.

2.убрать ацидоз- щелочное питье, 4% NaHCO3 вв? V= вес ребенка в гр * дефицит ОН- /3

3. дегидротация

4.укрепление сосудистой стенки(Са, аскорутин)

Дегидротационная:

Стуйно 10-20% глюкозы + лазикс 1% рр по 0,1 мл/кг в 1-2 приема , диокарб(продонгиров действие) или маннитол +К+( т.к. выводится калий)

При быстром увеличение окружности головы- разгрузочные пункции каждые 5-7 дней до улучшения

При судорогах: 25% MgSO4 , реланиум, литическая смесь(если Т), фенобарбитал,

При синдроме угнетения: гидрокартизон, пирацетам

И тд.

135.Лечение перинатального поражения центральной нервной системы в восстановительном периоде

Основная терапия направлена на улучшение трофики:

Сосудистые(кавинтон, циннаризин)

Ноотропы

При отеке: дегидротация+ рассасывающая терапия( липаза, КI - эл/фарез ч/з большой родничек). Хирургич( вентрикулоперитониальное шунтироваие); диакарб или лазикс

Зависит от ведущего клинического сондрома:

Седативные (при церебрастеническом синдроме)

Вегетостабилизация (массаж, озекерит)

Противоэпилептические

+дефектолог и логопед

137.Лечение детей с родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга

- иммобилизация(мягкий воротник шанца)

-Гемостатическая терапия

-тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита) в восстановительный Т(?) на область поражения

-массаж гимнастика

Акушерские параличи

Острый период:

* Иммобилизация

* Снижение отека(дегидратация)

* Улучшение микроциркуляции

* Обезболивание

* Магнит( переменное магнитное поле снижает боль, отек, воспаление и Улучшает микроциркуляцию)

* Противовоспалит(НПВС)

Восстановительный период:

* ЛФК+массаж

* Озекерит

* Эл/фарез на сплетение с липазой, прозерином, никат к-ой, эуфиллином

* Восстановление миелинового в-на (АТФ, В12)

Если ч\з 2-3 мес. нет эффекта- хирургическая ревизия нерва( ушивание)

140. Лечение острых форм клещевого энцефалита

Лечение.

Этиологичечское(неспецифическое):

РЕОФЕРОН ЛИПИМ 500 тыс МЕ внутрь за 30мин до завтрака и на ночь 5 дней

ВИФЕРОН(Реоферон +А,Е) детям ректально 500 тыс МЕ\сут 20 дней

НЕОВИР -старшим детям

Патогенетическое

1) Специфическое:

В первые часы от начала заболевания рекомендуется внутримышечно вводить сыворотку переболевших этим заболеванием- ПРОТИВОКЛЕЩЕВОЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ Ig (в титре 1:160, 1:320).

с 10-12 лет дозы как у взрослых :

* менингеальная форма-6-12 мл\сут *5дней

* очаговая форма 12-18 мл\сут*5 дней

до 10 лет сут доза 1-3 мл\ на 10 кг массы тела в зависимости от тяжести заболевания.

Первые 3 дня заболевания в течение всего лихорадочного Т, не более 6 дней. Интервал 12 часов.

2) Неспецифич

противовоспалит , оракльн дезинтоксикант, антигистаминные препор

В тяж случаях - дегидротация, а\конвульсанты(а\эпилептические)

Профилактика должна проводиться в направлении борьбы с клещами на осваиваемых лесных территориях, личных мер защиты от нападения клещей, активной и пассивной иммунизации.

Профилактические мероприятия, способствующие уменьшению количества клещей в лесных массивах, заключаются в уничтожении хозяев клещей--диких животных--резервуаров'вирусов энцефалита, в применении “ловчих стад”, т. е. выпаса скота на рабочих площадках в лесу с последующей обработкой различными акарицидами животных, собирающих на себе клещей. Личные меры защиты: осмотры белья и тела через каждые 2 ч пребывания в лесу, пропитывание одежды водно-мыльной эмульсией, содержащей 5 % препарата К, или эмульсией со скипидаром и лизолом, смазывание кожи шеи и кистей камфорной, тимоловой или мятной мазью.

Специфическая профилактика: активная иммунизация инактивированной культуральной вакциной(живая ослабленная) с 8 лет, в эпидемических зонах- с 5 лет. Водится 3 раза: 2 раза поздней осенью с интервалом 1 мес., и 1 раз - ч\з 3-4 мес(март, апрель), не позднее, чем за 2 недели до контакта с клещами

Неспецифическая профилактика. Санпросвет работа, само взаимо осмотр, интерал 2 часа.

Экстренная профилактика-до посещения возможного очага.

1) ввод Ig по 0,05 мл\кг, титр не менее 1:80. Защитное действие примерно 4 недели.

2) После присасывания-до 48часов по 0,1 мл\кг. Детям всем с укусами, взрослым- укушенным только вирусоформным клещем.

145.Лечение и профилактика фенилкетонурии

Неонатальный скрининг и диагностика. Фенилкетонурия в числе первых наследственных нарушений обмена веществ была включена в программу скрининга наследственных заболеваний, рекомендованных ВОЗ для раннего выявления среди новорожденных. Диагностика заболевания основывается на совокупности генеалогических данных, результатов клинического и биохимического обследования.

Главным критерием диагностики ФКУ является содержание фенилаланина в крови. Нормальный уровень фенилаланина в крови у здоровых людей составляет 62-120 ммоль/л (1-2мг%), значение фенилаланина свыше 120 мкмоль/л классифицируется как гиперфенилаланинемия, которая требует наблюдения и дополнительной диагностики. При цифрах фенилаланина от 900 мкмоль/л до 1200 мкмоль/л заболевание классифицируется как средняя форма ФКУ, при уровне фенилаланина выше 1200 мкмоль/л - как классическая форма ФКУ.

Диетотерапия - единственный эффективный метод лечения классической ФКУ, основной целью ее является предупреждение развития повреждения ЦНС, умственного дефекта, нарушения физического развития. Для организации лечебного питания ребенка, больного ФКУ, необходимо наличие специализированных продуктов на основе смесей аминокислот или гидролизатов белка с низким содержанием фенилаланина, которые являются основными источниками белка в диете.

При организации диетотерапии больным с ФКУ необходимо учитывать:

клиническую форму заболевания,

возраст ребенка,

толерантность к фенилаланину,

уровень фенилаланина в крови,

количество натурального белка, получаемого с пищей,

осуществлять дифференцированный подход к использованию натуральных продуктов соответственно возрасту ребенка.

Диетотерапию необходимо начать в течение первых трех недель жизни ребенка. На первом году жизни используют лечебные продукты, сбалансированные по всем пищевым веществам, но лишенные фенилаланина или с низким его содержанием .

Потребности больных ФКУ в основных пищевых ингредиентах приближены к физиологическим нормам, количество белка в сутки рассчитывается исходя из 2,2-2,9 г/кг массы тела. Так как фенилаланин является незаменимой аминокислотой, минимальная потребность в ней должна быть удовлетворена для обеспечения нормального роста и развития ребенка, больного ФКУ. Чем меньше ребенок, тем в большем количестве фенилаланина он нуждается, так как (в отличие от взрослых) 40% пищевого фенилаланина у детей расходуется на синтез собственных белков организма. Эквивалентную замену по белку и фенилаланину производят с использованием "порционного" способа расчета: 50 мг фенилаланина приблизительно эквивалентно 1 г белка, что позволяет производить адекватную замену продуктов по белку и фенилаланину. В течение первого года жизни для детей, больных ФКУ, допустимое количество фенилаланина в сутки составляет от 90 до 35 мг на 1 кг массы тела

Возраст детей Количество фенилаланина (мг/кг массы тела в сутки)

До 2 месяцев 90-60

3-6 месяцев 55-45

7-12 месяцев 40-35

Лечение начинают при уровне фенилаланина в сыворотке крови 15 мг% (900 мкмоль/л) и выше. Главным критерием диагностики ФКУ и оценки эффективности проводимого лечения является уровень фенилаланина в крови.

Специализированные продукты на основе смеси аминокислот вводят в рацион постепенно, в течение 7-10 дней, начальные дозы составляют 1/5-1/10 от их необходимого суточного количества. Одновременно в рационе уменьшают долю белка, содержащегося в натуральных продуктах, а специализированный продукт добавляют в каждый прием пищи. В первые месяцы жизни единственным источником белка за счет естественных продуктов служат сцеженное женское молоко или детские молочные смеси с минимальным содержанием белка (1,2-1,4 г на 100 мл готовой смеси). Сцеженное женское молоко или молочную смесь соединяют с необходимым количеством специализированного продукта, разведенного кипяченой водой или специальной водой для детского питания; при этом общий объем питания соответствует возрасту больного.

Питание рекомендовано готовить непосредственно перед каждым кормлением.

Возможны и другие подходы к назначению диеты грудному ребенку. Если уровень фенилаланина в крови очень высок (900-1200 мкмоль/л), то при переводе на лечебную диету рекомендуют кормить больного в течение 2-3 дней только специализированным продуктом на основе смеси аминокислот без фенилаланина или гидролизата белка с низким его содержанием. Это позволяет более интенсивно снизить уровень фенилаланина крови; и лишь после его нормализации в рацион постепенно включают сцеженное женское молоко или детскую молочную смесь.

Назначение прикорма. С 4-месячного возраста рацион больного ФКУ расширяют за счет фруктовых и ягодных соков (яблочного, грушевого, сливового и др.), с 4,5 месяцев добавляют фруктовое пюре. Первый прикорм в виде овощного пюре или плодоовощных консервов для детского питания без добавления молока вводят в рацион с 5 месяцев; в 5,5 месяцев назначают второй прикорм -10%-ную кашу из молотого саго, безбелковой крупки или безмолочные каши промышленного производства на основе кукурузной и рисовой муки, содержащие не более 1,0 г белка в 100 мл готового к употреблению блюда. С 6-7 месяцев в питание вводят муссы, кисели, которые готовятся с использованием амилопектинового набухающего крахмала и фруктового сока

Диетическое лечение больных ФКУ необходимо проводить под строгим контролем содержания фенилаланина в сыворотке крови. Для больных ФКУ он должен находиться в средних пределах (3-4 мг%, или 180-240 мкмоль/л). Если уровень фенилаланина снижается до 2 мг% и ниже (120 мкмоль/л и ниже) или превышает 8 мг% (480 мкмоль/л), необходима коррекция белка в рационе ребенка.

В России используется следующая схема контроля содержания фенилаланина в крови для детей первого года жизни:

до 3 месяцев - 1 раз в неделю (до получения стабильных результатов) и далее не менее 2 раз в месяц;

от 3 месяцев до 1 года - 1 раз в месяц, при необходимости - 2 раза в месяц.

У детей с ФКУ прогноз зависит от времени начала и адекватности диетотерапии. При своевременно начатом лечении классической формы ФКУ прогноз относительно благоприятный. При поздно начатой и неадекватной диетотерапии прогноз существенно ухудшается.

151.Лечение миастении

принципы:

1. Этапность лечебных мероприятий.

2.Сочетание компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии;

3. Лечение хронической и острой (кризы) фаз течения заболевания.

Первый этап - компенсирующая терапия.

1) Антихолинэстеразные препараты (калимин 60Н) применяют перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, а однократно - от 30 до 120 мг. Интервал между приемами калимина должен быть не менее чем 4-6 часов.

2) Хлорид калия обычно назначается в порошке по 1,0 г 3 раза в сутки. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды. Калий-нормин, калипоз, калинор, оротат калия принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки.

Продуктамиы, богатыеми калием, являются - творог, печеная картошка, изюм, курага, бананы.

противопоказания : полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.

3) Верошпирон (спиронолактон) - антагонистом МК- гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025 - 0,05 г 3-4 раза в день.

Второй этап - тимэктомия и лечение глюкокортикоидными препаратами.

Проведение тимэктомии показано при хорошей эффективности препаратов, используемых на первом этапе, но при сохранении легких бульбарных нарушениях на фоне суточной отмены калимина .

Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с 1) удалением источника антигенов по отношению к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруженных в миоидных клетках тимуса, которые способны провоцировать выработку иммунных тел; 2) удалением источника антител к ацетилхолиновым рецепторам; 3) удалением источника ненормальных лимфоцитов. Эффективность тимэктомии в настоящее время составляет 50-80%.

Результатом операции может являться клинически полное выздоровление (так называемый эффект А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В), значительное улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов (эффект С), отсутствие улучшения состояния (эффект D).

Показаниями к тимэктомии являются:

наличие опухоли вилочковой железы (тимома),

вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры,

прогрессирующее течение миастении.

У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни.

Противопоказаниями к тимэктомии являются тяжелые соматические заболевания пациентов, а также острая фаза миастении (выраженные, не компенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе). Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном ее течении, а также при локальной глазной форме миастении.

Гамма терапия области тимуса применяется у тех пациентов, которым в силу определенных обстоятельств (пожилого и старческого возраста, а также наличию тяжелой соматической патологии) невозможно провести тимэктомию, а также как метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарная доза курса гамма облучения выбирается индивидуально в каждом конкретном случае, составляя, в среднем, 40-60 Грей. Лучевая терапия у ряда больных может осложняться развитием лучевого дерматита, пневмонита, развитием фиброзных изменений клетчатки переднего средостения, что требует прекращения процедур.

Эффективность глюкокортикоидных препаратов -80% случаев. Из-за относительно быстрого наступающего терапевтического действия они используются как первоочередное лечение у больных с витальными нарушениями, являются препаратами выбора при начале заболевания с бульбарных нарушений, а также при глазной форме миастении.

по схеме через день, одномоментно всю дозу, утром, запивая молоком или киселем. Доза преднизолона (метипреда) основывается на индивидуальной оценке тяжести состояния больного. В среднем дозировка определяется из расчета 1 мг на 1 кг массы тела, однако не должна быть менее 50 мг. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), самый первый прием препарата должен составлять половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, перейти на полную терапевтическую дозу. Эффект преднизолона оценивают через 6-8 приемов препарата.

На втором этапе лечения продолжается прием препаратов, назначенных на первом этапе, хотя дозы калимина могут варьировать в зависимости от эффективности лечебных мероприятий второго этапа.

Третий этап - иммуносупрессорная терапия.

Азатиоприн (имуран) По сравнению с преднизолоном, азатиоприн действует более медленно, клинический эффект его появляется только через 2-3 месяца, однако у препарата отмечено меньше побочных эффектов. Азатиоприн может использоваться в качестве монотерапии, а также в сочетании с глюкокортикоидными препаратами, когда действие последних является неэффективным, или когда из-за развития побочных эффектов необходимо снижение дозы глюкокортикоидов. Азатиоприн назначается перорально ежедневно с дозы 50 мг в день с последующим увеличением ее до 150-200 мг в сутки.

Сандиммун (циклоспорин) успешно применяется при лечении тяжелых форм миастении, в случаях резистентности к другим видам иммунокоррекции, назначается перорально, с начальной дозы 3 мг на 1 кг массы тела. Затем, при отсутствии токсических реакций, доза препарата может быть увеличена до 5 мг на 1 кг веса 2 раза в день. Улучшение отмечается у большинства больных через 1-2 месяца от начала терапии и достигает максимума к 3-4 месяцам. После достижения стойкого терапевтического эффекта доза сандиммуна может быть снижена до минимума, а контроль эффективности лечения осуществляется на основе оценки клинического статуса и концентрации препарата в плазме.

На третьем этапе для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессорной терапии могут быть применены иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы млекопитающих, обладающие гормональной активностью, потенциирующие производство антител, восстанавливающие чувствительность к азатиоприну антилимфоцитарной сыворотки и влияющие на нервно-мышечную передачу. Иммуномодуляторы применяют для коррекции иммунитета в случаях частых простудных заболеваний. Тимаген, тималин, Т-активин назначают по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней. Тимоптин вводят под кожу в дозе 500 мкг на курс или однократно, предварительно растворяя содержимое флакона в физиологическом растворе. Инъекции проводят с интервалом 3-4 дня. Декарис принимают перорально по различным схемам (по 50 мг 2 раза в день в течение 2 недель, либо по 150 мг 3 дня с перерывом в 2 недели и последующим приемом по 150 мг в неделю 2 мес. и далее по 150 мг 1 раз в месяц в течение 4 мес.). Декарис иногда может вызывать тошноту, тогда рекомендуется прием препарата в меньших дозах.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ МИАСТЕНИИ

В отдельные периоды течения миастении могут возникать внезапные нарушения витальных функций, называемые "кризами". Эти состояния наблюдаются у 10-15% больных миастенией. Различают миастенический и холинергический кризы. Имеющиеся диагностические трудности их дифференциации обусловлены тем обстоятельством, что чаще всего они развиваются параллельно в виде смешанного криза. Несмотря на сходство клинической картины миастенического и холинергического кризов, патогенетические механизмы их развития различны и соответственно лечение этих состояний требует разных подходов.

Критерии дифференциации кризов при миастении( на оценке эффективности пробы с введением адекватной дозы калимина-форте или прозерина).

При миастеническом кризе проба позитивная, причем полная компенсация двигательного дефекта по нашим данным отмечается у 12%, а неполная - у 88% больных.

При холинергическом кризе проба негативная, однако, у 13% больных может наблюдаться частичная компенсация.

Миастенический криз - это внезапно развившееся критическое состояние у больных миастенией, которое свидетельствует не только о количественном, но и о качественном изменении характера процесса.

Тяжелые генерализованные миастенические кризы проявляются различной степенью угнетения сознания, выраженными бульбарными нарушениями, нарастающей дыхательной недостаточностью, резкой слабостью скелетной мускулатуры. Расстройства дыхания неуклонно прогрессируют на протяжении часов, иногда - минут. Вначале дыхание становится частым, поверхностным, с включением вспомогательных мышц, затем - редким, прерывистым. В дальнейшем развивается явление гипоксии с гиперемией лица, сменяющейся цианозом. Появляется тревога, возбуждение. Развивается двигательное беспокойство, затем полная остановка дыхания, спутанность и утрата сознания. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности в момент криза выражается учащением пульса до 150-180 в минуту и повышением АД до 200 мм. рт. ст. В дальнейшем давление понижается, пульс становится вначале напряженным, затем аритмичным, редким, нитевидным. Усиливаются вегетативные симптомы - саливация, потоотделение. При крайней степени тяжести потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При тяжелых генерализованных миастенических кризах развиваются явления гипоксической энцефалопатии с появлением непостоянной пирамидной симптоматики (симметричное повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков). По нашим наблюдениям пирамидная симптоматика сохраняется длительное время после купирования криза.

Холинергический криз- это состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразными препаратами. При этом типе криза, наряду с развитием генерализованной слабости мышц, формируется весь комплекс побочных холинергических эффектов. В основе двигательных и вегетативных расстройств при холинергическом кризе лежит гиперполяризация постсинаптической мембраны и десенситизация холинорецепторов, что связано с выраженной блокадой ацетилхолинэстеразы и вызванным этим избыточным поступлением ацетилхолина к холинорецепторам постсинаптической мембраны.

Холинергические кризы встречаются довольно редко (у 3% больных) и развиваются более медленно, чем миастенические кризы. Во всех случаях возникновение их связано с передозировкой антихолинестеразными препаратами. В течение суток или нескольких дней состояние больных ухудшается, нарастает слабость и утомляемость, больной не выдерживает прежнего интервала между приемами антихолинэстеразных препаратов, появляются отдельные признаки холинергической интоксикации, затем, после очередной инъекции или энтерального приема антихолинэстеразных препаратов (на высоте их действия - обычно через 30-40 минут), развивается картина криза, симулирующего миастенические расстройства. Сложность дифференциальной диагностики холинергического криза состоит в том, что во всех его случаях присутствует генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями, наблюдаемая и при миастеническом кризе. Помощь при диагностике оказывает наличие различных холинергических проявлений, признаки хронической холинергической интоксикации по данным анамнеза. Диагноз холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы (без предшествующей провокации физическим усилием) в ответ на обычную или увеличенную дозу антихолинэстеразных препаратов.

Смешанный тип криза наиболее часто встречается в клинической практике. Трудность его диагностики заключается в том, что он сочетает в себе все клинические черты миастенического и холинергического кризов, описанных выше. Это самый тяжелый вариант витальных нарушений у больных миастенией. В литературе комбинированный криз называют “ломким” (“brittle”) вследствие противоположности механизмов действия, лежащих в его основе. С одной стороны, больной нуждается в немедленном приеме антихолинэстеразных препаратов, а с другой - он не переносит эти препараты, и состояние его ухудшается на фоне их приема. Тщательный анализ состояния больных в смешанном кризе показал, что у 25% из них ранее уже выявлялись миастенические и холинергические кризы. Причем, у половины этих больных характер криза был миастеническим, а у другой половины - холинергическим.

Предвестниками смешанных кризов являются скрытые или явные признаки хронической холинергической интоксикации, описанные выше. В клиническом течении смешанных кризов выделяют наличие двух фаз: первая - миастеническая - проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием антихолинэстеразных препаратов; вторая - холинергическая - характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза.

Особенность распределения двигательных расстройств в период смешанного криза состоит в том, что при полной функциональной несостоятельности кранио-бульбарной и дыхательной мускулатуры сила мышц рук и ног может быть снижена незначительно. Кроме того, обращает внимание неодинаковая обратимость двигательных нарушений в различных мышечных группах на фоне приема антихолинэстеразных препаратов. Так, введение калимина-форте или прозерина может существенно уменьшать двигательные нарушения туловищной локализации и практически не влиять на состояние кранио-бульбарной и дыхательной мускулатуры. Клинический опыт позволяет считать, что холинергические и смешанные кризы развиваются у больных с преимущественно кранио-бульбарной формой миастении, у которых существенно снижен порог между лечебной и токсической дозой антихолинэстеразных препаратов. В основе дифференциальной диагностики этих состояний лежит тщательный клинический анализ, позволяющий выявить первую фазу смешанного криза, а также клиническая и электрофизиологическая оценка эффективности введения антихолинэстеразных препаратов. Именно этот тип криза наиболее часто приводит к летальному исходу у больных с миастенией.

Лечение кризов

ИВЛ

Основными требованиями при проведении ИВЛ являются:

1) обеспечение проходимости дыхательных путей (контроль положения интубационной трубки, своевременная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, ингаляция муколитических, антибактериальных препаратов, вибрационный массаж грудной клетки);

2) периодический контроль ДО, пиковых давлений вдоха и выдоха, МОВ, КОС, газового состава крови. Особое значение приобретает мониторный контроль с применением устройств, сигнализирующих об отклонениях от заданных параметров;

3) регулярная регистрация основных показателей функции кровообращения (АД, центральное венозное давление, сердечный выброс, общее периферическое сопротивление);

4) систематический контроль равномерности вентиляции легких (аускультация, рентгенография), при необходимости - “раздувание” легких вручную;

5) регулярная регистрация температуры тела, контроль диуреза и баланса жидкостей;

6) при длительной ИВЛ - рациональное парентеральное или зондовое питание, контроль деятельности кишечника, профилактика инфекции мочевых путей, пролежней;

7) профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в дыхательных путях (ларингиты, трахеобронхиты, пролежни, эрозивные кровотечения);

8) своевременный перевод пациента на самостоятельное дыхание при тщательной оценке основных показателей, свидетельствующих об адекватности спонтанного дыхания (отсутствие цианоза, тахипноэ, тахикардии, сохранность мышечного тонуса, достаточные ДО - не менее 300 мл - и МОВ, РаО2 более 80 мм. рт. ст. при дыхании смесью с 50% кислорода, способность больного создать разрежение вдоха не менее 20 см. вод. ст., полное восстановление сознания).

Плазмаферез

Метод плазмафереза основан на заборе крови из локтевой или одной из центральных вен с последующим центрифугированием ее, отделением форменных элементов и заменой плазмы либо на донорскую, либо на искусственную плазму. Эта процедура приводит к быстрому - иногда в течение нескольких часов - улучшению состояния больных. Возможно повторное извлечение плазмы в течение нескольких дней или через день.

При тяжелых миастенических, холинергических кризах, у больных с выраженными бульбарными нарушениями и другими расстройствами, эффективно проводить плазмаобмены. Высокий объем плазмаэксфузии при плазмаобмене должен быть компенсирован по ходу операции (или немедленно по ее завершении) инфузионной терапией, программа которой может включать не только кристаллоиды, коллоиды, но и нативную донорскую плазму, растворы альбумина. Как альтернативу интенсивному плазмаферезу и плазмаобмену на донорскую плазму при лечении миастении применяется криопреципитация. При ее использовании разработана идеология плазмаобмена на аутоплазму (ПОАП). Суть ее заключается в использовании для плазмаобмена специфически обработанной (криосорбция, криопреципитация) аутоплазмы больного, полученной в ходе предыдущей операции. При этом повышается селективность экстракорпоральной операции, и большая часть плазменных компонентов возвращается больному.

В случаях нарушения белкового обмена и дефицита инфузионных сред, содержащих донорские белки, в экстракорпоральный контур для плазмафереза включается колонка сорбционная и проводится операция плазмасорбции.

Иммуноглобулины G (ХУМАГЛОБИН, ОКТАГАМ, БИАВЕН, ВИГАМ, ИНТРАГЛОБИН человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения НИЖФАРМ) могут вызывать быстрое временное улучшение течения миастении. Человеческий иммуноглобулин представляет собой иммуноактивный белок. Применение высоких доз иммуноглобулинов обладает способностью подавлять иммунные процессы. Общепринятым режимом терапии считаются короткие (пятидневные курсы) внутривенного введения препарата в дозе 400 мг на 1 кг массы тела ежедневно. В среднем клинический эффект наступал на 4-й день от начала лечения и продолжался в течение 50-100 дней после окончания курса. Через 3-4 мес. возможен повторный курс терапии иммуноглобулинами Имеющийся наш собственный опыт при введении минимальных доз ХУМАГЛОБИНА, ОКТАГАМА, ВИГАМА и БИАВЕНА больным миастенией показал его высокую эффективность даже в дозах, в 100 раз меньше рекомендуемых (4 - 5 мг на 1 кг массы тела). Препарат вводился внутривенно капельно по 5.0 г с частотой 15 капель в минуту. Курс лечения, в среднем, составлял 5 введений в суммарной дозе 25 г. В качестве аналогичного препарата возможно использование нормального человеческого иммуноглобулина производства объединения “НИЖФАРМ” в дозе 50 мл внутривенно капельно на 100-150 мл физиологического раствора. Введения повторяют через день в количестве 3-5 г. на курс лечения. Побочные эффекты проявляются в виде повышения температуры тела (4%), тошноты (1.5%), головной боли (1.5%). Большинство из этих явлений проходило после уменьшения скорости введения препарата, или после временного прекращения инфузии. В настоящее время активно проводятся исследования, оценивающие эффективность терапии иммуноглобулинами. По имеющимся на сегодняшний день данным, влияние такого лечения на небольшие группы больных, в основном с тяжелым течением заболевания, эффективно в 70-80% случаев.

Хлорид калия при миастенических кризах вводят внутривенно капельно, добавляя 70 мл 4% раствора, или 30 мл 10% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора медленно (со скоростью 20-30 капель в минуту) с введением 4 - 7 ед. инсулина короткого действия в конце капельницы.

Антиоксиданты

Антиоксидантные свойства препаратов липоевой кислоты (тиоктацид) дают основание для применения их у больных миастенией. Препараты липоевой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, находящихся в состоянии миастенического и холинергического кризов, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600 - 900 мг/сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке.

Введение антихолинэстеразных препаратов в качестве диагностической пробы показано при любой форме криза. Оценка пробы с введением калимина-форте или прозерина после периода отмены антихолинэстеразных препаратов позволяет определить эффективность проведенных лечебных мероприятий и возможность перевода пациента на самостоятельное дыхание.

152.Лечение больных ишемическим инсультом

Согласно современным представлениям ишемический инсульт является полиэтиологическим и патогенетически разнородным клиническим синдромом. В каждом случае ИИ следует стараться установить непосредственную причину инсульта, так как от этого в немалой степени будет зависеть терапевтическая тактика, а также способы вторичной профилактики повторных инсультов [5,9].

В лечении инсульта принято выделять базисную (не-дифференциированную) и дифференциированную терапию. Базисная терапия не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический) Дифференциированная терапия, напротив, определяется характером инсульта.

Базисная терапия ИИ

Базисная терапия инсульта направлена на поддержание основных жизненноважных функций организма. Базисная терапия включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии.

В первые 7-10 суток после манифестации симптомов ИИ следует воздерживаться от агрессивной антигипер-тензивной терапии. Показано, что повышение артериального давления в первые часы и дни инсульта носит рефлекторный характер и выполняет определенную са-ногенетическую роль. Снижение артериального давления в этих случаях может приводить к нарастанию выраженности неврологической симптоматики. По истечении 7-10 дней лечение артериальной гипертензии проводится в соответствии с общими принципами лечения этого заболевания . Показано, что постепенная нормализация АД достоверно уменьшает риск повторных нарушений мозгового кровообращения

Отек головного мозга является грозным осложнением ИИ и может приводить к повышению внутричерепного давления и, как следствие, к дислокации и сдавле-нию церебральных структур. Поэтому при появлении признаков отека мозга следует незамедлительно начинать противоотечную терапию. Препаратом выбора является маннитол (внутривенно 20% в первоначальной дозе 1 г/кг веса, а затем 0,25-1 г/кг до 140 г в сутки). Вероятно, несколько менее эффективен при ИИ дексамета-зон, который применяется в первоначальной дозе 10 мг, а затем по 4 мг каждые 6 часов. Для уменьшения отека мозга проводят также управляемую гипервентиляцию легких

Дифференцированная терапия в остром периоде ИИ

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что не менее 70% ИИ связаны с тромбозом или тромбоэмболией церебральных артерий . В этих случаях наиболее современным методом лечения является так называемый тромболизис, который достигается внутривенным или внутриартериальным введением активатора тканевого плазминогена.

Теоретическим основанием для применения тромбо-литической терапии являются новые данные о механизмах гибели нейронов при острой ишемии. Согласно исследованиям, проведенным в последние десятилетия XX века, лишь в относительно небольшой зоне церебральной ишемии гибель нейронов развивается быстро - в течение нескольких минут после артериальной окклюзии - в результате аноксической деполяризации мембран (так называемая «ядерная зона ишемии»). Гибель же большинства нейронов наступает отсроченно - через 6-12 часов - в результате более сложного каскада патохи-мических реакций на клеточном уровне (нейроны «ишемической полутени»). Таким образом, устранение артериальной окклюзии и восстановление кровотока в первые часы инсульта потенциально может предотвратить гибель нейронов «ишемической полутени», а следовательно, уменьшить размеры инфаркта мозга и выраженность неврологического дефекта .

К настоящему времени благоприятное влияние тромболизиса на исход ИИ доказан как в рамках контролируемых исследований, так и в повседневной клинической практике. Однако абсолютно принципиальным является вопрос о сроках проведения тромболизиса. На сегодня показан положительный эффект данного метода терапии, если он применяется в первые 3 часа после манифестации неврологических симптомов . Это ставит перед практическим здравоохранением ряд весьма серьезных организационных проблем, которые пока еще нельзя считать решенными в России и во многих других странах. Речь идет о повышении информированности населения об инсульте и его клинических проявлениях с целью скорейшего обращения к врачу, обеспечении быстрой транспортировки пациента в неврологический стационар, а также быстрого и полного обследования, включая проведение компьютерной томографии для надежного исключения геморрагического инсульта. Вышеуказанные организационные сложности являются причиной того, что тромболизис в нашей стране проводится в единичных случаях. Следует также отметить, что данный метод лечения противопоказан при высокой гипертензии (артериальное давление 180/110 мм рт.ст. и выше), кровоизлиянии в мозг, других геморрагических нарушениях в анамнезе, расстройствах сознания.

Другой стратегией защиты нейронов «ишемической полутени» является фармакологическая интервенция в ишемический каскад патологических реакций, который приводит к отсроченной гибели нейронов. Исходя из теоретических представлений останавливать патологическую цепь нейрохимических реакций, а следовательно, осуществлять нейропротекцию способны препараты с антиоксидантной активностью, препараты, уменьшающие активность возбуждающих медиаторов, блокаторов кальциевых каналов, биологически активные полипептиды и аминокислоты (глицин, церебролизин). Однако применение нейропротекторов ограничено тем же терапевтическим «окном», что и тромболизис (3-6 часов после возникновения первых неврологических симптомов), что затрудняет проведение контролируемых клинических исследований. Поэтому в целом на сегодняшний день нейропротекторный эффект какого-либо препарата нельзя считать убедительно доказанным .

С целью улучшения реологических свойств крови в остром периоде ИИ широко применяется гемодилюция в виде внутривенных вливаний низкомолекулярного декстрана (например, реополиглюкин по 200-400 мл внутривенно капельно в течение 5-7 дней). Следует, однако, оговориться, что положительный эффект данного метода терапии доказан лишь при наличии лабораторно подтвержденной гемоконцентрации, о которой говорит повышение показателей гематокрита, азота мочевины и креатинина. Эмпирически широко применяют так называемые вазоактивные препараты (пентоксифиллин, ин-стенон, винпоцетин, блокаторы кальциевых каналов), хотя для подтверждения их клинической эффективности требуются дальнейшие исследования .

Ведение пациентов в восстановительном перивде ИИ

Как правило, при благоприятном течении ИИ, вслед за острым возникновением неврологической симптоматики, наступает ее стабилизация и постепенный регресс. Предполагается, что в основе уменьшения выраженности неврологической симптоматики лежит процесс «переобучения» нейронов, в результате которого интактные отделы головного мозга берут на себя функции пострадавших отделов. На клеточном уровне данный процесс обусловлен образованием новых дендритов и синапсов между нейронами, изменением электрофизиологических свойств нейрональных мембран. Очевидно, что данный процесс вызывает повышение энергетических и метаболических «затрат» на клеточном уровне.

Не вызывает сомнений, что активная двигательная, речевая и когнитивная реабилитация в восстановительном периоде ИИ благоприятно влияет на процесс «переобучения» нейронов и улучшает исход ИИ. Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше и систематически проводить, как минимум, в течение первых 6-12 месяцев после ИИ. В эти сроки темп восстановления утраченных функций максимален. Однако показано, что реабилитационные мероприятия оказывают положительный эффект и в более поздние сроки .

Из медикаментозных препаратов на процесс восстановления утраченных функций после ИИ благоприятное влияние оказывают средства, стимулирующие ней-рональный метаболизм. Подобным фармакологическим эффектом обладают вазоактивные препараты (винпоцетин, гинкго билоба, пентоксифиллин, ницерголин и др.), пептидергические и аминокислотные препараты (церебролизин и др.), предшественники нейромедиаторов (глиатилин) и производные пирролидона .

Первым производным пирролидона, который стал использоваться в клинической практике, был пираце-там. Данный препарат был специально синтезирован для медикаментозной коррекции нарушений памяти и других когнитивных функций, поэтому стал родоначальником так называемых ноотропных препаратов. В эксперименте было показано, что на фоне применения пираце-тама увеличивается количество интранейрональных рибосом, синтез белка, повышается утилизация глюкозы и кислорода. Назначение пирацетама способствует также увеличению кровоснабжения головного мозга, что, вероятно, является вторичным по отношению к увеличению церебрального метаболизма. Несмотря на принадлежность к «ноотропным» препаратам, очевидно, что вышеуказанные биохимические процессы потенциально могут способствовать регрессу не только когнитивных нарушений, но и других неврологических симптомов в восстановительном периоде ИИ. В клинической практике показана эффективность пирацетама при ИИ, в особенности при наличии небольших или средних ишемических очагов корковой локализации с клиникой афазии. При этом целесообразны высокие дозы препарата: 4-12 г на физиологическом растворе в виде внутривенных вливаний .

В последние годы наряду с пирацетамом все более активно применяются другие метаболические препараты из группы производных пирролидона. Так, одним из наиболее перспективных ноотропных препаратов является Фенотропил (М-карбамоил-метил-4-фенил-пирро-лидон). В последние три года данный препарат стал широко использоваться в неврологической практике как у пациентов с когнитивными расстройствами, так и при других последствиях ИИ.

В экспериментальных условиях было показано, что биохимическая и клиническая эффективность Фено-тропила значительно превосходит эффективность пирацетама, что позволяет использовать в лечении существенно меньшие дозы препарата. Кроме того, Фенотропил лишен некоторых побочных эффектов пирацетама. Так, Фенотропил не вызывает психомоторного возбуждения у пожилых лиц, нарушений сна или усиления судорожной активности головного мозга [...

Вторичная профилактика повторных инсультов

Согласно современным представлениям ИИ является не самостоятельным заболеванием, но одним из осложнений различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Развитие ИИ свидетельствует о значительном поражении кровоснабжения головного мозга. При этом в отсутствие адекватной терапии основного заболевания риск повторных инсультов весьма высок. Поэтому одной из основных задач ведения пациентов, перенесших ИИ, является вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Профилактические мероприятия следует начинать незамедлительно с первых часов манифестации ИИ.

При любом патогенетическом варианте ИИ с первых часов манифестации клинических симптомов необходимо назначить антитромбоцитарные препараты, что уменьшает риск повторных ишемических событий на 20-25%. Доказанным антиагрегантным действием обладает ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг в сутки. Однако в части случаев ацетилсалициловая кислота малоэффективна, а иногда даже способна усиливать агрегацию тромбоцитов. Поэтому эффективность данного препарата необходимо контролировать лабораторным исследованием агрегации тромбоцитов. Дипиридамол самостоятельным антиагрегантным эффектом не обладает, но при сочетанном применении усиливает эффективность ацетилсалициловой кислоты. Еще одним препаратом с доказанными антиагрегантными свойствами является клопидогрел. Из-за более высокой стоимости данный препарат обычно применяется при неэффективности или противопоказаниях к ацетилсалициловой кислоте [5,9,12].

Если непосредственной причиной ИИ является стеноз магистральных артерий головы, полная клиническая картина инсульта обычно формируется в течение некоторого, иногда достаточно продолжительного времени (до нескольких часов). Это связано с постепенно нарастающим тромбозом в месте атеросклеротического сужения крупного сосуда. Фаза нарастания неврологических нарушений при данном варианте острой церебральной

ишемии получила в литературе название «прогрессирующий инсульт» или «инсульт в ходу». Другим нередким клиническим проявлением выраженного стеноза крупной артерии являются повторные транзиторные ишемические атаки. Оба указанных состояния являются показанием к назначению прямых антикоагулянтов: гепарина и др., с целью предотвратить нарастание тромбоза и, следовательно, не допустить расширения зоны церебральной ишемии. Антикоагулянтная терапия показана также в первые дни ИИ, связанного с кардиоцеребраль-ной эмболией, так как в это время риск повторных тромбоэмболии очень высок. Гепарин вводится под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4-6 часов или внутривенно, вначале 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД в час. Длительность применения прямых антикоагулянтов составляет от одной до двух недель. При этом обязательным является контроль времени свертывания крови. Целью гепарино-терапии является увеличение времени свертывания в 1,5-2 раза от исходного уровня. Противопоказания к применению прямых антикоагулянтов сходны с противопоказаниями к проведению тромболизиса: высокое АД (выше 180 мм рт.ст.), геморрагические осложнения в анамнезе, эпилептические припадки, язвенная болезнь желудка, нарушения сознания. В случае возникновения геморагических осложнений, антикоагулянты отменяют и назначают сульфат протамина внутривенно медленно по 5 мл 1% раствора на 20 мл физиологического раствора

Методы сосудистой хирургии (эндартериоэктомия, стентирование) показаны при нетяжелом ИИ, связанном с атеросклеротическим стенозом сонных артерий

При наличии мерцательной аритмии предсердий, клапанных пороков для профилактики тромбоэмболии в головной мозг, по окончании гепаринотерапии, показано назначение непрямых антикоагулянтов. Препаратом выбора является варфарин. Терапию данным препаратом необходимо проводить под регулярным контролем показателей международного нормализованного отношения

Дальнейшая профилактика повторных ИИ должна быть нацелена на коррекцию основных факторов риска церебральной ишемии. Следует проводить адекватную антигипертензивную терапию, побудить пациента прекратить курение или уменьшить количество выкуриваемых сигарет, проводить коррекцию обменных нарушений (гипергикемии, гиперлипидемии), бороться с избыточным весом и гиподинамией

Таким образом, лечение ИИ должно быть комплексным и включать в себя реперфузию ишемизированной мозговой ткани, осуществление нейропротекции, воздействие на церебральные репаративные процессы и вторичную профилактику повторных нарушений мозгового кровообращения. В будущем улучшение качества медицинской помощи при ИИ видится прежде всего в решении изложенных выше организационных проблем и разработке эффективных и безопасных нейропротек-торных препаратов.