Особенности современных повреждений различных анатомических областей, их диагностика, оказание хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации

Таким образом, тяжесть огнестрельного ранения определяется рядом факторов:

Баллистическими характеристиками поражающих элементов: скоростью полета, калибром, формой пули и т.д.

Характером передачи и трансформации энергии.

Характером тканей в пораженной области. Патогенез огнестрельной раны схематически можно представить следующим образом: ранящий снаряд приводит к разрушению тканей, повышению проницаемости сосудов, отеку, изменению регионарного кровотока, нейротрофическим нарушениям, нарушению регулирующей функции центральной, вегетативной нервной и эндокринной систем. Все это во взаимосвязи приводит к первичному и вторичному некрозам. Итак, можно сказать, что основные особенности огнестрельной раны состоят в следующем:

1. Образование раневого канала всегда индивидуально по локализации, ширине, длине и направлению.

2. Наличие зоны мертвой ткани вокруг раневого канала.

3. Расстройства кровообращения, иннервации и питания в тканях, граничащих с зоной ранения.

4. Загрязнение раны инородными телами, а, главное, микроорганизмами.

Таким образом, в огнестрельной ране обязательно сочетаются: анатомический дефект, анатомические нарушения, функциональные расстройства, обильное микробное загрязнение. Нельзя забывать и об общем воздействии травм и, в частности, огнестрельного ранения на организм, что было очень тонко подмечено Н.И. Пироговым, который писал: «Травма поражает целый организм гораздо больше и глубже, чем это себе представляют. И тело, и дух раненого делаются восприимчивыми к страданиям различного рода». Эта восприимчивость еще более усиливается с ослаблением организма. Воздействие на организм в целом обусловлено большим количеством передаваемой энергии и сводится к появлению большого очага патологической импульсации и всасывания продуктов распада, выраженной кровопотери, нарушению функции внешнего тканевого дыхания, развитию гипоксии и накоплению продуктов неполного обмена.

В огнестрельной ране различают:

Входное и выходное отверстия (сквозная рана) или только входное (средняя рана).

Раневой канал с его содержимым.

Стенки раневого канала. Раневой канал нередко бывает суммой нескольких каналов. Поперечное сечение его будет тем больше, чем: а) больше ранящий снаряд, б) не правильнее его контуры, в) больше "живая сила", г)больше ударная поверхность, д) беспорядочнее движение пули, е) больше эластичность тканей.

Различают первичные и вторичные девиации раневого канала. Первичные девиации возникают в момент ранения. Вторичные - связаны с физиологическим смещением тканей. Содержимым раневого канала являются мертвая ткань, кровь, инородные тела. В 1920 году Борстом в огнестрельной ране было выделено 3 зоны: 1) зона раневого канала, 2) зона первичного некроза, 3)зона молекулярного сотрясения.

Французский хирург Деплас, писал, что "Видимая рана - это лишь дым от огня". Огнестрельную рану можно сравнить с айсбергом, видимая часть которого является минимальной. При каждом огнестрельном ранении кроме зоны первичного некроза в результате воздействия силы бокового удара, которому подвергаются ткани, расположенные на некотором расстоянии от раневого канала, возникают определенные морфологические и функциональные изменения. Эту зону принято называть "зоной молекулярных сотрясений". В большинстве случаев зона молекулярных сотрясений по своим размерам в несколько раз больше зоны первичного некроза. Название "зона молекулярных сотрясений" не полностью отражает существо тех изменений, которые могут там возникать. Можно согласиться с тем, что чем дальше от раневого канала, тем менее выражены следы силы бокового удара. В зоне молекулярных сотрясений могут встретиться точечные кровоизлияния, небольшие участки некроза, но на участках, подвергшихся воздействию силы бокового удара, могут образоваться и довольно большие участки некроза, которые получили название участков позднего некроза или вторичного некроза. Если первичный некроз возникает сразу же после ранения, то вторичный или поздний некроз возникает в более поздние сроки. Это обстоятельство имеет очень большое значение, особенно при решении вопроса о сроках первичной хирургической обработки ран. К сожалению, это часто не учитывают, хотя вторично образовавшийся некроз служит причиной тяжелых инфекционных осложнений.

Раневой процесс в огнестрельной ране в целом, протекает по известным общебиологическим законам, хотя и имеет некоторые существенные особенности. Следует напомнить, что раневой процесс может протекать двумя путями.

Первый: ранение - реактивный отек - первичное заживление.

Второй: ранение- реактивный отек - гнойное демаркационное воспаление -вторичное заживление. Это связано с тем, что в огнестрельной ране всегда присутствуют микробы. Будет, однако, правильнее считать огнестрельную рану не первично инфицированной, а первично микробно-загрязненной, имея при этом в виду то, что если микробное загрязнение раны является закономерностью, то развитие инфекции в ране, т. е. патологический процесс, возникающий от взаимодействия макро- и микроорганизмов, не является абсолютно неизбежным и развивается тогда, когда к тому имеются благоприятные условия. Вот почему Н.И. Пирогов писал: "Тот, кто только покроет рану снаружи антисептической повязкой, а внутри даст развестись ферментам и миазмам, тот сделает половину дела, причем самую малую".

История лечения огнестрельных ран полна неожиданных предложений, нередко диаметрально противоположных, которые сегодня кажутся просто нелепыми. В Древнем Египте, например, промывали рану вином. Виго предлагал заливать рану кипящим прованским маслом.

Если во Франции Пьер Жлезер Дюзо и его ученик Жан-Доминик Ларей были сторонниками первичной хирургической обработки, Годье вообще предлагал относиться к ней, как к раковой опухоли, то в Германии Бергман считал рану первично стерильной и не подлежащей первичной хирургической обработке (ПХО).

Активными сторонниками первичной хирургической обработки огнестрельной раны были К. Рейер и Н.И. Пирогов.

Иссечение стенок огнестрельных ран связано с именем Фридриха, Годье и Лемера. Однако еще в 1916 году В.А.Оппель писал: "При огнестрельных повреждениях, имеющих много вероятности заразиться болезненными микроорганизмами, последние быстро и пышно развиваются в ране. Объяснение этому нужно искать не только в большой вирулентности микробов, но часто и в чрезвычайно благоприятных для их развития условиях ввиду наличия, например, рваных размозженных тканей. Поэтому при обширных размозжениях я постепенно перешел к частичному, а в редких случаях и полному иссечению раненых и раздробленных мышц; так я частично иссекал мышцы дельтовидную, трехглавую плеча, икроножную, прямую бедра, наконец, большую ягодичную и видел раненых, у которых послеоперационное течение протекало хорошо".

Потребовалось 7 лет, чтобы это вмешательство предложили во Франции и, после долгого путешествия, оно возвратилось в нашу страну в качестве французского изобретения.

Итак, сегодня следует считать твердо установленным, что методом выбора в лечении огнестрельной раны является первичная хирургическая обработка.

Военно-полевая хирургическая доктрина по отношению к огнестрельной ране состоит в следующем:

1. Все огнестрельные раны являются первично микробно - загрязненными;

2. Единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является, возможно, более ранняя хирургическая обработка раны;

3. В ранней хирургической обработке нуждается большинство раненых;

4. Прогноз течения и исход ранения тем лучше, чем раньше произведена ПХО;

5. Объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят не только от чисто хирургических показаний, но и, главным образом, от боевой и медицинской обстановки.

Говоря о первичной хирургической обработке огнестрельных ран, известный хирург

С.С. Юдин писал: "Хирургическое иссечение ран должно быть вмешательством широким, тщательным и окончательным. Это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция".

Задачи первичной хирургической обработки:

1. Необходимо удалить все мертвые ткани стенок и дна раны. Ушибленные, лишенные достаточного питания ткани должны быть также удалены.

2. Рану неровную, с множеством карманов и закоулков, нужно превратить в гладкую, резаную.

3. Следует удалить инородные тела, обрывки одежды, кровяные сгустки.

4. Следует произвести тщательную остановку кровотечения.

5. Необходимо обеспечить надежный отток из раны.

6. По показаниям осуществить иммобилизацию конечности.

Опыт, однако, показал, что не все огнестрельные раны подлежат хирургической обработке. Около 30% огнестрельных ран (по опыту Великой Отечественной войны) не подлежат хирургической обработке. Это такие раны как:

1. Сквозные, пулевые, непроникающие раны мягких тканей.

2. Раны спины или груди, нанесенные мелкими осколками и пулей, если нет гематомы, раздробления костей, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения.

3. Поверхностные множественные раны, нанесенные мелкими осколками или шариками. Следует помнить, что хирургическая обработка противопоказана лицам, находящимся в шоке, если сама хирургическая обработка не является противошоковым мероприятием.

Первичная хирургическая обработка ран является хирургическим вмешательством, направленным на предупреждение инфекционных осложнений, восстановление нарушенных анатомических отношений в зоне повреждений, создание условий для быстрейшего ее заживления и выздоровления раненого. Иссечение и удаление из раны мертвых и размозженных тканей является основной задачей первичной хирургической обработки, определяющим ее качество. ПХО осуществляется, как правило, на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Эта операция выполняется по следующим этапам:

1. Рассечение тканей, обеспечивающее доступ к глубже лежащим отделам и ревизии ее (иногда на этом обработка и заканчивается).

2. Иссечение некротизированных тканей - основной, главный элемент хирургической обработки.

3. Остановка кровотечения, восстановление нарушенных анатомических соотношений в ране по строгим показаниям и с учетом противопоказаний (остеосинтез костей, шов сосудов, нервов, сухожилий). Фасция должна рассекаться Z-образно. Иссечение кожи производится экономно, подкожно-жировая клетчатка иссекается в пределах явно здоровой.

Как отмечалось на юбилейной сессии АМН и ВМА в 1978 году, при большом разнообразии морфологических и клинико-патофизиологических особенностей ран, наносимых современными образцами огнестрельного оружия, сложившиеся и проверенные во время Великой Отечественной войны принципы хирургической обработки ран хотя и сохраняют свое значение, но уже не могут охватывать все наиболее рациональные подходы к оказанию хирургической помощи и лечению огнестрельных ранений. На смену ранее принятому положению о том, что хирургическая обработка огнестрельной раны должна слагаться из двух основных и взаимосвязанных элементов - рассечения, иссечения, следует рекомендовать более детальную хирургическую тактику.

Ее можно сформулировать следующим образом:

- есть раны, которые вообще не подлежат хирургической обработке;

- есть раны, которые нужно только рассекать, потому что иссекать в них нечего;

- есть раны, которые нужно только иссекать, потому что характер и размеры позволяют убрать все нежизнеспособные ткани без дополнительного рассечения;

- есть раны, которые следует рассекать и иссекать, и, наконец, есть раны, которые требуют и рассечения, и иссечения, и наложения дополнительной контрапертуры для обеспечения хорошего оттока раневого отделяемого.

Необходимо соблюдать три основных условия при проведении первичной хирургической обработки.

1. Полное обезболивание.

2. Полное обескровливание.

3. Участие в операции ассистента.

Хирургическая обработка ран всегда должна быть своевременной, полной, одномоментной, исчерпывающей и, по возможности, однократной. Плохи и недостаточная, и чрезмерная радикальность. Частичная обработка ран дает, как правило, плохие результаты. Необходим рентгенологический контроль до и после обработки огнестрельных переломов. Фактически, очень редко можно иссечь все, что действительно требуется, без ущерба для раненого. Операция не должна быть опаснее ранения. При этом надо учитывать характер ранения, состояние раненого, топографию области ранения. «Обработка раны - целая наука», - писал Годье.

Самое сложное - определить пределы вмешательства, масштабы иссечения тканей. Здесь больше всего допускается ошибок. Рассечение раны обеспечивает не только доступ, но и улучшает кровообращение отечных мышц. Рассечение апоневроза (фасциотомия) улучшает отток, частично компенсирует недостаточно радикальное иссечение, уменьшает возможность развития анаэробной инфекции.

Производя первичную хирургическую обработку в ранние сроки, можно рассчитывать на то, что этим удастся предотвратить развитие инфекции в ране, поэтому всегда нужно стремиться к тому, чтобы раненого быстро доставили в учреждение, оказывающее квалифицированную хирургическую помощь. Однако ранняя хирургическая обработка имеет и некоторые теневые стороны, так как, во первых, в ранние сроки трудно определить границы живых и мертвых тканей, во-вторых, иссекая зону первичного некроза, нельзя видеть зону вторичного некроза.

Леметром были описаны 3 признака здоровой ткани:

1. Красная, блестящая окраска.

2. Кровоточивость.

3. Сократимость.

Вопрос об определении мертвой ткани и сегодня привлекает внимание исследователей: предложены, например, очки со светофильтрами. Этот метод основан на способности мышечной ткани отражать свет различного спектра, измерение уровня электропотенциала и т.д.

При одномоментном массовом поступлении раненых и перегрузке этапов эвакуации приходится прибегать к отсроченной и к поздней хирургической обработке ран. Ранней первичная хирургическая обработка считается тогда, когда она производится в первые 24 часа, отсроченной - с 24 до 48 часов, поздней, если производится после 48 часов. Отсроченная и поздняя хирургические обработки являются мероприятиями вынужденными, вследствие массовости потерь и недостатка сил и средств медицинской службы.

Появилась необходимость предусмотреть возможность производить хирургическую обработку ран в более поздние сроки.

Эффект подавления инфекции достигается с помощью антибиотиков, которые вводят в рану, около раны или внутримышечно. Антибиотики для военно-полевых хирургов представляют ценность как средство, позволяющее не столько предупредить развитие инфекции, сколько отсрочить ее возникновение. С помощью антибиотиков можно отсрочить возникновение раневой инфекции и произвести первичную хирургическую обработку в более поздние сроки. Сейчас применяются мощные антимикробные препараты, которые можно вводить непосредственно в рану (иодинол, сульфамилон). Крайне желательно добиться того, чтобы антибиотики вводились в рану, или в ее окружение, или внутримышечно в очень ранние сроки.

Надо отдать предпочтение местному их применению непосредственно в рану, так как таким образом можно создать в ране высокую концентрацию антибиотиков. В военно-полевых условиях рационально использовать антибиотики пролонгированного действия, потому что они удерживаются в человеческом организме 4-6 часов. В настоящее время существует и выпускается нашей промышленностью дебензил-этиленамид пенициллин под названием «бициллин». Эта трудно растворимая соль пенициллина длительное время удерживается в месте введения.

Спор о том, зашивать рану или нет, ведется со времен Парацельса (1493- 1542).По поводу зашивания ран он писал: «Я много раз видел у вас, раневые врачи, недомыслие. Зашитые раны сильно воняли, выделяя гнилостный гной наподобие старой выгребной ямы». В 1892 году Тирш на конгрессе, посвященном лечению ран военного времени, заключая дискуссию, сказал: "Мы можем закрыть дискуссию, но оставить открытыми раны."

Теперь о ближайшей истории: во время Великой Отечественной войны применение первичных швов огнестрельной раны находилось под официальным запретом. Дело в том, что, производя первичную хирургическую обработку раны, никогда нельзя быть полностью уверенным, что иссечено именно все то, что подлежало иссечению. Кроме того, никогда нет полной уверенности в том, что не возникнет новый участок позднего некроза, который будет служить причиной инфекционного процесса. Развитие инфекционного процесса в зашитой ране при отсутствии выхода для оттока гноя представляет большую опасность. Вот эти обстоятельства и заставили принять решение о запрещении зашивать раны непосредственно после хирургической обработки.

Как заканчивается хирургическая обработка огнестрельной раны?

Однозначно: после первичной хирургической обработки рану не зашивать. Швы могут быть наложены на раны полового члена и головы.

Не следует считать, что раны сложные вообще не зашиваются и лечатся без швов. Наоборот, любая рана в последующем должна быть обязательно зашита, но только тогда, когда эти швы не будут представлять никакой опасности. Для зашивания раны в последующем применяют так называемые первично отсроченные швы, которые накладываются на рану спустя 5-6 дней после хирургической обработки. Решение о их наложении принимается во время одной из перевязок, после того, как хирург убедиться в том, что рана чиста, в ней нет гнойно-фиброзных налетов, нет некротических тканей и отек в ее окружности уменьшился. Такая рана должна быть зашита, это ускорит ее заживление.

Хирург должен во время каждой очередной перевязки оценивать состояние раны с точки зрения возможностей ее зашить наглухо или хотя бы частично. Иногда в такое состояние рана приходит к 15-16 дню, когда она очистится от некротических тканей, от гноя, когда спадет отек и даже появятся первые ростки грануляционной ткани.

Швы, которые накладываются в этот срок, называются ранними вторичными. Иногда зашивать рану удается очень поздно, тогда, когда уже края ее становятся рубцово-измененными и неподатливыми. Для того, чтобы зашить такую рану, приходится даже иссекать ее неподатливые края. Швы, которые накладывают в поздние сроки (позже 2-3 недель) получили название поздних вторичных. Учитывая все сказанное о зашивании ран, нетрудно сделать вывод о том, что подавляющее большинство огнестрельных ран после хирургической обработки будет какое-то время оставляться не зашитыми. Рана, оставленная открытой, обычно рыхло тампонируется марлевыми полосками, сухими или смоченными каким-либо препаратом (антисептиком).

Можно сформулировать общие требования, которым должен удовлетворять препарат, используемый для смачивания тампонов, вводимых в рану.

Во -первых, этот препарат должен быть гипертоничнее тканевых жидкостей. Это один из принципов так называемой физической антисептики (введен у нас Преображенским, а за рубежом - Ратом).

Во-вторых, этот препарат должен обладать некоторыми антисептическими свойствами и, наконец, не должен подавлять регенераторных процессов, развивающихся в ране. Разумеется, что этот препарат должен быть очень доступным и очень дешевым. Подобным требованиям в значительной степени удовлетворяют гипертонические растворы (10%) хлористого натрия.

Широкую популярность имеет масляно-бальзамический линимент А.В. Вишневского, обладающий некоторыми антисептическими свойствами и способностью стимулировать процессы регенерации поврежденных тканей. В последнее время широкое распространение получают мази на водо-растворимой основе (левосин, левомиколь, мафенид и др.)

Следует кратко коснуться одного практически мало разработанного вопроса. Речь идет о внесении в первичную хирургическую обработку огнестрельной раны элементов восстановительной хирургии.

Успехи современной хирургии позволяют рассматривать хирургическую обработку как восстановительно-реконструктивную операцию с широким применением по показаниям остеосинтеза отломков костей различными металлическими конструкциями, сшивания и протезирования сосудов нервов, сухожилий, кожной пластики.

Однако любые восстановительные операции становятся возможными только тогда, когда надежно обеспечена защита огнестрельной раны от развития инфекционных осложнений.

В заключение необходимо остановиться на наиболее характерных ошибках, допускаемых при первичной хирургической обработке огнестрельных ран.

Они сводятся к следующему:

1. Недостаточно широкое рассечение раны.

2. При чрезмерно широком иссечении кожи не удаляются поврежденные глубжележащие ткани.

3. Без показаний рассекают точечные раны.

4. Удаляют крупные костные отломки.

5. Самой грубой ошибкой является наложение первичных глухих швов на рану.

На течение раневого процесса влияют и другие ошибки, такие как:

1. Неправильное наложение кровоостанавливающего жгута.

2. Отказ от введения обезболивающих и проведения противошоковых мероприятий.

3. Отсутствие транспортной иммобилизации.

4. Отказ от применения антибиотиков.

Существует первичная и вторичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка - это первое по счету у данного раненого оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям.

Вторичная хирургическая обработка -это оперативное вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений в ране, осложнений, если первичная хирургическая обработка оказалась не эффективной.

Каждая из этих обработок может быть повторной.

Для улучшения результатов лечения раненых и быстрейшего возвращения их в строй необходимо продолжать исследования, направленные на:

- определение границ нежизнеспособности тканей в первые часы после ранения и в последующем;

- создание новых защитных повязок с использованием металлизированной ткани, целлюлозосодержащей текстильный материал с привитым фторсодержащим виниловым мономером, применения адсорбентов коллагенсодержащих веществ, пенополиуретановых повязок;

- прогнозирование вероятности гнойных осложнений;

- изучение процессов регенерации в огнестрельной ране и способов их ускорения;

- изучение способов временной и постоянной иммобилизации костных отломков, временного и постоянного восстановления магистрального кровотока;

- внедрение метода гипербарической оксигенации для лечения раненых на этапе специализированной медицинской помощи;

- изучение способов эвакуации раненых с одновременным оказанием медицинской помощи в процессе транспортирования наземным, водным и воздушным транспортом.

Все это тоже пока нерешенные или не полностью решенные проблемы.

ЛЕКЦИЯ 3. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. ГНОЙНАЯ И ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Военно-медицинская доктрина исходит из того, что всякая огнестрельная рана первично микробно загрязнена, но микробное заражение раны - это еще не инфекция, которая является результатом взаимодействия макро - и микроорганизмов. Качество и количество, состояние макроорганизма и его защитных сил - эти факторы очень важны. Несмотря на ранние сроки хирургической обработки раны, профилактическое и лечебное применение антибиотиков, в значительном проценте случаев возникают инфекционные осложнения ран. Лечение и профилактика инфекционных осложнений - важнейший вопрос военно-полевой хирургии.

Большая социально-экономическая проблема: 8 млрд. долларов на лечение инфекционных осложнений теряют США в год (24 Международный конгресс хирургов в 1971 году в Москве и 29 Всесоюзный съезд хирургов в Киеве). В США в год из 30 млн. больных людей 18 млн. подвергаются операциям, из них у 12 млн. имеет место хирургическая инфекция в той или иной форме.

В США ежегодно производится 18 млн. операций, в 7,4% имеют место нагноения (обходится их лечение в 9 млн. долларов). В бывшем СССР - ежегодно производилось 7 млн. операций. Послеоперационные нагноения - около 10 %. На борьбу с гнойными осложнениями тратиться 200 млн. руб. Для сведения - весь бюджет Академии Медицинских наук составляет 68 млн. руб. Число гнойных осложнений ран в 1908 г. - 7-12%, в 1982 - 7 -12%, т. е. сегодня мы имеем такое же число нагноений, как и до бактериальной эры. На последнем 31 Всесоюзном съезде хирургов хирургическая инфекция была программным вопросом.

Причина: 1. Аллергическая настройка.

2. Основным представителем инфекции стал стафилококк (чума 20 века)

В 1 мировую войну частота инфекционных осложнений составила 45-60%. Во время конфликта у озера Хасан - 45-50%, в Великой отечественной войне - 18 - 30%. В 42% летальные исходы связаны с инфекционными осложнениями. Структура инфекционных осложнений при локальных конфликтах выглядит так:

нагноение ран - 19 - 22%

сепсис - 0,6%

анаэробная инфекция - 0,4%

столбняк - весьма редко

Инфекционные осложнения являются причиной гибели раненых в 35,5%. Чаще это происходит при ранениях нижних конечностей.

Современная хирургическая инфекция не та, что была 30-40, даже 20 лет назад:

1. Появились такие больные, которые 20-30 лет назад считались инкурабельными, теперь их лечат и у них особенно часты инфекционные осложнения.

2. Резко изменилось состояние иммунологического статуса пациентов, и их взаимодействие с микроорганизмами.

3. Средства борьбы с инфекцией вообще, с хирургической в частности, которые были 30-40 лет назад эффективны, сейчас уже стали неэффективными.

Особое значение имеет так называемая госпитальная инфекция, возникающая в стационарах, там, где скапливается много больных, раненых и пораженных, т. е. в том числе, и на этапах медицинской эвакуации.

Основные виды инфекционных осложнений ран:

1. Гнойная инфекция (гнилостная реже) 2. Анаэробная инфекция 3. Столбняк Гнойная инфекция ран чаще всего вызывается стафилококком, кроме которого могут играть роль стрептококки, кишечная и синегнойная палочка, протей.

Классификация гнойной инфекции:

1. Гнойная инфекция раны (раневого канала)

2. Околораневая флегмона

3. Гнойные затеки

4. Общая гнойная инфекция (сепсис).

В настоящее время принята интернациональная схема инфекционных осложнений, которая включает в себя:

1. По микробной этиологии - аэробные (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, аэробактер, клебсиеллы, псевдомонас серратус), участие нескольких возбудителей и анаэробные - клостридиальные и неклостридиальные (бактероидные, пептострептококковые, фузобактериальные, участие нескольких возбудителей).

2. По характеру микрофлоры - моноинфекции, полиинфекция, смешанные (аэробно-анаэробные).

3. По анатомической локализации - инфекция мягких тканей, костей, внутренних органов, полостей, кровеносного русла.

4. По распространенности процесса - ограниченная (местная), региональная (имеющая тенденцию к распространению) и системная (общая и генерализованная).

5. По источнику - экзогенная и эндогенная.

6. По происхождению - внегоспитальная, внутригоспитальная.

Гнойная инфекция самой раны - это инфекционный процесс, развивающийся в некротических тканях или в тканях с пониженной жизнеспособностью. Можно сказать, что это инфекционный процесс, разыгрывающийся в стенках раневого канала. Интересное определение этого процесса дал И. В. Давыдовский, который гнойный процесс, развивающийся в стенках раневого канала, называет демаркационным воспалением.

Это нужно понимать так, что в неизбежном процессе распада и отторжения мертвых тканей принимают участие микробы, а демаркационное воспаление, по мнению И. В. Давыдовского, следует расценивать как вторичное очищение раны.

Существует и другая точка зрения, согласно которой причиной развития нагноения раны являются попавшие в рану микробы, а травматический некроз тканей является лишь одним из условий, благоприятствующих их жизнедеятельности.

Развитию инфекционных осложнений вообще и при огнестрельных ранениях в частности способствуют:

1. Изменение реактивности макроорганизма под влиянием факторов окружающей среды.

2. Повышение роли антибиотикоустойчивых микробных ассоциаций с активным участием условно-патогенной флоры.

О первом факторе много говорилось, что касается второго, то имеется необходимость отметить следующее:

а) в настоящее время преобладают именно микробные ассоциации.

В частности, стафилококк в 60-65% присутствует в ране в виде микробных ассоциаций и только в 35-40% в виде монокультуры.

б) имеет значение характер, доза и вирулентность микрофлоры.

Практически важно знание общих и местных факторов, способствующих развитию раневой инфекции.

Общие: кровопотеря, шок, комбинированный характер повреждений.

Местные: локализация раны, уровень ее загрязнения, инородные тела, степень разрушения тканей, состояние местного кровообращения, наличие плохо дренируемых пространств (полостей).

Развитие гнойной инфекции сопровождается появлением общих и местных симптомов. К числу общих симптомов относится повышение температуры, учащение пульса, ухудшение общего состояния, причем общие клинические симптомы находятся в полной зависимости от размера инфекционного очага и степени развития там воспаления, а также и тех возбудителей, которые участвуют в этом процессе.

Местные симптомы при развитии гнойной инфекции самой раны заключаются в появлении болезненности, местного повышения температуры, отека, располагающегося вокруг раны; если раны расположены поверхностно, то можно увидеть красноту на коже вокруг раны и обнаружить болезненность при пальпации. Можно определить увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, а иногда и полосы лимфангоита. При осмотре самой раны, для чего рану нужно раздвинуть крючками, можно убедиться в том, что стенки ее покрыты гнойно-фибринозными налетами. Цвет тканей, ограничивающих полость раны, может быть серым, безжизненным. Обычно по их цвету можно судить о жизнеспособности и о том, нуждается ли раненый в повторной хирургической обработке. Если раны покрыты фибринозно-гнойными налетами, если стенки ее состоят из некротических тканей, ставятся показания к повторной хирургической обработке, во время которой должны быть иссечены некротические ткани. Конечно, повторная хирургическая обработка должна применяться лишь тогда, когда имеется довольно значительный субстрат подлежащий иссечению, нужно вскрыть или рассечь слепой карман в раневой полости, или сделать дополнительный разрез, с помощью которого улучшится отток раневого отделяемого, или произвести резекцию нежизнеспособных концов кости в области перелома и т. д. Словом, можно сказать, что повторная хирургическая обработка производится по тем же принципам, что и первичная, т. е. путем рассечения - иссечения.

После обработки гноящейся раны ее всегда оставляют открытой и рыхло тампонируют.

Следует подчеркнуть, что повторная хирургическая обработка раны технически нередко становится более сложной, чем первичная, а поэтому к ней требуется хорошая подготовка.

Говоря о гнойной инфекции, замедляющей заживление огнестрельных ран, следует особо отметить гнойный процесс, протекающий в виде околораневой флегмоны. Принципиальная разница между флегмоной и демаркационным воспалением заключается в том, что флегмона возникает тогда, когда микробы вышли за пределы раневого канала.

Поэтому под раневой флегмоной следует понимать гнойный процесс, развивающийся в живых тканях. Этот процесс часто возникает в подкожной клетчатке, в слабо васкуляризованных тканях, не обладающих выраженными антимикробными и иммунными свойствами. Поэтому очень часто встречаются флегмоны при лучевой болезни.

Развитие флегмонозного процесса можно диагностировать на основании общих и местных симптомов. Общие симптомы выражаются в повышении температуры, сопровождающейся проливными потами. При исследовании крови находят повышенный лейкоцитоз, увеличиваются регионарные лимфоузлы, появляется болезненность в окружности раны и краснота. Если этот процесс диагностирован или заподозрен в самом начале его развития, то он может быть остановлен применением различного рода антисептических средств, в частности антибиотиков. При этом используются обкалывания раны антибиотиками, назначение внутрь антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (сульфамилон). При наличии гнойного расплавления тканей производятся разрезы, гной эвакуируют и рыхло тампонируют рану.

При гнойной инфекции огнестрельной раны может возникнуть и другое своеобразное осложнение, называемое гнойным затеком. Что это за осложнение и чем оно отличается от флегмоны? Выше упоминалось, что околораневая флегмона - это активный инфекционный процесс, возникший в результате выхода микробов за пределы раны.

Механизм образования гнойного затека отличается от механизма образования флегмоны. Гнойный затек - это пассивный процесс, так как возникает он в тех случаях, когда отток из раны затруднен и гной распространяется по тканям, проникая через места наименьшего сопротивления, такие, как рыхлая клетчатка, окружающая сосудисто-нервные пучки, межмышечные промежутки, иногда параоссальные щели. Распространению гноя способствует иногда расположение раны и положение конечности. Если, например, при огнестрельном переломе бедра, когда рана располагается на передней поверхности бедра, а конечность при этом уложена в так называемое среднее физиологическое положение, гной будет скапливаться в ране, а затем по законам гидродинамики (в силу своей тяжести) будет стекать сверху вниз (спереди назад). При поднятой конечности иногда обширные затеки гноя образуются в полости малого таза, за брюшиной. Образование гнойного затека можно называть процессом пассивным, тем не менее продвижение гноя нельзя считать безразличным для тех тканей, которые он омывает. Ткани, омываемые гноем, изменяются, особенно если гной распространяется по ходу крупных кровеносных сосудов. Под воздействием протеолитических свойств гноя, сосуд может расплавиться, произойдет аррозия и возникнет очень опасное, так называемое аррозивное кровотечение.

На основании чего можно заподозрить существование гнойного затека? Во-первых, на основании несоответствия между общим тяжелым состоянием раненого и сравнительно удовлетворительным видом раны. В этом случае нужно подумать о существовании гнойного затека. Иногда, осторожно производя нежную пальпацию в окружности раны, можно увидеть, как в ране появится струйка гноя. Заподозрив существование гнойного затека, нужно учесть расположение раны, положение больного в кровати, положение конечностей, топографо-анатомические особенности области и на основании этих данных подумать о том, в каком направлении может продвигаться гной, где он может располагаться. Иногда, пальпируя конечность у ее корня, можно найти глубоко расположенный инфильтрат. Пунктируя этот инфильтрат толстой иглой, можно обнаружить скопление гноя. Обнаружив место нахождения гноя, нужно очаг вскрыть и дренировать, сообразуясь с анатомическими особенностями области.

Для предупреждения образования нового затека желательно сделать дополнительный разрез (контрапертуру), обеспечивающий беспрепятственный отток гноя. Разумеется, при гнойной инфекции должно проводиться общее лечение (переливание крови, хорошее питание, витамины и прочее общеукрепляющее лечение).

В рамках настоящей лекции следует хотя бы кратко рассмотреть то новое, что применяется сегодня в порядке улучшения хирургической обработки раны.

Первое- обработка раны пульсирующей струей жидкости, что на 1-2 порядка повышает эффективность удаления из раны детрита и микроорганизмов.

Второе - такой же эффект дает вакуумная обработка раны.

В настоящее время разрабатывается возможность использования для этих целей СО2 -лазера и ультразвука, энергии плазмы и криотерапии. Что касается местного лечения, то следует отметить использование полимерных аппликационных сорбентов, пленочных повязок на основе пенополиуретана, различных полимерных покрытий, озонотерапии и фототерапии. Перспективно использование различных мазей на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, диоксиколь, мафинид, а также мазей, стимулирующих регенераторный процесс: оксизон, гиоксизон, лококартен, левометоксид и др.

Совершенно очевидно, что для достижения нужного эффекта требуется массивная антибактериальная и детоксикационная терапия.

Профилактика раневой инфекции предусматривает:

1. Как можно более раннее применение защитной повязки.

2. Своевременную и исчерпывающую хирургическую обработку.

3. Раннее, систематическое и в достаточных дозах применение антимикробных препаратов, а также средств, способствующих нормализации иммунитета.

4. Создание покоя поврежденной конечности.

С точки зрения профилактики раневой инфекции большое значение приобретает прогнозирование течения раневого процесса у раненых.

Исходя из положения о том, что общефизиологическая защитная реакция организма носит двойственный характер: с одной стороны, приобретенная в период жизни общая реактивность, а с другой - устойчивая, передающаяся по наследству генетическая ее составляющая,- была установлена коррелятивная связь между уровнем иммунологической реактивности, степенью нарушения процессов заживления раны и принадлежностью раненого к той или иной группе людей.

При этом было установлено, что развитие раневой инфекции и нарушение процессов заживления являются следствием извращения иммунологических механизмов. Прогностическими и ранними диагностическими тестами являются пробы с трепановым синим, красной краской Тильманса, которые позволяют выделить группу риска из общего потока раненых.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Использование лазера.

2. Ультразвук.

3. Криохирургия.

4. СВЧ- терапия.

5. Применение оксидантов - ингибиторов.

6. Использование пульсирующей струи.

7. Длительный промывной дренаж.

8. Лечение раны в управляемой антибактериальной среде.

Использование иммобилизированных ферментов - новое направление в гнойной хирургии, иммунотерапия.

Местное лечение:

1. Сульфамилон.

2. Растворы поверхностно активных детергентов (Арина, Лотос).

3. Хлоргексидин 20%.

Для борьбы с синегнойной инфекцией

- сульфат меди с бурой 1:1;

- тиосульфат натрия -30% раствор;

Хорошо зарекомендовал себя новый отечественный препарат бализ. Применение адсорбентов на рану, гемосорбции, эндолимфатическое введение.

ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (сепсис, токсико-резорбтивная лихорадка)

Ранее вопрос о сепсисе был очень запутан. Всякий случай обнаружения микробов в крови считали сепсисом.

В настоящее время из числа осложнений, ранее объединенных под названием сепсис, выделена отдельная форма, которую называют токсико-резорбтивной лихорадкой. В большинстве случаев, когда раненым ставится диагноз «сепсис» - это обычно есть не что иное, как токсико-резорбтивная лихорадка. Сепсис у раненых (или раневой сепсис) - это сравнительно редкое осложнение, очень тяжелое и часто приводящее к смертельным исходам.

Под токсико-резорбтивной лихорадкой (ТРЛ) нужно понимать реакцию организма, вызванную всасыванием из раны различного рода токсических пирогенных веществ.

По сути дела, токсикорезорбтивная лихорадка является непременной принадлежностью каждой раны, причем чем обширнее рана, чем больше в ней некротических полей, откуда идет всасывание некротических продуктов, чем острее выражена инфекция в ране, чем вирулентнее микробы, находящиеся в ране, тем выраженнее симптомы ТРЛ.

Можно сказать, что ТРЛ является зеркалом, в котором отражены процессы, происходящие в ране. Следовательно, лечение ТРЛ - это, прежде всего, лечение раны.

Можно ли обнаружить микробы в крови при ТРЛ? Да, можно, так как они могут проникать в кровь из раны. Но это еще не обязательно сепсис. Известны даже случаи высевания микробов из крови у практически здоровых людей.

При лечении ТРЛ основное внимание уделяется гнойной ране.

Ее хорошо дренируют, применяют антисептики и по показаниям производят повторную хирургическую обработку. При безуспешном лечении раны, сопровождающейся выраженной ТРЛ может возникнуть необходимость радикального удаления инфекционного очага. Вслед за ликвидацией очага инфекции проходит лихорадка, и раненый поправляется. Иногда злоупотребляют диагнозом "сепсис", так как ставят его там, где нужно говорить лишь о токсико-резорбтивной лихорадке.

Токсико-резорбтивная лихорадка, следовательно, это общая реакция организма, вызванная всасыванием из раны токсических продуктов. Это процесс обязательный для каждой гнойной раны, зависящей от ее размеров, характера и развития раневого процесса.

ТРЛ сопровождает практически каждое оперативное вмешательство (повышение температуры тела в первые 2-3 дня после любой операции). Она вторична, зависима, доброкачественна, обратима.

Лечение ее есть лечение прежде всего местного очага инфекции. Наличие выраженной ТРЛ указывает нередко на необходимость вторичной хирургической обработки раны (вскрытие затеков, резекция концов костей, ампутации конечностей и пр.).

Следовательно, ТРЛ является прямым отражением местного состояния очага. Лечение ее складывается из общего (переливание крови антибиотики и пр.) и местного лечения раны. При ней наблюдается перемежающаяся бактериемия.

Сепсис развивается тогда, когда длительно протекала ТРЛ и когда блокированы все защитные силы организма, снижена его реактивность. При сепсисе местный очаг уже не имеет серьезного значения, и даже ампутация не спасает жизнь раненого.

При тяжелом сепсисе в большинстве случаев отмечается летальный исход. Профилактика сепсиса - это прежде всего энергичная борьба с токсико-резорбтивной лихорадкой.

Бактериологические находки - при сепсисе, как правило, микрофлора - качественно новая и не обязательно как в очаге (ране). Сепсис, протекающий без метастазов, называется септицемией, сепсис с метастазами - септикопиемией. Бактериемия - это еще не сепсис.

Следовательно, раневым сепсисом называется качественно новое инфекционное заболевание, возникшее у раненого с резко ослабленными защитными механизмами и утратившее свою зависимость от первичного очага инфекции.

Состояние, именуемое раневым сепсисом, в большинстве случаев возникает в качестве заключительной фазы длительно текущей токсико-резорбтивной лихорадки, когда все защитные антимикробные механизмы истощаются. Сепсис обычно возникает на фоне того состояния, которое именуют раневым истощением, или, как говорил Н. И. Пирогов, раневой чахоткой. Раневое истощение наступает в результате длительно текущей ТРЛ, сопровождающейся большими потерями белка, когда исчезает почти вся подкожная жировая клетчатка, наступает атрофия мышц за счет распада и утилизации мышечного белка.

Сепсис - это тяжелое общее заболевание, возникающее на фоне существующего очага инфекции и, что особенно важно, измененной реактивности организма и требующее в силу этого местного хирургического воздействия и интенсивного общего лечения. Издавна клинически выделяют пиемию, септицемию, септикопиемию. По течению: молниеносный, острый, подострый и хронический. Фазы течения: местный гнойный процесс - гнойно-резорбтивная лихорадка - начальная фаза сепсиса, септицемия (без метастазов); септикопиемия - исход (выздоровление, смерть).

Патогенез сепсиса определяется сложным и тесным взаимодействием 3-х факторов: возбудителя инфекции, состояния первичного очага, реактивности организма.

В зависимости от преобладания того или иного фактора протекает и сепсис. При этом страдают почти все системы и органы: сердечно-сосудистая (миокардит, эндокардит) почки (нефрит, пиелонефрит), печень(нарушение белкового и углеводного обмена).

Клиническая картина сепсиса - депрессия, иногда эйфория, истощение, кожа желтушна, пневмония, бронхиты, выпотные плевриты, гнойные метастазы, рвота, понос, анорексия. Реакция печени, селезенки, почек. Альбуминурия, цилиндрурия, амилоидоз, повышение остаточного азота крови. Анемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость, лимфопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ. Гиподиспротеинемия. Температура при сепсисе обычно не бывает высокой. Иногда наступает то, что называется монотермией, т. е. имеется одна и та же температура утром и вечером.

Поскольку раневой сепсис - качественно новое инфекционное заболевание, возникшее у раненого и потерявшее свою зависимость от первичного очага инфекции, то нередко при сепсисе даже такое героическое мероприятие, как ампутация конечности, не изменит в течение сепсиса уже ничего, потому что развилось качественно новое заболевание, не зависящее от раны.

Итак, для сепсиса характерны: высокая температура, учащение пульса, дыхания, сильные ознобы, увеличение печени и селезенки, желтуха, анемия, высокий лейкоцитоз, явления нефрита, высыпания на коже.

В подтверждение того, что сепсис является новым заболеванием, можно сказать о том, что при сепсисе в крови иногда высевается не та флора, которая находится в ране.

Поэтому, проводя лечение раненого с обширной гноящейся раной, у которого имеются симптомы токсико-резорбтивной лихорадки, нужно помнить, что может возникнуть и новое заболевание - сепсис, лечение которого трудно. К сожалению, не всегда можно полностью удалить очаг инфекции. Например, имеется обширное огнестрельное разрушение костей таза, осложнившееся гнойной инфекцией. При таком ранении полностью избавиться от очага трудно, показана широкая радикальная и неоднократная хирургическая обработка. Лечение раневого сепсиса заключается в применении, главным образом, общих лечебных мероприятий.

Основными моментами общего лечения при раневом сепсисе являются:

1. Обеспечение раненому благоприятных гигиенических условий, покоя, ухода.

2. Полноценное, богатое витаминами питание.

3. Введение антибиотиков широкого спектра действия.

4. Переливание крови (включая прямое) с заместительной и стимулирующей целью, а также белковых препаратов.

5. Симптоматическое медикаментозное лечение (сердечные, аналгетики и т. д.).

6. Лечебная гимнастика.

7. Профилактика пролежней, легочных осложнений, остеомиелитов, тромбофлебитов.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА.

1. Хирургическое лечение сепсиса, направленное на ликвидацию септического очага, проводится независимо от сроков возникновения. Производится хирургическая обработка с активным дренированием.

2. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам. Препаратами выбора обычно являются антибиотики резерва. Эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать с цефалоспоринов третьего поколения (цифриаксон, цефотоксим, цефтазидин, карбопенемы) или комбинации современных аминогликозидов (амикацин, теобрамицин) с цефалоспоринами или клиндамицином.

При грамотрицательном сепсисе, который сопровождается сильной головной болью, бессонницей, нарушением сознания, анорексией, следует применять аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами второго (цефотоксин, цефуроксим) или третьего (цефотоксим, цефтазидим) поколения, карбопенемин.

Антибиотики применяются в максимально допустимой дозе, в основном внутривенно.

3. Восстановление микроциркуляции, лечение тромбогеморрагического синдрома. Применяются прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), антиагреганты (аспирин, индометацин, трентал, курантил, никотиновая кислота, декоагулянты, реополиглюкин, реоглюман, гемодез). Гепарин вводится внутривенно в дозе 30-50 тыс.ЕД. в сутки.

Указанная доза разводится в 240 мл физиологического раствора вводится со скоростью 10 мл в час.

Контроль за эффективностью гепаринизации следует проводить по длительности свертывания крови (проба по Ли Уайту), доведенной до 14-20 минут. При отсутствии эффекта показано введение свежезамороженной нативной плазмы (источника антитромбина III).

По мере улучшения состояния доза гепарина снижается до 20 тыс. ЕД., а затем отменяется.

Для стабилизации клеточных и эндотелиальных мембран, уменьшения сосудистой проницаемости вводятся глюкокортикостероиды, спазм сосудистых сфинктеров устраняется с помощью ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин), вазоплегиков (дроперидол) и препаратов нитроглицерина.

Используются также диуретики и салуретики.

4. Коррекция обменных процессов.

Достигается применением больших доз глюкокортикоидов ( в сутки - 200-400 мг и более преднизолона внутривенно).

Для нейтрализации токсинов - ингибиторы протеаз (30 тыс. АтрЕ контрикала, гордокса, трасилола 3-4 раза в сутки). Используется альбумин, протеин.

Для лечения эндотоксикоза - методы экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, гемосорбция), растворы глюкозы. Витаминотерапия.

5. Коррекция иммунного статуса достигается введением иммунной плазмы или гамма-глобулина.

Современным и перспективным является использование пентоглобина и ронколейкина.

При гиперергическом статусе показаны антигистаминные препараты, тиосульфат натрия, стероидные гормоны (преднизолон по 30 мг 3 раза в сутки внутривенно) 4-5 дней с последующим снижением дозы.

ЛЕКЦИЯ 4. АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН.

Частота ее по опыту ВОВ -около 1-2% в армии и 0, 65% на военно-морском флоте. Протекает значительно тяжелее гнойной инфекции. Летальность - 50-60%. Нахождение в ране анаэробов - иногда в 100% случаев (А. Н. Беркутов-90%), а инфекция возникает лишь в 2%.

В Американской армии, находящейся в Анталии (1943 - 1944 гг.), анаэробная инфекция встречалась в 1,8%, в болгарской - 1,7%, в английской - 0,73%. Летальность достигала 50%.

Н. Н. Бурденко отмечал: «Прошедшая война поставила в медицинской области ряд теоретических и практических проблем». Таковыми он считал:

1. Раннюю диагностику анаэробной инфекции.

2. Введение анатоксина при анаэробной инфекции.

3. Проблемы лечения анаэробной инфекции.

После второй мировой войны, как показали события в Корее, Вьетнаме, Афганистане, частота осложнений огнестрельных ранений анаэробной инфекцией снизилась незначительно. Можно предположить, что в условиях современной войны осложнения анаэробной инфекцией будут встречаться еще чаще вследствие особой тяжести ранений, угнетения иммунных сил организма, применения бактериального оружия, содержащего возбудителей газовой инфекции.

Анаэробная инфекция есть результат одновременного действия микробного, морфологического и функционального факторов.

Микробный фактор - знаменитая четверка, «грозная четверка», кстати, им кислород тоже необходим для жизни, но не из воздуха, а из тканей. Итак, четыре возбудителя: cl. perfringens, cl. oedematiens, cl. hystoliticum, cl. septicum. Микробные ассоциации занимают ведущее место.

Все микробы - спорообразующие, все они выделяют токсины. Их токсины обладают общим и местным действием (миолитический, гемолитический и общетоксический).

Не до конца изучена роль анаэробных стрептококков, фузобактерий и их сочетаний.

Анаэробным бактериям свойственна способность выделять гемотоксины (невротический, некротический), вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным действием токсинов является их способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Анаэробный экзотоксин представляет собой сложную коллоидную структуру, обладающую выраженным фармакологическим эффектом.

Наиболее активные фракции: альфа-токсин (некротизирующие действия), бета-токсин (кардиотоксигенные).

Каппа - токсины, лизирующие белковые структуры: ну - токсин, му - токсин и т. д.

Для всех анаэробов в той или иной степени характерно газообразование и способность вызывать отек.

Так, cl. perfringens преимущественно вызывает образование большого количества газа, cl. oedematiens-отек. Этим же свойством обладает cl. hystoliticum.