Конкуренция и конкурентная политика

Многие экономисты, следуя общим соображениям, с точки зрения повышения эффективности предпочли бы перераспределить доходы в пользу малоимущих граждан, предоставив им право выбора направлений их расходования, чем предписывать соотношение объемов потребления медицинских услуг в сравнении с другими благами. В этом случае пространство для конкуренции на рынке медицинских и страховых услуг будет значительно шире, чем при рационировании потребления.

В пользу такого подхода имеются уже традиционные для экономики здравоохранения аргументы:

§ исследования, проведенные на материале целого ряда стран, демонстрируют, что сильная положительная взаимосвязь между доходами и состоянием здоровья наблюдается только до определенного уровня дохода на душу населения;

§ устранение финансовых барьеров доступа к услугам здравоохранения (как это, в частности, произошло в Великобритании) не сопровождается сокращением разрыва между уровнями смертности населения, принадлежащего к различным группам по уровню доходов.

Интерпретация этих результатов достаточно проста: при низком среднедушевом доходе значительная часть населения живет в санитарно неблагополучных условиях, не имея доступа к чистой воде и т.п., с крайне низким уровнем первичной медицинской помощи. Отсюда высокий уровень смертности от инфекционных заболеваний, уровень младенческой смертности. С ростом доходов эти потребности удовлетворяются и связь состояния здоровья, выраженная в показателях средней продолжительности жизни и смертности, и уровня дохода теряется. Отметим, что результаты чувствительны к выбору конкретного показателя в качестве переменной состояния здоровья.

Как показало масштабное исследование [Brainerd, Cutler, 2005], широко распространенное мнение о снижении показателей здоровья населения России в 1990-е гг. вследствие падения уровня жизни и доходов населения (и «развала» государственной системы здравоохранения, как утверждают многие), не подтверждается. Основными факторами, повлиявшими на падение средней продолжительности жизни, были уровень потребления алкоголя и смертность по так называемым «внешним» причинам (убийства, самоубийства, несчастные случаи).

Структура рынков и регулирование

Как было отмечено выше, дифференциация продукта создает предпосылки для появления рыночной власти у поставщиков. Чем меньше их взаимозаменяемость с точки зрения потребителя, тем выше будут его затраты переключения, а, следовательно, и рыночная власть поставщика. Для рынка амбулаторных услуг в крупных городах (географические границы этих рынков совпадают, как правило, с границами городских населенных пунктов или сельских районов) структура рынка может быть охарактеризована как монополистическая конкуренция. Наличие значительного числа поставщиков, коими скорее надо считать врачей, а не поликлиники, приводит к возможности переключения с относительно низкими затратами. Напротив, в случае больниц поставщиками скорее являются учреждения, а не отдельные врачи (хотя ситуация российских государственных клиник и имеет здесь свои особенности), их число невелико, а географические границы могут быть как локальными (в случае больниц скорой помощи), так и общенациональными (специализированные клиники плановой госпитализации). Исходя из этих соображений, структура рынка услуг лечения в стационарах может быть охарактеризована как олигополия с дифференцированным продуктом. К аналогичным выводам относительно структуры рынков медицинских услуг в США приходят М.Гейнор и У.Вогт [Gaynor, Vogt, 2000, p. 1411].

Уместно задать вопрос: при наличии несовершенств рынка и целого ряда дополнительных соображений относительно вопросов справедливости, возможна ли вообще постановка вопроса о конкурентном рынке медицинских услуг. На этот вопрос следует ответить утвердительно, но при этом уточнить его постановку. Совершенная конкуренция на рынках услуг здравоохранения является такой же абстракцией, как и на любом другом рынке. Речь, скорее, должна идти об использовании конкурентных механизмов, причем как на реальных, так и на квазирынках. Последние интенсивно создавались в целом ряде стран мира (Новая Зеландия, Австралия, Великобритания и т.д.) в 1990-х гг. в рамках так называемого "нового государственного управления" (new public management) внутри общественного сектора для имитации действия рыночных сил. Обзор использования квазирыночных механизмов в здравоохранении представлен в [Chalkley, Malcomson, 2000].

Если на вопрос о возможностях внедрения конкурентных механизмов на рынки медицинских услуг большинство экономистов ответит положительно, с большими или меньшими оговорками, то вопрос о целесообразности применения к этому рынку норм антимонопольного законодательства выглядит менее однозначным. Антимонопольное регулирование даже таких развитых рынков медицинских услуг как американский получило серьезное развитие только начиная с середины 1970-х гг. Вплоть до этого времени в США - стране с наиболее развитой системой применения антимонопольного законодательства, - продолжались дебаты относительно применимости антитрестовского законодательства к ряду профессий, которые, как считалось, следовали собственным стандартам, отличным от общих правил ведения бизнеса (в формулировке Верховного суда - "follow a profession and not a trade"). Принятое Верховным судом в 1975 г. решение о применение этого законодательства в отношении всех профессий без исключения, открыло дорогу его использованию в сфере здравоохранения [Gaynor, Vogt, 2000, p. 1408]. В Российской Федерации такое регулирование еще дело будущего.

Одной из традиционных сфер внимания регулирующих органов является процесс слияний. В результате технологических изменений в отрасли, которые привели к сокращению сроков лечения и оказанию ряда услуг (например, реабилитации) за пределами больниц, у клиник образовались свободные мощности. Как следствие, в США, Канаде и ряде стран Европы в 1990-е гг. прошла волна слияний медицинских учреждений. Так, с 1990 по 2003 г. концентрация рынка услуг стационаров в США возросла на 50%, и к 2003 г. более 90% населения проживали в городских агломерациях с высоким уровнем концентрации на рынках больничных услуг [Sari, 2008, p. 139].

Слияния могут привести к росту рыночной власти отдельных компаний, но могут и привести к росту общественного благосостояния, если экономическая эффективность возрастает в результате действия эффектов отдачи от масштаба и разнообразия. Особенно существенными потенциальные выгоды могут быть на небольших локальных или региональных рынках.

Концентрация на рынке может оказывать воздействие и на качество услуг. Так, эффективность может возрасти в результате действия эффекта обучения. Его проявление в здравоохранении весьма простое: качество лечения может возрасти, если врачи на регулярной основе занимаются диагностикой и лечением определенных групп заболеваний (качество работы хирурга возрастает в ростом числа операций определенного типа в единицу времени). Наличие эффекта обучения подтверждают и результаты эмпирических исследований, показывающих, в частности, более низкий уровень смертности по ряду хирургических заболеваний при росте числа выполняемых операций.

Однако клиники могут и не иметь стимулов к инвестициям в повышение качества, если оно является ненаблюдаемым или плохо наблюдаемым для пациента. Качество крайне сложно оценить как один из параметров контракта, поскольку его оценка сразу после оказания услуг затруднена, а само качество лечения зависит и от поведения и иных характеристик пациентов. По этой причине медицинские услуги относят к категории доверительных благ (credence goods) [Darby, Karni, 1973], в случае которых проблемы асимметрии информации столь существенны, что потребитель (в крайней ситуации) не всегда будет способен судить о качестве оказанной услуги даже после ее получения. Неконтрактуемость качества приводит к невозможности оплаты некой премии за его достижение или превышение по сравнению с базовым уровнем.

В конечном счете, вследствие разнонаправленных влияний на цены, объемы услуг и их качество, воздействие слияний на уровень общественного благосостояния невозможно однозначно предсказать.

Утвердительный ответ на вопрос о наличии конкуренции на рынках медицинских услуг позволяет нам задать следующий вопрос - каков характер этой конкуренции? Можно ли считать ее преимущественно ценовой или неценовой?

На рынке больничных услуг США до 1982 г. господствовала неценовая конкуренция, что было вызвано регулированием цен со стороны государства на этом рынке. Наличие конкуренции в сочетании с регулированием путем установления единых цен может привести к различным результатам, в зависимости от выбора конкретной регуляторной конструкции. В случае стационаров это может, например, привести к конкуренции путем предоставления дополнительных услуг, в том числе в объеме, превышающем эффективный. Именно это и имело место не только в США, но и в целом ряде развитых стран. Результатом стала конкуренция с ориентацией на пациента (patient-driven competition) и ее наиболее яркое проявление, получившее название «гонки медицинских вооружений» (medical arms race), когда больницы не считались с затратами на приобретение нового оборудования, чтобы, в глазах пациентов и страховых компаний, предоставлять услуги по последнему слову медицинской науки.

В заключение обсуждения вопросов регулирования отметим, что при всей сложности продуктов, поведения поставщиков и потребителей, асимметрии информации и т.п., отрасль здравоохранения все же реагирует на создаваемые стимулы предсказуемым образом. Сошлемся здесь на обзор эмпирических исследований отраслевой организации рынков медицинских услуг по США в работе Д. Драноува и М. Саттерзвейта [Dranove, Satterthwaite, 2000]. Рассмотрев три этапа эволюции отрасли в США, они приходят к ключевому выводу: поставщики услуг реагировали на изменение экономических стимулов в соответствии с предсказаниями теории. Основными чертами этапов эволюции отрасли и действующей системы стимулов они называют: на первом этапе - независимость практики отдельных врачи с оплатой за каждую оказанную услуг и возмещение затрат стационаров на основе понесенных ими затрат, на втором - регулирование ценообразования, на третьем - переход к практике "управляемой помощи" (managed care). Как мы увидим во второй части статьи, российские клиники и медицинские страховые компании также выстраивают свое поведение в соответствии с заданными внешними ограничения и имеющимися у них стимулами. Это означает, что здравоохранение (по определенной степени, как и любая другая отрасль) может быть объектом продуманной и эффективной политики, направляющей ее развитие в нужном обществу направлении.

Система рынков в здравоохранении, типы благ и конкуренция

§ рынок услуг медицинского страхования, субъектами которого выступают страхователи (население, предприятия, органы власти) и страховщики (страховые медицинские организации, СМО);

§ рынок медицинских услуг, где поставщиками услуг являются медицинские учреждения, потребителями услуг - население, а покупателями услуг - страховые медицинские компании;

§ рынок труда медицинских работников;

§ рынок капитала.

В таблице 1 представлены результаты сопоставлений моделей предоставления благ, типов контрактов органов государственного управления и вида цен (рыночные или регулируемые).

Примерами первой модели «Частное финансирование и производство» может быть прямая оплата услуг частных медицинских учреждений населением, а также оказание услуг частными медицинскими учреждениями в рамках полиса ДМС. При наличии системы обязательного медицинского страхования, регулировать данные рынки не целесообразно. Если же обязательное страхование отсутствует, государство должно регулировать уровень цен и условия доступа к услугам частных медицинских учреждений, занимающих монопольное положение на рынке.

Общественное предоставление услуг здравоохранения при частном финансировании и производстве имеет место в случае оказания медицинских услуг частными учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования работающего населения. В качестве плательщиков выступают частные СМО, а плательщиками и покупателями на рынке ОМС - предприятия. Как уже отмечалось, система ОМС является смешанным (перегружаемым) общественным благом, а невозможность исключить кого-либо из системы ОМС гарантируется государством, в том числе через контракты, регулирующие для СМО цены, объемы и спецификацию оказываемых услуг.

Частное финансирование и общественное производство позволяют обеспечивать предоставление как частных, так и смешанных общественных благ. Примерами первого рода могут быть прямая оплата услуг в государственных медицинских заведениях и оказанием ими услуг по программам ДМС, а примером предоставления перегружаемого блага является ОМС работающего населения с оказанием услуг в государственном секторе здравоохранения. В случае предоставления частных благ (прямая оплата и ДМС) задача органов власти ограничивается регулированием цен государственных медицинских учреждений - монополистов, а также, возможно, передачей права управления подведомственными медицинскими учреждениями частным компаниям.

Противоположная ситуация, общественное финансирование частного производства, предполагает, что существует проблема «зайцев», которую общество решает путем финансирования предоставления смешанного или чистого общественного блага за счет налоговых сборов. Примерами в сфере здравоохранения могут быть ОМС неработающего населения (перегружаемое благо) и санитарно-эпидемиологическая служба (чистое общественное благо). Органы государственного управления должны заключить контракты на оказание услуг по производству благ с частными медицинскими учреждениями. Цена контракта на оказание медицинских услуг неработающему населению в рамках ОМС определяется на уровне регионов исходя из единой цены полиса для всех категорий граждан, дифференцированной только по половозрастному принципу. Стоимость услуг по производству чистых общественных благ, напротив, является индивидуальной и фиксируется в заключаемом контракте.

Сочетание общественного финансирования и производства оправдано только в случае предоставления чистых общественных благ, таких как, например, упомянутая выше санитарно-эпидемиологическая служба, карантинный надзор, профилактика распространения инфекций и т.п. Представляется, что более эффективным будет предоставление блага не в рамках административной системы управления, а на основе контрактов на оказание услуг с государственными учреждениями, которым в этом случае предоставляется определенная операционная самостоятельность. Максимум самостоятельности будет достигнут при передаче государственного учреждения в управление частной компании, контракт в этом случае приобретает черты концессионного соглашения. Применение данной схемы не означает автоматически достижение максимальной эффективности. Как показал мировой опыт использования концессий, особенно в сфере естественных монополий, успех зависит от параметров соглашения, возможности минимизации транзакционных затрат на обеспечение прозрачности и подконтрольности компании-концессионера, наличия конкуренции «на входе в отрасль» и в момент продажи концессии.

Конкуренция в российской модели страховой медицины

Роль конкуренции в действующей системе здравоохранения

Реформирование системы здравоохранения в России в последние 15 лет связано с внедрением страховой медицины с 1993 года (закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят в 1991 году). Поведение поставщиков и потребителей услуг, роль механизмов финансирования, институциональные условия развития здравоохранения, стали объектом исследования целого ряда российских экономистов, сред которых надо особо выделить работы С.В. Шишкина и И.М. Шеймана. Так, в работе [Шишкин, Бесстремянная, Заборовская и др., 2006] проведен подробный анализ региональных системы здравоохранения, чрезвычайно важный для нашей страны, где модели организации здравоохранения могут существенно варьироваться между регионами в зависимости как от политических, так и от экономических обстоятельств. Ряд работ группы С.В. Шишкина посвящен оплате населением медицинской помощи и влиянию этих платежей на положение медицинских работников [Шишкин, Бесстремянная, Красильникова, 2004]. Перспективы реформирования системы ОМС, включая изменению систем оплаты услуг, рассмотрены в [Шишкин, Богатова, Потапчик, 2002]. Поведение поставщиков медицинских услуг в системе ОМС проанализировано в [Скляр, 2007]. В новой работе И.М. Шеймана [Шейман, 2008], специально посвященной развитию рыночных отношений в здравоохранении, анализируются институциональные условия развития конкуренции на рынках медицинских и страховых услуг в системе обязательного медицинского страхования.

На рис. 1 показана система рынков в отрасли при наличии страховой модели ОМС. Рассмотрим особенности функционирования отдельных рынков и сделаем на этой основе выводы о возможном ценовом поведении субъектов рынка. Особенности функционирования рынков выявлены на основе характеристик поставщиков и покупателей, характера услуги, асимметрии информации, барьеров на входе и выходе из отрасли.

Выделенные характеристики ценового поведения подтверждаются эмпирическим анализом, результаты которого частично представлены ниже. Эти результаты базируются на данных трех исследований, проведенных с участием автора в 2002, 2005 и 2008 гг. Исследование 2002 г. проходило в рамках проекта «Роль страховых медицинских организации в улучшении качества медицинского обслуживания и увеличении равенства доступа к услугам здравоохранения (на примере Санкт-Петербурга)», который был реализован автором совместно с Т.М. Скляр при поддержке Независимого института социальной политики. Данные исследования 2005 г. основаны на результатах проекта «Анализ возможностей развития конкуренции в системе медицинского страхования» (И.Н. Баранов, Е.В. Кочуров, И.С. Меркурьева, Т.М. Скляр), осуществленного при поддержке Московского общественного научного фонда. Исследование 2007-2008 гг. «Эффективные формы управления в социальной сфере: взаимодействие бизнеса и государства в здравоохранении» (И.Н. Баранов, Т.М. Скляр, Н.В. Резниченко) получило грант Высшей школы менеджмента СПбГУ.

Организация эмпирических исследований

В рамках проекта в октябре 2002 г. был проведен телефонный опрос населения Санкт-Петербурга. В общей сложности были опрошены 1502 человека, при этом квотировались параметры распределения по полу, возрасту, уровню дохода, наличию работы. Квоты по полу, возрасту и наличию работы отражают распределение населения Санкт-Петербурга. Квоты по уровню дохода устанавливались с целью более полно представить позиции и предпочтения домохозяйств с низким, средним и высоким доходом. Таким образом, выборка смещена в сторону высокодоходных групп. Поведение медицинских организаций и страховых компаний в системе ОМС анализировалось по данным 15 глубинных интервью с их руководителями.

Целью проекта 2005 г. являлась оценка возможностей развития конкуренции в региональных системах здравоохранения. Она проводилась посредством комплексного обследования и сравнительного анализа систем медицинского страхования двух регионов Северо-Запада РФ (Санкт-Петербург и Республика Карелия).

Санкт-Петербург - второй по численности населения город страны (4,6 млн чел.) с развитой медицинской инфраструктурой, представленной учреждениями как федерального, так и регионального подчинения. В Санкт-Петербурге система ОМС функционирует в точном соответствии с федеральным законодательством, в городе существует как рынок услуг обязательного медицинского страхования, так и рынок медицинских услуг. Это позволяет оценить эффективность предоставления услуг ОМС в заданных законодательством институциональных условиях, не указывая на несоответствие устройства региональной системы ОМС федеральному закону и на отсутствие даже потенциальной конкуренции на рынке медицинских услуг вследствие монопольного положения центральной больницы.

Карелия представляет собой небольшой по численности населения (630 тыс. чел.) регион с доминирующей республиканской больницей, при этом население проживает достаточно разбросано (население столицы не превышает 40% от численности населения республики).

В Санкт-Петербурге в конце 2005 г. был проведен телефонный опрос населения. В общей сложности были опрошены 1204 человека, при этом также как и в 2002 г. квотировались параметры распределения по полу, возрасту, уровню дохода, наличию работы. Опрос населения республики Карелия был проведен путем личных интервью с населением по маршрутной выборке (выборка 408 чел.). Осуществлялось интервьюирование только городского населения, которое составляет 80% от общей численности населения Карелии. 50% выборки составили жители Петрозаводска (в котором проживает 50% городского населения республики), и по 25% - жители Костомукши и Кондопоги.

Кроме опросов населения, была проведена серия глубинных интервью с руководителями медицинских учреждений и страховых медицинских организаций. В Санкт-Петербурге в общей сложности были проведены 15 глубинных интервью - по пять с руководителями амбулаторно-поликлинических и лечебно-профилактических учреждений, и пять - с руководителями страховых компаний. В числе медицинских учреждений были выделены учреждения системы ОМС и платные медицинские организации, медицинские учреждения федерального и городского подчинения. Кроме того, были представлены организации - «лидеры» по уровню обслуживания и участию в экономических экспериментах, а также больницы и поликлиники со средним уровнем обслуживания. Выделение «лидеров», проведенное экспертным путем на начальном этапе проекта, нашло подтверждение в интервью руководителей как медицинских учреждений, так и страховых компаний. Для проведения интервью были выбраны страховые компании - «лидеры» по числу застрахованных (более 250 тыс. человек) и компании, имеющие незначительный контингент (несколько десятков тысяч человек). В выборке представлена страховая компания с иностранным участием. Аналогичным образом в Карелии были проведены 12 глубинных интервью - по четыре с руководителями амбулаторно-поликлинических и лечебно-профилактических учреждений, и четыре - с руководителями страховых компаний.

Исследование 2007-2008 гг. ставило задачу изучения опыта успешных медицинских организаций с целью выявления эффективных бизнес-моделей их функционирования для возможного тиражирования в сфере здравоохранения. Исследование проводилось в регионах с развитыми рынками медицинских услуг - Санкт-Петербурге и Москве - путем проведения экспертных интервью с управленческими командами десяти медицинских учреждений (как правило, главным врачом, его заместителем, курирующим экономические вопросы и руководителем одного из профильных для данного учреждения отделений). В общей сложности, было проведено 30 интервью, причем в выборку были включены клиники разных типов: федерального и регионального подчинения, специализированные и общего профиля, государственные и частные. Помимо этого, был проведен телефонный опрос населения, по своим задачам в значительной части повторяющий опросы 2002 и 2005 гг., что позволило получить данные о динамике предпочтений и поведения потребителей.

Конкуренция на рынке медицинского страхования

Услуги медицинского страхования оказываются на двух изолированных рынках - обязательного и добровольного страхования. На рынке ОМС в качестве страхователей (покупателей услуг) выступают предприятия и организации (для работающего населения) и местные органы власти (для неработающего населения). Страховщиками (поставщиками услуги) являются страховые медицинские организации. Услуга ОМС является перегружаемым общественным благом и представляет собой часть системы социальной защиты. Соответственно, СМО оказывают услуги не по обеспечению доступа к медицинской помощи, а, скорее, по финансовым расчетам с медицинскими учреждениями и, главное, гарантированию качества оказываемых населению медицинских услуг.

СМО заключают договора страхования со страхователями, но их финансовое положение не зависит от величины взносов страхователей (взносы уравниваются в территориальном фонде ОМС), определяясь только числом застрахованных и ценой одного полиса в текущем году (стоимость территориальной программы ОМС в расчете на одного застрахованного). Соответственно, у страховых компаний возникает мотивация к конкуренции за объем застрахованных, причем эта конкуренция может быть только неценовой.

Страховые компании в системе ОМС могут иметь три источника конкурентных преимуществ:

Заключение контрактов с крупными предприятиями, то есть увеличение числа застрахованных.

Заключение контрактов на оказание услуг застрахованным лицам с медицинскими учреждениями, оказывающими более качественные услуги.

Активная защита прав застрахованных путем проведения проверок качества лечения в медицинских учреждениях, предоставления клиентам полной и своевременной информации о характере и качестве лечения в отдельных учреждениях здравоохранения, а также обеспечения судебной защиты прав клиентов.

В настоящее время страховые компании, работающие в системе ОМС, с одной стороны обязаны заключить договор с любым предприятием, желающим застраховать своих работников, а с другой стороны - со всеми медицинскими учреждениями, включенными в ОМС. Это приводит к ориентации страховых компаний на использование первого источника конкурентных преимуществ, полностью лишает их возможности использовать второй из перечисленных потенциальных источников и существенно ограничивает возможность использования третьего. Последнее связано с тем, что обязательная контрактация со всеми медицинскими учреждениями, работающими в ОМС, не позволяет рассчитывать на должный контроль над качеством лечения - страховая медицинская компания не обладает для этого достаточными ресурсами.

Помимо объективной невозможности для страховых компаний предоставлять в необходимом объеме услуги, связанные с реализацией конкурентного преимущества по обслуживанию клиентов, компании не развивают в полной мере такие услуги из-за отсутствия существенных стимулов к этому. Страховая компания уделяла бы больше внимание нуждам отдельных застрахованных, если бы ее финансовое положение определялось в первую очередь удовлетворенностью клиентов-частных лиц. Сейчас же благополучие компании определяется исключительно количеством договоров с крупными предприятиями. Именно на корпоративный сектор направлены усилия по привлечению (точнее говоря, переманиванию) новых клиентов. Для этого используются и различные схемы вознаграждений сотрудникам за заключение договоров с предприятиями. В свою очередь, предприятия при заключении договоров со страховыми компаниями могут руководствоваться не только интересами работников. Кроме того, предприятия не имеют достаточной информации о качестве обслуживания страховой компанией (средний уровень обслуживания вследствие всех перечисленных ограничений мало чем отличается у разных компаний), и не будут тратить средства на ее сбор, поскольку медицинская страховка в системе ОМС не рассматривается как один из видов вознаграждения за труд и, следовательно, не имеет никакого значения как инструмент управления персоналом.

Фиксация тарифов в системе ОМС и их выравнивание для всех застрахованных, в не зависимости от места их работы, приводит к появлению неценовой конкуренции на рынке ОМС, направленной на рост числа клиентов. Предоставление качественных медицинских услуг клиентам не влияет сколь либо существенно на положение страховщика, соответственно страховые компании не готовы расходовать средства на защиту прав застрахованных и улучшения степени их информированности, сверх предусмотренных законодательством лимитов.

Поведение страховых компаний на рынке ДМС кардинально иное. Процесс ценообразования на этом рынке не регулируется, цены являются свободными и определяются двумя взаимосвязанными факторами: уровнем конкуренции на рынке ДМС и количеством привлеченных клиентов. Конкуренция на рынке ДМС может косвенно регулироваться региональными органами власти посредством лицензирования. Достаточно типичны административные барьеры на входе на рынок субъекта Федерации для компаний, зарегистрированных в других регионах. Рост числа привлеченных клиентов позволяет страховщику сбалансировать свои риски и получить существенные скидки с базовой цены при заключении договора с медицинскими учреждениями. С ростом объема рынка ДМС ценовая конкуренция должна усиливаться.

Рынки факторов производства

При анализе работы системы здравоохранения ситуации на рынках ресурсов уделяется, как правило, недостаточное внимание. В тоже время, наличие ограничений на этих рынках серьезно тормозит структурную реформу отрасли и оказывает существенное воздействие на уровень цен и тарифов.

В первую очередь это относится к рынку капитала. Медицинские учреждения не только не являются акционерными обществами, но и не могут быть проданы. В результате низкоэффективные учреждения не могут быть приобретены более эффективными, и единственным инструментом давления на них остается административный. Это, в свою очередь, приводит к тому, что более эффективные медицинские учреждения, а также страховые компании могут расширяться (создавать собственные медицинские подразделения в случае СМО) только за счет нового строительства, что оказывается гораздо дороже реструктуризации имеющихся учреждений. Результатом является рост тарифов и на услуги успешных частных клиник (за счет включения в тариф инвестиционной составляющей), и к завышенным прямым бюджетным расходам и тарифам в пользу государственных учреждений (наряду с успешными государственными клиниками требуется поддерживать низкоэффективные). Потенциальные инвестиции в создание или расширение частных клиник сталкиваются и с множеством административных барьеров. В итоге, ограничения на рынке капитала приводят к росту тарифов и, что более важно, недоинвестированию в системе здравоохранения.

Рынок труда медицинских работников не имеет существенных ограничений в части подготовки кадров, но при этом характеризуется феноменом перманентного дефицита врачей и среднего медицинского персонала при высокой их численности в расчете на 10 тыс. человек населения. В среднем по РФ это отношение почти в два раза выше, чем в странах Западной Европы. В Москве и Санкт-Петербурге - выше в 3 раза. Очевидно, что это явление вызвано не физической нехваткой кадров, а крайне низкими зарплатами и отсутствием системы вознаграждения за качественную работу.

Оценка конкуренции между медицинскими учреждениями

В процессе проведения исследований 2005 и 2008 гг. представители медицинских учреждений продемонстрировали два различающихся представления о конкуренции на рынке медицинских услуг.

Одна группа респондентов считает, что конкуренции между различными медицинскими учреждениями нет или ее уровень невысок. В целом, низкий уровень конкуренции обусловлен незначительной долей предпринимательской деятельности в медицинских учреждениях. Отсутствие конкуренции объясняется тем, что потребность в медицинских услугах высока и не удовлетворена, и различные медицинские учреждения работают в разных, не пересекающихся нишах. Наличие у определенных медицинских учреждений эксклюзивных методик лечения приводит к монополизму на узких сегментах, хотя в целом стимулирует конкуренцию.

Вторая группа участников исследования придерживается точки зрения, что в части предоставления платных услуг конкуренция достаточно сильна, особенно на таких сегментах, как стоматология и косметология. Отмечается, что большая часть медицинских учреждений не имеет конкурентов по совокупности признаков (перечень услуг, качество, уровень технической базы и пр.), однако, конкуренция ощущается по ряду направлений работы (например, конкуренция при проведении профилактических осмотров). В качестве конкурентов рассматриваются те медицинские учреждения, которые имеют сопоставимый уровень материально-технического обеспечения и специализируются на тех же медицинских направлениях.

Конкурентными преимуществами для медицинских учреждений являются: высокий уровень технического (диагностического) оснащения, новые технологии, новое оборудование, наличие высококвалифицированных специалистов, возможность стационара быстро реагировать на изменение потребности (например, перепрофилирование коек).

Крайне незначителен уровень конкуренции между городскими поликлиниками. Согласно действующей модели организации здравоохранения каждый индивид «прикреплен» для оказания услуг первичной помощи к определенному поликлиническому учреждению. Действующие в Санкт-Петербурге «Правила обязательного медицинского страхования» декларируют право выбора индивидом амбулаторно-поликлинического учреждения и обязывают АПУ предоставлять всем гражданам информацию о полном перечне оказываемых услуг, а также об условиях выбора конкретного врача-терапевта или педиатра. Тем не менее, при, как правило, низких оценках пациентами работы собственной поликлиники, случаи обращения со стороны пациентов о смене врача, как уже отмечалось выше, крайне редки.

Причина низкой мобильности населения между врачами и АПУ, на наш взгляд, кроется не в особенностях организации системы ОМС - обязательная контрактация всех страховых компаний со всеми медицинскими учреждениями как раз снимает все институциональные ограничения, - а в слабой дифференциации услуг первичной помощи на уровне учреждений и незаинтересованности как самих АПУ, так и, особенно, врачей в привлечении дополнительного контингента.

Вопросы конкуренции изучались и в связи с исследованием лучших практик управления медицинскими учреждениями в рамках проекта Высшей школы менеджмента СПбГУ. В экспертные интервью были включены, помимо прочих, вопросы о наличии и характере конкуренции, реакции учреждения на ее существование и действия конкурентов.

На вопрос о наличии конкуренции практически все респонденты ответили положительно, хотя их представления о характере конкуренции и о своих непосредственных конкурентах существенно различаются.

Представители государственных клиник не рассматривают в качестве своих конкурентов частные медицинские учреждения. Основная причина таких взглядов - представление о том, что качество сервиса и организация оказания услуги не являются существенными. В отношении этих позиций признается преимущество частных клиник, но далее утверждается, что фактически это не имеет значения при равном кадровом потенциале и лучшей обеспеченности диагностической и лечебной аппаратурой крупных государственных клиник.

Пациенты, однако, ставят на первое место именно качество сервиса как принцип выбора ими медицинского учреждения для получения обслуживания. Вполне возможно, что это связано, прежде всего, с характером услуг, за которыми чаще всего обращаются пациенты - лечение несложных заболеваний или относительно простые манипуляции. Выбор медицинского учреждения при наличии серьезного заболевания может быть и иным.

Неудовлетворенность работой поликлиникой и стратегия снижения качества услуг

По результатам опроса населения в 2005 г. значительная доля респондентов не удовлетворена работой поликлиники (32%), только отчасти удовлетворены 34% опрошенных. Причины неудовлетворенности работой районной поликлиники приведены ниже в сопоставлении с данными опроса 2002 г.

В качестве основных причин недовольства работой районной поликлиники следует выделить:

§ низкий уровень обслуживания (очереди, невежливое поведение персонала, невнимание со стороны врачей), в совокупности отмеченное в 61,5% полученных ответов;

§ отсутствие или нехватку необходимых ресурсов для оказания качественной помощи (отсутствие врачей, диагностических исследований, низкий уровень квалификации врачей, трудности с получением консультации врачей-специалистов) - 48,8% ответов.

Полученные результаты свидетельствуют, что традиционно приписываемые поликлиникам проблемы - низкая квалификация врачей и платность многих услуг, вызывают неудовлетворение только у 11,1% и 6,4% опрошенных соответственно. Это не означает, что уровень значимости этих проблем и в самом деле низкий - возможно потребители и не ожидают от поликлиник наличия высококвалифицированного медицинского персонала и полной бесплатности услуг.

Тем не менее, в настоящее время работа поликлиник с точки зрения потребителей могла бы быть существенно улучшена путем изменения системы обслуживания. Проблемой в данном случае является полная незаинтересованность персонала в высоком уровне обслуживания, а не ограниченность ресурсов как таковая. Именно по этой причине, например, наличие очередей следует отнести к группе причин неудовлетворенности, связанной с низким уровнем обслуживания, а не с отсутствием ресурсов.

С потребителями солидаризируются и руководители медицинских учреждений, отмечая в интервью, что основные причины неудовлетворенности процессом оказания медицинской помощи со стороны пациентов связаны как с низким уровнем сервиса и комфорта, так и с низким уровнем услуг. Неудовлетворенность врачебной помощью связана с нехваткой специалистов, высокой загруженностью врачей, низкой квалификацией врачей, младшего и среднего медицинского персонала. Низкий уровень сервиса и комфорта подразумевает наличие очередей, необходимость дополнительной оплаты медицинских услуг в рамках оказания бесплатной медицинской помощи. Стратегия снижения качества услуг, оказываемых в рамках ОМС, для стимулирования обращения за платной помощью, является вполне рациональной. При обсуждении проблем конкуренции на рынках с рыночной властью поставщиков она получила название стратегии «порчи» (снижения качества) товаров (damaged goods) для проведения эффективной ценовой дискриминации. Эта стратегия позволяет максимизировать прибыль за счет потребителей с высокой готовностью платить [Deneckere, McAfee, 1996].

Тем не менее, наличие же дорогостоящих ресурсов внутри медицинских учреждений не может быть долгосрочным преимуществом при сетевой организации оказания услуг, когда выбор между наличием каких-либо активов внутри учреждения или аутсорсингом определяется на основе сравнения их эффективности.

Для государственных многопрофильных больниц основными конкурентами называются государственные же специализированные клиники, в основном ведущие научные институты. Их преимущество - более профессионально подготовленный медицинский персонал и использование высокотехнологичных методов лечения, но в определенной узкой области.

По мнению респондентов, ключевыми факторами конкурентоспособности выступают:

- профиль медицинского учреждения

- наличие ключевых материальных ресурсов

- наличие кадровых ресурсов высокой квалификации.

Рассмотрим эти факторы более подробно.

Стационары могут быть многопрофильными или специализированными. В первом случае, их ключевым преимуществом будет способность оказать комплексную помощь пациентам с рядом заболеваний. В то время как клиники второй группы могут воспользоваться преимуществом наличия более глубокой специализации в лечение определенного круга заболеваний, многопрофильные больницы имеют возможность предложить комплексную диагностику и лечение. При наличии собственной диагностической базы и специалистов, отсутствует необходимость обращаться в другие медицинские учреждения для дополнительного обследования пациентов, проведения анализов и т.п., что снижает сроки пребывания в стационаре, обеспечивает возможность получения комплексной услуги под наблюдением одного лечащего врача, что, в конечном счет, повышает уровень сервиса, воспринимаемый клиентом.

Ключевыми материальными ресурсами являются наличие диагностической базы и здания в хорошем состоянии, позволяющем повысить комфортность пребывания в стационаре.

В части кадровых ресурсов, определяющее значение в настоящее время имеет наличие на базе больницы кафедр медицинских вузов. Остальные факторы привлечения и удержания высококвалифицированных специалистов еще только становятся значимыми. В отношении среднего и младшего медицинского персонала практически все представители государственных клиник отметили наличие серьезной проблемы в части клиенто-ориентированного поведения, мотивации и удержания медицинских сестер. По сути дела, именно этот аспект становится "узким местом" при оказании услуг пациентам. Решить эту проблему удается только частным клиникам за счет существенно более высоких заработных плат по сравнению с государственным сектором, узости сегмента рынка среднего и младшего медицинского персонала с высоким уровнем оплаты, радикального пересмотра нормативов обслуживания (например, с примерно 30 пациентов на 1 палатную сестру до 8).

Перспективы развития конкуренции в здравоохранении

Одно из предложений, начало реализации которого было положено более пяти лет назад в порядке эксперимента в ряде регионов России, предусматривало введение в систему ОМС Пенсионного Фонда в качестве страхователя пенсионеров. Руководство Пенсионного Фонда не ограничивало свои функции только дополнительным и финансовыми вливаниями в систему ОМС, предполагалось также осуществлять контроль качества лечения пенсионеров. К инициативе ПФ были близки по смыслу предложения авторов целого ряда других концепции (они выносились на рассмотрение Госсовета в 2003 г.) о финансировании работников федеральных структур на местах и ряда других социальных групп за счет целевого перечисления средств отдельными ведомствами - за безработных будет платить Министерство труда и социального развития, прокуратура и МВД - за своих сотрудников и т.д. В тоже время Министерство экономического развития и торговли в рамках реформы государственной службы предполагало разработать отдельную концепцию медицинского страхования госслужащих.

Все перечисленные предложения сводились к персонификации и обособлению финансирования медицинского страхования отдельных социальных групп. Их реализация на практике, по нашему мнению, будет иметь больше отрицательных последствий, чем положительных. На деле, единственным положительной чертой будет увеличение поступлений в систему ОМС, что приведет к росту цены (стоимости) региональных программ ОМС. При наличии единой программы государственных гарантий, ценовая дискриминация в системе ОМС только углубится и будет связана не только с различиями между регионами (они, по-видимому, также усилятся), но и внутри регионов между разными социальными группами. Как было показано ранее, при неизменной конструкции системы здравоохранение увеличение цены программы ОМС не приведет к сколь-либо значимому улучшению качества обслуживания. При этом система ОМС окончательно потеряет связь с собственно страхованием (возможно ли медицинское страхование не по состоянию здоровья, что в настоящее время косвенно учитывается в дифференциации страховых тарифов для различных половозрастных категорий застрахованных, а по социальным группам?), и к тому же перестанет быть общественным благом в силу появления фактора исключаемости по социальному признаку. Неясна в этой системе и роль страховых медицинских организаций, если функции контроля в и без того зарегулированной системе ОМС будут выполнять Пенсионный фонд и отдельные ведомства. По сути, реализация такого рода предложений представляет собой попытку возрождения прежней системы ведомственной медицины или, по крайней мере, ведомственных льгот по медицинскому обслуживанию.

Введение соплатежей за медицинские услуги со стороны населения является еще одним широко обсуждаемым предложением по реформированию системы здравоохранения. Сторонники данного варианта (см., например, [Шейман, 2003]) ссылаются на опыт Киргизии и проведенные подсчеты величины соплатежей в российских регионах (Кемеровская область). Целью данного предложения также является попытка достичь сбалансированности финансовых ресурсов и государственных обязательств по предоставлению медицинской помощи и, кроме того, легализовать теневые платежи со стороны населения. С точки зрения ценового механизма реализация данного предложения означает появление в системе ОМС двух цен - одна представляет собой плату со стороны страховой компании, предназначенную в основном на покрытие незарплатных статей затрат медицинского учреждения, а другая цена оплачивается потребителем услуг и выполняет функцию материального стимулирования медицинского персонала. На основе данных опросов населения, можно предположить, что полной или даже существенной легализации теневой оплаты при введении официальных соплатежей за медицинские услуги не произойдет - теневые платежи широко распространены даже в частных медицинских учреждениях, где пациенты полностью оплачивают свое лечение.

Роль теневых платежей в здравоохранении

По данным опроса населения Санкт-Петербурга в 2005 г. (в скобках представлены данные 2002 г.) большинство граждан оплачивало услуги официально, через кассу, но значительная группа пациентов передавала деньги непосредственно медицинскому работнику.

При этом следует принять во внимание, что «теневые платежи» используются при оплате медицинских услуг, получаемых населением как в государственных «бесплатных», так и, как это не удивительно, в платных медицинских учреждениях. Это говорит о том, что у значительной части населения и медицинских работников выработан стереотип обязательности вознаграждения за медицинские услуги, оказанные «с вниманием» к пациенту. Иными словами, теневой платеж выступает в роли некого гаранта качества оказываемой услуги.

Мотивация теневых платежей иная - желание гарантировать качество оказываемой помощи, а не просто получить доступ к ней. Кроме того, как было показано в исследовании, проведенном под руководством С.Шишкина [Шишкин, 2003], существующие системы распределения поступлений от оказания платных медицинских услуг контролируются руководством медицинского учреждения и лишь незначительная часть средств реально поступает врачам. Введение соплатежей также снизят значимость финансирования по каналам ОМС и, следовательно, возможность воздействия на медицинское учреждение со стороны страховых компаний.

Третьим из обсуждаемых предложений является предоставление отдельным гражданам и предприятиям возможности выхода из системы ОМС и заключения договоров добровольного страхования. Несмотря на направленность на развитие рыночных механизмов в страховании и здравоохранении, это предложение вызывает ряд серьезных опасений. Во-первых, возможностью выхода из ОМС воспользуются в первую очередь состоятельные граждане, что резко снизит поступления в систему Один из приводившихся по этому поводу примеров: выход из системы ОМС 250 тыс. самых богатых налогоплательщиков Москвы приведет к сокращению бюджета городского фонда ОМС ровно вдвое [Стародубов, 2003]. и приведет к углублению социальной дифференциации с точки зрения получения медицинской помощи. Во-вторых, без реформирования самой системы здравоохранения, снятия ограничения на рынках труда и капитала, и ряда других мер, увеличения поступлений в пользу добровольного страхования вызовет лишь резкий рост цен на страховые услуги и услуги наиболее привлекательных медицинских учреждений. Такой вывод базируется на данных глубинных интервью руководителей страховых медицинских организаций - практически все они отметили, что в Санкт-Петербурге имеется лишь две-три больницы, удовлетворяющих требованиям по уровню обслуживания. Рост желающих обслуживаться на более качественном уровне при невозможности реально повлиять на ситуацию в медицинских учреждениях при наличии отмеченных выше ограничений, приведет лишь к росту цен и развитию частных медицинских учреждений, что потребует от общества больших затрат, чем реструктуризация имеющихся государственных клиник.

Рынок ДМС и качество медицинского обслуживания

Невозможность получения качественной услуги в рамках системы ОМС может быть компенсирована за счет приобретения полиса добровольного медицинского страхования. На конец 2005 г. только небольшая часть населения респондентов (10%, в 2002 г. - 5,2%) имела полисы ДМС, причем практически все они получили их по месту работы. Доля лиц, купивших полис непосредственно у СМО, без посредничества работодателей, составляло лишь 9,8% владельцев полисов.

Сегмент ДМС характеризуется устойчивой тенденцией роста в Петербурге в основном за счет расширения корпоративных клиентов мелкого и среднего бизнеса. Значительного увеличения физических лиц в структуре клиентов страховых компаний в системе ДМС не наблюдается.