Феномен доминирования корпоративных, а не индивидуальных форм ДМС отчасти объясняется предоставлением государством права вычетов взносов при налогообложении прибыли компаний, но в значительной степени и позицией страховых компаний в условиях асимметрии информации. Страхование всех (или подавляющего большинства) работников средних и крупных организаций автоматически создает пулы лиц с различным уровнем риска. Даже если налоговые льготы будут более существенными, вряд ли эта доля будет расти по причине неблагоприятного отбора. Рынок ДМС и в настоящее время и в будущем - это рынок, на котором со страховыми компаниями взаимодействуют в основном предприятия и организации.

В основном, полисы ДМС имеют лица с хорошим состоянием здоровья. Результаты опроса показали, что среди граждан, имеющих полисы ДМС, доля лиц, оценивающих собственное здоровье как «скорее плохое» и «очень плохое» составляет всего 9,2% и 4,2% соответственно. Почти половина владельцев полиса ДМС им не воспользовалась (47,9%).

Удовлетворенность качеством обслуживания по полису ДМС высока. Так, 43% респондентов полностью удовлетворены, еще 25% - скорее удовлетворены медицинским обслуживанием. Парадоксом здесь является тот факт, что столь высокая удовлетворенность вызвана услугами практически тех же государственных медицинских учреждений (доля услуг частных клиник в системе ДМС пока невысока), качество обслуживания в которых в системе ОМС оценивает крайне низко. Причина явно кроется в различных технологиях организации помощи, как со стороны страховых компаний, так и медицинских учреждений (в первую очередь, больниц).

Утверждается, что наличие конкуренции в сфере страхования приведет к созданию стимулов для страховщиков привлекать более здоровые группы населения, предлагая относительно простой набор услуг, не особо заботясь о качестве [Cutler, 2002, p. 2166]. Однако, при наличии обязательного страхования, желания дифференцировать свои услуги и быть конкурентоспособными приводит к предложению более широкого набора услуг в рамках ДМС, с более высоким качеством обслуживания. По мнению автора, это явление напрямую связано с уровнем конкуренции на рынке страховых медицинских услуг, что видно из анализа, проведенного в различных регионах. Так, при наличии десятков СМО на рынке Петербурга, конкуренция весьма высока и ведет к необходимости как минимум "соответствовать" соперникам по набору и уровню услуг, в то время как в Карелии предложение услуг в рамках ДМС расширялось с выходом все большего числа компаний на региональный рынок (включая предложение об оказании услуг медицинскими учреждениями за пределами республики, в клиниках Санкт-Петербурга, Москвы и Финляндии).

Реализация любого из рассмотренных предложений по реформированию, или всех предложений одновременно, недостаточна для перевода отрасли здравоохранения на рыночные принципы функционирования и повышения эффективности предоставления медицинских услуг. В тоже время, анализ показывает, что страховая модель ОМС обладает большим потенциалом, а наиболее серьезные проблемы реформирования здравоохранения лежат не столько в области увеличения финансирования существующей системы, сколько развития конкурентных механизмов производства смешанного общественного блага и изменения механизмов финансирования его предоставления. Это, в свою очередь, предполагает кардинальное изменение системы взаимоотношений между всеми заинтересованными лицами: населением, страховыми компаниями, медицинскими учреждениями, органами управления здравоохранением, предприятиями города. Основными направлениями развития конкуренции и использования ценового механизма в рамках страховой модели ОМС можно считать:

развитие конкуренции между страховыми компаниями;

развитие конкуренции между медицинскими учреждениями;

разделение поставщиков услуг здравоохранения и органов управления здравоохранением;

структурная реформа учреждений здравоохранения;

изменение экономического механизма взаимодействия между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями и медицинских учреждений между собой.

Самой эффективной в долгосрочном периоде мерой представляется реализация возможности выбора для населения СМО Задача обеспечения выбора пациентов лечебного учреждения, где он хотел бы получать помощь, была озвучена в апреле 2008 г. новым Президентом РФ Д.А. Медведевым как одна для ключевых в области социальной политики на ближайшие годы., а для страховщиков - медицинских учреждений. В настоящее время страховщики конкурируют только за страхователей; если же население получит реальную возможность выбирать СМО, они будут вынуждены проводить активную маркетинговую политику, расширять перечень оказываемых услуг, в результате у медицинских учреждений появится стимул к повышению качества медицинской помощи. Однако такой шаг необходимо осуществлять в сочетании с изменением финансового механизма перечисления средств в медицинские учреждения, повышением заработной платы врачей и применением стимулирующих методик оплаты их труда.

Дифференциация затрат городских больниц Санкт-Петербурга: возможна ли ценовая конкуренция на рынке услуг стационаров?

Для оценки возможности конкуренции на рынке медицинских услуг требуется оценить дифференциацию медицинских учреждений по величине затрат на оказание услуг и содержание учреждения. Именно этот фактор окажут влияние на дифференциацию цен на услуги отдельных учреждений и обусловят возможность ценовой конкуренции.

К сожалению, отсутствует доступная информация о стоимости услуг и источниках финансирования поликлиник Санкт-Петербурга. В тоже время, с 2002 года Комитет здравоохранения города публикует формы публичной финансовой отчетности больниц и ряда других медицинских учреждений. Воспользуемся ПФО больничных учреждений за 1 полугодие 2002 года (в этой же форме отчетности представлена для сравнения информация за 2 полугодие 2001 года).

Всего в городе в 2001 году функционировало 103 больничных учреждения, входящих в систему Министерства здравоохранения РФ (число коек - 43319), но городских больниц было только 31 (число коек - 33036). Из числа городских больниц выберем 20 учреждений общего профиля, остальные больницы представляют собой специализированные клиники онкологического, педиатрического, психиатрического и иных профилей. На отобранные для проведения анализа 20 больниц в I полугодии 2002 года приходилось 10104 коек, что составляет 30,6% от коечного фонда Комитета здравоохранения. В общей сложности в них было пролечено 159032 больных (46% от общего числа больных в городских больницах), а общее число койко-дней составило 1664831 (32% от числа койко-дней во всех городских больницах Доля пролеченных больных и число койко-дней рассчитаны в отношении к 2001 году в предположении, что эти показатели не изменятся во втором полугодии и не изменятся в 2002 году в сравнении с 2001 годом. Полученные значения относительных показателей являются приблизительными, но отражают роль выбранных больниц в городской системе здравоохранения. Численность пролеченных больных в больницах системы Комитета здравоохранения в 2001 году (690452 чел.) рассчитана путем умножения показателя оборота койки на число коек. Число койко-дней за тот же период (10568216) определено как показатель работы койки умноженный на число коек.).

В таблице 2 приведены данные о темпах роста стоимости оказанных услуг по 19 больницам за второе полугодие 2001 года и первое полугодие 2002 года. Сопоставление данных за эти периоды представляет особый интерес, поскольку с начала 2002 года изменилась система оплаты услуг стационаров. Если до 2001 года включительно существовал единый тариф за койко-день, то с 2002 года схема ценообразования была изменена с введением регрессивной шкалы после шестого дня пребывания в стационаре. Оказала ли влияние новая структура тарифа на показатели работы больниц?

Согласно представленным данным, при росте числа пролеченных больных на 13%, число койко-дней сократилось на 4,7%, что определенно свидетельствует об интенсификации лечебного процесса и стремлении больниц сократить период лечения для получения более высокой оплаты за первые дни пребывания в стационаре. Последнее наблюдение подтверждается данными о динамики стоимости оказанных услуг - в расчете на одного пролеченного она выросла на 38%, а на один койко-день - на 64%, то есть темпами, существенно опережающими инфляцию.

Таблица 2. Основные показатели деятельности и стоимость услуг больничных учреждений Санкт-Петербурга (по 19 больницам)

Источник: рассчитано автором по данным ПФО медицинских учреждений Санкт-Петербурга за I полугодие 2002 г. (www.zdrav.spb.ru).

По тем же данным были рассчитаны стоимость оказанных услуг в расчете на одного больного и на один койко-день по каждой из 20 больниц. Результаты расчетов позволяют осуществить простейшее позиционирование больничных учреждений по стоимости лечения (см. рис.2). Видно, что больницы существенно различаются по стоимости койко-дня и расходам на одного пролеченного. Хотя возможность ценовой конкуренции следует рассматривать в разрезе отдельных видов услуг медицинских учреждений, различия между медицинскими учреждениями в целом все же очень велики для того, чтобы эффективная ценовая конкуренция была возможна. Процесс определения цен на услуги медицинских учреждений должен учитывать эти различия, в первую очередь путем разделения затрат на собственно лечение и на содержание медицинских учреждений. Дифференциация затрат и, следовательно, цен на собственно медицинские услуги не должна быть значительной. В идеале одна и та же услуга в системе ОМС должна иметь фиксированную цену в не зависимости от медицинского учреждения, в котором она была оказана. В противном случае эффективная конкуренция между медицинскими учреждениями в системе ОМС будет невозможна.

Уместно задать следующий вопрос: можем ли мы позволить себе конкуренции на рынке медицинских услуг с точки зрения финансового обеспечения, которого она потребует. Для эффективной конкуренции требуется наличие свободных мощностей, определенное число поставщиков услуг на каждом географически отделенном рынке (для плановых высокотехнологических операций этот рынок должен быть общенациональным, но для услуг терапевтов или врачей общей практики он, очевидно, локальный), что может привести к "распылению" использования ресурсов (таких как дорогостоящее оборудование, например, томографы). Возрастут и ныне минимальные затраты на регулирование отрасли со стороны антимонопольных и иных органов.

Эмпирические данные показывают, что система здравоохранения обходится дешевле странам, где в роли поставщиков медицинских услуг выступают государственные организации, чем страны с доминированием в этом секторе частных провайдеров. Для стран ОЭСР был выявлен отрицательный коэффициент корреляции (-0,41) между долей государства в финансировании здравоохранения и долей медицинских услуг в ВВП [Cutler, 2002, p. 2168]. Высокая доля государства в финансировании, как правило, означает, что и основным поставщиком услуг также являются государственные медицинские организации.

Последние 15 лет большое внимание в литературе уделяется более детальному анализу контрактации в государственном секторе здравоохранения и между государством и частными поставщиками услуг [Hart, Shleifer,Vishny, 1997; Shleifer, 1998]. Общий вывод: частные прибыльные организации лучше реагируют на финансовые стимулы, но сами стимулы должны быть корректными и аккуратно выстроеными, что довольно сложно на практике (в основном, они задаются условиями контрактов на управление клиниками и применением различных схем ценообразования). Возможность фиксации правильной системы стимулов в контрактах и способность государственных органов регулирования обеспечить мониторинг и инфорсмент их применения, будут определять выбор между оказанием услуг государственными или частными организациями. Никаких однозначных теоретических или эмпирических данных в пользу того или иного варианта выбора не существует.

Более того, есть убедительные данные, свидетельствующие о значительных различиях в качестве оказываемых услуг между медицинскими учреждениями одной и той же организационной формы, при том, что различий в качестве между организациями разных форм практически нет [Sloan, 2000]. Предполагается, что дальнейшие исследования должны проводить на межстрановом уровне или путем сопоставления рынков одной страны, но на которых доминируют различные формы организаций [Cutler, 2002, p. 2169]. Причина состоит в существенных взаимных влияниях, которые организации различных форм оказывают друг на друга, функционируя на одном рынке. Частные клиники могут повышать стандарты качества, ориентируясь на высокий уровень услуг в государственных учреждениях (т.н. эффект Хансманна [Hansmann, 1980]), но и, напротив, частные прибыльные клиники могут оказывать отрицательное воздействие (с точки зрения достижения социально желательных результатов) на практику работы неприбыльных организаций. Принято считать, что существенную роль в регулировании предоставления медицинских услуг играют социальные нормы и институты (приверженность врачебной этики и т.п.), достаточно слабые в России в настоящее время.

Заключение