Психология отклоняющегося поведения

Интерес представляет сравнительное исследование подростков с формирующейся органической психопатией и педагогически запущенных подростков, находящихся в условиях ограниченного дисциплинарного режима (Спец.ПТУ). Они выявили, что при формирующейся органической психопатии половое созревание в подавляющем большинстве случаев (91%) происходит асинхронно (акселерация, ретордация, асинхронии в появлении отдельных признаков созревания при нормальных сроках пубертата).

В последнее время появляются многочисленные сообщения о роли микросоциальных факторов в возникновении эмоционально-волевых и поведенческих расстройств в отдаленном периоде. А.А.Корниловым описаны больные с психопатоподобным состоянием на фоне психоорганического синдрома, развившемся в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы¹¹ Корнилов А.А. Динамика психопатоподобных расстройств у больных, перенесших травму головы//Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-1981.-Вып.11.-С.1681-1684.). У наибольшего числа обследованных отмечались эксплозивные (27,4%), гипертимные (37%), астенические (в 18,3%) и апатические состояния (в 17,3%). На фоне этих состояний развивались своеобразные личностные особенности, которые способствовали декомпенсации и затрудняли адаптацию таких больных в социальной среде. Для астенического варианта в отдаленном периоде было характерно: неуверенность в своих силах, повышенная истощаемость часто определяла неудачи в учебе и работе, что порождало у них тенденцию ограждать себя от больших нагрузок , избегать шумных компаний и работы, требующей напряжения. У лиц экслозивного варианта при обследовании выявились неустойчивость внимания, конкретность, инертность и медлительность мышления, эффективная насыщенность и недиференцированность переживаний, в ситуации неудачи характерны выраженные аффективные реакции. Лица гипертимного варианта обычно становятся некритичны, для них характерны расторможенность влечений (пьянство, бродяжничество, сексуальная несдержанность), появляется тенденция к параксизмально возникающим расстройствам настроения с преобладанием эйфорически-гневливых или эйфорически-дурашливых состояний. В эти периоды расстройства влечений принимают особенно грубый характер и доходят до правонарушений. У большинства из них отмечается хроническая интоксикация алкоголем, они часто привлекаются к судебной ответственности, утрачивают семьи. Среди лиц апатического варианта психопатоподобного синдрома в динамике отмечается постепенный переход от возбудимого и эйфорического состояния с моральным дефектом к апатическому. Наблюдались случаи, когда они совершали тяжелые сексуальные общественно опасные действия. Таким образом, по наблюдениям А.А.Корнилова, в отдаленном периоде тяжелых черепно-мозговых травм у большинства обследованных обнаруживается постоянное усложнение и нарастание как патохарактерологических, так и интеллектуально-мнестических расстройств, которые, как правило, обусловлены дополнительными вредными факторами , неблагоприятной психотравмирующей ситуацией, а также могут выступать как проявление реакции на свою несостоятельность. Таким образом, речь идет о непосредственной взаимообусловленности конституциональных особенностей, психотравмирующих обстоятельств, условий воспитания и особенностей соматического состояния. К.И.Затолиной и Г.К.Ушаковым ¹¹ Затолина Е.И., Ушаков Г.К. О типах личностного реагирования у детей и подростков при истерических расстаройтствах//Журнал неврологии и психиатрии.-1981.№11.С.1976-1981.) проведено клинико-катамнестическое обследование детей, позволившее авторам показать, что формы личностного реагирования у детей носят неоднозначный характер и определяются, с одной стороны, своеобразием патогенной конфликтной ситуации, с другой - особенностями преморбита. Среди психических травм, предшествовавших возникновению истерических реакций, состояний, развитий, отмечались следующие: переживание дефицита внимания со стороны родителей, особенно в ситуации, когда больше внимания, любви, заботы уделялось другому ребенку, производственным делам и прочим интересам; при смене воспитания от эгоцентрического к отвергающему в обстоятельствах: а) определение ребенка в детское учреждение, б) госпитализации ребенка или матери, в) направление ребенка для длительного проживания к родственникам, г) смерти матери (отца), д) рождения другого ребенка, е) появление отчима (мачехи); переживание неприятия в круг сверстников, крах надежд на привилегированное положение, на возможность выделиться, возвыситься в глазах окружающих, переживания неудач на почве выявления психофизических дефектов и др. В зависимости от степени выраженности истерического характерологического радикала в преморбите они выделили три группы - дети с отдельными, нередко выраженными эпизодическими свойствами характера при гармоническом развитии (35%), дети с умеренно выраженными истерическими свойствами характера при гармоническом инфантилизме (48%), и дети с резко выраженными, патологически утрированными истерическими проявлениями при дисгармоническом инфантилизме (22%). Путем изучения анамнестических сведений авторы выделили биологические факторы повышенного риска, способствующие дисгармоническому развитию личности ребенка, которые могут быть представлены в таблице 1.

Таблица 1 Факторы повышенного риска, способствующие дисгармоническому развитию личности ребенка по данным К.И.Затолиной, Г.К.Ушакова

1.2.2.3 Состояние психической дезадаптации как основа социальной дезадаптации несовершеннолетних

Разные авторы к стрессорам (внешним и внутренним), к которым ребенок должен в процессе социализации адаптироваться, относятся:

-хронические соматические заболевания, сопровождающиеся массивной интоксикацией с нарушением гомеостаза (Т.В.Муладжанова, Н.К.Киященко, Б.В.Зейгарник, В.В.Николаевой, Е.К.Глушкова, Н.И.Попова, Д.Н.Исаев, Б.В.Воронков, В.А.Соок, B.Woynarowska и др.);

-нарушения формирования отдельных психических функций и познавательных процессов (Т.А.Власова, М.С.Певзнер, В.И.Лубовский, Т.В.Егорова, К.С.Лебединская, И.Ф.Марковская, А.Н.Цымбалюк, Л.Здункевич, Х.Спионек, Й.Шванцара и коллектив, K.Sadowsky, K.Adamovic и др.);

-нервно-психические нарушения различного генеза (Г.Л.Уралова, Е.М.Желтова-Багалей, К.С.Лебединская, А.Е.Личко, В.В.Ковалев, В.В.Гроховский, М.С.Логинова, С.Г.Гонюкова, А.Л.Вольтфогель, А.Е.Личко и др.);

-патологически протекающий пубертатный период (К.С.Лебединская, В.В.Ковалев, А.Е.Личко и др.);

-отрицательные свойства личности на фоне подростковой акцентуации характера (П.П.Блонский, Л.С.Выготский, А.С.Славина, А.Р.Ратинов, М.А.Алемаскин, Л.Б.Филонов, И.А.Невский, М.Касевский, К.Янковский, Э.Квятковска-Тохович, Г.Эйдемиллер и др.);

-длительная и массивная психическая депривация (L.Y.Varrow, V.Lehr, А.Л.Венгер, Е.В.Филиппова, Й.Лангмайер, З. Матейчек, М.И.Лисина, В.В.Дубровина и др.);

-ухудшение состояния здоровья на фоне явных признаков общей социально-психической дезадаптации (А.А.Бодалев, А.В.Петровский, В.Я.Ляудис, С.В.Кондратьева, Е.Олкинуора, Х.Спионек, П.М.Якобсон и др.);

-эмоциональные расстройства (Л.С.Славина, А.И.Захаров, Я.Стреляу, Г.М.Бреслав, С.Н.Ениколопов, М.С.Неймарк, M Riffer, F.D.Taylor);

-недостатки в подготовке ребенка к школе, социально-педагогическая запущенность (П.П.Блонский, И.В.Дубровина, И.П.Лаужикас, Т.В.Фомичева, А.И.Ходор, Е.Е.Кравцова, Е.Олкинуора, А.С.Белкин, W.Criffiths, G.Dorner, H.Grychtolik, K.Sadowsky, S. Neven, D.Strother ).

Представление о норме только как идеале и среднестатистической величине начали уступать место более гибким и динамичным взглядам: норма предстает в многообразии типологических (конституциональных) вариантов как целесообразный процесс адаптации и противодействия болезненным влияниям. Наряду с противоположными состояниями здоровья - болезни признается возможным выделение переходных состояний. С.Б.Семичов считает, что понятие здоровья включает в себя: идеальную норму (функциональный оптимизм, отсутствие признаков предрасположенности к каким-либо заболеваниям вообще), типологическую норму (конституциональный тип, акцентуация характера или личности, повышенная вероятность возникновения тех заболеваний, к которым предрасполагает принадлежность к данному типу), функциональную норму (отсутствие нарушения функции при наличии состояния потенциально повышенного риска,, диатеза) и предболезнь (состояние психической дезадаптации, не достигающее степени болезни)¹¹ Семичов С.Б.Концепция предболезни в клинической психиатрии: Дис.д-ра мед.наук.-Л.,1982.-371с. . Указанная последовательность в целом отражает нарастающую вероятность возникновения болезни. Под состоянием психической дезадаптации в узком значении автор понимает лишь те нарушения функций, которые составляют содержание предболезни.

Дезадаптацию целесообразно делить на тотальную, парциальную и состояние психической напряженности, сопровождающееся дезадаптацией. Первая выражается в тотальном снижении функции, которое охватывает все сферы жизни и деятельности: работоспособность, интерперсональные отношения - учебные, неформальные (взаимоотношения в семье, референтной группе и др.). Проявляется она как субъективно в явлениях психологической защиты, так и объективно - в социальной дезадаптации.

При парциальной дезадаптации доминирующим признаком является частичное нарушение функций, которое распространяется лишь на какую-то одну область при сохранности ее в других сферах.

При состояниях психической напряженности ведущим признаком является усиление (повышение активности производительности труда), которому обязательно сопутствуют начинающиеся явления дезадаптации, конечно, парциальной. Состояние напряженности, как начальная стадия дезадаптации, весьма распространенная, нередко проходит незамеченной ввиду маскирующего фасада видимого благополучия и высоких функциональных показателей. Вероятность возникновения болезни наибольшая при тотальной дезадаптации и наименьшая при состоянии психической напряженности.

Предболезненные расстройства, проявляющиеся в легкой форме (как реакции соответствующие легким расстройствам и относящиеся к спектрам обратимых заболеваний), при которых вероятность благополучного исхода намного превосходит вероятность возникновения болезни, не должны рассматриваться как объект для обязательного профилактического вмешательства (если пациент не обращается за помощью сам. Однако, другое дело, когда предболезнь проявляется в более тяжелой форме и сопровождается комплексом факторов, указывающих на наличие или формирование социальной дезадаптации. Такие симптомы, как стойкие нарушения поведения, конфликтность в семье и школе, неуспеваемость и другие симптомы должны расцениваться как показание для профилактических мер и тем больше, чем более эффективными средствами располагает система профилактики на современном уровне.

С.Н.Зинченко разделяет нарушение поведения в детском и подростковом возрасте как проявление болезненно измененной личности и психики в целом, и как следствие неблагоприятной ситуации воспитания. К стойким патологическим изменениям поведения, связанным с последствиями раннего органического поражения мозга относятся психопатоподобные состояния, психопатоподобные синдромы при шизофрении, психопатоподобные синдромы при олигофрении, психопатии, среди которых выделяются варианты возбудимые, неустойчивые, гипертимные; органические психопатии; психогенно-обусловленные реакции и патологическое формирование характера. Во всех случаях в основе лежит та или иная биологическая неполноценность мозга в сочетании с неблагоприятными социально-психологическими факторами или условиями формирования личности. Что касается трудновоспитуемости и педагогической запущенности, то она формируется в результате искаженных механизмов социализации ребенка и подростка. Это такие формы нарушения поведения, при которых без патологии интеллекта в силу неболезненных особенностей личности нарушена социальная адаптация. Поведение педагогически запущенного ребенка или подростка изменчиво, находится в тесной зависимости от ситуации и ею определяется. При этом отсутствует болезненная реакция личности на ситуацию. Формируясь в результате неправильного педагогического подхода взрослых, приводит к образованию патологических поведенческих реакций. Эти признаки, связь с ситуацией, динамичность роднит их с патохарактерологическими реакциями. Однако от психопатий и других форм изменений личности их отличает: отсутствие фиксации на неприятных впечатлениях, генерализация реакции в другие ситуации и на другие лица, отсутствие невротических расстройств. У лиц с болезненно измененной психикой при трудновоспитуемости имеется более выраженная избирательность форм поведения, при этом преобладают формы, определяемые средой, в которую включается ребенок или подросток. Поведение трудновоспитуемого, педагогически запущенного характеризуется двойственностью проявлений симпатий к избранным, чаще всего сверстникам. В то же время в отношении взрослых он может быть груб, циничен, агрессивен. Защищая свои интересы, не считается с интересами окружающих. Соматовегетативные расстройства, аффективные колебания настроения, астенические, истерические расстройства не характерны для трудновоспитуемости и являются признаком болезненно измененного поведения ¹¹ Зинченко С.н. Диагностика и реабилитация нарушений поведения у детей и подростков.-Киев.,1983.).

М.О.Тааль исследовал причины возникновения нарушений поведения у психопатов и подростков с психопатоподобным синдромом разного генеза в пубертатном возрасте. Исследование показало, что у подростков, имеющих психические отклонения различной этиологии и патогенеза, социальная дезадаптация определяется в основном одними и теми же причинами. Это: а) неблагоприятная социальная микросреда, обусловленная ссорами между родителями, их аморальным образом жизни и неспособностью к воспитанию своих детей (умственное недоразвитие, душевное заболевание и др.); б) низкий интеллектуальный уровень развития и как следствие трудности в усвоении программы общеобразовательной школы. Эти дети страдают нарушениями всех функций памяти, повышенной утомляемостью, низкой работоспособностью; в) нарушение эмоциональности и снижение волевой активности; г) быстрое физическое и половое развитие и раннее проявление сексуального инстинкта²² Тааль М.О. О связях моцильной дезадаптации и психических нарушений у подростков.:Дис. канд дис. мед наук. Тарту. 1978.-143 с.). Одновременно автор подчеркивает, что патохарактерологическое развитие личности и психопатизация происходят под влиянием не только одних лишь социальных факторов. Наследственная отягощенность, патология беременности и родов, черепно-мозговые травмы с потерей сознания и перенесенные на первом году жизни тяжелые заболевания - все это вызывает предрасположение к патологическому развитию личности. В клинической картине социально-дезадаптированных подростков доминируют снижение волевой активности и нарушение эмоциональности, сопровождающиеся соответствующей вегетативной регуляцией. Одновременно М.О.Тааль отмечает, что хотя неблагоприятная социальная микросреда и является важной причиной возникновения нарушений поведения, результаты анамнестических исследований позволяют все же утверждать, что одни социальные факторы не могут вызывать патохарактерологического развития и психопатизации личности. В анамнезе обследованных ею подростков с патохарактерологическим развитием и психопатией чаще, чем в анамнезе подростков из контрольной группы, встречались такие отрицательные факторы, как наследственная отягощенность, патологическая беременность матери, асфиксия, родовые травмы, тяжелые и частые заболевания на первом году жизни и др. Другой причиной возникновения нарушений поведения у подростков, по ее мнению, является неспособность этих детей к усвоению школьной программы общеобразовательной школы. А причиной плохой успеваемости в школе подростков являются их низкие интеллектуальные способности, расстройство всех видов памяти, повышенная утомляемость, пониженная работоспособность. Автор в качестве отдельной причины выделяет нарушения в эмоционально-волевой деятельности: периодическая апатия, снижение энергетического потенциала, отсутствие активного интереса к учебе и др. Бесспорно, ценные результаты получены автором при сравнении подростков с разными диагнозами. Приведем составленную ею таблицу (см. таблицу 8 частоты нарушений поведения у подростков разных патологических состояний.

Таблица 2 Частота нарушения поведения у подростков разных патологических состояний по данным М.О. Тааль

1.2.2.4 Семейная дезадаптация в структуре асоциального поведения несовершеннолетних

В отечественной психологии исследование подростков четырнадцати лет с патохарактерологическими и психогенными развитиями психопатическими реакциями и кризисами, реактивными состояниями и их семей было проведено Э.Г.Эйдемиллер¹¹ Эйдемиллер Э.Г. Роль внутрисемейных отношений в развитии психопатий и психопатоподобных расстройств в подростковом возрасте.:Дис. канд.мед.наук.- Д., 1976.-228с.) . Исследуемые подростки были направлены в стационар по поводу стойких нарушений в поведении, таких как, уклонение от учебы и работы, аффективное поведение, неумеренная алкоголизация, агрессия в адрес родителей, связанная с уходом из дома, воровство.

Анализ семей группы подростков с транзиторными непсихотическими нарушениями в поведении на фоне акцентуации характера показал, что по социальному положению из них 48% рабочие, 34% служащие, 13% семей - родители не работали и вели асоциальный образ жизни, 53% живут в неудовлетворительных материальных условиях, 42% плохое материальное положение определялось алкоголизацией родителей, низкой квалификацией и нежеланием работать. В 66% духовные стремления родителей характеризовались бедностью, стремлением только к материальному благополучию. У матерей психопатические характеры и психопатические черты характера обнаружены в 24%, интеллектуальная примитивность в 24%, алкоголизм в сочетании с интеллектуальной примитивностью в 24%. У 44% отцов (отчимов) обнаружены психопатические формы поведения (повышенная возбудимость, жестокость, агрессия в адрес близких, равнодушие в семье, склонность к хулиганским действиям в сочетании со злоупотреблением алкоголем, 17% страдали хроническим алкоголизмом, у 35% не выявилось выраженных аномалий характера. Ведущей характерологической чертой 24% матерей была выраженная конформность в сочетании с чертами эмоционально-лабильного характера. Эмоциональная лабильность как основная черта характера встречалась у 11%, у 22% неустойчивый характерологический тип. Для них характерны безалаберность, хаотичность жизненных планов в сфере семейной жизни: сомнительные связи, неумение вести хозяйство, неумение воспитывать ребенка. (А.А.Корниловым¹¹ Корнилов А.А. Динамика психопатоподобных расстройств у больных, перенесших травму головы//Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-Вып.11.-С.1681-1684.) описаны больные с психопатоподобным состоянием на фоне психоорганического синдрома, развившемся в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. У наибольшего числа обследованных отмечались эксплозивный (27,4 процента), гипертимный (37 проц.), астенический (в 18,3 проц.) и апатическое состояние (в 17,3 проц.). На фоне этих состояний развивались своеобразные личностные особенности, которые способствовали декомпенсации и затрудняли адаптацию таких больных в социальной среде. Для астенического варианта в отдаленном периоде было характерно: неуверенность в своих силах, повышенная истощаемость часто определяла неудачи в учебе и работе, что порождало у них тенденцию ограждать себя от больших нагрузок, избегать шумных компаний и работы, требующей напряжения. У лиц экслозивного варианта при обследовании выявились неустойчивость внимания, конкретность, инертность и медлительность мышления, эффективная насыщенность и недиференцированность переживаний, в ситуации неудачи характерны выраженные аффективные реакции. Лица гипертимного варианта обычно становятся некритичны, для них характерны расторможенность влечений (пьянство, бродяжничество, сексуальная несдержанность, появляется тенденция к параксизмально возникающим расстройствам настроения с преобладанием эйфорически-гневливых или эйфорически-дурашливых состояний. В эти периоды расстройства влечений принимают особенно грубый характер и доходят до правонарушений. У большинства из них отмечается хроническая интоксикация алкоголем, они часто привлекаются к судебной ответственности, утрачивают семьи. Среди лиц апатического варианта психопатоподобного синдрома в динамике отмечается постепенный переход от возбудимого и эйфорического состояния с моральным дефектом к апатическому. Наблюдались случаи, когда они совершали тяжелые сексуальные общественно опасные действия. По наблюдениям А.А.Корнилова, в отдаленном периоде тяжелых черепно-мозговых травм у большинства обследованных обнаруживается постоянное усложнение и нарастание как патохарактерологических, так и интеллектуально-мнестических расстройств, что как правило обусловлено дополнительными вредностями и неблагоприятной психотравмирующей ситуацией, а также являются реакцией на свою несостоятельность. Таким образом, речь идет о непосредственной взаимообусловленности конституциональных особенностей, психотравмирующих обстоятельств, условий воспитания и особенностей соматического состояния. Е.И.Затолиной и Г.К.Ушаковым¹¹ Затолина Е.И.,Ушаков Г.К.о типах личностного реагирования у детей и подростков при истерических расстройствах//Журнал невропатологии и психиатрии.-1981.№11.С.1676-1681.) неблагоприятное материальное положение определялось алкоголизацией родителей, низкой квалификацией и нежеланием работать. В 66% духовные стремления родителей характеризовались бедностью, стремлением только к материальному благополучию. У матерей психопатические характеры и психопатические черты характера обнаружены в 24%, интеллектуальная примитивность в 24%, алкоголизм в сочетании с интеллектуальной примитивностью в 24%. У 44% отцов (отчимов) обнаружены психопатические формы поведения (повышенная возбудимость, жестокость, агрессия в адрес близких, равнодушие к семье, склонность к хулиганским действиям в сочетании со злоупотреблением алкоголем, 17% страдали хроническим алкоголизмом, у 35% не выявилось выраженных аномалий характера. Ведущей характерологической чертой 24% матерей была выраженная конформность в сочетании с чертами эмоционально-лабильного характера. Эмоциональная лабильность как основная черта характера встречалась у 11%, у 22% неустойчивый характерологический тип. Для них характерны безалаберность, хаотичность жизненных планов в сфере семейной жизни: сомнительные связи, неумение вести хозяйство, неумение воспитывать ребенка. У 16% матерей истерический характер, 8% отнесено к астено-невротическому типу. Все матери расценены как психопатические личности. У 14% отмечена акцентуация и психопатизация по сенситивному, психастеническому и паранойяльному типам, 5% отнесены к гипертимному типу, для них характерно повышенный фон настроения, активность. У 30% отцов прослеживается в той или иной степени выраженности эпилептоидный радикал. Им присущи злобность, жестокость в обращении с близкими, чрезмерная алкоголизация, взрывчатость аффекта, эгоизм, брутальность в удовлетворении своих потребностей. У 25% диагностирован неустойчивый характер. Все отцы обнаруживали выраженные психопатические черты. Выделены также типы семейного воспитания: в 60% семья в стадии распада, неполная семья; 16% - деструктивные семьи, конфликтные; 8% - негармоничные семьи, один из родителей занимает подчиненное положение; 54% - полная или частичная безнадзорность; 20,5% - потворствующая гиперопека; 15,5% - отвержение с элементами подавления и жестокого обращения. У родителей дети которых страдали психопатиями, наиболее часто встречающейся характерологической чертой оказались истероидность (27% матерей), а также наиболее яркие проявления астено-невротического характера - раздражительность, повышенная утомляемость, аффективная несдержанность, чувство постоянного дискомфорта (16%0 матерей). В 12% встретились неустойчивый характерологический тип и эмоционально-лабильный характер. У отцов чаще встречается неустойчивый (35%) и эпилептоидный (26%) характерологический тип. Все они обнаруживали равнодушие к воспитанию детей, неуважительно относились к членам семьи, отличались низкой профессиональной подготовкой. Самым распространенным типом воспитания был: полная или частичная безнадзорность (в 39%), воспитание по типу отвержение в сочетании с жестоким обращением и деспотическим подавлением (24%).

С целью получить сравнительные данные проведено исследование семей здоровых подростков¹¹ Эйдемиллер Э.Г. Роль внутрисемейных отношений в развитии психопатий и психопатоподобных расстройств в подростковом возрасте: Дис.канд.мед.юнаук.-Л.,1976.-228с.) . Исследование выявило только в 6% случаев отягощенную психопатическую наследственность. В 79% родители - лица умственного труда и служащие, 9% проживало в неудовлетворительных материальных условиях. В 85% семьи отличались широкими духовными запросами, 15% матерей и 7% отцов обнаруживали психопатические изменения личности. Наиболее распространенный тип организации семьи был гармоничная семья - 76%, правильное воспитание получили 91% подростков.

Исследование позволило Э.Г.Эйдемиллер сделать следующие выводы: нарушение семейных взаимоотношений является важным фактором возникновения транзиторных непсихотических нарушений поведения на фоне подростковой акцентуации характера, становления ядерных и органических психопатий и играют существенную роль в развитии шизофренического процесса у подростков. Для транзиторных непсихотических нарушений поведения на фоне акцентуаций характера свойственен высокий процент семей в стадии деструкции и распада, аномалий воспитания, низкий уровень духовной жизни, а также неудовлетворительные условия жизни. Для психопатий, помимо наличия деструкции и распада семей, тех же аномалий воспитания, оказался присущим высокий уровень частоты психозов и психопатий среди кровных родственников и соматоневротического неблагополучия (пренатальные, перинатальные и ранние постнатальные вредности), а также высокая частота алкоголизма у родителей. Кроме того, не менее интересны и следующие наблюдения автора: родители подростков с транзиторными нарушениями поведения на фоне акцентуаций характера, психопатий, шизофрении значительно хуже, чем родители здоровых подростков оценивают характер своих детей, а подростки лишь в трети случаев правильно оценивают характер своих родителей.

1.2.2.5 Школьная дезадаптация в структуре асоциального поведения несовершеннолетних

Изучение причин школьной нейспеваемости показало, что среди детей, нарушающих дисциплину или неуспевающих здоровыми оказалось лишь 6,6%, остальные страдали теми или иными психическими нарушениями и нуждались в медицинской помощи.

Проблеме диагностики и профилактики формирования нарушений поведения у детей и подростков посвящено исследование Л.Г.Ураловой¹¹ Уралова Л.Г. Формирование нарушений поведения у детей и подростков с псевдоастеническими состояниями резидуально-органического генеза:()вопросы диагностики, восстановления, терапии и профиалктики):Автореф.дис.канд.мед.наук.-Харьков.,1991.-191с. ). Она провела сравнительное изучение двух групп детей: первая группа - астеноневротический вариант, вторая группа - астеноадинамический клинический вариант. В первой группе с наступлением предпубертатного периода на фоне снижения психомоторной возбудимости большую выраженность приобретают признаки церебрастении, отмечаются спонтанные кратковременные нарушения настроения, преимущественно в виде дисфорий, учащающегося расстройства влечений. Видоизменение и усложнение нарушений поведения в сочетании с нарастанием явлений педагогической запущенности обусловлено признаками церебрастенической декомпенсации. Основными проявлениями девиантного поведения становятся конфликты с педагогами, связанные с учебными и режимными требованиями, прогулы занятий, уходы из школы, обусловленные поиском легких и все новых развлечений. Реакции протеста, имитации, оппозиции, отказа носят рудиментарный характер и выражаются в виде “истерических закатываний” плача, примитивных разрушительных тенденций, инсценирование суицидальных попыток, порчей вещей, принадлежащих конкретным лицам. Для этих детей характерно отсутствие фиксации как на порицание, так и на поощрение содеянных поступков, что приводит к невозможности выработать удовлетворительные формы социального поведения. Развивающийся порочный круг взаимовлияний учебной неуспеваемости и нарушенного поведения формирует школьную дезадаптацию, способствуют ошибочной диагностике, переводу детей с этими расстройствами во вспомогательную школу. Исследование показывает, что выявленная симптоматика непостоянна и коррелирует с биологическими особенностями второго возрастного криза, перенесенными ранними и повторными экзогенно-органическими вредностями, неблагоприятными микросоциальными условиями. Временное усугубление тяжести психического состояния правомерно квалифицировать как явление декомпенсации у детей с псевдоневрастеническими состояниями резидуально-органического генеза. По данным исследования во второй группе детей с астеноадинамическим вариантом, хотя и отмечалось некоторое усиление симптоматики предшествовавшего периода, очерченная декомпенсация отсутствует. Наблюдается учащение церебрастенических расстройств (головные боли. истощаемость, утомляемость, раздражительная слабость). Практически не обнаруживаются и признаки поведенческих расстройств. У них нечасто наблюдаются прогулы занятий и уходы из школы имеют в своей основе стремление избавиться от чего-либо неприятного. Дети этой группы достаточно эффективно поддаются адекватной медико-педагогической коррекции. У детей первой группы к началу пубертатного периода на фоне нивелирования церебрастенической симптоматики девиантное поведение обуславливается личностными нарушениями. У них происходит отчетливое становление патахарактерологического синдрома под действием неблагоприятных средовых и длительно влияющих психогенных факторов: неполная семья - 59%, семейные конфликты - 71%, тунеядство родителей - 15%, гипоопека - 46%, безнадзорность - 25%, жестокие условия воспитания - 16%, а также недостатки в работе учебно-воспитательного учреждения: формализм в соблюдение школьного режима, недостаток эмоционального тепла со стороны педагогов и воспитателей. У 72% детей первой группы наблюдаются патохарактерологические реакции протеста и оппозиции, имитации, группирования со старшими по возрасту ассоциальными лицами, что как правило, способствует формированию делинквентного поведения. Перечисленные, характерные для этих детей поведенческие реакции, как правило, влекут за собой школьную и социально-трудовую дезадаптацию и, приобретая стабильность, способствуют становлению краевых психопатий. Паталогические формы девиантного поведения в клиническом плане связаны с психопатоподобным состоянием, возникновению которого способствуют повторные черепномозговые травмы, соматогении в сочетании с отрицательными микросредовыми воздействиями. Что касается второй группы, то у них реакция имитации встретилась лишь в 17%, пассивного протеста в форме ухода из школы и дома в 14%, и имеет в своей основе компенсаторное и гиперкомпенсаторные механизмы и, как правило, не приводили к выраженной социальной дезадаптации и не приобретали делинквентного характера. Таким образом, в исследовании установлено, что неврозоподобным неврастеническим состояниям резидуально-органического генеза присущи различные формы девиантного поведения, характеризующиеся значительным полиморфизмом. Типология поведенческих расстройств определяется клиническим вариантом церебрастенического синдрома (астеногипердинамическим и астеногиподинамическим). Формирование нарушений поведения коррелирует с церебрастенической декомпенсацией, измененной мозговой реактивностью, повторными вредностями биологического характера, неблагоприятными микросоциальными условиями, паталогически протекающим пубертатным кризом, обнаруживается также и зависимость от преобладающего значения какого-либо из факторов или их сочетанности. Г.Л.Уралова выделяет группу риска по возникновению различных форм нарушенного поведения среди детей и подростков с неврозоподобными псевдоневрастеническими состояниями резидуально-органического генеза. Автор определяет различия, касающиеся особенностей возрастной динамики в двух исследуемых ею группах. Для детей с астеногипердинамическим вариантом в период первого возрастного криза характерны нарушения поведения, выражающиеся гиперактивностью; в период второго криза - девиантное поведение обусловлено декомпенсацией церебрастенического синдрома и проявляется в антидисциплинарной антисоциальной и делинквентной формах. На фоне нивелирования церебрастенической симптоматики под воздействием повторных экзогенно-органических вредностей, неблагоприятных средовых и психогенных факторов поведенческие расстройства определяются личностной патологией. В период пубертата - полиморфизм расстройств поведения преимущественно обусловлен психоэндокринными нарушениями, утрированными проявлениями психологического кризиса созревания. У детей с астенодинамическим вариантом в период первого и начале второго возрастных кризов очерченных проявлений девиантного поведения не наблюдается. Бесспорно, выявленные Л.Г.Ураловой клинико-паталогические закономерности формирования поведенческих расстройств расширяют диагностические возможности и способствуют проведению своевременного и адекватного медико-педагогического воздействия.

Анализ катамнестических данных детей в возрасте 4-6 лет показал, что нарушения поведения могут обнаруживаться как у детей с церебральными параличами, так и у тех детей, у которых двигательная патология, наблюдавшаяся в первые годы жизни, почти или полностью исчезла. У детей с тяжелыми двигательными поражениями прослеживается определенная корреляция между особенностями эмоциональных реакций в первые месяцы жизни и формированием нарушений поведения к 4-6 годам. Эти дети на первых этапах постнатального развития отличались резким снижением двигательной активности, вялостью. Отмечался пониженный фон настроения, преобладали отрицательные эмоции. Положительные эмоциональные реакции развивались крайне медленно, слабая улыбка, в основном спонтанная, появлялась к возрасту трех месяцев. Наблюдались гипомия, анемия. Часто у детей в первые месяцы жизни наблюдалось страдальческое выражение лица. К возрасту десяти месяцев отсутствовала дифференциация тона голоса. Дети не интересовались игрушками, одинаково реагировали на знакомые и незнакомые игрушки. Длительное время отсутствовали попытки схватить игрушку. Время бодрствования проходило пассивно. Контакт с окружающими был поверхностным. При катамнестическом обследовании группы детей с отчетливыми проявлениями церебрального паралича можно отметить слабость, выраженную вялость, слабость проявления эмоциональных реакций. В эмоциональный и игровой контакт со взрослыми дети вступали с большим трудом и неуверенно. Ответные реакции слабые, недостаточно дифференцированные. Инструкции дети до конца не выполняют, игра с игрушками однообразна, бедна. У детей группы, у которых двигательные функции к 4-6 годам оказались частично или полностью восстановлены в результате лечения, элементы расторможенности проявились с конца первого и начала второго полугодия жизни. Положительные эмоциональные реакции развивались с некоторым опозданием, были недостаточно выражены и дифференцированы. В некоторых наблюдениях уже в 6-8 месяцев отмечались эмоциональная лабильность, иногда неадекватность эмоций. Выявлялось недостаточное слуховое сосредоточение на речь взрослого, рано выявлялась недостаточность внимания и интереса к игрушкам, недостаточность положительного эмоционального отношения к контакту со взрослым. К 4-6 годам можно обнаружить эмоциональную поверхностность, которая проявлялась отсутствием избирательных привязанностей к близким. Эти дети принимают помощь, ласку, но обычно не проявляют внимания и сочувствия к людям, им помогающим. Нет положительного эмоционального отношения к сверстникам. В процессе игры дети нередко проявляют агрессивные тенденции. Наблюдается двигательная расторможенность, импульсивность, неустойчивость внимания, быстрая истощаемость. Наблюдается также недостаточное внимание к речи взрослого, замедлено включение в действие по инструкции, детям приходится часто повторять задание. Отмеченные автором исследования особенности указывают на то, что первые проявления формирующихся нарушений в поведении можно диагностировать на ранних стадиях развития ребенка. Особенно это важно в целях профилактики дальнейшей школьной дезадаптации у детей, перенесших внутриутробные и родовые поражения¹¹ Асанова Л.М. О возможности прогнозирования нарушений поведения у детей с внутриутробным и родовым поражением мозга//Нарушения поведения у детей и подростков.-М.,1981.С.97-101.).

О росте группы детей с нарушенными формами поведения в последнее десятилетие и необходимости профилактики говорит Е.М.Желтова-Багалей. По результатам ее исследования эта группа является сборной, в нее входят и дети с нарушением поведения в связи с дисфункцией некоторых биологических механизмов, и в связи с нарушением механизмов социальной, преимущественно школьной, адаптации по клиническим синдромам, это: а) дети с церебрастеническими состояниями, возникшими как следствие перенесенных соматических, церебральных инфекций и травм головного мозга; б) с задержкой развития; в) с патохарактерологическими реакциями, возникшими вследствие длительных психотравмирующих ситуаций в семье и школе; г) с неврозами и невротическим развитием личности; д) с психопатиями и психопатоподобными состояниями различного генеза. Каждая из этих групп характеризуется своими клиническими особенностями, механизмами возникновения нарушенного поведения, и для эффективного проведения профилактических мер, прежде всего, необходимо определить принадлежность ребенка к клинической группе и механизм возникновения нарушенного поведения.

Нередко нарушения поведения, появившиеся в школьном возрасте, ведут к школьной дезадаптации и во многих случаях являются предвестниками более серьезных нарушений, ведущих в дальнейшем к социальной дезадаптации в подростковом возрасте. В качестве профилактики автор предлагает проведение семейных и школьных психологических и психотерапевтических мероприятий, направленных на регуляцию режима, создание правильного подхода к ребенку в школе и дома, уменьшение дополнительных нагрузок. Детские психиатры, выявившие на ранних этапах ребенка с нарушением поведения, помимо лечебных мероприятий, должны установить тесный контакт с семьей и школой. С целью профилактики возникновения таких состояний необходимо всех детей, перенесших черепно-мозговые инфекции и травмы, детей с отягощенной психическими заболеваниями или психопатиями наследственностью, а также детей из неблагополучных семей взять на профилактический учет (”группа риска”) с первых дней их поступления в школу и проводить в отношении их психотерапевтические, психологические, а по мере необходимости и лечебные мероприятия, направленные на снижение возбудимости, повышение работоспособности и усидчивости, а также регуляцию режима нагрузки и отдыха. В профилактике возникновения нарушенных форм поведения существенное место занимает санитарно-просветительная работа, проводимая педагогами, родителями, а также установление тесного контакта детского психиатра со школьными врачами и участковыми педиатрами.

По данным В.В.Гроховского, среди учащихся 1-8 классов массовых школ имеется от 8-11% до 21-23% детей с затяжными затруднениями в обучении и выраженными нарушениями поведения. Клиническое изучение детей со школьной дезадаптацией показало, что до 83% трудных подростков имеют различные пограничные нервно-психологические отклонения, причем у учащихся 5-8 классов наиболее частыми являются психопатоподобные состояния различного генеза и психопатии¹¹ Гроховский В.В. Пути профилактики психопатий и психопатоподобных состояний у детей и подростков.-1970.С.26-28. . Характерную для этих детей возрастную незрелость личности, неустойчивость ее структуры объясняют сравнительной легкостю возникновения отклонений и нарушений в процессе её формирования, а так же относительной неустойчивостью и нестабильностю возникающих паталогических особенностей и черт личности. Данные анамнеза и длительное динамическое наблюдение за детьми с психопатоподобным синдромом органического происхождения показывают, что эти синдромы возникают не сразу после перенесенных травм, инфекций и других повреждающих факторов, а спустя несколько лет (редко месяцев), проходя этапы своеобразного развития от неспецифических астенических и вегето-сосудистых проявлений через церебрастенические, а затем неврозоподобные нарушения с психопатоподобными включениями до выраженного психопатоподобного синдрома. В.В.Гроховский считает, что наиболее существенным в профилактике и коррекции психопатий и психопатоподобных состояний у детей и подростков является комплексный, дифференцированный подход, сочетание медицинских и лечебно-педагогических мероприятий.

М.С.Логинова исследовала вторичные признаки у дезадаптированных подростков - школьников, т.е. признаков, которые могут не быть непосредственной причиной дезадаптации школьника¹¹ Логинова М.С. Особенности адаптации к условиям школы подростков-восьмиклассников с пограничными нарушениями:Автореф.дис.канд.психолюнаук.-Л.,1983.21с. . Сюда могут быть отнесены некоторые особенности поведения подростка, его установки, взаимоотношения с родителями, сверстниками и т.д. Установление значимой сопряженности этих характеристик с особенностями адаптации подростка к школьным условиям может обеспечить выбор мер для проведения с подростками коррекционной работы, так как воздействие на первичные признаки нередко бывает или невозможно. или их влияние закончено. Изучены 49 признаков, которые были подразделены на три вида: первичные, условные и произвольные. Первичные - признаки, влияющие на появление состояний, приводящих к дезадаптации, например, неблагоприятная семейная обстановка, частые соматические заболевания и т.д. Условные - признаки, которые с одной стороны, могут быть связаны с дезадаптацией школьников, а с другой быть независимыми, не связанными с дезадаптацией школьника, например, конфликт и отсутствие откровенности с родителями, низкий авторитет родителей. Производные признаки выражают дезадаптацию, например, неуспеваемость, с другой стороны, они могут быть причиной появления других форм дезадаптации, например, конфликт с учителями и недисциплинированность.

Сама дезадаптация школьников оценивалась с учетом следующих показателей: недисциплинированность в школе, неуспеваемость, конфликтные взаимоотношения с одноклассниками. С учетом выраженности этих показателей М.С.Логинова выделила три группы: 1. Полностью дезадаптированные подростки, в которых из трех показателей присутствуют все: они нарушают дисциплину, слабо успевают и не могут установить дружеские отношения с одноклассниками. 2. Частично дезадаптированные, те, у которых присутствуют два показателя. 3. Относительно дезадаптированные - соответственно, присутствует один показатель. В результате проведения обследования выделились три типа школьников: а) школьники без пограничных психических нарушений и адаптированные к условиям школы (от 56% в Москве до 36,4% в разных регионах страны); б) школьники без пограничных нарушений, но обнаруживающие те или иные признаки дезадаптации к школьным условиям, проявляю/проявляющиеся в конфликтах с учителями и одноклассниками, систематическом невыполнении школьной программы (9% - 25%); в) подростки с пограничными психическими нарушениями и акцентуациями характера (33%- 30%). Школьники с пограничными психическими нарушениями обнаруживают существенные особенности набора сопряженных признаков. К первичным относятся: снижение настроения, неадекватная самооценка, отсутствие откровенности с родителями, неадекватная реакция на ошибки подростка, контрастные педагогические установки у родителей, конфликтные взаимоотношения в семье, алкоголизм одного из родителей, неполная семья. К условным - неадекватная реакция подростков на замечания учителей, систематическое нарушение дисциплины в школе, низкий авторитет подростка в классе, наличие вредных привычек, негативное отношение к отцу, страх, неуважение, скрытность и т.д. К производным относятся неуспеваемость, систематическое нарушение дисциплины в классе, отсутствие дружеских отношений со сверстниками. Важен вопрос корреляции динамики признаков с динамикой усиления дезадаптации. По мере углубления степени дезадаптации школьников увеличивается количество первичных признаков: снижение настроения, неадекватная самооценка, неадекватная реакция родителей на оценки школьников, контрастные педагогические установки у родителей, конфликтные взаимоотношения между родителями; условных: неправильное поведение в школе, отсутствие авторитета в классе, нежелание ходить в школу (учиться), нежелание делать уроки, равнодушное отношение родителей к успеваемости ребенка; производных: наличие вредных привычек, отсутствие усваиваемости школьного материала и желания учиться, систематическое нарушение дисциплины . При этом у детей с пограничным психическим нарушением наблюдается наибольшее совпадение динамики роста выраженности признаков по мере углубления дезадаптации, кроме того, у них показатель распространенности признаков более высок, по сравнению с психически здоровыми дезадаптированными школьниками. В то же время такой признак, как воспитание по типу “кумир семьи”, наоборот, увеличивался в своей распространенности с усилением дезадаптации у школьников без пограничной психической патологии и оставался без изменений у школьников с пограничным психическим нарушением.