Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

ВВЕДЕНИЕ

ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ И ЗАДАЧИ КЛИНИКИ. ПРОГНОЗ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ КАК КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Одним из главных признаков, характеризующих развитие мировой психиатрии в послевоенные годы, является внимание к вопросам социальной психиатрии.

Комитет экспертов Всемирной Организации Здравоохранения ООН на заседании 20--25 октября 1958 г. определил социальную психиатрию как имеющую отношение к профилактике и лечебным мерам, направленным на то, чтобы сделать больного пригодным для нормальной жизни. Перед обществом и государством поставлена задача не только лечить психически больных, не только «подводить больного к двери, через которую он может выйти в нормальную жизнь», но и заполнить «пустое пространство» за этой дверью, без чего даже самые лучшие результаты лечения не дают желательного эффекта.

Так была осознана и подтверждена авторитетом Всемирной Организации Здравоохранения необходимость развития внебольничной психиатрической помощи в промежуточных между больницей и обычным производством учреждениях.

Вся эта большая работа по социальному и трудовому устройству психически больных-инвалидов в разных странах носит различные наименования. В англосаксонских странах термин «социальная реабилитация» принят во время второй мировой войны.

Нам ближе термин психиатров Франции «социальная реадаптация»: в нем мы находим более адекватное определение нашей работы по социальному устройству психически, больных, в которой объединяются задачи восстановления трудоспособности, профессионального обучения, трудового и бытового устройства.

В СССР задача социального и трудового устройства психически больных вне стен лечебных учреждений была поставлена с первых лет существования Советского государства.

Тридцатые годы являются самым плодотворным периодом широкой организационной и по существу новаторской работы в этой области. Эта большая работа в СССР отличалась тем, что весь круг вопросов социальной реадаптации (вопросы трудовой экспертизы, трудовой терапии, трудового обучения и трудоустройства и т. д.) с самого начала разрабатывались у нас не только как организационная, но и как клиническая проблема. Новая система внебольничных и промежуточных между больницей и производством учреждений (как, например, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские при диспансерах, дневные стационары, трудовые профилактории, специальные цехи и профессиональные школы для обучения инвалидов с психическими заболеваниями и т. д.) поставила перед клинической психиатрией новые проблемы для исследования: определение прогноза трудоспособности психически больных, групп инвалидности, возможности профессионального обучения инвалидов, выбора показанных по состоянию их здоровья видов и условий труда, а также понимание тех клинических сдвигов, которые происходят в состоянии больных в процессе трудовой деятельности.

Вопросы прогноза трудоспособности при шизофрении ко времени широкого развития работы по социальному и трудовому устройству в нашей стране почти совсем не были разработаны в клинической психиатрии. Шнейдер (Schneider) считал в 1930 г. предсказание трудоспособности при шизофрении едва ли возможным. По мнению Ветцеля (Wetzel, 1932), разрешение вопросов о трудовой пригодности больных шизофренией -- самый трудный раздел в социально-психиатрической работе внебольничного врача. В исследованиях клинического прогноза при шизофрении изучались прогноз общего направления течения болезни (Richtungsprognose) и прогноз выхода из данного приступа (Streckenprog-nose), а прогноз трудоспособности по выходе из приступа не ставился совсем. Соответственно этому совсем не были изучены и постпроцессуальные состояния (ремиссии, дефектные состояния) при шизофрении, а представление о так называемых исходных состояниях, несмотря на классическое их описание, данное Крепелином (Kraepelin, 1913), было очень неопределенным и противоречивым: созданное в эпоху больничной психиатрии, оно разрушалось материалами внебольничных наблюдений, диспансерной и' экспертной практики.

Понятно поэтому, что клиническое учение о прогнозе трудоспособности психически больных советским психиатрам пришлось создавать заново, и пройденный ими путь имеет не только практическое, но и общеклиническое значение.

В последующие годы в Москве, Ленинграде, Харькове и других городах были осуществлены клинические исследования основных критериев социального и трудового прогноза и выбора профессии при различных психических заболеваниях, что нашло широкое отражение в психиатрической литературе тех лет. По ряду клинических проблем выявилась недостаточность наших знаний (например, о стадиях течения хронических заболеваний, о ремиссиях, резидуальных и постпроцессуальных дефектах, о компенсации дефекта и т. д.). При этом клинические исследования вышли за пределы стен больниц и производились с участием психологов на базе различных учреждений, осуществляющих трудовое устройство психически больных. Такого рода исследования открыли перспективу активного воздействия на процесс формирования ремиссий и компенсации дефектных состояний. Таким образом, создалась возможность проводить всю работу по социальной реадаптации и профилактике инвалидности на основе не только статистических исследований и организационно-практического опыта, но и конкретных клинических фактов и закономерностей.

В зарубежных странах вопросы социального устройства психически больных вне стен лечебных учреждений и организации внебольничной помощи были поставлены только после второй мировой войны.

Заслуживает внимания опыт США, где формы работы Администрации ветеранов войны по социальной реабилитации инвалидов в последние годы распространяются и на психически больных. Рост числа психических заболеваний в США заставляет объединить социальную реабилитацию с успехами психофармакологии, лечить хроников в период их становления (chronic in the making), создать сеть внебольничных учреждений, дневных госпиталей и таким образом сократить рост числа психиатрических коек в стране.

Не меньший интерес представляет перестройка психиатрических учреждений и всей системы психиатрической помощи в Англии -- в стране, которая считается общепризнанным в западном мире пионером в области социальной реабилитации. Нам близка поставленная в этой стране задача -- сломать стены, отделяющие психиатрические больницы от жизни общества, упростить прием и выписку больных, широко привлекать больных к трудовым процессам и вести с помощью большого числа социальных работников планомерную работу по социальной реабилитации больных, как в стенах госпиталей, так и в центрах реабилитации. Мы, однако, не разделяем некоторого пренебрежения фармакологической терапией и недоучета значения углубленного клинического исследования больных, которое, по нашему мнению, является необходимой предпосылкой всякой работы по социальной реабилитации.

С особым интересом и уважением мы относимся к усилиям таких энтузиастов социального устройства психически больных, как Репон (Repond) в Швейцарии, Кверидо (Querido) в Голландии и др., которые задолго до второй мировой войны в порядке личной инициативы начали создавать организационные формы активного наблюдения и внебольничного лечебно-профилактического обслуживания психически больных: их работа, как и работа д-ра Сивадона (Sivadon) во Франции в последнем десятилетии, с самого начала исходила из соображений гуманности и медицинской целесообразности, а не была продиктована военной или экономической необходимостью, как это характерно для развития работы по социальной реадаптации в большинстве капиталистических стран Подробнее об этом см. в нашем обзоре «Социальная реадаптация психически больных в капиталистических странах». Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова, 1961, № 5.. Об актуальности социального и трудового устройства больных шизофренией свидетельствует то обстоятельство, что среди находящихся на учете в психоневрологических диспансерах в среднем в РСФСР эти больные составляют 15--16%. В то же время среди инвалидов, страдающих психическими заболеваниями, больные шизофренией составляют около 1/3.

Шизофренический процесс в большинстве случаев резко нарушает профессиональную трудовую деятельность больных, причем это сказывается не только в остром периоде болезни, но и по миновании психотических явлений.

Однако следует считать окончательно опровергнутым мнение о полной неспособности всех больных шизофренией к профессиональному труду.

Составить представление по данным различных авторов о том, каков процент больных, сохраняющих способность к профессиональному труду, очень трудно, так как критерии улучшения, ремиссии, восстановления трудоспособности очень различны и в известной степени зависят от субъективных воззрений авторов.

Кроме того, при различных формах шизофрении в различной степени нарушается трудоспособность. И тем не менее из табл. 1 можно сделать вывод, как нам кажется, имеющий некоторую достоверность.

Итак, большинство зарубежных авторов выявляет близкий к 30 процент больных, сохраняющих способность к работе и вышедших из болезни «с легким дефектом и социальной ремиссией».

По данным психоневрологических диспансеров, где находятся на учете больные шизофренией, как ставшие инвалидами, так и сохраняющие трудоспособность в своей профессии, число работающих составляет 35% (И. Н. Дукельская) и 44% (Г. В. Зеневич) Г. В. Зеневич изучал только больных в стадии ремиссии и ремиссии с дефектом, не учитывая больных, находящихся в стационарах..

Наши данные катамнестической проверки решений ВТЭК говорят о том, что около 30% больных шизофренией, даже из числа признанных инвалидами, могут быть привлечены к труду.

Таблица 1Состояние и трудоспособность больных шизофренией по данным отдаленного катамнеза

Е.Д. Красик, по данным Рязанскою диспансера, также наблюдал около 35% работающих больных, но в 1960 г., когда успехи лечения шизофрении нейролептическими средствами нашли отражение в динамике трудоспособности, он констатировал повышение числа работающих до 40--45%.

Все это позволяет признать, даже проявляя осторожность, что 30--35% (1/3) больных шизофренией, находящихся на учете в диспансерах, оказываются способными к профессиональному труду. По материалам Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР (проф. И. А. Бергер), 1/3 больных шизофренией нуждается в лечебно-восстановительных мероприятиях (дневной стационар, лечебно-трудовые мастерские, профессиональное обучение, работа в специальных цехах или па дому) и лишь 1/3 больных относится к числу полностью и стойко потерявших трудоспособность и является объектом лечения в психиатрических больницах, содержания в колониях и домах инвалидов, опеки и семейного патронирования.

Все это определяет значение исследования прогноза трудоспособности при шизофрении для разрешения всего круга вопросов социальной психиатрии.

Прогноз трудоспособности понимается советскими психиатрами как проблема социально-клиническая и в наших условиях становится обязательной частью и завершающим этапом клинического прогноза. В основу его должен быть положен синтез социальных и клинических данных.

Наряду с данными клиники социальный психиатр и эксперт трудоспособности изучают условия труда на производстве и те требования, которые предъявляют наиболее распространенные профессии к психическому и физическому состоянию больного человека, а также законоположения, общие юридические нормы и инструктивные указания, которыми регулируются социальное обеспечение и врачебно-трудовая экспертиза в государстве в данный период.

Однако в работе социального психиатра в области экспертизы и трудоустройства ничто не может заменить знания клиники, закономерностей развития болезни, смены симптомов и синдромов. Так же обязательна для социального психиатра адекватная оценка прогноза компенсации как часть общего прогностического суждения, по крайней мере в каждом случае, когда заболевание протекает хронически и, закончившись или остановившись в своем прогредиентном течении, оставляет после себя те или иные изменения в психике.

Статистические исследования распределения больных по тем или иным профессиям и рабочим операциям могут дать только общие указания, а не решить судьбу каждого больного.

Завершающим этапом и целью клинического исследования должен быть не только нозологический и анатомический диагноз, которых недостаточно для определения прогноза трудоспособности, но обязательно и диагноз функциональный, который только и может дать правильное представление о характере нарушений психической деятельности и степени утраты функциональных возможностей личности.

М. С. Вовси считал «совершенно очевидным», что «применение функциональной диагностики зачастую даже важнее, нежели выявление анатомического диагноза, так как при ее помощи намечается прогноз заболевания, его дальнейшее течение и исход» М. С. Вовси. Функциональная диагностика. БМЭ, 1936, т. 34, стр. 90.

Функциональный диагноз и прогноз трудоспособности осуществимы лишь при комплексном исследовании психического и соматического состояния больного и при обязательном изучении не только пораженных, но и оставшихся незатронутыми" болезнью или хотя бы частично сохранившихся функций и сторон личности: необходима оценка индивидуальных особенностей личности больного, отношения к болезни, степени сохранности профессиональных навыков, основных социальных и эмоциональных установок больного и прежде всего активности, целенаправленности личности. Игнорируя одну из этих сторон -- то, что разрушено, или то, что осталось, -- психиатр неизбежно ошибается в функциональной диагностике и определении прогноза.

Поэтому экспериментально-психологические исследования являются весьма существенным вспомогательным методом, если они ведутся не на основе принципов функциональной психологии, а систематически изучают процесс трудовой деятельности как проявление сознательной личности в тесной связи с клиническими исследованиями (В. Н. Мясищев).

Необходимо, наконец, применение всех доступных в психиатрии методов функциональной диагностики (серологических, биологических, нейрофизиологических, электрофизиологических и др.), среди которых на первом месте по значению стоит клиническое исследование больных в условиях трудовой деятельности как основной метод, открывающий путь к синтезу социальных и клинических данных. Трудовая деятельность должна изучаться как своего рода жизненный эксперимент, подобный проведенному в свое время А. А. Лазурским изучению детей в условиях школьного обучения как педагогического эксперимента.

Конечно, изучение социально-трудового анамнеза и состояния больного, как оно проявляется в деятельности, -- это по существу необходимая часть всякого квалифицированного клинического исследования. Однако в экспертной и восстановительной клинике оно составляет специфику и далеко превосходит общеклинические требования, а в научной разработке проблемы трудоспособности представляет собой центральный пункт исследования, вокруг которого концентрируются все данные. Подробнее об этом см.: Д. Е. М е л е х о в и Э. А. К о р о б о н а. Клиническое изучение психически больных в условиях трудовой деятельности как метод функциональной диагностики. Труды Института имени В. М. Бехтерева. Л., 1960, т. XX.

Всем сказанным выше определяются предмет и методы клинического исследования, результаты которого отражены в настоящей монографии.

Конечной целью этого исследования является синтез социальных и клинических данных, который необходим для разрешения вопросов социальной реадаптации больных шизофренией.

Этот процесс формирования нового раздела клинической психиатрии, продиктованный практикой, проходил примерно по одним путям в различных научных коллективах психиатров и психологов в СССР (Т. А. Гейер, Д. Е. Мелехов, А. Е. Петрова, В. М. Коган с сотрудниками в Москве, В. Н. Мясищев с сотрудниками, И. А. Оссовский и А. 3. Розенберг, В. Н. Рабинович в Ленинграде, А. М. Вегер, А. Л. Альтман в Харькове и др.).

В монографии обобщаются результаты наблюдений, которые проводились в следующих учреждениях.

1. В психиатрическом отделении Центрального института экспертизы трудоспособности инвалидов (ЦИЭТИН) и клинике пограничных форм психических заболеваний Института имени П. Б. Ганнушкина в 1932--1939 гг. (всего 170 больных).

2. В 1937--1941 гг. на базе медико-санитарной части завода «Динамо», артелей кооперации инвалидов (кожобувь, замочная, картонажная, цветочная и др.), комбината Мосгорсо № 1 для переобучения инвалидов, дневного стационара Больницы имени П. Б. Ганнушкина и специально организованных курсов по художественному оформлению для инвалидов, больных шизофренией,-- всего 125 больных (45 из числа наблюдавшихся ранее и 80 взятых вновь под наблюдение).

3. В послевоенные годы -- в клинике пограничных форм психических заболеваний Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР и б психиатрическом отделении ЦИЭТИН (катамнестическое исследование 150 больных из числа наблюдавшихся ранее). Длительность динамического наблюдения от 10 до 30 лет.

ГЛАВА I. СИСТЕМАТИКА ШИЗОФРЕНИИ В СВЕТЕ ЗАДАЧ СОЦИАЛЬНО ТРУДОВОГО ПРОГНОЗА

Многообразие клинических картин и форм течения шизофрении, дискутабельность нозологических границ и диагностических критериев привели к многочисленным попыткам разграничения единой болезни па самостоятельные формы.

Однако все без исключения известные до сих пор попытки развенчать нозологическую концепцию шизофрении и разграничить в ней несколько самостоятельных нозологических форм никак не могут считаться достаточно обоснованными и претендовать на общее признание. Здесь нет возможности перечислить эти попытки и тем более подвергать их критическому рассмотрению.

В то же время единство шизофрении подтверждают типичные нарушения мышления и бред с явлениями психического автоматизма, тенденция к хроническому прогредиентному течению и общие негативные симптомы, симптомы психического дефекта, душевного калечества (С. С. Корсаков), выступающие в период ремиссий, постпроцессуального и исходного состояния.

Но признание клинического единства шизофрении не снимает вопроса о систематике форм шизофрении, не уничтожает хаоса в этой области, о котором недавно писал Анри Ей (Henry Ey).

Бесспорным здесь является только выделение четырех основных форм шизофрении (гебефреническая, параноидная, кататоническая, простая). Все другие предложения -- довести ли число форм до 6 или до 15 -- считаются дискутабельными.

Общеизвестны трудности определения формы шизофрении вследствие наличия смены синдромов в ходе развития болезни. Результатом этого является различное определение формы шизофрении у одного и того же больного разными исследователями. Что же касается шизофрении с вялым течением у больных без психотических проявлений, которые десятилетиями остаются вне стен больницы, то попытки отнести их к одной из четырех форм часто встречают непреодолимые затруднения.

Наши многолетние исследования по катамнестической проверке правильности социально-трудового прогноза заставили нас взять за основу динамический принцип течения, а не форму заболевания. Обнаружилось с полной определенностью, что для прогноза знание динамики самого болезненного процесса во времени важнее, чем наличие тех или других синдромов Д. Е. Мелехов. Современное состояние вопроса о трудоспособности при шизофрения. В сб.: Проблемы пограничной психиатрии. М., 1935, стр. 25 и 135 . Поэтому даже когда сравнительно уверенно можно было определить форму шизофрении, оказалось необходимым определять и тип течения заболевания, т. е. темп развития болезненных явлений, интенсивность проявлений процесса, степень выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции, время развития дефекта и его тип.

Кроме того, большинство прогностических соображений, касающихся отдельных форм, выделяемых по синдрому, постольку отвечали клиническим фактам, поскольку они включали ту или иную характеристику динамики процесса: сюда относится, например, сравнительно хороший прогноз кататонии при остром начале и течении и противопоставление их вяло текущим простым и параноидным формам или неблагоприятное прогностическое значение «постепенно крадущегося» течения с продолжительной продромальной стадией и, наоборот, благоприятное прогностическое значение острого начала без предварительных длительных изменений, даже и при постепенном выходе из приступа.

Принятый нами динамический принцип разделения форм шизофрении в СССР проводила в отношении детских и подростковых шизофрении Г. Е. Сухарева, которая с известным основанием считает, что тип течения ближе к биологической сущности процесса, чем синдром.

Частота различных типов течения шизофрении (сравнительные данные)

Л.С. Гешелина и Р.Е. Люстерник обнаружили, что качество терапевтической ремиссии при шизофрении находится в большей зависимости от типа течения, чем от формы, определяемой по синдрому. А. Н. Молохов расширяет понимание формы шизофрении и считает, что форма определяется не только преобладающим синдромом, но особенностями течения болезни и наступающей при этом деградации.

Наш опыт заставляет согласиться с теми авторами, которые утверждают, что прогностическое значение отдельных синдромов при шизофрении остается неясным [Майер-Гросс, Слетер, Рот (Mayer-Gross, Slatera, Roth, 1955)], что суждение о прогнозе шизофрении по «поперечному разрезу» на основе имеющихся в данный момент психотических симптомов относится и сегодня к самым трудным задачам и что для прогноза течения необходимо различать группы шизофрении, которые никоим образом не совпадают с принятым разделением четырех форм [Мюллер (Muller, 1949)]. Эту недостаточность общепринятой систематики форм шизофрении недавно подчеркнул А. В. Снежневский. Он справедливо утверждает, что застывшая синдромология лишает возможности сознательно наблюдать движение процесса, а следовательно, и вмешиваться в него и предсказывать исход.

Общим признанием в зарубежной литературе пользуется исследование типов течения шизофрении Манфреда Блейлера, проведенное на большом числе длительно прослеженных (15 лет) наблюдений.

В табл. 2 сопоставлены данные различных авторов о частоте различных типов течения шизофрении.

При оценке приведенных в табл. 2 цифр нужно иметь в виду специфические особенности подбора больных для наших наблюдений, которые проводились в отделениях для пограничных форм психических заболеваний и трудовой экспертизы.

На основании многолетних наблюдений, в которых сочеталось клиническое динамическое исследование с изучением больных в условиях трудовой деятельности, мы в нашей практике придаем основное значение типу лечения заболевания и наличию или отсутствию дефектного состояния. Если дефект есть, то еще различаем тип, структуру и степень компенсации дефекта.

В учебниках психиатрии оба эти понятия, как правило, рассматриваются весьма суммарно, что является причиной многих затруднений при определении социально-трудового прогноза.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ПРОЦЕССА И ПРОГНОЗ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Тип течения процесса в нашем понимании отражает последовательную динамическую характеристику развития заболевания во времени, степень выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции процесса с учетом индивидуальной сопротивляемости организма и эффективности лечения, темп нарастания процессуальной симптоматики, возможность наступления спонтанной или терапевтической ремиссии, время наступления дефекта в ходе болезни и его тяжесть.

При классификации типов течения шизофрении пришлось решительно отойти от устаревших понятий «острое и хроническое течение», определяемых по хроногенному признаку (до 1--2 лет -- острое течение, свыше 2 лет -- хроническое). Недостаточность этих понятий для характеристики течения была хорошо показана уже С. С. Корсаковым, В. П. Сербским, Ясперсом, М.О. Гуревичем и др. Не может удовлетворить и попытка Майер-Гросса строить классификацию типов течения шизофрении, исходя из реакции личности на начало и дальнейшее течение болезни (постепенное преодоление, лишенная реакции обреченность). То же надо сказать и о попытке Шнейдера (1930), который предлагал различать реакции самозащиты, покорности, переворота, охраны и сопротивления. Наше разграничение ближе всего к предложениям Г.Е. Сухаревой и М. Блейлера. Сохраняя основные разграничения непрерывно развивающихся и волнообразно, приступообразно текущих процессов, мы пользуемся следующей рабочей классификацией течения шизофрении.

Непрерывно развивающиеся процессы:

а) злокачественные, быстро прогрессирующие процессы;

б) медленно и вяло текущие процессы;

в) активно прогредиентные процессы с затяжным подострым течением.

Волнообразно, приступообразно текущие процессы:

г) ремиттирующие процессы;

д) активно прогредиентные процессы, текущие приступообразно без полных ремиссий;

е) смешанные и переходные формы.

Переходим теперь к краткой характеристике значения указанных типов течения для разрешения вопросов прогноза трудоспособности и социального устройства больных.

Предварительно сделаем только одно краткое замечание: систематика форм шизофрении по синдрому (по «поперечному разрезу») никак не может быть противопоставлена систематике по типам течения (по «продольному разрезу»). В клинике необходим синтез обоих этих путей, одновременное изучение статуса и течения болезни. И этот синтез может быть найден через изучение динамики синдрома, закономерностей смены синдромов в ходе развития болезни. Именно такой принцип в последние годы осуществляет в своих исследованиях А.В. Снежневский с сотрудниками, называя выделяемые ими варианты «формами течения» шизофрении: каждый синдром изучается как этап течения болезни. В результате открываются новые возможности, исходя из изучения структуры синдрома, более точно различать внутри всех основных форм шизофрении варианты ремиттирующего, вялого, хронически-прогредиентного и злокачественного течения и таким образом предвидеть основную тенденцию развития, тип течения процесса в нашем понимании. Эти возможности мы не раз будем использовать при описании типов течения. Можно надеяться, что это исследование «формы течения» (шизофрении), начатое в основном на материале внутрибольничных наблюдений, будучи дополнено изучением постпроцессуальных состояний в условиях диспансера и трудовой деятельности, даст новые материалы для предсказания по клинической картине исхода болезни и трудоспособности больных.

а) Злокачественные, быстро прогрессирующие процессы

Для них характерно развитие по типу катастрофы, разрушающей личность, с наступлением полной нетрудоспособности (инвалидности) уже на 1--2-м году течения болезни. Симптомы активного процесса нарастают иногда внезапно и бурно, чаще же после продромального периода, длящегося от нескольких недель до года и выражающегося в постепенных изменениях характера, расстройствах настроения и астенических проявлениях с постепенным падением способности к умственному труду. Нарастание проявлений процесса в подавляющем большинстве случаев приводит к длительному стационированию по поводу затягивающихся на ряд лет процессуальных состояний. В небольшой части случаев наблюдается смертельный исход от присоединившихся инфекций. После затихания проявлений активного процесса выявляется глубокое слабоумие с распадом личности либо выраженный дефект апатико-абулического типа с возможностью выписки и постепенного приспособления к требованиям общежития, а в отдельных случаях даже к элементарному труду в колонии, доме инвалидов, в семье или лечебно-трудовых мастерских при диспансере.

Такой тип течения наблюдается чаще всего при гебефренической форме шизофрении, особенно начинающейся в пубертатном периоде у инфантильных диспластических молодых людей.

Так же неблагоприятно развиваются массивные кататоно-ступорозные картины без онейроидных явлений (люцидные кататонии), тяжелые галлюцинаторно-бредовые состояния, протекающие с явлениями деперсонализации, дереализации [Лангфельдт (Langfeldt, 1954)], вербальным галлюцинозом и другими проявлениями синдрома Кандинского--Клерамбо (С.В. Курашов, 1955), массивными синдромами воздействия (С.Г. Жислин, 1958), особенно если в анамнезе у больного имели место отягощающие факторы.

Есть случаи, когда самое детальное исследование анамнеза не обнаруживает дополнительных факторов, определяющих пониженную сопротивляемость организма. Неблагоприятное течение болезни приходится в таких случаях относить за счет качества самого болезненного процесса, свойственной ему выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции. Кроме гебефрении, случаи злокачественного, катастрофического течения процесса наблюдаются в группе, простой формы шизофрении, развивающейся по типу dementia praecox.

б) Медленно и вяло текущие процессы

Заболевания с медленным и вялым течением на протяжении многих лет не приводят больных к стойкой потере трудоспособности. Нередко повторно возникают периодические обострения болезненных явлений, обусловливающие временную нетрудоспособность больных, что сближает эти формы с ремиттирующим типом течения. Эти периоды обострения возникают иногда без достаточных причин, но чаще в связи с психогениями, переутомлением или другими экзогенными факторами. Чем большее значение имели экзогенные факторы для возникновения обострения, тем легче и быстрее наступает улучшение с восстановлением трудоспособности под влиянием отдыха и лечения.

Больные с таким типом течения заболевания являются чаще всего объектом длительного амбулаторного и периодически, на время обострения, санаторного лечения; они редко попадают в психиатрические больницы и при условии профилактического наблюдения и психогигиенической помощи в течение 10--15, а иногда и 20 лет от начала болезни остаются на своей работе, хотя и с некоторыми ограничениями.

Если они и попадают на таком этапе на трудовую экспертизу во ВТЭК, то решение должно в основном исходить из профилактических целей; необходимо признать больного временно нетрудоспособным, обеспечить ему и ременный отдых и лечение, а позднее, по выходе из периода обострения, определить те условия, при которых больной может оставаться на работе. Третья группа инвалидности констатируется лишь при снижении квалификации и значительных ограничениях в выборе профессии и условий труда.

Истинная природа заболеваний этих больных нередко долгое время остается нераспознанной; они лечатся и амбулаториях, санаториях и получают дополнительные отпуска с диагнозами истерии, неврастении, психастении и т. д. И только с годами, если больной попадает в обстановку, предъявляющую к нему непосильные требования, или когда болезнь осложняется сопутствующими заболеваниями, наступает стойкая декомпенсация и приходится констатировать полную утрату трудоспособности (инвалидность II группы).

Такое течение наиболее характерно для медленно развивающихся форм шизофрении с неподдающимися терапии неврастеноподобными, истероформными, обсессивными и ипохондрическими картинами. От истинных невротических состояний их отличает развитие без достаточных внешних причин и психических травм, обилие и многообразие невротических проявлений, их массивный, «тяжеловесный» характер и особенно возникновение их у людей, обладавших до того сильным уравновешенным типом высшей нервной деятельности. Только квалифицированное исследование и длительное наблюдение позволяют (часто с большим опозданием) обнаружить за неврозоподобным фасадом шизофренические расстройства мышления, нарушение активности, явления психического автоматизма, ипохондрический бред или двигательные расстройства вяло текущих кататоний. Остается открытым вопрос о том, существует ли, как это считают М. Я. Серейский (1938, 1958), Д. С. Озерецковский (1959) и др., самостоятельная неврозоподобная форма шизофрении.

Сторонники выделения форм шизофрении по ведущему синдрому описывают ряд неврозоподобных форм, соответственно умножая количество названий. Так, выделяют психастеническую форму [Паскаль, (Pascal, 1911)], ипохондрическую форму (С.М. Консторум с соавторами, 1935), истерическую форму [Урштейн (Urstein, 1922)], психопатоподобную форму (Д.С. Озерецковский, 1959), с чем мы не можем согласиться. Бесспорно то, что, как это показали на длительно прослеженных больных наши сотрудники Т.А. Теркина (1960), Б.М. Погосян (1959), в практике диспансеров и ВТЭК есть немало больных, у которых при наличии медленно развивающихся, но вполне убедительных шизофренических изменений личности неврозоподобные синдромы (обсессивные, ипохондрические) сохраняются от начала и до конца болезни. Также можно с известной уверенностью сказать, что при всех формах шизофрении имеются случаи вялого медленного течения, как это утверждал, в частности, Е.К. Краснушкин (1936). Наиболее часто приходится встречать случаи вялого течения простой формы шизофрении, когда при длительном развитии болезни нет ремиссий, но нет и грубого дефекта, а также паранояльной формы шизофрении, когда систематизированный бред формируется вначале по типу патологического развития личности, успешно диссимулируется, шизофренические расстройства мышления и изменения личности выявляются лишь с годами и постепенно происходит генерализация бреда с выявлением симптомов психического автоматизма. Особый интерес представляют случаи вяло текущих кататоний, при которых двигательные расстройства выявляются в истероформных симптомах, зависящих в своей динамике от ничтожных психических травм и мелких неприятностей (Урштейн, 1922).

Большое значение диагноза шизофрении для социального положения больного требует особой осмотрительности при диагностике вяло текущей шизофрении. Для уверенной диагностики во всех случаях необходимо наличие симптомов процесса и признаков прогредиентности течения с выявлением симптомов дефекта. Иногда эти симптомы выявляются поздно, спустя ряд лет от начала заболевания. В других случаях, наоборот, больные переносят один или два манифестных приступа шизофрении, после чего процесс переходит под влиянием течения или спонтанно в длительный период вялого течения или в длительную ремиссию с дефектом (schizophrenia mitis А.С. Кронфельда, 1928) Термином А. С. Кронфельда «мягкая шизофрения» мы не пользуемся, так как термин скомпрометирован чрезмерно расширительным толкованием в 30-х годах. Нам представляется более уместным название «вяло текущие шизофрении», как это предлагали П. М. Зиновьев (1931), Г. Е. Сухарева (1937). . Такие больные нередко «забывают» о перенесенном приступе болезни или диссимулируют.

в) Прогредиентные процессы с затяжным подострым течением

Подостро текущие прогредиентные процессы развиваются по типу затяжного приступа с выраженной симптоматикой активного процесса, что дает основание определять эти заболевания как затяжные с неблагоприятным течением, так называемые «длительные формы» (Dauerformen). Этот тип течения близок к тому, который М.О. Гуревич (1944) определял как хронические прогредиентные заболевания, дающие деградацию и последующий дефект при неуклонной активности.

Основными отличительными чертами, характеризующими данный тип течения, мы считаем постепенное начало, медленное, но неуклонное развитие активного процесса, длительное его течение без ремиссий, однако и без тенденции к быстрому наступлению распада (как это бывает при злокачественном прогредиентном течении).

Следовательно, это течение, с одной стороны, является затяжным и неблагоприятным, но в то же время в значительном проценте случаев оно может привести к терапевтической (и реже спонтанной) ремиссии, особенно в последние годы, когда началось применение нейролептических средств.

В последние годы много внимания таким вариантам течения шизофрении уделяли клиники, руководимые С.Г. Жислиным (1958) и И.Г. Равкиным (1958).

Может показаться нецелесообразным выделение этого типа течения. Однако многолетние наблюдения показали, что и темп течения, и последовательность стадий, и судьба больных, и экспертная тактика, и поведение лечащего врача значительно отличаются в этих случаях от вяло и медленно текущих процессов. В отличие от форм с медленным течением при подостром прогредиентном типе заболевание развивается совсем не доброкачественно, явления болезни нарастают сравнительно быстро и в течение 1--2 лет переходят от продромальных и начальных явлений к выраженной и "затяжной подострой картине. Эта подострая стадия затягивается на много лет: основные симптомы болезненного процесса здесь достаточно выражены.

Такой тип течения неизменно и, как правило, сравнительно быстро делает больного на много лет нетрудоспособным. Часть этих больных после длительного подострого течения переходит в состояние глубокого исходного слабоумия. Другая часть после периода полной нетрудоспособности и медленного затихания активного процесса выходит со значительным снижением. Приобретенный дефект нередко может быть более или менее компенсирован. Трудоспособность больного может быть частично восстановлена. Разумеется, в дальнейшем возможны новые обострения.

Резко отличаются эти типы течения болезненных процессов и по срокам наступления стойкой нетрудоспособности (инвалидность II группы). Если вяло и медленно текущие формы приводят больных к инвалидности III и II группы в среднем 10--20 лет спустя после начала заболевания, то подострые прогредиентные процессы в среднем на 2--4-м году заболевания делают больных нетрудоспособными на много лет с возможностью в дальнейшем медленного приспособления к труду.

Такой тип течения чаще всего наблюдается при параноидной форме шизофрении с выраженным синдромом Кандинского, с явлениями воздействия, вербальным галлюцинозом, яркими сенестопатиями. По такому же типу развивается описываемая в последнее время некоторыми авторами как самостоятельная сенестопатическая форма шизофрении. У части больных с кататонической формой наблюдается такое же затяжное течение (вторичные кататонии, случаи с выраженным двигательным расстройством типа рецепторного ступора). Наибольшие трудности в своевременном распознавании этого типа течения возникают при простой форме шизофрении, когда отсутствие психотических симптомов затрудняет своевременную диагностику процессуального заболевания или заставляет говорить о его вялом и медленном благоприятном течении. Глубина и стойкость явления астении, нарушения активности, расстройства внимания и мышления до степени полной его дезорганизации говорят о подостром прогредиентном течении болезни, делают больного надолго нетрудоспособным и требуют активного терапевтического вмешательства. Среди больных с затяжным подострым течением процесса мы нередко встречали людей, отличавшихся повышенной сомато-психической устойчивостью, стеничностью, уравновешенностью и высокой биологической и психической сопротивляемостью болезненному процессу. Можно думать, что эти особенности сомато-психического склада в известной степени препятствуют выявлению бурной процессуальной симптоматики, позволяют этим больным пктивно сопротивляться болезни, иногда долгие месяцы диссимулировать свое состояние, цепко держаться за свoe место в жизни и таким образом вводить в заблуждение врачей относительно истинной природы их заболевания.

г) Ремиттирующие болезненные процессы

Этот тип течения шизофрении общепризнан и наиболее очерчен. Даже авторы классификаций шизофрении по синдромологическому принципу принуждены были выделять этот вариант по признаку приступообразного течения в форме острых или подострых приступов, перемежающихся периодами ремиссии (а при циркулярном течении и интермиссий). Близко к нему стоит шизофрения с циркулярным течением. Не всегда легко провести четкую границу с вариантами, протекающими по типу приступов, сдвигов. Это, видимо, заставило М. Блейлера определять все эти варианты понятием волнообразного течения.

Ремиссии между приступами могут быть полными с восстановлением трудоспособности (чаще после первых двух приступов) и неполными, когда и во время светлого промежутка констатируются отдельные симптомы болезненного процесса или проявления дефекта (ремиссии с дефектом), нарастающие от приступа к приступу.

В последних случаях чаще всего речь идет только о частичном восстановлении трудоспособности, а после 3--4--5-го приступа болезни -- и о полной утрате трудоспособности, особенно в пожилом возрасте больных. Во время приступа ремиттирующих процессов больные либо временно нетрудоспособны либо при затяжных (сверх 4--6 месяцев) приступах и медленном литическом выходе из них на короткие сроки признаются инвалидами II и I группы.

Именно этот тип течения болезненных процессов приводит к столь поражающей непсихиатров крайней неустойчивости кривой работоспособности и лабильности ее оценок различными группами инвалидности: нередко после периода полной трудоспособности больные снова начинают этот «марш по группам инвалидности». И так не один раз в течение жизни.

Такой тип течения характерен, например, для части случаев, относящихся к кататонической форме шизофрении, особенно протекающей с депрессивно-кататоническими состояниями, с кататоническим возбуждением со спутанностью и помрачением сознания или на фоне маниакального аффекта, а также субступорозные состоиния с онеироидными явлениями, изменением сознания, рецепторным ступором (Т.А. Дружинина).

В части случаев параноидная форма шизофрении также характеризуется ремиттирующим течением, особенно часто депрессивно-параноидные варианты, парафрения с фантастическим бредом, острыми бредовыми состояниями с растерянностью и спутанностью и т. п. А.В. Снежневский, говоря о ремиттирующих («рекуррентных») формах шизофрении, считает для них характерным, помимо тенденции к ремиссии и развития приступов под влиянием внешних вредностей, наличие онейроидно-кататонических, аффективных и фантастически грезоподобных симптомов. Даже небольшой процент простой формы шизофрении, по внебольничным и экспертным наблюдениям, протекает по ремиттирующему типу (Р.А. Алексанянц, А.М. Погосян). В таких случаях, как правило, первый приступ болезни развёртывается с депрессивным аффектом. Наиболее редко ремиссии бывают при гебефрепии.

д) Прогредиентные процессы, текущие приступообразно

Для приступообразно текущих прогредиентных процессов характерны рецидивирующее течение, повторяющиеся «сдвиги» (schubweise) с нарастанием дефекта от приступа к приступу подобно тому, как это бывает при рецидивирующих атеросклеротических и гипертонических инсультах.

Трудоспособность таких больных неустойчива. Во время приступов больные часто, хотя отнюдь не всегда, находятся на стационарном лечении или во всяком случае явно нетрудоспособны. Если приступ затягивается, больных признают инвалидами II или I группы. Промежутки между приступами чаще бывают короткими, ремиссии даже после первого приступа неполные. Нередко во время относительной ремиссии продолжается вялое течение процесса. Дефектное состояние не успевает полностью оформиться и компенсироваться, как уже начинается новый приступ, чем этот тип течения отличается, хотя и не очень четко, от подлинно ремиттирующих форм. Когда промежутки между приступами длительны, что иногда наблюдается при таком течении болезни, тогда дефект может в той или иной степени сформироваться и даже компенсироваться, особенно если своевременно проводится лечебно-восстановительная работа с этими больными и создаются специальные условия для их трудоустройства. Вопрос о II или III группе инвалидности в периоде между приступами в этих случаях решается в зависимости от типа, структуры и степени компенсации дефекта и от возможности обеспечить больному организацию труда в соответствии с его состоянием, о чем будет идти речь в следующих главах.

Этот тип течения процесса чаще всего встречается при рецидивирующих кататонических и параноидных формах заболевания. Некоторые случаи простой формы шизофрении развиваются по такому же типу. Течение процесса в целом тяжелое: деструктивно-прогредиентная тенденция процесса выражена достаточно резко и только хорошая сопротивляемость организма при своевременном лечении позволяет противостоять нарастанию деструкции и хотя бы на время останавливать прогредиентное течение. Недоброкачественность течения тем не менее достаточно выявляется в повторяющихся рецидивах и нарастании дефекта после каждого приступа.

е) Смешанные формы

Делая попытку описать определенные типы течения шизофрении, нельзя забывать о крайней трудности этой задачи.

Конечно, жизнь многообразнее любой схемы; 5--8% больных остаются вне описанных типов как неясные варианты. Кроме того, нередко приходится встречать переходные формы. Приведем несколько примеров из нашей практики.

У больного вялое и медленное течение болезни в течение 5--10 лет по неврозоподобному или паранояльному типу с возможностью сохранить профессиональную трудоспособность сменяется длительным подрстрым течением параноидной шизофрении без ремиссии со снижением или полной потерей трудоспособности на многие годы, что дает известное основание расценивать первый этап вялого течения как длительный неврозоподобный продромальный период, предшествующий затяжному течению активного прогредиентного процесса.

Приступообразное течение, хотя бы с неполными ремиссиями, с дефектом между приступами, на 3--4 м приступе переходит в затяжное многолетнее подострое течение активного процесса с полной и стойкой потерей профессиональной трудоспособности.

Повторные приступы ремиттирующей шизофрении на любом приступе сменяются медленным и вялым течением с сохранением тлеющей и колеблющейся в своей интенсивности процессуальной симптоматики на многие годы.

Так же после любого приступа ремиттирующей шизофрении, особенно часто после первых приступов, устанавливается стадия стойкой ремиссии и болезнь не возвращается совсем или возвращается только через 20--30 лет.

Даже и многолетнее неблагоприятное течение без ремиссий с сохранением подострой процессуальной симптоматики может смениться вялым течением или даже стойкой ремиссией с частичным (гораздо реже полным) восстановлением трудоспособности, что наблюдается все чаще по мере развития терапевтических успехов.

Мы наблюдали больных с единственным в течение всей жизни приступом и исходом в социальное выздоровление.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДСКАЗАНИЯ ТИПА ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

На вопрос о том, можно ли уже в начале заболевания, во время первого приступа, предвидеть исход этого приступа и характер дальнейшего течения болезни, большинство авторов отвечает так: предсказать дальнейшее течение процесса возможно только на основании целого комплекса факторов. В отдельности каждый из них не дает достаточных оснований для уверенного прогностического суждения. Но вместе они позволяют дать сравнительно уверенное предсказание (Г.Е. Сухарева, 1935; А.И. Молохов, 1948; А.В. Снежневский, 1960; Майер-Гросс, 1932; М. Блейлер, 1941; Мюллер, 1949; Лангфельдт, 1956, и др.).

Попытаемся кратко суммировать клинический опыт, касающийся прогностического значения этих факторов.

Наследственность. Сам факт наследственного отягощения еще не говорит о плохом прогнозе. И дело не только в том, что даже при наличии шизофренического отягощения оно может значительно меняться под влиянием различных биохимических и средовых воздействий.

Большинство исследователей находят, что наследственное отягощение сопровождается чаще медленным благоприятным или ремиттирующим течением. Даже когда больны шизофренией оба родителя, это еще не предрешает тяжелого течения, хотя «риск заболеть» в таких случаях наибольший. Об этом говорили старые психиатры, а в последнее время к такому же выводу пришел М. Блейлер. Практическое значение имеет то обстоятельство, что в роду не только клиническая картина, но и течение болезни имеют много сходного.

Шизофрения течет чаще благоприятно, если у родных есть случаи шизофрении с ремиттирующим или медленным течением. Наши наблюдения случаев семейных шизофрении подтверждают это.

Особенности соматического состояния. Преимущественная подверженность заболеванию шизофренией страдающих астенией и атлетов не доказана; шизофрения возникает у людей самых разнообразных конституциональных особенностей и эти особенности имеют некоторое значение для прогноза. Считается установленным, что у соматически здоровых лиц, отличающихся пикническим и атлетическим телосложением, благоприятное течение и выход в полную ремиссию встречается чаще, чем у лиц с астеническим телосложением и в особенности у диспластиков [Мюллер, 1949; Беллак (Bellack, 1948) и др.]. Однако необходимо иметь в виду, что это статистические факты, которые говорят об относительной частоте, но не определяют решение в каждом случае.