Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Итак, трудоустройство инвалидов с описываемым типом дефекта заключается в максимальном активировании с использованием всех возможных стимулов, мобилизующих остаточную активность. Решающим для успеха здесь нередко является создание индивидуальных условий труда, возможность вскрыть остаточные эмоции, их направленность и найти их применение в профессиональной производственной деятельности больного. В тяжелых случаях необходимы повторные попытки активной терапии.

ПАРАНОИДНЫЕ СИНДРОМЫ

Бредовые синдромы в структуре дефектных состояний и ремиссий приходится наблюдать при различных вариантах параноидной шизофрении и реже при кататонической и простой формах.

В общей массе резидуальных состояний параноидный тип дефекта имеет большой удельный вес (в среднем 24%). По данным отдельных авторов, процент колеблется от 6 (Н. Г. Холзакова, 1935) и 15,5 (Д. Е. Мелехов) до 30 (Г. В. Зеневич, 1958) и 37 (М. И. Марковская, 1953).

Параноидная форма шизофрении редко имеет подлинно ремиттирующее течение, чаще приходится наблюдать хроническое затяжное и медленное вялое (характерное для паранояльного варианта) течение, причем процесс, развивающийся десятилетиями, может остановиться в своем течении на любом этапе на многие годы.

В связи с этим в структуре параноидного типа дефекта необходимо различать три ряда симптомов.

1. Изменения характера параноидного типа, что выражается в повышенной недоверчивости, настороженности, подозрительности, необоснованной ревности, готовности видеть всюду недоброжелательное отношение или, наоборот, в излишней самоуверенности и переоценке своих достижений. Такого рода патологические черты характера (психопатоподобные проявления), если они резко выражены, могут потребовать сужения объема работы, особенно если работа связана с административными обязанностями и с постоянным общением с людьми. В наиболее тяжелых случаях рекомендуется работа на дому, обычно при III группе инвалидности, так как темпы работы и производительность у этих больных, как правило, не страдают, и они могут хорошо зарабатывать.

2. Второй ряд симптомов -- это резидуальные бредовые и галлюцинаторные переживания острых и подострых состояний без тенденции к систематизации. Здесь главными критериями возможности компенсации являются отсутствие расстройств настроения, потеря актуальности и аффективной насыщенности бредовых идей и в связи с этим потеря императивного влияния их на поведение больных и, наконец, восстановление критики к своему состоянию. Позже всего и реже всего восстанавливается критика к переживаниям острого периода (Н. А. Шумский, 1958; Л. М. Елгазина, 1958).

3. И, наконец, различные варианты систематизированного бреда (интерпретативного, паранояльного) в различных его видах -- преследования, изобретательства, ревности, любовного бреда и т. д. Паранояльные синдромы характеризуются стойкостью, отсутствием тенденции к ремиссии, но при очень медленном развитии часто в течение многих лет позволяют больным оставаться в трудовом коллективе.

Между тем у экспертов иногда приходится встречать такую установку: если у больного есть бред или галлюцинации, его надо признавать неспособным к профессиональному труду. Подобные недифференцированные решения для этих больных никак не оправданы. В отношении резидуальных бредовых и паранояльных синдромов, хотя они и являются психотическими состояниями, необходим индивидуальный подход в зависимости от характера и степени их компенсации.

Специфика компенсации бредовых синдромов заключается в том, что здесь имеет значение не только происхождение и динамика развития синдрома, но и его содержание. Даже бред, сохраняющий в известной мере свою актуальность и аффективную насыщенность, может по своему содержанию находиться вне общей суммы профессионального опыта и производственной деятельности больного, не влиять на его поведение в общественной и профессиональной жизни.

Без детальных объективных сведений о поведении больного в быту и на работе в таких случаях не может быть определен правильный социально-трудовой прогноз.

Приведем примеры удовлетворительной и стойкой компенсации бредовых синдромов в периоде ремиссии.

Больной В., 1900 г. рождения. В течение трудовой жизни переменил много профессий: административно-хозяйственный работник, буровой рабочий, нормировщик, экономист, в последние годы вулканизатор на большом заводе.

Начало болезни установить трудно. Уже в молодости, не закончив среднего образования, больной много читал и писал «научные работы и фантастические романы» о происхождении жизни и этиологии рака. Имеет особые взгляды на обмен веществ в своем организме: еще в 1930 г. он «потерял соляную кислоту и сероводород», у него «появился в выделениях с мочой и калом газ гелий». Утверждает, что ряд людей на работе за ним следит, его нарочно ставят в плохие условия, «хотят вызвать с его стороны реакцию, чтобы узнать его мысли и идеи», которые в его понимании имеют большую научную ценность.

Больной к врачам обращаться избегает, так как «все затруднения в работе у него возникают по вине врачей». Так, впервые он обратился к врачу в 1948 г. с жалобами на головную боль, возникшую, по его мнению, в результате воздействия на его организм «через пищу» со стороны его преследователей. Был помещен в психиатрическую больницу, где «имел неосторожность рассказать врачам о своих взглядах на обмен веществ» и был признан нетрудоспособным, инвалидом II группы. В связи с этим поступил на другой завод на работу вулканизатора, группу инвалидности не оформил, от пенсии отказался, на переосвидетельствование не пошел и к врачам не обращался.

На этом заводе больной обследовался амбулаторий сотрудниками ЦИЭТИН. Был упорядочен, организован. Критики к бредовым идеям и обонятельным галлюцинациям не обнаруживал, тщательно скрывал их от окружающих и на его поведение на производстве они влияния не оказывали.

По данным производственной характеристики, больной с работой справляется, технологический процесс хорошо знает и точно выполняет. За последнее время качество работы не снижалось. Обнаруживает известную медлительность движений, некоторые странности поведения, верит в приметы; так, отказался от табельного номера 13. Однако в работе остается исполнительным и дисциплинированным.

Данные катамнеза. Через 3 года во время очередной диспансеризации рабочих цеха в ответ на расспросы сообщил терапевту о том, что у него в организме нет соляной кислоты и сероводорода и выделяется гелий, с чем он давно примирился и о чем знает по самонаблюдениям и запаху. Его направили во ВТЭК для перевода на II группу инвалидности. Во избежание этого больной оформил увольнение с завода «по своему желанию» и уехал из Москвы в другой город, где и работает успешно.

Процесс у больного течет медленно, без обострений. Длительный паранояльный этап в течение ряда лет постепенно переходит в параноидный; помимо ипохондрического бреда, имеются идеи преследования, расстройства мышления, отдельные переживания воздействия и, видимо, обонятельные галлюцинации. Но все это не мешает больному твердо держаться на производстве, примиряться с необходимостью перемены работы экономиста на работу вулканизатора и хорошо с ней справляться. Бред хорошо инкапсулирован: эмоционально не насыщен, не сопровождается ни депрессией, ни страхом, ни растерянностью, по своему содержанию не делает больного социально опасным и не влияет на его поведение в производственном процессе и трудовом коллективе.

Пусть это не преодоление и не дезактуализация бреда, пусть это относительная и клинически неполная компенсация, тем не менее мы наблюдаем стойкую социально-трудовую компенсацию. Поэтому не оправдано чрезмерно поспешное направление больного во ВТЭК и определение II группы инвалидности. Даже если бы работа вулканизатора оказалась совсем не совместимой с диагнозом психического заболевания, и тогда надо было ставить вопрос о переводе на другую работу и максимум о III группе инвалидности (обычно в таких случаях не оформляемой больными и поэтому тоже нецелесообразной).

Приведем другой пример компенсации параноидного типа дефекта, когда ремиссия продолжается 25 лет, а бредовой опыт острого периода хотя и остается недоступным критике и включен в структуру своеобразного паранояльного мировоззрения, но не мешает систематически работать на производстве, хотя и не в приобретенной после болезни профессии.

Больной М., 1902 г. рождения, по профессии счетовод, инкассатор, перенес годичный астено-апатический приступ в 1920 г. и 3-годичный приступ с дереализацией и деперсонализацией в 1924--1927 гг. Эти 3 года провел дома, слышал голоса, выходил из своей «телесной оболочки» и наблюдал свое лежащее на диване тело, слышал его дыхание, изучал закономерности отделения духа от тела и возвращения обратно, что всегда происходило (по его наблюдениям) при появлении страха.

Вышел из этого периода резко изменившимся: опустился, был очень аутичен, неряшлив, ушел от людей, пытался работать, но не справлялся. Был медлителен, застенчив, признан инвалидом II группы.

В 1939 г. одной из наших больных был приведен на курсы художников-оформителей (раньше интересовался живописью), прекрасно успевал, хорошо их окончил, ценил коллектив, начал общаться с педагогами и сокурсниками. Был очень дисциплинирован, продуктивно работал 1 1/2 года в специальном цехе художественных игрушек, будучи в это время инвалидом III группы. Во время войны окончил 3-годичные курсы цветоводов и несколько лет успешно работал по этой профессии, однако часто менял места работы. Последние 10 лет работает кладовщиком, пользуясь доверием начальства за свою честность.

Остается вялым, застенчивым, манерным, стереотипным и ригидным, аутичным. Развивает теорию раздвоения человека. Период болезни открыл ему «новые опыты жизни и очень его обогатил».

Может говорить об этом долго, но только «в порядке исключительного доверия к врачу» (ни с кем, кроме своего друга, об этом не говорит). При этом становится разбросанным, несобранным в речи, теряет последовательность, возбуждается и превращается в фанатичного проповедника, обличителя пороков и неверия людей

В случаях длительной и стойкой ремиссии с дефектом возможна и полная социально-трудовая компенсация. Основные помехи к этому у больного М. обусловливаются значительными изменениями личности: вялостью, стереотипностью, манерностью, до сих пор остающейся трудностью общения с людьми. В повседневной жизни больной скрывает свои бредовые концепции, но, излагая их в беседе с врачом, возбуждается, превращается в фанатичного проповедника -- обличителя.

Формы компенсации параноидного типа дефекта многообразны. Мы наблюдали: 1) полное критическое преодоление бреда и сознание болезни; 2) дезактуализацию бреда при неполной критике к прошлому: «тогда преследовали, сейчас перестали и никаких влияний я не испытываю». Или «продолжают воздействовать на мой организм, но я привык и не обращаю внимания»; 3) отделение, изоляцию еще актуальных бредовых переживаний от прочих адекватных сторон психической деятельности и, в частности, от профессиональной деятельности, инкапсуляция. Бред остается актуальным в узкой области личных интересов или отношений; 4) диссимуляцию -- активную симуляцию психической полноценности путем упорного скрывания своих бредовых убеждений (больной либо убеждается сам, что бредовые высказывания и поведение ведут к конфликту, либо начинает это делать под влиянием психиатров); 5) развитие защитных механизмов и ритуалов: психомоторных приемов ограждения себя от идеаторных автоматизмов и галлюцинаций; 6) более или менее удачное приспособление психотических переживаний к реальной действительности, не мешающее производственной деятельности, включение, «впаяние» психотического опыта в общее мировоззрение больного; 7) нечастые, но очень своеобразные случаи гиперкомпенсации, когда поведение по бредовым мотивам (т. е. полное подчинение бреду) ведет к повышению продуктивности в работе; например, при бреде самообвинения (Е. Н. Каменева, 1957), при бреде отношения и преследования для доказательства своей невиновности и опровержения будущих обвинений (Ф. А.. Левинзон, 1939), для оправдывания перед обвинителем (Л. Л. Рохлин и И. К. Янушевский, 1949). Приведем пример.

Больная Ш., 1909 г. рождения, медицинская сестра детской инфекционной больницы, страдает ремиттирующей формой шизофрении с 1924 г. Перенесла 6 приступов. Между приступами до 1958 г. работала по специальности, хотя с 1935 г. (после второго приступа) обвиняющие голоса и страхи заражения оставались и в период ремиссии. Но эти голоса и страхи заставляли больную быть особенно бдительной на работе, постоянно себя проверять и быть особенно щепетильной в борьбе за здоровье и безопасность детей. Оклики, противоречивые мысли не проходили и в периоды ремиссии, но больная могла их диссимулировать на работе, только дома сама с собой разговаривала, отвечая голосам.

По сведениям с работы, она одна из лучших медицинских сестер больницы, исключительно добросовестная, ей поручают для ухода всегда самых трудных детей, очень терпелива с ними и сверхаккуратна в выполнении назначений. В больнице знают, что при обострении болезни больная начинает много говорить сама с собой, ворчать, обижаться, но что она хочет -- понять бывает нельзя, тогда ее направляют к психиатру.

Здесь содержание болезненных переживаний при условии их дезактуализации в период ремиссии оказывает даже благоприятное влияние на качество профессиональной деятельности, так как ведет к повышению чувства ответственности и бдительности в борьбе с инфекциями. Однако этот путь редко приводит к полному восстановлению трудоспособности, так как говорит о недостаточности критики к болезни. В таких случаях клинически чаще констатируется неполная и неустойчивая компенсация (субкомпенсация).

Перечисленное многообразие путей и форм компенсации бредовых синдромов показывает, что этот вопрос заслуживает специального и детального исследования: необходима систематизация разнообразных клинических фактов и попытка их физиологического истолкования, тем более что все эти факты до сих пор толковались некоторыми зарубежными авторами с точки зрения субъективно-психологической или даже психоаналитической.

Закономерности, установленные И. П. Павловым (1933) для паранойи (отражение закона силовых отношений во взаимодействии интенсивности инертного раздражительного процесса в очаге и силы и распространенности индукционного торможения по периферии очага), усложняются при параноидной шизофрении наличием очагов деструкции в коре головного мозга, которые могут поддерживать и придавать инертный характер как очагам возбуждения, так и разлитому по коре торможению. В этом аспекте становится понятным и благоприятное влияние рабочей доминанты, которая может при достаточной силе индуцировать отрицательно зону инертного очага возбуждения и уменьшать торможение во всей коре.

Некоторое подтверждение такому пониманию получили И. Н. Дукельская, В. М. Каменская и Э. А. Коробкова (1953), исследуя параноидную форму с хроническим течением при полной потере трудоспособности. При исследовании электроэнцефалограммы они установили у этих больных распространенные по коре очаги высокочастотной и высоковольтной активности («махристости») при общем снижении биоэлектрической активности в коре и наличии дельта-волн во всех отведениях. В то же время при параноидной форме в стадии ремиссии В. М. Каменская обнаруживает не столь резкую выраженность и инертность этих очагов высокочастотных залпов и не находит дельта-волн в остальной коре, а в более легких случаях находит вполне нормальную электроэнцефалограмму.

Выбор видов труда для больных с параноидным типом дефекта в стадии компенсации достаточно широк, определяется с обязательным учетом основной профессии, общих установок личности и индивидуального отношения к данному виду работы. Следует особенно избегать работы в большом коллективе, значительного нервно-психического напряжения и всех других факторов, индивидуально травмирующих больного. При необходимости перемены профессии см. список рекомендованных профессий № 4, 5. Определение инвалидности III группы и пенсионирование диктуется деквалификацией больного с учетом его отношения к инвалидности: при отрицательном отношении, нередко связанном с болезненными переживаниями, настаивать на определении инвалидности следует только при полной потере трудоспособности в стадии субкомпенсации.

Клиническая и социально-трудовая субкомпенсация наблюдается, во-первых, при наличии еще активного процесса с аффективно насыщенными галлюцинациями и бредом, симптомами психического автоматизма и тем более с расстройствами настроения депрессивно-злобного или маниакального типа и кататоническими симптомами и, во-вторых, при наличии выраженных сопутствующих дефектов (нарушений целенаправленной активности, мышления, астении и явлений слабоумия).

В случае субкомпенсации бредовых синдромов больным доступна работа только в условиях специального цеха или лечебно-трудового режима или надомный труд (согласно спискам № 4, 5); бредовые идеи у этих больных сохраняют свою актуальность, недоступны, инкапсуляции и диссимуляции, влияют на поведение больного в обществе и трудовом коллективе.

В стадии стойкой декомпенсации наблюдается аффективная насыщенность бредовых суждений, большая их актуальность для сознания больного с картиной генерализации бреда. Широкое влияние бредовых идей на поведение больного в быту и на производстве исключает возможность диссимулировать бред, различать сферу реальной жизни и сферу болезненных переживаний. Картина декомпенсации бреда создается обычно при отсутствии критического отношения к своему поведению, при полной поглощенности больного содержанием бредовых идей, полном подчинении им всей жизнедеятельности, при невозможности дифференцировать сферу реальности и сферу галлюцинаторно-бредовых переживаний. Так бывает, в частности, при обострениях болезненных процессов или при состояниях параноидного слабоумия. Другие проявления обострения основного заболевания (обильные обманы чувств, расстройства мышления, депрессивно-злобный и маниакальный аффект) также исключают возможность трудовой компенсации и требуют активного лечения в психиатрической больнице с работой только в лечебно-трудовых мастерских для профилактики дальнейшей деградации.

СИНДРОМ МОНОТОННОЙ АКТИВНОСТИ И РИГИДНОСТИ АФФЕКТА

Этот тип дефекта имеет четкую специфику в клинической картине и трудовой деятельности больных. Поэтому в данном случае мы следуем за В. М. Морозовым и Ю. К. Тарасовым (1951), М. И. Марковской (1953), Г. В. Зеневичем (1958) и описываем его как отдельный вариант. Этот тип дефекта Г. В. Зеневич наблюдал в 11% и М. И. Марковская -- в 33% случаев. Среди наших больных этот синдром наблюдался у 8% больных.

Наиболее часто мы встречали его при параноидной и реже при кататонической формах шизофрении. Параноидные симптомы нередко ему сопутствуют.

У этих больных сохраняется активность и в большинстве случаев они удерживаются на работе. Они сохраняют и контакт с окружающими, хотя большей частью только формальный, не проявляют дезорганизации мышления, отличаясь только склонностью к резонерству. Но эмоциональная их сфера значительно изменена: в большинстве случаев они эмоционально притуплены, ригидны в своих, как правило, узких интересах и привязанностях, монотонны в своем поведении, прямолинейно упорны в достижении своих целей. Они могут даже иногда поражать своей настойчивостью и усидчивостью, могут овладеть новой профессией и иметь в ней неплохие достижения, хотя и при суженном объеме работы. Формальная исполнительность, пунктуальность, нередко сверхценная установка на работу делают их хорошими исполнителями в некоторых профессиях (кассир, бухгалтер, счетовод, цветовод и пр.), если руководители обнаруживают готовность считаться с особенностями их поведения. Этот тип дефекта встречается, по нашим наблюдениям, наиболее часто у больных, которые до заболевания отличались сильным типом высшей нервной деятельности, большой активностью и живым аффектом. Их «гиперстения», конечно, не является следствием болезни это остатки богатства их преморбидной личности, изменённой и обедненной болезненным процессом. Они, несмотря на болезнь, длительно сохраняют силу раздражительного процесса, который, хотя и становится инертным, находит выражение в стереотипной, монотонной деятельности и является главным источником трудовой компенсации. Однако, помимо «неутомимых в работе», есть и вариант утомляемых гиперстеников. как это отметил и В.М.Морозов (1953).

Приведем два примера удовлетворительной компенсации описываемого типа дефекта.

Больной Р., 1906 г. рождения, до болезни слесарь, спортсмен, профсоюзный работник. Окончил высшую школу профдвижения. По характеру общительный, веселый. С 1925 по 1934 г. он перенес четыре приступа циркулярно текущей шизофрении. Несмотря на хороший эффект от лечения длительным сном, прервавшего последний затяжной приступ кататонического возбуждения, больному потребовалось многолетнее пребывание в дневном стационаре, прежде чем он мог вернуться к профессиональному труду. Этому способствовало обучение больного в 1939--1940 гг. на курсах художников-оформителей, где он выработал с помощью педагогов новый «ритм жизни и работы». В результате больной возвращается к полноценному труду в новой профессии (оформитель стендов на большой фабрике) и работает на ней 20 лет, несмотря на глубокие изменения личности и своеобразие поведения. Руководители, знавшие больного до болезни как очень хорошего работника, характеризуют его как неутомимого исполнителя, работающего по стандарту, лишенного творческой инициативы, излишне самоуверенного и неизменно довольного своей работой. Отмечают значительное сужение круга его интересов, крайнюю эгоцентричноеть и некритичную переоценку качества своей работы. Держат его как инвалида и старого работника фабрики. В быту утомляет родных резонерскими рассуждениями и витиеватыми рассказами о своих достижениях.

Больная К., 1900 г. рождения. По профессии инженер-экономист, с 1940 г. оформитель-цветовод. Процесс, начавшийся в 1918 г., первые 18 лет протекал благоприятно, было три приступа кататонических и депресеивно-кататонических состояний с исходом в ремиссию с изменениями личности, склонностью к резонерству, но без грубых симптомов дефекта: больная имела возможность окончить институт и успешно вести общественную и профессиональную работу в 1932--1936 гг.

Четвертый приступ, наступивший в 1936 г. и протекавший снова по депрессивно-кататоническому типу, фактически не заканчивается полной ремиссией. Больная становится инвалидом II группы. Однако, несмотря на заторможенность, аутизм, идеи отношения, она в течение 4 лет упорно борется с болезнью, преодолевает с помощью врачей свои аутентические и параноидные установки, приобретает в профессиональной школе социального обеспечения новую профессию цветовода и с 1940 г. систематически и успешно работает в этой профессии, выбывая эпизодически только на время амбулаторного или стационарного лечения. Последнее оказывается необходимым каждые 1--2 года по поводу состояний декомпенсаций, наступающих всегда в связи с неприятностями или затруднениями в работе и в общении с коллективом, где больная остается очень трудной ввиду своей излишней прямолинейности, ригидности и склонности к бредовым образованиям.

Дефект, приобретенный больной в результате болезни, с большим трудом поддается однозначному определению: наряду с астеническими чертами (ранимость, лабильность, неуверенность в себе, амбивалентность и постоянная потребность в авторитетной для нее поддержке), наряду с аутизмом, манерностью, лишенной гибкости моторикой, монотонной и обедненной эффективностью мы наблюдаем черты прямолинейного упорства, ригидной, но очень целенаправленной активности, сверхценной преданности своему делу, ради которого больная жертвует своими удобствами, интересами двух детей и т. д.

Ближе всего такая сложная структура дефектного состояния стоит ко второму варианту гиперстенического типа ремиссии В. М. Морозова (сочетание сохранившейся, хотя и монотонной активности с повышенной утомляемостью и частыми срывами). Структура этого состояния у больной, по нашему мнению, очень типична: астенические черты, монотонность, манерность, аутизм и ригидность аффекта привнесены процессом, но гиперстеничность, повышенная активность и целеустремленность, конечно, являются сохранившимися вопреки болезни качествами личности, обладающей высоким уровнем социальной сознательности и исключительными волевыми качествами (за свое упорство в достижении цели прозвана бабушкой еще в детстве «железной», «деревянной»). Именно они позволяют больной, несмотря на явное снижение уровня личности, сохранять целенаправленную активность и обнаруживать поразительную сопротивляемость болезни.

Типичное для шизофренического дефекта сочетание хрупкости, ранимости психики с чертами ригидности, медлительности и прямолинейного упорства находит в данном случае свое объяснение в данных исследования высшей нервной деятельности. Как это наблюдалось у многих больных, исследованных Л. Н. Балашовой, у больной К. было обнаружено весьма характерное сочетание слабости, истощаемости обоих нервных процессов с выраженной инертностью, И биотоки коры показывают снижение электрической активности вместе с пониженной подвижностью. Характерна также повышенная тормозимость: наличие выраженного внешнего торможения, развитие ультрапарадоксальной фазы, особенно при утомлении.

Если к этому прибавить затруднения при избирательной передаче раздражения из первой сигнальной системы во вторую, то, как нам кажется, большие трудности, которые испытывает больная в работе, находят свое объективное обоснование: необходимость для нее многочасового предварительного планирования рабочего дня и жесткого выполнения этих планов, развитие «катастрофических реакций» при их нарушении или при встрече с неожиданными препятствиями.

Удивительная по своей длительности компенсация тяжелого дефекта объясняется у этой больной не только вялым, медленным течением процесса, но и особенностями преморбидной личности, удачным выбором новой профессии в соответствии с личными склонностями и возможностями больной и концентрацией всех интересов на своей работе. Но решающее значение в этом успехе мы придаем отсутствию грубых нарушений мышления и переоценки своих возможностей. Даже и при отсутствии сознания болезни у больной доминирует чувство собственной недостаточности, постоянного самоконтроля.

Больные с синдромом монотонной активности и ригидности аффекта в стадии компенсации нередко работают по своей профессии и в этих случаях иногда многие годы сохраняют трудоспособность и сами не обращаются за назначением им пенсии, не желая быть инвалидами.

Конечно, таким больным надо активно помогать максимально долго удерживаться на производстве, предоставляя им решением ВКК необходимые льготы и право на индивидуальные отклонения в режиме. Это для них имеет большое профилактическое значение. Когда трудоспособность снижена, прежняя квалификация утрачена и больные успешно работают в новой профессии со снижением квалификации и заработной платы, они остаются инвалидами III группы (примерные списки профессий № 1, 7).

В состояние субкомпенсации этих больных приводит нарастающая эмоциональная тупость, ригидность, косность аффектов, резонерское мышление, нередко и повышенная утомляемость и ранимость, у других -- стойкость возникающих паранояльных образований при неполной критике к дефекту и своему поведению в коллективе.

Такие больные могут работать только в условиях индивидуально для них созданного режима или в специальных цехах кооперации инвалидов при II группе инвалидности (виды труда из списков профессий № 2 и 7). При стойком трудоустройстве и относительной компенсации устанавливается III группа инвалидности.

Наиболее частой причиной декомпенсации является, конечно, сама степень выраженности монотонности и ригидности: при большей выраженности этих симптомов и сниженной критике больные становятся невыносимыми в производственном коллективе вследствие формальной требовательности, узкого и ригидного педантизма, непрактичности, расстройств мышления, а также в результате склонности к параноидным образованиям. По мере нарастания резонерства, дезорганизация мышления и снижения критики вся «гиперактивная» деятельность больных может принимать характер вязкой и некритичной борьбы за свои эгоистические интересы или за изобретения и мнимые открытия, а в наиболее тяжелых случаях -- характер пустых рассуждений и поучений или непродуктивной, хотя и совершенно неугомонной суетливости В. В. Морозов. Ремиссии при шизофрении и вопросы трудовой экспертизы. Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова, т, III. в. 10, стр. 772..

Все это исключает возможность систематического профессионального труда и допускает труд только в условиях лечебного режима под медицинским наблюдением.

Приведем пример такой работы.

Больной Ш., 1903 г. рождения, перенес 6 приступов ремиттирующей шизофрении и между последними приступами, вопреки совету врачей и заключению ВТЭК, признающей его нетрудоспособным, пытался вернуться к работе журналиста. Его работу руководители характеризуют так: «Он может в лучшем случае зарегистрировать факт, но сделать вывод, дать анализ, обобщить не в состоянии. Проявляет массу энергии и настойчивости в добывании фактов, но работает бессистемно, беспланово: берется за любое задание, бежит его исполнять, не успев дослушать, а затем бесконечно звонит по телефону, уточняя то, что он не дослушал, просит совета по элементарному вопросу и т. д. Получает материал на месте, проявляя прямолинейную настойчивость и навязчивость, нудно и дословно записывает то, что ему говорят. Заметки приносит Непригодные для печати, а сам этого не понимает».

ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Следующий по частоте вариант характеризуется психопатоподобным поведением и обозначается некоторыми авторами как псевдопсихопатический. В наблюдениях Н. Г. Холзаковой (1935) этот вариант дефекта был обнаружен в 10% случаев, в наших наблюдениях -- в 7%, у Г. В. Зеневича (1958) -- в 14,3%, а в среднем -- в 11% случаев. Необычайно велик этот процент в наблюдениях Н. М. Жарикова (21) и Ю. М. Пружинина (27).

Таким образом, этот вариант встречается не так редко, в то же время он вызывает большие затруднения при экспертизе и трудоустройстве.

Признание психопата инвалидом -- такая же редкость, как признание невменяемым. Совсем иначе решается вопрос о судьбе больных с психопатоподобными состояниями после приступов шизофрении. Психопатические особенности в этих случаях стойки, массивны, нередко только с большим трудом поддаются коррекции и компенсации, особенно если за фасадом этих приобретенных аномалий эмоционально-волевой сферы скрываются шизофренические изменения личности с нарушениями мышления, аффективным опустошением или дезорганизацией волевого усилия, аутизмом, утратой единства проявлений личности, такта, критики, адекватного понимания ситуации и т. д. Вот почему постпроцессуальная психопатия для нас, как и для В. А. Гиляровского (1954), понятие, идентичное постпроцессуальному дефекту психики, и может послужить причиной стойкого снижения трудоспособности больных.

Происхождение резидуалышх психопатоподобных состояний при шизофрении различно. В одних случаях процесс только выявляет и декомпексирует имевшиеся еще до начала заболевания психопатические черты. В других случаях они являются непосредственным результатом болезненного процесса.

У некоторых больных в структуре психопатоподобного поведения явно отражаются перенесенные больным (до начала шизофрении или после) черепно-мозговые травмы.

По своему поведению в быту и трудовой деятельноети больные с психопатоподобными состояниями очень различны. Наиболее часто встречаются больные возбудимые, гневливые, не умеющие сдержать злобной раздражительности в быту, постоянно вступающие в конфликт на работе, а также сутяги, поглощенные поисками, всяких мелких беспорядков и борьбой с ними, как правило, в то же время эгоцентрические защитники своих прав и интересов с аффективным паралогическим мышлением и склонностью к сверхценным образованиям. Для обеих этих групп противопоказано в работе общение с широким кругом людей, профессия водителей транспорта и др., требующие непрерывного напряжения, внимания. В тяжелых случаях антисоциального поведения приходится рекомендовать только подсобный труд.

Встречаются также больные эмоционально холодные, лишенные морального чувства, нередко с безудержными влечениями, гиперсексуальностью, псевдологией, без критического отношения к своему поведению. Для них исключается работа медицинского и педагогического профиля.

Только узкий круг профессий, ограниченный избирательно направленными интересами, доступен для чудоковатых мечтателей, резонеров с вычурными манерами в речи, поведении и костюме, создателей аустических, оторванных от жизни проектов переустройства общества, а также отгороженных от людей в результате своей чрезмерной ранимости.

Для всех этих больных противопоказана работа, связанная с выполнением административных обязанностей и руководством.

Каждый из этих вариантов заслуживает самостоятельного исследования в аспекте задач социальной реадаптации, но это выходит за пределы задач настоящей монографии.

При отсутствии государственной организации психиатрической помощи и социальной реадаптации эти больные иногда превращаются в бродяг, нищенствующих, проституток и т. п. У многих из них приходится наблюдать хронический алкоголизм, особенно часто у возбудимых и эмоционально холодных с безудержными влечениями.

Экспертные заключения, как и при других типах дефектов, зависят от выраженности дефекта и степени его компенсации. Общим для больных являются не деквалификация и затруднения в приобретении знаний, а трудность поддерживать правильные отношения с окружающими и работать в большом коллективе. Вследствие этого происходят частые срывы в работе и большинство больных признается ограниченно трудоспособными. Но таких больных следует активно привлекать к труду, поскольку в данном случае это особенно важный и по существу единственный путь компенсации.

Пути компенсации психопатоподобного дефекта видны из приводимых иллюстраций.

Больная А., 1924 г. рождения. Раннее развитие нормальное. Успеваемость в школе была хорошей. В 14 лет наступил характерологический сдвиг. Больная стала рассеянной, неусидчивой, ленивой. Школу окончить не смогла. В 16 лет пошла работать формовщицей на завод, а затем медицинской сестрой в детские ясли. Через год была уволена с работы за систематические нарушения дисциплины, лживость и распущенность в поведении. Она уходила, никого не предупредив, в рабочее время гулять. Сообщила в местком о смерти матери, рыдала, искала сочувствия и получила деньги на похороны (мать жива). Уходила из дома на несколько дней, заводила легкомысленные связи, приводила домой незнакомых мужчин. В эти годы ставился диагноз психопатии.

С 20 до 25 лет продолжалось обострение болезни с рецидивирующим субступорозным состоянием, идеями преследования и отрывочными слуховыми галлюцинациями. Больная дважды лечилась в Больнице имени П. Б. Ганнушкина инсулиновыми комами, в результате чего обострение снималось. Но и вне психотического состояния больная оставалась настолько дезорганизованной, развязной, гиперсексуальной, некритичной, что в результате неправильного поведении была нетерпима даже в условиях дневного стационара при диспансере и ее приходилось дважды в 1945 и 1947 гг. по году содержать в загородной психиатрической больнице. Естественно, что весь этот период она оставалась инвалидом II группы.

После этого периода обострения болезни наступил период социально-трудовой компенсации. Она хорошо окончила двухгодичные курсы медицинских сестер и 12 лет успешно работает. У больной осталась эмоциально-волевая неустойчивость, внушаемость при тусклости эмоций и склонности к псевдологии. Но потускнение эмоций и падение либидо привело к окончанию «романов» и расторжению кратковременного брака. Все это, а также восстановившиеся трудовые установки и критическое отношение к своему поведению обусловили возможность компенсации нерезко выраженного дефекта.

В других случаях патология характера проявляется настолько грубо, что оставляет возможной для больных только работу вне коллектива, на дому.

Больная Г., 1905 г. рождения. В 16 лет произошло резкое изменение характера. С 19 лет неоднократно лечилась в психиатрических больницах вследствие нарастающих расстройств мышления, утомляемости, склонности к сутяжному поведению и конфликтам в быту и на работе. В коллективе больных была очень трудна ввиду возбудимости, недоверчивости, настороженности, неспособности объективно разобраться в создающихся ситуациях. Везде видит врагов Мышление и речь непоследовательны, с обильными отступлениями и повторениями, не доводит до конца изложение своих мыслей. Манерна, несдержанна, эгоцентрична, неряшлива. Отсутствует адекватная оценка дефектов своего поведения. В жизни одинока. Никаких привязанностей.

Больная неоднократно направлялась на стационарную экспертизу трудоспособности, так как вызывали сомнения заключения об инвалидности, поскольку больная, будучи по профессии машинисткой и имея свою машинку, систематически работала на дому.

По объективным сведениям, работает неряшливо, делает много ошибок, часто приходится перепечатывать целые страницы. С клиентами вступает в конфликты. Они избегают иметь с ней дело и редко приходят с повторными заказами.

Несмотря на все особенности поведения и трудности работы в коллективе, эти больные вне периодов обострения процесса должны активно привлекаться к общественно полезному труду. Поэтому при снижении трудоспособности наиболее часто у них устанавливается III группа инвалидности, II группа -- только на периоды декомпенсации.

Основными причинами стойкой декомпенсации этого типа больных (помимо периодов обострения процесса) являются скрытые в структуре психопатоподобных состояний расстройства мышления, дезорганизация целенаправленной активности, апатико-абулическое состояние, бредовые идеи, в частности тяжелые случаи сутяжно-бредового развития постпроцессуальной дефектной личности с некоррегируемым систематизированным бредом. Правильное экспертное заключение и трудоустройство может оказать существенное влияние на структуру дефекта и на динамику трудоспособности этих больных.

ПСЕВДООРГАНИЧЕСКИЙ ТИП ДЕФЕКТА

Псевдоорганический тип дефекта выделяется и описывается далеко не всеми авторами, изучавшими ремиссии и дефектные состояния. В.А. Внуков (1936) и А.О. Эдельштейн (1938) описывали такой тип дефекта, не приводя цифровых данных. Его принуждены выделять те, кто занимался трудоустройством инвалидов (10% всех больных по Н.Г. Холзаковой и 8,5% по Д.Е. Мелехову). Авторы, изучавшие типы ремиссий, не имели необходимости выделить для этих больных самостоятельное место. Исключение составляет Н.М. Жариков, который определяет этот тип ремиссии как параорганический. Автор наблюдал его у 25% своих больных.

Это является, видимо, результатом чрезмерно широкого определения, включения сюда больных с астенией и инертностью, что и находит отражение в очень небольшом проценте случаев (8) астено-ипохондрического типа ремиссий и в отсутствии гиперстенического типа в наблюдениях автора.

Практическое значение псевдоорганического типа дефекта велико, так как восстановительные мероприятия и пути социальной реадаптации у таких больных своеобразны. Эти больные отличаются не расстройствами мышления, аффективности и целенаправленной активности, а нарушениями запоминания, процессов усвоения нового опыта, новых навыков. Нередко одновременно со снижением запоминания наблюдается сужение объема внимания, снижается способность «распределять» внимание одновременно на несколько объектов, замедляется и затрудняется переключение внимания с одного объекта на другой. Психическая деятельность теряет свою гибкость, пластичность, становится тугоподвижной, медлительной, однообразной. В более тяжелых случаях утрачивается не только способность приобретать новые навыки, но и способность пользоваться старыми, в частности профессиональным опытом. В самых тяжелых случаях утрачивается критическое отношение к своему снижению и к поведению.

Анатомо-физиологическая основа такого типа дефекта создается болезненными процессами, в которых преобладают не явления интоксикации, а дегенеративно-атрофические процессы (О. В. Кербиков, 1938) с максимально выраженной деструктивно-прогредиентной тенденцией, вследствие чего стойко разрушается анатомическая база для приобретения новых условных связей и утрачивается возможность использовать ранее приобретенные и закрепленные знания и навыки профессионального опыта.

По нашим наблюдениям, псевдоорганический тип дефекта встречается при шизофрении в следующих случаях.

1. У больных с картиной выраженного дефекта, близкого к состоянию исходного слабоумия. Таков наш больной 3:, который через 20 лет болезни, после 16 лет жизни в уединении, без общения с людьми, вернулся к работе, но при знаниях высшей математики и радиоаппаратуры мог работать только на самых элементарных и однотипных операциях по сборке радиоприборов, а затем на тяжелой подсобной работе (зольщик на теплоэлектроцентрали и не мог освоить никаких новых навыков).

2. У больных с выраженными дефектными состояниями других типов, но осложненными церебральным атеросклерозом. Так, больной Н., заболевший 30 лет назад, окончивший в периоде ремиссии второй институт, но теперь обнаруживающий наряду с шизофренической холодностью, некритичностью, нелепыми поступками явное снижение памяти, сужение внимания и затруднения в переключении.

3. У больных, перенесших лейкотомию.

4. У больных шизофренией, начавшейся в раннем детстве и обусловившей остановку в развитии ребенка в самые ранние годы. В результате приходится наблюдать сочетание черт шизофренического изменения личности и задержки умственного развития по типу олигофрении. Один из таких больных был направлен в артель на работу по окантовке портретов, но не мог ее освоить. Доступной для него оказалась только работа по элементарной штамповке.

Из приведенной функциональной характеристики вытекают основы трудоустройства больных с этим типом дефекта. Следует считать ошибкой направление таких инвалидов на профессиональное переобучение. Нужно прежде всего помочь использовать старый профессиональный опыт, ограничив объем и упростив больному условия труда, пусть даже за счет снижения квалификации. Когда же утрачиваются старые профессиональные навыки, новые приобрести уже невозможно. В этих случаях должно быть рекомендовано не профессиональное, а кратковременное (от 2 до 4 недель) производственное обучение (в порядке ученичества на производстве). Вид труда должен быть выбран с элементарными однотипными операциями, с весьма немногочисленными объектами работы. Элементарность, однотипность, повторяемость привычной операции для данного типа дефектов работоспособности облегчает приспособление к труду, возвращение на производство и компенсацию дефекта (см. приложение, список № 2).

Клиническими условиями компенсации псевдоорганического дефекта является наличие у больного сознания своего дефекта, правильного восприятия и осмысления окружающего, отсутствие грубых явлений психомоторной заторможенности, сохранность социально-трудовых установок и активности личности. Воспитанная долгими годами работы установка на труд и большой профессиональный опыт облегчают трудоустройство даже при тяжелых дефектах работоспособности.

Устройство на противопоказанную по характеру дефекта работу легко приводит к декомпенсации и реактивным образованиям.

Больной Г., 1900 г. рождения. Окончил педагогический техникум, служил в армии педагогом в политотделе. В 1925 г. заболел шизофренией, лежал 9 месяцев в психиатрическом госпитале, после чего, по его словам, «стал дураком». Был демобилизован, признан инвалидом II группы, но. упорно работал дворником, пожарником, грузчиком, сторожем.

В 1939 г. лежал в больнице имени Ганнушкина. Инсулинотерапния эффекта не дала. Диагноз: шизофрения в стадии обострения.

Продолжал жаловаться на тоску, тревогу, забывчивость, головные боли. Неврологических симптомов нет. В поведении отмечалась вычурность, манерность. Читаемого не понимал и не усваивал. Упорно высказывал желание вернуться на работу более интересную, чем работа сторожа. После годичного пребывания в дневном стационаре был направлен на курсы художниов-оформителей, так как у больного сохранялись остатки старых знаний при большом неудовлетворении элементарной физической работой.

В занятиях на курсах успеваемость была очень низкая. Больной был мрачен, аутичен, медлителен, в процессе работы трудно переключался. Объем внимания был очень узок. Быстро уставал. В письме пропускал буквы, запоминание нового было резко снижено. Интереса к занятиям и окружающим не проявил. Ни с кем не дружил. На уроках был рассеян. По всем предметам был одним из самых отстающих.

По окончании курсов был направлен в специальный цех для больных шизофренией, где оставался малопродуктивным и крайне медлительным. Был переведен в специальный цех для эпилептиков и органиков на более элементарные процессы по производству игрушек из папье-маше, но и там с работой не справлялся. Тяжело переживал свою инвалидность, несостоятельность в работе и невозможность быть полезным во время войны, в связи с чем в 1942 г. покончил с собой,

РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ТИПЫ ДЕФЕКТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Многообразие вариантов дефектных состояний заставляет различных авторов предлагать разные классификации. Мы строили классификацию, исходя не только из клинических критериев, но также с учетом трудоспособности больных. Этим объясняется, что мы не уделяем внимания и не описываем в самостоятельных разделах некоторые типы ремиссий, которым другие авторы дают особое место и название.

В частности, не описываем мы отдельно аутистичеcкого варианта, который был выделен Г. В. Зеневичем Г. В. Зеневич. Шизофренические ремиссии и организация диспансерного наблюдения за больными в этом периоде. Л., 1957, стр. 45. по «наиболее яркому и характерному признаку в структуре ремиссии, в значительной мере обусловливающему поведение больного» в 20% случаев. В нашем понимании этот вариант сборный: по характеру нарушений трудовой деятельности эти больные легко распределяются среди других типов дефекта, которым аутизм сопутствует, в частности больные с астеническим типом дефекта и с дезорганизацией целенаправленной активности часто бывают аутичны. Весьма характерно, что Г.В. Зеневич у половины больных, описываемых им как аутичные, наблюдал повышенную утомляемость. По сохранности трудовых навыков и трудоспособности они оказались также очень близки к астеническому варианту.

Не описываем мы в качестве самостоятельного варианта и ипохондрический тип. Выделяют его только И.Н. Дукельская (1954) -- 7% и Г.В. Зеневич (1957) -- 1,7%. Т.А. Трекина (1960), специально исследовавшая больных шизофренией, у которых ипохондрический синдром оставался доминирующим на всем протяжении болезни, вплоть до Этапов исходного состояния (давность заболевания 20--30 лет), ни разу не наблюдала этот тип дефекта в качестве изолированного синдрома. Во всех случаях он входил в структуру либо астенического, либо апатического, либо психопатоподобного, либо паранояльного синдрома. Естественно, что степень трудоспособности, возможности и пути социальной реадаптации во всех случаях были различны и зависели от сопутствующих ипохондрическому синдрому проявлений. В период же обострения болезни ипохондрический синдром приводит больных к полной нетрудоспособности вследствие глубокого астенического состояния, генерализации и аффективной насыщенности сенестопатий или актуального ипохондрического бреда, сопровождающегося тревожно-депрессивным настроением.

Ю.М. Пружинин (1957) выделил вариант «отупения и извращения эмоций». Автор сам пишет о смешанном характере этого типа дефекта. В нашем понимании вариант «отупения эмоций» неотделим от апатического типа дефекта и по клинической картине, и по путям компенсации. Что же касается «извращения эмоций», то этот вариант входит в психопатоподобный тип дефекта, что и позволило нам в табл. 4 отнести именно сюда этот вариант Ю.М. Пружинима.

Особое место занимают сложные по структуре комбинированные типы дефекта. Наличие этих сопутствующих синдромов в наших наблюдениях почти всегда было фактором, затрудняющим возможность компенсации дефекта. Так было при сочетании астенического типа с апатико-абулическим или с дезорганизацией целенаправленной активности. Дезорганизация и расстройства мышления всегда ухудшают перспективу социальной адаптации больных с психопатоподобным и параноидным типами дефекта и т. д. Сочетание монотонной активности и ригидности с утомляемостью, хрупкостью, лабильностью и зависимостью состояния от изменений окружающей обстановки всегда осложняло трудовую компенсацию.

О плохом прогностическом значении симптомов шизофренического слабоумия (бессвязности мышления и речи, некритичности и т. д.) мы упоминали при описании каждого типа дефекта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Два десятилетия мирного времени между окончанием гражданской войны и началом Великой Отечественной войны для советской психиатрии были периодом широкой организационной работы по реконструкции психиатрических больниц, развертыванию сети внебольничной психиатрической помощи и созданию системы восстановительных учреждений для социального и трудового устройства психически больных вне стен лечебных учреждений.

Организационный опыт тех лет нашел широкое отражение в текущей литературе. Не было почти ни одного номера в психиатрических журналах, в котором не появлялись бы статьи с описанием работы психоневрологических диспансеров и организованных при них кабинетов трудовой терапии, лечебно-трудовых мастерских и дневных стационаров. Их работа нашла отражение в нескольких монографиях и сборниках научных трудов, так же как и работы учреждений Министерства социального обеспечения: трудовых профилакториев, профессиональных школ для обучения инвалидов новой профессии, артелей и специальных цехов в них для трудоустройства инвалидов с психическими заболеваниями и врачебно-трудовых экспертных комиссий по определению трудоспособности и группы инвалидности.

Большой опыт социальной психиатрии в СССР представляет значительный интерес для зарубежных психиатров, которые начали строить после второй мировой войны в капиталистических странах аналогичные учреждения для социальной реадаптации психически больных.