Неотложная помощь
Характеристика терминальных состояний в медицине. Алгоритм действий в случае неотложных состояний при заболеваниях сердечной и сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей систем. Изучение порядка действий при неотложных состояниях в хирургии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 08.10.2016 |
| Размер файла | 800,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Тяжесть нарушения жизненных функций зависит от характера тока (постоянный, переменный), его напряжения, частоты и силы, электропроводимости кожи, пути прохождения тока в организме (петли тока) и времени воздействия. Последнее обстоятельство весьма существенно, так как из-за мышечного спазма пострадавший продолжает держаться за провода или другие источники тока. Основными причинами терминальных состояний при электротравме являются фибрилляция желудочков, угнетение функции продолговатого мозга и тетанический спазм мышц при длительном контакте с током. В тяжелых случаях развивается картина, напоминающая кардиогенный шок: частый мягкий пульс, низкое АД, одышка. Нередко наблюдаются судороги и остановка дыхания.
Местное действие электротока обусловлено переходом электрической энергии в тепловую при контакте с тканями человека.
В местах входа и выхода тока возникает местное поражение тканей в виде так называемых знаков (меток) тока, которые наблюдаются в
60 % случаев всех электротравм. Существует прямая зависимость между напряжением электрического тока и тяжестью ожогов. При действии тока напряжением от 380 В и выше возникают глубокие ожоги, ток напряжением свыше 1000 В может вызвать ожоги на протяжении всей конечности.
По глубине электроожоги поражения подразделяются на 4 степени.
К электроожогам I степени относятся так называемые знаки тока, или электрометки, - участки повреждения верхнего слоя кожи. При электроожоге II степени наблюдаются отслойка эпидермиса и образование на коже пузырей. Электроожоги III степени характеризуются поражением всей толщи кожи. При электроожогах IV степени наряду с кожей мышцы поражаются, сухожилия, нервы, сосуды и даже кости.
Внешние изменения поверхности тела при электроожоге зависят от его локализации и глубины. Для электроожогов характерно несоответствие видимой поверхности ожога истинному объему поражения. Ткани, расположенные под кожей, зачастую омертвевают на значительно большей площади, чем покрывающая их кожа. При электроожоге с обугливанием происходит сморщивание тканей, что визуально воспринимается как вдавление. В более легких случаях имеются так называемые знаки, или метки, тока - округлые метки от 1 до 5-6 см в диаметре, темные внутри и синеватые по периферии. В отличие от термических ожогов волосы не опалены.
Местные осложнения от воздействия электрического тока определяются, прежде всего, глубиной электрического ожога. Ранние осложнения могут появляться в момент прохождения электрического тока через организм, когда вследствие резкого сокращения мышц могут возникать отрывные и компрессионные (компрессия - сжатие) переломы и вывихи. К поздним местным осложнениям относятся грубые рубцовые деформации с развитием контрактур (ограничение движений в суставе). Иногда на месте электроожога образуются хронические, длительно незаживающие язвы.
Поскольку при электротравме некротизируются не только кожа, но и мышцы, сосуды и даже кости, отторжение омертвевших тканей происходит очень длительно, при этом на 2-3-й неделе возникают тяжелые кровотечения из магистральных артериальных сосудов.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Прежде всего пострадавшего освобождают от контакта с источником тока. Отключают электроустановку, а если это невозможно сбрасывают провод деревянной сухой палкой. Если оказывающий помощь одет в резиновые сапоги и резиновые перчатки, можно оттащить пострадавшего от электропровода.
2. Затем приступают к оказанию первой помощи. Проверяют пульсацию артерий, кладут пострадавшего на спину, освобождают грудную клетку от стягивающей одежды, обнажают переднюю поверхность грудной клетки.
3. Если дыхание отсутствует, немедленно начинают искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Оживление продолжается до появления признаков жизни или явных признаков смерти - трупного окоченения. Следует помнить, что состояние «мнимой смерти» не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий.
4. Пострадавшему вводят сердечные и сердечно-сосудистые средства (0,1%-ный раствор адреналина - 1 мл, кордиамин - 2 мл, 10%-ный раствор кофеина - 1 мл подкожно), средства, стимулирующие дыхание (1%-ный раствор лобелина - 1 мл внутривенно медленно или внутримышечно).
5. На электроожоговую рану накладывают стерильную повязку.
6. Транспортировка пострадавшего производится лежа на носилках в ожоговое или хирургическое отделение.
Кровотечения
Кровотечение (от лат. haemorrhagia; син. геморрагия) - истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или проницаемости их стенок. Различают кровотечения травматические, вызванные механическим повреждением сосудистой стенки (разрез, разрыв, удар, сдавление, размоз-жение), и нетравматические, обусловленные патологическими изменениями сосудов или окружающих их тканей при атеросклерозе, сифилисе, злокачественных опухолях, гнойном воспалении и др. Причиной нетравматических кровотечений могут быть также заболевания и патологические состояния, при которых нарушается свертываемость крови (желтуха, болезни крови, отравления, сепсис, авитаминоз и др.).
При артериальном кровотечении кровь ярко-красного цвета, изливается пульсирующей струей. Кровотечение из крупных сосудов (аорты, сонной, бедренной, плечевой артерий) может в течение нескольких минут или даже секунд привести к остановке сердца.
При венозном кровотечении кровь темно-красного цвета, истекает медленной струей, так как давление в венах значительно ниже, чем в артериях. Кровотечение из крупных вен (бедренной, подключичной, яремной) представляет опасность для жизни больного как в результате быстрой кровопотери, так и в связи с возможной воздушной эмболией.
Капиллярное кровотечение возникает при разрушении (травме, патологическом процессе) капилляров, артериол и др. Как правило, оно останавливается самостоятельно, однако у больных с нарушенной свертываемостью крови (гемофилией и др.) может привести к значительной кровопотере.
Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении ткани печени, почек, селезенки и других паренхиматозных органов; почти всегда приводит к большой кровопотере и самостоятельно останавливается редко, так как стенки кровеносных сосудов в этих органах фиксированы и не спадаются.
Кровотечение может быть наружным или внутренним. Наружное кровотечение характеризуется истечением крови во внешнюю среду через поврежденную кожу или слизистые оболочки. При внутреннем кровотечении кровь поступает в полости тела (плевральную, брюшную, полость черепа) или в просвет полого органа - в желудок, кишечник, мочевой пузырь, матку, бронхи, трахею. К внутренним кровотечениям относят и кровоизлияния в подкожную клетчатку, между мышцами, в результате чего образуются гематомы.
В отличие от наружного внутреннее кровотечение диагностировать не всегда просто. Признаками внутреннего кровотечения являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, нарастающее беспокойство, головокружение, сонливость, зевота, жажда, потеря сознания. Отмечаются коллапс (учащение и ослабление пульса, резкое падение АД) и снижение гемоглобина. При кровотечении в брюшную полость определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, при кровотечении в плевральную полость обнаруживаются притупление легочного звука и ослабление дыхания. При кровотечении в полость перикарда наблюдаются расширение границ сердца и ослабление сердечных тонов.
Внутреннее кровотечение может быть причиной смерти даже при относительно небольшой кровопотере, когда происходит сдавление излившейся кровью жизненно важных органов (например, сердца или головного мозга).
Различают также первичное и вторичное кровотечение. Первичным называют кровотечение, возникающее в момент травмы. Вторичное кровотечение развивается через некоторое время после травмы в результате нагноения раны, наличия в ней инородного тела, нарушения свертываемости крови и других осложнений.
Послеоперационные кровотечения встречаются чаще у больных с пониженной свертываемостью крови (при длительной желтухе, заболеваниях желчных путей, эхинококкозе печени, остром фибринолизе). Полостные кровотечения после операции на органах брюшной полости возникают вследствие соскальзывания или прорезывания лигатуры, наложенной на сосуд брыжейки, ножку кисты и др. и относятся к числу тяжелейших осложнений. Лечение хирургическое.
Большая кровопотеря, особенно после быстрого истечения крови, может привести к развитию острой сосудистой недостаточности. Для человека потеря около 50 % крови опасна для жизни, а потеря более
60 % абсолютно смертельна, если не будет срочного вмешательства реаниматологов. Смерть при кровопотере наступает в результате паралича дыхательного центра, что в свою очередь объясняется развитием гипоксии. Во многих случаях кровопотеря может быть смертельной и при значительно меньшем объеме излившейся крови, особенно если кровотечение происходит при ранении крупных (магистральных) сосудов. Лечение направлено на усиление механизмов компенсации; применяют переливание крови и кровезамещающих жидкостей. В случаях возникновения коллапса, травматического шока и других патологических состояний терапия должна быть направлена на их ликвидацию.
При первых признаках кровотечения следует принять меры, направленные на его остановку. Различают временную (предварительную) и постоянную (окончательную) остановку кровотечения. Временная остановка кровотечения предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время для окончательной остановки кровотечения. К способам временной остановки наружного кровотечения относятся: наложение давящей повязки; пальцевое прижатие артерии; наложение кровоостанавливающего жгута; форсированное сгибание конечности.
Давящую повязку для временной остановки наружного кровотечения накладывают при небольших кровотечениях - венозных, капиллярных и при кровотечениях из небольших артерий. На рану накладывают стерильную марлевую салфетку, поверх нее туго свернутый комок ваты, а затем туго бинтуют круговыми ходами бинта. Вместо ваты можно использовать неразмотанный стерильный бинт. Наложение давящей повязки является единственным методом временной остановки кровотечения из ран, расположенных на туловище (например, в ягодичной области), и волосистой части головы.
Прижатие артерии на протяжении - самый доступный в любой обстановке способ временной остановки большого артериального кровотечения. Прижатие артерии производят в тех местах, где их можно прижать к кости; в этих точках почти всегда прощупывается пульсация артерии (рис. 8). Пальцевое ее прижатие дает возможность остановить кровотечение почти моментально. Но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10-15 мин, так как его руки утомляются, и давление ослабевает. Однако такой прием позволяет выиграть время для применения других способов временной остановки кровотечения, чаще всего для наложения жгута.
Прижатие общей сонной артерии производят при сильных кровотечениях из ран верхней и средней части шеи, подчелюстной области и лица. Оказывающий помощь прижимает сонную артерию на стороне ранения большим или II-IV пальцами одноименной руки, которые надо располагать так, как показано на рис. 10, и производить давление по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к поперечному отростку VI шейного позвонка.
Прижатие подключичной артерии производят при сильных кровотечениях из ран в области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей и верхней трети плеча.
Производят его большим или II-IV пальцами в надключичной ямке. Для усиления давления на придавливающий палец можно нажимать большим пальцем другой руки. Давление производится выше ключицы по направлению сверху вниз, при этом подключичная артерия придавливается к I ребру (рис. 10).
Прижатие плечевой артерии применяют при кровотечении из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Его делают II-IV пальцами, которые располагают на внутренней поверхности плеча у внутреннего края двуглавой мышцы. Плечевую артерию придавливают к плечевой кости (рис. 11).
Прижатие бедренной артерии предпринимают при сильных кровотечениях из ран нижних конечностей. Его осуществляют большим пальцем руки либо кулаком. В обоих случаях давление производится в паховой области на середине расстояния между лобком и выступом подвздошной кости. При прижатии большим пальцем для усиления давления поверх него осуществляют давление большим пальцем другой руки. Придавливание кулаком производится так, что линия сгибов в межфаланговых суставах оказывается расположенной поперек паховой складки. Для усиления давления можно прибегать к помощи другой руки (рис. 12).
Рис. 8. Схематическое изображение артериальной системы человека с точками прижатия (указаны черными кружочками) при наружном кровотечении
Рис. 9. Прижатие сонной артерии
Рис. 10. Прижатие подключичной артерии
Рис. 11. Прижатие плечевой артерии
Рис. 12. Прижатие бедренной артерии
Основной способ временной остановки кровотечения при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей - наложение кровоостанавливающего жгута.
Рис.13. Остановка кровотечения путем форсированного сгибания конечности: слева - при ранении нижней конечности, справа - при ранении верхней конечности
Форсированное сгибание конечности как способ временной остановки кровотечения применимо для верхней и в меньшей степени для нижней конечности. При этом способе кровотечение останав-ливается за счет перегиба артерий. При кровотечении из ран предплечья и кисти остановка кровотечения достигается сгибанием до отказа в локтевом суставе и фиксацией согнутого предплечья с помощью бинта, притягивающего его к плечу (рис. 13). При кровотечении из ран верхней части плеча и подключичной области производят форсированное заведение верхней конечности за спину со сгибанием в локтевом суставе; конечность фиксируют с помощью бинта. Другим способом является заведение обеих рук назад с согнутыми локтевыми суставами и притягивание их друг к другу бинтом. В этом случае сдавливаются артерии с обеих сторон. При кровотечении из артерий нижних конечностей следует до отказа согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах и фиксировать ее в этом положении. Все эти способы не всегда приводят к цели и невозможны при наличии перелома костей конечности.
При любом кровотечении, особенно при ранении конечности, надо придать ей возвышенное положение и обеспечить покой пострадавшей части тела.
Легочное кровотечение - выделение из дыхательных путей во время кашля чистой крови или с мокротой в виде обильной примеси к ней.
Этиология. Легочные кровотечения - тяжелые и опасные осложнения различных, чаще всего воспалительных, неспецифических или специфических болезней органов дыхания, а также злокачественных опухолей и повреждений легких. Они возникают при разрыве стенок дегенеративно измененных сосудов.
Если не происходит разрыва сосудов, то повышается их проницаемость для форменных элементов крови, что клинически проявляется кровохарканьем - выделением из дыхательных путей при кашле крови или мокроты, содержащей примесь крови. Кровохарканье является основным симптомом легочного кровотечения. Перед появлением кровохарканья нередко отмечаются симптомы-предвестники: локализованная боль или неприятная теплота в груди. Для кровохарканья характерно появление крови с кашлевыми толчками, пенистость, щелочная реакция откашливаемой крови.
Кровохарканье следует отличать от кровавой рвоты при желудочных и пищеводных кровотечениях, а также от кровотечений из полости рта, носа, глотки. При желудочных кровотечениях кровь, выделяющаяся с рвотными массами, напоминает по виду кофейную гущу и имеет кислую реакцию, выделению крови предшествует тошнота. При свежих пищеводных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода кровь в рвотных массах может выглядеть малоизмененной, но, как правило, имеет темный цвет и никогда не бывает пенистой.
Кровь изо рта и носоглотки чаще изливается по утрам и не сопровождается кашлем и рвотой. Во время осмотра полости рта можно обнаружить ранения слизистой оболочки, опухоли, лунки после удаления зубов, из которых нередко возникают кровотечения.
Для выяснения причины кровохарканья и проведения соответствующего лечения больного необходимо госпитализировать. Следует учитывать, что даже при незначительном выделении крови с мокротой существует опасность усиления легочного кровотечения.
После травмы груди с ушибом или разрывом легочной ткани, сопровождающимся повреждением сосудов, нередко возникают обильные легочные кровотечения. Причиной легочных кровотечений бывают инородные тела в трахее, бронхах и легких, которые ранят сосуды или вызывают эрозию их стенок вследствие пролежня.
Осложняются легочным кровотечением и болезни органов кровообращения и крови. Легочные кровотечения у больных врожденными и приобретенными пороками сердца с гипертензией малого круга кровообращения обусловлены затруднением оттока крови из малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен.
Легочные кровотечения по количеству выделенной за один раз крови делятся на малые, когда крови выделилось не более 100 мл; умеренные, если количество потерянной крови колеблется от 100 до 500 мл; профузные, когда выделилось больше 500 мл крови.
Клиническая картина. Легочные кровотечения начинаются внезапно или после кратковременного предшествующего периода: кровохарканья, ощущения боли, «теплой струи» или «кипения» в груди. Если кровотечение возникает ночью, больной обязательно просыпается.
Во время легочного кровотечения больные возбуждены, испуганы, бледны. Вскоре у них появляются одышка, тахикардия, снижается АД. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы. Причем на ранних стадиях удается уловить их преобладание в легком, в котором началось кровотечение.
Рентгенологическим путем во время кровотечения можно выявить очаговые, пятнистые затенения, преимущественно на стороне поражения, вследствие затекания крови в мелкие бронхи и ателектаза (спадения) ткани легкого.
Незначительную потерю крови больной обычно переносит легко. Весьма чувствительны к кровопотере дети, у которых малые компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. По той же причине плохо переносят кровопотерю и пожилые люди, а также страдающие сердечно-сосудистыми болезнями, особенно с поражениями миокарда и атеросклерозом. И все же для больного потеря крови имеет меньшее значение, чем последствия легочного кровотечения. Опасность для его жизни заключается в массивной аспирации (вдыхание) крови. Вслед за кровотечением часто возникают аспирационная пневмония и ателектазы, которые протекают тяжело и часто осложняются абсцессами легких.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Всех больных с легочными кровотечениями срочно госпитализируют, потому что невозможно предусмотреть силу и особенности повторных кровотечений. Кроме того, только в стационаре можно тщательно обследовать больного и применить наиболее эффективные методы лечения.
2. Транспортируют больного на носилках.
3. Поскольку окончательные диагностику и лечение легочных кро-вотечений должен проводить квалифицированный медицинский персонал на специальном оборудовании, всех больных с легочным кровотечением лучше направлять в специализированные отделения пульмонологии, легочной или грудной хирургии.
4. Лечение заключается в обязательной и возможно ранней остановке кровотечения и возмещении значительной кровопотери. Больному внутривенно вводят 10-20 мл 10%-ного раствора хлорида кальция, внутримышечно - викасол. Назначать препараты, повышающие АД, до остановки кровотечения не следует, так как это может ухудшить состояние больного.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта бывают язвенные и неязвенные. Язвенные кровотечения обычно возникают у больных с хроническими язвами, острыми язвами желудка и 12-перстной кишки.
Неязвенные болезни вызывают 5-10 % острых желудочно-кишечных кровотечений. Они чаще всего начинаются у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка, эрозивным гастритом, ущемленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода и желудка, с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты.
Язвенные кровотечения
Причиной острых желудочно-кишечных кровотечений могут быть более 100 различных заболеваний. Около половины всех острых желудочно-кишечных кровотечений являются следствием хронических или острых язв желудка и 12-перстной кишки. Они отмечаются значительно чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно у наиболее трудоспособных.
Факторы риска неблагоприятного исхода язвенного кровотечения:
1) возраст выше 65 лет;
2) повторное кровотечение в условиях стационара;
3) сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и печени.
При появлении признаков желудочно-кишечного кровотечения следует установить следующие тактически важные характеристики: объем кровопотери, источник кровотечения и его продолжительность.
Диагностика желудочно-кишечного кровотечения базируется на клинических, лабораторных и инструментальных данных, причем степень кровопотери уточняется при лабораторном исследовании, а источник - с помощью эндоскопии.
Клиническая картина. Кровотечение из желудка или 12-перстной кишки обычно развивается остро. Чаще всего оно проявляется кровавой рвотой, алой или темной. У большинства больных рвотные массы имеют цвет кофейной гущи. Кровотечение обычно сопровождается слабостью, бледностью слизистых оболочек и кожи, головокружением, головной болью, мельканием «мушек» перед глазами, учащением пульса, снижением АД, а если кровотечение профузное - коллапсом.
Живот обычно втянут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастральной области. Черный стул появляется спустя 8-10 ч после начала желудочного кровотечения.
Диагноз кровотечения из желудка или 12-перстной кишки устанавливается на основании особенностей болей в животе, связанных с приемом пищи, сезонностью обострения болезни, признаков кровопотери (по изменению цвета слизистых оболочек и кожи, частоты пульса и величины АД), рвотных масс цвета кофейной гущи или дегтеобразного стула, исчезновения болей в животе или уменьшения их интенсивности.
В случае кишечного кровотечения кровь темно-красного цвета. В зависимости от объема кровотечения и локализации его источника первые порции крови в большей или меньшей степени смешаны с калом.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Достаточно установить факт кровотечения без уточнения его при-чины, чтобы иметь основания срочно госпитализировать больного в хирургический стационар. Больных доставляют в лечебное учреждение, как правило, с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение».
2. Если четко определяются признаки кровотечения, больного транспортируют на носилках с опущенным головным концом,. При проведении противошоковой терапии транспортировать больных можно только тогда, когда АД выше 80-85 мм рт. ст., частота пульса реже 140 в 1 мин, кожа приобрела нормальную окраску, диурез равен 1 мл/мин.
3. Больному запрещается пить воду и принимать пищу.
4. Больному с легкой кровопотерей на эпигастральную область кла-дут пузырь со льдом.
5. Внутривенно вводят 10 мл 10%-ного раствора кальция хлорида (медленно!), 4 мл 3%-ного раствора викасола. Внутривенно переливают капельно 100 мл 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе натрия хлорида.
6. Если кровопотеря достигла 20 % объема крови, важнейшей задачей лечения геморрагического шока будет восполнение объема циркулирующей крови. Решение этой задачи достигается применением плазмозамещающих растворов (полиглюкина, реополиглюкина, желати-ноля), которые предназначены для компенсации дефицита крови и плазмы и находятся в кровяном русле достаточно долго (до 4 ч).
Одномоментно можно перелить не более 1600 мл коллоидных растворов.
7. Если больной потерял 1000-1500 мл крови, назначают полиглю-кин в сочетании с кристаллоидными растворами (0,85%-ный раствор натрия хлорида, 5%-ный раствор глюкозы, раствор Локка-Рингера, раствор «Лактасоль»). Кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло, пропотевая в ткани и тем самым восполняя дефицит тканевой жидкости. Объем инфузии этих растворов должен быть адекватен объему кровопотери, а отношение коллоидных растворов к кристаллоидным - 1:3.
8. Энергетический резерв организма можно повысить путем переливания 5-10%-ного раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина.
9. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности назначают сердечные гликозиды, а при нарушении ритма сердечных сокращений - антиаритмические средства.
10. На протяжении всех неотложных лечебных мероприятий нужно предпринять все возможное, чтобы устранить гипоксию: обеспечить ингаляцию кислорода и даже искусственную вентиляцию легких.
Носовое кровотечение
Источник кровотечения находится в полости носа.
Этиология. Причины носового кровотечения условно разделяют на общие и местные. Общими причинами могут быть заболевания, при которых происходит повышение АД (гипертоническая болезнь и др.), имеются нарушения свертывающей системы крови и повышение проницаемости сосудистой стенки (геморрагические диатезы, лейкозы, цирроз печени, гиповитаминоз, ряд инфекционных болезней, особенно брюшной тиф, бруцеллез, скарлатина, грипп, малярия). Носовое кровотечение наблюдается при расстройствах менструального цикла (викарные кровотечения), при септических состояниях, интоксикациях, физическом и психическом напряжении, вследствие длительного пребывания на солнце. Нередко носовое кровотечение связано с резким изменением атмосферного давления (у летчиков и альпинистов) и др.
К местным причинам носового кровотечения относят травмы носа, атрофию его слизистой оболочки, особенно в передних отделах перегородки носа, опухоли носа и его придаточных пазух, распад туберкулезного или сифилитического инфильтрата слизистой оболочки полости носа, инородные тела и др. Предрасполагающими факторами могут быть острый и хронический насморк, аденоиды, искривления перегородки носа, а также сильное сморкание, кашель, чиханье.
Клиническая картина. Обычно носовое кровотечение возникает сразу, например, после травмы носа или головы, иногда без видимых для больного причин. В большинстве случаев наблюдается кровотечение из одной половины носа, при этом нередко кровь через носоглотку затекает и в другую половину. При носовом кровотечении она обычно ярко-красная. При скрытых носовых кровотечениях часть крови попадает в глотку, пищевод и желудок. Незначительное носовое кровотечение встречается наиболее часто и не опасно для жизни. Иногда оно останавливается самостоятельно, но в ряде случаев может длиться долгое время, приводя к развитию анемии. Носовое кровотечение средней тяжести характеризуется не только местными, но и общими признаками: побледнением кожи лица, учащением пульса до 90-100 ударов в 1 мин, иногда понижением систолического давления (до 90--100 мм рт. ст.). При массивном носовом кровотечении состояние больного тяжелое, пульс учащается до 110-120 ударов в 1 мин и более, систолическое давление падает до 80 мм рт. ст. и ниже. Следует отметить, что содержание гемоглобина в крови непосредственно после кровотечения не изменяется, оно понижается лишь через сутки. Достоверным показателем объема кровопотери является гематокрит. Особая клиническая картина наблюдается при тяжелых рецидивирующих носовых кровотечениях после черепно-мозговых травм, нередко с переломами основания черепа. После такой травмы у некоторых больных носовое кровотечение повторяется через длительные промежутки времени (2-3 нед.), отличается массивностью (до 0,5-1,5 л и более) и быстротой кровопотери. Начинается оно внезапно и продолжается обычно несколько минут. Если не принять соответствующих мер, при одном из таких кровотечений больной может погибнуть.
Диагноз особых трудностей не представляет, сложности возникают лишь при определении места кровотечения и в случаях скрытых кровотечений. В области передней части перегородки носа они, как правило, не обильные. Обильные (профузные) носовые кровотечения в большинстве случаев бывают из задних отделов носа, что объясняется большим калибром расположенных здесь сосудов.
Лечение зависит от характера носового кровотечения, объема кровопотери, общего состояния больного. Оно включает местную остановку кровотечения и общие мероприятия, направленные на восполнение объема крови и жидкости в кровяном русле до необходимого уровня, воздействие на процессы свертывания крови, поддержание жизненных функций организма, устранение причин кровотечения.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. При незначительном носовом кровотечении пальцем прижимают крыло носа к его перегородке, но лучше это сделать, предварительно введя в преддверие носа комочек ваты, сухой или смоченный 3%-ным раствором перекиси водорода.
2. На переносицу или затылок прикладывают холод на 3-4 мин с перерывами также в 3-4 мин до прекращения носового кровотечения.
3. Не следует запрокидывать голову больного, так как в этом положении кровь будет незаметно стекать по задней стенке глотки.
4. При неэффективности описанных мероприятий и выраженном носовом кровотечении чаще всего производят переднюю тампонаду полости носа. Тампоны из носа удаляют обычно через одни сутки. При замедленном гемостазе их оставляют на 2-5 дней (целесообразно путем инъекции пропитывать тампоны 40%-ным раствором аминокапроновой кислоты).
5. В ряде случаев при носовом кровотечении средней тяжести и тяжелом передняя тампонада может оказаться неэффективной, поэтому нередко сразу приступают к задней тампонаде полости носа. В зависимости от особенностей носового кровотечения тампон находится в носоглотке, как правило, 2 дня, в отдельных случаях до 10 дней.
В тех случаях, когда остановить кровотечение с помощью тампонады носа не удается, показано оперативное лечение. Производят подслизистую или тотальную резекцию перегородки носа, выскабливание кровоточащего участка, подслизистую резекцию искривленных участков перегородки носа, гребней, шипов и другие операции, а также перевязку приводящих артерий. При носовом кровотечении проводится также лечение основного заболевания.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Обильные и частые носовые кровотечения могут привести ко вторичной анемии.
Маточные кровотечения
Выделение крови из матки является одним из основных симптомов многих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, а также патологического течения беременности, родов и раннего послеродового периода. Встречаются в любом возрасте. Следует отличать маточные кровотечения от ежемесячных циклических кровянистых выделений из матки (менструаций).
Маточные кровотечения у детей могут быть симптомом врожденных злокачественных опухолей матки, яичников и влагалища, а также преждевременного полового развития различного генеза. Чаще они наблюдаются в раннем детском возрасте. При появлении кровянистых выделений из половых путей девочку необходимо направить к детскому гинекологу или онкологу.
В другие возрастные периоды (период полового созревания, детородный и климактерический) часто встречаются маточные кровотечения, обусловленные нарушением функционального состояния эндокринных органов, их принято называть дисфункциональными маточными кровотечениями. О дисфункциональных маточных кровотечениях можно говорить лишь в тех случаях, когда с помощью объективных методов обследования исключены все возможные органические их причины.
Кровотечения могут наблюдаться также при миоме матки, полипах слизистой оболочки тела и шейки матки, остром и хроническом сальпингоофорите и эндометрите, эрозии шейки матки, злокачественных опухолях шейки и тела матки, гипофункции щитовидной железы, заболеваниях крови, печени и др.
Маточные кровотечения являются также симптомом многих осложнений беременности, например, самопроизвольного аборта.
Больная с маточным кровотечением должна быть направлена в стационар. Причину маточного кровотечения выявляют с помощью тщательного сбора анамнеза и гинекологического исследования.
Лечение определяется причиной, вызвавшей маточное кровотечение, возрастом больной, длительностью заболевания, выраженностью анемии, сопутствующими заболеваниями. Так, лечение дисфункционального маточного кровотечения у девушек следует начинать с симптоматической терапии (назначают кровоостанав-ливающие и сокращающие матку средства, витаминотерапию и др.). При отсутствии эффекта применяют гормональные препараты, в ряде случаев по строгим показаниям - диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. У женщин детородного возраста проводят диагнос-тическое выскабливание и только потом назначают гормональные препараты. В климактерическом периодеконсервативному лечению обязательно должно предшествовать раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки для исключения злокачественного новообразования. Прогноз зависит от причины, вызвавшей кровотечение. При своевременной диагностике и адекватном лечении он благоприятный.
Повреждения костно-суставной и центральной нервной системы
Перелом - нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление).
Если излом не проходит через весь поперечник кости, такой вид повреждения называют неполным переломом (трещина). Переломы костей составляют 6-7 % по отношению ко всем закрытым травмам. Чаще всего встречаются переломы костей кистей и стоп (более 60 %); переломы костей предплечья и голени по частоте распределяются одинаково и составляют вместе 20 %, ребер и грудины - 6 %; значительно реже встречаются переломы лопатки (0,3 %), позвонков
(0,5 %), таза (0,6 %), бедренной кости (0,9 %).
Переломы бывают закрытыми и открытыми, без смещения и со смещением отломков.
В зависимости от повреждения тех или иных тканей различают переломы осложненные и неосложненные. К осложненным относят открытые переломы, когда повреждаются кожа и слизистые в месте травмы, а также переломы, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов, нервных стволов и внутренних органов. При закрытых переломах повреждений кожных покровов не происходит.
По отношению линии перелома к продольной оси кости различают поперечные, косые и винтообразные переломы. При образовании нескольких фрагментов кости говорят об оскольчатых переломах. Встречаются также вколоченные переломы, когда один костный отломок входит в другой. По положению костных отломков относительно друг друга различают переломы со смещением и без смещения отломков.
Клиническая картина. К характерным симптомам перелома относятся боль, припухлость в месте травмы, деформация конечности при осмотре, нарушение функции, патологическая подвижность и крепитация отломков. Последние два симптома являются так называемыми достоверными (безусловными) признаками перелома.
Достоверную информацию о характере перелома и смещении отломков получают при рентгеновском исследовании. О нарушении функции судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу после травмы больной не может двигать конечностью из-за выраженных болей. Иногда даже попытка к движению вызывает сильную боль.
Лечение переломов. Основным методом лечения переломов является консервативный. Как при консервативном, так и при оперативном лечении должны быть соблюдены три основных принципа:
1) репозиция (совмещение) костных отломков;
2) создание неподвижности сопоставленных костных отломков, иммобилизация органа с помощью гипсовой повязки;
3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости (консолидация кости).
При наложении гипсовых повязок следует соблюдать ряд правил:
·
· гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава;
· концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми;
· повязка должна быть правильно отмоделирована, чтобы равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть тела.
Поскольку устранение смещения отломков по длине иногда требует значительных усилий (например, при переломах бедренной кости), используют метод скелетного вытяжения, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц.
В случаях открытых переломов, при неудавшихся многократных попытках репозиции костных отломков прибегают к оперативному лечению. Соединение и удержание костных отломков осуществляют различными способами: с помощью металлических штифтов, пластин, шурупов, болтов, специальной проволоки и т. д.
В целях скорейшей консолидации перелома в восстановительном периоде широко применяются физиотерапия, лечебная физкультура, массаж.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. При переломах лопатки в качестве первой помощи достаточно ввести обезболивающее и подвесить руку на косынке.
2. При переломах ключицы руку прибинтовывают к туловищу, а после обезболивания места перелома и репозиции отломков накладывают иммобилизующую восьмиобразную повязку.
3. При переломах верхнего конца плечевой кости руку подвешивают на косынку, при сильных болях - фиксируют к туловищу повязкой Дезо. Для обезболивания вводят 2 мл 50%-ного раствора анальгина.
4. При переломах диафиза костей предплечья руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, а предплечье иммобилизуют лестничной или деревянной шиной, накладывая ее от нижней трети плеча до основания кисти. Вводят анальгетики.
5. При переломах бедра после введения обезболивающих препаратов (2 мл 50%-ного раствора анальгина) производят шинирование шиной Дитерихса, лестничными шинами, надувными шинами. Можно также использовать подручные средства или прибинтовать поврежденную ногу к здоровой.
Повреждения позвоночника
Все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на закрытые и открытые. В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет около 30 %.
По характеру закрытых повреждений позвоночника различают:
·
· сотрясения;
· ушибы;
· растяжения и разрывы связочного аппарата;
· повреждения межпозвоночных дисков;
· подвывихи и вывихи;
· переломы.
Перелому может быть подвержен любой позвонок. При этом нередко выявляются переломы нескольких позвонков; их частота составляет 12-18 %. Очень редко в мирное время встречаются открытые повреждения.
Сотрясение спинного мозга - обратимые функциональные измене-ния по типу запредельного торможения.
Клинически сотрясение спинного мозга характеризуется обратимостью наступивших патологических изменений. Речь идет о преходящих парезах, параличах, преходящих расстройствах функций тазовых органов. Исчезновение патологических явлений, когда больной может считаться практически выздоровевшим (в этом клиническое отличие сотрясения от ушиба), происходит от нескольких минут и часов до 2-3 недель (в зависимости от тяжести сотрясения).
Ушиб спинного мозга представляет собой сочетание морфологических изменений (некроз, кровоизлияние и пр.) с функциональными изменениями. Сразу после травмы спинного мозга возникают параличи, парезы, протекающие с гипотонией мышц, ареф-лексией (отсутствием рефлексов), расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов. При тяжелом ушибе восстановление наступает к 3-й неделе, при значительных анатомических повреждениях - к 4-5-й неделям.
Вследствие того, что спинной мозг находится в костном канале, к сдавлению его могут привести:
·
· переломы позвоночника со смещением отломков дужками тел позвонков;
· грыжевое выпячивание межпозвоночных дисков;
· гематомы.
При повреждении верхнешейного отдела (I-IV шейные позвонки) развивается паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности, тазовые расстройства. При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга развиваются расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глотания.
При повреждении нижнешейного отдела (уровень V-VII шейных позвонков) развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический - нижних. Отмечаются утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в верхних конечностях.
Повреждение грудного отдела сопровождается нижней спастической параплегией, тазовыми нарушениями.
При повреждении поясничного отдела (уровень X-XII грудных и
I поясничного позвонков) развивается вялый паралич нижних конечностей и тазовые расстройства. Рано появляются цистит и пролежни. Повреждение крестца сопровождается периферическим параличом нижних конечностей, утратой на них чувствительности, и в области промежности, корешковыми болями в ногах, циститом, тазовыми нарушениями, пролежнями. Сохранность произвольных сокращений отдельных мышц ниже предполагаемого уровня повреждения спинного мозга исключает анатомический перерыв и указывает на частичное повреждение.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Производят иммобилизацию позвоночника, которая должна предупредить смещение сломанных позвонков, не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время транспортировки, повреждения сосудов спинномозгового канала и образования гематом.
2. При повреждениях шейного отдела на месте происшествия на шею накладывают массивную ватно-марлевую повязку, препятствую-щую наклонам головы в стороны и вперед.
3. При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника больного укладывают на щит - любую жесткую поверх-ность. Щит покрывают одеялом. Если нет возможности создать непрогибающуюся поверхность или в области поясницы большая рана, пострадавшего укладывают на обычные мягкие носилки на живот. Под грудь и таз при этом подкладывают валики из соломы, сложенного одеяла, рюкзака и т. д.
4. При одновременном повреждении спинного мозга пострадавшего привязывают к носилкам в целях предупреждения дополнительного смещения поврежденных позвонков.
Перекладывать таких пострадавших следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу,
третий - под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновременно по команде, иначе возможно опасное изгибание позвоночника и дополнительная травма. Перед иммобилизацией внутримышечно вводят 1%-ный раствор анальгина (1 мл).
5. При открытых травмах позвоночника осторожно обрабатывают рану растворами перекиси водорода, фурацилином, накладывают асептическую салфетку, которую хорошо фиксируют лейкопластырем. Пострадавшего госпитализируют в нейрохирургическое отделение стационара.
Повреждения шейных позвонков
Повреждения шейного отдела позвоночника чаще возникают при резком сгибании или переразгибании шеи, а также при чрезмерной ее ротации. Основными причинами являются падение с высоты на голову, ныряние на мелководье, травма во время автомобильных аварий под воздействием инерционных сил, особенно в тех случаях, когда сиденья в автомашине не оборудованы подголовниками. У части пострадавших травмы шейного отдела осложняются повреждениями спинного мозга различной степени тяжести.
Клиническая картина. Характерны резкая боль в области шеи и невозможность двигать головой. Пострадавший нередко придерживает голову руками, а при необходимости посмотреть в сторону поворачи-вается всем туловищем. При переломах и вывихах шейных позвонков может быть поврежден спинной мозг. При полном его разрыве нас-тупают паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов и всех видов чувствительности, а также острая задержка мочи. При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.
Дифференцировать переломы и вывихи шейных позвонков без рентгеновского исследования практически невозможно. Характерный механизм травмы, резкая болезненность в области шеи и «щадящая» поза пострадавшего позволяют поставить диагноз повреждения шейных позвонков. Наличие пареза всех конечностей делает диагноз бесспорным.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Нельзя переводить пострадавшего в сидячее или вертикальное положение, пытаться наклонить голову.
2. Больного осторожно перекладывают на носилки на спину, голову помещают на плотный валик, сделанный из одежды.
3. Высокие повреждения спинного мозга могут привести к быстрому распространению отека на продолговатый мозг с остановкой дыхания. В этих случаях применяют искусственное дыхание.
4. Госпитализация пострадавшего производится в травматологическое, нейрохирургическое или реанимационное отделение.
Повреждения грудных и поясничных позвонков
Наблюдаются при падении на спину, реже - при прямом ударе, при падениях с высоты, автоавариях, при падении во время гололеда на ягодицы или навзничь со складыванием при этом по типу перочинного ножа.
Клиническая картина. Повреждения в грудном и поясничном отделах позвоночника обычно происходят в наиболее подвижных участках - X грудном и III поясничном позвонках. Отмечается боль в области сломанного позвонка, особенно при надавливании на остистый отросток. У худых субъектов можно видеть напряжение мышц спины и поясницы. При переломах поперечных отростков позвонков отмечается боль в точках на 5-8 см к наружи от средней линии; надавливание на остистый отросток безболезненно. Диагноз устанавливают только после рентгеновского обследования. При повреждении нескольких позвонков может развиться травматический шок, возникнуть обширная забрюшинная гематома.
Встречаются компрессионные переломы, когда от давления по вертикали и резкого сгибания клиновидно сплющиваются тела позвонков. Обычны жалобы на боли в области поврежденного позвонка, усиливающиеся во время поворотов и наклонов вперед и в стороны. Некоторые пострадавшие продолжают ходить и работать. Во время осмотра определяется припухлость, сглаживающая обычные физиологи-ческие изгибы позвоночника. Остистый отросток поврежденного поз-вонка болезнен при надавливании. Окончательно уточнить характер повреждения позволяет только рентгенологическое обследование.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Транспортировку пострадавшего осуществляют с максимальной осторожностью. Больным нельзя разрешать садиться, резко поворачиваться.
2. При подозрении на перелом позвоночника передвигать или поворачивать пострадавшего можно только при помощи трех человек: один располагается на уровне головы и шеи, второй - туловища, третий - ног. Подложив руки, пострадавшего дружно по команде поворачивают на спину, а после укладывания на нее связывают руки на груди за запястья, а ноги - в области коленных суставов и лодыжек. Приподнимая больного опять по команде, перекладывают его на носилки, которые пододвигает четвертый помощник.
3. При наличии шока проводят противошоковую терапию, вводят наркотические анальгетики (промедол, омнопон).
4. Госпитализацию производят в травматологическое отделение, при множественной травме и шоке - в реанимационное.
Неврологические синдромы при нарушениях позвоночника
Переломы позвоночника без нарушения функций спинного мозга, как правило, не опасны для жизни. При правильном лечении часто наступает полное выздоровление. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга, составляющие около 25 % всех повреждений позвоночника, являются одним из самых прогностически неблагоприятных повреждений.
Клиническая картина. Синдром разрыва спинного мозга при осложненной травме позвоночника характеризуется в остром периоде (в зависимости от уровня повреждения) тетра- или параплегией с низким тонусом.
В клинической практике первоначальный период, которому свойственны указанные симптомы, обозначается термином «спинальный шок». Длительность этого периода может иногда достигать нескольких месяцев. Кроме того, у больных могут быть боли и парестезии в виде онемения.
Появляются непроизвольные движения, нарушение мочеиспускания. Частыми осложнениями у больных с повреждениями спинного мозга являются пролежни и нейротрофические расстройства.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Транспортировка больного в лечебное учреждение должна осуществляться таким образом, чтобы не вызвать вторичных повреждений спинного мозга.
2. В лечебном учреждении больного укладывают на жесткую постель.
3. Проводятся ортопедические мероприятия, устраняющие деформацию позвоночника, обеспечивающие его стабильность и предотвращающие вторичное смещение. Для устранения деформации позвоночного канала и сдавления спинного мозга при вывихах и переломах позвоночника применяются одномоментное закрытое вправление, вытяжение и оперативное вправление.
По данным разных авторов летальность при острой закрытой травме грудного и поясничного отделов позвоночника колеблется в пределах 15-25 %. Ранняя смерть обычно наблюдается при травме шейного отдела из-за легочных осложнений или восходящего поражения нижних отделов продолговатого мозга. Летальность в этой группе достигает 50 %.
Повреждения таза
Повреждения костей таза составляют 4-7 % всех переломов и относятся к группе тяжелых травм. Они могут сопровождаться наиболее тяжелым шоком и массивным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей. Переломы таза возникают от мощного сдавления в передне-заднем или боковом направлениях при переезде через область таза колес транспорта, придавливании движущимися механизмами к стене, падении с высоты, авариях транспортных средств.
К наиболее легким повреждениям относятся краевые переломы. Обычно опорная функция нижних конечностей не нарушается. Боль и припухлость локализуются в области перелома. Общее состояние остается удовлетворительным. Пострадавшие обычно сами обращаются в лечебные учреждения.
Подобные документы
Основные симптомы неотложных состояний при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Определение и причины ишемической болезни сердца. Первая помощь при стенокардии, атеросклерозе. Управляемые и неуправляемые факторы риска. Подозрение на инфаркт миокарда.
презентация [1,6 M], добавлен 05.09.2013Понятие о неотложных состояниях. Основные виды неотложных состояний и неотложная помощь при амбулаторных стоматологических вмешательствах. Препараты для оказания ургентной помощи в кабинете стоматолога. Реакция аллергии на тот или иной анестетик.
презентация [211,7 K], добавлен 30.10.2014Патологические состояния организма, требующие немедленного медицинского вмешательства. Механизмы развития неотложных состояний. Клиническая классификация и проявления дыхательной недостаточности. Аллергические реакции, частные случаи ОДН; первая помощь.
презентация [4,0 M], добавлен 27.09.2016Изучение эректильной и торпидной фаз травматического шока. Диагностика степени шока. Определение значения шокового индекса. Коррекция дыхательной недостаточности. Алгоритм экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе.
доклад [17,9 K], добавлен 23.12.2013Проведение общей анестезии при неотложных хирургических заболеваниях. Задачи анестезиологического обеспечения. Участие анестезиолога в предоперационной подготовке больных. Сочетанное применение общей, проводниковой или местной инфильтрационной анестезии.
презентация [91,9 K], добавлен 04.10.2016Тяжелые формы позднего гестоза. Нефропатия, преэклампсия, эклампсия. Нарушенная маточная беременность. Предлежание плаценты. Гнойно-септические заболевания. Оказание неотложной помощи детям. Объем медицинской помощи при неотложных состояниях в хирургии.
краткое изложение [59,5 K], добавлен 27.03.2009Классификация неотложных состояний в онкологии: связанные с онкологическим процессом и развившиеся в связи с проведенным лечением. Причины, приводящие к осложнениям в онкологии: перфорация, пенетрация, разрыв, перекрут опухоли, стеноз полого органа.
презентация [248,1 K], добавлен 25.02.2015Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе. Общие принципы диагностики неотложных состояний у детей. Выявление жалоб и сбор анамнеза. Варианты тактических действий врача СМП. Порядок оказания врачебной помощи при экстремальных состояниях.
презентация [4,3 M], добавлен 26.10.2015Проведение срочных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, угрожающих жизни и здоровью пациента. Порядок оказания помощи при кровотечениях, переломах, термических поражениях, солнечных и тепловых ударах.
методичка [62,2 K], добавлен 17.04.2016Причины развития и клиническая картина анафилактического шока. Неотложная медицинская помощь при артериальной гипотонии, приступах стенокардии, инфаркте миокарда, коллапсе и бронхиальной астме. Патогенез и основные причины возникновения обморока.
реферат [27,3 K], добавлен 13.03.2011
