Неотложная помощь
Характеристика терминальных состояний в медицине. Алгоритм действий в случае неотложных состояний при заболеваниях сердечной и сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей систем. Изучение порядка действий при неотложных состояниях в хирургии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 08.10.2016 |
| Размер файла | 800,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Клиническая картина. При переломах костей таза пострадавшие жалуются на боль в области крестца и промежности, они часто не могут встать на ноги; на стороне повреждения - симптом «прилипшей пятки». Определяется резкая болезненность в зонах перелома. При тяжелом шоке и бессознательном состоянии диагноз перелома костей таза бесспорен в следующих случаях:
·
· явное смещение кверху какой-либо половины таза;
· явно видимая деформация костей таза за счет поворота подвздошной кости кнутри или кнаружи;
· укорочение бедра с «исчезновением» большого вертела. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивными кровоизлияниями в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. В этом случае нередко развивается картина тяжелого травматического шока, часто имеются повреждения уретры и мочевого пузыря. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря, возникающих при переломах костей таза, мочеиспускание резко болезненно и вследствие этого ограничено вплоть до полной задержки. Пострадавшие жалуются на боль в лонной области и паху. Получение при катетеризации мочевого пузыря небольшого количества кровянистой мочи, выделяющейся под низким давлением, свидетельствует о повреждении мочевого пузыря при переломе переднего отдела тазового кольца.
Основными признаками разрыва мочеиспускательного канала (встречается при переломах таза в основном у мужчин) являются резкая боль в промежности при попытке мочеиспускания, частичная или полная задержка мочи и припухлость в области промежности через несколько часов после травмы. Полная задержка мочи бывает при полных разрывах мочеиспускательного канала.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Пострадавшего укладывают на носилки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны (положение «лягушки»). Дают обезболивающие средства (анальгин, амидопирин).
2. При наличии шока проводятся противошоковые мероприятия. Транспортировка пострадавшего осуществляется в положении лежа на спине с валиком под коленями.
3. Госпитализация производится в травматологическое или реанимационное (при наличии шока) отделение.
4. Лечение собственно переломов костей таза осуществляется или на функциональной кровати с помощью специальных гамаков, или методами скелетного вытяжения, или оперативно.
5. Если у больного с разрывом мочеиспускательного канала имеется резко выраженное переполнение мочевого пузыря, ему через кожу производят пункцию мочевого пузыря. Больные с разрывом мочевого пузыря и мочеиспускательного канала подлежат экстренной госпитализации в урологическое отделение.
Черепно-мозговая травма
В последнее время неуклонно увеличивается травматизм и соответственно этому возрастает количество черепно-мозговых травм. Особенно повысился удельный вес тяжелых форм черепно-мозговой травмы, при которых смертность достигает 50-60 %. В группе выживших наблюдается высокий процент неблагоприятных исходов.
Все черепно-мозговые повреждения делятся на две большие группы:
·
· закрытые повреждения черепа и головного мозга, в которые включают все виды травм при сохранении целости кожи либо при ранениях мягких тканей черепа, но без повреждения его костей. Закрытая травма делится на сотрясение, ушиб и сдавление. Условно к закрытой травме относят также перелом основания черепа и трещины свода при сохранении кожного покрова над ними;
· открытые повреждения, которые следует рассматривать как первично бактериально загрязненные.
Сотрясение головного мозга.
Сотрясение мозга наблюдается почти во всех случаях закрытой черепно-мозговой травмы. Оно характеризуется триадой признаков: потеря сознания, тошнота или рвота, ретроградная амнезия; очаговой неврологической симптоматики нет.
Первичными повреждениями ткани мозга при сотрясении являются распространенные дистрофические изменения нервных клеток и нервных волокон. Многочисленные мелкие геморрагии часто встречаются при закрытой черепно-мозговой травме и могут быть единственным морфологическим признаком сотрясения мозга.
Клиническая картина. Основным симптомом сотрясения мозга является потеря сознания. Длительность и тяжесть бессознательного состояния служат важнейшим прогностическим признаком. Если достоверно известно, что период бессознательного состояния продолжался более 4-5 мин, такая травма не может быть расценена как легкая. Важным критерием считается глоточный рефлекс: если наблюдается нарушение акта глотания с попаданием жидкости в дыхательные пути на фоне других стволовых признаков, это рассматривается как крайне неблагоприятный прогностический признак. Плохим прогностическим признаком является также выраженное учащение дыхания (до 35-40 в мин).
Легкая степень сотрясения головного мозга, наблюдающаяся в большинстве случаев, характеризуется кратковременной потерей сознания на несколько секунд или минут. Отмечаются бледность кожных покровов, гипотония мышц конечностей, снижение реакции зрачков на свет, замедление или учащение пульса с недостаточным его напряжением, тошнота, рвота, головная боль с последующим удовлетво-рительным состоянием больного, исчезновением жалоб в течение первой недели, отсутствием или незначительной выраженностью объективных симптомов, отсутствием остаточных явлений.
При сотрясениях мозга средней степени тяжести после кратковременной или более длительной потери сознания появляются неврогенные и психогенные симптомы. Наблюдаются ретроградная амнезия (больной не помнит событий, происходивших перед травмой), адинамия, астения, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, спонтанный нистагм, вегетативные расстройства, сердечно-сосудистые нарушения и т. д. Клиника тяжелой черепно-мозговой травмы совпадает, как правило, с симптоматикой ушиба мозга.
При тяжелых формах черепно-мозговой травмы, когда наблюдается нарушение жизненно важных функций, наряду с сотрясением мозга выявляются и его ушибы.
При закрытой черепно-мозговой травме часто наблюдаются субарахноидальные кровоизлияния. Даже когда клинический процесс протекает как легкая степень сотрясения головного мозга, в спинно-мозговой жидкости нередко обнаруживается небольшая примесь свежей крови.
Ушиб мозга
Представляет собой травматическое повреждение мозговой ткани. Ушиб головного мозга происходит в результате удара его участка о внутреннюю стенку черепной коробки. Это может произойти как в области приложения силы, так и на противоположной стороне по типу противоудара.
Клиническая картина. Ушиб мозга диагностируется в тех случаях, когда общемозговые симптомы дополняются признаками очагового поражения мозга. Ушибы бывают легкой, средней, тяжелой степени.
Ушиб легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до 1 ч. После восстановления сознания жалобы предъявляются на головную боль, головокружение, тошноту, повторную рвоту. Отмечается ретро- и антеградная амнезия,
т. е. больной ничего не помнит до и после травмы. Неврологическая симптоматика нерезко выражена.
Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания на срок от нескольких минут до 4-6 ч. Отмечаются выраженные явления амнезии (ретро- и антеградной). Жалобы на головную боль, многократную рвоту. Возможны преходящие расстройства жизненно важных органов: бради- или тахикардия, учащение дыхания, повышение температуры до субфебрильных цифр. В неврологическом статусе отмечается отчетливая очаговая симптоматика, зависящая от локализации контузионного очага; парезы конечностей, расстройства чувствительности, нарушение речи, зрачковые и глазодвигательные нарушения, менингиальные симптомы, которые начинают постепенно сглаживаться на 3-5-й неделе после травмы.
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания на срок от нескольких часов до нескольких недель, во время которого отмечается выраженное двигательное возбуждение. Возникают тяжелые нарушения жизненно важных функций: повышение АД, бради- или тахикардия, нарушение частоты и ритма дыхания. Выраженная гипертермия. В неврологическом статусе чаще преобладают симптомы первичного поражения ствола мозга (плавающие движения глазных яблок, нарушение глотания). Иногда отмечаются судорожные припадки. Все эти симптомы регрессируют медленно, месяцами и годами, на фоне выраженных нарушений психики.
Клиническое течение ушиба мозга бывает двух типов:
· благоприятное, при котором по прошествии общемозговых симптомов очаговые остаются на более длительное время, а затем постепенно исчезают;
· неблагоприятное, при котором на фоне некоторого улучшения состояния больного и сглаживания общемозговой симптоматики («светлый период») вновь начинает нарастать тяжесть состояния пострадавшего за счет очаговых симптомов и усиления общемозговых, вплоть до утраты сознания и выраженной брадикардии.
Лечение сотрясения и ушиба мозга. При легкой и средней степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы в остром периоде целесообразны следующие лечебные мероприятия:
o постельный режим в течение 10-20 дней в зависимости от течения болезни;
o симптоматическое лечение головной боли (анальгетики и их сочетания), головокружения, тошноты (платифиллин, белласпон), многократной рвоты (аминазин, пипольфен, атропин) и бессонницы;
o назначение снотворных и нейролептиков при двигательном или психомоторном возбуждении. В случаях выраженного возбуждения показаны препараты барбитуровой кислоты. При подозрении на внутри-черепную гематому снотворные, наркотические и нейроплегические препараты противопоказаны;
o дегидратационная терапия: гипертонические растворы глюкозы, сульфата магния и диуретики - новурит и др;
o шейная и поясничная новокаиновая блокада;
o оперативное вмешательство с удалением отломков кости при вдавленных переломах черепа.
Следует подробнее остановиться на лечении тяжелых форм черепно-мозговой травмы. Наиболее характерными ее признаками являются резко выраженные и длительные нарушения сознания - от сопора до запредельной комы.
Основными компонентами нейровегетативного синдрома при тяжелой черепно-мозговой травме являются:
· нарушения дыхания с развитием общей гипоксемии и локальной гипоксии мозга;
· сердечно-сосудистые расстройства в виде нарушений гемодинамики;
· нарушения терморегуляции.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Реанимационные мероприятия должны начинаться в машине «Скорой помощи» и продолжаться при транспортировке пострадавшего в стационар.
2. Лечебный комплекс включает следующие мероприятия:
· обеспечение свободной проходимости дыхательных путей с использованием при необходимости интубации и трахеостомии;
· борьбу с гипоксией и обеспечение адекватного дыхания, а при необходимости - проведение аппаратного дыхания;
· борьбу с сопутствующим шоком и кровопотерей с обязательным восполнением объема циркулирующей крови.
3. Для нормализации нарушений гемодинамики и ликвидации симптомов шока применяют внутривенные вливания крови, плазмы, высокомолекулярных растворов (полиглюкин) и других замещающих жидкостей.
4. При шоке и коллапсе применяют аналептики (кордиамин и др.) и адреномиметики. Следует предостеречь против применения этих лекарственных препаратов без введения в организм жидкости, так как при этом вслед за быстрым повышением АД обычно развивается катастрофическое его падение, нередко необратимое. Необходима коррекция нарушений метаболизма.
При необходимости обеспечиваются парентеральное и зондовое питание, введение 2-3 л жидкости ежесуточно, борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией, а также мероприятия, направленные на повышение резистентности головного мозга к гипоксии (длительная умеренная гипотермия, гипербарическая оксигенация и др.). Нужно обратить внимание на борьбу с инфекционными и трофическими осложнениями (пневмония, пролежни и др.).
Сдавление мозга
Наиболее частыми причинами компрессии мозга при закрытой черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы, меньшую роль играют вдавленные переломы черепа и отек мозга. Острые внутричерепные гематомы возникают примерно в 2-4 % всех случаев черепно-мозговой травмы. Своевременная диагностика этого осложнения очень важна, так как все неоперированные больные с внутричерепными гематомами значительного объема умирают, в то время как после удаления гематомы многие выздоравливают.
Клиническая картина. Гематомы, располагающиеся между твердой мозговой оболочкой и костью, при значительном объеме вызывают клиническую картину сдавления мозга. Обычно при гематомах, образующих глубокую вмятину в мозговой ткани и вызывающих компрессию мозга, находят 70-100 мл жидкой крови и сгустков, а наличие 150 мл обычно несовместимо с жизнью. Важнейшими симптомами гематомы являются расширение зрачка на стороне поражения, причем диагностическое значение имеет прогрессирующее и относительно стойкое расширение (в 3-4 раза большее, чем на противоположной стороне), появление прогресс-сирующих парезов и параличей.
Наиболее характерно следующее течение заболевания. После исчезновения острых явлений сотрясения мозга с восстановлением сознания состояние больных становится относительно удовлетворительным, но через некоторое время отмечается прогрессирование общемозговых симптомов в виде расширения зрачка на стороне поражения и гемипареза на другой стороне. Иногда отмечаются судороги и нарушения чувствительности. Этот так называемый светлый промежуток при гематомах длится от 6 до 24 ч. Одним из важнейших симптомов нарастающего сдавления мозга является постепенное нарастание загруженности, развитие сопорозного и затем коматозного состояния. Примерно в 50 % случаев уловить светлый промежуток не удается.
В бессознательном состоянии наблюдается брадикардия. Наступает декомпенсация кровообращения, пульс учащается, становится аритмичным, давление падает. В этот период появляются нарушения дыхания. Соответственно нарастанию сдавления мозга возникает арефлексия, атония, отсутствие контроля за естественными отправлениями.
На основании неврологической симптоматики удается установить диагноз внутричерепной гематомы и лишь во время операции выявляется точная ее локализация.
Лечение. Лечение гематом только оперативное. Сначала прибегают к малотравматичному наложению фрезевого отверстия, что дает возможность выявить гематому.
Обнаружить внутримозговую гематому при помощи наложения фрезевых отверстий удается далеко не всегда. В этом случае можно прибегнуть к пункции мозга. Извлечение из глубины мозга даже небольшого количества несвежей темной крови при соответствующей клинической картине является почти решающим для диагностики массивной внутримозговой гематомы. В таких случаях обязательно расширенное оперативное вмешательство. Когда гематому удается обнаружить, ее содержимое отсасывают или вымывают струей изотонического раствора хлорида натрия. Под контролем зрения с освещением полости гематомы глубинной лампочкой на гибком стержне полностью опорожняют гематому.
Переломы костей черепа
Череп обладает определенной эластичностью и может перенести значительную травму без нарушения целости его костей. Целесообразно разделять переломы черепа на три группы:
· переломы свода черепа (средние и верхние отделы);
· переломы нижних отделов свода и прилегающих к ним отделов основания с повреждением придаточных пазух носа и уха;
· переломы среднего отдела основания черепа.
С морфологической точки зрения различают следующие виды переломов черепа:
· трещины;
· щелевые переломы;
· оскольчатые переломы;
· переломы с дефектом кости (дырчатые переломы).
Переломы свода черепа
Переломы свода черепа могут быть закрытыми и открытыми. Наблюдаются чаще во время бытовых эксцессов (удары по голове тяжелыми предметами), автодорожных и производственных травм, падения с высоты.
Клиническая картина. Местные проявления - гематома в области волосистой части головы, рана при открытом повреждении, вдавления, видимые или определяемые при пальпации.
Общие признаки зависят от степени повреждения головного мозга и могут проявляться в виде нарушений сознания от кратковременной его потери в момент травмы до глубокой комы, поражений черепных нервов, дыхательных расстройств, параличей.
При наличии вдавленного перелома, а также ясно видимой трещины при осмотре зияющей раны диагноз сомнений не вызывает. В остальных случаях диагноз ставят предположительно по наличию большой гематомы в области свода и признаков тяжелых повреждений головного мозга. Окончательно диагноз уточняют в стационаре рентгенологически.
Переломы основания черепа
Они часто наблюдаются при падении с высоты на голову, автотравмах, бытовых травмах.
Клиническая картина. Клиника переломов основания черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы и локализации перелома и складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней или тяжелой степени, поражения нервов основания мозга и кровотечения из ушей и носа. При тяжелых ушибах нижних отделов головного мозга или задней черепной ямки больные обычно умирают в ближайшие сутки после травмы. В других случаях перелома основания черепа состояние больных может быть средней тяжести или даже удовлетворительным.
Кровотечение из наружного слухового прохода наблюдается при переломе пирамиды височной кости в сочетании с разрывом барабанной перепонки. Трещины основания черепа могут быть причиной обратимых и необратимых нарушений функций черепных нервов. Трещины при переломе основания черепа часто проходят через большие его отверстия, что определяет локальную неврологическую симптоматику при таких переломах. Черепные нервы, выходящие из полости черепа через указанные отверстия, подвергаются при этом ушибу, сдавлению, раздражению гематомой, надрыву. Важное диагностическое значение имеют поражения лицевого и слухового нервов, которые по частоте занимают первое место среди поражений черепных нервов при переломах основания черепа.
Алгоритм оказания неотложной помощи при переломах черепа
1. Пострадавшего укладывают на спину на носилки без подушки. При бессознательном состоянии больного необходимо уложить на носилки на спину в положении полуоборота, для чего под одну из сторон туловища подкладывают валик из верхней одежды. Голову поворачивают в сторону, чтобы рвотные массы в случае их возникновения не попадали в дыхательные пути.
2. На рану головы накладывают асептическую повязку.
3. Стягивающую одежду расстегивают; если у пострадавшего имеются зубные протезы и очки, их снимают.
4. При острых нарушениях дыхания проводят искусственное дыхание через маску, при этом рот пострадавшего очищают от рвотных масс, а челюсть выводят вперед.
5. Внутривенно вводят 20 мл 40%-ного раствора глюкозы, 40 мг лазикса. При двигательном возбуждении вводят 1 мл 1%-ного раствора димедрола или 1 мл 2%-ного раствора супрастина внутримышечно. Подкожно вводят 2 мл кордиамина. Вводить наркотические анальгетики не следует.
6. При задержке госпитализации пострадавшему, уложив его в постель на спину, прикладывают к голове пузырь со льдом. Если нет глубокого угнетения дыхания, внутрь дают 0,05 г димедрола 2 раза в день, анальгетики (0,5 мг анальгина 2 раза в день), диуретики (40 мг фуросемида один раз в день в течение трех дней), следят за стулом и мочеиспусканием. При открытых ранах назначают антибиотики, производят перевязки ран.
7. Пострадавшего госпитализируют в нейрохирургическое отделе-ние. Транспортировка осуществляется на носилках в положении на спине вполоборота. В стационаре производится оперативное лечение переломов свода черепа с пластикой дефектов кости (пластмассы акриловой группы, органическое стекло, тантал).
8. При переломах основания черепа производится тампонада ушей и носа.
Несмотря на современные методы лечения, даже ближайшие исходы тяжелой черепно-мозговой травмы еще далеки от удовлетворительных. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме колеблется, по данным разных авторов, в пределах 39-53 %. Общая летальность при черепно-мозговой травме составляет около 10 %.
Повреждения грудной клетки и живота
В большинстве случаев тяжесть повреждений грудной клетки велика, угрожающие жизни симптомы нарастают быстро, и от правильной неотложной помощи зависит здоровье и жизнь таких больных.
Переломы ребер бывают одиночными и множественными. Основными причинами таких травм являются падение на выступающий предмет, наезд автомобиля и т. д. Множественные переломы ребер могут привести к острой дыхательной недостаточности, особенно у пожилых людей.
Клиническая картина:
· резкая локальная боль в месте перелома ребра;
· невозможность сделать глубокий вдох;
· резкая болезненность и костная крепитация (хруст) в месте перелома, одышка.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Обезболивание 50%-ным раствором анальгина - 2,0 мл внутри-мышечно или использование внутрь баралгина, максигана, тригана.
2. На грудную клетку накладывают плотную повязку с использованием длинного полотенца, шарфа или широкого бинта.
3. Местно примененяют холод.
4. Обеспечивают возвышенное положение тела.
Изолированные переломы одного ребра лечат амбулаторно; переломы двух и более ребер - в хирургическом стационаре, желательно в торакальном отделении, так как следует своевременно выявить нередко сопутствующие переломам пневмо- и гемоторакс; при переломах нижних ребер возможно повреждение печени и селезенки.
Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности легкого
Является осложнением травмы грудной клетки. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха воздух, входящий в грудную полость, сжимает легкое от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключением его из дыхания, причем при нагнетании большого объема воздуха при одностороннем пневмотораксе средостение смещается в противоположную сторону, пережимаются сосуды сердца и здорового легкого.
Клиническая картина. Быстро нарастают цианоз, одышка, боль в груди, и, если не оказана помощь, прогрессирует легочно-сердечная недостаточность, наступает смерть. Аускультативно выслушивается ослабленное дыхание, а при обширном пневмотораксе оно вовсе отсутствует. Практически всегда имеется подкожная воздушная эмфизема (скопление воздуха под кожу), иногда очень больших размеров. Эмфизема видна на глаз и всегда определяется пальпаторно. Пульс учащен, систолическое АД повышено.
Неотложная помощь при разных видах пневмоторакса описана в разд. «Пневмоторакс».
Ранения грудной клетки
В мирное время чаще наблюдаются колотые и резаные раны. Опасность для жизни представляют проникающие ранения, сопровож-дающиеся вскрытием плевральной полости и повреждением сердца, легких, крупных сосудов. Кроме того, при ранениях нижних отделов грудной клетки наблюдаются повреждения органов брюшной полости.
Клиническая картина. Пострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение. При проникающих ранениях грудной клетки наблюдаются подсасывание воздуха, подкожная эмфизема.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Помощь заключается в наложении герметичной повязки, обезболивании, холоде на рану.
2. При открытом пневмотораксе дается по показаниям кислород.
3. Осуществляется госпитализация в хирургический или торакальный стационар.
Ранение сердца
Ранение сердца относится к числу наиболее опасных повреждений. Обширные ранения ведут к немедленной смерти. Около 15 % постра-давших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца погибают, как правило, не от острой кровопотери, а от тампонады сердца (скопления крови в полости перикарда, сдавливающего сердце).
Клиническая картина. Для развивающейся тампонады сердца характерны: тяжелое общее состояние, низкое систолическое и высокое диастолическое АД, тахикардия с нитевидным пульсом, вздутие вен шеи, лица, верхних конечностей, цианоз кожи и слизистых оболочек. Нужно помнить, что всякая рана в проекции сердца опасна относительно возможных ранений сердца.
При подозрении на ранение сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар (хирургическое или кардиохирургическое отделение). Пострадавший доставляется прямо в операционную, минуя приемное отделение.
Ушиб сердца
Ушиб сердца возникает при тупой травме грудной клетки (прямой удар в грудину, при множественных травмах груди).
Клиническая картина. Больного беспокоит интенсивная боль в груди, которая возникает сразу или через несколько часов после травмы. Боль чаще локализуется в месте ушиба или в области сердца, может иррадиировать в спину, челюсть, может имитировать стенокардию. В некоторых случаях боль отсутствует и проявляется после физической нагрузки через несколько часов или дней после травмы. Бывают также жалобы на сердцебиение, одышку и общую слабость. Выявляются нарушения ритма сердца.
При появлении клинических симптомов пострадавшему необходима срочная госпитализация в реанимационное отделение.
Повреждения живота и органов брюшной полости
Повреждения живота и органов брюшной полости относятся к числу опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренной операции. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает прогноз.
Ушиб брюшной стенки
Ушиб брюшной стенки возникает вследствие прямой травмы.
Клиническая картина. Могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематомы. Боль усиливается при перемене положения тела, при подъеме головы. Симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют. Тем не менее всегда нужно иметь в виду возможность повреждения внутренних органов.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Пострадавшего лежа доставляют в хирургический стационар для наблюдения.
2. Обезболивающие и спазмолитики не вводятся, противопоказано также тепло на живот.
Повреждения живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением
Они возникают вследствие сильных ударов по животу при травмах, различных авариях. Источником кровотечения являются разрывы печени, селезенки, брыжейки кишечника. Как правило, пострадавший находится в тяжелом состоянии.
Клиническая картина. При внутреннем кровотечении вследствие травмы появляются признаки шока: бледность, холодный пот, снижение АД, иногда до критических значений. При дыхании пострадавший щадит живот из-за боли. Живот умеренно вздут, равномерно болезнен при пальпации, но большая болезненность обнаруживается в месте приложения травмирующей силы.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. При явлениях шока пострадавший максимально быстро достав-ляется в хирургический стационар, минуя приемное отделение.
2. Вводятся растворы полиглюкина, реополиглюкина с гормонами, обязателен холод на живот.
3. Транспортировка осуществляется лежа и максимально щадящая.
Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся разрывом полого органа
Механизм повреждения такой же, как при повреждениях живота с кровотечением. Данная травма часто сопровождается шоком.
Клиническая картина. Выход содержимого полых органов в брюшную полость и раздражение брюшины дают очень сильный болевой синдром. С каждым часом процесс воспаления брюшины усиливается, распространяется, нарастают явления перитонита, вначале местного, а затем и разлитого. Пострадавший бледен, стонет от боли, старается лежать неподвижно. Язык сухой, живот резко напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина в первые 1-2 ч в месте травмы, а далее, по мере распространения перитонита, - по всему животу.
Диагноз в типичных случаях не затруднен. Сложнее определить наличие травмы живота у пострадавшего в бессознательном состоянии, в тяжелой степени алкогольного опьянения. В этих случаях диагноз будет предположительным на основании напряжения мышц живота, общего тяжелого состояния с нестабильной гемодинамикой.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Госпитализация производится в хирургический стационар в положении лежа.
2. При падении АД вводятся кровезамещающие растворы.
Ранения живота
Ранения живота делятся на непроникающие, когда не повреждена брюшина, и проникающие (с ее повреждением). Абсолютные признаки проникающего ранения следующие: выпадение в рану петли кишечника, сальника, истечение мочи, желчи. Все остальные признаки - относительные. Окончательный диагноз ставится только в стационаре. Раны живота могут быть колотыми, резаными, колото-резаными, огнестрельными.
Клиническая картина будет зависеть от того, преобладает ли кровотечение в брюшную полость или поврежден полый орган. Все симптомы описаны выше.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. На рану накладывается стерильная повязка и укрепляется лейкопластырем.
2. Нельзя вправлять в рану выпавшие органы, так как это может служить причиной их разрыва или кровотечения. Их следует закрыть ватными салфетками (с растворами фурацилина, новокаина, изотони-ческого раствора натрия хлорида).
3. При необходимости проводят противошоковую терапию.
4. Во всех вышеописанных случаях ни в коем случае нельзя давать пострадавшему пить.
5. Госпитализацияпроизводится в хирургическое отделение в положении лежа.
Глава 8. Повреждения, вызванные чрезвычайными воздействиями природного характера и в результате терроризма
Утопление
Термином «утопление» обозначают состояние человека, при котором он оказывается задохнувшимся вследствие погружения в воду или иную жидкую среду.
Различают три вида утопления: первичное (истинное, или «мокрое»), асфиктическое («сухое») и вторичное (синкопальное).
Наиболее часто встречается истинное утопление (75-95 % всех случаев утопления), при котором легкие оказываются заполненными водой. Вода, поступающая в альвеолы легких, а затем и в кровоток, нарушает газообмен и кровообращение, чем и объясняется резко выраженная синюшность пострадавших.
При утоплении в пресной воде быстро развиваются выраженное разведение, увеличение объема крови и гемолиз (разрушение) эритроцитов. Характерна резкая артериальная гипоксемия (снижение концентрации кислорода в кровеносном русле). После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи часто развивается отек легких с выделением из дыхательных путей кровавой пены.
При утоплении в морской воде, которая гипертонична по отношению к плазме крови, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие отека легких с выделением из дыхательных путей белой, стойкой, «пушистой» пены.
Клиническая картина. Состояние извлеченных из воды пострадавших во многом определяется длительностью пребывания под водой и видом утопления, наличием психической травмы и охлаждения.
Асфиктическое утопление встречается в 5-20 % всех случаев у детей и женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязненную или хлорированную воду. При асфиксическом утоплении вследствие рефлекторного замыкания голосовой щели в легкие вода не поступает и наступает асфиксия (удушье). Имеющийся в легких запас кислорода позволяет несколько дольше сохранять работоспособность сердца. Синюшность кожи у таких пострадавших менее выражена, чем у «истинно» утонувших.
Вторичное, или синкопальное, утопление развивается в результате первичной остановки сердечной деятельности вследствие попадания пострадавшего в холодную воду, рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути. Пострадавшие сразу и без видимой борьбы за жизнь погружаются на дно. В результате спазма кожных капилляров при «синкопальном» утоплении пострадавшие имеют бледные покровы кожи и слизистых оболочек.
В развитии утопления выделяют три периода:
· начальный период. Длится от начала борьбы за жизнь до окончательного погружения под воду. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки у пострадавших бледны, цианотичны. Повышенное АД и тахикардия, которые наблюдаются после извлечения пострадавших из воды, сменяются понижением АД и брадикардией. Для этого периода характерна рвота. При асфиксическом утоплении начальный период обычно очень короткий, при синкопальном - отсутствует всегда;
· агональный период. Пострадавший теряет сознание. Дыхание прерывистое, с редкими судорожными вдохами. Пульс определяется лишь на крупных артериях. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые. Изо рта и носа пострадавшего вытекает пенистая жидкость розового цвета;
· период клинической смерти. Характеризуется отсутствием дыхания и сердечной деятельности. У пострадавших с «истинной» и асфиксической формами утопления период клинической смерти очень короткий 3-6 мин, а у тех, кто в результате «синкопального» утопления, время пребывания под водой, после которого возможно оживление, продолжительнее - 10-12 мин.
О с л о ж н е н и я. В конце первых суток после утопления могут очень быстро развиваться пневмония и ателектазы легких. При выраженном гемолизе возможна острая почечная недостаточность.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Реанимационные мероприятия незамедлительно проводятся на месте.
2. При сохраненном дыхании дают вдохнуть пары 10%-ного нашатырного спирта.
3. При потере сознания искусственную вентиляцию легких способом изо рта в нос желательно начинать на воде. При извлечении пострадавшего на спасательную лодку или берег нужно продолжить искусственное дыхание.
4. Ошибочны попытки по удалению всей воды из легких. При истинном утоплении больного быстро укладывают животом на бедро согнутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движениями сжимают боковые поверхности грудной клетки (в течение 10-15 с), после чего вновь поворачивают его на спину. Полость рта перед искусственной вентиляцией очищают пальцем, обернутым марлей.
5. При отсутствии пульса на сонных артериях следует немедленно начать непрямой массаж сердца.
Наличие у пострадавшего дыхательных движений, как правило, не свидетельствует о восстановлении полноценной вентиляции легких, поэтому, если у больного отсутствует сознание или развился отек легких, необходимо продолжать искусственное дыхание.
6. После восстановления дыхания необходимо удалить скопившую-ся в желудке воду, для чего пострадавшего кладут вниз лицом и, обхватив туловище руками в области живота, поднимают вверх, выдавливая воду.
7. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений костей рас-тирают тело, делают массаж конечностей, согревают.
8. Для профилактики пневмонии используют антибиотики.
9. При позднем развитии отека легких, если нет показаний к искус-ственной вентиляции легких, необходима ингаляция кислорода, пропущенного через 50%-ный спирт.
10. При утоплении в пресной воде пострадавшему при резком цианозе, набухании шейных вен в стационарных условиях показано кровопускание в объеме 400-500 мл из центральной вены.
11. При утоплении в морской воде искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха должна быть начата как можно раньше. Особое внимание следует обращать на ликвидацию гиповолемии и коррекцию реологических свойств крови.
12. При тяжелых формах утопления пострадавшего транспортируют в хорошо оснащенное отделение реанимации.
Поражение молнией
Молнией обычно поражаются люди, находящиеся на открытом месте во время грозы. Поражающее действие удара молнией обусловлено в первую очередь высоким напряжением (до 10 млн В) и большой мощностью электрического разряда. Наряду с электротравмой пострадавший может быть отброшен воздушной взрывной волной и получить травматические повреждения. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги вплоть до IV степени. Несмотря на кратковременность воздействия, при поражении молнией состояние пострадавшего как правило тяжелое, что обусловлено в первую очередь поражением нервной системы.
Клиническая картина. При поражении молнией пострадавший теряет сознание, что может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток и сопровождаться судорогами. После восстановления сознания больные возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и в местах ожогов. Могут развиваться галлюцинации, парез конечностей. Часто больные жалуются на сильную головную боль, резь и боль в глазах, нарушения зрения до полной слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах. Нередко выявляются ожоги век и глазного яблока, помутнения роговицы и хрусталика. На кожных покровах иногда отчетливо видны своеобразные древовидные знаки (знаки молнии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях возможно нарушение слуха, появление загрудинной боли, кровохарканья, отека легких. Неврологические расстройства (парезы, параличи) могут сохраняться длительное время и требуют упорного лечения.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, необходимо немедленно начать массаж сердца и искусственное дыхание. Это необходимо также в том случае, если сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые нарушения дыхания.
2. Во время оказания неотложной врачебной помощи при резком возбуждении, сильной боли внутривенно или внутримышечно вводят
3. 1 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 1 мл 2%-ного раствора промедола,
4. 1 мл 1%-ного раствора димедрола.
5. Транспортировать пострадавшего необходимо на носилках (лучше в положении на боку из-за опасности возникновения рвоты) в отделение реанимации многопрофильной больницы, где имеются хирург, невропатолог, терапевт, окулист, отоларинголог.
Радиационные поражения
Радиационные поражения могут возникать при воздействии на организм проникающей радиации в результате аварий на реакторах атомных электростанций и на производственных предприятиях, а также от источников ионизирующей радиации при нарушении техники безопасности.
В последние годы возрастает угроза, связанная с аварийными ситуациями на атомных электростанциях, атомных подводных лодках, а также с недостатками при хранении и транспортировке радиоактивных веществ. К непосредственным причинам всех аварийных ситуаций на объектах атомной промышленности и других ядерных объектах относятся так называемый человеческий фактор, в том числе халатность, нарушения правил техники безопасности и некомпетентность. Очевидно, что возможность воздействия ионизирующего излучения в странах, владеющих атомными технологиями, становится такой же реальностью, как травмы. Крупнейшей атомной аварией на планете является катастрофа в Чернобыле в 1986 г.
Общая характеристика радиоактивных веществ. Радиоактивны-ми веществами называют радиоактивные изотопы различных элементов (радионуклиды), в которых происходит самопроизвольный распад атомных ядер вследствие их неустойчивости, сопровождающийся испусканием ионизирующих излучений; само явление распада ядер называется радиоактивностью.
Эффекты от воздействия различных видов ионизирующего излучения подразделяются на соматические, связанные с облучением данного человека, и генетические, наблюдаемые у потомства и обусловленные облучением зародышевых клеток.
Соматические эффекты подразделяются на ранние - в виде острой и хронической лучевой болезни, местных радиационных повреждений и поздние, являющиеся последствиями облучения, - опухоли, поражения различных органов и тканей, способные проявляться через несколько месяцев и даже лет. В зависимости от характера радиационного воздействия (равномерное, неравномерное, внешнее, внутреннее или смешанное облучение), распределения поглощенной дозы по времени и в организме человека развиваются соответствующие виды поражений: острая и хроническая лучевая болезнь от внешнего, внутреннего или сочетанного облучения, местные лучевые поражения в результате локального воздействия ионизирующего излучения или попадания на кожу радиоактивных веществ.
Для чрезвычайных ситуаций, связанных с радиационными авариями, характерны следующие радиационные поражения: острая лучевая болезнь и острые местные радиационные поражения, в том числе лучевые ожоги. Хронические радиационные поражения возникают на территориях, загрязненных радиоактивными веществами, и при нарушении техники безопасности во время работы с источниками ионизирующих излучений.
При радиационных авариях и катастрофах возможно попадание внутрь организма радиоактивных изотопов - продуктов ядерного деления. При этом наиболее опасным является ингаляционный (через органы дыхания) путь поступления радиоактивных изотопов, так как их токсичность при ингаляционном поступлении в 2-3 раза выше по сравнению с заражением через пищеварительный тракт.
Радиация оказывает прямое повреждающее действие на важнейшие структуры клеток (ДНК, РНК - нуклеиновые кислоты) в момент облучения. Радиационное воздействие вызывает структурные изменения белков, нуклеиновых кислот и других важнейших соединений, что приводит к нарушению обмена веществ, накоплению токсических продуктов, расстройству функциональной деятельности клеточных мембран. В итоге наступает гибель клеток либо непосредственно в момент облучения, либо после одного или нескольких клеточных делений. Чувствительность различных тканей к воздействию ионизирующей радиации неодинакова. Более всего подвержена поражающему воздействию ионизирующего излучения лимфоидная ткань, затем следуют костный мозг, половые железы, кишечник, кожа, хрусталик глаза, печень и почки, мышцы, соединительная ткань, хрящи, кости, нервная ткань. Этим объясняется тот факт, что при воздействии ионизирующего излучения в первую очередь страдают клетки крови.
Острая лучевая болезнь
Острая лучевая болезнь может развиваться как при однократном, так и при повторном облучении всего тела или наибольшей его части (гамма-лучами, нейтронами). В зависимости от дозы ионизирующего излучения развиваются различные формы острой лучевой болезни: костномозговая, кишечная, токсемическая и церебральная (мозговая).
Костномозговая форма подразделяется на 4 степени: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. В соответствии с этим можно прогнозировать исход болезни. Благоприятный прогноз соответствует легкой степени, при средней степени тяжести болезни прогноз относительно благоприятный, при тяжелой степени прогноз сомнительный, а при крайне тяжелой становится неблагоприятным. Прогноз при кишечной, токсемической и церебральной формах, развивающихся при больших, чем костномозговая форма, дозах облучения, к сожалению, считается абсолютно неблагоприятным для жизни.
В течении костномозговой формы острой лучевой болезни выделяют следующие 4 периода: первичную реакцию, латентный период (или период мнимого благополучия), период разгара и период восстановления.
Особенности течения первичной реакции определяются суммарной дозой облучения и распределением ее в организме пораженного. В начале острой лучевой болезни появляются жалобы на тошноту и рвоту, общую слабость, раздражительность, а также повышение температуры. Жидкий стул отмечается только при тяжелом течении. Отмечается также гиперемия (покраснение) открытых участков кожи, учащение пульса, изменение АД (сначала повышение, затем выраженное понижение). Нарастают неврологические симптомы, в частности расстройства координации. Такие признаки острой лучевой болезни, как рвота, лихорадка, слабость, обусловлены поражением головного мозга в сочетании с интоксикацией всего организма. Выраженность клинических проявлений острой лучевой болезни зависит от дозы облучения.
Продолжительность первичной реакции колеблется от нескольких часов (в легких случаях) до двух и более дней при тяжелых формах болезни. Анализы крови показывают увеличение числа белых кровяных телец (лейкоцитов), которое определяется в течение нескольких часов после облучения.
Латентный (скрытый) период отличается кажущимся благополучием, когда начальные симптомы или проходят, или значительно уменьшаются. Возможны такие проявления болезни, как умеренная общая слабость, снижение аппетита, расстройства сна и незначительные нарушения системы пищеварения. Со стороны крови отмечается уменьшение содержания как лейкоцитов, так и тромбоцитов, т. е. клеток крови, благодаря которым образуются тромбы. В конце латентного периода начинают выпадать волосы. Чем больше доза поглощенного излучения, тем меньше продолжительность латентного периода.
В период разгара выражены клинические проявления острой лучевой болезни: вновь появляется головная боль, отмечается выраженная слабость, характерны упорная бессонница, стойкое снижение аппетита, постоянная лихорадка. Значительные изменения состава крови приводят к нарушению иммунитета, что проявляется тяжелыми инфекционными осложнениями (пневмония, расстройства функций кишечника, стоматит). Кроме того, поражение органов кроветворения приводит к появлению кровоизлияний и кровотечений. Развивается анемия.
Период восстановления характеризуется восстановлением функции кроветворения. Параллельно восстановлению костного мозга происходит нормализация всех функций организма: нормализуется температура, появляется аппетит, уменьшается слабость, улучшается общее самочувствие. Также постепенно восстанавливается функция нервной системы, хотя, как правило, в течение длительного времени сохраняется общая слабость (астенический синдром). Период реабилитации острой лучевой болезни может продолжаться около года, но и в более поздние сроки возможны такие отдаленные проявления, как астеновегетативный синдром, развитие катаракты, новообразований.
Развитие острой лучевой болезни может быть и при неравномерном облучении, когда периоды течения болезни не столь отчетливо выражены. При этой форме болезни уменьшение числа лейкоцитов и тромбоцитов менее выражено, а клинические проявления со стороны отдельных органов и систем выступают на первый план.
Так, например, если облучению подверглись преимущественно голова и шея, то отмечаются выраженные рвота, головная боль, покраснение лица, отек и покраснение слизистой оболочки рта и верхних дыхательных путей с последующим образованием на ней эрозий и нарушением слюноотделения. При более высокой дозе облучения образуются язвы и некрозы слизистой.
При облучении груди нередко возникают боли в области сердца, расстройства сердечного ритма. Если облучению подвергается область живота, отмечаются симптомы энтероколита - жидкий стул, вздутие живота (метеоризм), через 3-4 недели отмечается повышение температуры. В более отдаленные сроки (через 3-4 месяца) может развиться поражение печени (лучевой гепатит).
В условиях радиационных катастроф возможно попадание продуктов ядерного деления внутрь организма. При этом наиболее опасным является ингаляционный путь поступления радионуклидов. Характер поражений во многом зависит от состава изотопов: в щитовидной железе накапливается йод; в костях - стронций, кальций, цирконий, барий. Всасывание радионуклидов происходит в первые 12-23 ч, что диктует необходимость проведения лечебных мероприятий в ранние сроки.
При ингаляционном заражении наблюдаются конъюнктивиты (воспаление слизистой глаза), бронхиты, бронхопневмонии, при энтеральном (через систему пищеварения) - расстройства желудочно-кишечного тракта.
Типичным поражением являются и лучевые ожоги, которые при местном облучении могут развиваться и без проявления острой лучевой болезни.
Хроническая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь развивается во время повторных облучений организма в малых дозах при частых контактах человека с источником ионизирующего излучения или при систематической работе в зоне радиоактивного заражения.
В отличие от острой лучевой болезни хроническая развивается постепенно и характеризуется волнообразным течением. При хронической лучевой болезни первой степени тяжести, т. е. легкой, отмечаются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, дискомфорт в области сердца. Нередко у облученных выявляются снижение АД, различные функциональные, расстройства, а также со стороны пищеварительной системы, нарушения эндокринного (гормонального) баланса. Характерными для этой болезни являются обострения хронических болезней, склонность к простудным и другим инфекционным заболеваниям за счет снижения иммунитета. Картина крови при этом неустойчива, количество лейкоцитов (белых кровяных телец) колеблется, но чаще обнаруживается тенденция к снижению их количества. Если контакт с источником ионизирующего излучения прекращен, а диагноз установлен, то после проведения соответствующего лечения отмечается выздоровление, причем в довольно короткие сроки.
Хроническая лучевая болезнь второй степени тяжести (средняя степень) характеризуется сочетанием астенизации и отчетливыми изменениями сердечной мышцы, более выраженными изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Наблюдается угнетение кроветворения: уменьшение числа лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов. Могут отмечаться нарушения питания кожи, повышенная кровоточивость. Данная форма болезни обычно протекает длительно, полного восстановления здоровья облученного может не произойти.
Подобные документы
Основные симптомы неотложных состояний при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Определение и причины ишемической болезни сердца. Первая помощь при стенокардии, атеросклерозе. Управляемые и неуправляемые факторы риска. Подозрение на инфаркт миокарда.
презентация [1,6 M], добавлен 05.09.2013Понятие о неотложных состояниях. Основные виды неотложных состояний и неотложная помощь при амбулаторных стоматологических вмешательствах. Препараты для оказания ургентной помощи в кабинете стоматолога. Реакция аллергии на тот или иной анестетик.
презентация [211,7 K], добавлен 30.10.2014Патологические состояния организма, требующие немедленного медицинского вмешательства. Механизмы развития неотложных состояний. Клиническая классификация и проявления дыхательной недостаточности. Аллергические реакции, частные случаи ОДН; первая помощь.
презентация [4,0 M], добавлен 27.09.2016Изучение эректильной и торпидной фаз травматического шока. Диагностика степени шока. Определение значения шокового индекса. Коррекция дыхательной недостаточности. Алгоритм экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе.
доклад [17,9 K], добавлен 23.12.2013Проведение общей анестезии при неотложных хирургических заболеваниях. Задачи анестезиологического обеспечения. Участие анестезиолога в предоперационной подготовке больных. Сочетанное применение общей, проводниковой или местной инфильтрационной анестезии.
презентация [91,9 K], добавлен 04.10.2016Тяжелые формы позднего гестоза. Нефропатия, преэклампсия, эклампсия. Нарушенная маточная беременность. Предлежание плаценты. Гнойно-септические заболевания. Оказание неотложной помощи детям. Объем медицинской помощи при неотложных состояниях в хирургии.
краткое изложение [59,5 K], добавлен 27.03.2009Классификация неотложных состояний в онкологии: связанные с онкологическим процессом и развившиеся в связи с проведенным лечением. Причины, приводящие к осложнениям в онкологии: перфорация, пенетрация, разрыв, перекрут опухоли, стеноз полого органа.
презентация [248,1 K], добавлен 25.02.2015Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе. Общие принципы диагностики неотложных состояний у детей. Выявление жалоб и сбор анамнеза. Варианты тактических действий врача СМП. Порядок оказания врачебной помощи при экстремальных состояниях.
презентация [4,3 M], добавлен 26.10.2015Проведение срочных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, угрожающих жизни и здоровью пациента. Порядок оказания помощи при кровотечениях, переломах, термических поражениях, солнечных и тепловых ударах.
методичка [62,2 K], добавлен 17.04.2016Причины развития и клиническая картина анафилактического шока. Неотложная медицинская помощь при артериальной гипотонии, приступах стенокардии, инфаркте миокарда, коллапсе и бронхиальной астме. Патогенез и основные причины возникновения обморока.
реферат [27,3 K], добавлен 13.03.2011
