Неотложная помощь
Характеристика терминальных состояний в медицине. Алгоритм действий в случае неотложных состояний при заболеваниях сердечной и сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей систем. Изучение порядка действий при неотложных состояниях в хирургии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 08.10.2016 |
| Размер файла | 800,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Обычно острая задержка мочи развивается на поздних стадиях рака, когда опухоль достигает больших размеров. Помимо этого больные жалуются на тупые боли в области промежности, иногда на кровь в моче (гематурия). На ранних стадиях рак, как правило диагностируется на профилактических осмотрах предстательной железы.
У мужчин более молодого возраста наиболее частой причиной острой задержки мочи является острый простатит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее предстательную железу (простату). Возбудителями простатита могут быть условно-патогенные бактерии, вирусы, особая роль отводится хламидийной инфекции, особенно у молодых сексуально активных мужчин.
Заболевание начинается остро, отмечаются высокая температура с ознобом, боли в мышцах всего тела, иногда в самой предстательной железе, что ощущается пациентом как боли в нижней части спины и промежности. Могут быть учащенные позывы к мочеиспусканию, боль и жжение при мочеиспускании. При тяжелом течении простатита, когда железа значительно увеличивается в размерах, происходит сдавление мочеиспускательного канала, аналогичное таковому при аденомах, но более интенсивное.
Реже острая задержка мочи возникает при травмах уретры, переломах тазовых костей. Она наблюдается преимущественно у мужчин.
Своеобразную форму задержки мочи представляет внезапное «прерывание» струи мочи, которое обычно является симптомом камней мочевого пузыря. При начинающемся мочеиспускании подвижный камень «закрывает» внутреннее отверстие уретры, и мочеиспускание прерывается. Больному приходится изменить положение, чтобы оно возобновилось. Некоторые больные с камнями мочевого пузыря могут мочиться только в определенном положении. Задержка мочеиспускания сочетается с болевым синдромом, гематурией.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря может быть еще одной причиной острой задержки мочи. Она возникает при разнообразных травмах спинного мозга, оперативных вмешательствах на органах малого таза, может являться следствием общей анестезии и спинальной анестезии, использования лекарственных средств, воздействующих на нервные сплетения мочевого пузыря.
При этом функция произвольного мочеиспускания затрудняется, нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря сопровождаются явлениями накопления остаточной мочи. В ряде случаев происходят переполнение пузыря и полная задержка мочеиспускания.
Выделяют рефлекторную, гиперрефлекторную, гипорефлекторную, арефлекторную и склеротическуюформы данного синдрома.
При рефлекторной форме нейрогенного мочевого пузыря нарушения иннервации чаще всего имеют место при частичном повреждении верхних отделов спинного мозга. При этом объем мочевого пузыря не превышает нормальный, а его опорожнение также может быть полным или неполным.
При гиперрефлекторной форме синдрома не бывает острой задержки мочи, так как для нее характерно рефлекторное мочеиспускание при незначительном наполнении мочевого пузыря.
Гипорефлекторная форма нейрогенного мочевого пузыря характеризуется мочеиспусканием при значительном его переполнении. Объем остаточной мочи всегда довольно велик. Эта форма часто способствует развитию острой задержки мочи, поскольку большой объем остаточной мочи приводит к перерастяжению стенок мочевого пузыря и атрофическим процессам. Гипорефлекторная форма синдрома выявляется при наличии повреждений спинного мозга в крестцовом отделе.
Арефлекторная форма всегда приводит к полной задержке мочи. При ней полностью отсутствует рефлекс на мочеиспускание, которое может возобновиться только при его восстановлении. При развитии этой формы необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря, чтобы не допускать его переполнения.
Склеротическая форма - наиболее тяжелое, необратимое поражение мочевого пузыря, конечный итог его нейрогенной дисфункции. Она развивается в результате длительного перерастяжения и дистрофических процессов в оболочках мочевого пузыря. Рефлекс на мочеиспускание в данном случае восстановить уже не удается, так как утрачены эластические свойства стенок пузыря, он сморщен, объем его сильно снижен.
У женщин также нередко отмечается острая задержка мочеиспускания. Особенно это происходит в течение первых двух суток после родов. В первые сутки отсутствие позывов к мочеиспусканию является естественным, поскольку мышечный тонус понижен, шейка мочевого пузыря отечна и покрыта мелкими кровоизлияниями из-за сдавления во время родового акта между головкой плода и стенками таза.
Иногда женщины сознательно удерживаются от мочеиспускания, так как попадание мочи на область послеродовых трещин или разрывов вызывает неприятные болезненные ощущения.
Задержка мочи может быть полной и неполной. При полной задержке больной, несмотря на резкий позыв к мочеиспусканию и сильное натуживание, не может выделить ни одной капли мочи. Таким пациентам иногда годами выпускают мочу катетером. При неполной, частичной задержке мочеиспускание совершается, но после него часть мочи остается в мочевом пузыре (остаточная моча), ее количество иногда достигает 1 л. Хроническая неполная ишурия может протекать незаметно для больного и выявляться только при развитии осложнений, она приводит к застою мочи в мочевыводящих путях и нарушению функции почек.
При длительной задержке мочи возникает не только предельное растяжение мышечной стенки пузыря, но и ее атония с растяжением сфинктеров, и моча из переполненного мочевого пузыря непроизвольно каплями выделяется наружу. Это состояние носит название парадоксальной ишурии. Нередко сопутствующие ему жалобы больных на то, что они постоянно мочатся небольшими порциями, приводят к тому, что острая задержка мочи при наличии парадоксальной ишурии своевременно не распознается.
Полную задержку мочи не следует смешивать с анурией, при которой прекращается образование мочи. При ней мочеиспускание также невозможно, но позывов нет, мочевой пузырь пуст.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. На доврачебном этапе можно проделать следующие процедуры, которые в ряде случаев помогают снять блок мочеиспускания. Пациенту предлагают выпить стакан холодной воды, а к промежности прикладывают теплую грелку. Показана также небольшая очистительная клизма или введение ректальной свечи с белладонной. Рефлекторно воздействует и звук падающей струи, а также введение в уретру
5-10 мл 1-2%-ного раствора новокаина. При неэффективности указанных приемов - катетеризация мочевого пузыря.
2. Острая задержка мочи вызывает сильные боли и требует экстренной помощи. Катетеризацию мочевого пузыря при наличии аденомы предстательной железы следует проводить только резиновым катетером. После обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала дезинфицирующим раствором катетер, обильно смоченный глицерином или вазелиновым маслом, пинцетом вводится в уретру. При необходимости он может быть оставлен на несколько суток в мочевом пузыре, однако в этом случае во избежание инфекции мочевой пузырь промывают раствором антисептиков, назначают антибактериальные средства.
3. После оказания экстренной помощи больных с острой задержкой мочи надо обязательно направлять к урологу для обследования, после которого может быть решен вопрос о возможности и целесообразности лечения, направленного на устранение препятствия к опорожнению мочевого пузыря.
Глава 6. Другие состояния и синдромы, требующие неотложной помощи
Подагра
Подагра - это хроническая болезнь, обусловленная нарушением обмена мочевой кислоты и отложением солей мочевой кислоты (уратов) в суставах, почках, коже, сухожилиях и других тканях организма и протекающая с повторными приступами острого воспаления суставов (артритов).
Подагра обычно развивается на пятом десятилетии жизни. Распространенность подагры составляет 0,1 %. Мужчины болеют в 20 раз чаще, чем женщины.
Различают первичную и вторичную подагру. Первичная подагра -самостоятельное заболевание. Генетически она предопределена нарушениями в системе ферментов, принимающих участие в обмене мочевой кислоты, что проявляется повышенным образованием в организме мочевой кислоты.
Вторичная подагра - проявление других болезней (псориаза, новообразований, почечной недостаточности, алкоголизма, диабета) или следствие применения лекарственных средств (рибоксина, ацетилсалициловой кислоты, диуретиков и др.).
Этиология. Основной механизм развития подагры - длительное повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия).
При первичной подагре обнаруживается генетически обусловленное снижение активности ферментов участвующих в метаболизме мочевой кислоты. Активность этих ферментов, контролируется генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому их врожденный дефект бывает лишь у мужчин.
Провоцирующие факторы. Развитию подагры способствуют избыточное питание, однообразная мясная пища, употребление алкогольных напитков (особенно пива, сухих виноградных вин), а также малоподвижный образ жизни. Наиболее частой причиной вторичной подагры являются болезни почек с почечной недостаточностью, болезни крови (лейкозы).
Патогенез. Гиперурикемия и снижение выделения уратов с мочой ведут к отложению уратов в тканях.
Острое подагрическое воспаление развивается вследствие отложения в суставной полости уратовых микрокристаллов, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости и притоку лейкоцитов.
Кристаллы уратов откладываются также в тканях почек, что приводит к развитию мочекаменной болезни или подагрической нефропатии - второму важнейшему клиническому признаку подагры.
Клиническая картина. Типичный острый подагрический приступ наблюдается в 50-80 % случаев. Чаще всего он возникает внезапно среди полного здоровья, нередко среди ночи. У части больных возможны предвестники приступа в виде слабости, повышенной утомляемости, небольшой лихорадки, головных болей, ноющих болей в суставе.
Провоцируют приступ жирная пища, алкоголь, переохлаждение, травма. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, появляются интенсивные боли в первом плюснефаланговом суставе (большом пальце стопы), сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, кожа над суставом блестит, напряжена, движения в суставе ограничены, больной обездвижен. Мучительные боли усиливаются даже при малейшем прикосновении к суставу. Они и обусловливают полную неподвижность больной конечности. Пораженный сустав отечен, отмечается также припухлость околосуставных тканей. Эти явления сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.
Первые приступы подагры, как правило, длятся 3-10 дней, затем боли и отек постепенно исчезают, кожа становится нормальной. Нормализуются также температура тела и СОЭ. Функция сустава восстанавливается полностью, и больной чувствует себя практически здоровым. Менее типично воспаление локтевых и очень редко поражаются плечевые, тазобедренные суставы. Следующий приступ может возникнуть иногда через месяцы, даже годы, но с течением времени межприступные периоды становятся все короче. Постепенно суставы деформируются и становятся тугоподвижными.
В дальнейшем острые приступы подагры повторяются. В процесс вовлекается все большее количество суставов. Характерно образование плотных узлов (тофусов), которые появляются через несколько лет болезни, вследствие отложения уратов под кожей. Наиболее часто тофусы обнаруживаются на внутренней поверхности ушных раковин, в области локтевого сустава, вокруг мелких суставов кистей и стоп, иногда - на веках, крыльях носа.
Почечнокаменная болезнь возникает у 40 % больных (проявляется почечной коликой обычно на фоне суставной подагрической атаки).
Для диагностики подагры предложены Римские диагностические критерии:
1) содержание мочевой кислоты в крови, превышающее 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин;
2) наличие тофусов;
3) наличие отложений мочекислых солей в суставе и других тканях.
4) сведения о пораженных суставах (острый приступ артрита первого сустава большого пальца стопы).
Диагноз подагры считается определенным, если положительны хотя бы два из четырех критериев.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Больных с острым подагрическим приступом либо в период обострения болезни необходимо госпитализировать в ревматологическое отделение, в период ремиссии - лечить амбулаторно.
2. Во время острого приступа подагры больному необходим полный физический покой, особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку, в случае выраженной воспалительной реакции к больному суставу приложить пузырь со льдом, а после стихания боли - согревающий компресс.
3. Рекомендуется обильное питье (2-2,5 л жидкости в день - щелочные растворы, кисели, компоты, молоко).
4. Больной подагрой должен постоянно носить с собой препарат, помогающий ему, так как приступ может развиться неожиданно. Полезно, не дожидаясь приступа, проверить переносимость того или другого препарата.
5. Для купирования приступа назначают нестероидные противовоспалительные средства.
Наиболее показаны: реопирин по 5 мл внутримышечно 2-3 раза в день или по 2 таблетки внутрь через каждые 2 ч (до 8 таблеток в сутки); ортофен (вольтарен) по 75 мг внутримышечно 2-3 раза в день или по
50 мг 3-4 раза в день внутрь; индометацин по 50 мг 3-4 раза в день внутрь или по 25 мг через каждый час (до 8 таблеток в сутки); 2 мл
50%-ного раствора анальгина внутримышечно 2 раза в день.
6. Если боли в суставах сильные и мучительные, а противовоспалительные средства неэффективные, можно ввести однократно внутрь сустава 20-40 мг кенолога либо назначить преднизолон внутрь в суточной дозе 20-30 мг коротким курсом. Эти препараты обладают четким противовоспалительным действием, но не дают стойкого эффекта, после их отмены признаки артрита могут появиться вновь, в связи с этим данные препараты назначаются врачом по строгим показаниям - при отсутствии эффекта от вышеприведенных средств.
7. Местно для купирования подагрического приступа можно использовать компрессы с 50%-ным раствором димексида (обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием), аппликации 50%-ным раствора димексида с анальгином, новокаином, индометацином.
В межприступный период рекомендуется:
1) ведение активного образа жизни;
2) нормализация массы тела больного, так как это способствует снижению уровня мочевой кислоты в крови;
3) запрещается употребление алкоголя, так как это уменьшает выделение почками уратов. В первую очередь это относится к винам и пиву темных сортов;
4) лечебное питание в пределах стола № 6. Эта диета предусматривает исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов (из рациона исключаются: мясные и рыбные отвары, экстракты, супы, жирные сорта мяса и рыбы, мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы), ограничение натрия, жира.
Лихорадка
Лихорадка (лат. febris) - повышенная температура тела (свыше 37°), возникающая как защитно-приспособительная реакция при инфекционных и многих других заболеваниях либо как проявление нарушений терморегуляции при патологии нервной или эндокринной системы.
Этиология. В зависимости от причины возникновения различают инфекционную и неинфекционную лихорадку. Последняя наблюдается при отравлениях различными ядами, при идиосинкразии, аллергических реакциях и заболеваниях (бронхиальной астме), злокачественных опухолях, асептических воспалениях, некрозе и аутолизе. Как проявление расстройств регуляции температуры теланеинфекционная лихорадка отмечается при функциональных и органических заболеваниях головного мозга, при тиреотоксикозе, дисфункции яичников.
Патогенез. Механизм возникновения инфекционной и неинфекционной лихорадки сходен. Он состоит в раздражении нервных центров терморегуляции веществами (так называемыми пирогенами) экзогенной природы (продукты распада микробов, токсины) или образующимися в организме (иммунные комплексы, пирогены, вырабатываемые в лейкоцитах).
В процессе эволюции у человека выработалась способность поддерживать постоянную температуру тела, которая обеспечивается координирующей работой центра терморегуляции головного мозга. Он координирует функции организма, имеющие отношение к теплопродукции и теплоотдаче и поддерживающие температуру тела в необходимых пределах.
Центр терморегуляции состоит из нескольких функциональных структур: термочувствительной, термоустановочной, теплопродукции и теплоотдачи. В термочувствительной области собирается информация с периферии организма, а также непрерывно регистрируется температура артериальной крови, протекающей через мозг. Нервные клетки этой части центра способны различать изменения температуры протекающей крови всего в 0,011 єС. После получения соответствующей информации тонко настраиваются центры теплопродукции и теплоотдачи, чтобы довести фактическую температуру тела до необходимой. Затем активируется центр теплопродукции или центр теплоотдачи. Теплоотдача осуществляется испарительным и неиспарительным путем. Испарение обеспечивается в основном потоотделением.
В течение суток температура тела в норме не постоянна и колеблется в пределах 0,82 °С. У большинства людей она максимальная в 17-18 часов, минимальная - в 3 часа ночи.
Лихорадка - состояние, при котором центр терморегуляции стремится повысить температуру тела и настраивается на более высокую, чем в норме, температуру, а существующую воспринимает как очень низкую, хотя на самом деле она нормальная для обычного состояния. При этом устанавливается новое равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей уже на фоне повышенной температуры тела.
Внешние воздействия или пирогены (в первую очередь токсины бактерий, вирусы), взаимодействуя с клетками иммунной системы организма, способствуют продукции в нем так называемых внутренних пирогенов, способствующих росту температуры.
При нормализации функции центра терморегуляции существующая температура тела начинает восприниматься как чрезмерная, в результате включаются механизмы теплоотдачи, и лихорадка «отступает».
Лихорадка - один из механизмов адаптации человека к условиям меняющейся среды. Защитная функция лихорадки заключается в том, что при подъеме температуры тела выше определенного уровня гибнут патогенные микробы, усиливается синтез компонентов иммунной системы, играющих решающую роль в механизмах противовирусной зашиты, активируются другие иммунные реакции. «Лихорадка является могущественным оружием, которое природа дала организму для того, чтобы он одерживал победы над своими врагами» (Сиденхам).
В отличие от лихорадки гипертермия развивается в результате нарушения функций центра терморегуляции. Принципиальная разница между лихорадочной реакцией и гипертермией заключается в том, что при первой центр терморегуляции контролирует температуру тела, а при второй - нет. Причины развития гипертермии различны: внешнее перегревание организма в экстремальных ситуациях, нарушение периферических механизмов терморегуляции вследствие эндокринных заболеваний, судорожный синдром. Нарушение теплоотдачи испарением - ангидроз, блокирование центральных механизмов терморегуляции (под наркозом, при коматозных состояниях) также приводят к развитию гипертермических состояний. Гипертермия нецелесообразна для организма, так как жизненно важные системы энергообеспечения в итоге истощаются. При развитии гипертермии повышается потребность организма в кислороде, в результате чего увеличивается вентиляция легких, что влечет за собой повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Увеличения работы сердца и вентиляции легких со временем оказывается недостаточно в новых условиях, что ведет к развитию кислородного голодания тканей и нарушению обмена веществ (ацидоз).
Клиническая картина и диагностика. Лихорадка сопровождается нарушением многих функций организма, является дополнительной нагрузкой на системы дыхания и кровообращения. При лихорадке обычно повышен основной обмен, усиливается распад белков (в связи с чем увеличивается выделение азота с мочой), возрастает частота дыхания и сердечных сокращений; возможно помрачение сознания. Однако наблюдаемые при лихорадке нарушения функций и обмена веществ часто определяются не ею самой, а основным заболеванием.
Вследствие спазма сосудов уменьшается теплоотдача. Нарастающий ацидоз угнетает ферментативные системы клеток. Так, развивающаяся гипертермия влечет за собой каскад функциональных поломок, что в конечном итоге может привести к гибели организма. Механизмы терморегуляции у детей несовершенны, поэтому гипертермические реакции у них бывают гораздо чаще, чем у взрослых.
При обследовании больного нужно решать две задачи: найти причину лихорадки, т. е. поставить точный диагноз, и установить, представляет ли она опасность для больного и как ее надо устранять. Сделать это нередко бывает очень трудно. Для успешного решения первой задачи необходимо тщательно проанализировать всю информацию, которая доступна врачу на каждом из этапов обследования.
Собирая анамнез у больного, необходимо выяснить, какое начало лихорадки (острое или постепенное), ее продолжительность, особенности температурной кривой, степень проявления общих симптомов интоксикации организма, реакцию больного на повышение температуры тела, а также были у него раньше судороги или нет. Обследование необходимо начать с тщательного и полного осмотра больного, попытаться получить объективную информацию с помощью пальпации, перкуссии и аускультации.
Повышение температуры тела более 38-39 °С проявляется субъективными признаками: слабостью, сердцебиением, шумом в ушах, головной болью, головокружением. Отмечаются иногда рвота, судороги, нарушается сознание, возникают возбуждение, бред.
Из объективных признаков гипертермического синдрома характерны резкая бледность («белая» гипертермия) или, наоборот, гиперемия кожи («красная» гипертермия), частый слабый пульс, снижение давления, одышка, цианоз, повышенное потоотделение, увеличение проницаемости капилляров, ацидоз, сгушение крови, лейкоцитоз.
Повышение температуры тела до 41-42 °С особенно опасно для жизни ребенка, ибо при этом отмечаются глубокие церебральные, дыхательные, циркуляторные и обменные расстройства. Однако и температуру до 38-40 °С некоторые дети переносят также очень тяжело. Из-за грубого нарушения механизмов гомеостаза возникает угроза жизни.
Наиболее часто гипертермию вызывают вирусные респираторные инфекции. Не всегда повышению температуры тела предшествуют или сопровождают ее кашель, насморк, но воспаление глотки очевидно, поэтому поставить диагноз заболевания не трудно. Новый подъем температуры тела на фоне переносимой инфекции часто свидетельствует о ее осложнении: присоединении отита, пневмонии, инфекции мочевой системы, вторичного менингита.
Если нет симптомов, по которым можно объяснить повышение температуры, необходимо исследовать мочу, так как часто это состояние обусловлено воспалением мочевыводящей системы.
С температурной реакцией протекают острые воспалительные болезни пищеварительной системы. В центре клинических явлений энтеральной инфекции находится понос.
Повышением температуры тела нередко сопровождается образование локализованного гнойного очага. который можно выявить путем тщательного осмотра и ощупывания. Такие гнойные очаги возникают вследствие развития лимфаденита, остеомиелита, легочного или паранефрального абсцесса, эмпиемы плевры. Причиной температурной реакции может быть и сепсис.
Резким повышением температуры тела сопровождаются и острые инфекционные («заразные») заболевания. Это могут быть корь, скарлатина, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, брюшной тиф, иерсиниоз, сыпной тиф и прочие инфекции. Для уточнения диагноза нужно учитывать продромальные проявления, а также особенности температуры (постоянная, волнообразная, ремиттирующая, интермиттирующая, возвратная и др.). Однако не во всех случаях оценка температурного состояния достаточна для диагноза, необходимо проведение дополнительных исследований и выявление других симптомов (увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, наличие сыпи, изменение крови).
Гипертермия часто отмечается у больных с болезнями соединительной ткани. Температурная реакция может отмечаться и при болезнях крови (остром лейкозе, гемолитическом кризе, лимфогранулематозе и др.). Некоторые эндокринные болезни протекают с повышением температуры тела, как правило, сопровождаемым чрезмерной нервной возбудимостью больного, бессонницей, ускоренным пульсом, похуданием.
Не всегда гипертермия бывает синдромом какой-либо болезни. У детей лихорадка нередко обусловлена перегреванием. Достаточно тщательно расспросить родителей, оценить окружающую обстановку и одежду ребенка, а также убедиться в удовлетворительном состоянии малыша, чтобы установить его перегревание.
Нет сомнения, что существует и привычная (конституциональная) гипертермия, которая, по всей вероятности, вызвана центральным нарушением терморегуляции. Возможность конституциональной температуры устанавливается очень осторожно и лишь когда по показателям лабораторных исследований исключен инфекционный очаг.
Если полученной информации для точного диагноза недостаточно, то, во всяком случае, можно определить группу вероятных причин повышения температуры тела и наметить тактику дальнейшего обследования и лечения.
В настоящее время большое внимание уделяется разработке функциональных и точных приборов для контроля температуры тела. Электронные термометры не содержат ртути и стекла, что обеспечивает их высокую безопасность, особенно при измерении температуры тела у детей.
В то время как ртутные термометры запрещаются в большинстве стран мира, надежные цифровые электронные термометры представляют собой их логическую замену.
Что нужно знать о температуре тела. Нормальная температура тела взрослого человека колеблется в интервале 36,0-37,0 єС и не является одинаковой для всех. Температурная разница существует для каждого человека, и чем он моложе, тем больше это различие. Температура тела у здорового человека меняется в течение суток. Самая низкая температура тела бывает утром, самая высокая - после обеда и в некоторой степени понижается во время сна. Наиболее точным является измерение температуры тела в прямой кишке (ректально).
Оральное измерение дает меньший результат, чем ректальное приблизительно на 0,3-0,8 °С. Наиболее применяемые методы измерения - подмышечное (аксиллярное) и паховое. Однако они неудобны тем, что время измерения достаточно велико. У взрослых разница между аксиллярным и ректальным измерением примерно на 0,5-1,0 °С меньше.
Цифровые термометры позволяют измерять температуру тела орально, в подмышечной впадине, ректально и выдают точное значение температуры тела через 40-120 с. У маленьких детей традиционный метод измерения температуры неудобен, а иногда просто невозможен. Цифровой ушной термометр позволяет измерять температуру тела за секунду в наружном слуховом канале, что чрезвычайно удобно даже для измерения температуры у спящего ребенка. Большинство моделей таких термометров имеют легко читаемый жидкокристаллический дисплей и данные последнего измерения температуры фиксируются в памяти термометра.
Острое начало лихорадки характеризуется повышением температуры тела в течение 1-3 дней, при этом часто бывают сильные ознобы. Иногда больные могут назвать час начала болезни (малярия, грипп). При постепенном начале лихорадки температура тела повышается медленно, в течение 4-7 дней, сопровождаясь легким ознобом. Явления интоксикации организма нарастают постепенно.
По продолжительности различают острые лихорадочные состояния (до 2 недель), подострые (2-6 недель) и хронические (свыше 6 недель). По степени температурной реакции выделяют температуру субфебрильную (37°-38 °С), умеренно высокую (38°-39 °С), высокую
(39°-41 °С) и гиперпиретическую (свыше 41 °С).
В развитии температурной реакции выделяются три стадии. Начальная, или стадия нарастания температуры, продолжается от нескольких часов (у больных малярией, сыпным тифом, рожей, гриппом) до нескольких суток (у больных брюшным тифом, бруцеллезом). В этой стадии повышение температуры - результат повышения теплопродукции при уменьшении теплоотдачи, что обусловлено рефлекторным спазмом сосудов кожи. При этом часто отмечаются бледность кожи и озноб.
Затем теплоотдача начинает возрастать за счет расширения сосудов, и во второй стадии лихорадки, когда температура удерживается на повышенном уровне (разгар лихорадки), увеличиваются как теплопродукция, так и теплоотдача. Бледность кожи сменяется гиперемией, температура кожи становится высокой, у больного появляется ощущение жара. Стадия разгара лихорадки длится от нескольких дней до многих суток или даже недель (у больных брюшным тифом, сепсисом).
Третья стадия лихорадки - снижение температуры - наступает вследствие дальнейшего усиления теплоотдачи, в том числе за счет обильного потоотделения и значительного дополнительного расширения сосудов, что может привести к коллапсу. Такое течение нередко наблюдается при резком, критическом снижении температуры, или кризисе. Если снижение температуры происходит постепенно на протяжении многих часов или нескольких дней (литическое снижение, или лизис), то угроза возникновения коллапса, как правило, отсутствует.
Большое диагностическое значение имеют особенности температурной кривой. При различных болезнях лихорадочные реакции могут протекать по-разному. Это находит отражение в так называемых температурных кривых - графическом изображении колебаний температуры тела, измеряемой ежедневно утром и вечером (или в другое время суток).
По видам температурных кривых выделяются следующие типы лихорадки:
1) постоянная (лат. febris continua): температура тела обычно высокая, часто более 39 °С, держится в течение нескольких дней или недель с суточными колебаниями в пределах одного градуса (рис. 7, а); встречается при острых инфекционных заболеваниях (сыпном тифе, крупозной пневмонии и др.);
2) послабляющая, или ремиттирующая, (лат. febris remittens): значительные суточные колебания температуры тела - от 1 до 2 °С
(рис. 7, б) и более; встречается при гнойных заболеваниях;
3) перемежающаяся, или интермиттирующая, (лат. febris intermittens): резкий подъем температуры тела до 39 °-40 ° и выше со спадом ее в короткий срок до нормальной или даже субнормальной и с повторением таких подъемов через 1-2-3 дня (рис. 7, в); характерна для малярии;
4) истощающая, или гектическая, (лат. febris hectica); значительные суточные или с интервалами в несколькочасов колебания температуры тела (свыше 3 °С) с резким падением ее от высших до нормальных и субнормальных значений (рис. 7, г); наблюдается при септических состояниях;
5) возвратная (лат. febris recurrens): повышение температуры тела сразу до 39 °-40 °С остается высокой несколько дней, затем снижается до нормальной или субнормальной, а через несколько дней лихорадка возвращается и вновь сменяется ремиссией (рис. 7, д); встречается, например, при возвратном тифе;
6) волнообразная (лат. febris undulans): постепенное изо дня в день повышение температуры тела, котораярая за несколько дней достигает максимума, затем в отличие от возвратной лихорадки также постепенно снижается и вновь постепенно повышается, что выглядит на температурной кривой как чередование волн с периодом в несколько дней для каждой волны (рис. 7, е); наблюдается при бруцеллезе, лимфогранулематозе и др.;
7) неправильная, (лат. febris atypica): не имеет определенных закономерностей в суточных колебаниях (рис. 7, ж); встречается наиболее часто (при ревматизме, пневмонии, дизентерии, гриппе и многих других, в т. ч. онкологических, заболеваниях).
8) извращенная (лат. febris inversa): утренняя температура выше вечерней; отмечается при туберкулезе, затяжном сепсисе, вирусных болезнях, нарушениях терморегуляции.
Температурная кривая отображается в температурном листе. Ее характер может иметь важное диагностическое и прогностическое значение.
Рис. 7. Типы лихорадки в зависимости от вида температурной кривой: а - постоянная, б - послабляющая, в- перемежающаяся, г - истощающая, д - возвратная, е - волнообразная, ж - неправильная.
Стандартный подход к назначению жаропонижающих средств в большинстве случаев не оправдан. В своем стремлении ликвидировать лихорадку мы должны помнить, что повышение температуры тела - это не болезнь, а сигнал бедствия заболевшего организма. Искусственно снижая температуру, мы маскируем один из важных диагностических симптомов, вмешиваемся в естественные защитные механизмы организма, ослабляя его в борьбе с инфекцией. Поэтому, прежде чем начать лечить лихорадящего больного, врач обязан тщательно взвесить все «за» и «против» назначения ему жаропонижающих средств. Как сказал Е. Дубойс, «лихорадка является только симптомом, и мы не уверены, что она враг. Возможно, она друг». По мнению В. К. Таточенко, повышенная частота ОРЗ у детей обусловлена неправильным использованием жаропонижающих средств, которые препятствуют адекватному ответу организма на вирусную инфекцию. Лечение направлено, прежде всего, на основное заболевание. Вместе с тем патологическое воздействие лихорадки на организм чревато многими тяжелыми последствиями.
Алгоритм оказания доврачебной помощи
1. У больных с высокой температурой тела на фоне имеющихся болезней сердца, дыхательной недостаточности, истощающих заболеваний показано применение жаропонижающих средств.
2. Жаропонижающие не следует назначать при умеренной лихорадке, хорошо переносимой больным, так как при инфекционных заболеваниях температурные реакции носят защитно-приспособительный характер.
3. Лихорадка устраняется как медикаментозными средствами, так и немедикаментозными методами. Лихорадящего больного, если у него нет озноба, надо раздеть или раскрыть, чтобы увеличить теплоотдачу. Оптимальная температура воздуха 21-22 °С.
4. Необходимо предупреждать излишнюю двигательную активность больного. Ребенка можно положить в ванночку с водой, температура которой поддерживается на уровне 30 °С. При этом хорошо растирать тело губкой, смоченной в воде или растворе уксуса (1 ст. л. уксуса на стакан воды). Растирать тело надо до покраснения кожи. Не рекомендуется использовать с этой целью спирт, особенно для растирания маленьких детей, из-за опасности ингаляционной интоксикации организма.
5. На область головы и крупных сосудов больного накладывают холодный влажный компресс. Всем лихорадящим больным необходимо обеспечивать адекватное насыщение организма водой. Если температура тела повышается на 1 градус свыше 37,2 °С, то увеличивается потеря воды в объеме 7 мл/кг массы в сутки. Вследствие этого сгущается кровь и ухудшается микроциркуляция в организме.
6. Назначение жаропонижающих средств показано заболевшим с температурой тела более 39,5 °С, которая сочетается с ознобом и признаками нарушения микроциркуляции (мраморность кожи, похолодание конечностей); заболевшим с более низкой температурой тела, когда у них возникают лихорадочные судороги или из анамнеза известно, что были судороги при повышении температуры; больным с поражением центральной нервной системы, а также детям до 3 месяцев.
Из медикаментозных средств назначают парацетамол (панадол, ацетаминофен), который широко используется в последнее время. Назначается в дозе 10-15 мг/кг, детям старше 5 лет - по 0,2 г на прием. Максимальное действие препарата проявляется через 30 мин - 1 ч после приема внутрь. Период полувыведения - 4 ч, поэтому парацетамол повторно принимают через 4-6 ч. Его токсическое действие резко усиливается при одновременном приеме алкоголя, что может привести к развитию острой печеночной недостаточности.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) начинает действовать спустя 1 час после приема внутрь. Его максимальный эффект отмечается через 2-3 ч. Спустя 4 ч температура начинает вновь повышаться. Разовая доза аспирина - в пределах 10-15 мг/кг массы каждые 4 ч. Побочные эффекты препарата проявляются образованием эрозий желудка, аллергическими реакциями. Аспирин противопоказан больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом. В последние годы из-за побочных действий аспирина и опасности развития у детей, больных ОРВИ, синдрома Рея предпочтение отдается парацетамолу.
Анальгин назначается внутримышечно и внутрь в дозе 25 мг/кг на прием, один или в сочетании с аминазином (1-1,5 мг/кг) и дипразином (пипольфеном) (1 мг/кг). Раствор аминазина обычно вводится на 0,25% или 0,5%-ном растворе новокаина. Готовится эта смесь в соотношении 1:4 (1 мл 2,5%-ного раствора аминазина и 4 мл 0,5%-ного раствора новокаина) и назначается из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела. Для уменьшения гипотензивного эффекта аминазина половину его дозы можно заменить на 2,5%-ный раствор пипольфена. Получится смесь, состоящая из растворов аминазина (1 мл), пипольфена (1 мл) и новокаина (8 мл). Дозировка смеси такая же: 0,1 мл/кг на одно введение.
Для снятия гипертермии оправдано сочетанное применение немедикаментозных методов и медикаментозных средств. Оптимальный вариант: дать заболевшему парацетамол, а через 30 мин, когда снизится температура, растереть его влажной губкой. Детям старшего возраста и взрослым можно назначить нестероидные противовоспалительные препараты: препарат выбора - ибупрофен. Однако их преимущество перед «традиционными» жаропонижающими средствами не доказано.
Отравления
Отравлением, или интоксикацией, называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда.
Ядом может оказаться любое химическое соединение, способное вызвать нарушения основных функций организма и создать угрозу для жизни. Острые отравления являются фактически химической травмой для организма.
В настоящее время зарегистрировано более 300 видов отравлений. Острые бытовые отравления возникают в результате случайного (около 80 %), реже - умышленного (около 18 %) приема веществ с высокой токсичностью. Имеется возможность отравлений на производстве (около 2 %). Особенно высокая смертность регистрируется при отравлении метиловым спиртом, окисью углерода, уксусной кислотой, лекарственными препаратами.
Прогноз лечения зависит от знания причины отравления, но даже при поражении неопределенным ядом знание самых общих принципов оказания неотложной помощи в большинстве случаев спасает жизнь пациента.
Пути поступления ядовитых веществ в организм различны: через рот (энтеральное отравление); через дыхательные пути (ингаляционные отравления); через кожные покровы и слизистые оболочки; отравления путем инъекций; отравления при введении ядов в прямую кишку, слуховой проход. Начальные признаки отравления обычно зависят от пути поступления яда в организм. Многие яды, особенно жирорастворимые, могут внедряться в организм одновременно несколькими путями.
По особенностям развития клинической картины различают острые и хронические отравления. Острые отравления возникают при однократном поступлении в организм яда и характеризуются бурным началом и выраженными специфическими симптомами. Хронические отравления развиваются при длительном поступлении ядов в малых, дозах, когда заболевание начинается с неспецифических симптомов.
По тяжести отравления бывают легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые и смертельные.
Единой классификации острых отравлений нет. Обычно применяется классификация токсических веществ по названию различных классов химических веществ, отражающая их практическое применение.
Классификация токсических веществ по их классу:
1. промышленные яды, используемые в производстве: органические растворители и реагенты (метиловый спирт), красители (анилин), топливо (бутан) и др.;
2. ядохимикаты: пестициды, инсектициды, гербициды, дефолианты и др.;
3. лекарственные препараты;
4. бытовые химикаты, используемые для ухода за одеждой, мебелью, автомобилями; средства личной гигиены и косметики; пищевые добавки;
5. биологические яды - яды растений, грибов, животных и насекомых;
6. боевые отравляющие вещества (зарин, зоман, фосген, иприт и др.).
В зависимости от токсичности выделяют чрезвычайно токсичные, высокотоксичные, умеренно токсичные и малотоксичные яды.
При диагностике острых отравлений необходимо установить вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм, время отравления, дозу принятого токсического вещества.
В зависимости от вида и количества попавшего в организм яда в клинической картине отравления могут преобладать симптомы поражения отдельных систем - нервной, дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и т. д.
Все пострадавшие с клиническими признаками отравлений подлежат экстренной госпитализации.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Установливают вид токсического продукта, его количество, путь и временя поступления в организм.
2. Прекращают дальнейшее поступление яда в организм.
3. Обеспечивают ускоренное выведение токсического вещества из организма.
4. Проводят антидотную терапию (вводят противоядия).
5. Рекомендуется проведение симптоматической терапии.
При ингаляционном поражении пострадавшего эвакуируют из зараженной атмосферы или используют противогаз, обеспечивают проходимость дыхательных путей. При попадании яда на кожу с пострадавшего снимают одежду, а кожу обрабатывают теплой водой. При попадании токсических веществ внутрь экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд. Эффективность промывания снижается по мере увеличения срока, прошедшего с момента отравления. Если нет зонда, прибегают к раздражению корня языка после приема
3-4-х ст. воды. Но вызывание рвоты противопоказано при отравлениях кислотами и щелочами.
Беззондовый метод промывания желудка является наиболее простым и доступным методом детоксикации. Достоинство этого метода в его доступности и возможности осуществить на месте происшествия.
Зондовое промывание желудка выполняется толстым желудочным зондом длиной 1-1,5 м, соединенным с воронкой емкостью
до 1 л. Больной садится на стул, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, между которыми ставят ведро или таз. Больному открывают рот и вводят зонд за корень языка. Зонд вводится на длину, равную расстоянию от пупка до зубов плюс 5-10 см.
В воронку начинают наливать раствор, постепенно поднимая ее от колен до уровня рта, и желудок наполняется водой. Затем ее опускают до уровня колен больного и, подождав наполнения ее содержимым желудка, выливают его в таз или ведро. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывная вода не станет чистой. Обычно для этого требуется 8-10 л теплой воды. После промывания желудка через зонд следует ввести слабительное (100-150 мл 30%-ного раствора сульфата натрия или 1-2 л. вазелинового масла).
Нейтрализация в желудке кислоты раствором соды противопоказана из-за опасности расширения желудка образующимся углекислым газом. При химических ожогах желудка дают внутрь альмагель в количестве
50 мл, а слабительные средства не вводят. Для адсорбции токсических веществ применяют активированный уголь с водой по 1 ст. л. внутрь до 80-100 мл после промывания желудка.
Для выполнения очистительной клизмы пользуются кружками Эсмарха. Пациент укладывается на левый бок с согнутыми к животу ногами. В кружку наливают 1-1,5 л теплой воды. Наконечник смазывают вазелиновым маслом и вводят в прямую кишку на глубину 8-10 см., открывают кран и приподнимают кружку Эсмарха на высоту 1-1,5 м от пола. Вода под давлением поступает в толстый кишечник.
Лежать после этого лучше на спине и стараться удерживать воду в течение 10 мин.
Сифонная клизма выполняется при отсутствии эффекта от очистительной. Сущность метода - многократное промывание кишечника с использованием принципа сообщающихся сосудов. Используется резиновая трубка длиной 75 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей около 0,5 л жидкости.
Пациента укладывают на левый бок или на спину, под ягодицы укладывают клеенку, у кровати ставят ведро для слива и кувшин с жидкостью. Конец зонда смазывают вазелином и вводят в прямую кишку на 30-40 см. Воронку опускают ниже кровати и наливают в нее воду, после чего медленно поднимают вверх. Когда вода из воронки переходит в кишечник, ее опускают вниз, создавая по принципу сообщающихся сосудов обратный ток жидкости в воронку. После окончания процедуры воронку следует снять, а резиновую трубку оставить в прямой кишке на 10-20 мин, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.
Для удаления яда из кровеносного русла применяют метод форсированного диуреза: внутривенное введение жидкостей (водная нагрузка) и последующее назначение мочегонных средств (лазикс). Форсированный диурез позволяет ускорить выведение токсических веществ из организма в 5-10 раз. К современным способам детоксикации относятся гемосорбция, лимфосорбция, гемодиализ (искусственная почка), лазерное и ультрафиолетовое облучение крови и другие.
Антидотная терапия (антидоты-противоядия) высокоспецифична, поэтому может использоваться только при достоверной идентификации острого отравления.
Некоторые виды острых отравлений
Отравления веществами удушающего действия
К этой группе относятся токсические вещества (хлор, треххлористый фосфор, фосген, хлорид серы), способные поражать организм путем избирательного действия на органы дыхания. В клинической картине поражения типичным симптомом является развитие острого отека легких, создающего препятствие для доступа в них воздуха.
Хлор - газ зеленовато-желтого цвета с резким запахом, тяжелее воздуха в 2,5 раза. Он растворим в воде, с которой образуются хлористый водород и хлорноватистая кислота.
Клиническая картина. Малые концентрации хлора достаточно легко переносятся. При вдыхании хлора в средних концентрациях вначале появляются симптомы раздражения слизистых оболочек: жжение, резь в глазах, чувство стеснения и боль за грудиной, слезотечение, сухой мучительный кашель и периодически появляющееся удушье. Дыхание становится затрудненным, поверхностным и болезненным. Пораженный хлором пострадавший чаще всего возбужден, значительно реже наблюдается подавленное состояние. Через 2-3 ч от начала воздействия яда на организм появляются симптомы отека легких.
Отравление хлором в высокой концентрации заканчивается смертью в течение нескольких минут от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров мозга. Воздействие хлора может сразу вызвать рефлекторную остановку дыхания.
Фосген (хлорокись углерода) представляет собой бесцветный газ с запахом гнилых яблок или прелого сена. Фосген тяжелее воздуха в 3,5 раза, температура его кипения составляет +8,2 °С. Он плохо растворяется в воде. Взаимодействуя с ней, фосген образует хлористый водород и углекислоту.
Клиническая картина. Малые концентрации фосгена не вызывают явлений раздражения. При повышении его концентрации появляются неприятные ощущения в носоглотке, за грудиной, сопровождающиеся слюнотечением и кашлем. Эти симптомы обычно исчезают после прекращения контакта с ядом. Скрытый период при отравлении фосгеном продолжается от 1 до 24 ч. К концу скрытого периода возникает одышка - дыхание учащается и становится поверхностным. Отравление переходит в период развития токсического отека легких, когда особенно выражены симптомы поражения органов дыхания. Одышка резко усиливается, дыхание становится клокочущим, наблюдается мучительный кашель с обильной мокротой. Кожа и видимые слизистые оболочки приобретают синюшную окраску (синяя гипоксия). Нарастание гипоксии (кислородное голодание) и сердечно-сосудистой недостаточности ведут к ухудшению общего состояния пораженных. Кожа приобретает пепельно-серый цвет (серая гипоксия). При благоприятном течении отравления с 3-4-х сут. начинается период разрешения отека легких, завершающийся к 6-7-му дню.
Алгоритм оказания неотложной помощи вне зоны заражения
1. С пострадавшего снимают противогаз, освобождают его от стесняющей одежды, обеспечивают согревание.
2. При спазме голосовой щели вводят подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата, прикладывают тепло на область шеи, также показаны ингаляции кислорода.
3. Кожу и слизистые оболочки промывают 2 %-ным раствором питьевой соды.
4. При болях в глазах закапывают 2%-ный раствор новокаина.
5. При нарушении дыхания приступают к искусственной вентиляции легких.
6. При ослаблении сердечной деятельности вводят подкожно 1 мл кордиамина, 1 мл 10%-ного раствора кофеина бензоата натрия.
7. Пострадавший подлежит немедленной госпитализации в ближайшее медицинское учреждение.
Подобные документы
Основные симптомы неотложных состояний при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Определение и причины ишемической болезни сердца. Первая помощь при стенокардии, атеросклерозе. Управляемые и неуправляемые факторы риска. Подозрение на инфаркт миокарда.
презентация [1,6 M], добавлен 05.09.2013Понятие о неотложных состояниях. Основные виды неотложных состояний и неотложная помощь при амбулаторных стоматологических вмешательствах. Препараты для оказания ургентной помощи в кабинете стоматолога. Реакция аллергии на тот или иной анестетик.
презентация [211,7 K], добавлен 30.10.2014Патологические состояния организма, требующие немедленного медицинского вмешательства. Механизмы развития неотложных состояний. Клиническая классификация и проявления дыхательной недостаточности. Аллергические реакции, частные случаи ОДН; первая помощь.
презентация [4,0 M], добавлен 27.09.2016Изучение эректильной и торпидной фаз травматического шока. Диагностика степени шока. Определение значения шокового индекса. Коррекция дыхательной недостаточности. Алгоритм экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе.
доклад [17,9 K], добавлен 23.12.2013Проведение общей анестезии при неотложных хирургических заболеваниях. Задачи анестезиологического обеспечения. Участие анестезиолога в предоперационной подготовке больных. Сочетанное применение общей, проводниковой или местной инфильтрационной анестезии.
презентация [91,9 K], добавлен 04.10.2016Тяжелые формы позднего гестоза. Нефропатия, преэклампсия, эклампсия. Нарушенная маточная беременность. Предлежание плаценты. Гнойно-септические заболевания. Оказание неотложной помощи детям. Объем медицинской помощи при неотложных состояниях в хирургии.
краткое изложение [59,5 K], добавлен 27.03.2009Классификация неотложных состояний в онкологии: связанные с онкологическим процессом и развившиеся в связи с проведенным лечением. Причины, приводящие к осложнениям в онкологии: перфорация, пенетрация, разрыв, перекрут опухоли, стеноз полого органа.
презентация [248,1 K], добавлен 25.02.2015Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе. Общие принципы диагностики неотложных состояний у детей. Выявление жалоб и сбор анамнеза. Варианты тактических действий врача СМП. Порядок оказания врачебной помощи при экстремальных состояниях.
презентация [4,3 M], добавлен 26.10.2015Проведение срочных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, угрожающих жизни и здоровью пациента. Порядок оказания помощи при кровотечениях, переломах, термических поражениях, солнечных и тепловых ударах.
методичка [62,2 K], добавлен 17.04.2016Причины развития и клиническая картина анафилактического шока. Неотложная медицинская помощь при артериальной гипотонии, приступах стенокардии, инфаркте миокарда, коллапсе и бронхиальной астме. Патогенез и основные причины возникновения обморока.
реферат [27,3 K], добавлен 13.03.2011
