Фармакология с общей рецептурой

VIII. Только для предупреждения бронхоспазма применяют:

1. Зилеутон. 2. Сальбутамол. 3. Кромолип-натрий. 4. Фенотерол. 5. Кетотифен. 6. Зафирлукаст.

IX. Препарат из группы глюкокортикоидов, который применяют
только ингаляционно:

1. Ипратроний. 2. Фенотерол. 3. Беклометазон. 4. Триамципо-лон. 5. Трипсин. 6. Изадрин. 7. Кромолин-натрий.

X. Средства понижающие активность лейкотриеновой системы:

1. Сальбутамол. 2. Зафирлукаст. 3. Ипратропий. 4. Зилеутон. 5. Беклометазон.

Правильные ответы

1(1, 3). II (1, 3, 4). III (1, 4, 5). IV (3, 4, 5, 6). V (2). VI (4, 6). VII (2, 3, 6). VIII (1,3, 5, 6). IX (3). X (2, 4).

Глава 14. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

14.1 КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Кардиотонические средства (увеличивающие сижу, сердечных сокращений) подразделяют на:

Сердечные гликозиды.

Препараты «негликозидной» структуры.

14.1.1 Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды -- это вещества растительного происхождения, которые оказывают выраженное кардиотоническое действие и используются при лечении сердечной недостаточности, связанной с дистрофией миокарда разной этиологии. Они повышают работоспособность миокарда, обеспечивая наиболее экономную и вместе с тем эффективную деятельность сердца.

В медицинской практике наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов, получаемые из:

наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea;) -- дигиток: с и н (Digitoxinum);

наперстянки шерстистой (Digitalis lanata) -- дигоксин (Digoxinum), целанид (Celanidum);

строфанта Комбе (Strophanthus Kombe ) -- строфантин К (Strophanthinum К);

ландыша (Convallaria) -- коргликон (Corglyconum);

горицвета (Adonis vernalis) -- настой травы горицве-т a (Infusum herbae Adonidis vernalis).

Сердечным гликозидам свойственно избирательное действие на сердце. Главное в эффекте сердечных гликозидов -- усиление систолы (кардиотоническое действие), связанное с прямым влиянием на миокард. При сердечной недостаточности сердечные гликози-ды заметно увеличивают ударный и минутный объем сердца, в результате чего работа сердца повышается без увеличения потребления им кислорода (на единицу работы).

Важно, что работа сердца повышается на фойе уменьшения частоты сердечных сокращений и удлинения диастолы. Это создает наиболее экономный режим работы сердца: сильные систолические сокращения сменяются достаточными периодами «отдыха» (диастолы), что способствует восстановлению энергетических ресурсов в миокарде. Сердечные гликозиды угнетают проведение возбуждения по проводящей системе сердца. В высоких дозах они могут вызывать предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) блокаду. В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм сердца. При этом возникают аритмии, в частности экстрасистолы, а также иные нарушения ритма сердца.

Применение сердечных гликозидов при сердечной недостаточности положительно сказывается на кровообращении в целом. Одно из главных следствий -- уменьшение венозного застоя. Венозное давление понижается, постепенно исчезают отеки, уменьшается одышка. У/тучшаются кровоснабжение и оксигеыация тканей. Нарушенные функции внутренних органов (печени, желудочно-кишечного тракта и др.) восстанавливаются.

В результате благоприятного влияния сердечных гликозидов на кровообращение нормализуется функция почек, увеличивается диурез, что способствует выведению из организма избыточной жидкости.

Таковы общие свойства сердечных гликозидов. Вместе с тем разные препараты имеют и определенные различия.

Сердечные гликозиды различаются по длительности латентного1 периода действия и скорости нарастания эффекта. Строфантин и коргликон начинают действовать на сердце через 5-10 мин после внутривенного введения, а целанид -- через 5-30 мин. При приеме внутрь эффект дигоксина развивается уже через 30 мин, а ди-гитоксина -- примерно через 2 ч.

По скорости развития кардиотонического эффекта сердечные гликозиды можно представить следующим рядом:

строфантин = коргликон > целанид > дигоксин > дигитоксин

Длительность кардиотонического влияния сердечных гликозидов определяется скоростью их инактивации, их связыванием с белками плазмы и скоростью выведения. Препараты строфанта, горицвета и ландыша выводятся обычно в течение 1 сут или несколько дольше. Особенно продолжительный эффект вызывает гликозид наперстянки пурпуровой -- дигитоксин (элиминация длится 2-3 нед.). Промежуточное положение занимают гликози-ды наперстянки шерстистой дигоксин и целанид (время их выведения 3-6 дней).

Важная характеристика сердечных гликозидов -- их способность к кумуляции. Чем дольше действуют сердечные гликозиды, тем больше они кумулируют (речь идет о материальной кумуляции, т. е. о накоплении в организме самого вещества). Особенно выраженно кумулирует дигитоксин, в меньшей степени -- дигоксин и целанид. Кумуляция строфантина небольшая. По длительности действия и способности кумулировать гликозиды наперстянки и строфантин располагаются в следующем порядке: дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин. Препараты горицвета и ландыша кумулируют еще меньше, чем строфантин.

Препараты сердечных гликозидов неодинаково всасываются в желудочно-кишечном тракте. Очень хорошо всасываются дигитоксин (90-95 %) и дигоксин (50-80 %), хорошо -- целанид (20-40 %). Очень плохо всасывается (2-5 %) и частично разрушается строфантин. Гликозиды ландыша в желудочно-кишечном тракте в значительной степени разрушаются. В связи с этим целесообразно назначать внутрь в основном препараты наперстянки (дигоксин), а также препараты горицвета (настой травы горицвета).

Сердечные гликозиды применяют главным образом при острой и хронической сердечной недостаточности. При острой сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон). Кроме того, гликозиды (в основном препараты наперстянки) иногда назначают при сердечных аритмиях (при мерцательной аритмии, иароксизмаль-ной предсердной и узловой тахикардии).

Сердечные гликозиды чаще всего назначают внутрь (препараты наперстянки, горицвета) и вводят внутривенно (строфантин, коргликон, дигоксин, целанид), иногда внутримышечно и рек-талыю.

Явления интоксикации чаще наблюдаются при использовании препаратов наперстянки с выраженной способностью к кумуляции и представлены кардиальными и экстракардиальными нарушениями. Возникают разнообразные аритмии (например, экстрасистолы), частичная или полная предсердно-желудочковая блокада. Наиболее частая причина смерти при отравлениях -- мерцание желудочков. Отмечаются также ухудшение зрения (в том числе цветового), повышенная утомляемость, мышечная слабость, диспепти-ческие явления (тошнота, рвота, диарея).

Лечение отравления сердечными гликозидами направлено прежде всего на устранение неблагоприятных изменений функций сердца. При аритмиях используют иротивоаритмические средства дифенин,лидокаин и некоторые другие; при предсердно-желудочковой блокаде для устранения влияния блуждающего нерва на сердце назначают м-холиноблокатор атропин.

Поскольку сердечные гликозиды снижают содержание ионов калия в клетках миокарда, показано применение препаратов калия (калия хлорид -- Kalii chloridum и др.). Препараты калия используют для предупреждения токсического влияния глико-зидов на сердце, особенно нарушений ритма сердечных сокращений. С этой же целью назначают препараты магния (магния хлорид), а также п а н а н г и и (Pananginum), который содержит соли калия и магния, и аналогичный по составу аспаркам (Asparcamum).

14.1.2 Кардиотонические средства «негликозидной» структуры

К кардиотоническим средствам «негликозидной» структуры относятся добутамин и дофамин.

Добутамин (Dobutaminum) стимулирует (3,-адренорецепто-ры сердца (является р}-адреномиметиком). Обладает выраженной кардиотонической активностью. Применяют для непродолжительной стимуляции сердца при декомпенсации его функции.

Дофамин (Dophaminum) действует на дофаминовые рецепторы, а также опосредованно (благодаря образованию из пего но-радреналина) стимулирует а- и Р-адренорецепторы. В средних терапевтических дозах усиливает сердечные сокращения (в результате стимуляции Р^адренорецепторов сердца), кроме того, вызывает расширение почечных и мезентериальных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц). Применяется при кар-диогенном шоке.

Контрольные вопросы по теме «Кардиотонические средства» (отметить правильные ответы)

I. Кардиотонические средства «негликозидной природы»:

1. Коргликои. 2. Дигоксин. 3. Строфантин. 4. Добутамин. 5. Дофамин. 6. Целанид.

П. Действие на сердце сердечных гликозидов в терапевтических дозах:

1. Усиление сокращений сердца. 2. Урежение сокращений сердца. 3. Замедление проведения возбуждения по проводящей системе сердца. 4. Повышение автоматизма сердца.

III. Основные эффекты, сердечных гликозидов у больных сердечной не достаточностью:

1. Увеличение сердечного выброса. 2. Замедление сердечных сокращений. 3. Снижение венозного давления. 4. Уменьшение одышки. 5. Уменьшение отеков. 6. Уменьшение диуреза.

IV. Препараты наперстянки:

1. Строфантин К. 2. Дигоксин. 3. Дигитоксин. 4. Коргликон. 5. Целанид.

V. Хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте:

1. Коргликон. 2. Дигитоксин. 3. Целанид. 4. Строфантин К. 5. Дигоксин.

VI. Два препарата с наименьшим латентным периодом действия:

1. Дигоксин. 2. Целанид. 3. Строфантин К. 4. Коргликон.

VII. Наибольшая продолжительность действия у препарата:

1. Строфантин К. 2. Коргликон. 3. Дигоксин. 4. Дигитоксин. 5. Целанид.

VIII. Строфантин К:

1. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. 2. Практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте. 3. Начало действия через 5-10 мин после внутривенного введения. 4. Начало действия через 2-3 ч после внутривенного введения. 5. Обладает выраженной способностью к кумуляции. 6. Практически не кумулирует.

IX. Особенности дигоксина по сравнению с дигитоксином:

1. Несколько меньше всасывается в желудочно-кишечном тракте. 2. Лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте. 3. Более медленное развитие эффекта. 4. Более быстрое развитие эффекта. 5. Меньшая длительность действия.

X. Основные признаки токсического действия сердечных гликозидов:

1. Нарушения атриовентрикулярной проводимости. 2. Сердечные аритмии. 3. Тошнота. 4. Рвота. 5. Бронхоспазм.

Правильные ответы

I (4, 5). II (1, 2, 3). III (1, 2, 3, 4, 5). IV (2, 3, 5). V (2, 3, 5). VI (3, 4).

VII (4). VIII (2, 3,6). IX (1,4, 5). X (1,2, 3,4).

14.2 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)

Нарушения сердечного ритма (аритмии) -- широко распространенная патология. Аритмии весьма многообразны (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.). Они могут различаться но локализации: например, желудочковые (вентрикулярные) или наджелудочковые (суправентрикулярные), по выраженности и опасности для жизни больного. Некоторые желудочковые аритмии угрожают жизни и требуют немедленного вмешательства.

Аритмии могут возникать на фоне ишемии миокарда, пороков сердца, при изменении гуморальных влияний на сердце или его иннервации; осложнять некоторые эндокринные, инфекционные заболевания.

Существует несколько классификаций противоаритмических средств. Одна из них основывается на механизме их действия. Исходя из этого принципа выделяют:

I. СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ИОННЫЕ КАНАЛЫ

1. Блокаторы натриевых каналов:

подгруппа 1A -- хинидин, новокаинамид; подгруппа 1В -- лидокаин, дифенин; подгруппа 1С--пропафенон.

Блокаторы калиевых каналов -- амиодарон.

Блокаторы кальциевых каналов -- верапамил.

II. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НА РЕЦЕПТОРЫ (СИНАПСЫ) ЭФФЕРЕНТНОЙ ИННЕРВАЦИИ СЕРДЦА

1. Средства, блокирующие адренергические (симпатические) влияния на сердце:

$-адреноблокаторы -- анаприлин, атенолол.

2. Средства, усиливающие адренергические (симпатические) влияния на сердце:

а) р р2-адреномиметик -- изадрин;

б) симпатомиметик -- эфедрин.

3. Средства, ослабляющие холинергические (парасимпатические) влияния на сердце:

м-холиноблокаторы -- атропин.

III. РАЗНЫЕ СРЕДСТВА

Препараты калия и магния.

Кроме того, противоаритмические средства классифицируют по показаниям к применению и выделяют следующие группы:

1. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии (блокаторы Na\ K+ и Са2*-каналов, р-адреноблокаторы, препараты калия).

2. Средства, применяемые при блокадах сердца и брадиаритмиях (м-холиноблокаторы, р-адреномиметики).

14.2.1 Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

К тахиаритмиям относят ряд нарушений ритма сердца -- мерцательную аритмию, пароксизмальную тахикардию и некоторые другие виды аритмий.

Одной из причин тахиаритмий и экстрасистолии может служить повышение автоматизма. Оно может проявляться в повышении автоматизма естественных водителей ритма (синусный узел) или в появлении эктопических водителей ритма. Для лечения аритмий, возникших в результате повышения автоматизма, лекарственные средства должны понижать автоматизм.

Один из путей устранения аритмий состоит в понижении проводимости.

Активность многих лекарственных препаратов при тахиарит-миях и экстрасистолии обусловлена увеличением эффективного рефрактерного периода (ЭРИ) кардиомиоцитов, поскольку клетка дольше остается невосприимчивой, например, к внеочередным импульсам.

Итак, противоаритмическое действие препаратов при тахиа-ритмии и экстрасистолии обусловливают:

а) уменьшение автоматизма,

б) уменьшение проводимости,

в) увеличение ЭРП.

Автоматизм, проводимость, продолжительность ЭРП в значительной степени зависят от содержания различных ионов в клетках миокарда. Кроме того, уменьшение автоматизма и проводимости и увеличение ЭРИ происходят, как правило, при блокаде Р-адренорецен-торов сердца. Исходя из этого, в качестве противоаритмических средств применяют блокаторы различных ионных каналов кардиомиоцитов и Р-адренорецеиторов.

Следует, однако, иметь в виду, что противоаритмические средства влияют на указанные параметры (например, на проведение импульсов, ЭРП и т. д.) не только в патологически измененных, но и в здоровых участках миокарда, меняя электрофизиологию сердца в целом. В связи с этим сами противоаритмические препараты могут у некоторых больных вызывать аритмии (аритмогенное, или проаритмическое, действие). Выраженность аритмогенного действия препаратов разных групп неодинакова и серьезно ограничивает применение некоторых из них в медицинской практике.

Блокаторы натриевых каналов

Препараты этой группы блокируют поступление ионов натрия в кардиомиоциты через натриевые каналы. Их подразделяют на 3 подгруппы: к 1А относят хинидин и новокаинамид, к 1В -- лидока-ин, к 1С -- пропафенон.

Препараты разных подгрупп отличаются по локализации действия, выраженности влияния на автоматизм, проводимость, ЭРП кардиомиоцитов.

Препараты подгруппы 1А -- хинидин (Chinidinum) и н о в о -каинамид (Novocainamidum) уменьшают автоматизм и проводимость кардиомиоцитов, а также увеличивают ЭРП. Они действуют на все отделы сердца, поэтому их применяют при аритмиях любой локализации. Хинидин назначают внутрь, новокаииамид -- Biryrpb и парентерально. Лечение этими препаратами может сопровождаться рядом нежелательных эффектов: они MOiyr вызывать атри-овентрикулярную блокаду, снижение артериального давления, несколько угнетают сократимость миокарда. Аритмогенное действие указанных препаратов умеренное.

Препарат подгруппы 1В -- лидокаин (Lidocainum) действует преимущественно на желудочки сердца. Противоаритмический эффект обусловлен главным образом снижением автоматизма. Он практически не угнетает проводимость, а ЭРП может укорачивать. В терапевтических дозах лидокаин не угнетает сократимость миокарда, не вызывает атриовентрикулярной блокады, не понижает артериальное давление. Аритмогепная активность низкая. Действие лидокаипа развивается быстро, но непродолжительно (до 20 мин), его вводят внутривенно (капельно или дробно). Лидокаин применяют для купирования желудочковых аритмий при инфаркте миокарда, операциях на сердце, в послеоперационном периоде. Во всех указанных случаях большое достоинство препарата состоит в отсутствий нежелательных влияний на сердце и системную гемодинамику.

Препарат группы 1С нронафенон (Propafenonum) снижает автоматизм и заметно угнетает проводимость. Вызывает атри-овентрикулярную блокаду, угнетает сократимость миокарда. Обладает высокой аритмогенной активностью. Его применяют при неэффективности других средств, при угрожающих жизни желудочковых аритмиях.

Блокаторы калиевых каналов

К этой группе относится амиодарон (Amiodarone), обладающий противоаритмической и антиангинальной активностью (см. разд. 13.3.1). Блокируя калиевые каналы кардиомиоцитов, он выра-женно увеличивает продолжительность ЭРП. Амиодарон в некоторой степени блокирует натриевые (и кальциевые) каналы, понижает автоматизм и проводимость кардиомиоцитов, действует на все отделы сердца и поэтому эффективен при аритмиях любой локализации. Его назначают внутрь, действие развивается постепенно, достигая максимума иногда через несколько недель. Аритмогенная активность амиодарона низкая.

Блокаторы кальциевых каналов L-muna.

Как было отмечено, ионы кальция играют важную роль в электрофизиологии синусного и атриовентрикулярного узлов. Нарушение поступления ионов кальция в клетки приводит к снижению автоматизма узлов, проводимости и увеличению ЭРП атриовентрикулярного узла. В связи с преимущественным влиянием на узлы сердца блокаторы кальциевых каналов эффективны только при наджелу-дочковых аритмиях. К таким препаратам относится верапамил (Verapamil). Его применяют при наджелудочковой пароксизмалfa-ной тахикардии, мерцательной аритмии.

$-Адреноблокаторы

Эта группа веществ оказывает противоаритмическое действие в результате блокады Pj-адренорецепторов сердца, что приводит к понижению автоматизма, проводимости, увеличению ЭРП. Р-Адре-ноблокаторы действуют на все отделы сердца. Применяют Рр Р9-адреноблокаторы (а н а и р и л и н ) и Р,-адреноблокаторы (а т е -н о л о л ). Они особенно эффективны при аритмиях, возникающих на фоне повышенной активности симпатоадреналовой системы.

Препараты калия и магния

В качестве противоаритмических средств применяют препараты калия (калия хлорид),а также комбинированные препараты калия и магния (аспаркам, панангин). Их эффективность не очень высокая. Препараты калия обычно назначают при нетяжелых нарушениях сердечного ритма, а также для предупреждения и лечения аритмий, возникших на фоне передозировки сердечных гликозидов.

14.2.2 Средства, применяемые при блокадах сердца и брадиаритмиях

При атриовентрикулярной блокаде (атриовентрикулярный блок) нарушено проведение импульсов от предсердий к желудочкам через атриовентрикулярный узел. Проведение возбуждения в атрио-вентрикулярном узле контролируется симпатической и парасимпатической иннервацией: первая облегчает, вторая -- затрудняет проводимость. Поэтому для улучшения атриовентрикулярной проводимости необходимы препараты, которые усиливают симпатические и ослабляют парасимпатические влияния на сердце. Симпатические влияния на сердце усиливают (Зр (32-адреномиме-тик изадрин и симпатомиметик эфедрин, а ослабляют парасимпатические влияния м-холиноблокаторы, например атропин.

Указанные препараты можно использовать и при брадиаритми-ях, проявляющихся чрезмерным урежением сердечных сокращений.



Контрольные вопросы по теме «Противоаритмические средства» (отметить правильные ответы)

I. Блокаторы натриевых каналов подгруппы IA:

I. Новокаинамид. 2. Хинидии. 3. Пропафенон. 4. Лидокаин.

II. Блокаторы натриевых каналов подгруппы IB:

1. Новокаинамид. 2. Хипидин. 3. Лидокаин. 4. Пропафенон.

III. На все отделы сердца действуют следующие блокаторы натриевых каналов:

1. Лидокаин. 2. Хинидин. 3. Новокаинамид.

IV. Лидокаин эффективен:

1. Только при наджелудочковых аритмиях. 2. Только при желудочковых аритмиях. 3. Как при желудочковых, так и при наджелудочковых аритмиях.

V. Практически не влияет на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость:

1. Хинидин. 2. Лидокаин. 3. Новокаинамид. 4. Пропафенон.

VI. Наиболее высокая аритмогенная активность у блокатора натриевых каналов:

1. Хинидин. 2. Новокаинамид. 3. Лидокаин. 4. Пропафенон.

VII. Амиодарон:

1. Относится к группе блокаторов калиевых каналов. 2. Действует только па желудочки. 3. Действует на все отделы сердца. 4. Вызывает эффект, который развивается постепенно. 5. Вызывает эффект, который развивается быстро.

VIII. Противоаритмическое средство из группы блокаторов кальциевых каналов:

1. Лидокаин. 2. Пропафенон. 3. Анаприлин. 4. Верапамил.

IX. Верапамил эффективен:

1. Только при наджелудочковых аритмиях. 2. Только при желудочковых аритмиях. 3. Как при желудочковых, так и при наджелудочковых аритмиях.

X. При атриовентрикулярной блокаде применяют:

1. Изадрин. 2. Анаприлин. 3. Эфедрин. 4. Атропин. 5. Атенолол.

Правильные ответы

I (1, 2). II (3). III (2, 3). IV (2). V (2). VI (4). VII (1, 3, 4). VIII (4). IX (1).Х(1,3,4).

14.3 СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Патологические состояния, связанные с коронарной недостаточностью, объединяют термином «ишемическая болезнь сердца» (или коронарная болезнь сердца). К ишемической болезни сердца относится такая распространенная патология, как стенокардия («грудная жаба»'2) и инфаркт миокарда. В этом разделе основное внимание уделено принципам фармакотерапевтического действия веществ при стенокардии.

14.3.1 Средства, применяемые при лечении стенокардии (антиангинальные средства)

Коронарная недостаточность, в том числе стенокардия, возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением (доставкой кислорода). Отсюда следуют два наиболее важных принципа действия веществ, эффективных при стенокардии. Они должны либо уменьшать работу сердца и тем самым снижать его потребность в кислороде, либо увеличивать кровоснабжение сердца.

Латинское название -- angina pectoris. В связи с этим средства, применяемые для ее лечения, нередко называют антиангинальными или антиангинозными.

Потребность миокарда в кислороде определяется совокупностью многих факторов. Наиболее важное значение имеют:

а) преднагрузка на сердце (зависит от тонуса венозных сосудов);

б) постнагрузка на сердце (зависит от тонуса артериальных со
судов);

в) сила сердечных сокращений;

г) частота сердечных сокращений.

В связи с этим снизить потребность миокарда в кислороде можно, применяя препараты, уменьшающие указанные параметры деятельности сердечно-сосудистой системы.

Доставка кислорода к миокарду увеличится, если расширить коронарные сосуды, например, путем прямого воздействия па гладкие мышцы сосудов. Кроме того, можно устранять спазмы коронарных сосудов рефлекторно.

На основе этих принципов предложена следующая классификация антиангинальных средств:

Органические нитраты

Нитроглицерин; Сустак; Нитрон г; Нитросорбид

Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа

Фенигидин; Верапамил

Разные средства

Амиодарон

р- Адреноблокаторы

Атенолол; Анаприлин

Коронарорасширяющие средства миотропного действия

Дипиридамол

Средства, рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы

Валидол

Кроме того, выделяют группу кардиопротекторпых средств, повышающих устойчивость миокарда к гипоксии.



14.3.1.1 Средства, снижающие потребность миокарда 8 кислороде и улучшающие его кровоснабжение

Эта группа средств включает органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов и амиодарон.

Органические нитраты.

К числу средств для лечения стенокардии относятся различные препараты, содержащие нитроглицерин.

Нитроглицерин (Nitroglycerinum) является представителем группы нитратов. Он уменьшает потребность миокарда в кислороде и одновременно способствует улучшению кровоснабжения миокарда (преимущественно очагов ишемии).

Снижение потребности миокарда в кислороде нитроглицерин вызывает главным образом в результате уменьшения преднагрузки на сердце (расширяет венозные сосуды и снижает венозное давление). Кроме того, он снижает постнагрузку на сердце (расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное давление).

Доставка кислорода к миокарду на фоне действия нитроглицерина увеличивается в основном в очагах ишемии. Это обусловлено рядом эффектов препарата, в том числе его способностью расширять крупные коронарные сосуды (в частности, на месте окклюзии), улучшать коллатеральное кровообращение.

Таким образом, антиаигинальиый эффект нитроглицерина связан преимущественно с его сосудорасширяющим действием (венозные и артериальные сосуды, коронарные артерии крупного калибра). Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. Сосудорасширяющее действие нитроглицерина и других органических нитратов связано с высвобождением окиси азота (NO).

В числе нежелательных эффектов нитроглицерин может вызывать рефлекторную тахикардию (компенсаторная реакция, связанная со снижением артериального давления), головную боль, головокружение. Эти явления особенно выражены после первых приемов препарата. Головная боль в последующем ослабевает и прекращается, а способность нитроглицерина устранять явления стенокардии сохраняется. При применении нитроглицерина, особенно при его передозировке, возможно чрезмерное снижение артериального давления вплоть до коллапса.

Быстро и кратковременно действующий нитроглицерин предназначен для купирования уже возникшего приступа стенокардии. Его таблетки или капсулы (последние содержат масляный раствор нитроглицерина; капсулу следует раздавить зубами) обычно кладут под язык, а спиртовой раствор наносят на кусочек сахара (1-2 капли). Нитроглицерин быстро всасывается (действие начинается через 2-3 мин) и устраняет (купирует) приступ стенокардии.

Эффект непродолжителен (до 30 мин). Для предупреждения приступов стенокардии используют препараты нитроглицерина про-1 лонгированного действия. Это с у с т а к (Sustac mite, Sustac forte)/ и нитронг (Nitrongum), представляющие собой нитроглицерин в виде постепенно растворяющихся таблеток, которые принимают внутрь. Действие сустака начинается через 10-15 мин и сохраняется около 4 ч, действие нитронга -- до 7-8 ч. Используют также мазь и пластыри с нитроглицерином.

К органическим нитратам относится инитросорбид (Nitro-sorbidum), который как антиангинальное средство используется преимущественно для предупреждения приступов стенокардии. Эффективность этого препарата несколько меньше, чем пролонгированных препаратов нитроглицерина. При приеме внутрь действие наступает примерно через 30 мин и продолжается до 4 ч.

Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (антагонисты кальция).

К блокаторам кальциевых каналов, используемым при стенокардии, относятсяфенигидин (Phenigidin),верапамил (Verapamil). Они нарушают проникновение ионов кальция из экстрацеллюляр-ного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы (L-каналы). Эти препараты при стенокардии уменьшают потребность сердца в кислороде и одновременно повышают его доставку к миокарду (рис. 13.1).

Несмотря на принадлежность к одной фармакологической группе, фенигидин (нифедипин) и верапамил уменьшают потребность миокарда в кислороде по разным механизмам. Так, фенигидин действует преимущественно на тонус артериальных сосудов: он вызывает их расширение, снижение артериального давления. В связи с этим уменьшение потребности сердца в кислороде обусловлено снижением постнагрузки. Непосредственно на сердце фенигидин практически пе влияет. Верапамил больше влияет на миокард и значительно меньше на артериальные сосуды. Он уменьшает потребность сердца в кислороде главным образом в результате уменьшения силы и частоты сердечных сокращений (в более высоких дозах может снижать и постнагрузку на сердце).

На доставку кислорода к миокарду оба препарата действуют од-нонаправленно: вызывают расширение коронарных сосудов, увеличивая кровоснабжение сердца.

Фенигидин и верапамил назначают для предупреждения приступов стенокардии. Фенигидин, кроме того, применяют при артериальной гинертензии, верапамил -- при наджелудочковых аритмиях, иногда для снижения артериального давления.

14.3.1.2 Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде

Основные представители этой группы -- Р-адреноблокаторы. Их антиангинальный эффект связан преимущественно с блоком Р-ад-ренорецепторов сердца и устранением адренергических влияний: уменьшается действие па сердце симпатической нервной системы и циркулирующего в крови адреналина. Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений, в связи с чем снижается потребность миокарда в кислороде. В более высоких дозах Р-адреноблокаторы вызывают гипотензивный эффект, что способствует уменьшению постнагрузки на сердце. Коронарное кровообращение на фоне действия Р-адреноблокаторов не улучшается и может даже несколько ухудшиться (в результате блокады находящихся в коронарных сосудах Р-адренорецепторов).

Таким образом, возникающий при стенокардии дисбаланс между потребностью в кислороде и его доставкой устраняется выраженным снижением потребности миокарда в кислороде.

Для лечения стенокардии используют РрР^-адреноблокаторы неизбирательного действия (например, анаирилин) и Р,-ад-реноблокаторы (в частности, атенолол ). Их применяют для предупреждения приступов стенокардии. Возможны нарушения атриовентрикулярной проводимости, брадикардия, усиление сердечной недостаточности; препараты неизбирательного действия могут вызвать бронхоспазм.

14.3.1.3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

Эта группа включает препараты, расширяющие коронарные сосуды или устраняющие коронароспазм. Механизм их действия различен. Они могут непосредственно влиять на гладкие мышцы коронарных сосудов или действовать рефлекторно.

Коронарорасширяющие средства миотропного действия

К этой группе относится дипиридамол (Dipiridamole). Его основное действие заключается в снижении тонуса коронарных сосудов, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Следует отметить, что дипиридамол оказывает тормозящее влияние иа агрегацию тромбоцитов, что положительно сказывается на микроциркуляции в миокарде. Препарат применяют при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов. В целом дипиридамол обладает невысокой антиангинальной активностью.

Средства, рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы

11редставитель этой группы -- валидол (Validolum). Эффективность валидола как антиангинального средства невысокая. Валидол назначают для купирования первых приступов стенокардии, а также при ее легких формах. Несколько капель валидола на кусочке сахара, таблетку или капсулу с валидолом помещают под язык (до полного рассасывания). Раздражая слизистую оболочку полости рта, валидол рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Если через 2-3 мин боль не проходит, можно считать, что валидол не действует, и его надо заменить нитроглицерином.

14.3.1.4 Кардиопротекторные средства

Перспективным направлением в лечении ишемической болезни сердца стало создание кардиопротекторных веществ, которые повышают устойчивость миокарда к гипоксии. Один из таких препаратов -- триметазидин (Trimetazidine) непосредственно влияет на клетки миокарда, нормализует энергетический баланс кардиомиоцитов в зоне ишемии. Его действие на миокард не сопровождается влиянием на общую гемодинамику. Применяют при различных формах ишемической болезни сердца, в том числе после инфаркта миокарда.

14.3.2. Средства, применяемые при инфаркте миокарда

При инфаркте миокарда, особенно осложненном кардиогенным шоком, используется комплекс лечебных средств. Для устранения болевого синдрома назначают опиоидные анальгетики (фентанил, морфин, промедол) и средство для наркоза (азота закись). Хороший обезболивающий эффект дает нейролептанальгезия (таламонал). Поскольку при инфаркте миокарда, как правило, возникают аритмии, широкое применение при этой патологии получили противо-аритмические средства (например, лидокаин). Для восстановления нарушенной гемодинамики при соответствующих показаниях используют сердечные гликозиды (строфантин), вазопрессорные средства (норадреналин, мезатон). При спазме артериол и ишемии тканей могут быть полезны а-адреноблокаторы (фентоламин, аминазин в небольших дозах). Для профилактики тромбообразования применяют антикоагулянты (например, гепарины) и антиагреган-ты (кислота ацетилсалициловая). При свежем тромбе вводят фиб ринолитические средства (например, стрептокиназу), способствующие растворению тромба. Кроме того, используют ряд симптоматических средств, корректоры кислотно-основного состояния, плазмозаменители и др. Выбор препаратов определяется состоянием больного в каждом конкретном случае.

Контрольные вопросы по теме «Антиангинальные средства» (отметить правильные ответы)

I. Одновременно уменьшают потребность сердца в кислороде и увеличивают доставку кислорода к миокарду:

I. [З-Адреноблокаторы. 2. Органические нитраты. 3. блокаторы кальциевых каналов. 4. Коронарорасширяющее средство миотропного действия.

II. Антиангинальные средства из группы органических нитратов".

1. Нитроглицерин. 2. Валидол. 3. Триметазидии. 4. Нитронг. 5. Нитросорбид. 6. Сустак.

III. Механизмы антиангинального действия нитроглицерина:

1. Уменьшает преднагрузку на сердце. 2. Уменьшает постнагрузку на сердце. 3. Снижает частоту сердечных сокращений. 4. Расширяет крупные коронарные сосуды.

IV. Препараты нитроглицерина пролонгированного действия:

1. Нитронг. 2. Сустак. 3. Дипиридамол. 4. Нитросорбид. 5. Атено-лол. 6. Триметазидин.

V. Нитроглицерин (таблетки, капсулы, раствор для приема под язык):

1. Применяется для купирования приступа стенокардии. 2. Действует через 2-3 мин. 3. Продолжительность действия около 4 ч. 4. Продолжительность действия порядка 30 мин.

VI. Побочные эффекты нитроглицерина:

1. Брадикардия. 2. Тахикардия. 3. Головная боль, головокружение. 4. Чрезмерное снижение артериального давления (вплоть до коллапса). 5. Бронхосназм.

VII. Антиангинальные средства из группы блокаторов кальциевых каналов:

1. Триметазидин. 2. Дипиридамол. 3. Сустак. 4. Фенигидин. 5. Верапамил. 6. Анаирилин.

VIII. Механизм антиангиналъного действия ^адреноблокаторов:

1. Миотропное коронарорасишряющее действие. 2. Рефлекторное устранение коронароспазма. 3. Снижение потребности сердца в кислороде в результате уменьшения силы и частоты сердечных сокращений.

IX. Механизм антиангиналъного действия валидола:

1. Уменьшает частоту и силу сердечных сокращений. 2. Уменьшает пред- и постнагрузку на сердце. 3. Расширяет коронарные сосуды, действуя непосредственно на гладкомышечные клетки. 4. Реф-лекторно устраняет коронароспазмы.

X. Кардиопротекторное средство:

1. Фенигидин. 2. Валидол. 3. Верапамил. 4. Триметазидин. 5. Сустак. 6. Нитросорбид.

Правильные ответы

I (2, 3). П (1, 4, 5, 6). III (1, 2, 4). IV (1, 2). V (1, 2, 4).,VJ (2, 3,4). VII (4, 5). VIII (3). IX (4). X (4).

14.4 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Фармакологическая регуляция мозгового кровообращения относится к числу важнейших проблем медицины, поскольку нарушения кровоснабжения мозга остаются одной из основных причин смерти и инвалидизации.

Нарушения мозгового кровообращения подразделяют на острые и хронические. В свою очередь среди острых нарушений мозгового кровообращения выделяют транзиторные ишемические атаки (преходящие нарушения мозгового кровообращения) и инсульт (ишемический или геморрагический, т. е. обусловленный кровоизлиянием). При хронической недостаточности мозгового кровообращения неблагоприятные проявления нарастают постепенно и обычно связаны с возрастом и сопутствующими патологическими процессами (атеросклероз сосудов, артериальная ги-пертензия и т. д.): страдают память, интеллектуальная и психическая сферы, поведенческие и моторные реакции.

Один из основных принципов профилактики и терапии недостаточности мозгового кровообращения состоит в улучшении кровообращения в мозге, чего можно достичь расширением сосудов мозга. В данной ситуации необходимы вещества, которые расширяют преимущественно мозговые сосуды, не влияя существенно на системную гемодинамику. Кроме того, для улучшения кровообращения применяют антиагреганты и антикоагулянты, препятствующие тромбообразованию и улучшающие реологические свойства крови (при кровоизлиянии эти препараты противопоказаны).

Средства, улучшающие мозговое кровообращение, представлены следующими группами.

I. СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ МОЗГОВОЙ КРОВОТОК:

Блокаторы кальциевых каналов

Нимодипин, циннаризин

Средства других фармакологических групп

Винпоцетин, ксантинола пикотинат, пикамилон, пентоксифиллин.

II. СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ И СВЕРТЫ ВАНИЕ КРОВИ:

А нтиагреганты

Кислота ацетилсалициловая (в малых дозах).

А нтикоагулянты

Гепарины, варфарин.

Нимодипин (Nimodipine) относится к блокаторам кальциевых каналов с преимущественным влиянием на мозговое кровообращение. Снижает тонус артериол мозга, увеличивает оксигена-цию тканей мозга. Применяется после острой ишемии мозга, при субарахноидальном кровоизлиянии, хронической ишемии мозга. Улучшает деятельность мозга у пожилых людей.

Положительно воздействуют на мозговое кровообращение и некоторые другие блокаторы кальциевых каналов -- ц и н н а р и -зин (Cinnarizine), флунаризин (Flunarizine). На периферическую гемодинамику влияют незначительно. Применяются при спазмах мозговых сосудов, атеросклерозе, при вестибулярных расстройствах, после инсульта, черепно-мозговых травм.

Винпоцетин (Vinpocetine) также расширяет преимущественно сосуды мозга. Кроме того, нормализует обмен веществ в тканях мозга, уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает патологически повышенную вязкость крови и в итоге улучшает микроциркуляцию. Применяется после инсульта, при хронической недостаточности мозгового кровообращения, ослаблении памяти, головокружении, при ишемии тканей глаза, понижении слуха сосудистого или токсического генеза.

При ишемии головного мозга находят также применение некоторые производные никотиновой кислоты, например, к с а н т и -пола и и к о т и п а т (Xantinoli nicotinas), который улучшает периферическое и мозговое кровообращение.

Благоприятно воздействует на мозговое кровообращение п и -к а м и л о н (Picamilonum). Он нормализует мозговое кровообращение и метаболические процессы в мозговой ткани.

При нарушениях мозгового кровообращения используют также п е н т о к с и ф и л л и н (Pentoxyphylline). Он оказывает умеренное сосудорасширяющее действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышает эластичность оболочки эритроцитов, улучшает микроциркуляцию.

Таким образом, имеется определенный набор препаратов, которые расширяют сосуды мозга и могут быть эффективны при его ишемии.

Принципы действия антиагрегантов и антикоагулянтов рассматриваются в гл. 18.

В цереброваскулярной патологии особое место занимает широко распространенная мигрень. Мигрень проявляется периодическими приступами односторонней пульсирующей головной боли, которая часто сопровождается тошнотой, рвотой, зрительными и слуховыми нарушениями, светобоязнью, парестезиями, слабостью скелетных мышц и другой симптоматикой. Механизм развития мигрени остается невыясненным.

Средства, используемые при мигрени, подразделяются на две группы:

Средства для купирования приступов мигрени.

Средства для профилактики приступов мигрени.

Для купирования приступов мигрени издавна используют алкалоиды спорыньи, например эрготамин (Ergotamini hydrotartras). Полагают, что эффективность эрготамина при мигрени связана с его вазокопстрикторным действием и уменьшением амплитуды пульсовых колебаний мозговых сосудов.

В последние годы создан эффективный препарат суматрип-т а н (Sumatriptan) -- агонист серогониновых рецепторов, вызывающий сужение мозговых сосудов. Применяют только для купирования приступов мигрени, с профилактической целью не используют.

Для купирования приступов мигрени широко применяют также неопиоидные анальгетики -- кислоту ацетилсалициловую, парацетамол.

Профилактику приступов мигрени обеспечивают препараты раз-пых фармакологических групп, которые (как и средства для купирования приступов мигрени) подбирают индивидуально. С этой целью применяют (3-адреноблокаторы (анаприлин, атено-л о л ), некоторые психотропные (амитриптилин) и про-тивоэпилептические средства (карбамазепин), нестероидные противовоспалительные средства и др.

Контрольные вопросы по теме «Средства, применяемые при нарушениях мозгового кровообращения» (отметить правильные ответы)

I. Мозговой кровоток повышают:

1. Нимодипин. 2. Кислота ацетилсалициловая. 3. Винпоцетин. 4. Циннаризин. 6. Эрготамин.

П. Кблокаторам кальциевых каналов относятся следующие средства, повышающие мозговой кровоток:

1. Нимодипин. 2. Варфарин. 3. Ксантинола никотинат. 4. Циннаризин. 5. Флунаризин.

III. Пентоксифиллип:

1. Применяется для купирования приступов мигрени. 2. Оказывает сосудорасширяющее действие. 3. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. 4. Улучшает микроциркуляцию.

IV. В качестве антиагреганта при нарушениях мозгового кровообращения используют:

1. Эрготамин. 2. Суматриптан. 3. Кислоту ацетилсалициловую.

4. Нимодипин.

V. Два препарата, применяемых для купирования приступов мигрени:

1. Циннаризин. 2. Эрготамин. 3. Анаприлин. 4. Винпоцетип.

5. Суматриптан.

Правильные ответы

I (1, 3, 4). II (1, 4, 5). III (2, 3, 4). IV (3). V (2, 5).



14.5 ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА)

Гипотензивные3 средства снижают системное артериальное давление. Их применяют главным образом при артериальных гипертен-зиях с патологическим повышением артериального давления.

В регуляции артериального давления участвует сложная пейро-гуморальная система. Уровень артериального давления определяют в основном работа сердца, тонус периферических артериальных сосудов, объем циркулирующей крови. Действие средств, понижающих артериальное давление, направлено главным образом на уменьшение работы сердца, снижение тонуса артериальных сосудов, объема крови и изменение электролитного состава циркулирующей крови. Вызвать необходимые изменения указанных параметров можно различными путями.

Поскольку работа сердца и тонус артериальных сосудов возрастают при повышении симпатических (адренергических) влияний, для снижения работы сердца и тонуса артериальных сосудов целесообразно применять вещества, ослабляющие симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему. Эта группа веществ получила название нейротропных гипотензивных средств. Тонус артериальных сосудов определяется также многими гуморальными факторами. Одним из наиболее активных эндогенных прессорных веществ, вызывающих выраженное сужение сосудов, является ангиотензин II. В связи с этим снижение артериального давления вызывают средства, угнетающие либо образовапие ангиотензина II, либо его эффекты. Вызвать расширение артериальных сосудов можно также используя лекарственные вещества, влияющие непосредственно на гладкомышечные клетки сосудистой стенки, в том числе и на содержание в них различных ионов.

На этих принципах основана следующая классификация гипотензивных веществ.

Гипотензивные средства центрального действия

Ганглиоблокаторы

Симпатолитики

р-Адрено-блокаторы

а-Адрено-блокаторы

Рис. Локализация действия неиротропных и миотропных гипотензивных средств

I. СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ СТИМУЛИРУЮЩЕЕ ВЛИЯНИЕ АДРЕН-ЕРГИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ (НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА)

Средства, понижающие тонус вазомоторных центров: Клофелин.

Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы):

Пентамин.

3. Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики):

4. Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблока-торы):

A. $Адреноблокаторы:

а) блокирующие (3,- и (32-адренорецепторы: анаприлин;

б) блокирующие преимущественно (З^адренорецепторы: атенолол.
Б. а-Адреноблокаторы:

а) блокирующие а,- и а2-адренорецепторы: фентоламин;

б) блокирующие о^-адренорецепторы: празозин.

B. (3,а-Адреноблокаторы
Лабеталол.

П. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ

А. Ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента)

Каптоприл,эналаприл.

Б. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Лозартан.

III. СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ПРЯМОГО МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ (МИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА)

1. Средства, влияющие на ионные каналы:

А. Блокаторы кальциевых каналов

Фенигидин.

Б. Активаторы калиевых каналов

Миноксидил.

2. Донаторы окиси азота Натрия нитропруссид.

IV. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН (ДИУРЕТИКИ)

Дихлотиазид, фуросемид.

14.5.1 Нейротропные гипотензивные средства

К гипотензивным веществам центрального действия относится к л о -ф ел и н (Clophelinum). Легко проникая в ЦНС, клофелин приводит к угнетению нейронов вазомоторного центра продолговатого мозга и снижению тонуса симпатической иннервации, т. е. к уменьшению симпатических влияний на сердце и сосуды. Происходит снижение тонуса сосудов и работы сердца (возникает брадикардия).

Клофелин применяют при гипертензивных кризах и для систематического лечения гипертонии.

Клофелин угнетает ЦНС, оказывает седативное, снотворное действие.

Аиглиоблокирующие средства ( центами н и др.) блокируют симпатическую иннервацию на уровне симпатических ганглиев, быстро снижают артериальное давление. Однако в настоящее время применяются редко, в основном для управляемой гипотензии и при гипертензивных кризах. Для систематического лечения ганг-лиоблокаторы не назначают, так как они вызывают многие побочные эффекты, связанные с одновременной блокадой парасимпатических ганглиев, а также ортостатическую гипотензию. Гапглиоблокаторы используют при отеке легких (понижают давление в легочной артерии) и отеке мозга.

Симпатолитик резерпин действует на окончания адренергических волокон и вызывает в них истощение запасов медиатора норадреналина. В результате снижаются работа сердца и тонус сосудов. Эффект развивается постепенно, поэтому препарат назначают для лечения артериальной гипертензии.

Из адреноблокирующих веществ наибольший интерес представляют $-адреноблокаторы. Их гипотензивный эффект складывается из нескольких компонентов. Блокируя Pj-адренорецепторы сердца, они понижают сердечный выброс. При длительном назначении снижают и тонус артериальных сосудов, хотя механизм сосудорасширяющего действия неясен. В качестве гипотензивных средств применяют как Р,, Р2-адреноблокаторы (анаприлин), так и Pj-адреноблокаторы (ат е н о л о л ). Р-Адреноблокаторы назначают для лечения артериальной гипертензии.

а-Адреноблокаторы снижают артериальное давление в результате уменьшения тонуса сосудов. При этом вещества, неизбирательно блокирующие 0^- и а2-адренорецепторы, например фентола-м и н , не обеспечивают стойкой гипотензии. Их не назначают для лечения гипертензии, а применяют в основном при повышении артериального давления, связанном с содержанием в крови больших концентраций адреналина (при феохромоцитоме).

Избирательные блокаторы а,-адренорецепторов (празозин и др.), напротив, используют для лечения артериальных гипертензий. Они дают стабильный сосудорасширяющий эффект, блокируя постсинаптические адренорецепторы сосудов.

Лабеталол относится к Р- и а-адреноблокаторам. В результате блокады а-адренорецепторов сосудов он вызывает их расширение. Из-за блокады Р-адренорецепторов он уменьшает работу сердца и продукцию ренина. Лабеталол применяют для лечения артериальных гипертензии и при кризах.

14.5.2 Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему

В регуляции артериального давления важную роль играет ренин-ангиотензииовая система.

Ренин, который секретируется клетками юкстагломерулярного аппарата почек, в плазме крови способствует превращению ангио-тензиногена в ангиотензин I. Из ангиотензина I под влиянием ан-гиотензинпревращающего фермента образуется ангиотензин II, который вызывает выраженное сужение артериальных сосудов. Последнее обусловлено действием ангиотензина II на ангиотензи-новые рецепторы в стенке сосудов. Кроме того, ангиотензин II стимулирует ангиотензиновые рецепторы коры надпочечников, повышая продукцию гормона альдостерона .

Средства, которые нарушают функционирование рении-апгио-тензиповой системы, снижают артериальное давление. Они могут уменьшать секрецию ренина (так действуют, например, Р-адре-ноблокаторы), ингибировать ангиотензинпревращающий фермент, либо блокировать ангиотензиновые рецепторы.

К ингибиторам биосинтеза ангиотензина II относятся к а п т о -н р и л (Captopril), эналаприл (Enalapril) и др. Угнетая активность ангиотензинпревращающего фермента, они нарушают образование ангиотензина П. В результате существенно ослабляются его эффекты, в частности происходит расширение артерий. Кроме того, снижается секреция альдостерона, что приводит к уменьшению задержки в организме ионов натрия и воды. Это также способствует снижению артериального давления.

Каптоприл и эналаприл применяют для систематического лечения артериальной гипертензии, особенно при повышенном содержании ренина.

Ангиотензиновые рецепторы блокирует лозартан (Losartan). Это конкурентный антагонист ангиотензиновых рецепторов сосудов, коры надпочечников и других тканей. Снижает артериальное давление, главным образом в результате снижения тонуса сосудов. Лозартан применяют для лечения артериальной гипертензии

Рис. Значение ренин-ангиотензиновой системы в регуляции артериального давления и локализация действия ряда гипотензивных средств



14.5.3 Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия (миотропные средства)

К этой группе веществ относят препараты, которые действуют на гладкие мышцы кровеносных сосудов и вызывают их расширение. По механизму действия эти средства различаются довольно существенно.

14.5.3.1 Средства, влияющие на ионные каналы

Средства, блокирующие кальциевые каналы.

Ионы кальция играют важную роль в поддержании тонуса гладких мышц артериальных сосудов. Нарушение их проникновения внутрь гладкомышечных клеток приводит к снижению сосудистого тонуса и гипотензии.

Такой механизм действия свойствен блокаторам кальциевых каналов, в частности фенигидину. Он расширяет артерии и снижает артериальное давление. На деятельность сердца фенигидин прямо не влияет; может вызвать компенсаторную тахикардию (в ответ на снижение артериального давления).

Средства, активирующие калиевые каналы

Активаторы калиевых каналов гладкомышечных клеток артериальных сосудов способствуют выходу ионов калия из клеток, что приводит к нарушению функции потенциалзависимых кальциевых каналов. В результате уменьшается поступление в клетки ионов кальция. Миноксидил (Minoxydilum) имеет подобный механизм действия. Его применяют для лечения артериальной гипертензии.

14.5.3.2. Донаторы окиси азота

В эндотелии сосудов образуется эндотелиальный релаксирую-щий фактор -- окись азота. Она действует на гладкомышечные клетки сосудов (артерий и вен) и вызывает их расширение. Некоторые лекарственные вещества могут отщеплять окись азота. К таким средствам относится натрия нитропруссид (Natrii nitroprussidum). Его действие очень короткое (1-2 мин), поэтому его применяют внутривенно капельно для управляемой гипотензии и купирования гипертензивных кризов.