Фармакология с общей рецептурой

Кроме того, оба алкалоида используют в качестве основных компонентов ряда препаратов, облегчающих отвыкание от курения табака (цитизин содержится в таблетках «Табекс», лобелии -- в т а б л е т к а х «Л о б е с и л »).

3.4.2 Средства, блокирующие н-холинорецепторы и/или связанные с ними ионные каналы

К этой группе относятся ганглиоблокирующие средства, блокато-ры нервно-мышечных синапсов и некоторые центральные холи-иоблокаторы

3.4.2.1 Средства, блокирующие передачу возбуждения в вегетативных ганглиях (ганглиоблокаторы)

Ганглиоблокирующие средства блокируют симпатические и парасимпатические ганглии, а также н-холинорецепторы клеток мозгового вещества надпочечников и каротидного клубочка (рис. 3.2). К этой группе веществ относятся пентамин (Pentaminum), гигроний (Hygronium) и др.

При резорбтивном действии ганглиоблокаторов имеют значение следующие основные эффекты. В результате угнетения симпатических ганглиев расширяются кровеносные сосуды (артериальные и венозные), снижается артериальное и венозное давление. Расширение периферических сосудов (например, сосудов нижних конечностей) ведет к улучшению кровообращения в соответствующих областях. Нарушение передачи импульсов в парасимпатических ганглиях проявляется угнетением секреции слюнных желез, желез желудка, торможением моторики желудочно-кишечного тракта. Блокирующее влияние ганглиоблокаторов на вегетативные ганглии является причиной угнетения рефлекторных реакций па внутренние органы.

В настоящее время в практической медицине используют в основном ганглиоблокаторы, вызывающие кратковременный эффект (10-20 мин), например гигроний. Его обычно применяют для управляемой гипотензии. Вводят в вену каиельно или дробно. После прекращения введения вещества артериальное давление быстро (через 10-15 мин) возвращается к исходному. В хирургии управляемая гипотензия благоприятствует выполнению операций на сердце и сосудах и улучшает кровоснабжение периферических тканей. Снижение артериального давления и уменьшение кровотечения из сосудов операционного поля облегчают проведение тирео-идэктомии, мастэктомии и др. Для нейрохирургов важно, что гипотензивный эффект этих веществ уменьшает опасность развития отека мозга.

Ганглиоблокаторы иногда используют при гипертопических кризах для быстрого снижения артериального давления.

3.4.2.2 Средства, блокирующие нервно-мышечную передачу (курареподобные средства, или миорелаксанты периферического действия)

Основным эффектом этой группы фармакологических средств является расслабление скелетных мышц в результате блокирующего влияния на нервно-мышечпую передачу. Первоначально такие свойства были обнаружены у кураре, поэтому вещества этой группы называют курареподобными средствами.

Кураре представляет собой экстракт из ряда растений. Кураре содержит много различных алкалоидов, в первую очередь тубокурарин (соответствующий препарат получают из растительного сырья). Кроме того, существует ряд других курареподобных препаратов -- синтетических, полусинтетических и получаемых из растений. Все они блокируют передачу возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.

Наиболее широко применяют тубокурарина хлорид, панкурония бромид, пипекурония бромид, дитилип.

Миорелаксанты -- вещества, расслабляющие мышцы (от греч. mys-- мышцы и лат. relaxatio -- ослабление). Наряду с миорелаксаитами периферического действия существуют миорелаксанты центрального действия (см. апксиолитики).

Курареиодобные средства угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с н-холи-норецепторами концевых пластинок. Однако нервно-мышечный блок, вызываемый разными курареподобными средствами, может иметь неодинаковый генез. На этом основана классификация кура-реподобных средств. По механизму действия их можно представить следующими основными группами.

АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ (НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ) СРЕДСТВА: Тубокурарина хлорид, панкурония бромид.

ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА: Дитилии.

Антидеполяризующие препараты блокируют н-хо-линореценторы и препятствуют деполяризующему влиянию ацетилхолина.

Деполяризующие средства (например, дитилин) возбуждают н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны. Сначала деполяризация проявляется мышечными подергиваниями -- фасцикуляциями (нервно-мышечная передача кратковременно облегчается). Через небольшой промежуток времени наступает миопаралитический эффект.

Курареподобные средства расслабляют мышцы в определенной последовательности. Большинство препаратов в первую очередь блокируют нервно-мышечные синапсы мышц лица и шеи, затем конечностей и туловища. Более устойчивы к действию веществ дыхательные мышцы. В последнюю очередь выключается диафрагма, что сопровождается остановкой дыхания.

По продолжительности миопаралитического действия курареподобные средства условно можно подразделить на препараты к о -роткого действия (5-10 мин) -- дитилин (Ditilinum) и длительного действия (30-40 мин и более) -- тубокурарин (Tubocurarin! chloridum), панкурония бромид (Pancuronii bromidum).

Выбор антагонистов курареподобных средств основывается на механизме действия миорелаксантов. Для антидеполяризующих (конкурентных) средств активными антагонистами являются ан-тихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин). Блокируя ацетилхолинэстеразу, антихолинэстеразные вещества значительно повышают концентрацию ацетилхолина в синаптической щели.

Это приводит к вытеснению курареподобных соединений, связанных с н-холинореце1 порами, и восстановлению нервно-мышечной передачи.

Действие наиболее широко применяемого деполяризующего средства дитилина можно прекратить путем введения свежей нитратной крови, содержащей холинэстеразу плазмы, которая гидролизует дитилин. Антихолипэстеразные средства с этой целью использовать нельзя, так как они не только не устраняют блокирующий эффект деполяризующих курареподобных средств, по обычно усиливают и пролонгируют его.

Курареподобные препараты широко применяют при разнообразных хирургических вмешательствах. Вызывая расслабление скелетных мышц, они значительно облегчают проведение многих операций на органах грудной и брюшной полости, а также на верхних и нижних конечностях. Их используют при интубации трахеи, бронхоскопии, вправлении вывихов и репозиции костных отломков. Кроме того, эти препараты иногда назначают при лечении столбняка, при электросудорожной терапии.

Следует учитывать, что курареподобные средства угнетают или полностью выключают дыхание. Их можно применять только при наличии антагонистов и условий для искусственной вентиляции легких.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СИНАПСЫ» (отметить правильные ответы)

I. Локализация постсинаптических м-холинорецепторов:

I. Клетки эффекторных органов в области окончаний холинер-
гических волокон. 2. Нейроны ЦНС. 3. Каротидные клубочки.

Хромаффинные клетки мозгового вещества надпочечников.

Клетки скелетных мышц.

II. Локализация н-холинорецепторовг

1. Клетки эффекторных органов в области окончаний холинер-гических волокон. 2. Нейроны симпатических ганглиев. 3. Нейроны парасимпатических ганглиев. 4. Нейроны ЦНС. 5. Каротидные клубочки. 6. Хромаффинные клетки мозгового вещества надпочечников. 7. Клетки скелетных мышц.

III. М-холиномиметические средства:

1. Ацеклидин. 2. Галантамин. 3. Цититон. 4. Пилокарпин.

IV. Показания к назначению м-холиномиметиковг

1. Миастения. 2. Глаукома. 3. Почечная колика. 4. Атония кишечника. 5. Бронхосназм. 6. Атония мочевого пузыря.

V. Вещества, которые прямо или опосредованно возбуждают *и н-
холинорецепторы:

1. Карбахолин. 2. Пилокарпин. 3. Ацеклидин. 4. Прозерин. 5. Га-лантамин. 6. Армии.

VI. Антихолинэстеразные средства:

1. Карбахолин. 2. Пилокарпин. 3. Ацеклидин. 4. Прозерин. 5. Га-лантамин. 6. Армии.

VII. При отравлениях ФОС применяют:

1. М-холиномиметики. 2. М-холиноблокаторы. 3. Реактиваторы хол инэстеразы.

VIII. М-холиноблокаторы:

1. Ипратропий. 2. Дитилин. 3. Гигроний. 4. Платифиллин. 5. Ско-поламин. 6. Атропин.

IX. М-холиноблокаторы вызывают:

1. Сужение зрачков и снижение внутриглазного давления. 2. Расширение зрачков и повышение внутриглазного давления. 3. Спазм аккомодации. 4. Паралич аккомодации. 5. Тахикардию. 6. Брадикар-дию. 7. Усиление секреции бронхиальных и пищеварительных желез. 8. Снижение секреции бронхиальных и пищеварительных желез. 9. Повышение тонуса гладких мышц внутренних органов. 10. Снижение тонуса гладких мышц внутренних органов.

X. Показания к применению атропина:

1. Гипоацидный гастрит. 2. Гиперацидный гастрит. 3. Повышение артериального давления. 4. Бронхосназм. 5. Гииерсекреция слюнных желез, б. Атония кишечника. 7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 8. Кишечная и печеночная колики. 9. Для паралича аккомодации при подборе очков. 10. Для предупреждения рефлекторной брадикардии.

Правильные ответы

I (1, 2). II (2, 3, 4, 5, б, 7). III (1, 4). IV (2, 4, 6). V (1, 4, 5, 6). VI (4, 5, 6). VII (2, 3). VIII (1, 4, 5, 6). IX (2, 4, 5, 8, 10). X (2, 4, 5, 7, 8, 9, 10).

Глава 4. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СИНАПСЫ

В адренергических синапсах передача возбуждения осуществляется посредством норадреналина. В пределах периферической иннервации норадреналип принимает участие в передаче импульсов с адренергических волокон на эффекторные клетки (рис. 4.1).

Адренергические аксоны, подходя к эффектору, разветвляются на тонкую сеть волокон с варикозными утолщениями, выполняющими функцию нервных окончаний. Последние участвуют в образовании синаптических контактов с эффекторными клетками. В варикозных утолщениях находятся везикулы (пузырьки), содержащие медиатор норадреналин (см. рис. 4.1).

Биосинтез норадреналина осуществляется в адренергических нейронах. В ответ на нервные импульсы происходят высвобождение норадреналина в синаптическую щель и его последующее взаимодействие с адренорецепторами ностсинантической мембраны. Адренорецепторы неоднородны, выделяют два основных типа адренорецепторов: а и (3. В свою очередь а-адренорецепторы представлены а,- и а2-подтипами. а,-адренорецепторы локализуются постсинаптически, ос,-адренорецспторы -- пресинаптически и вне синапсов. Физиологическая роль пресинаптических адренорецеиторов заключается в их участии в системе обратной отрицательной связи, регулирующей высвобождение норадреналина.

Адренореценторы расположены и на мембранах эффекторных клеток, вне синапсов. Очевидно, они возбуждаются в основном циркулирующим в крови адреналином (адренорецепторы активируются преимущественно медиатором норадреналином).



Эффекторная клетка

холинергический нейрон

адренергический нейрон

свободный норадреналин

норадреналин в везикулах

Рис. 4.1 Адренергический синапс

Среди постсинаитических и внесинаптических (3-адренорецепторов выделяют (3,-адренорецепторы (например, в сердце), (32-адренореценторы (в бронхах, сосудах, матке) и (адренорецепторы ( в жировой ткани).

Известны вещества (как агонисты, так и антагонисты), которые избирательно действуют на разные типы адренорецепторов.

Действие медиатора норадреналина на адренорецепторы кратковременно. Это объясняется главным образом быстрым захватом окончаниями адренергических волокон (так называемый обратный нейрональный захват) до 75-80 % медиатора, находящегося в инантической щели, и последующим его депонированием.

Катаболизм свободного норадреналина в адренергических окончаниях регулируется ферментом моноаминоксидазой (МАО).

Небольшие количества медиатора подвергаются экстранейропальному захвату эффекторными клетками (гладкими мышцами и др.)

Таким образом, баланс норадреналина зависит от его синтеза, депонирования, неирональпого и экстранейронального захвата, а также от ферментативных превращений.

Возможности фармакологического воздействия на адренергическую передачу нервных импульсов довольно разнообразны.

Наиболее часто в медицинской практике используют вещества, влияющие на адренорецепторы. Вещества, стимулирующие адренорецепторы, называют адреномиметиками, а угнетающие -- адреблокаторами.

По преимущественной локализации действия основные средства, влияющие на передачу возбуждения в адренергических синапсах, подразделяют на следующие группы.

I. ВЕЩЕСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННО НА АДРЕНОРЕ ЦЕПТОРЫ:

а) адреномиметики прямого действия -- норадреналин, адрена
лин, изадрин и др.;

б) адреноблокаторы -- фентоламин, иразозин, анаприлин и др.

II. ВЕЩЕСТВА ПРЕСИНАПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ И/ИЛИ ДЕПОНИРОВАНИЕ НОРАДРЕНАЛИНА:

а) симпатомиметики -- эфедрин;

б) симпатолитики -- резерпин.

По тропности адреномиметиков и адреноблокаторов в отношении а- и Р-адренорецепторов их можно подразделить следующим образом.

I. АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

1. Стимулирующие а- и р*-адренорецепторы:

Адреналин, норадреналин.

2. Стимулирующие преимущественно а-адренорецепторы:

Мезатон, нафтизин, галазолин.

3. Стимулирующие преимущественно Р-адренорецепторы:

Изадрин, сальбутамол, добутамин.

II. АДРЕНОШЮКИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Блокирующие (Х-адренорецепторы: Фентоламин, празозин.

Блокирующие Р-адренорецепторы: Анаприлин, атенолол.

Блокирующие а- и Р-адренорецепторы:

Лабеталол.

4.1 СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ (АДРЕНОМИМЕТИКИ)

4.1.1 Средства, стимулирующие а- и (З-адренорецепторы (а, Р-адреномиметики)

Наиболее типичный представитель этой группы -- адреналин. Содержится в хромаффинных клетках, в основном в мозговом веществе надпочечников. В медицинской практике применяют соли L-адреналина (Adrenalini hydrochloridum). Получают адреналин синтетическим путем или выделяют из надпочечников убойного скота.



Адреналин Норадреналин

Эффекторная клетка

холинергическии нейрон -холинорецептор

адренергический нейрон -адренорецептор

основное действие

дополнительное действие

Рис. 4.2 Основная направленность действия адреномиметиков на постсинаптические адренорецепторы.

Действие на варикозные утолщения подразумевает симпатомиметическую активность веществ

Адреналин оказывает прямое стимулирующее влияние на а- и ^-адренорецепторы (рис. 4.2). Все эффекты, которые отмечены ниже, наблюдаются при введении адреналина.

Особенно выражено влияние адреналина на сердечно-сосудистую систему и в первую очередь на артериальное давление, которое он повышает. Стимулируя [J-адренорецепторы сердца, адреналин | увеличивает силу и частоту сердечных сокращений и в связи с этим повышается ударный и минутный объем сердца. При этом увеличивается потребление миокардом кислорода. Систолическое артериальное давление повышается. Прессорная реакция обычно вызывает брадикардию, возникающую рефлекторно с мехапорецепто-ров сосудов, по она кратковремеина. В высоких дозах адреналин может повышать и общее периферическое сопротивление. Прес-сорное действие адреналина обычно сменяется небольшой гипо-тензией, что связано с более длительным возбуждением (3,,-адрепо-рецепторов сосудов.

Адреналин расширяет зрачки (в результате сокращения радиальной мышцы радужки глаза -- m. dilatator pupillae, в которой находятся ос-адренорецепторы) и снижает внутриглазное давление (уменьшается продукция внутриглазной жидкости).

Адреналин оказывает выраженное влияние на гладкие мышцы внутренних органов. Стимулируя (3-адренорецепторы бронхов, он расслабляет их гладкие мышцы и устраняет бронхоспазм. Тонус и моторика желудочно-кишечного тракта под влиянием адреналина снижаются (в результате возбуждения а- и р-адренорецепторов), сфинктеры тонизируются (стимулируются ос-адренорецепторы). Сфинктер мочевого пузыря также сокращается; мышца, выталкивающая мочу -- m. detrusor vesicae, расслабляется.

Секрецию слюнных желез адреналин увеличивает (выделяется густая вязкая слюна).

Адреналин стимулирует гликогенолиз (возникает гипергликемия) и липолиз (увеличение в плазме крови содержания свободных жирных кислот за счет жировых депо).

При воздействии адреналина на ЦНС преобладают эффекты возбуждения, выраженные в небольшой степени. Так, при применении адреналина могут возникнуть беспокойство, тремор и др.

При введении внутрь адреналин разрушается в желудочно-кишечном тракте и в печени. В связи с этим адреналин вводят парентерально (подкожно, внутримышечно, а иногда и внутривенно) и, местно. Адреналин действует кратковременно (при внутривенном введении примерно 5 мин, при подкожном -- до 30 мин), так как; происходит его быстрый нейрональный захват, а также ферментативное расщепление.

Адреналин применяют при анафилактическом шоке и некоторых! других аллергических реакциях немедленного типа. Он эффективен также как бронхолитик для купирования приступов бронхиальной астмы, при гшюгликемической коме, вызванной противодиабетическими средствами (инсулином и др.). Иногда его назначают в качестве прессорного вещества (для этих целей чаще используют порадреналин и мезатон). Адреналин добавляют в растворы местных анестетиков. Сужение сосудов в области введения адреналина усиливает анестезию и уменьшает резорбтивное и возможное токсическое действие местных анестетиков. Адреналин можно использовать для устранения атриовентрикулярной блокады, а также в случае остановки сердца (вводят интракардиально). Он находит применение в офтальмологии для расширения зрачка и при открытоугольной форме глаукомы.

Адреналин может приводить к нарушениям сердечного ритма. Наиболее выражены аритмии (например, желудочковые экстрасистолы) при введении адреналина с веществами, сенсибилизирующими к нему миокард.

Представителем группы веществ, возбуждающих и адренорецепторы, является также L-норадреналин. Он содержится в адрепергических нейронах, выполняет функцию медиатора, а также выделяется мозговым веществом надпочечников (до 15 %).

Норадреналин (Noradrenalini hydrotartras) прямо стимулирует а-адренорецепторы, а также Р,-адренорецепторы и незначительно -- адренорецепторы.

Основным эффектом норадреналина является выраженное, но непродолжительное (в течение нескольких минут) повышение артериального давления, связанное с его влиянием на а-адренорецепторы сосудов и повышением периферического сосудистого сопротивления.

Сердечные сокращения при введении норадреналина урежаются. Синусная брадикардия возникает в результате рефлекторных влияний с механорецепторов сосудов, связанных с быстро наступающей гипертензией. Эфферентными путями рефлекса являются блуждающие нервы. Рефлекторные механизмы в значительной степени нивелируют стимулирующее влияние норадреналина на J3j-адренорецепторы сердца.

На гладкие мышцы внутренних органов, обмен веществ и ЦНС порадреналин оказывает однонаправленное с адреналином влияние, но по выраженности существенно уступает адреналину.

При введении внутрь норадреналин разрушается (в желудочно-кишечном тракте и печени), при подкожном введении вызывает спазм сосудов на месте инъекции, поэтому плохо всасывается и может вызвать некроз ткани. Норадреналин в основном вводят внутривенно. После однократной инъекции норадреналин действует кратковременно, поэтому его вводят внутривенно капелыю.

Норадреналин применяют при многих состояниях, сопровождающихся острым снижением артериального давления (травмы, хирургические вмешательства).

4.1.2. Средства, стимулирующие преимущественно а-адренорецепторы (а-адреномиметики)

Преимущественное действие па а-адренорецепторы оказывает мезатон (Mesatonum).

В основном он влияет на сердечно-сосудистую систему. Повышает артериальное давление, вызывает рефлекторную брадикардию. Непосредственно на сердце практически не действует. Незначительно стимулирует ЦНС. Мезатон более стоек, чем норадреналин, эффективен при приеме внутрь.

Мезатон используют в качестве прессорного средства. Кроме того, его назначают место при ринитах. Возможно сочетание с местными анестетиками. Мезатон показан таюке при лечении от-крытоугольной формы глаукомы.

а2-Адреномиметик нафтизин (Naphthyzin) по сравнению с порадреналипом дает более длительный сосудосуживающий эффект. На ЦНС оказывает угнетающее влияние. Аналогичен пафти-зшгу галазолин (Halazolin). Оба препарата применяют местно при ринитах.

4.1.3. Средства, стимулирующие преимущественно (3-адренорецепторы ((3-адреномиметики)

Один из представителей (3-адреномиметиков -- изадрин (Izad-rinum). Он возбуждает р - и Р,,-адренорецепторы. Основные эффекты связаны с влиянием на сердце и гладкие мышцы. Стимулируя Р-адренорецепторы сердца, изадрин увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, облегчает атриовентрикулярную проводимость, повышает автоматизм сердца. Систолическое давление на фоне его действия повышается. Вместе с тем препарат возбуждает (3,-адренорецепторы сосудов (особенно сосудов скелетных мышц) и вызывает их расширение. В результате диастоли-: ческое и среднее артериальное давление снижаются.

Изадрин эффективно понижает тонус бронхов (при ингаляции иызывает быстрый бронхолитический эффект, сохраняющийся до I ч), тонус мышц желудочно-кишечного тракта, а также расслабляет другие гладкие мышцы, имеющие (32-адренорецепторы.

Изадрин стимулирует ЦНС. На обмен веществ действует аналогично адреналину, но гипергликемия выражена меньше.

Изадрин применяют при бронхоспазме (вводят главным обра-к) ингаляционно в виде аэрозолей), а также при атриовентрику-1ярной блокаде (сублингвально).

Ряд побочных эффектов (особенно тахиаритмия), возникающих при использовании изадрина при бронхиальной астме и связанных (адреномиметическим действием, привел к тому, что были синтезированы препараты с преимущественным влиянием на Р2-адрено-рецепторы. К ним относятся сальбутамол (Salbutamolum), фенотерол (Fenoterol) и др. Они отличаются от изадрина мало-ныраженным влиянием на (адренорецепторы сердца. Кроме того, (»ни эффективны при приеме внутрь и их действие дольше, чем действие изадрина. Указанные препараты применяют в качестве брон-чолитических средств (ингаляционно, внутрь, парентерально), а также для снижения сократительной активности миометрия.

Имеются вещества, избирательно стимулирующие Pj-адреноре-цепторы. К ним относится добутамин (Dobutamine). Основной (ффект -- выраженное положительное инотропное действие. Применяют в качестве кардиотонического средства.

4.2 СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ (АДРЕНОБЛОКАТОРЫ)

Адреноблокаторы блокируют адренорецепторы (см. рис. 4.1), препятствуя действию на них медиатора норадреналина, а также адре-иомиметических веществ.

4.2.1 Средства, блокирующие а-адренорецепторы (ос-адреноблокаторы)

С синтетическим препаратам, блокирующим otj- и сс2-адренорецеп-торы, относятся фентоламин, тропафен и др.

Фентоламин (Phentolamini hydrochloridum) оказывает выраженное, но кратковременное а-адреноблокирующее действие. Артериальное давление фентоламин снижает, что обусловлено его ot-адреноблокирующим и миотропным спазмолитическим свойством.

Кроме того, он вызывает тахикардию, усиливает моторику желудочно-кишечного тракта, увеличивает секрецию желез желудка.

Тропафен сочетает в себе достаточно высокую а-адренобло-кирующую активность и некоторые атропиноподобные свойства, в связи с чем вызывает снижение артериального давления и тахикардию.

В медицинской практике препараты, блокирующие а:- и а2-адре-норецепторы, используют сравнительно редко. Наиболее важным эффектом ос-адреноблокаторов является расширение периферических сосудов. С ним связано применение этих препаратов при различных нарушениях периферического кровообращения. Закономерно назначение осадреноблокаторов при феохромоцитоме1.

К препаратам с преимущественным влиянием на постсинаптические -адренорецепторы относится празозин (Prazosinum). По адреноблокирующей активности он превосходит фентола-мин примерно в 10 раз. Основной эффект празозина -- снижение артериального давления. Этот эффект обусловлен снижением тонуса артериальных и в меньшей степени венозных сосудов, уменьшением венозного возврата и работы сердца. Частота сердечных сокращений изменяется мало (возможна небольшая тахикардия).

Празозин применяют в качестве антигипертензивного средства, назначают обычно внутрь.

Адреноблокаторы используют также при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

4.2.2 Средства, блокирующие р-адренорецепторы (р-адреноблокаторы)

Из адреноблокаторов широко применяется анаприлиг (Anaprilinum). Он блокирует (З и Р2-адренорецепторы (сердца к сосудов, бронхов, желудочно-кишечного тракта и др.).

Блокируя Р-адренорецепторы сердца, анаприлин вызывает бра дикардию и уменьшает силу сердечных сокращений, в связи с чем сердечный выброс снижается. Угнетает атриовентрикулярнук проводимость, снижает автоматизм кардиомиоцитов. Артери альное давление под влиянием анаприлина снижается, особенно при длительном введении. Анаприлин повышает тонус бронхов и может провоцировать бронхоспазм (результат блока Р2-адреноре-цепторов бронхов).

Анаприлин практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта.

Применяют анаприлин при лечении стенокардии (блок р-адрепорецепторов сердца приводит к уменьшению работы сердца, что снижает его потребность в кислороде), гипертонической болезни (длительное введение препарата сопровождается постепенным и стойким снижением артериального давления). Анаприлин показан при суправентрикулярных аритмиях, например при мерцательной аритмии предсердий (в результате угнетения р-адренорецепторов сердца анаприлин снижает автоматизм и замедляет проведение возбуждения от предсердий к желудочкам). Анаприлин используют для устранения тахикардии различной этиологии (при митральном стенозе, тиреотоксикозе), а также аритмии, вызванной адреномимети-ками или гликозидами наперстянки. Анаприлин применяют и при глаукоме.

Синтезированы соединения, блокирующие преимущественно Р-адренорецепторы. Одно из них -- атенолол (Atenolol). На Р-адренорецепторы бронхов, сосудов влияет незначительно. Атенолол назначают внутрь при артериальной гипертензии, сердечных аритмиях, стенокардии.

Преимущественно на Р-адренорецеиторы действует также та-линолол (Talinololum).

4.2.3 Средства, блокирующие а- и Р-адренорецепторы (а, (3-адреноблокаторы)

Оба типа адренорецепторов (Рг Р2, а,) блокирует лабеталол. Снижает общее периферическое сопротивление сосудов. Лабеталол хороню всасывается при приеме внутрь, однако значительная часть его разрушается при нервом прохождении через печень.



4.3 СРЕДСТВА ПРЕСИНАПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

4.3.1 Симпатомиметики (адреномиметики непрямого действия)

К симпатомиметикам (адреномиметикам непрямого действия), опосредованно стимулирующим а- и Р-адренорецепторы, относится эфедрин (Ephedrini hydrochloridum) -- алкалоид, содержащийся в ряде растений.

Механизм действия эфедрина следующий. Во-первых, действуя пресинаптически на варикозные утолщения, он способствует высвобождению медиатора норадреналина. Во-вторых, он слабо стимулирует непосредственно адренорецепторы (см. рис. 4.2).

По основным эффектам эфедрин аналогичен адреналину. Он стимулирует деятельность сердца, повышает артериальное давление, вызывает бронхолитический эффект, подавляет перистальтику кишечника, расширяет зрачок (не влияя на аккомодацию и внутриглазное давление), повышает тонус скелетных мышц, вызывает гипергликемию. От адреналина эфедрин отличается постепенно развивающимся и более длительным (по влиянию на артериальное давление -- в 7-10 раз) действием. По активности эфедрин значительно уступает адреналину. Выражено его стимулирующее влияние на ЦНС. Эффективен при приеме внутрь, устойчив к действию МАО.

Эфедрин применяют чаще всего в качестве бронхолитика, иногда для повышения артериального давления. Эфедрин эффективен при рините (местное сужение сосудов уменьшает секрецию желез слизистой оболочки полости носа). Его можно назначать при атри-овентрикулярной блокаде, иногда он применяется в офтальмологии для расширения зрачка. Стимулирующее влияние эфедрина на ЦНС можно использовать при нарколепсии.



4.3.2 Средства, угнетающие передачу возбуждения с адренергических нейронов (симпатолитики)

Симпатолитики нарушают передачу возбуждения на уровне варикозных утолщений адренергических волокон, т. е. действуют пресинаптически; на адренорецепторы не влияют.

Воздействуя на варикозные утолщения адренергических нервных волокон, эти вещества уменьшают количество медиатора норадреналина, выделяющегося в ответ на нервные импульсы.

Выраженными симпатолитическими свойствами обладает алкалоид резерпин (Reserpinum). Он уменьшает содержание норадреналина в сердце, сосудах, мозговом веществе надпочечников и других органах. Снижение уровня катехоламинов и серотонина отмечается и в ЦНС. Наибольшее практическое значение имеет гипотензивный эффект резерпина, обусловленный его периферическим (симиатолитическим) действием. Артериальное давление при введении резерпина снижается постепенно (максимальный эффект наблюдается через несколько дней).

Резерпин применяют главным образом для снижения повышенного артериального давления.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СИНАПСЫ» (отметить правильные ответы)

I. Локализация постсинаптических адренорецепторов:

I. Клетки эффекторных органов в области окончаний адренерических волокон. 2. Нейроны симпатических ганглиев. 3. Нейроны парасимпатических ганглиев. 4. Нейроны ЦНС. 5. Каротидпые чубочки. 6. Хромаффипные клетки мозгового вещества надпочечников. 7. Клетки скелетных мышц.

II. Эффекты, связанные с возбуждением постсинаптических а-адрепорецепторовг.

1. Сужение кровеносных сосудов. 2. Расширение кровеносных сосудов. 3. Сужение зрачков. 4. Расширение зрачков. 5. Расслабление мышц бронхов. 6. Ослабление сокращений сердца.

III. Эффекты, связанные с возбуждением адренорецепторов:

1. Усиление сокращений сердца. 2. Ослабление сокращений сердца. 3. Тахикардия. 4. Брадикардия. 5. Сужение кровеносных сосудов. 6. Облегчение атриовентрикулярной проводимости. 7. Повышение автоматизма сердца.

IV. Эффекты, связанные с возбуждением адренорецепторов:

1. Спазм бронхов. 2. Расслабление мышц бронхов. 3. Повышение сократительной активности миометрия. 4. Снижение сократительной активности миометрия.

V. Преимущественно а-адренорецепторы возбуждают:

1. Адреналин. 2. Норадреналин. 3. Нафтизин. 4. Эфедрин. 5. Меза-тон. 6. Изадрин. 7. Сальбутамол.

VI. Механизм действия изадрина:

1. Возбуждение а- и |3-адренорецепторов. 2. Блокада и адренорецепторов. 3. Преимущественное возбуждение р,-адренорецепторов. 4. Преимущественное возбуждение р2-адренорецепторов. 5. Возбуждение (3,- и (32-адренорецепторов. 6. Блокада Pt- и адренорецепторов.

VII. Механизм действия сальбутамола:

1. Возбуждение а- и (3-адренорецепторов. 2. Блокада ос- и (3-адренореценторов. 3. Преимущественное возбуждение (3,-адренорецеп-торов. 4. Преимущественное возбуждение 32-адренорецепторов. 5. Возбуждение (3,- и (3,-адренорецепторов. 6. Блокада (3j- и р2-адре-норецепторов.

VIII. Показания к применению веществ, возбуждающих $-адренорецепторы:

1. Артериальная гипотензия. 2. Бронхиальная астма. 3. Сердечные аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия). 4. Блокада атриовентрикулярной проводимости.

IX. Адреналин применяют:

1. При атонии кишечника. 2. При гипертонической болезни. 3. При анафилактическом шоке. 4. При бронхиальной астме. 5. При облитерирующем эндартериите. 6. При остановке сердца. 7. При гипогликемии. 8. При гипергликемии. 9. В сочетании с местными анестетиками.

X. Для повышения артериального давления применяют:

1. Анаприлин. 2. Мезатон. 3. Норадреналин. 4. Сальбутамол. 5. Адреналин. 6. Эфедрин.

XI. При бронхиальной астме применяют:

1. Анаприлин. 2. Эфедрин. 3. Норадреналин. 4. Изадрин. 5. Нафтизин. 6. Сальбутамол. 7. Фенотерол.

XII. Местно при ринитах применяют:

1. Норадреналин. 2. Анаприлин. 3. Нафтизин. 4. Эфедрин. 5. Изадрин. 6. Сальбутамол.

XIII. Механизм действия анаприлина:

1. Преимущественная блокада Р,-адренорецепторов. 2. Преимущественная блокада (32-адренорецепторов 3. Блокада (3,- и (32-адре-норецепторов. 4. Блокада а- и (3-адренореценторов.

XIV. Механизм действия атенолола:

1. Преимущественная блокада Pj-адренорецепторов. 2. Преимущественная блокада Ра-адренорецепторов 3. Блокада Р,- и Р2-адре-норецепторов. 4. Блокада а- и Р-адренорецепторов.

Масть 3 * Частная фармакология * Глава 4

XV. Показания к применению $~адреноблокаторов'.

1. Артериальная гипотензия. 2. Гипертоническая болезнь. 3. Стенокардия. 4. Нарушение атриовентрикулярной проводимости. Бронхиальная астма. 6. Сердечные аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

XVI. Принцип действия симпатолитиков:

1. Блокада адренорецепторов. 2. Блокада передачи возбуждения на уровне окончаний адренергических волокон.

Правильные ответы

I (1, 4). II (1, 4). III (1, 3, б, 7). IV (2, 4). V (3, 5). VI (5). VII (4). VIII (2, 4). IX (3, 4, 6, 7, 9). X (2, 3, 5, 6). XI (2, 4, 6, 7). XII (3, 4). XIII (3). XIV (1). XV (2, 3, 6). XVI (2).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Управлять многими функциями ЦНС можно с помощью значительного количества веществ. К ним относятся разнообразные химические соединения, влияющие на психическое состояние и эмоции, уменьшающие восприятие болевых ощущений, способствующие сну, вызывающие наркоз, и др.

Основа действия большинства нейротронных средств на ЦНС состоит в их способности изменять процесс межнейронной (синап-тической) передачи возбуждения. В зависимости от направленности возникающих при этом эффектов различают угнетающие и стимулирующие вещества.

В свою очередь вещества каждой из этих групп можно подразделить на вещества общего и избирательного действия.

Вещества общего действия не оказывают избирательного влияния на те или иные центры или функции. Они вмешиваются в деятельность ЦНС практически на всех ее уровнях. Типичный пример подобных веществ -- средства для наркоза. Они угнетают передачу возбуждения в центральных звеньях рефлексов, замыкающихся в головном, спинном и продолговатом мозге. Это приводит к выключению сознания, подавлению чувствительности и большинства рефлексов.

Вещества так называемого избирательного действия влияют преимущественно на определенные центры или на функциональные системы, не нарушая деятельности ЦНС в целом. К таким препаратам относятся болеутоляющие средства (группа морфина), противопаркинсонические препараты, анксиолитики и др. Указанным группам веществ свойственна разная избирательность действия на определенные центры и функции ЦНС.

Нейротропные средства могут влиять на различные этапы синаптической передачи (в возбуждающих и тормозных синапсах), в частности на:

синтез медиатора;

депонирование медиатора;

процесс высвобождения медиатора из нервных окончаний;

взаимодействие медиатора с рецепторами постсинаптичес-кой и пресинаптической мембран;

обратный нейрональный захват медиатора или его метаболитов;

экстранейрональный захват медиатора;

ферментативные превращения медиатора.

В основе избирательности действия большинства иейротропных веществ лежит специфическое взаимодействие с определенными системами медиаторов/модуляторов. Чаще всего они выступают в роли агонистов или антагонистов рецепторов тех или иных типов. Кроме того, ряд препаратов действуют опосредованно, влияя на метаболизм, высвобождение и захват медиаторов.

В регуляции ЦНС участвуют многие медиаторные и модуляторные системы. К числу таких систем относятся адренергическая, дофаминергическая, серотонинсргическая, холинергическая, ГАМК- ергическая, система возбуждающих аминокислот (глутамата и др.), нептидергическая, пуринергическая, гистаминергическая, нитроксидергическая и др. Эти нейромедиаторные нейромодуляторные системы и являются важнейшей «мишенью» для воздействия фармакологических веществ.



Глава 5 СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)

Вещества этой группы вызывают хирургический наркоз. Это состояние характеризуется обратимым угнетением ЦНС с выключением сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц.

Средства для наркоза угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного, среднего, спинного мозга и т. д. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, и обусловливает развитие наркоза.

Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации неодинаково чувствительны к средствам для наркоза. Этим объясняется стадийность действия средств для наркоза.

Выделяют следующие стадии наркоза:

I -- стадия анальгезии1;

II -- стадия возбуждения;

III -- стадия хирургического наркоза:

1-й уровень (III,) -- поверхностный наркоз, 2-й уровень (Ш2) -- легкий наркоз, 3-й уровень (Ш3) -- глубокий наркоз, 4-й уровень (Ш4) -- сверхглубокий наркоз;

IV -- агональная стадия.

1 Анальгезия -- утрата болевой чувствительности (от греч. an-- отрицание, algos -- боль).

Приведенная последовательность стадий наркоза справедлива лишь в качестве общей схемы, так как стадия возбуждения при применении ряда препаратов может практически отсутствовать, варьирует выраженность стадии анальгезии и т. д. Более подробное описание отдельных стадий наркоза дано при рассмотрении свойств эфира для наркоза.

С точки зрения практического применения средства для наркоза подразделяют на следующие группы.

I. СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Жидкие летучие вещества: фторотаи, эфир для наркоза. Газообразные вещества: азота закись.

II. СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА: Пропанидид, пропофол, тиоиентал-натрий.

К средствам для наркоза предъявляют определенные требования. 11аркоз должен наступать быстро и по возможности без стадии возбуждения. Необходимы достаточная глубина наркоза, обеспечивающая оптимальные условия операции, хорошая управляемость глубиной наркоза. Желательно, чтобы выход из наркоза был быстрым, без последействия, что облегчает посленаркозный период.

Существенной характеристикой является наркотическая широта -- диапазон между концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, при которой наступает угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга. О наркотической широте средств для ингаляционного наркоза судят по их концентрациям во вдыхаемом воздухе, а средств для неингаляционного наркоза -- по вводимым дозам. Естественно, что чем больше наркотическая широта, тем безопаснее препарат. Побочные эффекты должны отсутствовать или быть минимальными.

Желательно, чтобы применение средств для наркоза технически было достаточно простым. Одно из требований заключается в безопасности препаратов в пожарном отношении: они не должны гореть и взрываться. В настоящее время это требует особого внимания, так как в операционных много разнообразной аппаратуры, малейшая неисправность которой может стать причиной воспламенения горючих средств для наркоза. При внедрении в медицинскую практику новых препаратов следует учитывать и их стоимость. Синтез препарата должен быть экономически доступным для его выпуска в промышленных масштабах.

5.1 СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Для ингаляционного наркоза применяют летучие жидкости (фторотан, эфир для наркоза и др.), легко переходящие в парообразное состояние, а также газообразные вещества (азота закись, циклопропан). Обычно используют специальные наркозные аппараты, позволяющие создавать во вдыхаемом воздухе необходимую концентрацию веществ.

5.1.1 Жидкие летучие вещества

К этой группе относятся фторотан, эфир для наркоза и др.

Относительно широкое распространение в анестезиологии получил фторотан (Phthorothanum). Фторотан имеет высокую наркотическую активность (в 3-4 раза превосходит эфир). Наркоз наступает быстро (через 3-5 мин), с очень короткой стадией возбуждения. Наркоз фторотаном легко управляем. Больной просыпается через 5-10 мин после прекращения вдыхания препарата. Наркотическая широта фторотана значительная (аналогична таковой эфира). Наркоз сопровождается вполне удовлетворительным мышечным расслаблением.

Фторотан в отличие от эфира в пожарном отношении безопасен.

К фторсодержащим соединениям относятся также энфлуран (Enfluranum) и другие препараты. Они несколько отличаются от фторотана но фармакокинетике и побочным эффектам.

Эфир для наркоза (Aether pro narcosi) обладает выраженной наркотической активностью, достаточной наркотической широтой, относительно низкой токсичностью. Эфирный наркоз довольно легко управляем, но не настолько хорошо, как наркоз, вызываемый газообразными средствами для наркоза или фторотаном.

При использовании эфира отчетливо выражены стадии наркоза, в том числе стадия возбуждения (см. выше).

5.1.2. Газообразные вещества

К этой группе относятся азота закись, циклопропан и др. Наибольшее распространение в медицинской практике получила азота закись.

Азота закись (Nitrogemum oxydulatum) побочных эффектов в течение операции в используемых концентрациях не дает. Не обладает раздражающими свойствами. Отрицательного влияния на паренхиматозные органы не оказывает. Основной недостаток -- низкая наркотическая активность. Азота закись вызывает наркоз лишь в концентрации 94-95% во вдыхаемом воздухе. Использовать такие концентрации невозможно, так как при этом наступает резкая гипоксия. В связи с этим в анестезиологии обычно применяют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода. При этом выражена анальгезия, но не достигается необходимая глубина наркоза и нет достаточной релаксации скелетной мускулатуры. В лучшем случае эффект достигает начального уровня стадии хирургического наркоза. В связи с этим азота закись обычно сочетают с другими более активными препаратами (например, с фторотаном). Для релаксации скелетных мышц азота закись нередко комбинируют с курарепо-добными веществами. Прекращение ингаляции азота закиси приводит к быстрому пробуждению без явлений последействия.

Применяют азота закись не только для ингаляционного наркоза при хирургических вмешательствах, но и при инфаркте миокарда и других состояниях, сопровождающихся сильной болью. В этом случае препарат используют в течение многих часов.

Азота закись сама не воспламеняется, но горение поддерживает.

5.2 СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Средства для неингаляционного наркоза обычно применяют парентерально. Наибольшее распространение получило внутривенное введение. По продолжительности действия выделяют препараты для внутривенного наркоза:

кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин) -- пропанидид, пропофол;

средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20-30 мин) -- тиопентал-натрий.

Пропаиидид (Propanidide) отличается очень быстрым наступлением наркоза (через 30-40 с) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза продолжается примерно 3 мин, еще через 2-3 мин сознание восстанавливается. Нередко пропанидид называют средством для неингаляционного наркоза ультракороткого действия. Кратковременность действия пропанидида объясняется его быстрым гидролизом холинэстеразой плазмы крови. Пропанидид используют для вводного наркоза и выполнения кратковременных операций. Он особенно удобен для амбулаторной практики, так как через 20-30 мин полностью восстанавливаются психомоторные функции.

П р о и о ф о л (Propofol) действует быстро и непродолжительно (до 10-15 мин). Стадия возбуждения минимальная; возможно короткое апноэ. Выход из наркоза быстрый. Вводят его в1гутривенно.

Более продолжительный наркоз вызывает т иопентал-на-трий (Thiopentalum-natrium). При внутривенном введении он вызывает наркоз примерно через 1 мин без стадии возбуждения. Продолжительность наркоза 20-30 мин. Тиопентал-натрий применяют для вводного наркоза или при кратковременных оперативных вмешательствах.

5.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА

В современной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением одного средства для наркоза. Обычно сочетают 2 или 3 препарата, комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводимыми препаратами.

Такие комбинации устраняют стадию возбуждения и обеспечивают быстрое введение в наркоз. Так, например, часто начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия, обеспечивающего быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира).

В настоящее время часто используют комбинацию барбитурата или другого быстродействующего препарата для неингаляционного наркоза с фторотаном (или энфлураном) и азота закисью.

5.4. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА С ПРЕПАРАТАМИ ИЗ ДРУГИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП

Сочетание средств для наркоза с разнообразными по действию препаратами направлено либо на усиление наркотического действия, либо на устранение побочных эффектов или недостатков применяемых препаратов. Для подготовки больного к операции (премедика-ции) используют успокаивающие средства (например, анксиолити-ки, антипсихотические средства) и обезболивающие вещества (из группы морфина). Широкое распространение получили также атропин и атропиноподобные средства, предупреждающие рефлексы па сердце и дыхание и уменьшающие секрецию бронхиальных и слюнных желез.

Средства для наркоза часто сочетают с курареподобными препаратами (тубокурарина хлорид, дитилин и др.), обеспечивающими во время операции релаксацию скелетных мышц. Если необходима управляемая гипотеизия на фоне наркоза, внутривенно вводят ганг-лиоблокаторы кратковременного действия (например, гигроний).



КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА» (отметить правильные ответы)

I. Основные признаки стадии хирургического наркоза:

I. Сознание сохранено. 2. Сознание выключено. 3. Болевая чувствительность сохранена. 4. Болевая чувствительность подавлена. Г). Тонус скелетной мускулатуры сохранен. 6. Тонус скелетной мускулатуры снижен. 7. Спинномозговые рефлексы сохранены. 8. Спинномозговые рефлексы угнетены.

II. Средства, применяемые для ингаляционного торкоза:

1. Эфир для наркоза. 2. Тиопентал-натрий. 3. Пропофол. 4. Азота закись. 5. Пропанидид. 6. Фторотан.

III. Средства для неингаляционного наркоза:

1. Тиопентал-натрий. 2. Азота закись. 3. Пропофол. 4. Фторотан. 5. Эфир для наркоза. 6. Пропанидид.

IV. Газообразное средство для наркоза:

1. Эфир для наркоза. 2. Фторотан. 3. Азота закись. 4. Тиопентал-натрий.

V. Основной недостаток азота закиси:

1. Выраженная стадия возбуждения. 2. Длительное последействие. 3. Низкая наркотическая активность. 4. Плохая управляемость глубиной наркоза.

VI. Огнеопасное средство для ингаляционного наркоза: 1. Эфир для наркоза. 2. Фторотан.

Правильные ответы

I (2, 4, 6, 8). II (1, 4, 6). III (1, 3, 6). IV (3). V (3). VI (1).

Глава 6. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

Снотворные средства способствуют засыпанию и обеспечивают необходимую продолжительность сна.

В настоящее время из препаратов снотворного действия в основном назначают беизодиазепиновые анксиолитики (транквилизаторы) и другие агонисты бензодиазепиновых рецепторов:

ПРОИЗВОДНЫЕ ЬЕПЗОДИАЗЕПИНА: Нитразепам, диазепам, феназепам.

ПРЕПАРАТЫ РАЗНОГО ХИМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ («небензодиазепиновые» соединения): Золиидем,зопиклон.

Снотворные средства угнетают межнейронную (синаптическую) передачу в различных образованиях ЦНС (например, в коре большого мозга, афферентных путях, лимбической системе).

По современным представлениям, сон -- это активный процесс, при котором функция гишюгенных1 (синхронизирующих) структур головного мозга повышена, а активирующей восходящей ретикулярной формации2 (вызывающей десинхронизацию ЭЭГ) понижена. Очевидно, под влиянием снотворных средств изменяется взаимодействие этих двух систем в пользу гипногенной.

Следует учитывать, что сон, вызываемый большинством снотворных средств, отличается от естественного сна. Как известно, в обычных условиях в процессе сна несколько раз чередуется так называемый «медленный» и «быстрый» сон. «Быстрый» сон составляет 20-25 % общей продолжительности сна. Длительные нарушения каждой из этих фаз неблагоприятно отражаются на состоянии организма (возникают поведенческие, психические расстройства). Оказалось, что большинство снотворных средств изменяют структуру сна, прежде всего «быстрого» сна. Отмена снотворных может сопровождаться так называемым феноменом отдачи, выраженность которого зависит от дозы препаратов и срока их применения. При этом продолжительность «быстрого» сна определенное время превышает обычные величины, его латентный период укорачивается, отмечаются обильные сновидения, кошмары, частые пробуждения.

6.1 АГОНИСТЫ БЕН30ДИАЗЕПИН0ВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Многие анксиолитики, относящиеся к производным бензодиазепина, обладают выраженной снотворной активностью (нитразепам, диазепам, феназепам и др.) и устраняют психическое напряжение. Наступающее при этом успокоение способствует развитию сна.

Анксиолитики бензодиазепинового ряда (см. разд. 10.4) оказывают анксиолитическое, снотворное, седативное, противосудорожное действие и расслабляют мышцы. Анксиолитический и снотворный эффекты связаны преимущественно с угнетающим влиянием на лимбическую систему. Расслабление мышц обусловлено подавлением полисинаптических спинальных рефлексов. Противосудорожное действие, очевидно, является результатом активации тормозных процессов мозга.

Седативное, снотворное и другие эффекты бензодиазепинов связывают с их взаимодействием со специальными бензодиазепи-новыми рецепторами (рис. 6.1). Взаимодействуя со специфическими рецепторами, бензодиазеиины повышают чувствительность к тормозному медиатору гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК) ГАМКА-рецепторов и усиливают тормозное действие ГАМК, что приводит к выраженному снижению активности нейронов.

Бензодиазепины {III) аллостерически усиливают действие ГАМК. Увеличивается поступление ионов хлора внутрь нейрона, что усиливает тормозной эффект.

По продолжительности психоседативного действия производные бензодиазепина разделяются на следующие группы.

ПРЕПАРАТЫ СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ: Нитразепам.

ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ: Диазепам, фепазенам.

Все приведенные беизодиазепины вызывают сон продолжительностью 6-8 ч. Однако чем длительнее действие препарата, тем больше вероятность последействия, которое проявляется в виде седа-тивного эффекта, замедления двигательных реакций, нарушений памяти. При повторных назначениях препараты кумулируют в прямой зависимости от длительности действия.

Феномен отдачи, возникающий при резкой отмене препарата, более типичен для кратковременно действующих бензодиазепи-пов. Чтобы избежать этого осложнения, беизодиазепины следует отменять постепенно.

Широко применяется в нашей стране нитразепам (Nitrazepam). Снотворное действие нитразепама наступает через 30-()0 мин после приема внутрь и продолжается до 8 ч. Последействие мало выражено.

Нитразепам характеризуется следующим: а) в относительно небольшой степени изменяет структуру сна; б) обладает большой широтой терапевтического действия, поэтому опасность острого отравления невелика; в) мало выражена индукция микросомаль-пых ферментов печени; г) меньше риск лекарственной зависимости (хотя учитывать это необходимо).