Детский аутизм

- определение основных задач «развивающей» фазы холдинга (выше мы уже писали о конкретных задачах «развивающей» фазы, которые психолог помогает родителям разрешить).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ХОЛДИНГ-ТЕРАПИИ

Существует ряд обстоятельств, делающих проведение холдинг-терапии невозможным. По нашему мнению, это:

- тяжелые соматические (острые или хронические) заболевания родителей или ребенка. Специалист, ведущий холдинг-терапию, должен убедиться в полном соматическом здоровье родителей, предупредив их о том, что большая физическая и эмоциональная нагрузка во время холдинга может привести к обострению хронических заболеваний. Изучая историю развития ребенка, следует, к примеру, обратить особое внимание на наличие судорожных приступов в анамнезе. В подобных случаях следует отказаться от холдинг-терапии, прибегнув к более постепенным и щадящим способам эмоциональной коррекции;

- ситуация неполной семьи, когда в семье нет отца, также исключает возможность холдинг-терапии. Здесь наше мнение полностью совпадает с мнением автора метода M.Welch, которая считает, что ни бабушка, ни дедушка, ни любой другой родственник не может выполнить

роль отца во время холдинга. По этой же причине категорический отказ отца от участия в холдинг-терапии делает ее невозможной;

- сопротивление родителей, их эмоциональная неготовность к холдинг-терапии. Специалист, по нашему мнению, не должен заставлять родителей начинать холдинг «через силу», так как этот метод - далеко не панацея и не единственная форма помощи семье аутичного ребенка.

ОПИСАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ С 18 СЕМЬЯМИ, ИМЕЮЩИМИ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА

1. Исходное состояние детей, взятых на холдинг-терапию

Описание общих итогов работы следует начать с того, что холдинг-терапия проводилась в основном с глубоко аутичными детьми (1--2-а группы РДА по классификации О.С.Никольской). Возраст детей - от 3 до 9 лет (из них - 15 детей 4--6-летнего возраста). Все дети были стереотипны в поведении, не переносили смены привычного окружения. У 9 из них наблюдались ожесточенные моторные стереотипии, у 14 - стереотипные вокализации, скрип зубами, игра языком. У 10 детей были проявления самоагрессии (кусали руку, били себя по голове), у 9 - импульсивные проявления агрессии по отношению к близким людям, к детям (как правило, в ситуации нарушения привычного стереотипа, вторжения в него). У 8 детей в поведении были выраженные элементы влечений: обнюхивание, облизывание вещей, желание тянуть за волосы, пристрастие к меху, к мягким игрушкам. Отмечалась несформированность основных навыков самообслуживания; так, у троих детей не были сформированы навыки опрятности, 10 - не одевались самостоятельно. Проявления негативизма в поведении, когда ребенок не понимает «нельзя», не может подождать, потерпеть, требует немедленного исполнения своих требований, а в случае отказа - «устраивает истерику», т. е. кричит, пока не добьется своего, - у 6 детей. Непереносимость скопления людей, когда с ребенком невозможно зайти в магазин, ехать в общественном транспорте - у 5 детей. У большинства речь либо отсутствовала, либо наблюдался ее регресс, либо грубое недоразвитие, т. е. она была представлена редкими аффективными высказываниями или несколькими словами, которые не присутствовали устойчиво в речи, а появлялись только в аффективно насыщенных ситуациях, а затем исчезали. Только у одного ребенка с 3-й группой РДА была достаточно развернутая фразовая речь с характерными для РДА аграмматизмами, задержкой использования личных местоимений.

2. Описание положительного эффекта холдинг-терапии

Во всех случаях использования холдинг-терапии, кроме одного, ее результаты можно расценить как положительные, независимо от продолжительности применения.

1. Холдинг содействовал уменьшению, смягчению собственного аутизма, установлению более адекватного эмоционального контакта между ребенком и родителями. Практически во всех случаях родители говорили о том, что ребенок стал чаще смотреть в глаза, больше хочет быть рядом, а не сам по себе; примерно в половине случаев мамы говорили о том, что ребенок стал проявлять инициативу в контакте, или о том, что эти проявления стали чаще. Так, многие говорили, что ребенок постоянно «пристает», требует к себе внимания, «заигрывает».

Все дети стали больше контактировать и с другими членами семьи: папой, бабушкой, дедом, братом или сестрой. Все члены семьи отмечали, что увеличилось количество обращений со стороны ребенка (или они появились), что дети чаще стали обращаться речью.

2. Сверхсензитивность многих детей существенно смягчилась, уменьшились страхи, основанные на гиперсензитивности ребенка. Так, например, после первых двух сеансов холдинга 5-летняя девочка впервые спокойно позволила маме расчесать волосы и заплести косу. Эта же девочка, боявшаяся собак, через месяц холдинг-терапии спокойно подошла на улице к собаке (правда, маленькой), погладила и даже постаралась заглянуть ей в глаза.

Все дети стали чаще смотреть в глаза не только близким людям, но и чужим, с которыми сталкивались в транспорте, на занятиях, тем, кто приходит в гости и др.

Двое детей стали терпимо относиться к стрижке ногтей, один ребенок - к посещению парикмахерской. О троих детях мамы говорили, что с ними стало легче ехать в транспорте, зайти в магазин или другое людное место.

3. Практически все родители отмечали возросшую активность детей, усиление или проявление интереса к окружающему, возросшее любопытство ребенка. Многие родители говорили, что ребенок после холдинга смотрит на них «как будто в первый раз видит», начинает обследовать, ощупывать лицо мамы (глаза, рот), гладить по волосам. Также дети начинали вне холдинга обследовать свою комнату, всю квартиру. Одна из мам жаловалась на то, что с ребенком стало невозможно ходить в гости - он обследует все комнаты, залезает без разрешения во все шкафы, выдвигает все ящики. Другой пятилетний мальчик стал приглядываться к тому, чем занимается мама, пытаться помогать ей стирать и готовить, заглядывая при этом в каждую кастрюлю, в шкаф, где хранились крупы, в холодильник.

Многие дети стали проявлять интерес к незнакомым людям: 11 начали наблюдать за другими детьми, их игрой на детской площадке; 5 детей активно включались во взаимодействие - участвовали в общей беготне на детской площадке. Двое впервые стали проявлять инициативу в контакте с детьми: подходили к другому ребенку, тянули за руку, затевали с ним беготню.

4. Усилилась привязанность детей к близким людям. О 8 детях мамы говорили, что «перестал отпускать меня из дома»; о 4 - что стал ждать с работы папу, бежит встречать его в прихожую. Практически все дети меньше стремились уединиться, напротив, хотели находиться в той же комнате, где мама или другие близкие люди.

Многие стали приходить в один и тот же час и требовать холдинг-терапии. 15 детей стали чаще стремиться побыть на руках у мамы, искать у нее утешения и защиты (в случае опасности, плохого настроения, болезни).

5. Практически все дети примерно через две недели холдинг-терапии проявили большое желание и возможность взаимодействовать. Обо всех детях родители говорили, что они «стали более отзывчивыми», менее отрешенными, лучше слушают, выполняют простые просьбы. 6 детей впервые на руках у родителей стали слушать сказки, песни, стихи. Вне холдинга 5 детей стали проявлять интерес к тем играм, которые предлагают им взрослые или другие дети; больше наблюдают и слушают, но иногда включаются в игру или рисование спонтанно или по просьбе взрослого.

6. Обо всех детях говорили, что они стали менее капризными, более послушными. Про одного ребенка рассказали, что он прекратил «устраивать истерики», кричать и валиться на пол, когда мама входила с ним в магазин, в троллейбус или не выполняла немедленно какого-то требования ребенка.

У троих детей исчезли (за несколько месяцев) проявления самоагрессии. Характерно, что агрессивные проявления, наблюдавшиеся в поведении 7 детей до начала холдинг-терапии, сейчас иногда возникают во время холдинга и совсем не наблюдаются в другое время. Интересно, что у ребенка с исходной 3-й группой РДА проявления физической агрессии (бил по ноге ногой, наступал на ноги, толкал детей в детском саду, отнимал у них игрушки) ушли из поведения совсем в течение 4 месяцев. Очень редко сейчас этот ребенок усиливает физическое сопротивление на холдинге, но уже не стремится при этом причинить родителям боль. Сейчас остаются проявления страхов и агрессии в вербальном фантазировании ребенка (ребенок рисует и говорит об авариях, пожарах и т. п.). Однако, поскольку мальчик теперь способен к диалогу, внимательно слушает комментарии взрослого, все эти проблемы стали преодолимыми: ребенок ждет помощи от взрослого и сам помогает ему придумать благополучный исход страшной ситуации.

7. У 10 детей произошло заметное улучшение в освоении бытовых навыков. Из них трое научились самостоятельно одеваться, а четверо освоили более сложные действия (застегивание пуговиц, молнии на брюках и др.), а главное, стали активно пользоваться уже освоенными навыками, не требуют постоянного побуждения к действию, а стремятся одеваться, обуваться, есть самостоятельно.

У одного ребенка на фоне холдинг-терапии удалось сформировать навык опрятности. Несформированность навыка опрятности была связана со страхом туалета и горшка, который смягчился на фоне холдинг-терапии. Двое других детей также обнаружили прогресс в освоении навыков опрятности: один ребенок через 2 месяца от начала холдинг-терапии, а другой через 6 месяцев начали вместо горшка пользоваться туалетом.

Для всех детей, проходящих холдинг-терапию, характерно стремление к большей самостоятельности, что отчетливо проявляется через 4-6 месяцев занятий. Надо отметить, что у большинства детей прогресс в развитии навыков был связан именно с возросшим стремлением к самостоятельности. Наши наблюдения показывают, что через полгода-год холдинг-терапии (а в некоторых случаях гораздо раньше) возросшая контактность, включенность ребенка в ситуацию и появившееся стремление к самостоятельности позволяют в короткий срок (за несколько дней) отработать и закрепить практически любой навык, связанный с самообслуживанием, помощью по дому и т. п.

8. У большинства детей заметен прогресс в развитии речи. Причем, по нашим наблюдениям, первичным является прогресс в развитии внутренней речи ребенка, что проявляется в поведении возросшей способностью слушать стихи, рассказы о самом ребенке, которые родители придумывают во время холдинга, а затем и сказки. Внимание к тому, что рассказывают родители, становится более протяженным; ребенок, даже не реагируя речью, дает адекватную эмоциональную реакцию (хмурится, когда появляется «серый волк», смеется, когда родители говорят о его собственных шалостях и т. п.).

Предшественниками речевой инициативы на холдинге становятся также подражание ребенка мимике и артикуляции родителей, выполнение по их просьбе игровых действий, имитирующих чье-то поведение («покажи козу рогатую», «сделай, как мишка косолапый, ногою топ», «как мама делает «но-но-но»).

Динамика развития речи была разной, в зависимости от того, была речь у ребенка раньше или нет. Детям, речь которых нормально развивалась до 2-3 лет, а затем регрессировала (5 детей) достаточно было несколько сеансов холдинга, чтобы растормозить большое количество аффективных высказываний (ситуативных, аффективных воспоминаний, цитат из любимых раньше книг). Более сложной задачей в этом случае была задача сохранения и поддержания речевой активности ребенка на определенном уровне как в ситуации холдинга, так и в течение дня. То есть вновь появившаяся речь была нестабильной, ребенок мог вновь замолкать на целые дни, и требовались недели, а иногда и месяцы для того, чтобы вывести речь на более стабильный уровень.

Дети, которые не пользовались речью до начала холдинг-терапии (8 человек), нуждались в длительной работе (от двух месяцев до трех лет) по растормаживанию и закреплению в ежедневной речи отдельных слов и коротких высказываний, хотя аффективные восклицания и короткие аффективные слова появились на холдинге достаточно быстро - после 2--15 занятий.

Вообще работа по растормаживанию речи во время холдинг-терапии имеет свою специфику и нуждается в отдельном описании. В целом же наш опыт показывает, что инициирует развитие речи у аутичного ребенка (ее понимание и собственно речевую активность) быстрый прогресс эмоционального контакта с родителями, достигаемый на холдинге. Ежедневная тренировка в контакте, эмоциональная стимуляция во время холдинг-терапии гарантирует стабильность в развитии речи, закрепление появившихся речевых форм.

9. Холдинг-терапия, по нашим наблюдениям, оказала положительное влияние на родителей в тех семьях, где применялась не менее трех месяцев (таких семей - 13):

а) родители уже после первых 4-5 сеансов холдинг-терапии отмечают, что чувствуют себя более уверенно в отношениях с ребенком: уходит тревога, связанная собственной несостоятельностью в контактах с ребенком;

б) родители лучше понимают ребенка, его проблемы, желания. Холдинг показывает родителям, есть ли у ребенка стремление к контакту и возможность контактировать; помогает почувствовать глубину тревоги, страха и эмоционального напряжения, которые испытывает ребенок; помогает разобраться в том, что ребенок не хочет, а чего не может; когда он слушает и понимает, а когда «отключается»;

в) одно из наиболее ценных свойств холдинг-терапии проявилось в том, что она помогла в короткий срок преодолеть дистанцию между специалистами и родителями, научить родителей приемам эмоциональной работы с ребенком, дать им необходимые навыки управления аффективным состоянием ребенка, стимуляции его развития;

г) холдинг-терапия не только дает родителям необходимые навыки коррекционного воздействия, она обязывает их к регулярной работе с ребенком. Холдинг постепенно вписывается в режим дня, дети быстро привыкают к определенным часам занятий, и, как отмечают многие родители, ребенок сам приходит в определенный час, садится на руки и требует, чтобы с ним занимались. Родители на своем опыте убеждаются в том, что пропускать занятия не стоит: даже 1-2 пропущенных дня обычно приводят к более сильному сопротивлению ребенка в день возобновления холдинга. Кроме того, родители замечают, что эмоциональное развитие ребенка не продвигается, если прекратить занятия. По выражению одной мамы «после пропущенных двух недель занятий холдинг пришлось начинать с того же места».

Стабильность, регулярность холдинг-терапии гарантирует стабильность развития ребенка. В тех семьях, где холдинг-терапия не прекращалась, у детей не было ни одного аффективного срыва, и все они (правда, каждый в своем темпе) демонстрируют свое продвижение в психическом развитии. Характерно, что это не зависит от предыдущей динамики развития ребенка: так, в двух семьях дети исходно развивались по возрасту и даже с некоторым опережением, затем следовал период регресса поведения и утраты речи, которые заставляли врачей-психиатров, наблюдавших этих детей, предполагать приступообразное течение основного заболевания.

3. Негативные феномены при холдинг-терапии и способы их преодоления

1. Холдинг-терапия вызывает ломку привычных стереотипов, в особенности стереотипов контакта, провоцирует временный аффективный

дисбаланс, который наблюдался почти у всех аутичных детей на протяжении первых 1-6 месяцев холдинга. Это проявляется:

- усилением аутостимуляции у ребенка вне ситуации холдинга (у 8 детей);

- расстройством сна (у 3 детей);

- усилением агрессии, влечений, негативизма (у 8 детей); -большей возбудимостью и расторможенностью ребенка (у 10

детей).

Перечисленные симптомы всегда сочетались с возрастанием активности, контактности ребенка, появлением подражания и другими положительными сдвигами в психическом развитии ребенка. Подобные отрицательные моменты часто сопутствуют не только холдинг-терапии, но и первым этапам любой целенаправленной интенсивной работы по эмоциональному развитию аутичного ребенка. Стимулирующая лекарственная терапия также часто приводит к подобным побочным явлениям.

Все эти негативные симптомы невозможно игнорировать, важно подготовить родителей к их появлению, и следить за тем, чтобы удельный вес негативной симптоматики не превышал позитивных накоплений и не подрывал веру родителей в необходимость занятий.

К сожалению, в 2 случаях из 18 родители прекратили холдинг-терапию в связи с тем, что не могли справиться с нарастающей негативной симптоматикой. В первом из этих случаев маму напугало резкое усиление агрессии и влечений (ребенок стал ожесточенно драться и кусаться как во время, так и вне холдинга, усилилось обнюхивание и облизывание предметов). Во втором случае родителей напугало массивное нарастание аутостимуляции. Более поздний опыт работы в других семьях убеждает нас в том, что в обоих случаях стоило настаивать на продолжении и усилении холдинг-терапии (делать холдинг не один раз в день, а чаще; доводить ребенка до полного расслабления, обязательно подключить к холдинг-терапии отца). Сейчас понятно, что родителям тяжело самостоятельно справиться с нарастающей негативной симптоматикой, поэтому ведущий холдинг должен держать ситуацию под контролем, работая с семьей чаще, чем обычно (до 4-5 раз в неделю).

2. Еще одна проблема, с которой мы столкнулись в четырех семьях, - это стереотипизация ситуации холдинга. За 1--2 месяца ребенок привыкал к определенной последовательности занятий во время холдинга и требовал их стереотипного воспроизведения в определенном порядке с неизменным содержанием. Этому можно было помешать, если перед родителями постоянно ставились новые задачи, дающие перспективу развития ребенка. Так, если в стереотипе холдинга преобладали «подражательные» занятия (игры, песни, стихи), то упор делался на понимание эмоционального смысла; постепенно в холдинг вводились короткие истории о самом ребенке, планы на будущее и воспоминания, короткие сказки. И наоборот, если ребенок предпочитал пассивно слушать, начинали растормаживать его двигательную и речевую активность, добавив в холдинг игры, песни, потешки. Если ребенок привыкал к ритмичным сказкам («Колобок», «Курочка Ряба» и т. п.), в холдинг вводились короткие истории и сказки с неожиданностями, приключениями. Нередко нововведения вызывали усиление сопротивления ребенка, которое, однако, было достаточно кратковременным и легко снималось.

Другой причиной стереотипизации холдинг-терапии в этих семьях была недостаточная гибкость родителей в сочетании двух основных компонентов холдинга. Напомним, что два этих компонента - очищающий и развивающий, - в обязательном сочетании которых и состоит наша модификация холдинга, позволили сделать холдинг-терапию более адекватной задачам развития эмоционального взаимодействия в семье аутичного ребенка и применять ее длительно, в течение 1--3 лет с определенным эффектом.

Динамическое наблюдение в процессе коррекционной работы на протяжении последних трех лет показывает, что длительный «крен» в сторону одного компонента и пренебрежение другим приводит к стерео-типизации и выхолащиванию холдинга, к тому, что холдинг-терапия теряет свой смысл и перестает стимулировать развитие ребенка.

Наш опыт показывает, что 4 семьи из 18 прекратили холдинг-терапию через 2--3 недели после того, как из холдинга ушел очищающий компонент. Эти семьи бросили терапию примерно через 2--3 месяца от ее начала, когда холдинг превратился в жесткий стереотип, причем родители проигрывали ребенку каждый день определенный набор песен, стихов и сказок, не меняя их порядка, не пытаясь вносить дополнения, так как это вызывало сопротивление ребенка.

Хотя в нашей практике мы не сталкивались с длительным применением очищающего компонента, но можем себе представить, что такой вариант тоже возможен. В этом случае постоянное провоцирование сопротивления ребенка может привести к чрезмерному увлечению (ребенка и родителей) драматической борьбой, которая со временем будет стереотипизироваться и вытеснит из холдинга развивающий компонент. Если родители проводят холдинг-терапию с установкой «ни дня без борьбы», то сильные аффекты начнут работать на аутостимуляцию, не оставляя времени и места эмоциональному развитию.

Все семьи, продолжающие холдинг-терапию больше года, научились комбинировать, варьировать сочетание двух необходимых частей холдинга. В этих семьях родители умеют распознавать, когда надо «поддать жару», спровоцировать сопротивление ребенка, чтобы снять усиливающееся возбуждение или другой тревожный симптом. В другой же раз фаза сопротивления отрабатывается совсем недолго, 1--2 минуты, чтобы добиться минимального сосредоточения ребенка и заинтересовать его новой сказкой.

В том случае, когда родители освоили каждую из составных частей холдинга и научились гибко их варьировать, эффективность холдинг-терапии может быть достаточно высокой на протяжении многих лет, причем она может обеспечить стабильность в развитии детей даже с наиболее тяжелыми формами аутизма. Поэтому помощь психолога семье состоит не только в обучении родителей конкретным приемам и методам работы с ребенком, одним из которых является холдинг. Психолог должен работать с семьей длительно, пока родители не достигнут достаточной свободы и гибкости в применении определенного метода коррекции. В случае холдинг-терапии на это требуется от двух месяцев до одного года интенсивных занятий.

ВЫВОДЫ

1. Описанный опыт работы с 18 семьями, имеющими аутичного ребенка, с помощью модифицированной методики холдинга, свидетельствует о положительных результатах работы, которые проявились:

- в уменьшении, смягчении аутизма, установлении более тесного эмоционального контакта между аутичным ребенком и родителями;

- в смягчении сверхсензитивности аутичных детей;

- в возрастании психической активности всех детей, проходивших терапию, усилении или проявлении интереса к окружающему;

- в усилении привязанности детей к близким людям;

- в проявлении у ребенка большего желания взаимодействовать, в развитии произвольного внимания;

- в уменьшении, а в некоторых случаях, в полном исчезновении негативизма и агрессивных проявлений в поведении ребенка;

- в улучшении освоения бытовых навыков;

- в заметном прогрессе в развитии речи;

- в положительном влиянии на родителей аутичного ребенка, которые стали более уверенными в отношениях с ребенком, в понимании его проблем. Холдинг-терапия не только помогла родителям освоить навыки коррекционной работы, но и сформировала у них привычку к регулярной работе с ребенком.

2. Вместе с тем в процессе холдинг-терапии наблюдались некоторые негативные феномены, а именно:

- проявление в состоянии ребенка симптомов временного аффективного дисбаланса, таких, как усиление аутостимуляции, расстройства сна, усиление агрессий и влечений, возрастание возбудимости и расторможенности ребенка. В работе сделана попытка дать объяснение этим явлениям и предложены способы их преодоления;

- рассматривается феномен стереотипизации холдинга, ведущий к его постепенному выхолащиванию и, как правило, отказу родителей от терапии. Намечаются способы преодоления этой проблемы.

ИГРА КАК СРЕДСТВО КОРРЕКЦИИ АУТИСТИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ТЕРАПИИ ИГРОЙ

А. С. Спиваковская

В терапевтической процедуре игра была использована впервые 3. Фрейдом (1913). Этот опыт вошел в историю психоанализа под названием «случай маленького Ганса».

Терапевтическая задача заключалась в выявлении через цепь ассоциаций «истинного» источника символической игры и в доведении его до сознания ребенка.

В общей терапевтической процедуре игра была лишь вспомогательным средством, использовалась вместе с направляющими беседами, исследованием свободных ассоциаций и интерпретаций сновидений. Однако эти методы, требуя высокого уровня развития вербальных способностей и активного участия пациента в терапевтической процедуре, естественно, вызывали значительные трудности при применении к детям.

В связи с этим последовательница Фрейда М. Клейн опубликовала книгу «Психоанализ детей» (1932), в которой описывала опыт детской психоаналитической терапии, где игра становится центральным, основным методом.

Клейн, так же как и 3. Фрейд, считала, что аффективные нарушения могут быть устранены, если дети добьются осознания того конфликта, который их генерирует. Она пришла к выводу, что все игровое поведение детей представляет собой символизацию неосознаваемых желаний, страхов, предчувствий, удовольствий. В процессе игры терапевт вступает с ребенком в специфические отношения, действуя как пассивная фигура (lay figure), которой ребенок передает ряд ролей, соответствующих его реальным отношениям к другим людям или его чувствам к ним.

Таким образом, в игре терапевт как бы в фокусе конфликтов ребенка, и его задача заключается в доведении этих конфликтов до сознания путем интерпретации ему же его собственной игры.

Клайн настаивала на том, что отдельные символические моменты игры нельзя интерпретировать в отрыве от всего контекста игрового поведения ребенка. В своей работе она использовала миниатюрные куклы, представляющие изображение членов семьи.

Таким образом, отличие терапии Клейн, помимо незначительных теоретических расхождений, от терапии, применяемой для взрослых, заключалось в переносе акцента на спонтанную игру. Все остальные принципы остались неизменными.

В отличие от М. Клейн, А. Фрейд (1923, 1946) считала, что детская терапия должна радикально отличаться от взрослой. Она писала, что нельзя проводить терапию, отвлекаясь от тех домашних проблем, которые вызывают у детей эмоциональные нарушения. Такое утверждение неизбежно следовало от фрейдовского понимания развития ребенка.

А. Фрейд подобно другим неофрейдистам в процессе развития ребенка выдвигала на первое место не смену объектов удовлетворения влечения, а реальную окружающую индивида ситуацию, характер интерперсональных отношений, прежде всего отношений с близкими взрослыми. По мнению А. Фрейд, терапевту недостаточно быть пассивной фигурой, на которую дети проецируют свои отношения к родителям. Анализ, заключающийся в обнаружении и переориентировке неадекватно зафиксированного либидо, оставался частью терапии, но теперь он не был ее стержнем.

В работе терапевта подчеркивался обучающий аспект. Терапевт должен активно вызывать и поддерживать у ребенка чувства доверия, любви, привязанности. Ему необходимо устранить неадекватные болезненные способы приспособления и заменить их новыми, более адекватными. А. Фрейд отказывалась от утверждения об обязательной символизации в игре неосознаваемых переживаний и конфликтов, считая, что в ней могут воспроизводиться реальные отношения, наблюдаемые ребенком в жизни. Она также настаивала на привлечении родителей к терапевтической процедуре и на необходимости разъяснения им фактов неправильного поведения по отношению к детям.

Исследования М. Клейн и А. Фрейда положили начало терапевтической технике, известной теперь под названием «терапия игрой» (play therapy) или «детская психотерапия» (children prychotherapy), если используется только игровые методы.

В настоящее время не существует какой-то однозначной теории игротерапии. Теоретические посылки, изложением которых обычно начинаются наиболее популярные руководства, поражают эклектизмом, смешением фрейдистских, гештальтистских и бихевиористических понятий. При этом само отсутствие теории признается не недостатком, а возводится в принцип.

По словам М. Д. Волберг (1967. с. 349). «игровая терапия не принадлежит к какой-то определенно!) школе психиатрии, каждый терапевт должен сначала овладеть этим особым языком ребенка, а затем объединить овладение терапевтическим инструментом с его собственной теоретической ориентацией».

Современные приемы, «инструмент» игровой терапии широко варьируют, например: 1) по степени, в которой терапевт считает необходимым быть активным (директивная и недирективная игротерапия); 2) по степени, в которую родители включаются в процессе терапии (выделена специальная «family therapy» - семейная терапия): 3) по количеству участников (групповая и индивидуальная терапия): 4) по количеству и составу игровых предметов и другого оборудования (игра в куклы, использование игрушек-полуфабрикатов, применение песка или глины, использование мозаики или рисования пальцами): 5) по частоте игровых сеансов.

Рассмотрим методические приемы недирективной игровой терапии, разработанные одной из самых популярных исследовательниц этого направления В. Акслайн (1947).

По мысли Акслайн, в этом виде игротерапии главным является предоставление ребенку полной самостоятельности в игре, в ходе которой он сам преодолевает свои трудности, изживает конфликты.

Задача терапевта сводится к созданию теплых, дружеских отношений с ребенком. По мнению Акслайн, основной характеристикой личности является тенденция к независимости, саморегуляции. Для ее достижения поступки ребенка должны получать одобрения, ему нужно предоставить право на чувство собственного достоинства. Если ребенок чувствует свою независимость, если он сам несет ответственность за свое поведение, в такой ситуации он начинает правильнее оценивать причины своих поступков, оказывается способным корректировать их. Когда действия ребенка согласованы с представлением о самом себе (self-concept), его поведение становится хорошо приспособленным. Игротерапия должна помочь ребенку увидеть, осознать самого себя, свои достоинства и недостатки, свои трудности и успехи. Этому способствуют сформулированные Акслайн принципы, по которым строится поведение терапевта в ходе недирективной игровой терапии.

Принципы принятия ребенка. Осуществление этого принципа в ходе недирективной игротерапии призвано довести до сознания ребенка, что терапевт полностью принимает его таким, каков он есть. Это достигается дружеской, теплой, не подавляющей ребенка манерой общения с ним.

Терапевт не должен проявлять нетерпения, недовольства или несогласия. Часто ребенку необходимо достаточно длительное время для осознания собственных способностей и умений.

Весьма важным способом осуществления «принятия» ребенка является нейтральная позиция терапевта. Ему не следует не только проявлять неодобрения, но и воздерживаться от похвалы, одобрения, которые также ограничивают свободу ребенка.

Терапевту не следует привлекать ребенка в качестве участника игры. Ребенок должен делать только то, что соответствует его желаниям.

Установление дозволенности. Вторым важным принципом недирективной терапии является внушение ребенку чувств дозволенности. Автор понимает дозволенность как безопасность в отношениях, которая обеспечивается терапевтом в ходе игровых сеансов. Это позволяет ребенку с наибольшей полнотой выразить свои чувства и переживания. Дозволенность устанавливается в действенной и вербальной форме.

Предоставление возможности ребенку самостоятельно выбирать линию поведения. Акслайн подчеркивает, что в ходе терапии ребенок выбирает свой путь сам. а терапевт терпеливо следует за ним. Терапевт может руководить игрой только по просьбе самого ребенка, однако чаще всего он находится вне игры.

Отказ от форсирования терапии. В игровой терапии действует закон «готовности». Это означает, что ребенок тогда выражает свои чувства, когда он созрел для этого. Попытка форсировать этот момент приводит к «уходу» ребенка, к потере контакта с ним.

Принцип отражения чувств. Наиболее существенным модусом поведения терапевта является, по Акслайн, отказ от интерпретации высказываний и действий ребенка. Терапевт должен пользоваться в игре теми же символами, которые использует сам ребенок. Если ребенок в игре говорит о своих проблемах, но относя их к персонажам игровой ситуации, терапевту также следует применять их по отношению к куклам и ни в коем случае не переносить на ребенка до тех пор, пока сам ребенок не сделает этого. Терапевт - зеркало, в котором ребенок видит самого себя.

В результате такого построения терапевтической ситуации ребенок, по мнению Акслайн, получает возможность разыграть (play out) свои напряжения, фрустрации, агрессивные тенденции, неуверенность, страхи. Проигрывая эти чувства, он переводит их вовне, на поверхность, открывает для самого себя. Сталкиваясь с ними лицом к лицу, ребенок обучается осознанию и контролю.

Представителем метода недирективной игровой терапии является также Ф. Аллен (1942). Он считает, что сущность терапии - это те отношения, которые формируются между ребенком и терапевтом. Вся терапия понимается как особый, создающийся в процессе игры опыт взаимоотношений (qrowth experience), дающий ребенку возможности и способности. Конкретные методические приемы совпадают с указанными выше при разборе терапии Акслайн. Это и отказ от подавления активности ребенка, навязывания ему воли терапевта, и отражения его чувств путем повторения вопросов и действий. Вместе с тем Аллан в значительно большей степени, чем Акслайн, использовал вербальные контакты с детьми, почти совершенно отказываясь от интерпретации конструкций, содержания игры и ее речевого сопровождения. Он писал, что ценность бесед менее всего важна с точки зрения содержания, первостепенное значение имеет само разрешение говорить. Ребенок, которому разрешено высказывать свое мнение, получает право на самостоятельное участие в жизненных ситуациях.

По мнению терапевтов, применяющих недирективный метод игровой терапии, эта техника наиболее показана тем детям, аутистические реакции которых уже прочно устоялись. Этот подход оказывает положительное воздействие на детей, которые проявляют тормозимость, подавленность, чрезмерную или крайнюю враждебность, сверхагрессивность, принося наибольшую пользу по сравнению с другими методами лечения.

Существенно отличается тактика терапевта в директивной игровой терапии. Этот вариант мы рассмотрим на примере исследований нескольких авторов.

Создание дружеских отношений с ребенком, предоставление ему свободы действий и высказываний является также необходимым условием этого метода игровой терапии. Однако основная характеристика директивного метода состоит в создании определенной стратегии терапии, в постановке конкретных задач при работе с ребенком. Эти задачи формулируются на основании наблюдений за спонтанной игрой ребенка, анализа истории болезни, бесед с родителями. В результате терапевт имеет дело с конкретными симптомами, специфическими затруднениями и конфликтами пациента в ходе приспособления к окружающей жизни.

В директивной игротерапии широко используются советы, обсуждения, разъяснения. Терапевт помогает ребенку правильнее понять и разрешить возникающие конфликты. Примером директивного подхода к игровой терапии служат так называемые «контролируемые техники», использующие стандартные игровые ситуации.

В «облегчающей терапии» (release therapy), предложенной Д. Леви (1933), терапевт заранее подготавливает необходимый игровой материал, создавая набросок, план игры, как бы предсказывая конфликтную ситуацию. Терапевт также выбирает главных действующих лиц. Ребенку предлагается, добавляя других персонажей и другие атрибуты по своему желанию, организовать тематическую игру. По мнению автора, такая игра помогает освободить ребенка от тревоги, различных страхов, которые связаны с травмирующим опытом.

Обнаруживая эмоциональные трудности в ходе игры ребенка, терапевт строит на их основании свои взаимоотношения с ним на каждом конкретном этапе терапии. После обнаружения эти трудности в игре обсуждаются, затем вычленяются причины, отделяются сопутствующие факторы. Наконец, терапевт предлагает ребенку несколько вариантов разрешения конфликта, побуждая его к выбору наиболее адекватного из них.

В результате осознания ребенком самого себя и своих затруднений его поведение становится более совершенным и ригидные, неудовлетворительные механизмы адаптации перестраиваются.

В методе «активной игровой терапии» (activ therapy), являющейся вариантом директивного подхода, предложенным Ж. Соломоном (1948), игра ребенка также регламентируется созданными терапевтом ситуациями. Интерес ребенка к игре с этими игрушками и ситуациями стимулируется предложениями тина «давай представим, что...» или «давай поиграем, как будто...». Автор считает, что дети, оценивающие кукол злыми, агрессивными или негативистическими в игровых ситуациях, сами реагируют таким же способом в аналогичных жизненных ситуациях.

В процессе игровых сеансов терапевт обсуждает с ребенком его чувства, эмоции, его действия с игрушками. Например, если ребенок сообщает, что мальчик (кукла) рассердился, терапевту следует расспросить ребенка о причинах, обсудить, как прореагируют на это другие персонажи игры, как в разных случаях следует ребенку поступить и т. д.

В ходе терапии ребенок становится лицом к лицу с такой игровой ситуацией, которая соответствует реальной, вызывающей чувства страха. Однако в игре ребенок встречает эту ситуацию вместе с терапевтом, который создает у него ощущение безопасности. Терапевтом привносятся более адекватные реакции на травмирующие ребенка события. В ходе игровых сеансов дети получают возможность использовать эти новые реакции, и те из них, которые оказываются наиболее адекватными, активно подкрепляются терапевтом. Постепенно ребенок овладевает ими как сильными привычками. Ж. Соломон указывает, что директивная терапия оказывается весьма эффективной в применении к детям, проявляющим повышенную агрессивность, тревожность, реакции регрессии, аутизм. Показано, что с помощью «контролируемых» техник, разработанных Д. Леви, Ж. Соломоном, могут быть элиминированы самые различные детские страхи. Вариантом директивного подхода являются также «реактивные взаимоотношения» (reactive relationship), описанные в книге К. Моустакаса (1972). Сущностью «реактивных взаимоотношений» является определение цели терапии и нахождение наилучшего пути к ее осуществлению. Для этого терапевт отбирает не все и реагирует не на все, а лишь на некоторые моменты поведения ребенка. Реакции терапевта на важные формы поведения ребенка представляют собой вопросы, интерпретации, размышления или определения действия.

Игротерапевт живо реагирует на мысли и чувства ребенка, внимательно слушая его, он обсуждает те предложения, которые выдвигаются ребенком в игре. Ребенок отвечает на реплики и действия терапевта состояниями испуга, гнева, депрессии, тревоги, вины. По мнению автора, такая последовательность взаимодействий создает условия для преодоления эмоциональных трудностей, уменьшает напряжения, способствует исправлению и нормализации поведенческих актов, изменяет чувства и отношения ребенка к себе, к окружающим, к жизни в позитивную сторону. На протяжении всех игровых сеансов терапевт выражает уважение к ребенку и веру в него. Принимая и оценивая все действия и высказывания ребенка, терапевт постоянно поощряет к принятию собственных решений, побуждает к разбору собственных мыслей и чувств, настаивает на том, чтобы ребенок сам управлял своим поведением. Помимо участия в дискуссии терапевт может непосредственно играть с ребенком, действенно подключаясь к его замыслам. Таким образом, в этом подходе главным аспектом терапии является осуществление взаимного реагирования на поведение партнера, возникающего в ходе директивной тактики между ребенком и терапевтом.

Остановимся еще на одном варианте игротерапевтической тактики.

Известно, что в связи с упрочнением популярности необихевиоризма многие психоаналитические понятия были переведены в термины теории обучения (learning theory) и обусловливания (conditioning). Такой «перевод» претерпели также игротерапевтические тактики (Доллард, Миллер, 1950; Леланд, Смит, 1968; Моурер, 1950; и др.).

Кратко изложим тактику терапевта в процессе игровых сеансов, предлагаемую в работе X. Леланда, Д. Смита (1968). По мнению этих авторов, сознание психически неполноценных детей блокируется. В основе этого явления могут быть самые разные причины, например: органическое поражение или концентрация внимания на внутренних переживаниях, как это имеет место при аутизме. Однако независимо от причин уровень функционирования этих детей лежит ниже способности усваивать сигналы, поставляемые социальным окружением. Поэтому игротерапия должна развить у ребенка осознание социальных стимулов и способностей модифицировать собственные реакции в соответствии с ними. Она должна помочь ребенку продуцировать поведение, приемлемое как для общества, так и для самого индивида. Это достигается в разбираемой терапии контактом с ребенком на доступном ему уровне функционирования.

Второй задачей этой тактики является попытка развить способности ребенка к обучению, по крайней мере в тех пределах, которые определяются личностными нарушениями. Авторы вполне справедливо настаивают на глубоком взаимодействии между изменениями личности, дефектами поведения и интеллектуальными процессами. Леланд и Смит указывают, что решению этих задач способствует комбинация обуславливания и осознания, которая становится главным инструментом игротерапии. Остановимся на этом несколько подробнее. В ходе терапии авторы используют метод поощрения и наказания. Содержание поощрения и наказания диктуется деятельностью ребенка в ходе терапии. Поощрение трактуется как разрешение играть, а наказание - как запрещение игровой деятельности.

Авторы основываются на методе поощрения, потому что любой акт поведения позволяет индивиду ослабить, выпустить напряжение. В тех случаях, когда поведение ребенка не соответствует требованиям терапевта, он останавливает игру, вторгаясь в игровые действия ребенка, задавая ему вопросы. Блокируя таким образом поведение, терапевт преграждает выход напряжения. Предполагается, что ребенок, желая возвратиться к поведению, высвобождающему напряжение, будет пытаться приспособить свое поведение к требованиям терапевта. Терапия состоится по методу «стимул-реакция». Считается, что, вторгаясь в игру и прерывая ее, терапевт оттормаживает неадекватные и подкрепляет положительные реакции ребенка.

Взаимоотношения терапевта и ребенка существенно изменяются в этом варианте по сравнению с описанными выше. В тот момент, когда ребенок начинает производить игровые действия, терапевт сейчас же просит разъяснить их. Это, по мнению авторов, дает ребенку понять, что терапевт предполагает обсуждать его поведение. Если ребенок дает или пытается дать объяснение, его игра продолжается. Если же ребенок отвечает по типу: «Я не знаю», терапевт вторгается в его активность более глубоко и ребенок начинает понимать, что его активность значительно затормаживается. Накапливаемое в этом случае напряжение заставляет ребенка изменить поведение. В ходе терапии ребенок опробует различные типы активности, он начинает объяснять свои действия терапевту, приходит к пониманию, что он сам способен найти формы активности, не вызывающие наказание.

Авторы называют этот процесс «стимуляция осознания» (forcing child to think), в ходе которого становится возможным ускорение развития мыслительных процессов ребенка.

Естественно, предъявляя ребенку такие требования, терапевт должен учитывать уровень развития ребенка, его способности к осознанию и в соответствии с ними строить программу терапии.

Помимо тактики терапевта в игротерапии важное значение приобретает тот игровой материал, который предлагается ребенку, и вся окружающая его в ходе терапевтических сеансов обстановка.

Специфические условия для формирования особых взаимоотношений с ребенком создает игровая комната. Игровая комната должна быть просторной, светлой и уютной, чтобы ребенок мог свободно двигаться, ползать, сидеть. Очень важным условием считается постоянство обстановки в комнате, внесение новых игрушек должно быть всегда обдуманным и оправданным нуждами терапии. Пониманию специфики отношений в ходе терапии способствуют ограничения, с которыми сразу же знакомится ребенок. Так, например, во всех вариантах игротерапии детям запрещается выносить игрушки за пределы игровой комнаты. Наиболее часто используются в игровой терапии такие материалы, как вода, песок, глина, краски.

Неструктурированная природа этих материалов дает возможность использовать их так, что облегчается выражение и проявление сдерживаемых чувств. Действительно, при работе с этим материалом любое, даже неконтролируемое, движение приводит к наблюдаемым изменениям. Благодаря этому облегчается для ребенка осознание связи собственных действий с их результатом, формируется контроль за ними. Кроме того, многие авторы, и в частности Ш. Бюлер (1941), подчеркивают, что в процессе игры с неструктурированным материалом создаются благоприятные условия для установления аффективных контактов, взаимопонимания между ребенком и терапевтом.

Особе значение в игротерапии приобретают структурированные игрушки. Принадлежностью игровой комнаты обязательно является набор игрушек под названием «картина мира» (world picture), предложенный для диагностики и терапии М. Ловенфельдом (1939). В него входят миниатюрные фигурки людей, животных, домов, деревьев, мостов, рек, заборов и т. д. Все это предлагается ребенку для свободной игры. Окончательная продукция или «мир» ребенка в миниатюре может состоять из гор и долин, заполненных людьми и животными. Или дети могут изобразить город с реалистическими зданиями, обычными людьми. В некоторых случаях дети изображают фантастический «пустой» город без людей или город, заполненный животными.

Далее терапия строится как обсуждение с ребенком составленного им мира.

Широко используется в терапевтических процедурах игра в куклы (doll-play situation). Куклы могут быть выполнены из самого разнообразного материала, размеры их также не ограничиваются. Обычно используются реалистически одетые куклы, которым можно придавать различные положения. Ребенку предлагается стандартная кукольная семья, состоящая из папы, мамы, дочки, сына и маленького ребенка. Этот набор может быть сокращен или увеличен. Чаще всего куклы предъявляются ребенку внутри «домашней» обстановки. Куклы помещаются в пяти-шестикомнатный дом с фиксированными или съемными стенами и без потолка. Иногда ребенку предлагаются блоки, из которых могут быть сооружены стены дома. Дом обычно заполняется всевозможными предметами, копирующими реальные предметы домашнего обихода, которые также могут быть легко переставлены. Иногда вместо дома используется обстановка школьного класса или деревенского двора.

Заключая обзор некоторых вариантов зарубежной терапии, отметим, что, несмотря на неприемлемость для нас теоретических установок, антиметодологического подхода, конкретные методы работы с аномальными детьми представляются весьма эффективными.

Прежде всего заслуживают внимания выдвигаемые игротерапевтические соображения о дополнительных эмоциональных и личностных дефектах, возникающих из-за неадекватного отношения к детям с психическими нарушениями. Они во многом совпадают с выдвинутой Л.С.Выготским (1956) концепций о ядерных симптомах и вторичных осложнениях развития аномальных детей. По-видимому, в процессе игротерапии создаются такие отношения с детьми, которые корригируют и в какой-то мере препятствуют образованию вторичных дефектов развития.

Оценивая терапевтическое значение игровых сеансов, Д. Б. Эльконин пишет: «Эффект игровой терапии определяется практикой новых социальных отношений, которые получает ребенок в ролевой игре. Именно практика новых реальных отношений, в которые ролевая игра ставит ребенка как со взрослыми, так и со сверстниками, отношений свободы и сотрудничества взамен отношений принуждения и агрессии приводит в конце концов к терапевтическому эффекту» (1978, с. 111).

Безусловно соглашаясь с такой оценкой, мы хотели бы подчеркнуть важный, с нашей точки зрения, компонент этих новых отношений, заключающийся в контакте с ребенком на доступном ему уровне функционирования.

Действительно, внешняя среда по отношению к ребенку должна оцениваться не в абсолютных, а в относительных показателях, ее следует рассматривать в таком виде, в каком она представляется ребенку (Выготский, 1933--1934). По существу, в ходе игротерапии окружающая среда и отношения с ребенком в ней подстроены, приспособлены к его возможностям, к его индивидуальному уровню психического развития. Это одно из основных условий, способствующих получению терапевтического эффекта. Чрезвычайно полезной, с нашей точки зрения, является также параллельная работа с родителями детей, посещающих терапевтические сеансы.

Однако развиваемый специалистами по игротерапии подход, по-видимому, не вскрывает всего коррекционно-восстановительного потенциала игры. Терапевтическое значение игры нельзя ограничить лишь созданием условий для свободного и неподавляемого проецирования чувств ребенка. Игра оказывает значительно более важное воздействие на все детское развитие, являясь ведущей деятельностью, создавая «зону ближайшего развития» (Выготский, 1966). Однако «вести за собой развитие» может лишь полноценная деятельность, в тех же случаях, когда игра патологически искажает, она может фиксировать уже сложившиеся патологические черты развития и приводит к дальнейшему формированию патологических новообразований.

Следовательно, коррекционная работа должна прежде всего основываться на изучении уже сложившихся форм игровой деятельности и ее нарушений. И уже на этой основе необходимо нахождение адекватных приемов для формирования полноценной игры как бы в обход ядерных симптомов аномального развития.

Опираясь на результаты анализа игры у детей-дошкольников, страдающих аутизмом, можно указать общие задачи коррекционно-восстановительной работы. Необходима прежде всего разработка приемов для установления постоянного контакта, общения между ребенком и взрослым в процессе игры; формирования устойчивой совместной деятельности; расширения эмоционально значимых для ребенка сфер окружающей действительности; формирования адекватных представлений о функциональных свойствах предметов, развития действия с предметами в процессе игры.

НЕКОТОРЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ КОРРЕКЦИОННЫХ ИГРОВЫХ ЗАНЯТИЙ

В настоящей работе мы пытались выработать и апробировать некоторые приемы, позволяющие установить всесторонние контакты с детьми, проявляющими черты аутизма, и создать устойчивую совместную игровую деятельность с ними. Коррекционные занятия с аутичными детьми, проводимые группой сотрудников под руководством В. В. Лебединского, являются результатом коллективной работы.

Необходимо подчеркнуть, что некоторые приемы носят эмпирический характер, другие обязаны теоретическими положениями, разработанными в отечественной психологии. Изложение методики игротерапии диктуется желанием привлечь внимание психологов к коррекционно-восстановительной работе с детьми, развивающимися в условиях аутизма.

Первый этап. Установление контакта

Несмотря на индивидуальность каждого ребенка, в поведении всех детей, прошедших игротерапию, на первых сеансах выделяется нечто общее. Детей объединяет отсутствие направленного интереса к игрушкам, отказ от контактирования с экспериментатором, ослабление ориентировочной деятельности, страх новой обстановки. В связи с этим для установления контакта было прежде всего необходимо создать условия для ослабления или снятия тревожности, страха. Внушить чувство безопасности, продуцировать стабильную спонтанную деятельность доступного ребенку уровня. Устанавливать контакты с ребенком необходимо только в доступной его возможностям деятельности.