Детский аутизм

Наблюдаемая парадоксальность поведения ребенка в определенной мере обусловлена аффективной аутостимуляцией: на фоне постоянного ощущения сенсорного дискомфорта дети стремятся к получению определенных активирующих впечатлений (тяга к огню, воде, раскачиванию, прыжкам и т. д.). Можно думать, что эта аффективная аутостимуляция носит компенсаторный характер и направлена не только на повышение психического тонуса в целом, но и на избирательную стимуляцию положительных эмоций, имеющих наиболее слабую тоническую основу. Усиление эмоциональной положительной доминанты является настолько витально важным для ребенка, что он идет на нередко сопутствующие этому неприятные ощущения, пытаясь регулировать состояния сенсорного дискомфорта (раскачиваясь на скрипящих качелях, затыкает уши, на время закрывает глаза и т. д.). Отрицательная эмоциональная доминанта является причиной того, что эти дети и мир в целом воспринимают как набор отрицательных аффективных признаков. Это обусловливает состояния диффузной тревоги и многочисленных страхов.

Таким образом, уже на уровне подкорковых образований возникает «узел» нарушений, в значительной мере определяющий особенности нервно-психического развития детей, страдающих аутизмом.

Однако, как показали проведенные нейропсихологические исследования (В. В. Лебединский, О. С. Никольская, 1981), у таких детей имеет место ряд корковых нарушений, тесно связанных с подкорковой патологией. Так, двигательные нарушения нередко напоминают явления эфферентной моторной апраксии с отсутствием плавности, толчкообразностью, машинообразностью движений, их неловкостью, неуклюжестью при выполнении простейших действий, отсутствием гибкости. В этих явлениях просматривается прямая связь между корковыми и подкорковыми нарушениями, их тонической и синергической основами.

В других, более грубых случаях наблюдается нарушение организации программы движения и осмысления предмета как орудия или объекта целенаправленной деятельности. Об этом говорит тот факт, что при поэлементном разложении педагогом цепочки действий ребенок получает лучшую возможность его осуществления. Сочетание относительной сохранности отдельных операций с более выраженным нарушением их временно-пространственной развертки, возможно, указывает не только на эффекторный, но и афферентный характер нарушений, определенную связь апраксических и гностических расстройств.

Клинические описания застывшего или «скользящего» взора, неустойчивости зрительной фиксации позволяют предположить и зрительно-моторные нарушения.

Прослеживается прямая связь между характером первичных двигательных расстройств, связанных с нарушением тонической регуляции, и речевых. Имеется не только нарушение потребности в речевом общении, но страдает и сама возможность реализации этого акта. Диапазон этих расстройств достаточно широк и включает в себя дизартрические явления, нарушения темпа, ритмической организации речи (ее скандированность, толчкообразность), а в тяжелых случаях нарушения, напоминающие явления алалии. Генезис этих расстройств требует дальнейшего изучения.

Таковы, на наш взгляд, соотношения основных расстройств, характерных для раннего детского аутизма.

Однако, как и при любой другой аномалии развития, общая картина тяжелого психического дефекта не может быть прямо выведена только из его биологических первопричин.

Многие, даже основные проявления раннего детского аутизма могут быть расценены в этом смысле как вторичные, возникающие в процессе психического дизонтогенеза.

Механизм формирования вторичных нарушений наиболее очевиден при рассмотрении клинической картины сквозь призму аномального психического развития.

Психическое развитие не только страдает от биологической неполноценности, но и приспосабливается к ней как к внешним условиям.

Исходная энергетическая недостаточность и связанные с ней слабость побуждений, быстрые истощаемость и пресыщаемость любой целенаправленной активности, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений, повышенной готовностью к реакциям тревоги и страха - все толкает аутичного ребенка на ригидное сохранение привычного статуса, щадящей внешней обстановки. Более того, аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим. Аутизм в этом плане может быть представлен как основной именно из вторичных синдромов, как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды.

Аутистические установки являются наиболее значительными в иерархии причин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка.

Наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые формируются в активных социальных контактах. Как правило, нарушается развитие психомоторных навыков. Период с 1,5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками опрятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказывается кризисным, труднопреодолимым. При этом, в отличие от других категорий детей, имеющих двигательные дефекты, у аутистов нет или почти нет самостоятельных попыток компенсации этих трудностей.

В развитии восприятия вторично страдают те стороны, которые формируются под воздействием предметной практики (планомерное обследование объекта, выделение заданных признаков и т. д.). Аффективный компонент восприятия, который у здорового ребенка к школьному возрасту становится подчиненным, у детей с ранним аутизмом часто сохраняет самостоятельное и даже ведущее значение. Так, в проведенном нами специальном эксперименте больные дети при предъявлении предметных изображений дифференцировали их по принципу: «приятные» (темные) и «неприятные» (светлые). В неопубликованном исследовании М. В. Гиппенрейтер (1980) показано, что если в норме после трех лет фактура предмета предпочтительно определяется зрительно, то у детей-аутистов контактная, тактильная оценка объекта остается ведущей вплоть до школьного возраста.

В развитии речи, лишенной предметной основы, также имеются признаки вторичной асинхронии. Наряду с общеупотребительной речью сохраняется и автономия, которая обладает тенденцией к вытеснению первой (особенно в аффективно насыщенных ситуациях, например в аутистических играх). Это сохранение автономной речи с преобладанием аффективно-образных звуковых компонентов не только еще более задерживает речевое развитие в целом, но и вносит в это недоразвитие свою специфику - отсутствие единства между акустической и смысловой стороной слова. Слово больше выступает не с содержательной, а с фонетической стороны (например, в пиктограмме слово «печаль» ассоциируется с изображением печати). Отсутствие единства акустической и смысловой стороны речи приводит к диффузным связям между словом и предметом.

О. С. Никольской (1981) выделены следующие три группы детей по степени тяжести и характеру вторичных нарушений речевого развития:

1) дети с наиболее тяжелыми нарушениями, которым коммуникативная речь в принципе недоступна. Ребенок манипулирует отдельными звуками, носящими чисто аффективный характер и не служащими целями контакта. У таких детей много аутоэхолалий и нет или крайне мало эхолалий, которые на раннем этапе речевого развития в норме служат обогащению речи и речевого приспособления к конкретной ситуации. Эти дети могут продуцировать отдельные слова лишь в аффективных ситуациях;

2) дети, у которых речевое развитие менее затруднено. Первые слова могут появляться в нормальное время. Элементарная фраза складывается часто к 3--4 годам, но не развивается дальше; речевой словарь представляет бедный набор отдельных слов - штампов. Характерны не только аутоэхолалий, но и эхолалий на уровне отдельных слов и простых фраз, что дает определенную возможность для коррекционной работы по развитию речи;

3) дети, которые при, казалось бы, хорошо развитой речи, большом словарном запасе, рано усвоенной развернутой фразе затрудняются в свободном оперировании речью и используют стереотипный набор фраз, производящий впечатление «попугайности», «фонографичности» речи. Разные степень и характер речевых расстройств отражаются и в возможностях их компенсации. Наименьшие трудности связаны с развитием понимания речи. Осуществление же ее развернутого экспрессивного компонента особенно тяжело поддается коррекции и в некоторой степени возможно лишь при опоре на внешний образец - при прочитывании или написании готовой фразы, ритмической группировке слов. Это позволяет предположить, что в речевых нарушениях, как и в двигательных, имеются трудности разворачивания отдельных актов в заданной последовательности. Это предположение требует специальной экспериментальной проверки.

Нарушение взаимодействия психических функций наиболее специфично проявляется в формировании и мышления аутичного ребенка.

В дошкольном возрасте наиболее яркой моделью деятельности, в которой проявляются особенности интеллектуального развития, является игровая. Выше описывался ряд наблюдаемых нами особенностей игры детей, страдающих ранним аутизмом.

Нами, совместно с А. С. Спиваковской и О. Л. Раменской (1974), исследовалась индивидуальная игра аутичных детей (от коллективной они отказывались), как спонтанная, так и по заданным сюжетам вместе с экспериментатором.

Ролевая игра по заданному сюжету отличалась большой неустойчивостью, быстро прерываясь действиями, либо беспорядочными, либо не относящимися к игре (пением, разговорами на посторонние темы, исследованием неигровых предметов). Кратковременное возвращение к игре без какой-либо логики сменялось переходом к другой роли и другому сюжету, также не получившим развития.

В спонтанной же игре наблюдалась, наоборот, патологическая инертность как самого сюжета, так и принятой роли, со стереотипностью фабулы, неизменностью деталей. Отвлечения на неигровые действия, столь характерные для игры этих детей по заданному сюжету, здесь отсутствовали.

В отличие от здоровых детей, которые перед началом игры проводили активную ориентировку в игрушках, исследовали их функции, предпочитали игрушки специализированные, дающие возможность производить более сложные предметные действия, аутичные дети были малоактивны как в ориентировке среди игрушек, так и в их использовании. Они предпочитали неспециализированные игрушки (яркие кубики, бусы и т. д.), а из специализированных - наиболее простые, не предполагающие сложных предметных действий. Неспециализированные игрушки и в их спонтанной игре оказывались аффективно значимыми. Часто в качестве игрушек использовались бытовые предметы: водопроводные краны, бумажки, тряпочки и т. д. Обращало внимание тяготение к неоформленным материалам (песку, воде), интерес к простым физическим эффектам, получаемым при действиях с предметами (скрип дверей, шум воды, шуршание бумаги, «зайчик» от зеркала и т. д.). Наблюдалось значительно больше манипуляций, как адекватных, так особенно неадекватных, и значительно меньше предметных действий, чем в игре здоровых детей. Часто отмечалось преобладание речевых действий: высказывания о кормлении кукол, укладывании их спать, постройке дома и т. д. не находили отражения в стереотипных действиях и манипуляциях. В спонтанных играх-фантазиях действия с игрушкой нередко вообще отсутствовали; она находилась в руках или лежала рядом, а весь сюжет разыгрывался только в вербальном плане. Однако эти же дети могли в игре производить и сложные предметные действия, целью которых являлось всего лишь получение простых физических эффектов. Так, освоив действия с экскаватором, имеющим несколько взаимосвязанных рычажных устройств, ребенок использовал их лишь для получения шумового эффекта, возникающего лишь при высыпании кубиков. По мере развертывания спонтанной игры нарастали неадекватные интонирования, многократное повторение одних и тех же слов. Аффективно насыщенная акустическая сторона слова приобретала самостоятельное значение - возникали явления автономной речи.

В проведенном нами специальном экспериментальном исследовании игровых обобщений у этих детей с использованием методики игрового замещения, требующей установления функциональной эквивалентности между предметами (В. В. Лебединский, А. С. Спиваковская, О. Л. Ра-менская, 1974), установлен диффузный характер связи между словом и предметом.

Эксперимент показал, что здоровые дети в качестве заместителей охотнее выбирают полифункциональные предметы (в качестве грузовика - коробку, ложки - палочку). При выборе заместителя ими учитывался комплекс свойств: размер, форма, цвет, функция. Специализированная игрушка принималась в качестве заместителя только при наличии функциональной эквивалентности. Функция игровых предметов была достаточно подвижной и зависела от сюжета игры (сани в игре «в дочки-матери» становились кроватью). Однако при этой подвижной иерархии свойств у здорового ребенка все-таки «все не может быть обозначено всем» (Выготский), выбор игрушки-заместителя определялся предметным действием.

У детей с аутизмом замещение носило иной характер. В спонтанных играх наблюдалась большая конкретность: отказ от заместителя, не представляющего копии замещаемой игрушки (так, стереотипно играя с часами, больной отказывался заменить их часами другого размера и формы). По отношению же к аффективно незначимым игрушкам наблюдалось, наоборот, значительное расширение круга заместителей по сравнению с нормой. При их выборе учитывался не комплекс свойств, а лишь отдельные. Так, заместителем игрушки-гаража выбирался пластмассовый кубик, гораздо меньший, чем игрушечный автомобиль. Заместитель не включался в игровое действие. Его выбор определялся лишь одним перцептивным сходством (кубической формой); функциональные же признаки, связанные с предметным действием (необходимость большего объема, полого пространства), не учитывались. Больные дети значительно чаще, чем здоровые, использовали в качестве заместителей специализированные игрушки, игнорируя при этом их функциональные свойства. Практический опыт ребенка не оказывал влияния на выбор заместителя: «все могло быть обозначено всем». Стабилизирующая роль предметного действия отсутствовала.

Таким образом, анализ игровой деятельности выявил ряд ее патологических особенностей. Прежде всего это более низкий возрастной уровень: недоразвитие предметных игровых действий, предпочтение манипуляций, ориентировка на перцептивно яркие, а не функциональные свойства предмета. Ряд проявлений игровой деятельности (неадекватные манипуляции, разрыв между действием и речью) свидетельствует о своеобразии асинхронии игровой деятельности, не укладывающейся только в рамки задержки развития.

При попытке психологического объяснения такого нарушения развития игры прежде всего встает вопрос, связано ли оно с патологией интеллектуальной либо эмоциональной сферы. В пользу первичных интеллектуальных нарушений могли бы говорить недостаточное развертывание игрового сюжета, «недоучет» функциональных свойств игрушек (предпочтение более простых), манипулятивный характер действия. Однако предположению об интеллектуальном генезе нарушения игры противоречит принципиальная доступность больным сложных действий с игрушками. В пользу аффективной природы как недоразвития, так и искажения игровой деятельности аутичных детей свидетельствуют значительные различия результатов в заданной и спонтанной играх: явное предпочтение последней, большая устойчивость ее сюжета и принятой роли, возможность выполнения сложных действий для достижения желаемых результатов.

Основное различие заданной игры и спонтанной в том, что первая из них является социализированной, вторая - аутичной. Поэтому наблюдаемые особенности дизонтогенеза игры представляются связанными с аутизмом. Именно те виды игровой деятельности, которые предполагают выход за пределы аутичного мира больного ребенка, не вызывают положительного эмоционального резонанса.

Скорее всего этим и можно объяснить многие из полученных данных. Так, игнорирование заложенной в игрушке коммуникативной функции объясняет предпочтение неспециализированных игрушек, обладающих этой функцией в меньшей мере, и неигровых предметов, вообще часто ее не имеющих. Недоразвитие предметного действия, диффузность связи между предметом и словом также могут быть результатом отсутствия потребности в овладении социальными отношениями, их эмоциональной незначимостью и даже неприятием.

Полученные данные об искажении нормальных этапов игры у детей с ранним аутизмом могут пролить дополнительный свет и на некоторые механизмы самих патологических игр. Так, аутистическое суждение количества аффективно значимых игрушек имеет значение в стереотипизации игры. Возникновение разрыва между действием и речью, эмоциональная незначимость предметного действия могут способствовать развитию игры только в речевом плане (игры-фантазии, игры-грезы). Таким образом, представленные экспериментальные данные указывают на связь ряда нарушений мышления и интеллектуальной деятельности в целом с недостаточностью аффективной сферы (явлениями аутизма).

Для исследования динамики указанных особенностей мышления у детей с ранним аутизмом мы обратились к патопсихологическому изучению больных младшего школьного возраста. Как известно, в этом периоде ведущей деятельностью становится обучение. Поэтому в качестве экспериментапьного метода мы выбрали решение задач Пиаже на сохранение количества. Исследовались дети 8-11 лет, страдающие ранним аутизмом (В. В. Лебединский, Е. Ю. Новикова, 1975).

Как известно, эксперимент состоит в следующем: перед ребенком дошкольного возраста ставятся два одинаковых сосуда, наполненных подкрашенной жидкостью до одной высоты. На его глазах воду из одного из них переливают в третий, другой формы. Ребенка спрашивают, в каком из наполненных сосудов больше воды. Если третий сосуд более узок и поэтому уровень воды в нем выше, то ребенок говорит, что воды стало больше. Если же третий сосуд шире и поэтому уровень воды понижается, то ребенок отвечает, что воды стало меньше. В другой задаче ребенку показывают два одинаковых по величине и весу шарика из пластилина. Экспериментатор на глазах у ребенка меняет внешний вил одного из них: удлиняет в цилиндр, расплющивает в лепешку или разрезает на несколько кусочков. И в этом случае ребенок усматривает увеличение вещества. Эта ошибка, типичная для здорового ребенка дошкольного возраста, вызвана тем, что его мышление еще в значительной мере обусловлено суждением о предмете на основе перцептивно наиболее яркого свойства. По данным Пиаже, этот феномен спонтанно снимается к школьному возрасту, а при специальном обучении -еще раньше.

Впервой, констатирующей части проведенного нами эксперимента при решении задач Пиаже у всех детей с ранним аутизмом была обнаружена стойкая ориентировка на перцептивно яркие признаки предметов. Попытка ввести измерение в решение задач успеха не имела.

Вторая часть опыта представляла собой экспериментальное обучение, направленное на выделение различных параметров предмета: длины, высоты, ширины, площади, веса (методика Л. Ф. Обуховой). В результате обучения у всех больных было сформировано понятие о сохранении вещества и были сняты феномены Пиаже.

Характер трудностей в обучении был двоякого рода: одни из них были сходны с наблюдаемыми у здоровых детей более младшего возраста, другие характерны только для больных детей. К числу первых относились трудности, наблюдаемые у всех больных при фиксировании заданного признака в условиях конкурирующего перцептивного воздействия. Большинство больных детей без труда находили заданный признак в предмете, если он был перцептивно ярким. Однако, если он не доминировал, ребенок, несмотря на правильное воспроизведение инструкции, выбирал параметр, перцептивно более яркий. Аналогичные ошибки наблюдались при выборе орудия мерки. Вместо мерки, адекватной заданному свойству (например, стакана для измерения количества воды), ребенок выбирал мерку для доминирующего признака (линейку для измерения высоты сосуда).

К числу нарушений второго рода, наблюдаемых только у больных детей, относилось, во-первых, отсутствие целенаправленности. Часто наблюдалась подмена измерения поиском перцептивного сходства междузаданным параметром и орудием измерения. Так, на вопрос экспериментатора, как можно измерить воду в бутылке, мальчик выбирал среди лежащих перед ним предметов ключ и прикладывал его закругленный конец к горлышку бутылки: «Здесь кругленькое и у бутылки тоже». Во-вторых, имелись ошибки, вызванные недостаточным учетом результата собственных действий. Так, процесс взвешивания выполнялся, как правило, методом проб и ошибок. В-третьих, наблюдались трудности, связанные с описанием процессуальной стороны действия в речи. Спонтанного проговаривания действий не наблюдалось. Действия измерения выполнялись молча, а речевые высказывания относились к посторонним явлениям. На просьбу экспериментатора подробно рассказать, как производилось измерение, дети давали ответы, касающиеся только его результата.

Иные результаты были получены в решении задач, бывших для ребенка эмоционально положительно значимыми. Так, один из детей при выполнении большинства задач действовал невнимательно и неаккуратно. Но он охотно взвешивал предметы: обращал внимание на любую деталь, настойчиво, долго подбирал гири, не доверяя экспериментатору. Попросил даже снять с чашки весов приклеившийся пластилин, так как тот «имеет свой вес».

При психологическом анализе проведенных данных прежде всего возникает вопрос, с чем связано длительное доминирование перцептивных обобщений, несмотря на достаточное развитие понятийного мышления. Сходство в этом отношении с характером игровых действий детей более младшего возраста позволяет предположить, что скорее всего это вызвано задержкой развития предметного восприятия, трудностями планомерного обследования и сличения предметов по нескольким параметрам. Эти явления включены в контекст более общего нарушения предметных действий. их незаконченности, склонности к редуцированию до отдельной операции, замены перцептивным сравнением.

Однако компенсация наблюдаемых расстройств в условиях положительной эмоциональной настроенности позволяет и здесь, так же как в игре, предположить большую роль мотивационной сферы, как фактора, определяющего недоразвитие восприятия и предметного действия. Если потребность в овладении предметным миром и социальными отношениями является ведущим фактором развития здорового ребенка, то у детей, страдающих ранним аутизмом, эта потребность значительно снижена в связи с аутистической направленностью. В результате не только нарушается усвоение социального опыта в целом, но вторично страдают те стороны психического развития, которые непосредственно связаны со средствами расширения социальных контактов, прежде всего активное овладение орудийными функциями предметов. Уязвимыми оказываются те стороны восприятия, которые развиваются под воздействием предметной практики. Это положение подтвердилось и исследованиями Н. В. Захаровой (1982).

Так же избирательно нарушается и речь. Если способность к словесным обобщениям, возможность действовать не с предметами, а их значениями развиты достаточно, то речевой анализ собственных действий, основанный на потребности информировать о них другого, сформирован недостаточно.

Можно предположить, что в результате аутистических установок в поле сознания больного ребенка поступает лишь часть необходимой с точки зрения социальной практики информации о предметах, их свойствах и функциях. В то же время приобретают самостоятельное значение не координированные с функциональными (социально более значимыми) такие перцептивные свойства предметов, как цвет, форма, размер. В этих условиях при решении задач Пиаже, где имеется конфликт между зрительно воспринимаемой ситуацией и смыслом поставленной задачи, больной ребенок ориентируется не на существенные признаки, а на глобальные перцептивные впечатления.

Результаты приведенных исследований указывают на тесную связь искажения интеллектуального развития при раннем детском аутизме с недоразвитием предметного действия и предметности восприятия, слабостью координации между речью и действием (В.В.Лебединский, 1975). Сходные данные были получены Ю. Ф. Поляковым, Т. К. Мелешко и С. М. Алейниковой (1979) при исследовании детей с диагнозом шизоидной психопатии или вялотекущей шизофрении. Применение модификации методики Пиаже («на пересечение классов»), методики классификации предметов и ряда других выявило, что развитие мыслительных операций, связанных с оперированием формальными признаками, не дифференцированными по критерию социальной значимости, идет у этих детей с опережением по сравнению с нормой. И наоборот, уровень формирования мыслительных операций, для которых необходима опора на социально значимое содержание предметов, несколько отстает. В других опытах указанных авторов (1980) этим же детям было предложено задание на «конструирование объектов» из набора признаков, предложенных в виде словесных определений. Как показал эксперимент, и здесь больные дети обобщали, исходя из внешнего объединения признаков, на основании случайных непостоянных свойств. Это явление авторы тоже объясняют «ослаблением детерминации избирательности мышления опытом социально-практического использования предметов окружающей действительности, ухудшением ориентировки ребенка в практической значимости ранжировки объектов, их свойств и отношений». Все эти особенности авторы также связывают с наличием аутистических установок - ослабленной потребностью в контактах с социальной средой.

Полученные данные позволяют вернуться к обсуждению выдвинутого Л. С. Выготским (1931) положения о комплексном характере мышления при шизофрении, при котором нарушения формирования понятий в значительной мере связаны с искажением значения слов.

Как известно, вербальные понятия возникают на достаточно позднем этапе развития ребенка. Наряду с вербальным отображением действительности существуют двигательное и перцептивное, в которые как необходимый компонент входит аффективный образ окружающего. Генетически эти системы неоднородны; речевая надстраивается над первыми двумя, перестраивая их на категориальной основе. Влияние речи, как системы, категоризующей восприятие, для современной психологии очевидно. Это влияние «сверху вниз». Однако возникает вопрос, какими свойствами первично должно обладать восприятие, чтобы обеспечить адекватное предметное наполнение понятийных единиц. Язык отображает действительность в чрезвычайно обобщенных единицах. Поэтому можно думать, что для того, чтобы речь могла «опереться» на восприятие, нужно, чтобы последнее также обладало бы уже известной обобщенностью. Иначе говоря, чтобы язык и восприятие были бы не слишком различны по принципу и уровню отображения окружающего. Для этого восприятие должно «уметь» отображать мир в инвариантах. Однако известно, что восприятие не обладает указанными свойствами обобщенности изначально. Такая «организация» осуществляется в процессе взаимодействия восприятия и действия, а точнее, в процессе развития предметной деятельности. Способ категоризации, присущий языку, фиксирует те свойства, которые существенны как раз с точки зрения предметной деятельности. Однако, как было показано выше, предметные действия у детей, страдающих аутизмом, наиболее задержаны в своем развитии. В результате восприятие оказывается вне организующего воздействия со стороны предметного опыта.

Таким образом, своевременно не складываются межцентральные взаимодействия, отдельные психические процессы развиваются в условиях изоляции. При этом степень продвинутости отдельных психических процессов будет определяться тем, насколько данная функция может развиваться на собственной узкой базе, без воздействия со стороны других функций. Формируются выраженная диспропорция интеллектуального развития, сочетание значительных достижений в одних областях с недоразвитием в других. Эта диспропорция и лежит в основе образования сложных патопсихологических симптомов, создающих картину искаженного психического онтогенеза.

Сложным является вопрос о развитии у детей, страдающих аутизмом, самосознания. В тяжелых случаях страдает генетически наиболее ранний уровень самосознания - представление о своем физическом «я». В неопубликованных опытах Е. Е. Обуховой (1972) детям, стоящим перед зеркалом, предлагалось на себе показывать отдельные части тела (глаза, нос, ухо и т. д.). Здоровые дети к трем годам задание выполняли правильно, отождествляли себя с изображением в зеркале, но при этом одни части тела показывали на себе, другие в зеркале. Наблюдалось рассогласование между отдельными сторонами физического «я»: формированием образа тела и локализацией его в пространстве. Последняя, по-видимому, определяется активными предметными действиями и взаимодействием с окружающими. Можно предполагать существование связи с этим явлением и недоразвития в речи детей-аутистов координаты «я» как ядра временно-пространственной системы языка.

Подобное глубокое недоразвитие самосознания делает аутичного ребенка рабом окружающего «поля» (по терминологии К. Левина). Феномены, описанные К. Левином, нигде не выступают так ярко, как при раннем детском аутизме. При слабости внутренних побуждений активность ребенка направляют положительные или отрицательные «валентности» предметов. Это делает особо чувствительными аутичных детей к структуре «поля», усугубляет пресыщаемость, стремление к обязательному завершению действия, к постоянству окружающей среды. Игнорирование взрослыми этих особенностей поведения ребенка при малейшем изменении окружения приводит к явлениям фрустрации.

Таким образом, патологические особенности психического развития выступают при аутизме не только в виде отдельных нарушений психического тонуса, аффективной сферы, восприятия, моторики, речи, дефектности регуляторных систем, но и как связанная с этими нарушениями и затруднениями социальной адаптации асинхрония развития в целом, искажение нормального взаимодействия формирующихся психических функций.

Дизонтогенез аутичного ребенка, представляющий собой сложную комбинацию первичных и вторичных дефектов, требует разработки коррекционных приемов их преодоления, дифференцированных в зависимости от функции, на которую направлена коррекция.

Полученные данные об особенностях эмоциональной сферы детей с ранним аутизмом позволили разработать специальную методику психологической коррекционной работы, в первую очередь психотерапии и в частности игротерапии (В. В. Лебединский и О. С. Олихейко, 1972; О.С.Никольская, 1980; А. С. Спиваковская, 1980; О.С.Никольская, 1981, 1982), этапы которой разработаны О. С. Никольской.

Исходя из представленных выше данных, одной из первых коррекционных задач является создание у ребенка устойчивых положительных доминант, противодействующих страхам и другим отрицательным эмоциям. Поэтому первый этап коррекционной работы строится как попытка расширения сферы положительных эмоций и отсюда - блокада патологически обусловленных отрицательных эмоций. Этот этап игротерапии включает простые игровые действия с яркими игрушками, манипуляции со светом, звуком, цветом, ритмические игры и танцы.

Эмоционально насыщенные ритмические игры и движения нередко уменьшают двигательные расстройства. Как указывалось, у детей с ранним аутизмом часто отмечаются насильственные подпрыгивания, раскачивания и т.д. Переключение же больною в процессе ритмических игр с собственного патологического стереотипного ритма на другой, навязанный ему способ двигательного «заражения», оказывается терапевтически благоприятным, так как новый ритм не только вызывает положительные эмоции, но и дисциплинирует двигательные проявления ребенка.

Обогащение эмоциональных связей больного ребенка достигается и усилением эмоциональною компонента восприятия окружающего мира. Как известно, аутичный ребенок пассивно регистрирует окружающее. Восприятие ситуации не стимулирует действия, так как побудительная сила либо очень мата, либо отсутствует. Поэтому целесообразно усилить действие внешних раздражителей, максимально обогатив их и подкрепив различными ситуативными и эмоциональными связями. Психотерапевт, пользуясь любым, даже случайным сосредоточением внимания ребенка на каком-либо предмете, начинает рассказывать об этой вещи, импровизировать о ней сказку, в сюжет которой включен и сам больной.

Однако прежде чем включить в ситуацию игры новые раздражители, необходимо выяснить, что ребенку неприятно - свет или яркие краски и т. д., и оградить его от этих воздействий. Как показывают данные О. С. Никольской (1981), необходимо произвести ревизию привычных вещей и игрушек и удалить те из них, которые вызывают отрицательную эмоциональную реакцию либо страхи. Как указываюсь, боязнь окружающего, усугубляя аутизацию больного, еще более ограничивает ею контакты с внешним миром и тем самым возможности развития.

Наконец, обязательным компонентом первого этапа игротерапии должно быть формирование у больного ребенка уверенности в своих силах и возможностях. Появление чувства уверенности в своих силах, уменьшая его общую боязливость и значительно повышая эмоциональный фон, способствует расширению общения, интересов и активности. Большое значение для выработки чувства определенной уверенности в своих силах имеет умение игротерапевта начать с того уровня и той формы контакта, которые сначала доступны больному ребенку. Это важно не только для возможности осуществления самой игры. Для успеха последней больному с самого начала необходимо поверить, что его понимают, что общение доступно ему без труда. Через сюжеты игры психотерапевт постепенно прививает больному чувство, что неудачи его поправимы, страхи напрасны, а дефекты компенсируются массой достоинств (О. С. Никольская, 1981).

Конечной целью первого этапа игротерапии является побуждение собственной активности больного. Появление собственной активности, как правило, сопровождается улучшением моторики, уменьшением мутизма. С появлением собственной активности не только усложняется деятельность больного, но и расширяются его контакты. Правила игры начинают абстрагироваться от узкой ситуации и узкого круга ее участников.

Появление собственной активности больного знаменует переход ко второму этапу психотерапии, на котором тактика игротерапевта коренным образом меняется. Его обязанностью становится всемерное стимулирование ребенка к самостоятельной деятельности. При снятии аутистических реакций обнаруживается, что активность этих детей проявляется преимущественно в нецеленаправленном генерализированном возбуждении. Для снятия этих явлений используются музыка, пение, которые не только вызывают положительные эмоциональные состояния, но благодаря выраженному ритмическому компоненту дисциплинируют активность больного ребенка.

Другой существенной трудностью организации целенаправленного поведения является быстрая пресыщаемость: предметы, вызывавшие вначале интерес, очень быстро, иногда через несколько секунд не только перестают интересовать, но и вызывают отрицательные эмоции. Такая пресыщаемость связана не только с наблюдаемой у этих детей быстрой сменой положительных эмоций на отрицательные, но также, по мнению О. С. Никольской (1981), с отсутствием готовых форм взаимодействия с окружающим.

Такую же двойственную природу имеют и агрессивные проявления этих детей. Они могут возникать как результат страхов, негативного отношения к окружающему. В то же время агрессивные реакции могут представлять собой примитивную попытку контакта с окружающим, т. е. быть следствием отсутствия у больного ребенка готовых форм взаимодействия. Таким образом, агрессивные явления неоднозначны, и если в одних случаях их нужно корригировать, то в других они являются необходимым этапом адаптации к окружающему.

В процессе развития целенаправленных форм поведения большую роль играет выработка у аутичного ребенка разнообразных стереотипов поведения. Использование уже имеющихся стереотипов, обогащение и наполнение их смыслом облегчают возможность взаимодействия ребенка с окружающими и создают благоприятные предпосылки для развития его спонтанной активности. Ее появление в свою очередь создает возможности для формирования сложных двигательных навыков, снятия речевых трудностей, способствует направленному развитию речи, создает предпосылки для пропедевтики школьного обучения.

Суммируя все приведенные данные, следует отметить, что психологический анализ структуры дизонтогенеза при раннем детском аутизме представляет значительные сложности и требует дальнейшего изучения. Тем не менее некоторые закономерности представляются достаточно очевидными. Скорее всего к основным расстройствам относятся энергетическая недостаточность, нарушения инстинктивно-аффективной сферы, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений.

Можно предположить, что сочетание резкого дефицита психической активности с болезненной гиперестезией и страхами в восприятии окружающей реальности является фундаментом для возникновения защитных аутистических установок.

Таким образом, аутизм представляется вторичным образованием компенсаторного либо гиперкомпенсаторного характера и отражает патологические адаптационные механизмы.

Связанное с аутизмом недоразвитие социальных контактов резко искажает весь ход психического развития. Плохо формируется разграничение собственного «я»'и окружающего мира. Все стороны психической деятельности, направленные на овладение социальными отношениями, развиваются недостаточно. Наиболее уязвимыми оказываются те стороны развития восприятия, речи, мышления, которые формируются под воздействием предметной практики. Дефицит предметного синтеза приводит к изоляции между гнозисом, действием и речью. Каждая из этих функций развивается в значительной мере оторвано от других. Отсутствие фиксированной функции предмета, опора на отдельные формальные перцептивные признаки создают основу для формирования неадекватных межфункционачьных связей, проявляющихся в «псевдосимволизме» и «псевдоабстракции» в мышлении больного ребенка. В сверхценных аутистических переживаниях, играх, фантазиях отмечается, наоборот, инертная патологическая фиксация аффективных комплексов, двигательных стереотипов, речевых штампов.

Таким образом, ряд психических особенностей детей с ранним аутизмом, в том числе мышления, представляются вторичными, отражающими аутистическую направленность. При аутизме наиболее отчетливо выступают явления асинхронии формирования отдельных функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, «абстрактное» мышление опережает развитие наглядно-действенною и наглядно-образного. Все это углубляет картину «искаженности» развития.

РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ

К. С. Лебединская

Эта аномалия развития в сферу научных исследований отечественной дефектологии включена в последние полтора десятилетия. Речь идет о детях с особой, недостаточно ясной патологией нервной системы генетического (шизофрения, хромосомные аберреции, врожденные нарушения обмена) или экзогенного (внутриутробные и постнатальные поражения головного мозга) происхождения, при которой затруднено формирование эмоциональных контактов ребенка с внешним миром и прежде всего - с человеком. Отсутствие общения, возникающее с раннего детства, искажает ход всего психического развития ребенка, грубо препятствует его социальной адаптации. Без своевременной диагностики и адекватной клинико-психолого-педагогической коррекции значительная часть таких детей становится не обучаемой и не приспособленной к жизни в обществе. И, наоборот, при ранней диагностике, своевременном начале коррекции большинство аутичных детей можно подготовить к обучению, а нередко - и развить их потенциальную одаренность в различных областях знаний.

Высокая частота РДА (12--15 на 10000 детей) указывает на социальную значимость этой проблемы. Но несмотря на то, что со времени первого описания РДА прошло почти полвека (L. Kanner, 1943), проблемы этой аномалии развития еще далеки от разрешения. В нашей стране, где долгие годы РДА традиционно рассматривался в рамках прогредиентного шизофренического процесса, задачи его ранней дифференциальной диагностики от других аномалий развития, разработки системы психолого-педагогической коррекции вообще считались неактуальными.

В 1977 году при НИИ дефектологии АПН СССР была впервые создана специальная экспериментальная группа по комплексной коррекции РДА, в которой совместно работают врачи, психологи и педагоги-дефектологи.

Основной ее целью является разработка системы клинико-психолоro-педагогической коррекции РДА. Решению этой проблемы способствовали проведенные нами исследования по выделению критериев максимально ранней, на 1-2 году жизни диагностики РДА; разграничению его клинико-психологических вариантов; определению критериев ранней дифференциации с другими аномалиями развития, имеющими сходную симптоматику; выделению патогенетических механизмов, имеющих значение для построения системы коррекции.

1. КРИТЕРИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

Результаты исследований (К.СЛебединской, О.С.Никольской, 1991) выявили как особенности клинико-психологической структуры ранних проявлений РДА, сходные с симптоматикой периода наибольшей выраженности этой аномалии развития (в возрасте 4-6 лет), так и ряд проявлений, специфичных именно для первых 2 лет жизни аутичного ребенка.

1.1 Аутизм (100% наблюдений)

Нарушения зрительного контакта. Типичным было отсутствие фиксации взгляда на лице человека, активное избегание взгляда в глаза, взгляд «мимо», «сквозь», неподвижный, застывший, испуганный.

Нарушение комплекса оживления. Отмечались его отставленность, слабость реакции на свет, звук, погремушку; выпадение двигательного, голосового компонентов; слабость, редкость улыбки, ее отнесенность не к лицу, а к его части (например, бороде, усам), очкам, детали одежды; преимущественное возникновение на локальный свет, вестибулярное ощущение, отсутствие заражаемости от улыбки, смеха взрослого.

Измененное отношение к близким (41%). Оно проявлялось в задержке узнавания матери (отсутствия движения навстречу, улыбки), малой потребности в ней, слабости реакции на ее уход, отсутствие позы готовности при взятии на руки; в других же случаях, наоборот - в симбиотической связи с матерью, непереносимости ее отсутствия (возникновение вегетативных, невротических расстройств, негативизма, регресса навыков, психотических явлений). Наблюдалась амбивалентность в отношении матери: эпизоды немотивированной враждебности, страха. Иногда отмечалась боязнь других членов семьи.

Измененная реакция на нового человека (21%). Она проявлялась в возникновении тревоги, страха, агрессии, либо, наоборот, - игнорировании. В части случаев обращала внимание «сверхобщительность» с механическим стремлением к физическому контакту, стереотипными вопросами без ожидания ответа.

Нарушения общения с детьми (72%). Они проявлялись в игнорировании (пассивном, активном), негативных импульсивных действиях, игре «рядом», амбивалентности, страхе детей (сопротивлении, убегании при попытке вовлечь в игру), агрессии: ограниченности контактов узким кругом детей, родственников.

Измененное отношение к физическому контакту (19%). Оно проявлялось в его неприязни, гиперсензитивности, переносимости лишь «малых доз», избирательному стремлению к взаимодействию стимулирует вестибулярные ощущения (кружению, подбрасыванию и т. д.).

Измененное отношение к словесному обращению (21%). Характерными были отсутствие отклика на имя, другое обращение (псевдоглухота); слабость, избирательность реакции; отсутствие жестов утверждения, отрицания, приветствия, прощания.

Особенности поведения в одиночестве (17%). Наблюдались как непереносимость одиночества, так и его предпочтение со стремлением к территориальному уединению; часто - отсутствие реакции.

Особенности отношения к неодушевленному (21%). Отмечались необычность излюбленного объекта внимания (яркое пятно, деталь одежды, орнамент ковра, обоев); нарушение дифференциации одушевленного и неодушевленного (страхи меха, изображений человека или животных; механическое использование руки, туловища другого человека; обследование другого ребенка как неодушевленного предмета).

1.2 Страхи (80% наблюдений)

Сверхценные (72%). Это были страхи одиночества, высоты, лестницы; чужих, животных; страх темноты нередко отсутствовал.

Обусловленные сенсоаффективной гиперестезией (35%). Отмечачись страхи бытовых шумов (пылесоса, электробритвы, фена, звука лифта, шума воды в туалете, трубах), яркого (света, блестящих предметов, резких тонов одежды окружающих), мокрого (воды, капель дождя, снежинок), горшка; мельканий света, резких перемен кадра на экране, аффективно насыщенных метафор. Наблюдалась повышенная склонность к фиксации страхов в объективно неблагоприятной обстановке.

Неадекватные, бредоподобные (11%). Сюда относились страхи предметов неопределенного цвета, формы («всего круглого»; в том числе -фруктов; шланга, зонта, подсвечника и др.), необъяснимая боязнь матери, определенных лиц, стойкое ощущение чьего-то присутствия; страх своей тени, отверстий вентиляционных решеток, определенной одежды (например, брюк из боязни превратиться в мальчика).

1.3 «Феномен тождества» (79% наблюдений)

К нему относились трудности питания ребенка: (сложность введения прикорма, отвергание новых видов еды, ритуальность в ее режиме и атрибутике (53%); приверженность к привычным деталям окружающего: расположению мебели, игрушек, других предметов, негативизм к новой одежде (69%); патологические реакции на перемену обстановки: (помещение в ясли, больницу, переезд - в виде нарушения вегетативных функций, невротических расстройств, негативизма, регресса навыков, психотических явлений (67%).

1.4 Нарушения чувства самосохранения (21% наблюдений)

Характерным было «отсутствие чувства края»: опасное свешивание за борт коляски, упорное стремление перелезть за стенку манежа, убежать в чащу леса, выскочить на проезжую часть улицы, спрыгнуть с высоты, войти в глубину воды (19%). Отсутствовало закрепление отрицательного опыта ожогов, порезов, ушибов (10%). Отмечалось неумение постоять за себя; отсутствовала защитная агрессия (19%).

1.5 Стереотипы (69% наблюдений)

Двигательные (51%). Наблюдались раскачивания в коляске, манеже, однообразные повороты головы, ритмические сгибания пальцев, упорное, с характером одержимости раскачивание на игрушечной лошадке, качалке; манежные движения; машущие движения кистью, предплечьем; разряды прыжков. Обращал внимание вычурный рисунок двигательных стереотипии.

Сенсорные (32%). Стереотипные зрительные ощущения вызывались верчением перед глазами пальцев, колес игрушки, включением и выключением света, пересыпанием мозаики; стереотипные звуковые ощущения - сминанием и разрыванием бумаги, шуршанием целлофановыми пакетами, раскачиванием скрипящих створок двери; стереотипные обонятельные ощущения - постоянным обнюхиванием одних и тех же предметов; тактильные - расслоением тканей; пересыпанием круп, манипуляций с водой; вкусовые - упорным сосанием тканей, облизыванием предметов; проприоцептивные - произвольным напряжением конечностей, тела, зажиманием ушей, ударами головой о бортик коляски, спинку кровати.

Речевые (31%). Наиболее типичными были эхолалии; отмечалась склонность к словам и фразам-цитатам; стереотипным манипуляциям со звуками, словами, фразами, стереотипному счету.

Поведенческие (41%). Наблюдалась ритуальность в соблюдении режима, выборе еды, одежды, маршрута прогулок, сюжета игры.

Влечение к ритму (34%). Оно проявлялось в стремлении к раскачиванию, верчению, трясению предметов под ритмичную музыку; скандированию стихотворений; выкладывании орнаментов из разнообразных рядов игрушек, мелких предметов; одержимости листанием страниц книги; безудержному стремлению к качелям.

1.6 Особенности речи (69% наблюдений)

Нарушения импрессивной речи (21%). Они проявлялись в слабости или отсутствии реакции на речь, предпочтении тихой, шепотной речи, «непонимании» словесных инструкций.

Нарушения экспрессивной речи (49%). Отмечалось отсутствие или запаздывание фаз гуления, лепета, их неинтонированность; запаздывание или опережение появления первых слов, их эхолалический характер, необращенность к человеку, необычность, малоупотребительность; «плавающие» слова. В части наблюдений имелся регресс речи на уровне отдельных слов. Наблюдались запаздывание или опережение появления фраз; их необращенность к человеку; преобладание фраз эхолалических, комментирующих, аутокоманд, эхолалий-цитат, эхолалий-обращений, эхолалий-формул, отставленных эхолалии. Характерной была склонность к вербализации: игра фонетически сложной, аффективно насыщенной речью; неологизмы, монологи и аутодиалоги; слова-отрицания. Наблюдалась склонность к декламации, рифмованию, интонационной акцентуации ритма. Наличие хорошей фразовой речи диссоциировало с отсутствием местоимения «я». В части наблюдений отмечался регресс уже на уровне фразовой речи.

1.7 Особенности познавательной деятельности и интеллекта (72% наблюдений)

Отставание (33%). Оно проявлялось в интеллектуальной пассивности, отсутствии, либо значительном отставании формирования речи, трудностях сосредоточения и резкой пресыщаемости внимания, нарушениях целенаправленности и произвольной деятельности, одинаковой актуальности временных впечатлений настоящего и прошлого.

Парциальное ускорение (30%). Характерными были раннее развитие речи, фантазии и сверхценные интересы с накоплением знаний в отдельных, достаточно отвлеченных областях, любовь к слушанию чтения; сложность сюжета игры. Обращал внимание интерес к знаку (букве, цифре, географической карте), форме, цвету при игнорировании функциональных свойств предмета. Преобладал интерес к изображаемому предмету над реальным. Часто поражала необычная пространственная (запоминание маршрутов, расположение знаков на листе, географической карте, грампластинке) и слуховая память.

Распад (9%). Ему обычно предшествовал период ускоренного интеллектуального и речевого развития с необычной выразительностью лица, «осмысленным» взглядом. Распад речи, познавательной деятельности, навыков поведения чаще возникал на втором году жизни.

1.8 Особенности игры (29% наблюдений)

Они проявлялись в нередком отсутствии игры вообще (игнорировании игрушки, ее рассматривании без стремления к манипуляции), задержке на стадии элементарных манипуляций, часто лишь с одной игрушкой (19%). Характерным было манипулирование с неигровыми предметами, их одушевление, соединение игрушек и неигровых предметов по признаку цвета, формы, размера, а не функциональным свойствам (21%). В игре с неигровыми предметами также не использовались их функциональные свойства. Преобладала игра в одиночку, часто в обособленном месте. Наблюдались игровые аутодиалоги, игры-фантазии со стойким перевоплощением в животных, в неодушевленные предметы (19%). Обращали внимание трудности расширения или изменения фабулы извне.