Детский аутизм

РОДИТЕЛИ И СПЕЦИАЛИСТЫ

Установление взаимопонимания и тесного контакта с родителями, естественно является необходимым условием медикаментозной терапии и психолого-педагогической коррекции. В рамках небольшой публикации трудно охватить и раскрыть все аспекты этой работы.

Традиционно она начинается врачом и психологом с обсуждения с родителями трудностей психического развития и социализации ребенка. В этих обсуждениях перед самими родителями четче выявляется характер и степень нарушений психического развития ребенка, определяются уровень требований к нему, направления и возможные формы воспитательной работы в семье.

Взаимоотношения врача и родителей определяются двумя основными задачами.

Во-первых, это психотерапия родителей, большей частью находящихся в хронически угнетенном настроении в связи с психической неполноценностью ребенка. Не давая неоправданных оптимистических прогнозов, врач тем не менее обязан посвятить родителей в возможности современной медикаментозной терапии и психолого-педагогической коррекции аутичных детей, объяснить, что определенная часть нарушений поведения ребенка носит защитный характер и частично связана с недоучетом окружающими его патологических особенностей. В случае, где врач предполагает потенциально более сохранные психические возможности, скрытые за фасадом болезненной симптоматики, он должен и это разъяснить родителям.

В то же время врач обязан предупредить родителей о большей, чем это кажется на первый взгляд, ранимости аутичного ребенка. Это важно для исключения неосторожных высказываний либо действий в присутствии больного ребенка или по отношению к нему. Значительно реже, в случае вредящей ребенку некритичности родителей, оценивающих способности ребенка выше его возможностей и нередко недостаточно серьезно относящихся к требованиям терапии, следует осторожно очертить перед родителями круг трудностей и реальных возможностей ребенка.

Второй основной задачей контакта врача и родителей является привлечение родителей к процессу медикаментозного лечения. Как правило, это так называемая «поддерживающая» терапия с небольшими дозами психотропных препаратов, сочетание которых успокаивает ребенка и в то же время стимулирует его целенаправленную деятельность. Эта поддерживающая терапия в большинстве случаев, при отсутствии выраженного обострения либо острого приступа болезни, может осуществляться родителями дома, но только под постоянным контролем врача, который назначает тот или иной комплекс препаратов, следит за эффектом лечения, меняет комплекс препаратов и их дозировки в зависимости от состояния ребенка.

Врач учит родителей наблюдать за состоянием ребенка во время медикаментозного лечения. Наблюдения фиксируются родителями в дневниках, в которых они отвечают на специальные вопросы, поставленные врачом. В еженедельных (при необходимости и два раза в неделю) беседах с родителями подводятся промежуточные итоги проводимой терапии. В случае значительного улучшения состояния ребенка такие обсуждения могут проводится реже.

Наконец, нередко имеют место случаи, когда врач оказывает медицинскую помощь и самим родителям: в случае медикаментозного купирования либо их реактивных образований, либо их психического заболевания. При необходимости врач может дать совет родителям о необходимости направленного лечения кого-либо из них в психоневрологическом диспансере или стационаре. Это является не его формальной обязанностью, но по существу - профессиональным долгом.

Психолог, обсуждая трудности поведения ребенка в быту, может подсказать родителям, как избежать конфликтов. Профилактика таких болезненных и для ребенка, и для родителей ситуаций, создание определенного щадящего и в то же время эмоционально-тонизирующего, организующего ребенка режима позволяют уменьшить его аутистические тенденции, сделать его податливым педагогическим воздействиям в семье.

Как видим, психологу принадлежит ведущая роль в обучении родителей особым приемам воспитания аутичного ребенка дошкольного возраста, начиная от способов налаживания контакта и кончая формированием целенаправленного поведения.

Педагог обучает родителей методике занятий с ребенком, регулярно обсуждает динамику обучения, вновь возникающие у ребенка затруднения.

Следует, однако, неукоснительно придерживаться правила, что ни психолог, ни педагог ни в коем случае не должны сами говорить родителям об ухудшении, по их мнению, психического состояния ребенка, а тем более самим давать советы родителям в отношении какой-либо терапии. Эти функции выполняет только врач, которому, как указывалось, психолог и педагог регулярно сообщают о своих наблюдениях.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что на долю родителей выпадает трудная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к жизни. Эффективность описанных методов коррекции возможна только при их систематическом использовании в условиях домашней обстановки, при терпеливом и внимательном отношении к больному ребенку.

Не каждого аутичного ребенка можно вывести на уровень массовой или вспомогательной школы, но и в случаях, когда он остается в пределах дома, труд врача, психолога, педагога и родителей будет вознагражден тем, что ребенок станет ровнее в поведении, более управляем; у него разовьется интерес к какой-либо деятельности, которая заменит бесцельное времяпрепровождение и сделает его поведение более целенаправленным, эмоционально насыщенным и контактным.

АУТИЧНЫЙ РЕБЕНОК В СПЕЦИАЛЬНОЙ ГРУППЕ

В предыдущих главах мы постарались изложить особенности развития и психолого-педагогической коррекции аутичного ребенка дошкольного возраста.

Каким образом может осуществляться такая коррекция? На какой «базе» должны координироваться длительные, часто многолетние усилия психолога, педагога, врача?

Больница, естественно, отпадает. В психиатрический стационар аутичный ребенок может быть помещен только в крайнем случае - при возникновении психоза или тяжелого обострения психического состояния. Типичный для аутичного ребенка страх перемены обстановки, отрыв от близких нередко ухудшают его состояние даже несмотря на проводимое терапевтическое лечение. Кроме того, кратковременность пребывания в больнице исключает осуществление даже начального этапа психолого-педагогической коррекции.

Неподходящим является и учреждение типа дневного стационара. Концентрация в одном помещении в течение целого дня не контактирующих между собой аутичных детей, не занимающихся с психологом

и педагогом индивидуально, не дает эффекта. Кроме того, на самочувствии больного ребенка очень часто плохо отражаются ежедневные поездки из дома и обратно.

Более приемлемой может быть небольшая коррекционная группа, в которой с аутичным ребенка проводятся индивидуальные занятия психологом и педагогом, а врачом осуществляется поддерживающая медикаментозная терапия.

Комплексная клинико-психолого-педагогическоя коррекция РДА может включать следующие разделы ( и соответственно - этапы):

1. Психологическая коррекция:

а) установление контакта со взрослыми;

б) смягчение общего фона сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, страхов;

в) стимуляция психической активности, направленной на взаимодействие со взрослыми и сверстниками;

г) формирование целенаправленного поведения;

д) преодоление отрицательных форм поведения: агрессии, негативизма, расторможенности влечений.

2. Педагогическая коррекция РДА:

а) формирование навыков самообслуживания;

в) пропедевтика обучения (коррекция специфического недоразвития восприятия, моторики, внимания, речи; формирование навыков изобразительной деятельности).

3. Медикаментозная коррекция РДА: поддерживающая психофармакологическая и общеукрепляющая терапия.

4. Работа с семьей:

а) психотерапия членов семьи;

б) ознакомление родителей с рядом психических особенностей ребенка;

в) составление индивидуальной программы воспитания и обучения аутичного ребенка в домашних условиях;

г) обучение родителей методикам воспитания аутичного ребенка, организации его режима, привитие навыков самообслуживания, подготовки к школе.

В группу следует принимать детей в возрасте 3--6 лет, имеющих симптомы раннего детского аутизма. Обязательным условием приема ребенка является строгое выполнение родителями всех рекомендаций врача, психолога и педагога. Поэтому с родителями предварительно проводится беседа, в которой их знакомят с правилами работы группы, требованиями в отношении выполнения указаний специалистов.

Индивидуальные занятия с аутичным ребенком проводятся 2--3 раза в неделю. Их длительность зависит от возраста и состояния ребенка. Психологическое занятие, осуществляемое в игровой форме и потому наиболее насыщенное для ребенка положительными эмоциями, - в течение 45 минут - 1,5 часов, педагогическое - в течение 30--45 минут.

Врач проводит краткую беседу с ребенком и родственником перед занятием, наблюдает ребенка в течение занятия, после которого, в случае необходимости, повторно беседует с родственником, уточняет терапевтические назначения и дает рекомендации по воспитанию ребенка дома.

Средний срок такого режима занятий ребенка в группе - 3--4 года.

С возраста 7--8 лет, когда аутичных ребенок начинает учится в школе (массовой или вспомогательной), посещение группы можно ограничить до одного в 2--4 недели. Такая «поддерживающая» медико-психолого-педагогическая коррекция направлена в основном на адаптацию ребенка к школьному коллективу, на профилактику легко возникающих трений и конфликтов со сверстниками, недоразумений с педагогами, большей частью плохо учитывающими особенности эмоциональной и интеллектуальной сфер ребенка. Многие из аутичных детей в первом классе могут заниматься только по индивидуальной программе, посещать школу 2--3 дня в неделю. Нередко на перемене или даже на уроке около них сначала должен быть кто-либо из родителей. Поэтому на начальном этапе обучения аутичного ребенка необходима связь психолога или педагога группы с учителем школы.

Какова численность персонала группы и занимающихся в ней детей? Оптимальной, по-видимому, будет небольшая группа, в которой работают 4 детских психолога, 2 педагога-дефектолога и один врач -детский психиатр. В такой группе смогут заниматься примерно 12 детей, посещающих занятия 2--3 раза в неделю, и 12 детей, занятия с которыми проводятся 1--2 раза в месяц.

Коллективные мероприятия, в которых участвует целая группа детей, обычно осуществляются в пределах различных праздников: календарных, дней рождения и т. д.

Обычно у аутичного ребенка и более старшего, даже подросткового возраста, и его родителей сохраняется тесный эмоциональный контакт с сотрудниками группы, а также потребность в получении советов, разрешении ряда проблем. Поэтому в расписании работы группы обычно выделяется время для таких встреч. Во время них раскрываются проблемы, характерные для аутичного подростка. Прежде всего -это налаживание межличностных взаимоотношений, очень сложное для эмоционально своеобразного аутичного ребенка. Здесь нужны специальные методы, которые находятся в стадии разработки и поэтому не нашли места в настоящем пособии.

Таковы основные принципы построения работы специальной группы по коррекции раннего детского аутизма. Такие группы, очевидно, легче всего организовать при массовых или специальных детских садах, психологических консультациях.

Раздел III. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ ДЕТСКОГО АУТИЗМА В РАЗНЫХ СТРАНАХ

СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Л. М. Шипицына, И. Л. Первова

В последнее десятилетие проблема аутизма становится все более актуальной в странах Западной Европы и в США. Прошло уже более 50 лет с тех пор, как Лео Каннер привлек внимание к симптоматике, свойственной «детям с ранним аутизмом» (1943). С тех пор взгляды на возникновение аутизма претерпели значительные изменения. Среди проблем, связанных с аутизмом, можно выделить следующие: понятие аутизма, распространенность, этиология, симптоматика, коррекция, обучение, интеграция в общество.

По данным Американской ассоциации по аутизму под термином «аутизм» понимается глубокое врожденное нарушение, носящее био-неврологический характер, которое обычно проявляется в течение первых 3-х лет жизни. Имеются достаточно обоснованные гипотезы, позволяющие считать, что аутизм связан с нарушением структуры и функций головного мозга. У лиц с аутизмом грубо нарушена функция общения и социального взаимодействия, отмечается неравномерность в развитии, выражающаяся в проявлении повышенных способностей в ограниченных областях, таких, как музыка, математика, и сочетающаяся с глубоким нарушением обычных жизненных умений и навыков. Очень многие лица, страдающие аутизмом, имеют сопутствующие нарушения, такие, как умственная отсталость и сенсорные расстройства.

В Великобритании трактовка понятия «аутизм» в большей мере подчеркивает языковые трудности. В частности, Elizabeth Newson (1991) определяет аутизм как глобальное нарушение коммуникации, при котором главную роль играет расстройство языкового кодирования (или выделения смысла) любой словесной конструкции. В качестве сопутствующих факторов она отмечает, что аутичный ребенок испытывает трудности в экспрессивной, жестовой речи, мимике, пантомимике и других видах телодвижений, несущих смысловую нагрузку. Кроме этого, она указывает на социальные сложности практического использования языка, которое предполагает свободный диалог и его изменение в соответствие с темой и обстановкой. Истинная сущность этого нарушения заключается в невозможности кодирования и расшифровки всех коммуникативных модулей, приводит к более серьезной патологии, чем при афазии (нарушении кодирования и понимания смысла произносимой речи, но не мимики и жестов) или при дислексии (нарушении письменной речи).

По среднестатистическим данным распространенность аутизма в мире составляет около 4--5 случаев на 10 тысяч новорожденных, то есть примерно - 0,05%. Однако эта цифра охватывает только так называемый «классический» аутизм, или синдром Каннера, и будет значительно выше, если учитывать и другие типы нарушения поведения с аутичноподобными проявлениями. По разным странам число случаев «классического» аутизма существенно колеблется. Так, например, по данным канадских исследователей конца 90-х годов (S. E. Bryson и др., 1988) оно составляет 10 к 10000 (0,1%). По этим же данным 75% аутичных детей имеют умственную отсталость. Исследователи в США в штате Юта (Е. Ritvo и др., 1989) обнаружили 241 случай аутизма по отношению ко всему населению, то есть около 1,5 миллионов человек, что составляет 4 к 10000 (0,04%). В этих же исследованиях указывается на то, что у 66% из этого числа случаев отмечается умственная отсталость, а у 3,7% имеются сопутствующие синдромы Дауна, Санфилиппа, Ретта и др. По данным ирландских ученых (Мак-Карти и др., 1984), частота встречаемости аутизма 4,3 к 10000 (0,04%). Японские психологи дают цифру 13-16 случаев к 10000 (0,15%) (Т. Sugiyama, T. Abe, 1989). Японцы в качестве одной из причин возрастания случаев аутизма в своей стране называют современные медицинские технологии, оставляющие в живых младенцев, имеющих серьезные неврологические нарушения. По данным немецких и шведских исследований эта цифра существенно ниже: 2 к 10000 (0,02%) (Н. С. Steinhausen и др., 1986; С. Gilberg, 1984). Общая численность аутичных лиц по США составляет примерно 111000 при населении 246,9 миллионов человек (0,04%). Несмотря на статистические различия, большинство авторов, опираясь на многочисленные исследования аутизма, начиная с 1970 года, сходятся на численности в 4,5 к 10000 (0,05%), а встречающиеся отклонения от этой цифры относят за счет критериев диагностики аутизма, а не за счет реальных колебаний распространенности его в разных странах. Что касается половых различий, то все авторы сходятся на том, что аутизм в 2,5--4 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и что нарушения у девочек носят более деструктивный характер, чем у мальчиков.

Аутизм встречается в странах всего мира вне зависимости от расовой принадлежности, этнической группы и социальной среды. Достаточно редко встречаются семьи, в которых имеется более одного ребенка с аутизмом, однако, зафиксирован единичный случай наличия пяти детей с аутизмом в одной семье, что связано с генетическими причинами.

В подавляющем большинстве исследований аутизм понимается не как заболевание с обычной для этой категории явлений этиологией, а как синдром, который описывается как сочетание атипичных поведенческих характеристик.

Среди причин развития аутизма выделяют несколько наиболее часто встречающиеся - как в отдельности, так и в сочетании: фенилкетонурия, краснуха, кишечные заболевания, а также химическое воздействие во время беременности. Существует достоверная статистическая корреляция между синдромом слабой Х-хромосомы и наличием аутизма. Тяжелые инфекции раннего постнатального периода также могут явиться причиной проявлений аутизма. Существует форма аутизма, связанная с целым рядом рецессивных генетических модулей.

При диагностике аутизма выделяются следующие основные симптомы:

- грубое нарушение вербальных и невербальных навыков общения;

- навязчивые движения типа раскачивания, двигательная расторможенность, трясение головой, перебирание пальцев;

- боязнь любых изменений окружения и среды;

- избегание контакта глаз;

- необычная (нетрадиционная) манера обращения с объектами и игрушками, недостаточное развитие игрового воображения;

- грубое нарушение социального развития;

- ограниченность интеллектуальных возможностей. Необязательно все из указанных симптомов могут проявляться при

аутизме. Очень часто, например, аутичные дети идут на контакт глаз, поглаживания и положительно относятся ко всякого рода касаниям. Проявление указанных симптомов может быть обнаружено как в раннем младенчестве, так и позже - к 2, 3 годам жизни.

По работам большинства авторов в развитии личности ребенка с аутизмом отмечаются следующие отклонения: замедленное или недостаточное развитие физических, социальных и учебных навыков; несформированность речевого ритма; ограниченность понимания смысла речи; неадекватное использование языковых форм; неадекватность восприятия речевых, слуховых и тактильных образов, боли, дискоординация.

До настоящего времени наиболее острыми считаются 2 основных вопроса: первый касается сохранности интеллекта у аутичных детей, второй - выделения ведущего симптома. При решении первого вопроса многие авторы относят большинство детей с аутизмом к лицам с нарушенным интеллектом, которые могут проявлять определенные способности в приобретении отдельных навыков. По второму вопросу, со времен Л. Каннера (1943) ведущим симптомом аутизма считают нарушение поведения, выражающееся в отсутствии или резком снижении эмоционального общения с окружающими людьми. Основная полемика между учеными ведется по поводу того, что первично: коммуникативные нарушения или дефекты познавательной деятельности. Чаще всего высказывается мнение, что изначальные нарушения общения мешают конструированию других типов поведения. Реже исследователи ссылаются на нарушение познавательной сферы как на основное, ведущее поражение. Одним из наиболее ярких представителей первого направления является М. Rutter (1983), который отстаивает мнение коммуникативного дефицита, как основного, а этот дефицит обусловлен, по его мнению, тем, что нарушены определенные познавательные процессы.

Не все дети, которым ставится диагноз аутизма, демонстрируют «патологическое» поведение. Глубина нарушений поведения существенно варьирует и тяжесть его проявлений снижается с возрастом. Это еще более усложняет диагностику, т. к. нельзя сказать аутичен этот ребенок, или нет. С точки зрения М. Rutter (1983) в науке недостаточно знаний о процессах, которые обуславливают специфичность поведения при аутизме. Он считает, что до тех пор, пока не будет более детально изучен вопрос когнитивного дефицита при аутизме и его соотношения с нарушенным поведением, полное определение аутизма дать невозможно. До настоящего времени нет единства мнений не только в терминологии, но и дифференциальной диагностике, причинной обусловленности аутизма и его соотношения с детскими психозами, шизофренией, умственной отсталостью и др.

По вопросу подходов к коррекции и компенсации аутизма большинство практиков сходятся на том, что при направленном формировании определенных навыков, аутичные дети могут взаимодействовать с другими людьми.

М. Rutter (1983) считает, что при повышении требований к социальному поведению аутичных детей их реакции и социальные контакты существенно улучшаются. Это подтолкнуло психологов и учителей к использованию бихевиористских методов для формирования социального поведения, навыков общения и речевого развития. S. L. Hurris и J. S. Handleman (1987) указывают, что несмотря на то, что коррекция аутизма связана в основном с тренировкой процедур обучения, приобщение родителей и ближайших родственников ребенка является очень важным моментом и входит в ряд когнитивных бихевиористских методов. При коррекции аутизма зачастую используется воздействие неприятных процедур, для того, чтобы угнетать нежелательное или опасное поведение, такое, как агрессия, самоповреждение, самовозбуждение и т. п. Однако в последние годы все более применяются положительные меры воздействия типа физических упражнений. Методы для лечения аутизма не разработаны, этим детям возможно оказывать лишь реабилитационную и коррекционную помощь.

М. Warnock (1978) высказал ряд рекомендаций по оказанию специальной помощи детям с аутизмом в Великобритании в структуре массового и специального образования. Выбор обучения аутичных детей может быть сделан из трех возможных вариантов: массовая школа, специальная школа для детей с различными типами нарушений и специальная школа для аутичных детей.

V. Lewis (1987) считает, что специальные школы для детей с различными типами нарушений могут принять аутичного ребенка, если учителя понимают его специфические особенности и нужды. В связи с низким процентом встречаемости аутизма специальных школ для этой категории детей крайне недостаточно, а размещение их в другого типа специальные школы осложнено тем, что они носят интернатный характер, и детей отпускают домой либо в каникулярное время, либо раз в неделю на выходные. Это не всегда хорошо для аутичного ребенка, т. к. общение с семьей дает ему очень многое. В интернатного типа учреждения могут быть помещены дети, которые не могут находиться дома по ряду обстоятельств. Пребывание в таких учреждениях имеет особое значение в подростковом возрасте, т. к. помогает развитию у подростков с аутизмом социальных навыков и определенной самостоятельности.

Е. Newson (1992), рассматривая пути коррекции аутичных детей, прежде всего обращает внимание на трудности контакта с ребенком, особенно в возрасте 2,5--3 лет. Наибольшее значение имеет основное нарушение и то, на что в первую очередь необходимо воздействовать в ходе коррекционной работы с ребенком. Одни исследователи-практики склоняются к тому, что первоочередным является устранение центрального нарушения в системе аутичных проявлений, другие - считают, что более эффективным будет прямое воздействие на причину возникновения аутизма. Невозможно осуществлять коррекцию всех нарушений одновременно, поэтому требуется разработка определенных систематизированных стратегий воздействия. К сожалению, часто разработка и воплощение программ упираются в такие банальные проблемы, как нехватка времени у учителей, воспитателей, родителей и отсутствие денег у исследователей.

Е. Newson (1992) считает, что нельзя бездумно хвататься за любые появляющиеся программы обучения детей с аутизмом, т. к. только тщательное соотнесение ожидаемых результатов с индивидуальными особенностями ребенка может привести к правильной оценке эффективности той или иной программы.

Е. Newson совместно с двумя своими коллегами G. Jones и Е. Meldrum при поддержке Министерства здравоохранения Великобритании предприняли двухгодичное исследование (начиная с 1991 г.) по оценке результатов различных методов раннего вмешательства на аутичных детей. Каждый из методов основывается на обучении определенным навыкам, исходя из того, чтобы ребенку с аутизмом, в силу его специфических особенностей, было легче освоить ту или иную деятельность. Предлагаются четко спланированные достаточно традиционные методы воздействия на ребенка:

- удерживающая (холдинг) терапия («усиленные касания»);

- бихевиористский (поведенческий) подход;

- групповая терапия;

- метод выбора («любить - это быть счастливым с тем, кто у тебя есть»);

- эвритмия (подкрепленная музыкой коммуникативная терапия).

Удерживающая терапия (холдинг-терапия)

Холдинг терапия - «форсированная поддержка» как метод была впервые предложена М. Welch (1983), и затем вошла в рамки теоретических исследований в области «этологии» (науки о поведении организмов в среде, в том числе и о поведении человека). Этот метод состоит в попытке форсированного, почти насильственного образования физической связи между матерью и ребенком, т. к. именно отсутствие этой связи считается сторонниками этого метода центральным нарушением при аутизме. Другие аспекты проявления аутизма, например, такой, как глобальный дефицит языкового общения, либо игнорируются, либо их значимость снижается.

Назначение холдинг терапии - пробиться через неприятие ребенком матери и развить в нем ощущение и привычку чувствовать себя комфортно. Этот подход включает в себя большую работу с родителями по разъяснению необходимости приучения ребенка к контакту с усиленным включением тактильных ощущений до тех пор, пока он не почувствует приятность от такого общения, несмотря на свое начальное отторжение. Специалисты советуют матерям во время тактильного контакта с ребенком говорить ему о своих чувствах, включая даже проявление гнева на его сопротивление, они верят в то, что ребенок способен понимать язык и чувства матери, несмотря на то, что его эмоциональные особенности препятствуют процессу восприятия материнской ласки.

Различают систематические удерживающие упражнения, проводимые ежедневно, и специально организованные упражнения, которые проводятся в состоянии возбуждения у ребенка или из-за каких-либо других изменений его эмоционального поведения. В первые месяцы ребенку с аутизмом эти упражнения крайне неприятны, и он сопротивляется до тех пор, пока не обессилит. Крайне важно преодолеть детское сопротивление, что является критическим периодом дальнейшей эффективности предпринимаемой терапии. Авторы метода считают, что для того, чтобы ощутить комфортное состояние, надо испытать чувство дискомфорта. А для того, чтобы почувствовать защищенность, надо испытать состояние беззащитности. Исходя из этого, для достижения последующего эффекта по ощущению чувства комфортности, ребенок вначале должен быть ввергнут в состояние дискомфорта. Для провокации неудовольствия у ребенка предлагаются такие упражнения, как например: показ желанных предметов без возможности завладеть ими или дотронуться до них; предотвращение попыток ребенка сориентироваться в пространстве, поворачивая голову или оборачиваясь; воздействие на ребенка такими стимулами, которые являются для него сверхчувствительными (длительный поцелуй, если он этого не выносит, шептание прямо в ухо, если у него повышенная чувствительность к близким звукам и т. п.). Мать должна четко контролировать и предотвращать на вербальном и действенном уровне любую попытку ребенка причинить ей вред, но в то же время она должна продолжать упражнения. Именно в этом заключается двойственность ее роли. С одной стороны мать, должна дать ребенку почувствовать свою исключительность, и в этом отношении проявлять себя как сильная личность, а с другой стороны, - она должна выступать в роли защитницы. Занятие с ребенком заканчивается после того, как стороны пришли к соглашению, то есть после того, как ребенок прошел через этап истощения и подчинения, что позволило матери предоставить ребенку комфортные условия покоя или спокойной непродолжительной игры. Она и сама в этот момент находится в состоянии истощения как физически, так и эмоционально. Такое занятие занимает обычно не менее часа, а зачастую и гораздо больше. Несомненно, совместный опыт матери и ребенка, приобретаемый в процессе таких занятий, формирует возрастающее чувство взаимной привязанности и, как результат, закрепляет коррекционное воздействие на аутизм. Однако такой подход дает возможность ссылки на случаи полного «выздоровления» при аутизме. Поскольку достоверных результатов от применения метода с тщательным обследованием ребенка до и после терапии не имеется, это утверждение нельзя считать обоснованным. Несмотря на это, существует одно общее мнение по поводу метода холдинг-терапии: дает она какое-либо улучшение в состоянии ребенка, или нет, но в нее безусловно входит компонент, который умышленно вызывает у ребенка отвращение и стресс. Как только ребенок физически истощается, неприятная стимуляция заканчивается, и в этот момент, когда какое-либо стереотипное поведение у ребенка отсутствует и на первый план выступает активное внимание, и начинают действовать процессы, улучшающие его состояние. Мать или отец начинают восприниматься ребенком как положительный стимул, поскольку это ассоциируется с прекращением беспокоящих факторов, благодаря чему ребенок становится более открытым к установлению социальных контактов, взаимодействий между ребенком и взрослым.

Бихевиористский подход

Бихевиористские подходы основаны на теории обучения: проще говоря, специалист составляет индивидуальную систему обучения для каждого ребенка таким образом, что любое положительное проявление его поведения вознаграждается (усиливается), а любое негативное - либо игнорируется, либо порицается или даже наказывается.

О. I. Lovaas (1977) рассматривает аутизм как совокупность проблем и видит причины его возникновения в нарушениях высшей нервной деятельности, которые не позволяют проводить обучение ребенка в условиях обычной окружающей среды, так как у такого ребенка сформировано особое поведение, которое автор называет «несовершенным». Это поведение связано со значительным снижением внимания, нарушением контакта глаз, низким развитием социальных навыков, отсутствием обычных эмоциональных реакций, эмпатии, недостаточным речевым развитием, слабостью воображения, наличием крайне небольшого числа игровых навыков и низким уровнем самообслуживания. Под несовершенным поведением подразумевается наличие агрессивных реакций, направленных на себя и других, включающих вспышки гнева, стереотипные и причиняющие вред себе и другим действия.

О. I. Lovaas (1977), как и другие бихевиористы, настаивает на том, что программы обучения должны включать регулярную диагностику ребенка в динамике выполнения программы для определения степени ее воздействия. Он подчеркивает важность процедуры конструирования поведения в той части программы, которая ведет к позитивным сдвигам в поведении ребенка. Специалистов, которые должны проводить в жизнь эти программы, необходимо тщательно подготовить, научить приемам формирования подражания в поведении ребенка, развития его абстрактного мышления и речи.

Критики бихевиористских программ считают, что они наиболее эффективны в выработке контролируемых имитационных действий на элементарном уровне, однако они менее пригодны для осуществления вариативного самостоятельного поведения. Эти программы также продуктивны в тренировке точного копирования речевых паттернов, необходимых в повседневных ситуациях, но не годятся для формирования способности к спонтанному свободному диалогу. С учетом этой критики бихевиористы в своих программах существенно увеличивают интенсивность и продолжительность ежедневных воздействий на ребенка и усиливают сложность и углубленность своих занятий. К примеру, некоторые из заключительных коррекционных мероприятий включают обучение приемам чувствовать, заботиться о других, формируют эмпатию, спонтанность, любознательность, фантазию. Поэтому в некоторых случаях, у более способных детей, оказывается, что с помощью бихевиористских программ достигается такой высокий уровень развития, что некоторых из них по проявлениям поведения не отличить от нормальных сверстников.

Структура программы в качестве основной цели предусматривает необходимость наибольшего приближения аутичного ребенка к возможностям обучения нормальных детей. Нормально развитый ребенок учится везде и всегда, включая вечернее время, выходные и каникулы. Множество типов поведения, соответствующие огромному числу возможных ситуаций, ребенок наблюдает и учится подражать большому количеству людей, включая сверстников. Дети с аутизмом, в связи с имеющимися нарушениями развития, не могут обучаться таким же образом. Для того, чтобы добиться оптимальных результатов в их коррекции и обучении, необходимо, чтобы взрослые, работающие с ребенком, были обучены умению заполнять все жизненное пространство ребенка в школе, дома и в свободное время.

Группа, работающая с аутичным ребенком, может состоять из нескольких начинающих специалистов, одного или более опытных, из родителей, и время от времени в нее целесообразно включать сверстников ребенка. Включение родителей, других членов семьи, сверстников является жизненно необходимым и обуславливает генерализацию терапевтического эффекта.

На ранних этапах большая часть времени уходит на обучение ребенка имитации, в основном, невербально и лишь иногда вербально. Имитация является ядром этого метода. Со временем ребенок начинает посещать дошкольное учреждение или школу, вначале лишь часть учебного дня, затем более длительное время. Специалисты должны заранее решить, в каких школьных заданиях ребенок может добиться наибольшего успеха. Необходимый навык затем вырабатывается и далее шлифуется дома до того, как ребенок будет участвовать в коллективной деятельности. Таким образом, ребенок уже будет подготовлен к участию в той или иной деятельности, нужно лишь перенести навыки выработанного поведения из привычных домашних условий в школьную среду. Тонкость имитационной подготовки заключается также в обучении искусству наблюдения: «дети учатся учиться, наблюдая за тем, как учатся другие дети».

Согласно программе, дети должны обучаться 40 часов в неделю, но посещать школу неполный учебный день на протяжении 6--12 месяцев. Трудно проследить, насколько реальным может быть данный вид терапии в школьных условиях. Кроме того, неясно, надо ли использовать в школе систему наказания.

V. Lovaas (1977) демонстрирует впечатляющие результаты своей интенсивной работы с аутичными детьми, однако, при менее интенсивной поведенческой терапии (менее 40 часов в неделю) достижения не столь велики. Например, сравнительные исследования группы детей, которая получала 40 часов в неделю терапии в течение двух лет, и контрольной группой, получавшей только 10 часов в неделю, показали, что 9 из 19 семилетних детей, получивших интенсивную терапию, достигли нормы как по интеллектуальному уровню, так и по школьной успеваемости, в противовес только одному ребенку из контрольной группы. Дальнейший срез в возрасте 13 лет подтвердил эту статистику. Таким образом, чтобы поведенческая терапия дала результат, она должна представляться всеми заинтересованными лицами, работающими с ребенком, такой, в которой успех коррекционного воздействия прямо пропорционален объему воздействия.

Однако нет оснований считать, что современные поведенческие программы вмешательства могут быть одинаково пригодными для всех аутичных детей.

Групповая терапия

Групповая терапия основана на методике доктора Kitahara (цит. по Е. Newson, 1992), которая применялась ею в частной школе города Токио, а затем в Бостоне (школа Higashi), где аутичные дети обучаются вместе с нормально развитыми детьми, то есть имеется интегрированное обучение. Основной идеей школы является соответствие групповой норме и имитация выработанной модели поведения.

Главным принципом школы является формирование у ребенка, так называемого, «ритма жизни» методом слияния с групповыми процессами.

Основная часть этого ритма ощущается физически. Как бы происходит слияние восточной философии, которая связана со скрытыми взаимоотношениями между интеллектом, телом и душой, и принципами японской педагогики, которая основана на групповом обучении в большей степени, чем на индивидуальном, причем, награда групповых решений более предподчительна, чем индивидуальных.

Цели групповой терапии сводятся к следующему: стабилизировать детскую эмоциональную сферу, которая находится в ослабленном состоянии, что предполагает поддержку ребенка ритмом группы, принимающей его как себе подобного и большое значение здесь имеют опять же совместные физические упражнения; улучшить физическое развитие и навыки самообслуживания ребенка, главным образом через подражание группе; нормализовать интеллектуальное развитие через высоко структурированные и имитационные повторения различного рода шаблонов.

Эта практика расходится с традиционными ведущими принципами обучения аутичных детей, которые, наоборот, направлены на то, что ребенок нуждается в индивидуальном внимании, в индивидуальной программе для адекватного развития.

Детей достаточно долго разубеждают в необходимости совершать индивидуальные спонтанные действия и побуждают вернуться «в строй» зачастую силовыми методами. Например, внимание к деструктивному поведению, такому, как агрессия, нанесение себе вреда. Само подхлестывание основано на преимущественном использовании переноса направленности этого поведения. Этот перенос заключается в том, что ребенок насильственно препровождается в лоно группы. Например, когда ребенок бросает поднос для еды, направляясь на свое место, взрослый незамедлительно дает ему другой поднос, и ребенок продолжает двигаться вместе со всеми детьми в том же направлении. Когда ребенок начинает бить себя по лицу, взрослый моментально возвращает руки ребенка в то положение, в котором находятся руки у всех детей группы. Использование переноса направленности действия взрослого состоит из неакцентированной реакции невербального характера, либо аффективного. Таким образом, получается растворение любого проявления деструктивного поведения в групповом процессе.

В школе Higashi проводится тщательное обследование детей как при поступлении, так и регулярно в процессе обучения. Тем не менее результаты такого обследования не трансформируются ни в индивидуальные программы для каждого ребенка, ни хотя бы в какие-то меры по проведению индивидуальных лечебных мероприятий. Интересно, что эти данные не реализуются и как рабочие документы, доступные персоналу, и никоим образом не влияют на практику обучения и воспитания, осуществляемую персоналом школы. Они делаются больше для проформы, так как групповые действия являются основными, а на индивидуальные нужды ребенка внимания не обращают. Например, если у ребенка отсутствует речь, то ему не предлагается изучение жестовой речи, он просто должен влиться в упражнения по декламации или пению, которые осуществляет группа, издавая хотя бы приблизительно похожие звуки. Ребенок должен сидеть тихо и слушать словесные объяснения, даже если он ничего не понимает. Физические упражнения и групповой распорядок дня являются центральным звеном программы Higashi, школьный учебный план плохо доходит до каждого ребенка, так как мало внимания уделяется тому, чтобы каждый ребенок разобрался в понятиях и значениях, а первостепенную значимость имеет лишь формальное выполнение деятельности. Процесс обучения в школе основывается на механическом запоминании и на имитационной деятельности. Например, каждый месяц заучивается новая песня, которая повторяется неоднократно в течение дня, а кроме того, происходит проговаривание в виде декламации большого количества событий и фактов.

Оценка эффективности программы Higashi показала, что наибольшим ее достижением является контроль стереотипных и деструктивных действий, а также развитие навыков самообслуживания, типа пользования туалетом и принятия пищи. Как только дети вырабатывают заданный «жизненный ритм», их паттерны сна, приема пищи, гигиенических навыков нормализуются. В этом ритме заложено успокаивающее действие, которое помогает осуществлению продуктивной деятельности.

Способность ребенка к самоконтролю возникает под действием присущего группе паттерна единообразия, благодаря высокому уровню прогнозирования групповых достижений и вследствие помощи взрослых. В связи с тем, что прогнозирование группового поведения расписано поминутно, дети очень быстро интегрируются в динамику групповой активности. Эффект в изменении их поведения может наблюдаться незамедлительно. Например, шестеро английских детей в течение 4-х месяцев были включены в данную программу и продемонстрировали, по данным опроса родителей, значительно опережающую обычную успешность в осуществлении указанных типов поведения. Вместе с тем по вопросам общения и социального взаимодействия существенных достижений не наблюдалось.

Хотя групповое обучение теоретически должно обеспечивать процесс общения и социализации между детьми, на практике в этом отношении данная программа достигает меньших успехов, чем традиционные школьные методы. Инспекторы национальной ассоциации по аутизму смогли отметить только один пример взаимопомощи между детьми во всей школе за время недельного пребывания, что существенно ниже количества подобных случаев в традиционных школах. В связи с этим есть основание считать, что следование групповому ритму существенно отличается от проявлений действительного социального подражания, что зачастую особенно трудно дается аутичным детям. Усилия школы, направленные на нормализацию поведения, на базе имитационных принципов, оказываются несостоятельными и истинного подражания не происходит, так как оно не может успешно осуществляться без индивидуального учета особенностей развития личности ребенка и его возможностей.

Однако нельзя недооценивать важность метода школы Higashi в успокаивающем действии на возбужденных детей и детей с деструктивным поведением. Без сомнения, в этой программе имеется многое, чему можно поучиться, особенно с точки зрения физического развития детей. Используя эти методы в совокупности с индивидуализацией подходов к социальному и интеллектуальному развитию детей, можно достичь положительных сдвигов в обучении аутичного ребенка.

Метод выбора

A. S. Kaufman (1950), предлагает метод выбора, который предусматривает работу с аутичным с ребенком один на один в течение всего дня. Этот метод не является чем-то принципиально новым, а вытекает из длительного опыта A. S. Kaufman по обучению своего собственно аутичного сына, который не является типичным представителем аутичных детей, т. к. обладает очень высоким уровнем интеллекта. Он достиг очень хороших показателей как в области обучения, так и социальной реабилитации.

Метод выбора состоит из двух основных частей: первая направлена на изменение точки зрения родителей и учителей на ребенка, вторая -предполагает влияние этого нового отношения к ребенку на поведение родителей и учителей таким образом, что сам ребенок тоже начинает изменяться. Метод выбора не предполагает следование каким бы то ни было теориям возникновения аутизма, он лишь допускает наличие того, что коммуникативные и когнитивные затруднения могут быть биологически обусловлены. Он также предполагает, что мозг ребенка обладает способностью восстанавливать свои функции до нормального состояния при создании соответствующих условий.

Изменение отношения родителей и учителей прежде всего заключается в выборе, который они делают между состоянием счастья и состоянием горя и разочарования от того, что у них есть такой ребенок. Родители должны принять решение принимать своего ребенка таким, каков он есть, чтобы их любовь не зависела от каких бы то ни было изменений, происходящих в нем. Если родители отбрасывают все негативные эмоции по поводу нарушений, имеющихся у ребенка, они скорее отмечают продвижение ребенка вперед. Ребенок рассматривается как субъект пытающийся настолько, насколько это возможно, освоить мир, который он не понимает. Его мучительное и стереотипное поведение, его социальная несостоятельность являются выражением невозможности самоконтроля, в связи с чем ему необходим опыт полного принятия его таким, каков он есть, что бы он ни делал, вместо того, чтобы подчинять его требованиям других людей.

Успех достигается взрослыми при индивидуальной работе с ребенком и при взаимодействии с ним на компанейских началах, чтобы ребенок понимал, что ему больше не нужно отгораживаться от окружающего мира. Необходимо играть с ним в его игры, принимая как должное все, что бы он ни делал, проявляя энтузиазм в любой, выбранной им деятельности и по-настоящему присоединяться к нему в этом, например, имитируя его стереотипные действия. Можно также предлагать ребенку какую-то свою деятельность, но всегда быть готовыми к отказу. Абсолютный энтузиазм взрослых по поводу того, что делает ребенок, должен быть ярко выраженным до степени крайнего преувеличения, для того, чтобы у ребенка не закралось и тени сомнения в том, что он любим и нужен и что все люди, которые его окружают, счастливы от того, что он такой, какой есть. На практике, конечно, встречаются существенные различия между тем, что родители имитируют, и между искренностью в поддержке любой деятельности ребенка.

Наиболее важным в этом методе является то, что ребенок, будучи крайне чувствительным, должен быть изолирован от всех, кто не знаком с принципами метода выбора. Для этого ребенку организуют собственное жизненное пространство - это одна комната или комната, совмещенная с ванной и туалетом, предпочтительно с односторонним зеркалом для возможности наблюдать за ним. Ребенок проводит все свое время, иногда в течение нескольких лет в этой комнате. Окно может пропускать свет, но не открывать обзора в окружающий мир. Ребенку предоставляется абсолютное позитивное отношение посредством изоляции. Некоторые исследователи подвергают сомнению этот метод с точки зрения этики и здоровья, однако A. S. Kaufman (1980) считает, что это единственный путь предоставить ребенку возможность абсолютного самоконтроля в течение всего времени. Аспект замкнутости, конечно, затрудняет использование данного метода в школьных условиях.

Экспертиза результатов применения метода выбора показала положительные изменения в состоянии родителей, которые полностью изменяли свое отношение к сложной ситуации, связанной с аутичным ребенком. При этом дети для них объективно становятся менее невыносимыми, чем раньше. Этот метод не причиняет зла ребенку и может иметь успех. При этом необходимо улучшить содержание обучения, с использованием новых аспектов коррекционного процесса, возникающих при использовании метода.

Е. Newson (1992) считает, что энтузиазм, выражаемый взрослыми, является слишком интенсивным раздражителем для состояния аутичного ребенка, который перекрывает или блокирует небольшие, но очень значимые для ребенка социальные сигналы. Это в некоторых случаях еще более ослабляет ребенка в социальном аспекте. С этой точки зрения преследование цели «быть счастливым» может оказывать неослабевающее гнетущее действие, несмотря на то, что ребенок является центром воздействия длительной проверки.

Подкрепленная музыкой коммуникативная терапия

Этот метод берет начало в подходе, который предполагает, что нормально развивающиеся младенцы чрезвычайно предприимчивы в своих социальных взаимоотношениях. Это выражается в том, что развитие паттернов нормального общения происходит через процесс осуществления ребенком и его ближайшим взрослым окружением возрастающих по сложности взаимодействий, в которых младенец принимает активное участие с первых месяцев своей жизни. Нормальный младенец от рождения обладает способностью использовать невербальные навыки общения, такие, как соответствующий контакт глаз, хватание, положение головы и тела, улыбка - все это появляется задолго до того, как произносятся первые слова или производятся первые жесты. Таким образом, ребенок способен не только сам реагировать на взрослого, но и предлагает взрослому, довольно своеобразными способами, откликнуться на его призывы. Младенец может выражать свое одобрение и неодобрение, чувствовать, проявлять и разделять определенные стремления, просить что-либо, принимать или отвергать что-то с удовольствием, скукой или гневом, он может даже поддразнивать мать, используя движения и контакт глаз, - и все это может наблюдаться до достижения 12 месяцев.

Нормально развитые младенцы способны осуществлять такие действия в связи с тем, что они социально адаптированы, у них формируется эмпатия, которая предполагает функциональное использование контакта глаз и коммуникативное использование любого типа неязыкового общения. Без этого использование языковых средств детьми будет абсолютно невозможно, т. к. потеряется возможность диалога. Несомненно, социальная адаптация и социальная эмпатия это те компоненты, которые у аутичного ребенка находятся в состоянии дефицита, а речевые нарушения еще более затрудняют процесс понимания и выработки навыков в этом направлении. В то же время большинство родителей аутичных детей находят, что их дети способны осуществлять грубые, разрушительные игровые действия и в этот момент их отношение к родителям улучшается.

В построении программы обучения музыкальной коммуникативной терапии исходит из этого наблюдения. Целью программы является предоставление аутичному ребенку определенных рамок, в которых он мог бы почувствовать реализацию своих возможностей, которые для нормального младенца являются естественным видом коммуникации, и таким образом создать паттерн диалогического общения для дальнейшего речевого развития. Эта терапия пытается создать что-то вроде диалога с ребенком любым способом, в котором предложения к контакту могут поступать с обеих сторон. Большая часть этого обмена информацией в основном осуществляется в понятиях языка телодвижений, включая бег, прыжки, а также вокал, вдохи, контакт глаз и зрительное сосредоточение на одних и тех же объектах, таких, как шелковый шарф, размещенный между взрослым и ребенком, воздушный шарик, диванная подушка и т. д. Со временем взрослые начинают обозначать пением действия ребенка, придавая словам одобрительный оттенок, значимость и силу.

Данный вид терапии отличается от традиционной музыкотерапии тем, что здесь основная цель музыкального воздействия заключается в создании отношений не между музыкой и ребенком, а между ребенком и тем значимым для него человеком, с которым он проводит все свое время. Для детей в возрасте до 4-х лет, которые еще не посещают детских учреждений, таким значимым человеком может оказаться кто-то из родителей. Для детей, проводящих в школе полный учебный день, лучше всего, чтобы им стал их учитель и было бы неплохо, если бы у него была возможность хотя бы один час работать с ребенком наедине, а не только фронтально.