Детский аутизм

Предшествующее разочарование в нейролептиках сначала определило предпочтение барбитуратов, пептидов, опиатов, больших доз витаминов. Однако быстрое накопление многочисленных вариантов транквилизаторов, антидепрессантов и психостимуляторов, необладающих массивными побочными действиями и осложнениями нейролептиков, значительно уменьшило страх перед медикаментозной терапией.

Подход к лечению РДА различен в разных странах. Во многих учреждениях США, где проводится массивная психолого-педагогическая коррекция РДА, медикаментозное лечение отсутствует вообще. В других терапия используется в различной мере, часто - лишь при психотических осложнениях, судорожных припадках. В Европе арсенал психотропных средств значительно шире и подход смелее. В отечественной детской психиатрии медикаментозное лечение РДА проводится особенно интенсивно.

Поэтому странным образом выглядит та ситуация, что в отличие от зарубежной практике, где при меньшем применении лекарств вопросы медикаментозной терапии РДА достаточно широко освещаются в монографиях и текущей литературе - в нашей стране специальных достаточно обобщающих работ, посвященных этой проблеме, практически не существует. Данные рекомендации имеют целью по мере возможности восполнить этот пробел.

К сожалению, медикаментов со специфически действием именно на синдром РДА практически не существует. Речь идет об индивидуализированных комбинациях нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, психостимуляторов, лекарствах общеукрепляющего действия, а в случаях необходимости, дегидратационной и антисудорожной терапии. В детской практике широко применяются препараты, обладающие более мягким действием и меньшими побочными явлениями, различные комбинации микстур и лекарственных трав. Препараты, получившие теперь рабочее наименование «антиаутистических» (лепонекс, эглонил, оран, флупширилен, симан, фенфлюрамин) относительно более специфичны в виду их действия не на сам аутизм, а лишь его предпосылки: аффективные, двигательные расстройства, состояния тревоги и страхов.

Нозологический подход к медикаментозной терапии РДА оказался несостоятельным. Во-первых, не может быть нозологической терапии

РДА, относимого к эндогенному, шизофренному кругу, так как неясна нозологическая сущность самой шизофрении. Неэффективной оказалась попытка специфической терапии синдрома РДА внутри различных органических форм поражения ЦНС: при фрагильной Х-хромосоме, фенилкетонурии и др. Лечение фолиевой кислотой, большими дозами витаминов группы В6, завираксом, чуть поднимая общую активность аутичного больного с фрагильной Х-хромосомой, антиаутистического эффекта не давало. Специфическая диета при ФКУ, хотя и уменьшает проявления тяжелого органического психосиндрома, однако аутистические проявления не снимает. РДА органической природы лечится также неспецифическим набором психотропных препаратов, независимо от нозологии.

Лечение РДА трудно ввиду сложного переплетения дизонтогенетических расстройств с нередкой симптоматикой текущего болезненного процесса. Нарушение психического развития при РДА по типу искажения (недоразвития одних систем и акселерации других) требует большой осторожности в применении препаратов, оказывающих затормаживающее действие.

Наш многолетний опыт выявил ряд общих закономерностей, специфических для длительной «поддерживающей» терапии РДА. Поэтому прежде чем представить частное действие отдельный лекарств, мы сочли целесообразным сначала остановиться на ряде общих принципов терапии РДА в домашних условиях.

Полученные данные основаны на анализе лечения 385 аутичных детей в возрасте от 4 до 10 лет, наблюдаемых в специальной экспериментальной группе по комплексной клинико-психолого-педагогической коррекции РДА при НИИ коррекционной педагогики РАО.

Как известно, там где речь идет не о психической болезни (либо ограниченной во времени, либо текущей), а об аномалии развития, на первый план в стимуляции психического онтогенеза выходит психолого-медико-педагогическая коррекция. В случае РДА ее основной задачей является выведение аутичного ребенка в контакты с внешним миром, формирование межличностных взаимоотношений, предпосылок целенаправленной социальной деятельности, воспитание и поддержание адекватных социальных установок и интересов.

Медикаментозная же терапия облегчает психолого-педагогическую коррекцию, способствуя снятию продуктивной болезненной симптоматики (тревоги, страхов, психомоторного возбуждения, навязчивых явлений), поднятию общего и психического тонуса. Такая лекарственная «подушка» делает аутичного ребенка более доступным к психотерапии, воспитанию и обучению и является неотъемлемой частью комплексной клинико-психолого-педагогической коррекционной тактики. Объединение биологической и социальной коррекции способствует их взаимному потенцированию.

С точки зрения основной цели - реконструкции психического развития, возможности адекватного воспитания и обучения - главной задачей медикаментозной терапии и является стимуляция энергетического потенциала и снятие сенсо-аффективной гиперестензии. Это осуществляется комплексом психостимуляторов, нейролептиков и транквилизаторов.

Достаточно крупной терапевтической мишенью является и комплекс «возрастных» симптомов, сопутствующих специфической симптоматике РДА, а иногда и маскирующих ее: вегетативной дистонии, явлениям психомоторного возбуждения, расторможенности влечений.

Ряд подходов к лечению РДА обусловлен важностью учета функциональной незрелости внутренних органов ребенка (печени, почек и др.), других функциональных систем (гормональной, ферментативной, иммунной, определенных отделов мозга, гематоэнцефалического барьера).

Поэтому к медикаментам предъявляются повышенные требования в отношении их безопасности, минимальности побочных действий. Предпочитаются психотропные препараты, уже апробированные в практике терапии взрослых больных и в больничных условиях.

В детском возрасте очень незначительна разница не только между дозами, вызывающими терапевтический и угнетающий эффект, но и дозами токсическими. Поэтому необходимы осторожность и терпение при наращивании доз, начало лечения - всегда с доз минимальных.

Если такие первичные для РДА расстройства, как низкий психический тонус и сенсо-аффективная гиперстензия являются облигатным объектом терапии, то подход к другой симптоматике РДА, расцениваемой нами как вторично-дизонтогеническая, видоизменяет наше отношение к стратегии лечения. Это в первую очередь относится к стереотипиям, особенно - двигательным. Как известно, в традиционной клинической практике эти явления рассматриваются в кругу процессуально-болезненных, кататонических расстройств и подлежат терапевтическому снятию.

Вопрос о механизме стереотипий представляет, с нашей точки зрения, большой интерес. Действительно, их кататопический (или кататоподобный) характер не случаен. Достаточно вспомнить весь моторный облик аутичного ребенка: манерность позы и походки, скованность и деревянность движений. В этом двигательные стереотипии правильно расцениваются клиницистами как патологические образования. Однако больной организм, очевидно, и свои защитные механизмы вынужден черпать из явлений наличного, пусть патологического, регистра. Двигательные, сенсорные, речевые стереотипии в определенной мере субъективно спасительны для аутичного ребенка, так как заглушая ощущения тревоги и страхов, в то же время вызывают у него положительные эмоции в условиях самоизоляции от окружающего мира. Поэтому в психолого-педагогической коррекции, начиная от начальных этапов завязывания контактов и способов совместной игры, и нередко - до этапов разработки профессиональных навыков, склонность к стереотипиям используется психологом и педагогом как фактор, облегчающий для аутичного ребенка выработку полезных социальных навыков. В этих условиях перед врачом встает задача определения степени выраженности стереотипий. Их медикаментозная ликвидация целесообразна тогда, когда они достигают уровня насильственности, тяжелой одержимости, препятствуют целенаправленной деятельности и осуществлению коррекции.

То же касается и патологических фантазий, привычно рассматриваемых в детской психиатрической клинике как «бредоподобные», в связи с этим они нередко являются объектом активной нейролептической терапии. Наш опыт показывает, что «лечить» их, особенно в начале, не следует. Через фабулу психологу и педагогу облегчается вход в эмоциональный контакт с ребенком, в совместную деятельность, прежде всего - игру. В дальнейшем направленное специалистом видоизменение сюжета такой фантазии поможет ему постепенно «развернуть» интересы ребенка на окружающий его мир.

Имеется ряд и других закономерностей в терапии РДА у детей. Так, при достижении в процессе психотерапии эмоционального контакта ребенка со специалистом, нередко он, ранее скрывавший свою тревогу и страхи, начинает с облегчением о них рассказывать. Такой «прорыв» обрушивается на врача массой информации о патологической симптоматике и не всегда позволяет ему разграничить ее во времени, понять, что откровенность ребенка свидетельствует о дезактуализации страхов. Поэтому первым порывом врача нередко является ошибочное увеличение дозировки препарата, в то время как речь должна идти о ее снижении.

Ряд специфических сложностей в лечении РДА связан и с недифференцированным подходом к психопатоподобным проявлениям. Так, одному из вариантов РДА присущи агрессивные высказывания и действия, и поэтому, действительно, показаны нейролептические препараты. Но нередко агрессия аутичного ребенка обусловлена психогенно, как третичное образование - реакция на обиду, ущемление, как попытка самоутверждения в ответ на чувство собственной неполноценности. Назначение нейролептиков здесь малоэффективно. Гораздо результативнее применение транквилизаторов, а еще более - психотерапии. Это относится и к склонности к аутоагрессии - самоповреждениям, в части наших наблюдений также обусловленным психогенно.

Сходный механизм возникает при изменениях поведения, обозначаемого нами как «псевдопсихопатоподобное». Уменьшение в процессе психотерапии и медикаментозного лечения, сковывавших ранее ребенка, тревог и страхов высвобождает его активность, возможность эмоционального, личностного реагирования и сначала нередко приобретает гипертрофированные формы негативистичности, неуправляемости. Неумелое стремление к контактам проявляется в неестественных импульсивных поступках, внешне похожих на агрессию. «Глушение» этих состояний нейролептиками, естественно, ошибочно. Здесь эффективна лишь психолого-педагогическая коррекция поведения.

Есть и более частные ситуации, когда ради максимального сохранения эмоциональной активности ребенка целесообразно снижение доз и даже снятие медикамента. Так, в периоде внедрения «холдинг»-психо-терапии, эффективность которой зависит от первоначального сохранения высокого уровня эмоционального напряжения резкому психическому и физическому расслаблению, - целесообразно временно прекратить седативную терапию.

Очень важным фактором, требующим постоянного учета, является роль «почвы» или «фона», на котором развивается РДА. Прежде всего, речь идет об органической недостаточности ЦНС. Эта «почва» часто вносит выраженность экстрапирамидных побочных действий при лечении нейролептиками, часто - уже с самого начала лечения, при малых дозах препарата. Очевидно, здесь имеется суммация органически обусловленных побочных действий препарата с вероятной (судя по особенностям моторной сферы) экстрапирамидной недостаточностью, свойственной самому РДА.

Побочные действия транквилизаторов проявляются, как известно, в виде мышечной и психической релаксации. И здесь происходит неблагоприятная суммация расслабления, вызванного как препаратом, так и свойственным самому аутизму низким общим и психически тонусом.

Побочные действия, вызываемые при органической недостаточности ЦНС психостимуляторами, нередко проявляются в эпилептиформных припадках.

Как указывалось выше, нозологического лечения самого синдрома РДА практически не существует. Тем не менее специфическое воздействие на органическое заболевание ЦНС, хромосомную патологию, врожденные нарушения обмена, породившие РДА, имеют большее или меньшее значение для улучшения общего и психического состояния больного. В этих случаях лечение психотропными препаратами комбинируется по конкретным показаниям с дегидратационной, антисудорожной общенейротропной терапией, применением больших доз витаминов, специальной диетой при некоторых энзимопатиях.

Фактор «почвы» касается и соматических особенностей аутистичного ребенка. Ряд признаков позволяет предположить, что раннему детскому аутизму присущ свой соматический облик в плане как конституциональных физиологических особенностей, так и врожденной склонности к недостаточности ряда систем. Значительная часть аутичных детей имеет астеническое телосложение, бледность кожных покровов, пониженный тургор мышц и кожи, общую гипотрофичность. Многим свойственна склонность к аллергическим реакциям, в том числе лекарственным. Нередка общая задержка в физическом развитии. Слабость и извращенность аппетита, парадоксальные реакции на определенные медикаменты, «необъяснимые» желудочно-кишечные расстройства и др. достаточно часто позволяют заподозрить ферментативную недостаточность неясного характера и происхождения. Это не только требует повышенной осторожности в выборе психотронных средств, но и поисков в каждом отдельном случае адекватной соматотропной терапии ферментосодержащими, антигистаминными препаратами, а также и поддерживающего общеукрепляющего лечения. Однако нужно иметь в виду, что под дистимическими расстройствами настроения, трактуемыми как следствие соматической астении, нередко маскируется депрессия, развивающаяся в процессе лечения нейролептиками фенотиазинового ряда.

Учитывая частую гипотрофию, общую задержку физического развития, во избежание передозировки следует также помнить об ориентации дозы препарата не на календарный возраст, а фактический вес тела ребенка.

Учет приведенных соматических особенностей аутичного ребенка нередко оправданно сужает круг применяемых медикаментов. Неблагополучие сомато-неврологической почвы увеличивает возможность побочных действий и осложнений психотропных препаратов, суммирует их неблагоприятные действия. Поэтому одновременный набор психотропных средств не должен быть большим.

Следует также помнить, что вследствие повышенной сенсоаффективной чувствительности, в том числе проприоцептивной, аутичный ребенок нередко субъективно более чувствителен к неприятным ощущениям, вносимым побочным действием нейролептиков и антидепрессантов (сухость во рту, сомнолентность и др.).

Адресация медикаментозной терапии к коррекции дизонтогенеза, направленность на максимальную реализацию потенциальных интеллектуальных возможностей ребенка делает особенно актуальным выбор препаратов, в наименьшей мере обладающих тормозящим действием на познавательные процессы. Это относится как к нейролептикам, так и (в меньшей мере) к транквилизаторам, вследствие их релаксирующего действия.

Но нередко бывает, что препарат, дающий достаточно выраженные побочные действия, в то же время оказывается наиболее эффективным. В этих случаях особенно важна подборка минимальных эффективных доз препарата и увеличение дозы корректора.

Все сказанное выше делает особенно актуальной задачу индивидуализации терапии при РДА, неприемлемость стандартных схем и методик лечения. В связи с этим нужно отметить, что применяемая нами система психолого-педагогической коррекции, опирающаяся на выделение 4-х клинико-психологических вариантов (типов) РДА, позволяет больше «типологизировать» психолого-педагогический подход, чем медикаментозную терапию, которая должна учитывать именно индивидуальные параметры неврологического и соматического статуса ребенка.

Лабильность не только психосоматического статуса аутичного ребенка, необходимость частых коррективов в лечении предъявляет повышение требования к динамике наблюдений аутичного ребенка - обязательны достаточно частые осмотры.

Есть специфика в технологии применения лекарственных препаратов у детей с РДА.

Негативизм к приему лекарств определяет предпочтение препаратов с пролонгированным действием, лекарств в виде капель, сиропов, таблеток, размельченных в сахаре. Большую роль играет распределение препаратов в течение суток. При отсутствии противопоказаний прием нейролептических препаратов, снижающих концентрацию внимания, целесообразно максимально отдалить от времени психолого-педагогических занятий.

Большинство клиницистов придерживаются мнения о курсовом лечении, необходимости перерывов, периодов «отдыха» от медикаментозных нагрузок. Однако подход к РДА как не к болезни, а дизонтогении и тут направляет терапевтическую мысль в сторону необходимости сохранения даже минимально достигнутого продвижения в психическом развитии. Ухудшение работоспособности при снятии стимуляторов дает «откатку» интеллектуальной активности. Возобновление даже небольшой тревожности при перерыве в лечении транквилизаторами актуализирует и вновь закрепляет уже ушедшие было страхи. Возвращение агрессии при снятии нейролептических препаратов способствует новой фиксации привычных ранее форм неправильного поведения. Возникает феномен всплывания прежних патологических явлений. Поэтому мы предпочитаем частичный «отдых»: периодическое снижение дозы препаратов, чередование психотропных и общеукрепляющих средств.

И наконец, нам хотелось бы обратить внимание на нецелесообразность терапии в больничных условиях. Помещение в психиатрический стационар, пугающую обстановку с большим количеством новых взрослых и детей, отрывом от близких, для аутичного ребенка, одержимого страхом перемен, нередко чревато возникновением психических расстройств, регрессом приобретенных навыков. В то же время лечение самого синдрома РДА в настоящее время не включает ни инсулиновой, ни электросудорожной терапии, ни капельных внутривенных влияний, требующих стационарных условий. Поэтому, по нашему мнению, госпитализация аутичного ребенка в психиатрическую больницу показана лишь в двух случаях: 1) возникновение острого психоза; 2) поиск подбора лекарств при неэффективности всех препаратов, использованных ранее. Во всех остальных случаях медикаментозная терапия должна осуществляться в домашних условиях, в привычной обстановке семьи, детского сада, школы.

О РОЛИ РОДИТЕЛЕЙ В ТЕРАПИИ РЕБЕНКА

детский аутизм интеллект развитие

Поддерживающее лечение РДА может осуществляться врачом только в тесном контакте с родителями ребенка; на них по существу возлагается первичный контроль за динамикой терапии, от них требуется точное соблюдение всех ее условий. Поэтому в подобной беседе, предшествующей началу лечения, врач посвящает родителей во все проблемы, связанные с их ролью.

В этом отношении достаточную сложность представляет установка родителей на лечение вообще. Как известно, РДА является наследственной патологией. Почти в половине наблюдаемых нами семей один из родителей или другой близкий родственник, имеющий отношение к воспитанию ребенка, сами обладают рядом либо явных психических отклонений, либо характерологическими чертами, затрудняющими контакт. В работе с ними часто приходится преодолевать их паранояльно отрицательное отношение к лечению, убеждение во вредности лекарств.

Они охотно идут на предложение психолого-педагогической коррекции, часто активно ее добиваются, хотя нередко перекладывают всю коррекционную работу только на специалиста, характеризуя себя «неспособными» к рекомендуемому воспитательному подходу. Долгое время они всячески уклоняются от начала медикаментозной терапии, мотивируя это тормозящим действием лекарств на интеллектуальное развитие ребенка (часть родителей нередко обманывают врача, говоря, что лечат ребенка).

Другие родители считают ребенка больным, но признаки видят лишь в стереотипиях (чаще - двигательных), которые обнаруживают это перед посторонними, либо - в фантазиях ребенка, которые расцениваются ими как причина ухода ребенка от внешнего мира. Такие родители настойчиво «контролируют» лечение и нередко недовольны медленным, по их мнению, уменьшением именно беспокоящей их, но объективно не такой значимой симптоматики.

Третья группа родителей, опасаясь медикаментов, стремится к нетрадиционным методам лечения, что часто приводит к усилению страхов у ребенка (часто после сеансов экстрасенса).

Реже наблюдается небрежность в проведении лечения - в семьях, где ребенок находится на попечении кого-либо из психически неполноценных родителей, достаточно безразлично относящегося к ребенку. Поэтому на враче часто лежит и проблема выбора здорового родственника, которому можно поручить контроль за лечением.

Большое значение имеет совместная работа врача с психологом и педагогом. Лечение назначается не только после врачебного осмотра, но и «диагностического занятия», существенно уточняющего, а иногда -впервые обнаруживающего возможности обучения и воспитания ребенка. В последующем изменения в состоянии ребенка во время психотерапии, психологических и педагогических занятий оцениваются специалистами совместно, после чего в медикаментозное назначение могут вноситься коррективы.

Следует, однако, неукоснительно придерживаться правила, что ни психолог, ни педагог ни в коем случае не должны высказывать родителям собственное мнение об ухудшении психического состояния ребенка, а тем более самим давать какие-либо советы в отношении терапии. Это делает только врач.

Суммируя представленные данные и соображения об общих принципах медикаментозной коррекции РДА, мы еще раз хотели бы подчеркнуть бесспорную необходимость поддерживающей лекарственной терапии. Мы имеем печальный опыт нескольких наблюдений, когда родители категорически отказывались от лечения. В этих случаях, несмотря на активную психолого-педагогическую коррекцию, не удалось преодолеть массивных аффективных расстройств, и ребенок, даже несмотря на высокий интеллектуальный потенциал, оказывался практически грубо дезадаптированным.

Мы можем высказать еще одно соображение в пользу медикаментозной терапии. За 12 лет существования группы детей, непрерывно находившихся на терапии, лишь в двух случаях возникла необходимость стационирования в связи с психотическими приступами. Поэтому, возможно, не самонадеянно предположение, что очень длительная поддерживающая медикаментозная терапия, естественно, совместно с активной психолого-педагогической коррекцией, может быть профилактикой тяжелого обострения и даже психоза.

Но эти оптимистические данные, к сожалению, не абсолютны. Как показывает опыт, при тяжелых формах РДА медикаментозная терапия (так же, как психолого-педагогическая коррекция) оказывается неэффективной. Обычно это случаи синдрома РДА внутри злокачественно текущей шизофрении, прогредиентных органических поражений мозга (туберозный склероз, синдром Ретта и др.).

Проблема терапии РДА далека от достаточно полной разработки. Существует ряд вопросов, не затронутых совсем. Так, в общей психиатрии в последнее десятилетие широко обсуждаются вопросы лекарственного патоморфоза - изменения клинической картины в связи с длительным медикаментозным лечением. В детской психиатрии эта проблема почти не разработана, в том числе и в отношении РДА. Не исключено, что мы объективно имеем мало изменений в психопатологической картине РДА явлений привыкания, либо наоборот сенсибилизации - в связи с большой осторожностью терапии, назначением малых доз. Но этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

ШАГ ЗА ШАГОМ

В. Е. Каган

Помощь ребенку может быть по-настоящему действенной, когда мы верим в ценность его личности, как бы она ни была своеобразна, принимаем ребенка таким, какой он есть, и делаем все зависящее от нас, чтобы способствовать его развитию. Для семьи это означает:

- обеспечить ребенку постоянную эмоциональную поддержку;

- помогать лучше воспринимать и понимать окружающий мир, находить в нем необходимый порядок и постоянство и благодаря этому получать радость от жизни;

- помогать усвоить основные правила поведения и жизни в обществе, вступать в необходимые отношения с людьми, поддерживать и развивать эти отношения;

- учить использовать в практической жизни приобретаемые сведения и навыки;

- готовить к самостоятельной жизни и работе в той мере, в какой это возможно именно для этого ребенка.

Вероятно, это можно выразить и другими словами. Но суть остается все той же: жить вместе с ребенком, а не рядом; сотрудничать, а не манипулировать; за деревьями борьбы с нежелательными элементами поведения не терять из виду лес потенциальных и резервных возможностей.

ДО ГОДА

Чем младше ребенок, тем труднее найти в его поведении что-то однозначно специфическое. На любое раздражение организм дает целостный и неспецифический ответ. Являются ли особенности поведения и состояния на первом году жизни однозначными симптомами тех или иных расстройств, картина которых станет отчетливой позже, трудно сказать, поэтому рекомендации для родителей должны быть достаточно осторожны: порой не очень стандартные проявления здоровья, показавшиеся болезненными, лечат с таким усердием, что подрывают самые основы здоровья. Хотя часть симптомов неконтактности действительно может проявляться на первом году, судить об этом с уверенностью, которая диктует использование специальных мер, трудно. Уместнее исходить из того, что в это время закладываются первые небиологические основы общения, нуждающиеся в поддержке - особенно, если есть какие-то внушающие опасения признаки.

В российской культуре слово «воспитание» ассоциируется с ограничениями, накладываемыми на ребенка, чтобы из него не выросло «бог весть что». Родители ведут себя так, будто «природа» ребенка - сплошное зло, с которым надо бороться. Поэтому даже прекрасный совет -воспитывать с первого дня жизни - воспринимается как призыв «не баловать ребенка лишним вниманием». Родителям, кажется, что если часто и подолгу держать его на руках, откликаться на первый плач, он привыкнет таким способом привлекать внимание взрослых. По крайней мере, в отношении первых пяти месяцев это не соответствует реальному положению дел. В это время (до 5--7 месяцев) развитие совершается прежде всего как развертывание врожденных программ, требующих максимального комфорта и поддержки. Перелюбить, избаловать еще невозможно, а вот недодать любви и поддержки очень легко.

Ранний телесный контакт матери и новорожденного - обычен в большинстве старых традиций. Осознавать же его значение для развития ребенка и формирования отношений «мать - ребенок» начали лишь во второй половине нашего века. Последние два-три месяца перед рождением плод живет в теплой среде, которую ощущает всем телом, и в которой воспринимает голос матери и звук материнского сердца (уже в первые часы после рождения ребенок безошибочно отличает их от любых имитаций). Быть в тесном телесном контакте с матерью, значит, в какой-то мере жить, как прежде, быть в комфорте, не испытывать тревоги по отношению к окружающему. Это первый шаг в формировании того, что Э. Эриксон назвал базовым доверием и с чем связывал будущее отношение к миру и людям. Матери это дает возможность быстрее и лучше адаптироваться к материнству и ребенку, становиться матерью не только по факту рождения ребенка, но и по эмоциональной связи с ним. В первые полгода жизни потребность младенца в таком контакте очень велика и должна удовлетворяться точно так же, как удовлетворяется потребность в пище, тепле. Рассказать нам об этом сам младенец не может, но многие специальные исследования показывают, что отлучение в этом возрасте от матери плохо сказывается на темпе и качестве развития ребенка, ключевых сторонах его взрослой жизни.

В 2--3 месяца младенец обычно начинает улыбаться при виде человеческого лица. Понятно, что счастливым родителям приятно думать, что малыш узнает их и улыбается им. Однако он будет точно также улыбаться и изображению лица, а не самому лицу. Как бы то ни было, улыбка «заражает» и «заряжает» родителей - они начинают больше разговаривать с малышом, вовлекаясь сами и вовлекая его в очень интересную игру: он улыбается при виде лица и звуках голоса, а улыбка привлекает родителей и вызывает обращенную к нему речь. Майя Ивановна Лисина - автор фундаментальных исследований развития общения у детей - замечала по этому поводу, что родители оценивают как общение то, что общением еще не является, они видят то, чего нет, но именно благодаря этому забеганию вперед они «лепят» общение.

Не у всех детей эти реакции на лицо и голос так ярки, как хотят и ждут родители. Матери неконтактных детей, вспоминая об этом времени, рассказывают о безразличных или отрицательных реакциях на человеческое лицо и голос. Они говорят, что ребенок смотрел куда-то сквозь них, следил за игрой солнечных пятен на стене и не обращал внимания на людей, а то и начинал беспокоиться. У первенца это бывает трудно увидеть и оценить - в этом часто могут помочь те, кто обладает более солидным родительским опытом или специалисты. Что можно сделать? Даже для совершенно благополучных детей советуют не злоупотреблять способными напугать погремушками, а подвешивать на расстоянии 15-- 20 см от лица ребенка сделанное на картоне схематическое изображение лица человека. В 5--6 месяцев его можно заменить небьющимся зеркалом, в котором малыш сможет видеть свое лицо. Реакции на то и другое у здоровых детей обычно такие же, как на живое человеческое лицо; у безразличных к лицу созерцание изображения помогает заинтересоваться им, улыбнуться в ответ, потянуться к нему. Крайне важно разговаривать с младенцем. Здесь важно даже не содержание, а тон, интонация -что-то теплое, ласковое, о любви к нему. Иногда придется перепробовать не одну манеру разговора, чтобы нащупать ту, на которую младенец лучше реагирует. Если реакции нет - не прекращайте попыток. «Он долго как бы не слышал меня, - рассказывает мать. - Я уже и так, и этак - ноль внимания. Но как-то я вдруг начала напевать свое обращение к нему на мотив одной из песен Окуджавы, которую без конца слушала во время беременности, - и он улыбнулся мне!»

Отрицательные реакции младенца могут быть связаны с тем, что поведение родителей вступает в конфликт с особенностями его темперамента: кажущегося слишком спокойным и вялым пытаются всеми способами растормошить, подвижного и неспокойного - ограничить. Маленьким обломовым и штольцам это не приносит ничего, кроме дискомфорта, которого они начинают избегать, как умеют. Чтобы не допустить этого, можно рекомендовать «зондирующее» поведение, помогающее мягко согласовать стремления родителей и ритмику поведения малыша.

В ходе таких поисков мы помогаем и ребенку, и себе. Мы учимся принимать ребенка таким, какой он есть, прислушиваться к тому, что он сообщает своим поведением, прежде чем что-то делать.

В 7--8 мес. родителей может тревожить необычное поведение ребенка при попытке взять его на руки: не тянется, не льнет ко взрослому, не смотрит в лицо, ударяет или кусает. Изменить это, щадя ребенка и не беря его на руки вообще или, наоборот, тренируя и не спуская с рук - обычно не удается. В первом случае ребенку не хватает внешних раздражителей, во втором их так много, что ему с ними не справиться. Прежде всего имеет смысл попытаться понять - нет ли каких-то причин для такого поведения: мать сменила духи или крем, надела что-то пахнущее антимолем и т. д. Если подобных причин нет, то можно прибегнуть к методу аккомпанирования - создавать приятный фон для ваших действий (музыка, песенка).

Что делать, если малыш поднимает крик при каждом включении пылесоса, стиральной машины, электродрели? Этим звукам можно аккомпанировать, но иногда таким аккомпанементом может быть взятие на руки, поглаживание. Можно воспользоваться методом десенсибилизации (снижения чувствительности): переходить от звуков приятных к безразличным и лишь затем - раздражающим; это очень постепенный процесс. Его можно сочетать с аккомпанированием: аккомпанируя жужжанию вентилятора, затем жужжанием и аккомпанементом - звуку фена и т. д., постепенно увеличивая силу раздражителя. Здесь открывается широкий простор для творчества родителей, которое, однако, не должно стать самоцелью.

Наиболее изнурительны для семьи нарушения ритмов сна - бодрствования. Днем еще как-то удается справиться с беспокойным поведением, но ночь становится пыткой. Некоторым детям нужны особенные условия сна (свет, освобождение от пеленок или наоборот, более мягкая или жесткая постель ...); других беспокоят ставшие привычными и незаметными для родителей звуки за окном, в водопроводной системе или слышные от соседей; третьим нужно изменить рацион или режим кормления. Когда ничего не помогает, мы можем вспомнить о существовании врачей. Если и им не удается отрегулировать сон, остается лишь одно - научиться переживать это с как можно меньшими потерями для взрослых, пока не удастся отладить сон. Самостоятельное использование лекарств трудно посоветовать: они могут у этого ребенка или в этом возрасте давать побочные эффекты. Никаких «гарантированных» способов не существует, все дело в - терпении и поиске.

В конце концов, лишь дальнейшее развитие покажет - были ли опасения на первом году обоснованными. Но отношение к ребенку, ориентированное на помощь и поддержку развития основ общения, способно быть тем первым небиологическим лечением предпосылок неконтактности, от которого в немалой мере зависит последующее развитие общения.

ОТ ГОДА ДО СЕМИ

Начинается второй год жизни, когда развитие здоровых детей очень демонстративно - сам пошел, пытается говорить фразами, усложняются игры ... То, что раньше казалось мелочью или оставалось незамеченным, теперь начинает обращать на себя внимание и тревожить все больше, хотя совсем не всегда легко рассказать - что же именно в ребенке

не так, не то. Возникают первые мысли об обращении к врачу, но суеверный страх еще удерживает - что скажут люди? А может быть - все образуется? Да и душа еще не мирится, не хочет знать. А время идет и к 2--3 годам уже ясно, что без врача не обойтись.

Семья вступила в период самый сложный и решающий. Психика и личность еще только формируются. Они необычайно гибки и чувствительны, и сравнительно небольшие усилия могут приносить поразительные результаты. После 7-8 лет ситуация меняется - уже так или иначе сформировано психологическое ядро личности, способность мозга и психики к компенсации и изменению становится меньше. Значит, сейчас самое время действовать.

ОБЩЕНИЕ ИЛИ ОБРАЩЕНИЕ?

Неконтактность создает вызывающий растерянность барьер для общения. Она совсем не то молчание, которое подчас красноречивее всяких слов. Попытки общения с неконтактным ребенком часто оставляют впечатление разговора с куклой, которая никак не реагирует на человека. Обычные вопросы родителей: «Что мне с ним делать? Как себя вести? Как с ним обращаться?» Психиатр может дать такие советы. Он может рассказать, «что делать, когда ...» и «что делать, чтобы ...» Но даже самое прилежное выполнение этих рекомендаций похоже на выполнение любых других лечебных назначений тем, что сами рекомендации лежат за пределами общения и не приносят родителям как раз того, чего очень не хватает.

Общение с ребенком и обращение с ним - это не пустая игра словами. Мартин Бубер очень точно писал о диалогах «Я--Ты» и «Я-- Оно». Диалог «Я--Ты» - это общение субъекта с субъектом, общение двух «Я» с их переживаниями, внутренним миром, проблемами. Диалог «Я--Оно» - это общение субъекта с объектом, общение «Я» с его миром переживаний (субъект) и «Оно» с его характерными чертами и закономерностями (объект). Ни один из них не лучше и не хуже другого. В любом человеческом взаимодействии они тесно переплетаются. Родители не рассуждают о философии и психологии общения, а интуитивно знают - когда действовать так и когда этак. Да и различия общения и обращения скорее внутренние, чем внешние. Погладить ребенка, зная, что поглаживание вызывает какой-то эффект, и стремясь этого эффекта достичь, - это обращение с ребенком. Сделать то же, но выражая этим свое отношение и принимая отношение ответное, - это общение. Обращение сосредоточено на результате, и общение для него - лишь средство, инструмент - с таких позиций писал свои книги Дейл Карнеги. Общение же сосредоточено на процессе взаимодействия и ценно само по себе. Переход от обращения к общению можно представить так: воздействие - взаимодействие - взаимосодействие - бытие вместе - диалог как обмен переживаниями, значениями и смыслами.

Неконтактность как бы самой своей сутью побуждает к обращению, манипуляциям. Было предложено много методов манипулирования поведением неконтактных детей. Предлагалось, например, «наказывать» слабым, но достаточно болезненным электрическим разрядом за проявления особо нежелательного поведения - разрабатывались специальные игрушки и даже предлагалось сделать пол чем-то вроде электрической панели, включаемой наблюдателем. Даже понимая, что это «методы отчаяния», их невозможно принять как лечебные - уж слишком помогающий человек похож на надсмотрщика с дубиной. Противоположные методы строились уже на «положительном подкреплении» и кажутся более приемлемыми: трудность их применения у неконтактных детей связана с тем, что иногда приходится во имя прогресса в одной области подкреплять симптомы в другой. Единственное, что определенно любил один из моих пациентов, это задумчиво-завороженное кружение под старинную клавесинную музыку, родители использовали это как поощрение, пытаясь научить его умываться - через неделю он умывался помногу раз в день и приходил к маме, чтобы она включила проигрыватель.

И все-таки полностью избежать обращения, манипулирования невозможно. Да это и не нужно, так как многие манипулятивные методы эффективны. Но принципиально важно, чтобы жизнь с ребенком строилась как общение. Лишь в исключительно редких случаях неконтактность бывает абсолютной, полной, закрывающей все возможности общения. Конечно, это всего лишь приоткрытая, а не настежь распахнутая дверь в душу ребенка, но она есть!

Воспользоваться ею - нелегкая задача, требующая от родителей немалых гибкости, терпения и импровизации. Она вознаграждается тем, что при налаживании возможного общения с ребенком мы создаем более широкие возможности для лечебного обращения с теми или иными нарушениями. Блестящий пример общения с совершенно неконтактными детьми - музыкотерапия по Нордоффу - Роббинсу, которой благодаря усилиям Алана Витенберга начинают все шире пользоваться работающие в Санкт-Петербурге специалисты.

Общение с ребенком и включаемые в общение методы управления поведением невозможно свести к одним только техническим приемам. Ни один прием, даже тщательнейшим образом отработанный, не будет эффективным сам по себе, вне общей системы помощи ребенку. Тело такой системы - приемы, методики, техники работы с ребенком (обращение), но душа системы - общение, движимое любовью - любовь, выражающая себя в общении с ребенком. Один из демонстративных примеров соединения общения и обращения ... холдинг-терапия.

ПРОБЛЕМЫ ОБУЧЕНИЯ АУТИЧНЫХ ДЕТЕЙ

О. С. Никольская

Рубеж перехода к школьному возрасту является критическим периодом для каждой семьи, воспитывающем ребенка с нарушением психического развития. Пойдет ли ребенок в школу, удержится ли в ней, продолжится ли коррекционная работа с ним, сохранится ли надежда на улучшение его социальной адаптации в будущем?

Для семьи, воспитывающей ребенка с аутизмом, такие вопросы часто возникают вне зависимости от формального уровня интеллектуального развития ребенка, вне зависимости от сформированности его направленности быть учеником, ходить «как все» в школу, от возможного владения некоторыми учебными навыками. Трудности контакта со взрослыми и, особенно, со сверстниками, адаптации к новым условиям, произвольной организации внимания, усвоения социально правильных форм поведения и, наоборот, обилие странных для всех реакций, действий, дезорганизующих поведение других детей, часто ставят под вопрос возможность пребывания такого ребенка в школе.

Такие проблемы встают перед семьями примерно двадцати из каждых 10 тысяч детей. Именно такова частота проявления детского аутизма и сходных с ним нарушений психического развития - случаев, требующих единого образовательного подхода в обучении и воспитании.

Детский аутизм - это особое нарушение психического развития. Наиболее ярким его проявлением является нарушение развития социального взаимодействия, коммуникации с другими людьми, что не может быть объяснено просто сниженным уровнем когнитивного развития ребенка. Другая характерная особенность - стереотипность в поведении, проявляющаяся в стремлении сохранить постоянные привычные условия жизни, сопротивлении малейшим попыткам изменить что-либо в окружающем, в собственных стереотипных интересах и стереотипных действиях ребенка, в пристрастии его к одним и тем же объектам.

Это первазивное нарушение психического развития, т. е. нарушение, которое захватывает все стороны психики - сенсомоторную, перцептивную, речевую, интеллектуальную, эмоциональную сферы. Психическое развитие при этом не просто нарушается или задерживается, оно искажается. Меняется сам стиль организации отношений с миром, его познания. При этом характерно, что наибольшие трудности такого ребенка связаны даже не с самим усвоением знаний и умений (хотя и это достаточно трудно для многих аутичных детей), а с их практическим использованием, причем наиболее беспомощным он показывает себя именно во взаимодействии с людьми. Помочь такому ребенку, действительно, трудно.

Детский аутизм при общем типе нарушения развития внешне принимает очень разные формы. Он включает и глубоко дезадаптированного безречевого ребенка с низким уровнем умственного развития и детей с блестящей «взрослой» речью и ранним интересом к отвлеченным областям знания, избирательной одаренностью. И те и другие, однако, нуждаются в специальной педагогической и психологической помощи. Значение особенностей аутичных детей поможет учителю включить их в педагогический процесс.

Рассмотрим, что чаще всего ждет аутичного ребенка в существующей системе образования. В отдельных, наиболее тяжелых случаях, связанных с глубоким нарушением умственного развития, такой ребенок сразу признается ПМПК необучаемым и семья остается практически без помощи педагогов и психологов на все оставшееся время взросления ребенка.

В то же время опыт экспериментальной работы показывает, что даже в этих, самых тяжелых случаях при создании адекватных условий обучение ребенка возможно. Он может освоить ранее недоступные ему способы коммуникации с другими людьми, стать более адаптированным в быту, овладеть отдельными учебными приемами.

Известно, что с возрастом такой ребенок может спонтанно становиться менее аутистически отгороженным, более направленным на социальную жизнь. Таким образом, даже в том случае, если первые попытки начать обучение были неудачными, их необходимо повторять спустя некоторое время снова и снова.

Иногда подобные дети получают рекомендацию обучаться индивидуально в условиях дома по программе массовой или вспомогательной школы. В этих случаях, однако, ребенок редко получает действительно индивидуально подобранную программу коррекционного обучения. Педагоги массовой и даже специальных школ, к сожалению, как правило, не знакомы с особыми нуждами аутичных детей. Не ставятся задачи помощи ребенку в развитии его бытовой адаптации к домашней жизни, практических навыков коммуникации, в социальном развитии. Обычно педагоги просто формально курируют обучение по общим образовательным программам, основная тяжесть которого ложится на родителей, и не задаются вопросом, будут ли когда-нибудь усвоенные ребенком знания использованы им в реальной жизни.

Кроме того, аутичный ребенок оказывается в этих условиях в ситуациях искусственной изоляции, дополнительно ограничивающей его возможности социального развития. Он не видит других детей, других образцов социального поведения, перед ним встают реальные задачи усложнения взаимодействия с миром и людьми. Надо отметить, что, как правило, он прекрасно различает ситуации реальной насущной необходимости и искусственно организованной тренировки, и научение идет результативнее в первом случае.

Третьим вариантом является возможность помещения аутичного ребенка в класс обычной массовой или специальной школы, где, опять же, условия обучения специально не приспособлены для него. Это не только затрудняет обучение, но и создает массу поведенческих проблем. Очень скоро особенности такого ребенка могут привести к решению педагогического коллектива о выведении его на индивидуальное обучение. Педагоги при этом должны знать, что часто они наносят этим травму. Аутичный ребенок испытывает огромные трудности в организации социальных контактов, но он испытывает и потребность в них. Потеря социального статуса «ученика» переживается им болезненно. Полученный отрицательный опыт затрудняет будущие попытки социальной адаптации.

Возможны, однако, и случаи, когда аутичный ребенок продолжает посещать школу и обучается в классе весь период начального и даже все время обучения в школе. К сожалению, мы вынуждены констатировать, что включение его в жизнь школы чаще носит механистический характер. Он может усвоить общие стереотипы правильного поведения и, научаясь не мешать другим, существует рядом с ними. Лаконично, но формально правильно отвечает на вопросы учителя, может даже накапливать большие знания в отдельных областях. Знает имена учителей, соучеников, но не обращается сам к другим людям, не принимает участия в реальной жизни класса. Словом, без дополнительных педагогических усилий он не осваивает более сложные, более гибкие формы отношений с другими людьми. Даже хорошие педагоги обычно не знают, что такой внешне отстраненный ото всего ребенок на самом деле нуждается в контактах со взрослыми и сверстниками, и при адекватной работе он может больше понять в окружающем и может участвовать в жизни школы менее механистично.

При отсутствии адекватной работы с классом такой ребенок в подростковом возрасте часто проходит период отчуждения со стороны своих более благополучных одноклассников. Они могут получать удовольствие, провоцируя его на неправильное поведение. Социальная наивность такого ребенка делает его удобным объектом для таких «развлечений». Только страстная тяга учиться, быть вместе с другими позволяет ему в это время продолжать ходить в школу.

Особым случаем является ситуация одаренного аутичного ребенка. Довольно часто аутичный ребенок с высоким интеллектом не попадает в поле зрения ПМПК, более того, он легко проходит отборочные комиссии в престижные лицеи, частные гимназии. Он подкупает своих будущих учителей своей нестандартностью, одаренностью, которая может проявиться в области технического конструирования или в математике, музыке, рисовании, освоении иностранных языков. Их ожидания, как правило, очень скоро перестают оправдывать себя. Кроме трудностей организации поведения выясняется, что такой ребенок предпочитает учиться сам с собственной логике и тому, чего он хочет, вне системы внедряемой передовой педагогической технологией. Трудности организации взаимодействия воспринимаются с раздражением, и семья часто получает отказ с формулировкой - «ваш ребенок не отвечает концепции нашей школы».

Эти случаи вызывают особое сожаление, потому что одаренность такого ребенка при терпеливой работе действительно может служить основой для развития его социальных навыков. Кроме того, они показывают, насколько даже наши лучшие педагоги направлены по преимуществу на то, чтобы наилучшим образом дать знания, насколько даже для них не существует общего контекста введения ребенка в жизнь.

Особенности психического развития ребенка с аутизмом определяют необходимость создания специальных форм организации его школьного обучения. Безусловно, для таких детей необходимо создать особый тип школы со своей программой психолого-педагогической коррекционной работы, соответствующей их особым нуждам, где сама организация среды, взаимодействия педагога и ребенка позволят максимально использовать, развить его способности к обучению и социальной адаптации.

Организация таких школ, как мы надеемся, является делом недалекого будущего. Вместе с тем уже сейчас педагоги школ, где учатся такие дети, учтя их проблемы, характер трудностей, могут помочь им и в обучении, и в организации социально адекватных форм поведения, контактов со сверстниками. Сохранить такого ребенка в школе, создать для него более адекватные условия обучения - это значит сохранить его стремление к жизни вместе с другими людьми, надежду семьи на будущее ребенка.

Аутичному ребенку жизненно необходимы социальные контакты с другими людьми, с нормальными сверстниками. Но мы должны отметить, что это не односторонняя нужда. Точно также и «здоровые» дети для своего нормального психического и социального развития нуждаются в контактах с другими. Организация помощи ребенку с особыми нуждами позволяет педагогу создать здоровую нравственную атмосферу жизни класса.

Остановимся на особенностях педагогического подхода к аутичному ребенку. Попробуем определить, как лучше провести его педагогическое обследование; как организовать его жизнь в школе; определить задачи, методы, содержание обучения; наладить специальную работу по социализации, усложнению и активизации его контактов с миром, организации взаимодействия с другими детьми.

Мы надеемся, что учет этих особенностей может способствовать составлению и реализации индивидуальной коррекционной педагогической программы для аутичного ребенка, обучающегося в условиях массовой, речевой или вспомогательной школы.

ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА

Трудности обследования аутичного ребенка связаны не только с трудностями установления эмоционального контакта, с частой невозможностью произвольно сосредоточить ребенка на задании. Нарушение психического развития определяет неоднородность, неоднозначность всех проявлений такого ребенка. Ловкий в своих движениях, он тут же проявляет крайнюю неуклюжесть в выполнении заданий, чисто произнеся длинную «глубокомысленную» фразу, он тут же затрудняется ответить на простейший вопрос, легко решая сам зрительно-пространственные задачи, он не понимает, как провести поля в тетради. Часто кажется, что такой ребенок просто не хочет контактировать с учителем. Все это, безусловно, затрудняет педагогическую оценку его уровня знаний и умений, способности к обучению. Причем возможны как недооценка, так и переоценка возможностей ребенка. И в том и в другом случае это вредно для него.

Мы получим более адекватное представление о ребенке, если организуем ситуацию обследования более гибко, чем обычно. Учитывая его трудности в установлении контакта, неразвитость средств коммуникации, страх новой ситуации, незнакомого человека, мы должны, если это необходимо, разрешить родителям присутствовать при обследовании, просить их для начала работы принести знакомые для ребенка пособия, внешне представить обследование как привычную ситуацию, возможно, как поход «в гости». Надо не торопиться с прямым обращением к ребенку, дать ему время освоиться, проявить собственную инициативу в контакте.