Артериальные гипертензии: определение, патогенез

79. Хронический холецистит: диагностика и принципы лечения

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложнённых формах в сыворотке крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз. О выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре можно судить по результатам исследования жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании. При воспалении жёлчь мутная с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита, а свидетельствуют, в основном, о сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании жёлчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция свидетельствует о снижении стабильности коллоидного раствора жёлчи и предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию. Бактериологическое исследование всех порций жёлчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чаще всего используют УЗИ и рентгенологические методы исследования.

* При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений жёлчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании жёлчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушение концентрационной способности (при внутривенной холецистохолангиографии накопление препарата длится более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто обнаруживают неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы.

* Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительно-выделительной функции печени применяют радиоизотопный метод. Для более точной диагностики его проводят в сочетании с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием.

* Для более детального изучения жёлчного пузыря и жёлчных протоков предложен радиорентгенохромодиагностический метод. Суть его заключается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография. Сопоставление результатов позволяет судить об изменениях положения, формы, величины и структуры тени жёлчного пузыря.

* Основной метод диагностики холецистита - УЗИ - позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хроническом холецистите часто определяют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей.

* При повышении концентрации билирубина в сыворотке крови более 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРПХГ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом. Необходимо учитывать особенности возникновения болевого синдрома при этих заболеваниях, сезонность обострений. Решающую роль играют результаты эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Однако для дискинезий не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием.

ЛЕЧЕНИЕ

В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделения. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.

ДИЕТА

Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5-6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки после стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое и подсолнечное масла), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, разжижающих жёлчь, повышают сократительную способность жёлчного пузыря. При достаточном количестве белка и растительных жиров в диете повышается холато-холестериновый индекс и, таким образом, уменьшается литогенность жёлчи.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Медикаментозная терапия определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в первую очередь, болевого и диспептического синдромов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами (см. раздел 42.14 "Дискинезии желчевыводящих путей").

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в жёлчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7-10 дней. При необходимости после трёхдневного перерыва лечение можно повторить. Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, обладающими и противовоспалительным действием: цикловалон по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой, гидроксиметилникотинамид по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. Следует помнить, что по степени проникновения в жёлчь антибактериальные средства можно разделить на три группы.

* Проникающие в жёлчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампициллин+оксациллин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), окситетрациклин+эритромицин (по 0,25 г через каждые 4-6 часов), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно).

* Проникающие в жёлчь в достаточно высоких концентрациях: бензилпенициллин (внутримышечно по 500 000 ЕД 6 раз в сутки), феноксиметилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды), тетрациклин (по 0,25 г 4 раза в сутки).

* Слабо проникающие в жёлчь: стрептомицин, ристомицин, хлорамфеникол.

Антипаразитарная терапия

В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию.

* При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней или тинидазол по 2 г однократно.

* При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе: празиквантел (индивидуальный режим дозирования с учётом возбудителя).

* При стронгилоидозе, трихоцефалёзе, анкилостомидозе: мебендазол по 100 мг 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 нед, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии (см. раздел 42.14 "Дискинезии желчевыводящих путей").

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный жёлчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), отключённом жёлчном пузыре, развитии осложнений (водянки, эмпиемы).

80. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, классификация.

Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. На сегодняшний день одним из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение. Установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с некурящими.

Классификация

Выделяют:

Токсико-метаболический хронический панкреатит

Идиопатический хронический панкреатит

Наследственный хронический панкреатит

Аутоиммунный хронический панкреатит

Рецидивирующий хронический панкреатит

Обструктивный хронический панкреатит

Первичная форма хронического панкреатита

Вторичная форма хронического панкреатита

Классификация хронического панкреатита по М.И. Кузину

1 Первичный

Алкогольный

На почве нарушения питания

Лекарственный панкреатит

На почве обменных нарушений

Неустановленной этиологии

2 Постравматический

На почве открытой травмы поджелудочной железы

На почве тупой травмы

После интраоперационных повреждений

На почве ЭРПХГ

3 Вторичный

Холангиогенный, в том числе:

лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе: при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите

При окклюзии ветвей брюшной аорты

При эндокринопатиях

На почве других этиологических факторов

81. Хронический панкреатит: клиническая картина, диагностика, лечение

Симптоматика хронического панкреатита очень разнообразна, но в большинстве случаев выделяют следующие признаки:

боль в эпигастральной области и в левом подреберье;

разнообразные диспептические явления;

так называемые панкреатогенные поносы;

похудание;

присоединение сахарного диабета.

Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы. При вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста -- в левом подреберье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника.

Они могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны, они могут быть постоянными (давящими, ноющими), появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приема острой и жирной пищи, или быть приступообразными. При пальпации обычно отмечается более или менее выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при надавливании на панкреатическую точку Дежардена, располагающуюся в области проекции на переднюю брюшную стенку у места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см от пупка по условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность в точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо--Робсона). Иногда определяются зона кожной гиперестезии соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичных случаях.

Диспептические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако если в воспалительный процесс вовлечен островковый аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако в типичных, далекозашедших случаях хронического панкреатита более характерными являются панкреатические поносы с выделением обильного кашицеообразного зловонного с жирным блеском кала. При копрологическом исследовании выявляется повышенное содержание в нем непереваренной пищи.

Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно и всасывания в кишечнике, развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря аппетита, а также в ряде случаев -- присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.

В других органах при хроническом панкреатите также находят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом. Наиболее характерно наличие эпигастральных болей, распространяющихся на область левого и правого подреберья либо болей в левом подреберье (необязательно) с иррадиацией в спину (боли опоясывающего характера), похудания, нарушенной функции кишечника (жидкий или кашицеобразный стул с наличием при копрологическом исследовании непереваренного нейтрального жира, мышечных волокон, крахмала). Боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда принимают жестокий необратимый характер.

Значительно страдает общее состояние больных (в периоды обострений при рецидивирующем панкреатите наблюдаются резкая общая слабость, утомляемость). Встречаются и безболевые (диспептические) формы.

Диагностика.

Опорные диагностические признаки:

Боли в подложечной области и в левом подреберье опоясывающего характера в связи с погрешностью в диете;

Обильная рвота, не облегчающая состояния;

Неустойчивый мазеобразный стул;

Локальная болезненность в области проекции поджелудочной железы;

Повышение активности амилазы в крови и моче;

Расширение петли двенадцати перстной кишки при гипотонической дуоденографии;

Кальцификация поджелудочной железы;

Структурные изменения поджелудочной железы, кисты, конкременты, очаговые образования при ультрасонографии.

Объективные симптомы панкреатита:

Болезненность при пальпации по Гротту и Мейо-Робсону в проекции поджелудочной железы (при поражении головки в точке Дежардена и зоне Шоффара, при поражении хвоста - в точке и зоне Мейо-Робсона, при поражении тела - в зоне Губергрица-Скульского - по линии соединяющей головку и хвост).

Болезненность в точке Дежардена (панкретической точке) в 4-6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

Болезненность в зоне Шоффара (проекция головки поджелудочной железы (ПЖ).

Болезненность в точке Мейо-Робсона (точка хвоста ПЖ) - граница средней и наружной трети участка линии, соединяющей пупок с левой рёберной дугой при продолжении её в левую подмышечную область.

Болезненность в зоне Мейо-Робсона (левый рёберно-позвоночный угол).

Симптом Гротта - гипо- и атрофия подкожно-жировой клетчатки слева от пупка в проекции ПЖ.

Положительный левосторонний френикус симптом (симптом Мюсси-Георгиевского).

Положительный симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты в проекции ПЖ.

Симптом Тужилина - наличие багрового (тёмно-бардового) цвета геморрагических капелек размерами от 1-2 до 4 мм, представляющих собой своеобразные ангиомы, как следствие протеолиза при обострении хронического панкреатита (ХП).

Болезненность в зоне Кача - в проекции поперечных отростков позвонков справа ТIХ-ТХI, а слева - в области ТVIII-ТIX.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

Общий анализ мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте, повышение а-амилазы при обострении, снижение - при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции.

БАК: при обострении - увеличение содержания а-амилазы, липазы, трипсина, Y-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); при длительном течении склерозирующей формы - снижение уровня альбумина.

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы: а) определение ферментов (липазы, а-амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в двенадцатиперстную кищку 30 мл 0,5 % раствора соляной кислоты, собирают 6 порций через каждые 10 мин; в норме после введения соляной кислоты в первых двух порциях сока концентрация ферментов снижается, с 3-4-й порции повышается, в 6-й - достигает исходной или даже превышает ее, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью выраженное снижение ферментов в бикарбонатной щелочности во всех порциях; б) прозериновый тест: определение содержания а-амилазы в моче до введения 1 мл 0,06 % раствора прозерина и через каждые 0,5 ч в течение двух часов после введения. Уровень а-амилазы мочи после введения прозерина повышается в 1,6-1,8 раза и через 2 ч возвращается к исходному. При хроническом панкреатите легкой и средней степени исходный уровень а-амилазы в норме, после введения прозерина повышается более чем в 2 раза и через 2 ч к норме не приходит. При обострении рецидивирующей формы исходная концентрация а-амилазы выше нормы, после введения прозерина повышается еще больше и через 2 ч к норме не возвращается. При склерозирующей форме исходный уровень а-амилазы ниже нормы и после стимуляции не повышается.

Исследование инкреторной функции поджелудочной железы - тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.

Копроцитограмма (при выраженной внешнесекреторной недостаточности): мазеподобная консистенция; непереваренная клетчатка; креаторея; стеаторея; амилорея.

Инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование (в условиях искусственной гипотонии): наличие обызвествления железы; при резком увеличении головки - развернутость дуги или стенозирование двенадцатиперстной кишки; при рубцевании железы - втяжение сосочка двенадцатиперстной кишки; при дуоденографии под компрессией возможен рефлюкс контрастного вещества в проток поджелудочной железы.

Ретроградная холедохопанкреотография выявляет расширение вирзунгова протока.

Эхосканирование поджелудочной железы: увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы (склерозирующая форма), кальциноз железы, камни в вирзунговом протоке, расширение протока и его ветвей; акустическая неоднородность железы.

Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы: увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа.

КТ: при необходимости более детальной визуализации поджелудочной железы.

¦ Дуоденоскопия с осмотром зоны большого дуоденального сосочка.

¦ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: для выявления изменений в главном панкреатическом протоке. Позволяет обнаружить признаки диффузных изменений протоковой системы: чередование расширений и сужений главного панкреатического протока, извилистость и неровность стенок, деформацию боковых ответвлений.

¦ Ангиография: с целью исключения опухолей, кист.

¦ Биопсия поджелудочной железы.

Лечение

Цели терапии: уменьшение клинических проявлений заболевания (болевого синдрома, синдрома внешнесекреторной недостаточности и т.д.); предупреждение развития осложнений; профилактика рецидивирования.

Показания к госпитализации: угроза жизни пациента; хронический панкреатит в стадии обострения выступает показанием к стационарному лечению в связи с необходимостью парентерального введения препаратов, проведения дополнительных методов исследования.

Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение следует направить на решение следующих задач: уменьшение панкреатической секреции; купирование болевого синдрома; проведение заместительной ферментной терапии.

Немедикаментозное лечение

Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначается голод (стол 0) и гидрокарбонатно-хлоридные воды. При необходимости назначают парентеральное питание: растворы белков (альбумин, протеин, плазма), электролиты, глюкозу, гемодез. Оно способствует уменьшению интоксикации и болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока.

При дуоденостазе проводят аспирацию желудочного содержимого тонким зондом.

Через 3-5 дней больного переводят на пероральное питание. Прием пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают прием продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы: жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислых продуктов. Ограничивают употребление молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).

В составе суточного рациона должно быть 80-120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 50-75 г жиров, 300-400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи. Запрещено употребление алкоголя, острой пищи, консервов, газированных напитков, кислых фруктов и ягод, кислых фруктовых соков.

Лекарственная терапия

Подавление желудочной секреции: ИПП (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) либо блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Препараты этих групп сначала вводят парентерально: омепразол 40-80 мг/сут в/в или фамотидин 20 мг 2-4 раза в сутки в/в, затем переводят больного на прием лекарственных средств внутрь в обычных дозах.

Возможно назначение антацидов через 1-1,5 часа после еды и на ночь.

Препараты, устраняющие нарушения моторики ЖКТ: домперидон 10 мг или итоприд 50 мг 3-4 раза в день. Препараты назначают при изжоге, отрыжке, тошноте, вызванных дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом.

Купирование болевого синдрома: назначают ненаркотические анальгетики или спазмоанальгетики: метамизол натрий (50% раствор анальгина 2,0 мл или баралгина 5,0 мл), парацетамол 500 мг 3-4 раза в сутки. При выраженном болевом синдроме назначают наркотические анальгетики: трамазолин 800 мг/сут. Морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди. Спазмолитики - холиноблокаторы (атропин, платифиллин) и миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.).При обострении неосложненного хронического панкреатита болевой синдром купируется в течение 3-4 дней. Болевой синдром уменьшают и ферментные препараты, которые по принципу обратной связи уменьшают панкреатическую секрецию.Если в течение недели болевой синдром существенно не уменьшается или длительно необходимы наркотические анальгетики, то необходимо искать осложнения, требующие хирургического лечения, опухоль поджелудочной железы или думать о развитии наркотической зависимости.

Заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной железы.

Легкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, может быть скорректирована диетой. Показанием для назначения ферментов выступает стеаторея с потерей более 15 г жира за сутки, сочетающаяся с поносом и снижением массы тела.

Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету. Для обеспечения нормального процесса пищеварения при полноценном питании у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим прием 10000-30000 ЕД липазы (креон, мезим-форте, панзинорм форте Н) с каждым приемом пищи.

Используемые ферментные препараты не должны снижать pH желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому предпочтительно назначение ферментов, не содержащих желчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Желательно использование микрогранулированных форм, растворяющихся в тонкой кишке при pH 5 и выше, и хорошо смешивающихся с пищевым химусом.

Ферментные препараты назначают пожизненно. Возможно уменьшение доз при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличение их при расширении диеты. Показателем правильно подобранной дозы ферментов выступает стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, стеатореи и креатореи. Длительный прием ферментных препаратов не приводит к развитию вторичной внешнесекреторной недостаточности.

При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов (30 000 ЕД по липазе) дальнейшее увеличение доз нецелесообразно. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение ДПК, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация желчных кислот и инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате снижения pH. Кроме инактивации ферментов, при низком pH увеличивается секреция желчи и панкреатического сока с пониженным содержанием ферментов. Это приводит к уменьшению концентрации ферментов. При низком pH дуоденального содержимого рекомендуют прием ферментов сочетать с антисекреторными препаратами (ИПП, блокаторы H2-рецепторов гистамина).

После купирования обострения хронического панкреатита рекомендуют диету с низким содержанием жира, постоянную заместительную терапию ферментными препаратами.

82. Хронический гепатит: этиология, патогенез, классификация

Под термином "хронический гепатит" объединена группа заболеваний печени, которые вызываются различными причинами, характеризуются различной степенью выраженности печёночноклеточного некроза и воспаления (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) и протекают без улучшения в течение 6 мес и более.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Хронические гепатиты классифицируют по этиологическому признаку.

* Хронический вирусный гепатит B.

* Хронический вирусный гепатит C.

* Хронический вирусный гепатит D.

* Аутоиммунный гепатит.

* Хронический вирусный гепатит неуточнённой этиологии - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более и вызванное неизвестным вирусом.

* Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более, имеющее черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно точно установить этиологический фактор.

* Хронический лекарственный гепатит.

* Первичный билиарный цирроз.

* Первичный склерозирующий холангит.

* Поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова.

* Поражение печени при недостаточности 1-антитрипсина.

Отсутствие алкогольного гепатита в классификации хронических гепатитов обусловлено тем, что некоторые учёные относят хронический алкогольный гепатит к алкогольной болезни печени и не рассматривают его как хронический гепатит. Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова и недостаточности 1-антитрипсина включены в понятие "хронический гепатит" в связи с тем, что морфологические изменения при этих заболеваниях сходны с таковыми при хроническом гепатите.

Вирусный гепатит:

ПАТОГЕНЕЗ

Повреждение печени при хроническом вирусном гепатите обусловлено лизисом инфицированных гепатоцитов, осуществляемым при помощи иммунных механизмов, в ответ на экспрессию вирусных Аг на поверхности клеток печени. Сила и степень выраженности иммунного ответа зависит как от характера инфицирования (инфицирующей дозы, механизма заражения, генотипа и генетической вариабельности вируса), так и от состояния макроорганизма (от пола, возраста, этнической принадлежности, иммуногенетических особенностей организма). При хроническом вирусном гепатите вследствие неполноценности и/или дефекта, прежде всего T-клеточного звена иммунной системы, макроорганизм не способен элиминировать вирус или контролировать его активность, что приводит к хронизации патологического процесса. Развивающееся хроническое иммунное воспаление стимулирует процессы фиброгенеза в печени и может привести к циррозу и печёночноклеточному раку.

При хронических гепатитах C и D предполагают наличие прямого цитопатического действия вируса.

Установление факта возможной внепечёночной репликации вирусов гепатита способствовало пониманию патогенеза многосистемности поражения при хроническом вирусном гепатите. Хронический вирусный гепатит - не только инфекционное заболевание печени, но и системная вирусная инфекция. Выделяют два патогенетических механизма развития внепечёночных поражений при хронических вирусных гепатитах.

* Иммунокомплексный механизм обусловливает развитие васкулитов в результате повреждающего действия ЦИК, содержащих Аг вируса и АТ к ним.

* Цитотоксический, обусловленный реакциями гиперчувствительности замедленного типа.

Аутоимунный гепатит:

Патогенез. Основную роль отводят генетической предрасположенности, реализующейся под воздействием триггерных Аг - вирусов, ЛС и других факторов окружающей среды.

При алкогольной болезни печени повреждение гепатоцитов возникает из-за прямого цитопатического действия ацетальдегида, основного метаболита этанола. Ацетальдегид - химически реактогенная молекула, способная связываться с тубулином, актином (т.е. с основными белками цитоскелета гепатоцита), гемоглобином, альбумином, трансферрином, коллагеном I и II типа, цитохромом Р450. При этом образуются стабильные соединения, способные длительно сохраняться в ткани печени, несмотря на завершение метаболизма этанола.

Стабильные соединения ацетальдегида с белками внеклеточного матрикса приводят к развитию фиброза, распознаются иммунной системой как Аг и запускают иммунные механизмы, участвующие в развитии алкогольного цирроза печени. Для лиц, страдающих алкогольной болезнью печени, типичен макровезикулярный стеатоз (крупнокапельное ожирение печени). Для острого алкогольного гепатита характерна лейкоцитарная инфильтрация в центролобулярной зоне (преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами), а также портальное воспаление (вызванное мононуклеарными клетками). Обсуждается роль апоптоза гепатоцитов в развитии заболевания.

Один из факторов патогенеза неалкогольной жировой болезни печени - инсулинорезистентность, способствующая накоплению свободных жирных кислот в печени за счёт подавления их окисления. Инсулинорезистентность повышает липолиз, приводит к нарушению углеводного обмена, гиперинсулинемии и влияет на функцию митохондрий, способствуя апоптозу гепатоцитов. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемии приводят к накоплению триглицеридов и других липидов в гепатоцитах.

Лекарственный гепатит:

Патогенез. Выделяют прямое токсическое, как правило, зависимое от дозы действие ЛС или их метаболитов на клетки печени, и реакции, обусловленные идиосинкразией к ЛС, которые возникают независимо от дозы. Поражение печени может быть вызвано иммуноаллергическими (галотан, фенитоин, сульфаметоксазол) или аутоиммунными реакциями (метилдопа, нитрофурантоин, ловастатин). По морфологическим характеристикам поражение печени может быть разнообразным.

* Некроз гепатоцитов (например, при применении изониазида, диклофенака, ловастатина, парацетамола).

* Холестаз (хлорпромазин, эстрогены, макролиды).

* Мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов (нуклеозидные аналоги, тетрациклин, ацетилсалициловая кислота, вальпроевая кислота).

* Стеатогепатит (амиодарон, тамоксифен).

* Гранулематоз (дилтиазем, хинидин).

* Фиброзные изменения (метотрексат, препараты витамина А).

* Опухоли (пероральные контрацептивы, анаболические стероиды).

Клинико-лабораторные синдромы при хронических гепатитах:

а) цитолитический;

б) печеночной недостаточности;

в) холестатический;

г) мезенхимально-воспалительный.

83. Хронический гепатит: клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях печени, течение и исходы болезни

Обязательным признаком хронического гепатита является некроз гепатоцитов или цитолиз, разрушение этих клеток. При цитолизе гепатоцитов в кровь выделяются целый ряд веществ, содержащихся внутри клетки. Определение концентрации этих веществ указывает на степень выраженности некротического процесса.

Маркерами синдрома цитолиза является увеличение в крови активности следующих ферментов:

аланинаминотрансфераза (норма 7-40 ед.; 28-190 нмоль/л);

аспартатаминотрансфераза (норма - 7-40 ед.; 28-125 нмоль/л);

г - глютамилтрансфераза (норма мужчины - 15-106 ед., 250 - 1770 нмоль/л; женщины - 0,9 - 6,5 ед., 167 - 1110 нмоль/л);

глутаматдегидрогеназа (норма 0-0,9 ед, 0-15 нмоль/л);

лактатдегидрогеназа (4-5 изомеры) (норма - 100-340 ед., 220-1100 нмоль/л).

Эти ферменты синтезируются и функционируют в печеночной клетке и называются индикаторными.

Кроме индикаторных ферментов, признаком синдрома цитолиза является увеличение в сыворотке крови концентрации железа, витамина В12 и конъюгированного билирубина.

Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром иммунного воспаления) отражает выраженность воспалительного процесса в печени.

Индикаторами этого синдрома являются:

увеличение общего белка, особенно при аутоиммунном гепатите (норма 65-85 г/л);

увеличение уровня б2-,в-, г-фракций глобулинов;

увеличение уровней JgA, JgM, IgG;

положительные осадочные пробы:

тимоловая - N - О - 7 у.е.

сулемовая - N 1,9 у.е.

положительный С-РП;

антитела к ткани печени, LЕ - клетки;

лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Клиника - лихорадка, лимфоаденопатия, спленомегалия.

Синдром холестаза характеризуется увеличением активности ферментов:

щелочной фосфотазы;

5-нуклеотидазы;

лейцинаминопептидазы;

г - глютаматтранспептидазы.

Эти ферменты связаны с мембраной гепатоцитов и эпителия канальцев желчных протоков и называются экскреторными.

К признакам холестаза относят также увеличение сывороточной концентрации:

желчных кислот;

холестерина;

в-липопротеидов;

конъюгированного билирубина.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности или синдром недостаточности синтетической функции печени - отражает функциональное состояние органа и степень его нарушения. При печеночной недостаточности в крови снижается уровень тех веществ, которые синтезируются печенью:

альбуминов;

протромбина;

холестерина;

мочевины;

V, VII, IX, X факторов свертывания крови;

церулоплазмин, фибриноген.

Также снижается активность секреторных ферментов холинэстеразы и псевдохолинэстеразы.

Синдромы печеночно-клеточной недостаточности и цитолиза часто сочетаются.

ПРОГНОЗ

При хронических гепатитах B и C цирроз печени развивается у 20-25% больных в течение 20-40 лет. При наличии дополнительных факторов, повреждающих печень (коинфекции другими вирусами, злоупотребления алкоголем, иммуносупрессии, стеатоза печени), частота и скорость развития цирроза увеличиваются в 2-3 раза. При хроническом гепатите D заболевание прогрессирует значительно быстрее и цирроз печени развивается в 60-80% случаев. Вирусы гепатита наряду с алкоголем служат основными этиологическими факторами печёночноклеточного рака. На стадии декомпенсированного цирроза печени (асцит, печёночная энцефалопатия, желудочно-кишечное кровотечение, печёночноклеточная недостаточность). Пятилетняя выживаемость без трансплантации печени не превышает 15-20%. Успешная противовирусная терапия (особенно на стадии хронического гепатита) снижает риск развития цирроза печени и осложнений.



84. Хронический гепатит: диагностика, лечение

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

* Основные лабораторные изменения при хроническом вирусном гепатите связаны с развитием цитолитического синдрома. Он проявляется повышением активности печёночных ферментов (прежде всего ACT и АЛТ) и концентрации билирубина в сыворотке крови, которые высвобождаются при некрозе гепатоцитов. У 25-35% больных хроническим гепатитом C показатели активности АЛТ и АСТ могут быть нормальными. Для хронического гепатита D в 50-60% случаев характерна высокая активность аминотрансфераз в сыворотке крови (превышающая норму в 5-10 раз). Стойкая гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), как правило, сочетается с признаками нарушения синтетической функции печени (гипоальбуминемией, снижением активности холинэстеразы в сыворотке крови, увеличением протромбинового времени) и возникает только на стадии декомпенсированного цирроза печени.

* При хроническом вирусном гепатите повышается содержание -глобулинов сыворотки крови. Значимое увеличение концентрации -фетопротеина в сыворотке крови (более 100 мкг/л при норме 0-10 мкг/л) может указывать на развитие печёночноклеточного рака.

* Лабораторные признаки криоглобулинемии включают высокий титр ревматоидного фактора, снижение комплемента (особенно концентрации С4 компонента) и обнаружение самих криоглобулинов в крови.

* Определение этиологии хронического вирусного гепатита основано на выявлении в крови Аг вируса и АТ к ним методом ИФА и обнаружении генетического материала вируса (ДНК при хроническом гепатите B и РНК при хроническом гепатите C и хроническом гепатите D) в крови с помощью ПЦР.

n Сывороточные маркёры хронического гепатита B представлены ниже.

q HBsAg - основной скрининговый маркёр вируса гепатита B, сохранение его в крови более 6 мес указывает на хронизацию инфекционного процесса.

q HBeAg - маркёр репликации вируса, который присутствует почти у всех ДНК-позитивных больных, за исключением лиц, инфицированных штаммами вируса гепатита B с мутациями в области pre-C/C промоутера.

q АТ к HBcAg класса IgM выявляют при активной инфекции. АТ к HBcAg класса IgG обнаруживают у лиц, имевших контакт с вирусом, они могут сохраняться в течение всей жизни, свидетельствуя либо о перенесённом заболевании, либо о хронической инфекции.

q ДНК вируса гепатита B - основной показатель репликации вируса.

В настоящее время выделяют 8 основных генотипов вируса гепатита B (A, B, C, D, E, F, G, H), которые имеют различное географическое распределение и могут определять течение и прогноз болезни. Последние достижения молекулярной биологии выявили значительную подверженность генома вируса гепатита B мутациям, что связано, прежде всего, с высокой скоростью репликации вируса. Одна из наиболее распространённых мутаций генома вируса гепатита B приводит к нарушению синтеза HBeAg и развитию HBeAg-негативной формы хронического гепатита B.

n При хроническом гепатите C основное значение придают выявлению в крови АТ к различным белкам вируса и его РНК, которая указывает на хроническое течение инфекции. Выделяют 6 основных генотипов вируса гепатита C и множество подтипов. Наиболее часто в России, Европе и США обнаруживают 1-й, 2-й и 3-й генотипы. Определение генотипа необходимо проводить с целью решения вопроса о длительности и возможной эффективности лечения.

n При хроническом гепатите D в крови обнаруживают АТ к Аг вируса (класса IgM) и РНК вируса гепатита D.

* Морфологическое изучение биоптата печени играет решающую роль в определении степени активности инфекционного процесса и выраженности фиброза в печени. Кроме того, в ряде случаев обнаруживают прямые тканевые признаки хронического гепатита B ("матовостекловидные" гепатоциты, которые содержат HBsAg) и косвенные хронического гепатита C (скопление лимфоцитов в портальных трактах по типу лимфоидных фолликулов). В настоящее время для оценки выраженности морфологических изменений используют полуколичественные (ранговые) методы определения активности процесса (индекс гистологической активности) и стадии процесса (индекс фиброза). Впервые метод был предложен Р.Г. Кноделлем в 1981 г. В настоящее время существует ряд подобных методик, адаптированных для хронического вирусного гепатита, в частности шкала METAVIR (табл. 42-1 и 42-2).

Таблица 42-1. Индекс гистологической активности по шкале METAVIR

"Ступенчатый" некроз, баллы	Дольковый некроз, баллы	Индекс гистологической активности (А)
0 (нет)	0 (нет)	0 (нет)
0	1 (умеренный)	1 (низкая)
0	2 (тяжёлый)	2 (умеренная)
1 (мягкий)	0 или 1	1
1	2	2
2 (умеренный)	0 или 1	2
2	2	3 (высокая)
3 (тяжёлый)	0, или 1, или 2	3

Примечание. Индекс активности определяется на основании сложения показателей выраженности "ступенчатого" (портального и перипортального) и долькового некрозов: А1 - низкая, А2 - средняя, А3 - высокая степень активности воспалительного процесса.

ЛЕЧЕНИЕ

Основу лечения хронического вирусного гепатита составляет противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного процесса, что предотвращает прогрессирование болезни до терминальной стадий - цирроза печени и его осложнений. Критерии успешного лечения:

* стойкая элиминация вируса из крови;

* нормализация активности аминотрансфераз;

* улучшение гистологической картины в печени.

Этиология хронического вирусного гепатита определяет выбор противовирусного ЛС.

* При хроническом гепатите B показаны следующие ЛС.

n -Интерферон, обладающий преимущественно иммуностимулирующим действием, применяют в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в виде внутримышечных или подкожных инъекций. При хроническом HBeAg-позитивном варианте лечение проводят в течение 4-6 мес, при HBeAg-негативном - 12 мес. Эффективность лечения составляет 15-35%.

Таблица 42-2. Индекс фиброза по шкале METAVIR

Описание	Индекс фиброза
Нет фиброза	0
Фиброз портальных трактов без образования септ	1
Фиброз портальных трактов с единичными септами	2
Многочисленные септы	3
Цирроз	4

n В последние годы в сочетании с интерфероном или самостоятельно используют ЛС с прямым противовирусным действием, основанным на подавлении репликации вируса - нуклеозидные аналоги (например, ламивудин в дозе 100 мг/сут внутрь). Курс терапии достигает 1 года и более.

* При хроническом гепатите C стандартом лечения служит комбинация пролонгированной формы интерферона - пэгинтерферона альфа, который вводят 1 раз в неделю, и нуклеозидного аналога рибавирина, который принимают внутрь в дозе 12-15 мг/кг ежедневно. Длительность лечения при 1-м и 4-м генотипах составляет 12 мес (эффективность - 40-60%), а при 2-м и 3-м - 6 мес (эффективность достигает 70-90%).

* При хроническом гепатите D показаны высокие дозы интерферона (5-10 млн ЕД ежедневно или через день) в течение 1 года и более. Эффективность лечения составляет менее 15%.

Лечение -интерфероном сопровождается многочисленными побочными эффектами (гриппоподобным синдромом, кожной сыпью, астенией, цитопенией, депрессией, аутоиммунными нарушениями), большинство из которых имеет преходящий характер и разрешается при отмене препарата. Основное побочное действие рибавирина - гемолиз, приводящий к развитию анемии. Беременность - абсолютное противопоказание к противовирусной терапии интерфероном и рибавирином. На фоне лечения ламивудином может развиваться устойчивость к препарату, обусловленная появлением мутантных штаммов вируса гепатита B, что приводит к рецидиву заболевания.

При наличии синдрома холестаза в сочетании с противовирусными препаратами может применяться урсодеоксихолевая кислота в дозе 10- 15 мг/кг внутрь 2-3 раза в сутки.

Диагностика. Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.

Лечение. Иммуносупрессия - основной метод лечения аутоиммунного гепатита.

* Монотерапию преднизолоном проводят беременным или женщинам, планирующим беременность, а также при тяжёлой цитопении.

* Сочетание преднизолона и азатиоприна предпочтительно у женщин в менопаузе, у больных с АГ, у пациентов с сахарным диабетом, эмоциональной неуравновешенностью, ожирением, акне, остеопорозом.

Длительное лечение приводит к клинико-биохимической и гистологической ремиссии заболевания примерно в 65% случаев. Как правило, ремиссия развивается через 22 мес лечения и вероятность её наступления в течение первых трёх лет лечения постоянно возрастает. В этот период наблюдают улучшение состояния у большинства больных (в 87% случаев). Нередко необходим пожизненный приём поддерживающих доз иммунодепрессивных ЛС.

При тяжёлых, резистентных к лечению иммунодепрессантами случаях аутоиммунного гепатита, а также при далеко зашедших (декомпенсированный цирроз печени) формах заболевания показана трансплантация печени.

85. Циррозы печени: определение, этиология, патогенез, классификация.

Цирроз печени - заболевание, при котором отмечается диффузное разрастание соединительной ткани с образованием узлов-регенератов, нарушающих дольковое строение органа, развивающееся вследствие некроза гепатоцитов. Цирроз печени - анатомическое понятие; имеется три его основных морфологических варианта:

Таблица 42-7. Этиологические факторы цирроза печени

Вирусы гепатита В, С и D
Алкоголь
Метаболические нарушения: гемохроматоз; болезнь Вильсона-Коновалова; дефицит б1-антитрипсина; мукополисахаридозы
Аутоиммунные заболевания: аутоиммунный гепатит; первичный билиарный цирроз; первичный склерозирующий холангит
Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари; венооклюзионная болезнь
ЛС
Криптогенный цирроз

* мелкоузловой (узлы регенерации одинаковые по размеру - менее 3 мм в диаметре);

* крупноузловой (узлы разных размеров, чаще более 3 мм);

* смешанный.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди основных этиологических факторов цирроза печени выделяют инфицирование вирусами гепатита, злоупотребление алкоголем, метаболические нарушения и аутоиммунные заболевания (табл. 42-7).

Классификация

Морфологическая классификация

мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)

крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)

неполная септальная форма

смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма

Этиологическая классификация

Различают следующие формы цирроза:

вирусный

алкогольный

лекарственный

вторичный билиарный

врождённый, при следующих заболеваниях:

гепатолентикулярная дегенерация

гемохроматоз

дефицит б1-антитрипсина

тирозиноз

галактоземия

гликогенозы

застойный (недостаточность кровообращения)

болезнь и синдром Бадда-Киари

обменно-алиментарный, при следующих состояниях:

наложение обходного тонкокишечного анастомоза

ожирение

тяжёлые формы сахарного диабета

цирроз печени неясной этиологии

криптогенный

первичный билиарный

индийский детский

Патогенез. За многие месяцы и годы меняется геном гепатоцитов и создаются клоны патологически изменённых клеток. Вследствие этого развивается иммуновоспалительный процесс.

Выделяют следующие этапы патогенеза цирроза:

Действие этиологических факторов: цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацетальдегида, железа, продуктов перекисного окисления липидов

Активизация функции клеток Ито, что приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярному фиброзу печени

Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счёт капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов

Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов

При мостовидном некрозе гепатоцитов в зону поражения стягиваются Т-лимфоциты, которые активизируют клетки Ито, приобретающие фибробластоподобные свойства: синтезируют коллаген I типа, что и ведёт в итоге к фиброзу. Кроме того, микроскопически в печёночной паренхиме образуются ложные дольки, не имеющие центральной вены.

Алкогольный цирроз печени. Этапы: острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Важнейший фактор -- некроз гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами.

Вирусный цирроз печени. Важным фактором является сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма. Основной мишенью аутоиммунной реакции является печёночный липопротеид.

Застойный цирроз печени. Некроз гепатоцитов связан с гипоксией и венозным застоем.

Развивается портальная гипертензия -- повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри- или внепечёночных портальных сосудов. Это приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование тромбоцитов в селезёнке), лейкопения, а также анемиявследствие повышенного гемолиза эритроцитов. Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы, гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому. У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.

Первичный билиарный цирроз печени. Основное место принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. Вначале происходит разрушение билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев, а позднее -- их пролиферация, что сопровождается нарушениями экскреции жёлчи. Стадии процесса следующие:

хронический негнойный деструктивный холангит

дуктулярная пролиферация с деструкцией жёлчных канальцев

рубцевание и уменьшение жёлчных канальцев

крупноузловой цирроз с холестазом

86. Цирроз печени: клинико-лабораторные синдромы, течение, осложнения

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Клиническую картину и течение цирроза печени определяют, как правило, этиологические факторы и активность печёночного процесса. К ранним симптомам относят повышенную утомляемость, различные диспепсические проявления (тошнота, вздутие живота, метеоризм), увеличение селезёнки, отёчность лодыжек, кожные "сосудистые звёздочки". При декомпенсации цирроза печени наблюдают частые носовые кровотечения и спонтанные кровоподтёки, снижение массы тела за счёт атрофии мышц, увеличение живота вследствие скопления жидкости в брюшной полости, субфебрильную температуру тела, желтушность кожных покровов, ладонную эритему, гинекомастию, ногтевые фаланги в виде "барабанных палочек" и др.

Одним из основных проявлений цирроза печени любой этиологии считают синдром портальной гипертензии, развивающийся вследствие повышения сосудистого сопротивления при сдавлении сосудов печени узлами-регенератами или воспалительными инфильтратами в центролобулярной зоне. Дополнительное значение имеют повышение кровотока в связи с гипердинамическим типом кровообращения при циррозе печени и развитие артериальной вазодилатации в органах брюшной и грудной полости. Основные проявления портальной гипертензии - спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка, прямой кишки, увеличение диаметра портальной и селезёночной вен, в ряде случаев пупочной вены с её реканализацией и асцит. У 6% больных развивается правосторонний гидроторакс. Расширение вен передней брюшной стенки приводит к формированию "головы Медузы". Повышенное давление в системе воротной вены приводит к развитию портальной гастроэнтероколопатии.