Размещено на http://www.allbest.ru/

1

4

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

БАШКИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей,

Слушателей учреждений дополнительного профессионального образования.

Основы геронтологии и гериатрии

А.Б. Погодина, А.Х. Газимов

Уфа, 2004

Основы геронтологии и гериатрии.

Учебник. (А.Б. Погодина, А. Х. Газимов)

Уфа 2004 г.

Учебник составлен в соответствии с требованиями Государственных образовательных стандартов подготовки специалистов среднего профессионального медицинского образования по лечебным специальностям (0406 «Сестринское дело», 0401 «Лечебное дело», 0403 Акушерское дело») в вопросах геронтологии и гериатрии. Он состоит из двух основных разделов (основ геронтологии и основ гериатрии) и дополнительного, посвящённого особенностям сестринского процесса в гериатрии. Представлены общие вопросы геронтологии, возрастные изменения органов и систем, описаны возрастные особенности развития и лечения наиболее распространённых болезней в пожилом и старческом возрасте, дана физиологическая и психологическая характеристика гериатрического пациента, дано представление об организации медицинской и социальной помощи людям данных возрастных групп.

Учебник рассчитан на подготовку студентов средних медицинских учебных заведений, слушателей учреждений дополнительного профессионального образования и повышения квалификации специалистов, студентов факультетов высшего сестринского образования, практикующих медсестёр.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Заведующий кафедрой терапии и курсом ИПО

Башкирского государственного медицинского университета

В. И. Никуличева;

Главный врач Городского госпиталя ветеранов войн

Главный геронтолог министерства здравоохранения Республики Башкортостан

Ф. Х. Сунаргулова;

Директор уфимского медицинского колледжа

З. М. Ахметов.

СОДЕРЖАНИЕ

1.Предисловие

2.Основы общей геронтологии

2.1Старение и старость

2.2Возрастные изменения органов и систем

2.3Психологические особенности пожилого человека

2.4Пути увеличения продолжительности жизни

2.5Социальная помощь людям пожилого возраста

3.Основы гериатрии:

3.1Организация гериатрической помощи

3.2Особенности гериатрического пациента

3.3Общие проблемы гериатрического пациента

3.4Заболевания органов дыхания у людей пожилого и старческого возраста

3.5Заболевания органов кровообращения у людей пожилого и старческого возраста

3.6Особенности сосудистых заболеваний головного мозга у гериатрических пациентов

3.7Заболевания органов пищеварения у людей пожилого и старческого возраста

3.8Заболевания органов мочевыделения у людей пожилого и старческого возраста

3.9Проблема остеопороза в «третьем» возрасте

4. Сестринский процесс в гериатрии

старение дыхание кровообращение пожилой возраст

1.ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема увеличения абсолютного и относительного числа пожилых людей в структуре населения стала актуальной для большинства стран мира во второй половине XX века. Стремительно росла численность этих возрастных групп: с 200 млн. в 1950 году до 600 млн. в 2000 году и к 2010 году достигнет 1 млрд. 100 млн. человек.

В России за последние 50 лет доля лиц в возрасте старше трудоспособного возраста выросла с 6,7% до 20,5% и составила к концу века 30,4 млн. человек (к 2015 году ожидается 34,7 млн. человек). Это обусловило необходимость введения в 1995 г. должности врача - гериатра. В июне 1999 г. (объявленного ВОЗ годом пожилого человека) состоялся первый съезд гериатров России. А 28 июля 1999 года Министерство здравоохранения Российской Федерации издало приказ № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации», определяющий стратегию развития системы гериатрической помощи.

Заболеваемость у лиц пожилого (60 - 74 года) в 2 раза, старческого (75 - 89 лет) возраста в 6 раз выше, чем у людей молодых возрастных групп. Это вызывает большую потребность данной категории пациентов в медицинской помощи с одной стороны, с другой - требует подготовленности общества в удовлетворении этой потребности. Неотделимы от неё проблемы продолжения трудовой деятельности, подготовки к переходу в пенсионный возраст, определение рационального образа жизни.

Прогрессирующее постарение населения развитых стран и связанные с ним проблемы на фоне достижений биологии и медицины явились стимулом к развитию геронтологии.

В огромном большинстве люди умирают не от самой старости, а от болезней, настигающих человека в старости, которые необходимо и возможно лечить. Жить долго, сохранив здоровье и творческую активность, - естественная мечта каждого человека.

В настоящее время не возникает сомнения в необходимости обязательного изучения геронтологии и гериатрии в медицинских образовательных учреждениях.

Есть несколько важных положений в гериатрии, которые необходимо знать медицинским работникам:

Старение не является болезнью, оно неизбежно сопровождает развитие организма. Однако в процессе старения развиваются специфические заболевания (атеросклероз с его осложнениями, артериальная симптоматическая гипертензия, сердечная недостаточность, сахарный диабет взрослых, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, психическая депрессия, онкологические заболевания и др.), увеличивается вероятность возникновения многих болезней, присущих и более молодым людям.

. У пожилых и старых людей множественность хронически протекающих заболеваний взаимно отягощают друг друга, ухудшают прогноз.

На фоне общего снижения реактивности, особенностей течения воспалительных процессов, изменений системы иммунитета, возрастных сдвигов, заболевания протекают атипично, часто скрыто.

Диагностика болезней у людей старших возрастных групп требует иных подходов, является более сложной и трудоемкой. Это связано с особенностями течения болезней, возрастными изменениями, ограничивающими применение сложных инструментальных методов исследования.

Важнейшими принципами рациональной гериатрической фармакотерапии являются: индивидуальный подход к подбору лекарственных доз, необходимость строго учитывать показания к применению, бороться с полипрогмазией, избегать назначения токсических препаратов.

Важной проблемой гериатрии является проблема деонтологических нарушений. Ятрогенные болезни в пожилом возрасте встречаются значительно чаще, чем у людей молодого и среднего возраста, из-за различной разновидности психогенных заболеваний у них. Ятрогенные болезни у пожилых людей могут возникнуть также на фоне неадекватного физиотерапевтического лечения, в результате массивного инструментального обследования. Возможности адаптационных реакций у пожилых и старых людей снижены, и любое неадекватное воздействие (лекарственное, инструментальное, физиотерапевтическое, психологическое) может привести к тяжелым последствиям, ухудшению состояния больного, которое неверно «списывается» за счет прогрессирования заболевания или старости. Деонтологические аспекты связаны с психологическими. Знания особенностей психологии стареющего человека необходимо для тесного психологического контакта между персоналом и пациентом, ибо отсутствие понимания и сочувствия снижает настроение, нарушают сон, общее самочувствие больного.

Следующий важный аспект в гериатрии - возрастающая потребность стареющего человека в посторонней помощи. У людей по мере старения происходит снижение и постепенно развивающаяся потеря способности к самообслуживанию. Причинами этого являются заболевания нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха. Такт и сочувствие, внимание и милосердие, настойчивость и убеждение, строгость и доброта должны быть присущи медицинскому персоналу, работающему с пожилыми и старыми пациентами.

Приоритет профилактического направления в медицине имеет огромное значение и в геронтологии. Борьба с преждевременным старением, выявление факторов риска, приводящих к нему, своевременное лечение заболеваний и старческих недугов - все это позволяет добиться улучшения качества жизни и долголетия.

Чисто медицинские проблемы среди проблем старения занимают лишь 16%. Остальные проблемы пожилого и старого человека являются социальными. По мере старения организма меняется положение человека в обществе, семье. Вот почему необходимо взаимодействие между системой здравоохранения и социальной помощи по отношению к стареющим людям. В гериатрической практике неизбежно встает проблема разграничения «нормы» и «патологии», разделения изменений строения и функций органов и систем, возникающих в процессе естественного старения и привнесенных заболеваниями. Здоровье у пожилых и старых людей рассматривается с позиции оценки у них степени адаптации и адаптационных способностей.

Состояние хорошего здоровья для пожилого человека означает адекватность в привычной среде обитания, что является основой удовлетворительного уровня жизнедеятельности.

С 1993 года вопросы физиологических, психологических особенностей людей «третьего возраста» вошли в учебные планы подготовки специалистов «сестринского дела». Нашли они свое отражение и в Государственных образовательных стандартах данной специальности как для студентов медицинских училищ и колледжей, так и факультетов высшего сестринского образования медицинских вузов. Необходимость создания «общества для всех возрастов» в нашей стране обуславливает потребность знаний геронтологии и гериатрии для медицинских работников разного уровня.

Цель данного пособия - восполнить дефицит доступной информации по основам геронтологии и гериатрии, в первую очередь для студентов медицинских училищ и колледжей. Надеемся, что и студенты факультетов высшего сестринского образования, и практикующие медсёстры найдут для себя в нем достаточно полезных сведений.

2.1 СТАРЕНИЕ И СТАРОСТЬ

2.1.1 Общие понятия геронтологии

Геронтология - наука, изучающая процессы старения: его биологические, медицинские, социальные, психологические, гигиенические и экономические аспекты (наука о старении).

Разделами геронтологии являются:

биология старения - изучает общие процессы старения живых организмов на разных уровнях их организации: субклеточном, клеточном, тканевом, органном и организменном.

социальная геронтология - область геронтологии, изучающая влияние социальных и социально-культурных условий на процесс старения, а также социальные последствия старения.

гериатрия - учение о болезнях людей пожилого и старческого возраста: особенностях их клинического течения, лечения и профилактики. Гериатрия также включает вопросы организации медико-социальной помощи.

Старение - биологический, разрушительный процесс, возникающий в результате увеличивающегося с возрастом повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов, приводящий к снижению функций организма и его приспособляемости.

Старение универсально для всех живых организмов и продолжается от зарождения до окончания существования. Данное утверждение правомочно и для человека. Процесс увядания генетически запрограммирован, т. е. его нельзя избежать, но можно замедлить или ускорить.

Старость - закономерно и неизбежно наступающий заключительный период возрастного развития человека. Согласно разделению возрастных периодов жизни человека, принятого ВОЗ - возраст 45 - 59 лет называется средним, 60 - 74 года - пожилым, 75 - 89 лет - старым, а люди старше 90 лет считаются долгожителями.

Витаукт - процесс, стабилизирующий жизнедеятельность организма, повышающий его надёжность (противодействует старению).

2.1.2 Закономерности процесса старения

Гетерохронность - различие во времени наступления возрастных изменений в тканях, органах и системах органов одного организма. Например: внешние признаки старения кожи начинают появляться с 20 лет, а возрастные изменения органов зрения часто фиксируются после 40 лет.

Гетеротропность - различная выраженность возрастных изменений для разных органов и разных тканей одного и того же органа в организме. Например: у одного и того же человека могут быть выраженные возрастные изменения в желудке сопровождающиеся атрофическими процессами и, в тоже время, вполне сохранными могут быть структура и функциональные показатели органов дыхания.

Гетерокинетичность - различная скорость развития возрастных изменений отдельных органов и систем. Так, кожа стареет в течение 40 - 50 лет, а старческие изменения в центральной нервной системе могут прогрессировать в течение 10 - 15 лет.

Гетерокатефтенность - разнонаправленность возрастных изменений, связанная с подавлением функциональной активности одних клеток и стимуляции других структурных элементов. Например: железистые клетки гонад с возрастом вырабатывают меньше мужских или женских половых гормонов (соответственно), а уровень «тропных» гормонов, продуцируемых передней долей гипофиза, возрастает.

2.1.3 Общие механизмы старения

Общие механизмы старения находятся под влиянием двух взаимно противоположных, но находящихся в диалектическом единстве, процессов: старения и витаукта. Старение приводит к угасанию интенсивности обмена веществ, снижению функциональных возможностей и в то же время активизирует приспособительные реакции - процесс витаукта. Данное положение лежит в основе адаптационно-регуляторной теории старения (Фролькис В.В.). И продолжительность жизни зависит от взаимоотношений процессов стабилизации и разрушения.

Таблица №1

Процесс старения	Процесс витаукта
- Из-за изменений в генетическом аппарате клеток накапливаются дефекты в структуре синтезируемых белков; - Снижается интенсивность окислительных процессов, часть которых идет анаэробным (неполным) путем; - Уменьшается концентрация большинства видов мембранных рецептов, что понижает связывание клеткой гормонов и других биологически активных веществ. - В тканях накапливаются свободные радикалы, изменяется концентрация водородных ионов (развивается ацидоз)…	- В клетках увеличивается число митохондрий; - Развивается компенсаторная гипертрофия органов и тканей; - Избирательно повышается чувствительность к жизненно важным биологически активным веществам (например, адреналину); - Увеличивается выработка некоторых гормонов (ТТГ, АКТГ и т. п.). - Активизируются процессы детоксикации и антигипоксическая система. - Ослабляется обратный захват медиаторов. - Некоторые обменные циклы проходят более интенсивно…

Старение тканей характеризуется такими процессами как атрофия, увеличение количества соединительной ткани или межклеточного вещества, отложение продуктов обмена веществ (пигментов, кальция и пр.), появление жирового перерождения. К первично стареющим клеткам относятся нервные и соединительнотканные клетки; мышечные и железистые стареют в результате нарастающего с течением времени повреждающего воздействия и изменения регуляторных влияний; старение эпидермиса и эпителия обусловлено всем комплексом внутриорганных влияний (нарушение кровообращения, нервной и гуморальной регуляции и т.д.).

Изменение адаптационно-регуляторных механизмов организма проходит в три этапа:

- максимальное напряжение для сохранения диапазона приспособительных возможностей;

- снижение надёжности: снижаются приспособительные возможности организма при сохранении уровня основного обмена и функции;

- снижение основного обмена и функций организма и резкое ограничение диапазона приспособляемости.

2.1.4 Понятие возраста в геронтологии

У каждого человека можно выделить следующие виды возраста:

Биологический - отражает функциональное состояние органов и систем, определяет долгосрочную адоптацию и надежность организма (мера предстоящей способности жить);

Календарный - число лет, прожитых человеком с момента рождения;

Психологический - ощущение человеком своей принадлежности к той или иной возрастной группе, отражает способность индивидуума объективно оценивать функциональное состояние своего организма.

Процесс старения у каждого человека генетически запрограммирован (определяется видовой продолжительностью, наследственной информацией, возможными мутациями и т.д.), но не предопределен неизбежно, ибо и от индивидуума, и от экологии зависит ускорение, либо замедление процессов старения. Старение может быть: естественным (биологический возраст соответствует календарному), замедленным (ведущим к долгожительству) и ускоренным (выраженность структурных и функциональных изменений в организме опережает календарный возраст). Процесс старения различных органов и систем значительно выражен в старческом возрастном периоде.

Для оценки функционального состояния пожилых людей имеет значение:

1) Повседневная деятельность следующих трех типов:

а) подвижность;

б) полезная повседневная деятельность, т.е. способность быть деятельным членом общества, справляющимся с домашней работой;

в) повседневная физическая деятельность, т.е. выполнение основных действий по самообслуживанию.

2) Умственная деятельность, включая:

а) познавательную деятельность;

б) наличие каких либо психических симптомов.

3) Психосоциальная деятельность, т.е. эмоциональное благополучие в социальном и культурном контексте.

4) Физическое здоровье, включая:

а) состояние здоровья согласно собственной оценке;

б) физические симптомы и диагностированные состояния;

в) использование служб здравоохранения;

г) уровень активности и оценка несостоятельности самообслуживания.

5) Социальные ресурсы:

а) наличие семьи, друзей, привычного окружения;

б) доступность этих ресурсов при необходимости.

6) Экономические ресурсы, для оценки которых обычно используют сравнение доходов с внешним показателем, таким, как уровень бедности.

7) Ресурсы окружающей среды, включающие:

а) адекватность и доступность жилища;

б) удаленность жилища от тех или иных видов транспорта, магазинов и предприятий общественного обслуживания.

В гериатрии для оценки эффективности лечебно - профилактических мероприятий и активного наблюдения за состоянием здоровья пациентов необходимо определение биологического возраста (БВ) в качестве меры жизнеспособности организма и сравнение его с должным биологическим возрастом (ДБВ - популяционный стандарт темпа старения по мнению Войтенко В.П. и Токарь А.В.). Разработка доступных, информативных, безопасных методик определения БВ и ДБВ является актуальной задачей геронтологии.

2.2 Возрастные изменения органов и систем

2.2.1 Изменения органов дыхания

В дыхательных путях:

атрофия слизистой оболочки верхних дыхательных путей;

замедление движения ворсинок эпителия;

уменьшение секрета желез, повышение его вязкости;

появление участков, где многорядный мерцательный эпителий замещается на многослойный плоский;

повышение порога кашлевого рефлекса,

снижение самоочищения дыхательных путей;

расширение просвета гортани, уменьшение натяжения голосовых связок (голос понижается и становится дребезжащим);

смещение гортани книзу;

В респираторных отделах:

разрушаются межальвеолярные перегородки, расширяются альвеолярные ходы - развивается старческая эмфизема (повышенная воздушность легочной ткани);

§ в межальвеолярных перегородках разрастается соединительная ткань - формируется пневмосклероз;

§ изменяются сосуды легких, уменьшается их кровенаполнение;

§ увеличивается объем мертвого пространства и остаточный объем;

§ уменьшается жизненная емкость легких;

§ нарушения газообмена приводят к изменению содержания изменению содержания в артериальной крови углекислого газа и кислорода (гиперкапнии или гипокапнии и гипокапнии и гипоксемии);

§ учащается дыхание до 22-24 в минуту в старческом возрасте.

Изменения костно-мышечного скелета грудной клетки:

уменьшается подвижность реберно-позвоночных сочленений;

в гиалиновых хрящах ребер откладываются соли кальция;

ослабевают мышцы (из-за дистрофических изменений);

усиливается грудной кифоз;

грудная клетка теряет эластичность, ее переднезадний диаметр становится равным поперечному (форма грудной клетки приближается к цилиндрической).

2.2.2ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

В сердечной мышце:

§ уменьшается сократительная способность миокарда;

§ расширяются полости сердца и отверстия между ними, увеличиваются конечные систолический и диастолический объёмы;

§ развивается гетеротропная гипертрофия клеток, снижается их сократительная способность, удлиняется изометрическая фаза сокращения, снижается индекс расслабления;

§ снижается систолический и минутный объем крови (даже в обычных условиях сердце работает со значительным напряжением);

§ увеличивается соединительно-тканная строма (развивается кардиосклероз), уменьшается растяжимость миокарда;

§ развивается слабость синусового узла (водителя ритма первого порядка), замедляется проведение возбуждения по миокарду - увеличивается продолжительность систолы, число мышечных сокращений становится реже;

§ интенсивность тканевого дыхания снижается, активизируется анаэробный распад гликогена, что приводит к уменьшению энергетического запаса сердечной мышцы;

§ в глубокой старости мышечные волокна атрофируются, может развиваться заместительное ожирение.

В сосудистом русле:

снижается эластичность артерий из-за уплотнения их стенки разросшейся соединительной тканью - повышается сосудистое сопротивление и уровень диастолического давления;

§ ухудшается питание, снижается энергетический обмен в сосудистой стенке, повышается содержание в ней натрия, что приводит к активизации атеросклеротического процесса, склонности к вазоконстрикции (сужению просвета сосудов);

§ понижается тонус и эластичность венозной стенки, венозное русло расширяется, замедляется ток крови в нем (возврат крови к сердцу снижен, высок риск тромбообразования);

§ уменьшается число функционирующих капилляров - они становятся извилистыми, увеличивается артериовенозное шунтирование крови (переход крови из артериального русла сразу в вены через анастомозы, минуя капилляры), утолщается базальная мембрана капилляров, затрудняя транспорт веществ через неё;

§ лимфатические сосуды становятся менее эластичными, в них возникают участки расширения;

§ мозговое и коронарное кровообращение снижается в меньшей степени, чем печеночное и почечное;

при старении повышается чувствительность рецепторов сосудов к адреналину, приводя к частому развитию спастических реакций, и способствуя резким перепадам артериального давления;

§ увеличивается время общего кругооборота крови из-за нарастания емкости сосудистого русла и снижения сердечного выброса.

Снижается адаптивная функция сердечно-сосудистой системы, в значительной степени, обусловленная неполноценной работой гемодинамического центра (на корковом, диэнцефальном и стволовом уровнях). Безусловно - рефлекторные реакции сердечно-сосудистой системы на раздражители различного рода - мышечную активность, стимуляцию интерорецепторов (перемена положения тела, глазо-сердечный рефлекс), световое, звуковое, болевое раздражение - у старых людей возникают с большим латентным периодом, выражены значительно меньше, характеризуются волнообразным и затяжным течением восстановительного периода.

2.2.3 ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

В полости рта:

происходит постепенная утрата зубов, зубы приобретают желтоватый оттенок и различную степень стертости, снижаются барьерные свойства тканей зубов;

атрофируются альвеолярные отростки, изменяется прикус (становится прогнатическим);

уменьшается объем и секреция слюнных желез - это приводит к постоянному чувству сухости во рту, нарушению формирования пищевого комка, склонности к воспалению слизистой оболочки;

снижается ферментативная насыщенность и защитные свойства слюны;

нарушается пережевывание и переваривание пищи;

язык становится плоским и гладким из-за атрофии мышц и сосочков; повышаются пороги вкусовой чувствительности.

Постепенно атрофируются миндалины лимфоэпителиального глоточного кольца;

Пищевод удлиняется и искривляется из-за кифоза позвоночника, мышечный слой его подвергается частичной атрофии, что может привести к нарушению глотания и высокому риску образования грыж (выпячиваний);

Желудок уменьшается в размерах, принимает положение ближе к горизонтальному. Сокращается число секреторных клеток в железах (меньше вырабатывается соляной кислоты, ферментов и желудочного сока в целом). Нарушается кровоснабжение стенки желудка, снижается его моторная функция.

В тонком кишечнике сглаживается рельеф слизистой оболочки за счёт снижения высоты ворсинок и их количества на единицу площади (уменьшается поверхность пристеночного пищеварения и всасывания); из-за снижения секреции пищеварительных соков и их ферментативной насыщенности нарушается глубина и полнота переработки пищи.

В толстом кишечнике из-за атрофии мышечных клеток высок риск развития дивертикулов, развивается склонность к запорам; изменяется микрофлора кишечника: увеличивается количество гнилостных бактерий, уменьшается - молочнокислых, что способствует росту продукции эндотоксинов и нарушению синтеза витаминов группы В и К;

Печень: с возрастом уменьшается масса, снижаются функциональные возможности гепатоцитов, что приводит к нарушению белкового, жирового, углеводного и пигментного обменов, снижению антитоксической (обезвреживающей) функции печени. В клетках снижается количество гликогена, накапливается липофусцин. Изменяется кровоток в печени: часть синусоидных капилляров спадается, образуются дополнительные пути от междольковых вен к центральным венам.

Желчный пузырь увеличивается в объеме, тонус мускулатуры и двигательная активность пузыря снижаются - нарушается своевременное поступление желчи в кишечник и повышается риск камнеобразования из-за застоя желчи;

Поджелудочная железа снижает внешне - и внутри секреторную функцию из-за снижения кровоснабжения и уменьшения числа железистых клеток и клеток островкого аппарата (у людей старшего возраста более высокий уровень глюкозы крови).

2.2.4 ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

В почках:

уменьшается число функционирующих нефронов (к старости на 1/3-1/2), формируется возрастной нефросклероз;

падает уровень почечного кровообращения, клубочковой фильтрации, понижаются экскреторная (азото-, водо-, электролитовыделительная) и концентрационная (из-за изменений канальцевой части нефрона) функции почек;

ослабевает связочный аппарат почек как явление спланхноптоза (опущения внутренних органов);

В мочевыводящих путях:

почечные чашечки и лоханка теряют эластичность, скорость и силу движений (из-за атрофии части мышечных волокон);

мочеточники расширяются, удлиняются, становятся более извитыми, стенка их утолщается, замедляется эвакуация мочи из верхних мочевых путей;

нарушение моторной функции мочевыводящих путей и несовершенство физиологических сфинктеров обуславливают частые в старости рефлюксы (обратный (против нормального) ток мочи);

утолщается стенка мочевого пузыря, снижается его ёмкость, ослабевает тормозное влияние коры головного мозга на рецепторы мочевого пузыря во время ночного сна - это приводит (наряду с увеличением ночного диуреза) к росту частоты позывов к мочеиспусканию ночью.

Нередко развиваются различные типы недержания мочи:

а) стрессовый тип - при кашле, смехе, упражнениях, связанных с повышением внутрибрюшного давления;

б) побудительный тип - невозможно задержать сокращение мочевого пузыря (обусловлен нарушением нервной регуляции его деятельности);

в) избыточный тип - вызван функциональной недостаточностью внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря;

г) функциональный тип - при отсутствии привычных условий для мочеиспускания или при физических, психических нарушениях пациента.

Уменьшение сократительной способности внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, продольной мускулатуры задней уретры, обеднение сосудами венозного сплетения пузыря ослабляют функцию замыкательного аппарата мочевого пузыря, а изменение пузырно-уретрального угла (из-за нарушения связочного аппарата уретры) облегчает выделение мочи из пузыря и также способствует развитию недержания.

2.2.5 ИЗМЕНЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

При старении изменяется продукция гормонов, связывание гормонов с белками, рецепция клетками.

В гипоталамусе происходит накопление в ядерных клетках липофусцина, ослабевает нейросекреторная реакция на рефлекторные (кожно-болевые) или нервные афферентные раздражения и усиливается реакция на гуморальные раздражители (например, адреналин).

В гипофизе увеличивается продукция тропных гормонов передней доли (тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ), адренокортикотропного (АКТГ) и др.), изменения в различных звеньях гипоталамо-гипофизарной системы носят неравномерный характер.

Процесс старения в вилочковой железе начинается в период полового созревания и к пожилому возрасту почти полностью исчезает ее корковое вещество, что приводит к значительному сокращению возможностей иммунной системы.

В щитовидной железе увеличивается соединительно-тканная строма, уменьшается число фолликулов и фиксация щитовидной железой йода, что приводит к снижению в крови уровня тироксина и трийодтиронина (до 25 - 40% после 60 лет), - развиваются признаки гипотиреоза.

В надпочечниках после 30 лет происходит структурная перестройка коры, увеличиваются пучковая (глюкокортикоиды) и сетчатая (продуцирует половые гормоны) зоны, в 50-70 лет кора надпочечников представлена преимущественно пучковой зоной, при этом снижается общая продукция гормонов надпочечников, их адаптационные резервы.

Ухудшается кровоснабжение поджелудочной железы, уменьшается число клеток островков Лангерганса и биологическая активность вырабатываемого в них инсулина-при старении повышается уровень сахара в крови.

Половые железы. С 18 до 80 лет в семенниках уменьшается активность сперматогенеза; в плазме крови постепенно снижается содержание тестостерона и увеличивается уровень тестикулярных эстрогенов. Масса яичек уменьшается, однако либидо и половая потенция может отмечаться у мужчин до 80-90 лет. В предстательной железе соединительно-тканные и мышечные элементы преобладают над секреторными, возрастает масса и склонность к гипертрофии. В яичниках происходит атрофия фолликулов, они сморщиваются, постепенно превращаясь в плотные фиброзные пластинки (начиная с 30 лет падает секреция эстрогенов, а после 50 лет - возрастает секреция гонадотропинов).

2.2.6 изменения кожи.

Старение кожи начинается после 20 лет, нарастает после 40 лет, становится выраженным к 60-75 годам и особенно проявляется в 75-80 лет:

§ характерно образование морщин, борозд, складок (начиная с открытых частей тела-лица, шеи, рук),

§ поседение волос, облысение, усиленное разрастание волос в области бровей, наружного слухового прохода;

§ в эпидермисе уменьшается ростковый и увеличивается роговой слой;

§ коллагеновые волокна становятся грубее, местами гомогенизируются;

§ эластические фибриллы утолщаются, укорачиваются, нарастает их лизис;

§ сглаживаются соединительно-тканные сосочки, уменьшается подкожно-жировой слой, появляются пигментные пятна;

§ сквозь истончённую в целом кожу просвечивают кровеносные сосуды.

2.2.7 Возрастные изменения системы кроветворения

Красный костный мозг:

Костномозговое пространство постепенно заполняется жировой тканью;

Снижается активность эритропоэтической ткани, но сохраняется созревание эритроцитов;

Созревание гранулоцитов существенно не изменяется (незначительно снижается нейтрофилоцитопоэз);

Имеет место лимфоидная гиперплазия;

Уменьшается число мегакариоцитов, но они функционируют более длительно и экономно.

Вилочковая железа (тимус):

Начиная с 16-20 лет тимус подвергается обратному развитию, что сопровождается уменьшением числа лимфоцитов, особенно в корковом веществе долек, появлением липидных включений в соединительно-тканных клетках и разрастанием жировой ткани;

Значительно атрофируется корковое вещество;

Нередко нарушается гематотимусный барьер.

Селезёнка:

Утолщаются ретикулярные волокна, формируются коллагеновые волокна;

Постепенно атрофируется красная и белая пульпа, ослабевает пролиферация Т-лимфоцитов;

Количество лимфоидных узелков и размеры их герминативных центров уменьшаются;

Больше накапливается железосодержащего фермента, отражающего гибель эритроцитов.

Лимфатические узлы:

Утолщение соединительно-тканной капсулы и трабекул, атрофия миоцитов и снижение моторной функции лимфатического узла;

Признаки жировой дистрофии поверхностных лимфатических узлов, приводящие к затруднению лимфотока;

В корковом веществе уменьшается количество лимфобластов, повышается число макрофагов, тучных клеток и эозинофилов;

Стабилизация процессов старения в лимфатических узлах наступает в возрасте 60-75 лет.

Кровь:

Увеличивается продолжительность жизни эритроцитов до 154 суток;

Незначительно уменьшается число эритроцитов у долгожителей;

Постепенно уменьшается площадь эритроцитов и снижается уровень ферментов и гемоглобина в цитоплазме этих клеток;

Падает число лейкоцитов и их активность;

У лиц старше 70 лет уменьшается число тромбоцитов и ускоряется их инволюция;

В плазме крови увеличивается содержание фибриногена, г-глобулина и уменьшается уровень альбуминов;

Изменяются реологические свойства крови, СОЭ повышена до 40 мм в час.

2.2.8 ИЗМЕНЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

В мышцах:

Уменьшение количества мышечных волокон и их диаметра;

Увеличение жировых включений и липофусцина в мышечных клетках;

Уменьшение числа функционирующих капилляров и нейронов на одну мышечную единицу;

Снижается АТФ-азная активность мышц.

В костях:

Остеопороз в результате белкового дефицита и уменьшения содержания минеральных веществ в тканях;

Увеличение эпифизов трубчатых костей, образование костных разрастаний (гиперостозов и экзоостозов), утолщение сохранившихся костных балок;

Усиливается кифоз грудного отдела и лордоз поясничного отдела позвоночника;

Уплощается свод стопы, уменьшается рост;

В суставах:

Кальциноз сухожилий и суставных сумок;

Прогрессирующая дегенерация суставного хряща, сужение суставной щели уменьшение внутрисуставной жидкости;

Деструктивные изменения в межпозвонковых дисках и прилежащих тканях (развивается остеохондроз).

2.2.9 ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Снижение эластичности хрусталика, приводящее к нарушению аккомодации;

Увеличение размеров хрусталика и изменение его формы;

Снижение реабсорбции внутриглазной жидкости, высокий риск глаукомы;

Старческая дальнозоркость (в среднем на 1 D каждое десятилетие, начиная с 40 лет);

Ограничение полей зрения, снижение адаптации к темноте.

Ослабление насосной функции слёзных канальцев, нарушение своевременности оттока слезы.

2.2.10 ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА СЛУХА

Гиперостоз и сужение внутреннего слухового отверстия;

Обызвествление сочленений слуховых косточек и волокон базальной мембраны;

Снижение амплитуды движений барабанной перепонки, блокада слуховой трубы;

Повышение порога восприятия звуков, особенно высокой частоты;

Ослабление функции вестибулярного аппарата, снижение чувства равновесия - головокружения, падения.

2.2.11 ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Постепенно уменьшается число нервных клеток: от 10-20% у 60 летних, до 50% у стариков;

Нарастают дистрофические изменения в клетках нервной ткани: в нейронах накапливается липофусцин (продукт окисления ненасыщенных жирных кислот), развивается старческий амилоидоз мозга (появление в клетках особого белка - амилоида);

Развивается очаговая демиелинизация нервных волокон, что приводит к замедлению проведения возбуждения по нервному волокну и увеличению времени рефлекса;

В различных отделах нервной системы нарушается обмен нейромедиаторов (дофамина, серотонина и норадреналина) - это увеличивает риск развития депрессии и болезни Паркинсона;

В конечном мозге отмечаются атрофические изменения извилин; расширяются борозды (это наиболее выражено в лобной и височной долях);

Ослабляются тормозные влияния коры головного мозга на деятельность подкорковых образований;

Медленно угасают старые условные рефлексы и трудно вырабатываются новые;

Снижается память, преимущественно кратковременная, что, наряду с другими возрастными изменениями органов и систем, уменьшает способность к обучению.

2.3 Психологические особенности пожилого человека

Морфологические изменения в нервной системе при старении, особый социальный статус пожилого человека обуславливают изменения психики гериатрического пациента.

Пониженная способность к адаптации и, вследствие этого, большая уязвимость людей «третьего» возраста объясняют усиление их эгоизма вплоть до эгоцентризма.

В интеллектуальной сфере отмечается замедление психических реакций, скорости переключения, ослабление внимания и кратковременной памяти, снижение ориентировки в пространстве и возможности научения. Однако, сохраняется способность к ассоциативному мышлению, активному использованию богатого жизненного опыта. В целом, интеллектуальный коэффициент тем выше, чем выше был общекультурный и образовательный уровень, достигнутый человеком в более молодые годы.

В эмоциональной сфере - интраверсия, снижение интенсивности эмоций вплоть до апатии, склонность к аффективным реакциям, сменяющимся беспричинной грустью, тревожность и мнительность.

В моральной сфере - часто не принятие новых норм морали, манер поведения, критика этих норм и манер.

В психологическом аспекте можно выделить пять основных «жизненных позиций» пожилых людей:

«Конструктивная позиция» - люди с такой позицией, как правило, всю жизнь были спокойными, довольными и веселыми. Они сохраняют эти черты и в старости. Они позитивно относятся к жизни, которой радуются, и в тоже время способны примериться с приближающейся смертью, не страшась ее. Они активны, стремятся помогать другим. Из своей старости и недомоганий трагедии не делают, ищет развлечений и контактов с людьми. Такие люди скорее всего благополучно проживают свой последний период жизни.

«Зависимая» - присуща пожилым людям, которые всю жизнь не очень-то доверяли себе, были слабовольными, уступчивыми, пассивными. Старея, они с еще большим усилием ищут помощи, признания, а не получая этого, чувствуют себя несчастными и обиженными.

«Защитная» - формируется у такого типа людей, которые как бы «покрыты броней». Они не стремятся к сближению с людьми, не желают получать от кого бы то ни было помощь, держаться замкнуто, отгораживаясь от людей, скрывая свои чувства. Старость они ненавидят. Они не желают отказываться от активности и работы.

«Враждебность к миру» - «гневливые старики», обвиняющие окружающих и общество, виноватых, по их мнению, во всех поражениях и неудачах, которые они претерпели в жизни. Люди этого типа подозрительны, агрессивны, никому не верят, не хотят от кого-либо зависеть, испытывают отвращение к старости, цепляются за работу.

«Враждебность к себе и своей жизни» - пассивная жизненная позиция при которой люди лишены интересов и инициативы, склонны к депрессии и фатализму. Старики чувствуют себя одинокими и ненужными. Свою жизнь считают неудавшейся, к смерти относятся без боязни, как к избавлению от несчастливого существования.

Динамику психического старения определяет четыре группы реакций:

1. Реакции на уменьшившиеся физические (телесные) ощущения и их субъективная переработка: снижается физическая возможность организма - медленные движения, запоздалая реакция на раздражение и т.п.

2. Реакции на изменение психических функций и их субъективные переживания: снижение кратковременной памяти, быстрое истощение внимания, трудности восприятия проблемы во всем ее многообразии, нарушение быстроты психических реакций и адаптационных возможностей, - все это не редко приводит к заниженной самооценке, сужению интересов и круга общения.

3. Реакции на изменение социальной сферы и социальных связей.

Согласно предложению В.В.Болтенко, в этом процессе можно выделить ряд этапов:

а) сохранение связей с тем видом деятельности, которым был ведущим для человека (либо непосредственно в виде эпизодической работы, либо опосредованно, через чтение специальной литературы или написания статей на профессиональные темы);

б) сужение круга интересов за счет выпадения профессиональных привязанностей (в общении преобладают разговоры на бытовые темы, обсуждение телевизионных новостей семейных событий - предыдущая профессиональная деятельность не находит отражение);

в) главенствующей становится забота о личном здоровье (наиболее значимы разговоры о лекарствах и способах лечения, личность лечащего врача);

г) смысл жизни - сохранение самой жизни (круг общения - проживающие вместе члены семьи, социальный работник, врач);

д) поддержание жизнедеятельности - эмоциональность общения почти отсутствует.

4. Реакции, связанные с мыслями о приближающейся смерти. Люди не однозначно относятся к факту смерти. На это своеобразие оказывают влияние: тип темперамента, культурная среда, религиозные представления человека.

Проявления психического старения строго индивидуальны и зависят от: наследственности и наступления старости в роду, наличия соматических заболеваний (в роду и у конкретного лица), психического стресса и длительного не удовлетворения значимых потребностей.

Старение может быть психопатологическим, протекающим в шесть этапов (по Лейден и Ли):

1. Все более значимыми становятся повторяющиеся воспоминания прошлого, а не реальная жизнь.

2. Прогрессивно нарастает снижение памяти.

3. Действительность становится не реальной и все более отдаляется.

4. Появляется растерянность, беспомощность, затем - апатия к окружающему, которую сменяет дезориентировка в происходящем.

5. Спутанность сознания, старческая аменция (полная бесчувственность сознания), нарушается контроль за работой сфинктеров.

6. Полная беспомощность.

2.4 ПУТИ УВЕЛИЧЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ

Человек является одним из представителей мира живых существ. Ему присуща определенная видовая продолжительность жизни - число лет, по истечении которых жизнеспособность ослабевает настолько, что смерть становится неизбежной. Этот видовой предел в настоящее время точно не определен, но большинство ученых помещают его чуть раньше или чуть позже 100 лет (по мнению И. И. Мечникова - 120 лет, Б. Ц. Урланиса - 86 - 88 лет). Однако средняя продолжительность жизни человека не достигает видовой (в России на рубеже столетий она была 57 лет для мужчин и 72 года для женщин). Продолжительность жизни определяется взаимодействием биологических, социально-экономических и политических факторов.

Важным показателем здоровья населения является определение средней ожидаемой продолжительности предстоящей жизни - числа лет, которое в среднем предстоит прожить данному поколению родившихся (сверстникам определённого возраста) при условии, что на протяжении всей последующей жизни, в каждой возрастной группе коэффициент смертности будет таким же, каким он был у населения этого возраста в годы составления таблицы смертности. Данная цифра не является обязательной: в течение жизни поколения она может измениться как в большую, так и в меньшую сторону в зависимости от благоприятных или неблагоприятных обстоятельств.

Настолько насколько состояние здоровья человека зависит от образа его жизни (50 % по определению экспертов ВОЗ) мы в состоянии повлиять на продолжительность жизни.

К естественным путям увеличения продолжительности жизни относятся:

-соблюдение принципов геродиетики;

-двигательная активность;

-социолого-психологическая адаптация к возрастным изменениям;

- посильный труд;

-соблюдение правил герогигиены.

Возможность искусственно увеличить продолжительность жизни появляется при пересадке органов, применении геропротоктеров.

2.4.1. РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (ГЕРОДИЕТИКА)

Изменения органов пищеварения и потребностей стареющего организма, снижение социальной и двигательной активности людей “третьего возраста” находят отражение в принципах рационального питания рекомендуемого пожилому человеку.

Основным из этих принципов является энергетическая сбалансированность пищевого рациона, т. е. соответствие калорийности потребляемой пищи энергетическим затратам организма. Для каждого человека эта величина индивидуальна, но в среднем у пожилых людей она должна составлять 2100 (женщины) - 2300 (мужчины) ккал/сутки, у стариков - 1900 (женщины) - 2000 (мужчины) ккал/сутки.

Большое значение придаётся лечебно-профилактической направленности пищевого рациона. Она в себя включает:

сниженное употребление жиров животного происхождения, богатых холестерином, - не более 35% (это достигается заменой мяса животных и птицы на мясо рыб, содержащее в большом количестве ненасыщенные жирные кислоты (в частности семейств «омега» - 3 и -6), использованием различных растительных масел);

включение в рацион повышенного количества липотропных веществ: холина, метионина, лецитина;

соблюдение следующих требований к поступающему белку: не более 0,8 г на 1 кг идеальной массы тела в основном за счет белков животного происхождения (нежирные сорта творога и сыра, другие молочные продукты, рыба, постное мясо);

достаточное употребление растительной клетчатки, пектинов, содержащихся в овощах и фруктах;

уменьшение легкоусвояемых углеводов, замена части суточного количества сахара (50 г) небольшим количеством мёда (не более 2 чайных ложек в день) или фруктозы;

введение повышенного количества кальция с йогуртом, сыром, сардинами, зелёными листьями овощей и т. п.;

обогащение рациона такими микроэлементами как йод, селен, медь, цинк, магний (это достигается использованием при приготовлении пищи ароматических трав, морских продуктов).

Необходимо соответствие химического состава пищи возрастным изменениям обмена веществ - например, сниженной активности переваривающих белки ферментов желудка, липазы, повышенной активности амилазы и т. п.

Соотношение основных факторов питания в рационе пожилого человека должно быть следующим: на 1 часть белка 0,8 частей жира и 3,5 части углеводов.

Рекомендуется придерживаться щелочной направленности питания, т. к. у трети пациентов имеют место явления ацидоза. Ощелачиванию внутренней среды организма способствует соблюдение молочно - растительной диеты, ограничение белков и жиров растительного происхождения.

Для нормализации состава кишечной микрофлоры используются кисломолочные продукты, обогащенные ацидофильной палочкой, бифидум-бактерией и т. п. Полезно применение отрубей (около 1 чайной ложки) в составе хлеба, каш.

В рацион питания следует вводить геропротекторы и природные антиоксиданты: витамины А и С, глютаминовую кислоту, рутин, фитиновую кислоту, цистеин и т. д. Много таких веществ в ароматических травах, чесноке, свёкле и других овощах.

Кулинарная обработка пищи должна делать её доступной жевательному аппарату пожилого человека и действию пищеварительных ферментов. Рекомендуется неглубокая термическая обработка, исключение жарки, широкое использование приготовления на пару, запекания.

большое значение в геродиетике имеет режим питания: приём пищи 5-6 раз в день в небольшом количестве и не позднее, чем за два часа до сна. Это позволяет избегать увеличения массы тела, перегрузки стареющих органов пищеварения и связанных с ней диспепсических явлений. Рекомендуется следующее распределение калорийности дневного рациона по приёмам пищи: первый завтрак - 20%, второй завтрак - 10 - 15%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20%.

В суточном рационе должно использоваться 5-7 г йодированной соли. Возможно, применение таких заменителей поваренной соли как «Санасол» и «Панацея», содержащих соли калия.

Общее количество потребляемой жидкости в день - 1,0 - 1,5 л при условии сохранения нормальных показателей водного баланса. Из напитков исключается крепкий кофе и чай, рекомендуются травяные чаи, настой шиповника и т. д.

2.4.2 ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Движение - это жизнь! Особенно важно осознание данной сентенции для людей старших возрастных групп потому, что двигательная активность позволяет:

стимулировать обменные процессы, функции вегетативных органов и систем по принципу моторно - висцеральных рефлексов;

поддерживать оптимальное соотношение процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга (благодаря афферентной импульсации с проприорецепторов мышц);

улучшить кровоснабжение коры головного мозга, повысить сократительную способность миокарда, улучшить коронарный кровоток за счёт раскрытия резервных капилляров;

увеличить лёгочную вентиляцию и улучшить газообмен в лёгких;

стимулировать сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта;

предупредить накопление излишков жировой ткани, снизить уровень липидов в крови и препятствовать отложению холестерина на стенках сосудов;

активизировать эндокринную систему;

укрепить мышцы, связочный аппарат, сохранить подвижность суставов, уменьшить явления остеопороза;

улучшить эмоциональное состояние пожилого человека, давая ощущение бодрости и жизнерадостности;

повысить адаптационные возможности организма.

Таким образом, двигательная активность стимулирует процесс витаукта и способствует не только продлению жизни, но и повышению её качества. Необходимо поддерживать и развивать стремление пожилого человека к физическим упражнениям, однако, они должны учитывать изменения, происходящие в стареющем организме, т. к. чрезмерная нагрузка может стимулировать развитие декомпенсации функций органов и систем органов.

При занятиях физическими упражнениями пожилому человеку необходимо помнить следующее:

перед расширением двигательной активности необходимо проконсультироваться у лечащего врача;

движения не должны быть резкими, связанными с ускорением, поднятием больших тяжестей, быстрой переменой положения тела;

избегать упражнений, сопровождающихся натуживанием и задержкой дыхания (это повышает давление в малом круге кровообращения, в сосудах головного мозга, затрудняет приток крови к сердцу, может способствовать развитию эмфиземы лёгких);

упражнения выполнять в замедленном темпе, не допускать многократного их повторения;

адаптация к нагрузкам происходит значительно медленнее, чем в молодости, поэтому увеличивать нагрузки рекомендуется постепенно, на 5 -10 % в неделю;