Поражение слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите: выделяют три степени морфологических изменений слизистой оболочки желудка - поверхностный гастрит (начальная фаза), гастрит с поражением желез без атрофии (промежуточная фаза) и атрофический гастрит (конечная фаза). В противоположность молодым у пожилых и старых людей наиболее часто встречается атрофический бактериальный гастрит (тип В).

Клиника. Особенности хронического гастрита в третьем возрасте:

преобладание диспепсического синдрома над болевым синдромом;

чаще секреторная недостаточность желез желудка;

волнообразное течение без значительной потери массы тела;

наличие не только желудочной, но и кишечной диспепсии;

Заболевание отличается менее выраженной симптоматикой. Больные часто предъявляют жалобы на чувство тяжести и полноты в подложечной области, иногда несильные боли после приема пиши. Отмечается вздутие живота, отрыжка, урчание в брюшной полости, общая слабость, запоры, иногда сменяющиеся поносами. При этом обострение заболевание связывается с изменением характера питания, употреблением цельного молока, мясных или острых блюд, алкоголя, лекарственных препаратов.

Лечение и уход. Одним из основных компонентов комплексного лечения хронического гастрита является правильный режим питания, сна, труда и отдыха. Пищу принимают не менее 5 раз в день в теплом виде. Рацион должен содержать нормальное количество поваренной соли, экстрактивных азотистых веществ, повышенное количество витаминов - аскорбиновой (500 мг/сутки) и никотиновой (50-200 мг/сутки) кислот. Для пожилых людей, особенно одиноко проживающих, имеет значение соблюдение сроков и условий хранения продуктов питания, правил приёма лекарственных препаратов.

В зависимости от сохранности и функциональных возможностей секреторного аппарата желудка целесообразно назначать заместительную терапию (желудочный сок, ацидин-пепсин, абомин) для восполнения секреторной функции желудка. Для стимуляции аппетита и сокоотделения применяют плантаглюцид, золототысячник, настой из листьев подорожника, корней одуванчика и пр.

Поскольку хронический гастрит представляет собой прогрессирующий воспалительный процесс, комплекс медикаментозного лечения включает вещества, оказывающие противовоспалительные действие: настой или экстракт ромашки, препараты висмута (Де-Нол), курсовое применение оксациллина, ампициллина, фуразолидона, трихопола.

Для улучшения обменных процессов в стенке желудка рекомендуются такие поливитаминные препараты как ундевит, пангексавит, декамевит, витамин U (по 0,05г 3 раза в день) и аскорбиновая кислота (500мг\сут. в течение 12 - 20 дней), метилурацил (по 0,5- 1,0 г 3 раза в день).

В комплекс метаболической терапии включают кокарбоксилазу, анаболические стероиды (метандростенолон по 5-10 мг 2-3 раза в день, ретаболил по 500 мг внутримышечно 1 раз в 1 - 2 нед.) и профилактические курсы цианокобаламина.

Для нормализации моторно-эвакуаторных нарушений при хроническом гастрите назначают церукал или реглан, внутрь по 1-ой таблетке 3 раза в день за 5 мин до еды или парентерально по 1-2 мг в течение 2-3 недель, а также применяют мотилиум, не имеющий побочного влияния на центральную нервную систему.

3.7.4 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстой кишки

Это распространенное заболевание. Лица в возрасте старше 60 лет составляют от 10 до 25% всех больных, страдающих язвенной болезнью. Если в молодом и зрелом возрасте язвенной болезнью страдают преимущественно лица мужского пола, то в пожилом возрасте отмечаются увеличение заболеваемости среди женщин и после 70 лет различия в частоте заболевания у людей мужского и женского пола практически исчезают.

Клиника. Особенности проявлений язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки у лиц старше 60 лет:

1. атипичность и малая интенсивность болевого синдрома (у 50% пациентов заболевание протекает бессимптомно),

2. часто встречается сочетаное поражение желудка и 12-и перстной кишки;

3. из осложнений чаще развиваются кровотечения и малигнизация язв.

Язвенная болезнь, начавшаяся и развивающаяся в пожилом и старческом возрасте, весьма разнообразна. Зависимость между приемом пиши и возникновением боли часто отсутствует. Боль имеет постоянный характер, хотя и могут быть и голодные ночные боли. Боль локализуется в эпигастральной области под мечевидным отростком, за грудиной, в правом или левом подреберье. Периодичность болей у людей старшего возраста сглажена, нет четкой сезонности, у некоторых наблюдается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. В ряде случаев болевой синдром полностью отсутствует и основным симптомом скрыто протекающей язвенной болезни может быть желудочное кровотечение, обусловленное атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки. Скрытое кровотечение диагностируется почти у половины лиц пожилого и старческого возраста, страдающих язвенной болезнью.

Больные жалуются на изжогу, отрыжку, тошноту, реже рвоту. Часто наблюдаются запоры, иногда весьма стойкие. У людей пожилого и старческого возраста чаще, чем у молодых, наблюдаются осложнения язвенной болезни проявляющиеся прободением, пенетрацией, язвенным кровотечением, нарушением моторно-эвакуаторной функцией желудка, развитием рака.

Лечение и уход. Комплексная терапия в период рецидива заболевания включает:

рациональный режим и лечебное питание, медикаментозные препараты;

антацидные, адсобирующие и обволакивающие средства: альмагель, маалокс, алюминия гидрооксит;

противосекреторные средства: блокаторы Н2-рецепторов гистамина: цинетидин, ранитидин (ранисан, зантак), фамотидин (гастросидин);

Блокаторы Н/К-АТФазы: омепразол (омез, антра).

средства, стимулирующие репаративные процессы: солкосерил, метилурацил, пентоксил; применяют облепиховое масло и масло шиповника;

средства, улучшающие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки: реглан, церукал, мотилиум;

антибактериальные средства: препараты висмута (де-нол), метранидазол (трихопол); синтетические производные пенициллина (ампициллин, оксациллин), эритромицин; фуразолидон.

С учетом противопоказаний больным пожилого возраста можно применять и физические методы лечения: тепловые процедуры на эпигастральную область и правое подреберье (тепловые аппликации, диатермия, электрофорез брома, новокаина, димедрола).

Диета при обострении язвенной болезни должна обеспечить поступление в организм достаточного количества белка, жира, углеводов, витаминов, минеральных веществ. Обычно назначают диета №1 (по Певзнеру). Из рациона исключаются вещества, возбуждающие секрецию желудка, грубая, богатая клетчаткой и длительно задерживающаяся в желудке пища.

По мере затихания обострения диета постепенно расширяется за счет большого потребления мясных продуктов, в стадии стойкой ремиссии больные переводятся на диету №15.

В лечении важное место занимает психотерапия, направленная на снятие чувство страха, подавленности. Психотерапевтическому эффекту способствуют назначения седативных средств. Рекомендуется настой валерианы, пустырника, а также нитразепам, тазепам, элениум.

3.7.5 Рак желудка

Рак желудка - злокачественная опухоль, возникающая из эпителиальной ткани. В России рак желудка устойчиво занимает первое место среди других злокачественных новообразований. Россия относится к странам с высокой заболеваемостью рака желудка -36,9 на 100000 населения, тогда как в США - 5 на 1000 . Чаще всего рак желудка встречается у лиц старше 60 лет и примерно в 2 раза чаще у мужчин, а после 80 лет половые различия в частоте заболевания исчезают.

Клиника. Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний, «характерного симптома» не существует.

Жалобы могут быть самые разнообразные: от четко очерченных нарушений функции желудка до неопределенных изменений общего характера. Можно выделить 4 варианта проявлений рака желудка у людей третьего возраста:

преобладание местных желудочных симптомов: ухудшения аппетита вплоть до полного отвращения к пище, быстрой насыщаемости, явлений желудочного дискомфорта, чувства тяжести в эпигастральной области, отрыжки, икоты, тошноты, рвоты, наличие крови в рвотных массах, вздутие кишечника после еды, диарея или запоры;

преобладание расстройств общего характера (часто бывают первыми признаками заболевания): немотивированная общая слабость, кахексия, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность и др.;

«маскированный» рак, протекающий с симптомами других заболеваний;

бессимптомный рак желудка.

Проявление симптомов обуславливается локализацией рака желудка.

Так, при кардиальной локализации появляются признаки нарушения проходимости кардиального сфинктера (затрудненное глотание, срыгивание), при локализации опухоли в области тела желудка преобладают диспепсические явления и при раке пилорического отдела нарушается проходимость выходной части желудка (чувство полноты в эпигастральной области, отрыжка, рвота и т.д.).

При объективном обследовании важное диагностическое значение имеют: снижение массы тела больного, повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов слева в надключичной ямке, левой подмышечной впадине, пупке (на поздних этапах). Пальпацию живота необходимо проводить как в горизонтальном положении больного, так и в вертикальном. При обнаружении опухоли в области желудка необходимо исключить новообразование в соседних органах - печени, кишке, селезенке, поджелудочной железе. Следует помнить, что величина опухоли не говорит о её стадии, тем более что у старых людей опухолевый процесс прогрессирует медленнее, чем у молодых, метастазирование наступает позже.

Лечение и уход. До настоящего времени единственный метод радикального лечения - оперативное вмешательство. При своевременно проведенной операции 5-летняя выживаемость приближается к 90%. Однако частое сочетание рака желудка с патологией сердечно-сосудистой системы, дыхательного аппарата у людей пожилого и старческого возраста ограничивает возможность оперативного лечения и тогда проводится только симптоматическая терапия. Важное значение имеет соблюдение деонтологических правил общения с онкобольными, тщательный общий уход, своевременное распознавание и эффективное лечение кровотечений, выраженной желудочной непроходимости, гипертермии.

3.7.6 Запоры

Задержка стула более 48 часов с отсутствие удовлетворения от акта дефекации, малое количество кала (менее 30,0 за 72 часа) называется запором.

У пожилых пациентов можно выделить следующие группы запоров:

1) алиментарный;

2) неврогенный;

3) гиподинамический;

4) проктогенный;

5) механический;

6) из-за аномалий развития толстого кишечника;

7) медикаментозный;

8) эндокринный;

9) при нарушениях водно-электролитного обмена.

Медикаментозный запор бывает при применении ганглиоблокаторов, холинолитиков, седативных и транквилизаторов, антацидов и мочегонных, слабительных (долго) и закрепляющих.

У людей пожилого и старческого возраста понос и запор могут быть признаком различных органических заболеваний или носить функциональный характер. Функционально обусловленный понос у лиц пожилого и старческого возраста встречается относительно редко, как исключение из правила.

Запор без органических причин наблюдается часто. Запор более часто наблюдается у пожилых женщин. Функционально обусловленный запор чаще возникает при сочетании нескольких факторов: потреблении пищи, бедной растительной клетчаткой, ограничения физической активности, ослабления тонуса мышц тазового дна и брюшной стенки, падения сократительной способности диафрагмы, снижения внутрибрюшного давления и тонус мышц толстой кишки (атонический запор) или повышения тонуса толстой кишки (спастический запор). Алиментарный запор: возникает при длительном приеме малошлаковой рафинированной пиши. В качестве продукта часто указывают на молоко. Механический запор: развивается у больных с опухолями кишечника, при сужениях толстой кишки рубцового генеза, механическом сдавлении извне и др.

Запор вследствие аномалий развития толстой кишки возникает у лиц с врожденной «мегаколон». При этом эвакуаторная функция толстой кишки нарушена уже с ранней юности, а с возрастом всегда присоединяются другие причины запора и самостоятельного стула обычно не бывает.

Эндокринный запор наблюдается при микседеме, гиперпаратиреоидизме, гипофизарных расстройствах, сахарном диабете, климаксе, феохромоцитоме и других заболеваниях

Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена. У пожилых и старых людей это наблюдается при наличии сердечной и почечной недостаточности с отеками, асцитом, при холестазе, недостаточном употреблении жидкости.

Гиподинамический запор встречается у больных, длительно соблюдающих постельный режим. В геронтологической практике он может быть хроническим, когда снижение моторики кишечника и нарушение акта дефекации обусловлены недостаточной физической активностью больных и слабостью их мускулатуры.

Неврогенный запор встречается довольно часто. Он возникает в связи с нарушениями нервных механизмов регуляции кишечной моторики на любых уровнях нервной системы. Весьма распространенный тип неврогенного запора - дискинетический. Скопление каловых масс в сигмовидной ободочной кишке вызывает чувство давления и боль в левой подвздошной области.

Проктогенный запор возникает при опухолях в прямой кишке, геморрое, трещинах анального отверстия, которые, в свою очередь, часто являются причиной постоянно твердого стула.

У большинства пациентов старше 60 лет запоры возникают вследствие воздействия нескольких причин, поэтому носят стойкий и упорный характер.

У лиц пожилого и старческого возраста при запоре могут возникать недержание кала, механическая непроходимость кишок, задержка мочи, ректальное кровотечение.

Лечение и уход. Основные принципы лечения запора:

1. Обоснованная индивидуальная диета. В рацион вводят кисло-молочные продукты, свежую сметану, растительное масло, рассыпчатые каши из гречневой и пшённой круп, пшеничный хлеб с добавлением отрубей, морковь и свёклу в протёртом виде (как сырые, так и варёные), отвар из чернослива и других сухофруктов. Исключаются продукты, вызывающие брожение: бобовые, яблочный и виноградные соки, овощи, богатые эфирными маслами (редис, чеснок, редька, лук), цельное молоко. Показано применение минеральной воды (Ессентуки №4 и №19, Славяновская, Нурлы, Джермук и т.п.) в холодном виде по 1 стакану за 1 час до еды 2-3 раза в день. В случае повышенной моторной функции кишечника, минеральные воды применяют в тёплом виде.

2. Мероприятия, направленные на восстановление нормального рефлекса на дефекацию: создание привычных для пациента условий и времени опорожнения кишечника.

3. Лечебные воздействия на дискинезию толстого кишечника: при гипомоторной дискинезии - средства, стимулирующие перистальтику кишки (метоклопрамид, пропульсид по 10 мг ежедневно в течение 2-3 недель); при спастической дискинезии - М-холиноблокаторы (гастроцепин, метацин) и миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин).

4. Применение препаратов, нормализующих кишечную микрофлору: бифидумбактерина, бификола, бактисубтила, лактобактерина.

5. Строгие показания к применению слабительных (на короткий срок) и клизм. По механизму действия слабительные препараты делятся на: 1) средства, вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки: сенна, крушина, ревень, гутталакс, фенолфталеин, касторовое масло; 2) средства, тормозящие всасывание воды: натрия сульфат, магния сульфат, , соль карловарская, портолак, нормазе; 3) средства, увеличивающие объём содержимого кишечника: отруби, агар, метилцеллюлоза, морская капуста; 4) средства, способствующие размягчению каловых масс и их скольжению: вазелиновые и миндальные масла, жидкий парафин, контактные средства (глицериновые, «шипучие свечи»).

6. Общие рекомендации для пожилых: режим достаточной двигательной активности, регулярное выполнение упражнений дыхательной гимнастики, тренировка мышц передней брюшной стенки и тазового дна.

7. С учётом противопоказаний возможно применение физиотерапевтических процедур: УФО, электрофорез (при гипермоторной дискинезии - с магнием или спазмолитиками, при гипомоторной дискинезии -с кальцием), грязевые аппликации и пр.

Для решения проблемы запоров у пациента обязательны лечебные воздействия, устраняющие причины нарушения опорожнения кишечника.

3.7.7 Хронический гепатит

Хронический гепатит - заболевание, возникающее вследствие различных причин. В 28 % случаев острый вирусный гепатит у пожилых людей является причиной хронического гепатита

В настоящее время выделяют 2 формы заболевания: персистирующий и активный (агрессивный) хронический гепатит.

У пожилых и старых людей в основном встречается персистирующий хронический гепатит. Его отличают бессимптомное течение, стертость клинических проявлений. Больные жалуются на быструю утомляемость., общую слабость, снижение аппетита, вздутие и чувство тяжести в животе, тупые боли в области печени, склонность к запорам или поносам.

При объективном обследовании часто отмечаются снижение питания, субиктерическая окраска склер и кожи, обложенность языка. Пальпаторно определяется болезненность в верхнем отделе живота и в области печени. Окраска кала приобретает более светлый цвет. Прогноз при этой форме гепатита благоприятный. Лечение хронического персистирующего гепатита заключается в соблюдении рационального режима труда, отдыха и питания, в устранении сопутствующих заболеваний. Из медикаментозных средств назначают витамины, липотропные, желчегонные, антиспастические препараты. При воспалительном процессе в желчевыводящих путях показана антибактериальная терапия. Хороший эффект дает санаторно-курортное лечение.

При хроническом активном гепатите клиническая картина отличается многообразием. Течение заболевания тяжелое. Боли в подложечной области живота настолько интенсивные, что заставляют думать о желчно-каменной или язвенной болезни. Часто отмечаются диспепсические явления, мышечная слабость, бессонница, повышеная раздражительность. Возникают признаки аллергии - кожный зуд, крапивница, артралгии. При тяжелых формах нарастает желтуха, пальпируется увеличенная болезненная печень, селезенка. Однако у людей старшей возрастной группы, хронический активный гепатит прогрессирует медленнее, чем у молодых. При частых рецидивах заболевалевания развивается цирроз печени.

Лечение. При обострении гепатита показано применение кортикостероидов. Основная терапия та же, что и при персистирующем гепатите.

3.7.8 Желчекаменная болезень

Клиника. У людей старшей возрастной группы часто протекает бессимптомно и проявляется, в основном, диспепсическими расстройствами. Отмечается горечь во рту, тошнота, рвота, отрыжка, опущение дискомфорта в верхнем отделе живота.

Желчнокаменная болезнь у людей старшей возрастной группы часто осложняется закупоркой пузырного желчного протока, что может явиться причиной водянки желчного пузыря, его эмпиемы

Высокая частота заболевания в пожилом и старческом возрасте связана с возрастными изменениями желчевыводящих путей и химического состава желчи. С увеличением возраста наблюдаются дискинезия (чаще атония) желчного пузыря, что в значительной степени нарушает отток желчи. Изменяется состав желчи, увеличивается содержание желчных кислот, холестерина. Все это и способствует выпадению холестерина и образованию камней.

Запомните: У пожилых и старых людей даже при тяжелых состояниях симптомы заболевания желчнокаменной болезни могут быть выражены нечетко, что затрудняет диагностику.

Локализация и иррадиация болей не типичны их, интенсивность, температурная реакция и изменения крови могут не соответствовать тяжести осложнения.

При холецистографии часто не обнаруживаются камни в желчном пузыре, но это не исключает диагноза желчнокаменной болезни.

Лечение и уход. Комплексное, которое включает в себя соблюдение правильного режима труда и быта, рациональное питание, применение медикаментозных препаратов, санаторно-курортное лечение.

Медикаментозное лечение предусматривает систематический прием желчегонных и спазмолитических средств, применение комплексной витаминотерапии и липотропных препаратов в виде курсов. При наличии бактериальной инфекции в желчном пузыре и желчных ходах применяют антибиотики широкого спектра действия. Лечение антибиотиками сочетают с применением противогрибковых препаратов и средств, направленных на нормализацию кишечной флоры. Слепое дуоденальное зондирование по Демьяновичу проводят по два - три дня на протяжении месяца (3-4 курса в год).

Для купирования приступа печёночной колики рекомендуется введение атропина, папаверина, но-шпы, галидора, баралгина и других спазмолитиков в комбинации с димедролом и анальгином.

При возникновении осложнений болезни показано удаление камней. Использование для холецистэктомии эндоскопических методик позволяет проводить хирургическое вмешательство с хорошими результатами даже у людей преклонного возраста.

3.7.9 Болезни поджелудочной железы

Запомните:

1) Первые признаки возрастных изменений поджелудочной железы начинают выявляться с 40-45 лет. С 55-60 появляются изменения макроскопически видимых структур. Нарастает процесс атрофии поджелудочной железы, сопровождаясь уменьшением числа ацинусов и составляющих их клеток. К 80 годам масса поджелудочной железы уменьшается на 50%.

2) Отмечается высокая смертность больных алкогольным, так и неалкогольным хроническим панкреатитом (по данным исследования, проведенного в 6-ти странах (Италия, Германия, Швеция, США, Дания, Швейцария) в течение 10 после установлении диагноза умерли более 30 %, в течение 20 лет - более половины больных).

3) У больных пожилого и старческого возраста острый панкреатит часто протекает в форме панкреонекроза.

Острый панкреатит.

Наиболее часто острый панкреатит возникает пожилом возрасте и реже в старческом возрасте при повышении давления в панкреатических протоках, что влечет повреждение ацинозных клеток и их мембран с выходом панкреатических ферментов в паренхиму, междольковую соединительную и жировую ткань поджелудочной железы. Так изменения в самой поджелудочной железе приводят к активации пакреатических ферментов с развитием участков отёка и некроза

В пожилом и старческом возрасте условия для возникновения гипертензий в панкреатических ходах возрастают: при старении происходит склероз стенок протоков, их облитерация, пролиферация эпителия, приводящая к кистозному перерождению и нарушению продвижения секрета; значительно чаще образуются желчные камни, приводящие к застою панкреатического сока в поджелудочной железе. В старости нередко встречаются дискинезии желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки, которые способствуют забросу желчи в панкреатические ходы.

Возрастные изменения в сосудах поджелудочной железы также способствуют нарушению кровоснабжения органа, вызывая тем самым высокий риск возникновения различных форм острого панкреатита. В старости нарушается баланс свёртывающей и противосвёртывающей систем крови, что усиливает тромбообразование в сосудах поджелудочной железы и также может приводить к возникновению острого панкреатита.

Различают следующие формы острого панкреатита:

1) Отечная форма;

2) Острый геморрагический;

3) Гнойный.

Для отечной формы острого панкреатита характерно преобладание вазоактивных веществ (трипсин, брадикинин, гистамин, серотонин), способствующих расширению сосудистого русла, повышению проницаемости сосудистой стенки и возникновению серозного отёка железы. При остром геморрагическом панкреатите к их действию присоединяются изменения в системе свертывания крови, гибель (некроз) части железистых клеток с возникновением геморрагического отека и некроза участков поджелудочной железы. При вовлечении в процессы некроза больших участков поджелудочной железы и при присоединении бактериальной инфекции возникает гнойный панкреатит.

В пожилом и старческом возрасте чаще всего встречается геморрагический панкреатит с наличием не только геморрагического отека, но и той или иной степени некроза ткани поджелудочной железы.

Клиническая картина острого панкреатита у лиц пожилого возраста мало отличается от типичной. Характерно бурное начало с возникновением болевого синдрома в верхней половине живота, боль часто носит опоясывающий характер с иррадиацией в спину, за грудину. Однако, хотя болевой синдром в пожилом возрасте и носит выраженный характер, его интенсивность, как правило, меньшая, чем у лиц молодого возраста.

В пожилом и старческом возрасте значительно чаще, чем в молодом, наблюдается многократная упорная рвота, которая не облегчает состояние больного, так как она приводит к повышению давления в желчном и панкреатических протоках. В связи с этим, рвота способствует дальнейшему прогрессированию активации панкреатических ферментов в ткани поджелудочной железы. К рвоте обычно присоединяется парез желудка и поперечно-ободочной кишки, что проявляется выраженным тимпанитом в эпигастральной области и полным исчезновением кишечных шумов.

Лечение и уход. Больному при остром панкреатите показано: строгий постельный режим, голодание в течение 3-5 дней, пузырь со льдом на живот. В дни голодания вводятся внутривенно капельно изотонический раствор хлорида натрия с глюкозой (не более 1.5-2 литров в сутки) для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием организма. При повышенной желудочной секреции возможно применение блокаторов Н₂-рецепторов гистамина. Для купирования болей вводят растворы новокаина (5-10 мл 0,5 % раствора), но-шпы (2-4 мл 2% раствора), промедола с изотоническим раствором хлорида натрия внутривенно капельно, усиливая обезболивающий эффект применением антигистаминных средств. Лечение антиферментными препаратами (трасилол, цалол, контрикал) у гериатрических пациентов поводится редко из-за отсутствия в клинике выраженной ферментемии и высокого риска аллергических реакций. Показано использование аминокровина и желатиноля как средств, уменьшающих активность ферментов поджелудочной железы. Для борьбы с шоком внутривенно капельно вводят 1,5-2 литра 5% раствора глюкозы, применяют глюкокортикостероиды. С целью предупреждения развития вторичной инфекции назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины и цефалоспорины).

Хронический панкреатит

Развитию хронического панкреатита способствуют:

1) Заболевания желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, холецистит);

2) Атрофический гастрит и дуоденит,

3) Дуоденостаз и дуодено-гастральный рефлюкс.

У пациентов третьего возраста чаще встречается рецидивирующая и латентная формы. Патогенез хронического панкреатита близок к патогенезу острого панкреатита. Но в то же время процесс активации ферментов идет не так интенсивно, как у больных острым панкреатитом. При каждом случае обострения хронического панкреатита погибает часть ацинозных клеток и замещается соединительной тканью.

В зависимости от фазы заболевания различают четыре формы хронического панкреатита:

1) Рецидивирующая;

2) С постоянным болевым синдромом;

3) Псевдоопухолевая;

4) Латентная (стертая).

Латентная (стертая) форма хронического панкреатита обусловлена внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. При этой форме панкреатита болевой синдром не выражен или он носит тупой, ноющий характер. Боли локализуются в эпигастральной области и появляются в связи с приемом жирной пищи или после переедания, отмечается также неустойчивый стул.

Хронический рецидивирующий панкреатит в пожилом возрасте встречается значительно реже, чем острый панкреатит и латентная форма хронического панкреатита. При этой форме панкреатита болевой синдром характеризуется рецидивами приступообразных болей умеренной интенсивности в эпигастральной области и левом подреберье в сочетании с выраженными диспепсическими расстройствами в виде тошноты, вздутия живота, понижения аппетита, неустойчивого стула.

В пожилом и старческом возрасте болевые приступы менее выраженные, чем в молодом возрасте, и они возникают при употреблении жирной пищи, алкогольных напитков, переедания, после физической нагрузки.

Лечение и уход: при выраженном болевом приступе у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется полное голодание в течении 24 часов. Голодные дни проводятся с целью ограничить желудочную секрецию и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. В первые сутки можно употреблять до 800мл жидкости в виде питья, лучше боржом (до 400мл) и отвар шиповника (до 400мл). На 2-5-й день - паровой белковый омлет, картофельное пюре, суп овсяный слизистый, суп перловый слизистый, пюре мясное паровое, мясное суфле. Всего в день до 1000 калорий .

С 6-го по 10-й день тот же диетический режим, но добавляют немолотое отварное куриное мясо, говядину, нежирную рыбу. Энергоемкость пищи повышается до 1600 калорий. С 11 дня обострения заболевания назначается диета №5 с энергоемкостью пищи, предусмотренной для геронтологических стационаров (2400 калорий).

Медикаментозная терапия при обострении такая же как при остром панкреатите.

Больных хроническим панкреатитом с секреторной недостаточностью нуждаются в применении ферментных препаратов.

Препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы по составу подразделяются на 4 группы:

1) панкреатические ферменты (панкреолан, панкреатин);

2) средства, где кроме панкреатических ферментов, имеется добавка элементов желчи (пакреон);

3) препараты, которые сверх того содержат пепсин, соляную кислоту (панзинорм);

4) препараты, которые, кроме панкреатических ферментов и элементов желчи, содержат и кишечные ферменты (фестал, дигесгал).

Вне обострения заболевания для повышения активности поджелудочной железы применяют глюконат кальция и эуфиллин.

Важной частью поддерживающей терапии являются: соблюдение режима питания (дробное, малыми порциями, рационом, соответствующим столу №1), исключением употребления алкоголя и кофе, курения, поведение курсов ЛФК, бальнеотерапии, заместительного лечения. Пациенты должны наблюдаться лечащим врачом 3-6 раз в год. Целесообразно санаторно-курортное лечение в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

3.7.10 Дисбактериоз

Дисбактериоз является синдромом, неизменно сопровождающим различные заболевания органов пищеварения. У людей пожилого и старческого возраста его проявления встречаются чаще, наступают раньше, более выражены. Развитию признаков данного синдрома способствуют:

1. пероральный прием антибиотиков;

2. перенесенные кишечные инфекции,

3. сахарный диабет;

4. иммунодефицитные состояния;

5. длительное исключение сокогонной пиши;

Основными проявлениями дисбактериоза в пожилом и старческом возрасте являются: дискомфорт в животе и нарушение стула (у пожилых чаще запор), тупые и ноющие боли в околопупочной и подвздошных областях; полигиповитаминоз (В1, В2, В3, РР): стоматит, глоссит, хейлит, дерматит, нейродермит.

Основные принципы лечения:

Диета: использование продуктов, стимулирующих сокообразование (мясные бульоны, мясо, квашенная капуста, хрен, редька, лук, чеснок, морковный и др.), соки, свекла, гвоздика, лавровый лист, каши (овсяная, перловая, гречневая), приемы пищи подкислять (хурма, клюква, смородина черная, земляника, клубника, малина, кислые яблоки).

Препараты для восстановления пищеварения: эубиотики (энтэросептол, энтеросецив), стимуляторы фагоцитоза (продигиозан, метилурацил) и белкового обмена (анаболические стероиды, пиримидиновые основания)

Препараты железа.

Биологические препараты: колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лакгобактерин, бактериофаги.

3.8 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.

3.8.1 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Самое частое урологическое заболевание в пожилом и старческом возрасте - увеличение размеров предстательной железы встречается у 30-40% мужчин старше 50 лет. В развитии доброкачественной гиперплазии предстательной железы ведущую роль играет нарушение гормонального баланса при старении: уменьшающаяся продукция андрогенов яичками приводит усилению выработки гонадотропного гормона гипофиза, что стимулирует разрастание ткани парауретральных желёз. При этом начальная (простатическая) часть мочеиспускательного канала удлиняется, уменьшается её диаметр за счёт выступающей в просвет задней части, что создаёт сопротивление току мочи из мочевого пузыря. Прогрессирует хроническая задержка мочи и, как следствие, расширение мочеточников, лоханки, чашечек. Возникающее нарушение уродинамики в дальнейшем осложняется развитием хронического пиелонефрита и почечной недостаточности. Смертность от доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГП) наступает, главным образом, от 3 причин: уремии, сепсиса и осложнений от хирургических вмешательств. Единственными факторами риска возникновения ДГП являются старение и уровень андрогенов в крови. Роль остальных факторов в развитии ДГП - таких как половая активность, социальный и супружеский статус, употребление табака и алкоголя, групповая принадлежность крови, заболевания сердца, сахарный диабет и цирроза печени - пока не подтверждены.

Клиника. Течение ДГП делят на три стадии (в зависимости от степени нарушения уродинамики). В первой стадии (компенсации) затруднено начало мочеиспускания, что сопровождается натуживанием. Часто возникает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, отмечается поллакиурия как днем, так и ночью, струя мочи становится вялой, прерывистой. При переохлаждении, употреблении спиртных напитков, острой пищи, приёме некоторых лекарственных препаратов, застое крови в органах малого таза (в случае длительного сидения, например) у пациентов может возникнуть острая задержка мочи. Вторая стадия (декомпенсация) проявляется значительной задержкой начала мочеиспускания, вялой, отвесной струёй мочи, удлинением мочеиспускания до нескольких минут, чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря, непроизвольном истечении мочи по окончании мочеиспускания. В этот период заболевания выявляется остаточная моча в мочевом пузыре (50 мл и более). Возникает угроза развития пиелонефрита и нередко - острой ишурии. В третьей стадии болезни - полной декомпенсации - развивается атония и перерастяжение мочевого пузыря. При переполненном мочевом пузыре может иметь место недержание мочи (моча выделяется по каплям непроизвольно) - так называемая парадоксальная ишурия. Пиелонефрит, возникший на второй стадии заболевания, прогрессирует, приводя к развитию хронической почечной недостаточности. Нередко отмечаются кровотечения из расширенных вен простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.

Выявление ДГП основывается на основании:

1) данных субъективного исследования;

2) пальцевого ректального исследования, позволяющего определить размеры и консистенцию предстательной железы;

3) ультразвукового исследования, дающего информацию о состоянии не только простаты, но и почек и мочевыводящих путей;

4) функциональных методов определения уродинамики (скорости потока мочи, времени мочеиспускания и т. п.) - проведение урофлуорометрии;

5) лабораторных исследований - выявление простатспецифического антигена (ПСА), который в норме не должен превышать 3-4 нг/мл;

6) данных рентгенологических исследований - экскреторной урографии с поздней цистографией, цистографии с кислородом, цистографии с контрастным веществом и двойным контрастированием по Кнайзе-Шоберу, - позволяют определить наличие или отсутствие нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей, визуализировать ДГП, диагностировать камни и дивертикулы мочевого пузыря, определить остаточную мочу и провести дифференциальную диагностику со склерозом шейки мочевого пузыря;

7) результатов эндоскопического исследования, проводимого с целью выявления гиперплазированной предстательной железы, установления источников кровотечения из мочевого пузыря, определения дивертикулов и камней мочевого пузыря, диагностики увеличенной средней доли, а также выработки тактики лечения.

В сомнительных ситуациях проводится промежностная или трансректальная биопсия предстательной железы, компьютерная и магнитно - резонансная томография.

Лечение и уход. Единственным принятым во всем мире методом лечения, позволяющим избавить больного от ДГП, является оперативное вмешательство. Однако в последние годы все шире применяется консервативная терапия, которую проводят в начальных стадиях болезни или при абсолютных противопоказаниях к операции. При первых признаках препятствия оттоку мочи применяют - адреноблокаторы, предотвращающие спазм гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, - празорин (1 мг/сут.), альфузозин (5мг/сут.), омник (0,4 мг/сут), кардура (2 мг/сут.). Препараты данной группы эффективны у 70% больных. Ограничения в использовании данных лекарственных средств обусловлены возобновлением нарушений уродинамики через 1 - 2 месяца после отмены препарата (необходимы повторные курсы лечения) и побочным действием в виде понижения артериального давления (не рекомендуются при выраженном атеросклерозе, инсультах, склонности к гипотонии). В лечении ДГП широко используются фитопрепараты, содержащие экстракт коры африканской сливы (таденан 50 - 100 мг/сут.), липидно - стероидный экстракт американской карликовой пальмы (пермиксон 320 мг/сут.) и т. п. Эти средства, применяемые курсами в течение 3 - 6 месяцев, не только улучшают гемодинамику, но и приводят к уменьшению размеров простаты, не снижая либидо и потенцию (в отличие от финастерида - ингибитора 5- редуктазы)

Для решения вопроса об оперативном лечении необходимо сочетание трех компонентов: гиперплазии предстательной железы, нарушения мочеиспускания и внутрипузырной обструкции. Оперативное лечение включает открытую простатэктомию, трансуретральную резекцию (ТУР), лазерную деструкцию и аблацию (удаление части ткани) предстательной железы, а также паллиативные оперативные методы - криодеструкция предстательной железы, трокарная цистостомия, эпицистостомия - для отведения мочи в 3 стадии заболевания. Больных с ДГП необходимо постоянно наблюдать и по мере нарастания симптомов обструкции, увеличения количества остаточной мочи и массы ДГП принимать решение в пользу того или иного вида лечения.

Послеоперационный уход имеет большое значение в реабилитации гериатрических пациентов. Необходимо внимательно следить, особенно в первые часы после операции, за цветом выделяющейся из пузыря мочи с целью раннего выявления такого осложнения как кровотечение (появление интенсивно окрашенной мочи со сгустками на фоне снижения артериального давления и тахикардии). Представление о примеси крови в моче можно получить, нанеся несколько капель мочи на марлю: сравниваются образующиеся через несколько минут круги мочи (снаружи) и крови (в центре капли). Следует учитывать, что выделение тёмно-коричневой, бурой мочи свидетельствует не о подолжающемся кровотечении, а о вымывании мочой красящих веществ из образовавшихся ранее сгустков.

В первые дни после операции пациента могут беспокоить болезненные ложные позывы на мочеиспускание (из-за наложенных на шейку мочевого пузыря швов и раздражения дренажной трубкой пузырной стенки). Больного нужно предупредить о том, что тужиться и пытаться мочиться при этих позывах нельзя.

При наличии дренажей их удлиняют в палате с помощью полимерных трубок и соединяют с прозрачными мочеприёмниками, в которые предварительно наливают небольшое количество антисептического раствора. Необходимо регулярно менять мочеприёмники и наблюдать за характером выделений, учитывать количество выделенной мочи (раздельно - выделяемой самостоятельно и по дренажам) и сопоставлять его с объёмом выпитой жидкости. Мочевой пузырь промывают ежедневно.

Если после операции оставлена эпицистостома, то постоянный уретральный катетер нужен не для дренирования мочевого пузыря, а для лучшего формирования на нём простатической части мочеиспускательного канала, которую удаляют вместе с аденомой предстательной железы, в этом случае отсутствие выделений по катетеру может не представлять какой либо опасности. Если же больной подвергнут аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря, то обеспечение хорошей функции постоянного уретрального катетера и его фиксации имеет первостепенное значение.

Для профилактики частых у гериатрических пациентов тромбоэмболических осложнений проводят бинтование голеней эластическим бинтом накануне операции и раннюю активацию оперированного (после большинства урологических операций пациенты начинают ходить утром следующего дня).

При послеоперационной задержке мочи не следует откладывать опорожнение мочевого пузыря дольше 12 часов, так как более длительное его перерастяжение помимо отрицательного воздействия на верхние мочевые пути, ведёт к ещё большему снижению сократительной способности детрузора и замедляет восстановление самостоятельного мочеиспускания. Предупреждение данного осложнения заключается в максимально раннем разрешении пациенту мочиться стоя, применении медикаментов, повышающих сокращения детрузора: раствора пилокарпина (1% - 1,0) или прозерина (0,5% - 1,0). Лишь в крайнем случае прибегают к катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером.

Со второго дня после операции необходимо начинать проведение ЛФК: упражнения для конечностей, дыхательная гимнастика, сидение, вставание и т. п.

Профилактика гиперплазии предстательной железы (для мужчин среднего, пожилого и старческого возраста) состоит в активном двигательном режиме. Исключается употребление острых блюд, маринадов и алкоголя. Полезны овощи и фрукты, восполнение дефицита витаминов в зимне-весенний период, курсы мочегонной фитотерапии. Необходимы меры, предупреждающие запоры. Следует рекомендовать больным спать на жесткой постели и не укрываться слишком тепло.

3.8.2 Хронический пиелонефрит

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки. Заболевание может быть одно- и двусторонним, первичным и вторичным, рецидивирующим и латентным.

У пациентов пожилого и старческого возраста чаще встречается вторичный пиелонефрит (на фоне сахарного диабета, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), имеющий латентное течение.

Развитию заболевания способствуют:

· изменения органов и систем, обусловленные старением: 1) удлинение и извитость мочеточников (нередко из-за нефроптоза), снижение тонуса гладкой мускулатуры, что замедляет продвижение мочи по мочевыводящим путям; 2) снижение местного и общего иммунитета; 3) наличие рефлюксов на разных уровнях мочевыделительной системы; 4) развитие склеротических процессов в почках;

· обстоятельства, увеличивающие риск инфицирования мочевыводящих путей: 1) длительное пребывание на постельном режиме (после травм, при тяжелом общем заболевании); 2) недержание кала и мочи; 3) необходимость катетеризации мочевого пузыря при задержке мочи, проведении исследований;

· заболевания, приводящие к нарушению уродинамики: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, сдавление мочевыводящих путей каловыми массами при задержке стула, дегидратация (при недостаточном употреблении жидкости, рвоте, диарее), опухоли органов брюшной полости и малого таза;

· заболевания, сопровождающиеся изменением состава мочи: сахарный диабет, мочекаменная болезнь, прогрессирующий остеопороз, подагра, миеломная болезнь;

· при приёме лекарственных препаратов (например, анальгетиков).

Клиника. Для хронического рецидивирующего пиелонефрита у людей пожилого и старческого возраста характерна малая выраженность дизурического и болевого синдромов заболевания - на первый план выступают проявления интоксикации в виде выраженной лихорадки и нарушений гомеостаза с ознобами, нарушениями сознания, одышкой, высоким риском развития септицемического шока и острой почечной недостаточности.

При латентном течении хронического пиелоненфрита клиническая картина имеет стёртый характер: маловыраженные боли в поясничной области (чаще в виде «чувства тяжести»), неприятный привкус во рту по утрам, периодические подъёмы температуры до субфебрильных цифр, утомляемость, снижение аппетита, неустойчивость стула, метеоризм, появление отёка век по утрам. Обострение заболевания в зависимости от преобладающих симптомов может иметь несколько вариантов: 1) гипертензивный - повышение артериального давления, купирующееся противовоспалительной терапией; 2) анемический - развитие нормохромной анемии; 3) синдром канальцевых дисфункций - полиурия, изогипостенурия, жажда, сухость во рту, никтурия, уменьшающиеся при антибактериальном лечении; 4) преходящая гиперазотемия - накопление азотистых шлаков в организме и проявлениями в виде утомляемости, сонливости, апатии, гастрита и энтероколита.

При уточнении диагноза используются многократные исследования мочи по Нечипоренко, на бактериологический анализ, общий анализ, по методу Зимницкого, а также: УЗИ, экскреторная урография, ренография и пр.

Лечение и уход. Госпитализация и соблюдение постельного и полу постельного режима показано пациентам пожилого и старческого возраста при обострении хронического пиелонефрита с выраженным расстройством гомеостаза. Выбор диеты зависит от наличия и выраженности почечной недостаточности: при отсутствии признаков недостаточности функции почек применяется обычная гериатрическая диета с максимально возможным увеличением употребляемой жидкости (около 1,5 л) и ограничением соли до 6-8 г/сут (при артериальной гипертензии); в случае азотемии назначается диета №7 со значительным ограничением белка.

Антибактериальная терапия заболевания, по возможности, должна определяться чувствительностью возбудителя, но начинается обычно с применения средств широкого спектра действия: Ко-тримоксазола, амоксициллина, цефуроксима, фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин), оксациллина и гентамицина (с осторожностью). Не рекомендуется применять для лечения гериатрических пациентов аминогликозиды, полимиксины, амфотерицин В. Дозы лекарственных средств должны быть на 30 - 50% ниже среднетерапевтических.

После купирования обострения хронического пиелонефрита необходима длительная (в течение 6-12 месяцев) поддерживающая терапия. Ежемесячно 10 - 14 дней проводят курс лечения одним из антибактериальных средств - нитрофуранами (фуразолидон, фурадонин), нитроксалином, бисептолом, уросульфаном. Затем применяют фитотерапию лекарственными растениями с диуретическим эффектом (брусничный лист, земляничные цветки и листья, трава и корень петрушки, полевой хвощ, ромашка аптечная) и бактерицидным действием (лист и почки берёзы, лист большого подорожника, цветки липы, календулы, листья эвкалипта, брусника, ягоды клюквы четырёх лепестковой).

При наличии артериальной гипертензии применяют препараты таких лекарственных групп как антагонисты кальция, -блокаторы, ингибиторы АПФ, мочегонные.

В качестве симптоматической терапии при наличии анемии применяют препараты железа в сочетании с аскорбиновой кислотой.

Для улучшения реактивности организма пожилого человека применяют такие средства как поливитамины, пентоксил, метилурацил и т. п.

При уходе за гериатрическим пациентом с пиелонефритом необходимо обеспечивать соблюдение назначенной диеты, периодическое (не реже 1 - 2 раз в неделю) измерение водного баланса, более частый контроль состояния параметров гемодинамики и температурой тела. Важно помочь пациенту при проведении гигиенических процедур, подготовке к инструментальным исследованиям, сборе мочи. Особого внимания требуют люди пожилого и старческого возраста, находящиеся на постельном режиме, имеющие нарушения психики, высокий риск развития острой сосудистой недостаточности.

3.9 ПРОБЛЕМА ОСТЕОПОРОЗА

Остеопороз - заболевание скелета, проявляющееся снижением костной массы и микроструктурным повреждением костной ткани, приводящим к повышению ломкости кости и, вследствие этого, к повышению риска перелома (Копенгаген, 1990 г.).

При остеопорозе выделяют два главных процесса костного обмена, каждый из которых приводит к снижению массы кости: 1) высокая степень резорбции кости не компенсируется нормальным или повышенным костеобразованием; 2) процесс резорбции находиться на нормальном уровне, но снижается уровень костеобразования.

Остеопороз может быть первичным: ювенильный, идеопатический у молодых взрослых, постменопаузальный (1 тип) и сенильный (II тип); или вторичным: при тиреотоксикозе, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипогонадизме, гиперпаратиреозе, сахарном диабете 1 типа, гипопитуитаризме, заболеваниях печени, хронической почечной недостаточности, синдроме мальабсорбции, ревматоидном артрите, саркоидозе, злокачественных опухолях, иммобилизации, лечении некоторыми лекарственными препаратами (кортикостероидами, барбитуратами, гепарином, противосудорожными средствами, иммунодепрессантами, алюминийсодержащими антацидами).

У людей пожилого и старческого возраста имеют место как первичные так и вторичные причины остеопороза. Общая потеря компактного вещества к 70 годам достигает 19% у мужчин и 32% у женщин. Убыль губчатого вещества после 25 лет независимо от пола и составляет в среднем 1% в год и к 70 годам доходит до 40 %.

Предрасполагающими факторами остеопороза являются:

Пол и комплекция: у мужчин из-за большого количества тестостерона кости изначально толще и прочнее; у женщин процессы резорбции костной массы идут активнее, особенно в период менопаузы (у 50% - до 1-2% в год) или после удаления яичников (замедляются они при рождении детей - каждые роды снижают риск переломов на 9%); высокие и худые люди более подвержены остеопорозу, чем люди плотного телосложения и невысокого роста;

Малоподвижный образ жизни: длительная иммобилизация приводит к остеопорозу также как пребывание в невесомости;

Недостаточность витамина D: он участвует в процессе регуляции всасывания кальция в кишечнике и механизме образования костной ткани (витамин синтезируется в организме под влиянием солнечного света или поступает в готовом виде с маслом, рыбьим жиром, яйцами, печенью и молоком);

Алкоголь и курение: алкоголь независимо от пола приводит к снижению костной массы; курение в большей степени влияет на скорость развития остеопороза у женщин;

Наследственность: имеется определённое влияние генетических и семейных факторов на плотность кости (например, остеопороз редко встречается у представителей негроидной расы), а вклад наследственных факторов в изменчивость этого показателя составляет до 80%;