· экономическое - обеспечение людям «третьего» возраста материального благополучия и равных возможностей участия в экономической жизни общества;

· профессиональное - реализация возможностей остаточной трудоспособности.

По длительности проведения реабилитационных мероприятий выделяют:

a) реабилитацию при острых состояниях (основное действующее лицо - врач);

б) реабилитацию при подострых состояниях (осуществляется врачом и медсестрой);

в) долговременную реабилитацию (осуществляется медицинскими и социальными службами).

При проведении реабилитации необходимо соблюдение следующих правил:

· проведение реабилитационных мероприятий по намеченному плану (необходимо ознакомить с ним пациента);

· периодический, регулярный контроль функций органов и систем (пульс, число дыхательных движений, артериальное давление, общее самочувствие и т.д.);

· поддерживать и формировать веру пациента в успех реабилитационных мероприятий, отмечая малейшие положительные сдвиги в состоянии его здоровья;

· не делать за пациента то, что он может сделать сам;

· занятия должны быть систематическими, мероприятия - комплексными.

3.2.3 Лекарственная терапия в гериатрии

Особенности лекарственной терапии в гериатрии.

Множественность патологии, высокий риск дестабилизации состояния у пациентов старших возрастных групп приводит к широкому применению лекарственной терапии. Особенности фармакокинетики, фармакодинамики, терапевтические и токсические эффекты лекарственных препаратов в старческом организме, а также возможности применения геропротекторов изучает гериатрическая фармакология.

Возрастные особенности фармакокинетики заключаются в том, что у лиц пожилого и старческого возраста замедляется абсорбция веществ из желудочно-кишечного тракта, изменяется распределение и транспорт лекарственных препаратов в организме, снижается скорость биотрансформации в печени, замедляется экскреция лекарственных средств.

Наиболее часто в гериатрической практике используется пероральный способ введения лекарственных средств. При этом первым этапом фармакокинетики является всасывание их в желудочно-кишечном тракте. С возрастом уменьшается всасывающая поверхность органов пищеварения, снижается секреторная функция пищеварительных желёз и ферментативная активность пищеварительных соков, уменьшается кровоток в мезентериальных сосудах, - всё это приводит к замедлению скорости растворения лекарственного препарата и его всасывания. Особое значение имеет моторная функция кишечника и её изменение под влиянием медикаментов: запоры и медикаменты, способствующие замедлению перистальтики кишечника (атропин, платифиллин, трициклические антидепрессанты, противопаркинсонические средства, фенотиазиновые нейролептики и пр.), приводят к усилению всасывания лекарственных средств; учащённый жидкий стул и применение слабительных средств и метоклопрамида уменьшают всасывание одновременно применяемых препаратов.

При подкожном и внутримышечном введении лекарственных средств эффект наступает позднее из-за снижения сердечного выброса, замедления скорости кровотока и уплотнения стенок кровеносных сосудов.

Вторым этапом фармакокинетики является распределение, зависящее от белкового состава крови, водно-электролитного состояния, уровня функционирования сердечно- сосудистой системы. Кроме того, распределение во многом зависит от свойств применяемого препарата. Так, водорастворимые лекарственные средства распределяются во внеклеточных пространствах, в то время как липидорастворимые - во внутри- и внеклеточных пространствах.

У пожилых больных отмечается снижение содержания альбуминов, уменьшение мышечной массы и воды, увеличение содержания жира в организме, в результате этого изменяется распределение и концентрация лекарственных средств в крови.

Снижение скорости кровотока, интенсивности периферического кровообращения также увеличивает длительность циркуляции лекарственных веществ и повышает риск возникновения интоксикации.

Как известно, лекарственные препараты в крови связываются белками плазмы (чаще, альбуминами); связанные с белком, они не активны. Если в крови находятся 2 и более препаратов, то тот, который обладает большей способностью к связыванию с белком, вытесняет менее активный. Это, наряду с возрастным снижением уровня альбуминов, приводит к увеличению содержания свободной фракции препарата, что создает опасность токсического эффекта. Особенно это выражено в отношении сульфаниламидов, бензодиазепинов, салицилатов, сердечных гликозидов, пуриновых спазмолитиков, непрямых антикоагулянтов, фенотиазидовых нейролептиков, пероральных противодиабетических средств, наркотических анальгетиков и противосудорожных препаратов.

Сдвиги в белковом составе крови, наблюдаемые при старении, могут быть причиной изменённого транспорта введённых медикаментов, замедленной скорости их диффузии через сосудисто-тканевые мембраны.

Уменьшение мышечной массы и воды в пожилом и старческом возрасте приводит к уменьшению объёма распределения препаратов, сопровождаясь увеличением концентрации водорастворимых лекарственных средств в плазме крови и тканях и увеличением риска пере дозировки таких препаратов как аминогликозидные антибиотики, дигоксин, гидрофильные - адреноблокаторы (атенолол, тенормин, надолол, соталол), теофиллин, блокаторы Н₂-рецепторров гистамина.

В связи с относительным повышением в старости содержания липидов, увеличива6ется объём распределения жирорастворимых препаратов с уменьшением концентрации их в плазме крови, что приводит к замедлению наступления эффекта, увеличению склонности к кумуляции, пролонгированию фармакологической активности таких препаратов как тетрациклиновые антибиотики, бензодиазепины, этанол, фенотиазиновые нейролептики, снотворные. С возрастом отмечается и изменение биотрансформации (метаболизма) лекарственных веществ, обусловленное, в первую очередь, ослаблением активности ферментных систем печени, уменьшением числа гепатоцитов и снижением печёночного кровотока (ежегодно на 0,3-1,5%). При этом замедляется биотрансформация препаратов, повышается их концентрация в крови и тканях, чаще развиваются побочные эффекты, выше риск передозировки. Важно отметить, что активность ферментов, обеспечивающих процесс глюкуронизации медикаментов, с возрастом практически не изменяется, поэтому у пожилых при прочих равных условиях предпочтительнее назначение препаратов, инактивирующихся именно этим путём. Следует учитывать и тот факт, что у некоторых лиц пожилого и старческого возраста скорость биотрансформации лекарственных веществ не подвержена возрастным изменениям.

Следующим этапом фармакокинетики является выведение препаратов из организма. У гериатрических пациентов уменьшается кровоток в почках, снижается клубочковая фильтрация, уменьшается количество функционирующих нефронов, нарушается канальцевая секреция со снижением в итоге клиренса креатинина (у лиц старше 65 лет составляет 30-40% от показателей лиц среднего возраста). Выделение лекрственных средств замедляется. Этому срособствует и удлинение кишечно-печёночной циркуляции препаратов и их метаболитов (из-за гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей и повышенного обратного всасывания при сниженной перистальтике кишечника).

Суммарные данные изменения фармакокинетики при старении:

Таблица №3.

Возрастные изменения физиологических процессов	Фармакокинетические параметры
Уменьшение всасывающей поверхности желудочно-кишечного тракта, снижение мезентериального кровотока, уменьшение рН желудочного содержимого, замедление перистальтики. Уменьшение мышечной массы, общего количества жидкости в организме, содержания альбуминов, увеличение содержания кислого б-гликопротеина, количества жира, изменение связей лекарств с белками. Снижение печёночного кровотока, массы паренхимы печени, снижение активности ферментов. Уменьшение количества функционирующих нефронов, снижение скорости клубочковой фильтрации и секреторной функции канальцев почек, замедленное выведение экскретов через желудочно-кишечный тракт, кожу, лёгкие	Нарушение всасывания Нарушение распределения Нарушение метаболизма. Нарушение экскреции.

Эффект лекарственного препарата определяется не только концентрацией его в организме, но и функциональным состоянием ткани или органа-мишени и рецепторов. При старении уменьшается количество рецепторов нервной ткани, наступает функциональное истощение и снижение реактивности, что нередко приводит к развитию неадекватных количеству вводимого средства и даже парадоксальных реакций при применении сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, нитратов, адреномиметиков и адреноблокаторов, некоторых гипотензивных средств, анальгетиков, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, противопаркинсонических и противосудорожных препаратов. Возникновению извращённых реакций на медикаменты способствует сниженная физическая активность, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов в нервной системе в пожилом и старческом возрасте.

Например, повышается чувствительность к нейролептикам, вызывающим спутанность сознания, экстрапирамидные симптомы, ортостатическую гипотонию и задержку мочеиспускания. Применение нитратов и новокаинамида сопровождается большим, чем у лиц среднего возраста снижением артериального давления и возможным ухудшением мозгового кровообращения. Обнаружено возрастание чувствительности к антикоагулянтам.

С другой стороны, у лиц старческого возраста слабее проявляют своё действие адреналин, эфедрин и другие адреномиметики. Атропин и платифиллин слабее влияют на частоту сердечных сокращений и оказывают меньшее спазмолитическое действие (изменение связывания препарата с М-холинорецепторами). Менее выражен противосудорожный эффект барбитуратов. Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов снижено, а число побочных эффектов при их применении возрастает.

Основные принципы лекарственной терапии в гериатрии.

1. Следует ограничиваться как можно меньшим (1 - 2 препарата) количеством лекарств, прием которых должен быть как можно более простым (1 - 2 раза в сутки). Назначать следует лишь те средства, лечебное и побочное действие которых хорошо известно.

2. Если возможно достижение лечебного эффекта немедикаментозными методами, то, по возможности, следует ими воспользоваться.

3. Лечить необходимо основное заболевание или синдром, определяющие в данный момент тяжесть состояния больного.

4. Требуется сугубая индивидуализация лечения, подбор оптимальных для данного больного доз лекарственных препаратов. Использовать правило малых доз (половину, одну треть общепринятой дозы), затем медленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу.

5. Целесообразно назначение комплексных лекарственных препаратов с разнонаправленным действием на существующие у пациента заболевания.

6. Применять медикаменты и диету, нормализующие реактивность, обмен и функции стареющего организма, уменьшающие риск развития побочных реакций: комплексы водо- и жирорастворимых витаминов, жизненно важные микро- и макроэлементы, аминокислоты, адаптогены.

7. Следует помнить, что эффект от препаратов, введённых энтерально может наступить позже и быть недостаточно выраженным из - за возрастного ухудшения всасывания их в желудочно-кишечном тракте.

8. Должен быть контроль над потреблением жидкости и выделением мочи, состоянием функции почек. Недостаточное употребление жидкости может способствовать развитию лекарственной интоксикации.

9. Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболивающих, снотворных) ведет к тахифилаксии (привыканию) и повышению их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Нужна частая замена лекарств, применение «пульс - терапии».

10. В условиях поликлиники назначенные рекомендации и лекарства должны быть записаны для больного и отданы ему в руки.

11. Среди лиц, получающих полифармакотерапию выделять пациентов с факторами повышенного риска возникновения токсических, побочных и парадоксальных эффектов препаратов. В эту группу лиц должны быть отнесены пациенты с осложнённым аллергическим анамнезом, признаками почечной или печёночной недостаточности, сниженный сердечный выброс, прогрессирующее снижение массы тела, гипоальбуминемию. Повышенный риск осложнений фармакотерапии наблюдается у пациентов старше 80 лет с изменённым нервно-психическим статусом, сниженным слухом и зрением.

12. При каждом посещении пациента проверять, какие и сколько из назначенных средств больной принимает. Рекомендовать пациенту вести дневник ощущений, связанных с лечением.

13. Регулярно контролировать параметры физиологически важных процессов (артериальное давление, пульс, диурез, электролитный состав крови), не допуская резких изменений их величины.

3.3 ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Независимо от нозологических форм, характеризующих тяжесть состояния пациентов пожилого и старческого возраста, существует целый ряд общих проблем, обусловленных состоянием здоровья и закономерно часто возникающих у людей данной возрастной группы. Устранение таких нарушений самочувствия может создать основу для дальнейшего успешного лечения и реабилитации и существенно улучшить качество жизни гериатрического пациента. Решение общих проблем должно быть начато как можно раньше (с начала медицинской реабилитации).

Проблемы, наиболее часто встречающиеся у пожилых людей:

1. Деонтологические;

2. Нарушения гомеостаза;

3. Нарушения подвижности;

4. Психическая несостоятельность (нарушения сознания);

5. Нарушение функций тазовых органов (недержание мочи, кала);

6. Нарушения сна.

7. Обмороки.

3.3.1 Деонтологические проблемы

По данным современной геронтологии, самочувствие пожилых людей определяется больше субъективно, т. е. исходя из самооценки здоровья, чем на основе объективных данных медицинского осмотра, причём субъективные и объективные данные могут значительно отличаться друг от друга.

Поэтому при оказании медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста необходимо не только ставить медицинскую цель, но и, сверх того, ориентироваться на сознание больного, на ощущение им пользы для здоровья.

Пожилые пациенты в основном страдают хроническими заболеваниями и, следовательно, важно научить человека достойно жить со своими отклонениями в состоянии здоровья. Для этого нужно:

Установить место болезни в жизни пациента;

Выявить и задействовать имеющиеся дополнительные резервы;

Как можно конкретнее сформулировать диагноз и, прежде всего, цель лечения (при этом пациент должен получить понятные объяснения выполнимого для него замысла, например, «укрепление сосудов» и т.п.)

Связать постановку психологических и социальных целей с лечением, исходя из положения больного.

Большое значение для реализации выше указанных задач имеет беседа с пожилым пациентом. Она призвана выполнять несколько функций:

Предоставлять пациенту подробные сведения о состоянии болезни, смысле и путях лечения. Именно в пожилом возрасте велико стремление к специальной информации о процессах собственном организме. Такая информация должна часто повторяться и быть доступной пациенту как по содержанию, так и - это нередко упускают из виду - по форме восприятия на слух. С большинством пациентов откровенность, даже при серьёзном или неблагоприятном прогнозе является желательной. Честность по поводу недостатка или отсутствия возможностей помочь лучше, чем повторяющиеся авансы с бесцельным применением бесполезных мер. Нужно иметь в виду, что у пожилых людей неэффективное лечение может вызвать или закрепить фрустрацию (неудовлетворённость в реализации жизненно важных потребностей), разочарованность и, наконец, депрессию со всеми подрывающими жизненные силы последствиями.

Способствовать сохранению ощущения непрерывности жизни, что является важным условием интерпретации и преодоления болезни. Воспоминания о жизненных обстоятельствах прошлого, значимость прожитой жизни, сопоставления прошлого и настоящего показывают тенденцию развития - и к хорошему тоже! - и позволяют откровенно говорить о сегодняшних потребностях и возможностях.

Способствовать тому, чтобы привлечь пациента к обсуждению ещё имеющихся у него дополнительных навыков и способностей: возможность заниматься хобби, участие в жизни близких или общественно значимой деятельности.

При проведении таких бесед важен не только единичный, случайный интерес, но установление долговременного доверительного контакта, что способствует уменьшению риска возникновения деонтологических проблем.

Каждое назначение, мероприятие или упущение медицинским работником любого уровня делает его ответственным за психологические последствия проводимого им лечения.

Пациенты пожилого и старческого возраста часто тревожны и мнительны, воспринимают болезнь как угрожающую ситуацию. Уменьшить это ощущение опасности для пациента может спокойное и уверенное проведение физического обследования, формулирование диагноза и дача соответствующих указаний. Болезнь, превратившись, таким образом, в естественный медицинский факт, становится зримым, закономерно протекающим явлением, которое наверняка подобным же образом переносят многие другие; при определённых обстоятельствах это содействует укреплению жизнеутверждающей ориентации. Таким образом, одно лишь присутствие медицинского работника, простое вмешательство в ситуацию начинает играть важную роль.

Надёжность, доверие и зримая упорядоченность взаимоотношений служат для пожилых людей важной косвенной поддержкой. Поэтому регулярность при организации лечебного процесса, в первую очередь при установлении сроков предстоящих консультаций или посещений представляет собой важный принцип, способствующий ощущению непрекращающейся заботы о здоровье. Тем самым пациент освобождается от порой нелёгкого решения по поводу того, являются ли его недомогания несущественными возрастными проявлениями или, будучи серьёзными и даже опасными, оправдывают обращение за медицинской помощью. Иногда бывает польза от дополнительного обследования, результатом которой может быть констатация для пожилого человека того, что у него по-прежнему всё в порядке и нет никакой новой опасности.

Лечебные цели необходимо выбирать так, чтобы они были реально достижимыми, и делать это даже раньше, чем давать обещания пациенту.

При организации долговременного наблюдения следует помнить, что нередко хронические заболевания, имеющиеся у человека в «третьем» возрастном периоде отнюдь не требуют постоянного лечения, а нуждаются в курсовой поддерживающей терапии.

Успехи лечения необходимо подробно и всесторонне доводить до сознания больного, причём достижением следует считать даже сохранение стабильного состояния.

Внимательность и знание возрастной психологии пожилых людей помогает избежать ятрогений и сороригении в гериатрической практике.

Ятрогении связаны, прежде всего, с трудностями выделения основного страдания, определения минимально достаточного обследования, выбора лечебных мероприятий с учётом противопоказаний и множества заболеваний.

Сороригении часто обусловлены нарушением норм и правил медицинской этики. Наиболее типичными ошибками медицинских сестер в общении с гериатрическими пациентами являются:

§ равнодушие и незаинтересованность, которые служат причиной большинства жалоб на медицинский персонал;

§ поучения, наставления, характерные, даже для медицинских сестер, работающих в психиатрических отделениях;

§ угрозы, какую форму бы они не имели;

§ дача советов относительно таких вопросов, о которых медицинские сестры не могут иметь соответствующего представления;

§ недооценка тяжести состояния больного, в связи с недостаточной компетентность в вопросах геронтологии и гериатрии;

§ осуждение действий врача.

3.3.2 Нарушения гомеостаза.

В пожилом возрасте нередко общими результатами многих расстройств являются:

§ ухудшение функции;

§ снижение способности к самообслуживанию;

§ потребность в уходе.

У пожилых людей, в отличие от молодых, первый признак новой болезни или обострение хронического заболевания не является характерным, специфичным и не помогает медицинскому персоналу в определении локализации поражения, в диагностике заболеваний. Нередко симптомы и синдромы у пожилых связаны не с болезнью, а с возрастными нарушениями функций в органах, они быстро ухудшают независимость старых людей. Особенностью болезней в старости, является выход на первый план потери функции в системе органов, который обычно не связан с самой болезнью и не характерен для данного заболевания. По-видимому, когда болезнь нарушает гомеостаз, то на это в первую очередь реагируют наиболее уязвимые функциональные системы у пожилых людей. Например, при сердечной недостаточности, прежде чем появится одышка, появляются периферические отеки, которые могут быть причиной ухудшения походки и неспособности к ходьбе. При этом теряется способность больного к самообслуживанию, снижается физическая активность.

Другой важной проблемой в гериатрии является несоответствие между наличием болезней и потерей функциональной способности. Трудности заключаются в том, что множество имеющихся заболеваний не обязательно сопровождается выраженной потерей функции. Довольно часто, и это обычное явление, когда пожилой человек, имеющий целый список серьезных заболеваний остается независимым и энергичным. Организм, как известно, может существовать, если состояние его внутренней среды поддерживается в определенных пределах.

Понимание значимости нарушений гомеостатических механизмов в старости диктует необходимость уважения консерватизма как основного условия сохранения благополучия пожилых людей. Стремление к постоянству среды обитания и поведенческих привычек, характера питания, постепенному увеличению дозы лекарственных средств и других условий существования человека является важнейшим элементом планирования профилактических и лечебных мероприятий. Медицинский работник должен учитывать этого закона и при анализе неожиданно возникающих расстройств не паниковать, успокоить, наблюдать, а, при необходимости, стремиться к применению и активных лекарственных средств для восстановления гомеостаза.

Электролитные нарушения.

Таблица №4.

Вид нарушения	Этиология	Клиническая картина	Методы диагностики	Принципы коррекции
Гипокалиемия (снижение К в плазме менее 3,5 ммоль/л)	Внеренальные причины: Недостаток поступления ионов К с пищей, диарея, рвота, перераспределение К вследствие применения инсулина, введения адреналина, терапии фолиевой кислотой и витамином В12, острого алкалоза, гипокалиемического периодического паралича). Ренальные причины: 1. лекарственно обусловленные почечные потери (применение диуретиков, гентамицина, амфотерицина В); 2. Гормонально индуцированные почечные потери при: первичном и вторичном альдостеронизме, применении минералокортикоидов, ренинсекретирующих опухолях, злокачественной артериальной гипертензии, циррозе печени, застойная сердечная недостаточность; 3. Потери К вследствие первичных нарушений почечных канальцев (почечный канальциевый ацидоз, хроническое снижение уровня Mg).	1. Нервно-мышечные нарушения: гипотония мышц, параличи, в тяжелых случаях - развитие комы 2. Нарушения со стороны сердца: аритмии. 3. Эндокринные нарушения: ухудшение переносимости глюкозы. 4. Полиурия.	1. Контроль уровня артериального давления. 2. Определение электролитов в сыворотке крови. 3. Уровень К в моче. 4. Ренин-стимули-рующий тест (тест подавления альдостерона). 5. Уровень хлорида в моче	Введение солей К: внутривенно введение растворов К не более 100 ммоль/л со скоростью не более 60 ммоль/ч. либо пероральное введение солей К в восковых капсулах
Гиперкалиемия (повышение К в плазме более 5,5 ммоль/л)	Внеренальные причины: дефицит инсулина, синдром гемолиза клеток, терапия сукцинилхолином, гиперкалиемическийгиперкалиемический периодический паралич, гиперосмолярность, ацидоз. Ренальные причины: 1. тяжелая почечная недостаточность; 2. альдостероновая недостаточность (интерстициальные поражения почек, свинцовая, диабетическая нефропатия, обструктивная уропатия, терапия антагонистами ангиотензина, болезнь Аддисона); 3. резистентностьрезистентность к альдостерону (системная красная волчанка, амилоидоз, серповидно-клеточная нефропатня, применение триамтерена, амилоридаамилорида или спироноланктона).	1. Нервно-мышечные нарушения: выраженная слабость и параличи мышц. 2. Нарушения со стороны сердца: аритмии, изменения на ЭКГ: удлинение интервала P-R, заостренный зубец Т, удлинение комплекса QRS, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.	1. Концентрация К в плазме крови 2. Уровень К в моче 3. Уровень ренина 4.уровень альдостерона	Внутривенное введение 1 -2 ампул хлорида Са, Внутривенное введение 25 мг декстрозы с 15 ЕД инсулина, Внутривенное введение 1 ампулы бикарбоната Na, Фуросемид, Внутримышечное введение 15 мг/сут. дезок-сикортнко-стерона ацетата.
Гипона-триемия (снижение Na в плазме крови менее 135 ммоль/л)	1. Потеря натрия при рвоте, поносе, перераспределении жидкости в "третье пространство" (ожоги, перитонит, панкреатит, рабдомиолиз); 2. Потеря натрия почками при терапии диуретиками, развитии осмотического диуреза - заболеваниях, сопровождающихся накоплением осмотически активных веществ в крови (глюкоза, мочевина), или при использовании осмотических диуретнков (маннит); при некоторых заболеваниях почек (интерстициальный нефрит, медуллярный кистоз, обструкция мочевых путей); 3. Гиперволемия с выраженным отечным синдромом: сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротическнй синдром, острая н хроническая почечная недостаточность.	1. Нервно-мышечные нарушения: утомление, судороги мышц. 2. Поражение ЦНС: эпилептические припадки, дезориентированность вплоть до комы 3. Диспепсические проявления: тошнота и рвота.	1. Уровень Na 2. Уровень хлоридов 3. Уровень К 4. Осмоляр-ность плазмы	Контроль водного баланса при лечении диуретиками, сохранение в рационе уровня NaCl не менее 6-8 г. Восполнение потери жидкости солевыми растворами 0,9% NaCl, дисоль, раствор Рингера и т. д.

3.3.3 Нарушения подвижности.

Слабая реактивная способность тканей и снижение компенсаторных возможностей организма больного, отягощенность сопутствующими заболеваниями - все это приводит к нарушению подвижности, повреждению опорно-двигательного аппарата. Среди заболеваний, приводящих к поражению органов движения, имеют место следующие три группы болезней:

1. Сосудистая патология - постинсультное состояние (парезы, параличи), облитерирующий эндартериит и другие;

2. Суставная патология - артрозы, артриты, остеохондроз, спондилёз;

3. Костная патология - остеопороз, переломы.

Поражаемость пожилых людей дегенеративными заболеваниями суставов, позвоночника, околосуставных тканей достигает 50 - 60% и

более. Важное значение имеют неблагоприятные бытовые и производственные факторы (переохлаждение, вибрация, подъем тяжестей и т. д.), негативные экологические факторы, угнетающие функцию иммунной системы и приводящие к воспалительным аутоиммунным заболеваниям суставов.

Преимущественно поражаются шейно-грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, коленный и тазобедренный суставы.

Одной из наиболее частых реальных и потенциальных проблем пациентов пожилого и старческого возраста являются различные травмы, последствия которых могут надолго сделать человека «третьего» возраста зависимым и даже послужить причиной смерти. Так, до 45% людей старше 60 лет имеют случаи падения в течение года; при этом в 20% случаев возникают серьёзные осложнения в виде переломов проксимальных отделов бедренной и плечевой кости, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков, повреждений мягких тканей, хронической субдуральной гематомы, пневмонии и др. При этом около 27% больных с переломом бедра умирают в первый год после травмы, а среди выживших - у 60% отмечаются ограничения в способности передвижения и ещё у 25% - выраженные расстройства ходьбы. У половины людей пожилого и старческого возраста, перенесших повторные падения, отмечаются ограничения физической активности вследствие причин психологического характера. Нередко у этой категории пациентов развивается ощущение страха при передвижении из-за высокого, по их мнению, риска падений. Они перестают выходить из дома, что сопровождается возрастанием зависимости от окружающих, и в значительной мере увеличивает нагрузку на родственников.

Причины травматизма могут быть как внутренними (индивидуальными), так и внешними (социальными). К первым относятся:

1) снижение чувствительности дистантных рецепторов (слуха, зрения);

2) замедленная реакция на происходящее и нарушение координации опорно-двигательного аппарата;

3) снижение физической мышечной силы и тугоподвижность суставов, изменение скелета и походки при старении;

4) неврологические заболевания (эпилепсия, парезы и параличи конечностей и др.);

5) пресенильные и сенильные нарушения психики;

6) головокружения и обмороки;

7) приём лекарственных препаратов (нейролептиков, симпатолитиков, нитратов, диуретиков, леводопы и т. п.);

8) отягощение передвижения сопутствующими заболеваниями (дыхательная и сердечная недостаточность);

9) несоблюдение пациентом правил техники безопасности, правил дорожного движения.

Социальными причинами травматизма являются:

1) одинокое проживание;

2) недостаточно развитая сеть органов социального обеспечения (сложности обеспечения ухода на дому и помещения старого человека в пансионат или дом престарелых);

3) плохие материальные и бытовые условия (невозможность для пожилого человека обеспечить себе безопасную среду обитания);

4) низкий уровень профессиональной и общей культуры тех, кто по роду своей деятельности имеет дело с людьми пожилого и старческого возраста.

При уходе за гериатрическими пациентами большое значение имеет профилактика травматизма:

полы в помещении должны быть покрыты линолеумом, после уборки на них не должно оставаться луж;

вдоль стен коридоров, туалетов и ванных комнат необходимы поручни;

у пациентов должна быть нескользскаянескользская обувь с задниками;

пациентов с нарушениями равновесия, патологией опорно-двигательного аппарата необходимо снабдить вспомогательными средствами передвижения (трость, инвалидная коляска и т.д.) и сопровождать при перемещениях;

в палатах мебель располагается по периферии, доступ к кровати пациента должен быть с 3-х сторон; желательно, чтобы кровати были функциональными;

нельзя делать перестановку без уведомления пациента;

у кровати пациента должен быть источник периферического освещения, достаточно освещенными должны быть в ночное время коридоры и вспомогательные помещения;

санузел должен располагаться максимально близко к палате;

гериатрическому пациенту с гигиенической целью лучше принимать душ, а не ванну, в этом ему должен помогать медперсонал, или он может мыться самостоятельно, но при этом дверь ванной комнаты не должна запираться изнутри;

в самой ванне и около неё должны быть резиновые коврики, температура воды регулируется медперсоналом;

каталки и кресла-каталки должны располагаться в специально отведенных нишах, недопустимо оставлять их посреди коридора или палаты;

необходимо подробное знакомство пациента с устройством отделения, при фактах нарушения ориентировки пожилого человека в отделении следует спокойно проводить его до нужного места;

падения чаще происходят при вставании с кресла или постели при спуске с лестницы, поэтому следует обучать пожилых пациентов правилам вставания, обозначать последнюю ступеньку и иметь прочные, удобные перила лестниц.

высок риск травматизации в первые дни госпитализации и в период расширения режима, нужно быть особо внимательными к людям третьего возраста во время адаптации к изменившимся условиям.

3.3.4 Психическая несостоятельность (нарушения сознания).

Старость является завершающим периодом жизненного цикла. Гармоничное развитие личности в старости завершается спокойным подведение итогов и удовлетворением от правильной, и с пользой прожитой жизни. Однако многие люди не обретают в старости этой гармонии как с собой, так и с окружающим миром. Причиной этому то, что на протяжении всей жизни человек подвергается различным дестабилизирующим, разрушающим факторам, которые в старости лишь углубляют уровень неудовлетворенности личности. Наиболее серьезными, среди индивидуальных стрессовых моментов, считают те, которые воспринимаются как неуправляемые, независящие от воли человека, фатальные и неподдающиеся исправлению (например, разлука с детьми, смерть супруга или выход на пенсию). Особенно в том случае, когда они происходят внезапно, без того, чтобы человек мог каким-то образом подготовиться к ним, говоря психологическим языком провести "работу скорби", или "оплакивания потери". Именно поэтому в пожилом и старческом возрасте, когда снижается общая толерантность к стрессу, а количество стрессовых факторов возрастает, резко повышается удельный вес депрессии и суицида. Телесное старение, снижение личностного потенциала способствуют формированию фрустрации (неудовлетворение жизненных потребностей) в «третьем» возрасте. Уход от социальных контактов, ослабление межличностных связей, снижение субъективного удовлетворения жизнью (качество жизни) еще более усиливают ощущение собственной ненужности и покинутости.

Еще одна психологическая проблема старого человека - одиночество. Многие люди старшего возраста, особенно овдовевшие, живут одни. При этом происходит значительная ломка ранее сложившихся стереотипов жизни, поведения, общения.

У старых людей страдает самочувствие, снижено самоощущение и самооценка. Усиливается чувство мало ценности, мало значимости, бесполезности, появляется неуверенность в себе, в своих силах и возможностях. Преобладают пониженное настроение, особенно в связи с заболеванием, потерей близких людей, одиночеством, нередко возникает раздражительность по пустякам. Они становятся эгоистичными и эгоцентричными. Результатом такого сочетания является нарушение важнейшей функции человека - психической деятельности, что выражается развитием неврозоподобных состояний, психопатизации личности, старческой деменции, делирия, депрессии.

Депрессивный синдром включает классическую триаду симптомов: тоска, подавленное мрачное настроение в сочетании с мыслительной и двигательной заторможенностью. Характерны такие соматические (витальные) проявления как «предсердечная» тоска, ощущение пустоты и тяжести в груди, эпигастрии, средостении. Из дополнительных симптомов следует назвать бредовые идеи, суицидальные идеи и поступки.

Среди вариантов депрессий чаще встречаются тревожные, дисфорические, ступорозные и астенические депрессии.

Из синдромов помрачения сознания в старческом возрасте чаще всего наблюдается делирий. Ведущие симптомы делирия: дезориентировка во времени, ситуации, окружающей обстановке при сохранении ориентировки в собственной личности, растерянность, отрешённость от реальной обстановки, обилие зрительных устрашающих галлюцинаций в сочетании со слуховыми и тактильными расстройствами. Обязательные признаки данного состояния: эмоциональное напряжение (тревога, страх), острый, чувственный бред, галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Отмечается частичная амнезия как реальных событий, так и галлюцинаторных и бредовых переживаний. Нередко появляются вегетативно-висцеральные симптомы.

Тотальное слабоумие (глобарная деменция) - характеризуется грубым нарушением высших и дифференцированных интеллектуальных функций: осмысление, адекватного оперирования понятиями, способности к суждениям и умозаключениям, обобщениям, ограничение и т. д. Мышление становится непродуктивным, крайне бедным. Резко страдает память на текущие и прошлые события. Снижается инициатива, активность, обедняются эмоции, исчезают мотивы деятельности. Начинается полный распад психической деятельности, утрачивается возможность общения, исчезают интересы и побуждения к деятельности (психический маразм).

3.3.5 Недержание мочи

Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала. Недержание - это проблема престарелых и лежачих больных. В медицинской помощи нуждаются каждые 43 из 100 престарелых граждан, в постоянном квалифицированном медицинском уходе -11,4%. У части таких больных затруднено отправление естественных потребностей, некоторые из них оправляются и мочатся в постель.

Недержание мочи можно описать как "неспособность ограничить, сдержать исполнение своих элементарных желаний". Основными типами недержания мочи являются:

стрессовый тип - при кашле, смехе, упражнениях, связанных с повышением внутрибрюшного давления;

побудительный тип - невозможно задержать сокращение мочевого пузыря (обусловлено нарушением нервной регуляции его деятельности);

избыточный тип - вызван функциональной недостаточностью внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря;

функциональный тип - при отсутствии привычных условий для мочеиспускания или при физических, психических нарушениях.

Недержание мочи предрасполагает к воспалительным и язвенным изменениям кожи промежности, инфекциям мочевыводящих путей, сопровождается депрессией, социальной изоляцией пожилых людей. Развитию данного состояния способствуют возрастные изменения мочевого тракта: снижение сократительной способности мочевого пузыря, уменьшение его ёмкости, наличие остаточной мочи из-за непроизвольных сокращений детрузора, уменьшение функциональной длины уретры у женщин. Достаточно часто - до 30-50% - недержание мочи бывает преходящим, связанным со следующими причинами: 1) нарушениями сознания при неврологических и иных заболеваниях; приёмом лекарственных препаратов (седативных, антихолинергических, антагонистов б - адренорецепторов, диуретиков и пр.); 2)симптоматическими инфекциями мочевыводящих путей; атрофическим уретритом и вагинитом; 3) повышенным диурезом, вследствие избыточного употребления жидкости и метаболических нарушений при сахарном диабете и пр.; 4) сниженной физической активностью при артритах и травмах; 5) застойной сердечной недостаточностью. Все эти причины являются обратимыми, и при условии их ликвидации происходит успешное купирование преходящего недержания мочи.

Проблема недержания мочи актуальна для каждой второй женщины в возрасте от 45 до 60 лет, поскольку это одно из типичных проявлений климактерического периода. Часто у женщин невольное испускание небольшого количества мочи происходит при кашле, чихании и другом усилии.

У мужчин недержание мочи может быть вызвано выраженной степенью аденомы предстательной железы (ослабление сократительной способности мочевого пузыря и наличие значительного количества остаточной мочи).

Лечение и уход. Лечение недержания мочи должно быть индивидуальным и направленным не только на органы мочевыделения. При повышенной активности детрузора клинически эффективны консервативные мероприятия с нормализацией ритма мочеиспускания и количества потребляемой жидкости, систематическими упражнениями, способствующими укреплению мышц тазового дна и передней брюшной стенки, антихолинергические препараты (пропателин), комбинированных антихолинергических средств и гладкомышечных релаксантов (оксибутинин), блокаторов кальциевых каналов (нифедипин).

Улучшению состояния пожилых женщин, страдающих стрессовым типом недержания мочи могут способствовать снижение массы тела при ожирении и эффективное лечение атрофического уретрита и вагинита.

При наличии инфекции возможно применение триметоприма. Следует рекомендовать пациенту пить больше жидкости, в первую очередь клюквенного сока (по 180 мг 33% клюквенного сока два раза в день). Этот напиток увеличивает кислотность мочи и препятствует прилипанию бактерий к слизистой оболочке мочевого пузыря. Амитриптилин (25-50 мг на ночь) способствует повышению тонуса круговой мышцы уретры (сфинктера). Хороший эффект дает прием по утрам диуретиков.

При частых ночных мочеиспусканиях облегчение может принести прием спазмолитиков и ограничение употребление жидкости во второй половине дня, непосредственно перед сном (с обязательным сохранением суточного количества жидкости не менее 1 литра).

При осуществлении ухода необходимо приложить все усилия, чтобы предотвратить осложнения. Самое главное побуждать пациента вести максимально подвижный образ жизни, следить за состоянием его кожи - она должна быть всегда сухой и чистой (это обеспечивается подмываниями 4-6 раз в сутки с последующей обработкой вазелином или глицерином). Если пациент пользуется «памперсами», то следует часто (каждые два часа) проверять их чистоту, при необходимости использовать защитные кремы. Следует убеждать пациента опорожнять мочевой пузырь по возможности каждые 2-3 часа. Для того чтобы это опорожнение было полным, пациент во время мочеиспускания должен находится в привычном для него положении: женщины - сидя, мужчины - стоя. Следует держать под контролем симптом боли и принимать меры при первых признаках появления инфекции, в том числе и грибковой. При использовании мочеприёмника необходимо своевременное его опорожнение и дезинфекция хлорсодержащим дезинфицирующим средством, введение 50-100 мл антисептического раствора (перманганата калия, фурациллина в разведении 1:10000). В действиях ухаживающего медперсонала пациент должен чувствовать доброту и симпатию. Необходимо позаботиться о том, чтобы больной находился в максимально комфортной обстановке, и надо обеспечить ему необходимое уединение.

3.3.6 НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА

Недержание кала часто ошибочно воспринимается как неизбежное проявление старости. Клинически недержание проявляется частым или постоянным подтеканием полусформировавшегося кала, а также прохождением сформировавшегося кала 1-2 раза в день в постель или на одежду.

Причины недержания разнообразны. Чаще всего это применение слабительных средств, частые клизмы, проктит, выпадение прямой кишки, рак прямой кишки, болезнь Крона, недостаточное всасывание жидкости, ишемический колит. Недержание кала может быть следствием нарушения контроля за дефекацией со стороны нервной системы.

В уходе за больными имеют значение профилактика рефлекторного опорожнения толстого кишечника. Так, если стул наступает после утреннего чая, то прием его следует сочетать с пребыванием на унитазе или ночной посуде. Показано высококалорийное питание малыми порциями в течение дня; пациента помещают на судно, обеспечивая тщательное соблюдение гигиены промежности (подмывание каждые 2-4 часа, обработка области ануса вазелином или защитным кремом, своевременная смена нательного и постельного белья); используют средства, задерживающие опорожнение кишечника, клизмы (лучше из отвара ромашки), изредка суппозитории. Необходимо обеспечить частое (6-8 раз в сутки) проветривание, при возможности использование дезодорантов.

3.3.7 Нарушения сна

Всем известно, что с возрастом происходит изменение сна, однако до сих пор не доказано, являются ли эти изменения частью нормального старения или патологией. И одна из причин неясности может быть обусловлена различным образом жизни в регионах, различиями среди индивидуумов. Сон может нарушаться под влиянием различных воздействий - это может быть стресс, тяжелая потеря, тревога, депрессия, выход на пенсию.

Наиболее широко распространенное мнение о том, что люди старшего возраста меньше спят, оказывается ложным, поскольку общее время сна у пожилых не уменьшается. Дневная дремота и перераспределения сна компенсируют плохой ночной сон.

Одним из ведущих симптомокомплексов нарушения сна является бессонница. Бессонница - понимается как невозможность сна, является симптомокомплексом, а не диагнозом. Пациенты могут жаловаться на трудности засыпания и поддержания сна, частые ночные вставания, раннее вставание с невозможностью возобновления сна, усталость, раздражительность, нарушение концентрации внимания при нагрузке. Бессонница часто сопровождается нежелательной дремотой днем.

Классификация бессонницы:

Транзиторная бессонница - это есть результат каких-то острых стрессовых ситуаций, которыми могут быть госпитализация, операции, потеря близкого человека, выход на пенсию. Обычно это неблагоприятное состояние может происходить самостоятельно в течение недели.

Хроническая бессонница. Если бессонница вследствие возрастных изменений и других состояний беспокоит пациента в течение месяца и более, то можно говорить о наступлении хронической формы бессонницы

Около 1/3 - 1/2 больных, которые страдают хронической бессонницей, имеют психические нарушения. Основные симптомы: тревога, раздражительность, усталость, нарушения познавательной функции.

Порой бывает очень сложно оценивать и лечить тех пациентов, которые длительное время принимают снотворные препараты - их побочные эффекты порой неотличимы от симптомов бессонницы

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на хронические заболевания, проявления которых могут привести к бессоннице. К ним относятся: остеоартроз, ночная диспепсия, ночное обострение хронических обструктивных легочных заболеваний, сердечная астма, никтурия (вследствие неправильного назначения мочегонных препаратов, недержания мочи или воспалительных процессов), заболевания щитовидной железы или ночные головные боли. Многие пациенты, страдающие депрессией, жалуются на невозможность поддержания сна или раннее вставание.

Одной из причин нарушения сна из-за частого просыпания является синдром ночного апноэ, характеризующийся полным или частичным прекращением дыхания в течение более 10 секунд вследствие обструкции верхних дыхательных путей (за счет смыкания нижней части мягкого неба, задней части языка и задней стенки глотки). Синдром ночного апноэ является одной из ведущих причин внезапной смерти ночью.

Кроме того, сон может быть нарушен неадекватным распорядком дня, поздним приемом пищи, недостаточной физической нагрузкой, чрезмерным увлечением кофе, алкогольными напитками.

Специфические расстройства сна

А. Синдром бессонницы, связанной с депрессией. Типично для депрессии - раннее вставание и невозможность уснуть после этого.

Б. Бессонница, связанная с медикаментами, используемыми при лечении сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Так, прекращение приема седативных препаратов вызывает синдром отмены; отхаркивающие препараты, содержащие эфедрин и в-агонисты могут увеличивать время засыпания; такой же эффект отмечен при приёме кофеинсодержащих препаратов. Гипотензивные препараты группы в-блокаторов (пропанолол) могут вызывать затруднения дыхания у пациентов с астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких; препараты типа резерпина (адельфан, трирезид) нередко вызывают депрессию и бессонницу, а альфа-1-блокаторы могут нарушать структуру сна. H₂-гистаминовые блокаторы (главным образом циметидин), применяемые при язвенной болезни в пожилом возрасте, могут вызывать ночной делирий. Синемет или наком могут привести к ночным кошмарам. Диуретики, назначаемые на ночь, вызывают никтурию.

В. Бессонница, связанная с неврологической патологией.

1. Синдром беспокойных ног. Возникает ночью и описывается, как ощущение бега по какой-либо поверхности. Симптомы уменьшаются при непосредственном движении ног и возвращаются при их стационарном положении. Этот синдром необходимо дифференцировать от судорог, при которых пациент просыпается от боли в икрах и мышечного спазма, а не от ощущения движения.

2. Синдром периодического движения конечностями. Встречается у 45% пациентов старше 65 лет. Происходит ночью и характеризуется быстрым одно- или двусторонним сгибанием большого пальца стопы и частичным сгибанием колена и бедра. Движения продолжаются 2-4 секунды и часто повторяются (иногда через 20-40 секунд). В основе лежит возрастное нарушение обмена нейромедиаторов в дофаминовых рецепторах.

Принципы сестринского ухода за пациентами с нарушением сна

1. Особое внимание следует уделять нормализации сна:

исключить дневной сон, заняв пациента интересным делом,

ограничить прием жидкости во второй половине дня, сохраняя суточное ее количество;

проветривание помещений перед сном (температура в нем не должна превышать 22°C);

постель должна быть жесткой, а одеяло - теплым и легким;

рекомендуется недлительная прогулка перед сном;

нельзя перед сном есть сладости;

рекомендуется прием успокаивающих отваров;

прием снотворных по назначению врача;

пациент должен спать в тишине, засыпанию может способствовать непродолжительное чтение;

обучение пациента приёмам аутотренинга.

2. Советы пациентам для улучшения сна:

§ Следуйте распорядку дня - ложитесь спать и вставайте в одно и то же время как в будни так и выходные, праздничные дни.

§ Выполняйте рутинные действия. Совершайте ежедневные вечерние действия (чистите зубы, умывайтесь, устанавливайте будильник) - это создает хорошее настроение для сна.

§ Поддерживайте вокруг себя спокойную обстановку. Комната, где вы спите должна быть темной, тихой, не жаркой и не холодной.

§ Кровать - это место для сна. И поэтому не используйте её для приема пищи, чтения, просмотра телевизора и т. д., то есть для тех действий, которые связанны с активным образом жизни.

§ Избегайте вредных привычек, нарушающих сон. Не ужинайте поздно и не принимайте кофе и алкоголь перед сном.

§ Занимайтесь регулярно физическими упражнениями. Упражнения могут помочь вам заснуть самостоятельно. Но избегайте упражнений поздно вечером, поскольку они стимулируют сердечно-сосудистую и нервную систему.

§ При волнении остановитесь, успокойтесь, расслабьтесь. Стресс и беспокойство - основные враги сна. Если не можете заснуть, немного почитайте либо примите тёплую ванну.

3. Медикаментозная коррекция нарушений сна. Использование снотворных в пожилом возрасте: Если рассматривать использование снотворных препаратов в пожилом возрасте, то наиболее часто ими пользуются женщины (50%), мужчины - значительно реже (10%). Однако, необходимо обратить внимание на следующие моменты:

1. Изменения физиологии сна у пожилых людей не корригируются снотворными препаратами.

2. Использование препаратов, угнетающих ЦНС, может нарушать уже затронутые бессонницей физиологические функции (например, усугубить ночное апноэ).

3. В пожилом возрасте повышен риск лекарственных взаимодействий (например, между транквилизаторами, алкоголем, в-блокаторами, в-агонистами, антигистаминными, анальгетиками и другими препаратами).

4. Поскольку метаболизм препаратов в пожилом возрасте снижен, это может привести к нежелательным эффектам (сонливость днем).

5. Использование снотворных препаратов повышает риск смерти.