предупреждение аритмий и других осложнений острого коронарного синдрома;

профилактика ремоделирования левого желудочка и сосудов.

Основу медикаментозной терапии стенокардии составляют нитраты. Эти препараты улучшают соотношение между доставкой кислорода миокарду и его потреблением за счёт разгрузки сердца (расширяя вены, уменьшают приток крови к сердцу и, с другой стороны, расширяя артерии, уменьшают постнагрузку). Кроме того, нитраты расширяют нормальные и поражённые атеросклерозом коронарные артерии, увеличивают коллатеральный коронарный кровоток и угнетают агрегацию тромбоцитов. Нитроглицерин, в связи с быстрым разрушением в организме, можно принимать при продолжающемся приступе стенокардии через 4 - 5 минут, а при повторном - через 15 - 20 минут.

Назначая препарат впервые, нужно изучить его влияние на уровень артериального давления: появление у больного слабости, головокружения обычно указывает на значительное снижение его, что небезразлично для лиц, страдающих выраженным коронаросклерозом. В начале нитроглицерин назначают в небольших дозах (1/2 таблетки, содержащей 0,5 мг нитроглицерина). При отсутствии эффекта эту дозу повторяют 1--2 раза. Можно рекомендовать комбинацию, предложенную Б. Е. Вотчалом: 9 мл 3% ментолового спирта и 1 мл 1 % спиртового раствора нитроглицерина (в 5 каплях раствора содержится полкапли 1 % нитроглицерина). Больным с приступами стенокардии и сниженным артериальным давлением одновременно с нитроглицерином подкожно вводят кордиамин или мезатон в небольшой дозе.

Нитраты пролонгированного действия наиболее показаны больным стенокардией напряжения с дисфункцией левого желудочка, бронхиальной астмой, заболеваниями периферических артерий. Для сохранения эффективности повторный приём препарата рекомендуется не ранее, чем через 10-12 часов. Нитраты продолжительного действия могут повышать внутриглазное и внутричерепное давление, поэтому их не применяют у больных глаукомой.

Антиангинальным действием обладают в - адреноблокаторы за счёт влияния на кровообращение и энергетический обмен в сердечной мышце. Они замедляют частоту сердечных сокращений, снижают артериальное давление и сократительную способность миокарда. Препараты данной группы снижают частоту приступов стенокардии, способны предупредить развитие инфаркта миокарда и внезапную смерть.

В гериатрии чаще используются селективные в - адреноблокаторы: атенолол (атенобен) по 25 мг 1 раз в сутки, бетаксолол (лакрен) по 5 мг в сутки и др., обладающие избирательностью действия и простотой применения. Реже применяются неселективные в - адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан) по 10 мг 2-3 раза в сутки, пиндолол (вискен) по 10 мг 2-3 раза в сутки.

Ограничениями к применению в - адреноблокаторов являются: выраженная сердечная недостаточность, атриовентрикулярные блокады, брадикардия недостаточность периферического артериального кровообращенния, обструктивный бронхит и астма, сахарный диабет, выраженая дислипидемия, депрессия.

Антагонисты кальция являются сильными дилятаторами коронарных и периферических артерий. Препараты данной группы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка, улучшают реологические свойства крови (уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, увеличивают фибринолитическую активность плазмы). Данные препараты показаны пациентам с наличием ишемической болезни мозга, гиперлипидемии, сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний лёгких, психических нарушений. При тахиаритмиях и диастолической форме сердечной недостаточности часто применяют верапамил (суточная доза 120 мг на 1-2 приёма.

Ингибиторы АПФ обладают сосудорасширяющим действием, приводят к ремоделированию не только сердца, но и сосудов. Данный эффект чрезвычайно важен, т. к., уменьшая гипертрофию миокарда, можно увеличить коронарный резерв и снизить риск развития таких сердечно-сосудистых заболеваний как внезапная смерть (в 3-6 раз), инсульт (в 6 раз). Восстановление сосудистой стенки замедляет развитие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Ингибиторы АПФ способствуют уменьшению секреции альдостерона, увеличению выделения натрия и воды, снижению лёгочного капиллярного давления и конечного диастолического давления в левом желудочке. Они увеличивают продолжительность жизни и физическую работоспособность.

К препаратам этой группы относятся: престариум в дозе 2-4-6 мг 1 раз в сутки, каптоприл (капотен) в дозе 6,25 мг 1 раз в сутки; эналаприл (энап) в дозе 2.5 мг 1 раз в сутки.

Особыми показаниями к применению ингибиторов АПФ относятся: проявления сердечной недостатоности, перенесённый инфаркт миокарда, сахарный диабет, высокая активность ренина плазмы.

К периферическим вазодилататорам, применяемым при ИБС у лиц пожилого возраста, относится молсидомин, снижающий тонус венул и, таким образом преднагрузку на сердце. Препарат улучшает коллатеральный кровоток и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Может использоваться для купирования (сублингвально) и для предупреждения приступов стенокардии (внутрь по 1-2 2-3 раза в день).

У больных коронарной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом, нельзя резко снижать уровень сахара в крови. Необходима особая осторожность в уменьшении количества углеводов в пище и назначении инсулина; в противном случае может возникнуть гипогликемия, которая отрицательно действует на обменные процессы в сердце.

Для профилактики и лечения коронарной недостаточности в гериатрической практике большое значение имеют рациональная организация труда, двигательная активность в целесообразном объеме, режим и рацион питания, отдых и т д. Рекомендуются лечебная гимнастика, прогулки и другие виды активного отдыха. Эти мероприятия показаны даже в тех случаях, когда их проведение возможно только при условии предварительного приема антиангинальных препаратов.

Общими принципами лечения больных в острый период инфаркта миокарда являются: ограничение работы сердца, облегчение и снятие боли или удушья, психического стресса, проведение терапии с целью поддержания функции сердечно-сосудистой системы и устранения кислородного голодания организма; предупреждение и лечение осложнений (кардиогенный шок, аритмия сердца отек легких и др.).

При проведении обезболивающей терапии у больных пожилого возраста следует учитывать повышенную чувствительность к наркотическим анальгетикам (морфин, омнопон, промедол), способных в больших дозах вызвать угнетение дыхательного центра, гипотонию мышц. Для усиления обезболивающего эффекта и уменьшения побочного действия их сочетают с антигистаминными препаратами. При угрозе угнетения дыхательного центра прибегают к введению кордиамина. Целесообразно сочетать анальгетики (фентанил) с нейролептическими препаратами (дроперидол). При инфаркте миокарда аффективен наркоз смесью закиси азота (60%) с кислородом (40%). Его действие потенцируют небольшие дозы морфина, промедола, омнопона, галоперидола (1 мл 0,5 % раствора внутримышечно).

Целесообразно применение в комплексной терапии гепарина и фибринолитических средств при инфаркте миокарда у людей пожилого и старческого возраста с некоторым снижением их доз и при особо тщательном контроле за состоянием протромбинового индекса крови, временем свертываемости ее и анализом мочи (наличие гематурии).

Применение сердечных гликозидов в острый период инфаркта миокарда вызывает дискуссию. Однако клиницисты считают, что они показаны больным пожилого и старческого возраста при остром инфаркте миокарда даже без клинических проявлений сердечной недостаточности

Уход. В первые дни острого инфаркта миокарда больной, безусловно, должен соблюдать строгий постельный режим. По указанию врача сестра может повернуть его на бок. Мочеиспускание и акт дефекации производятся в постели. Нужно разъяснить больному опасность активного изменения положения, недопустимость пользования туалетом. Необходимо следить за функцией кишечника, так как при постельном режиме часто наблюдаются запоры. Для профилактики задержки стула необходимо включение в пищевой рацион фруктовых соков с мякотью (абрикосового, персикового), компотов из кураги и изюма, запечённых яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Прием легких слабительных средств растительного происхождения (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральных вод может использоваться для борьбы с запорами.

Важная роль принадлежит медицинскому персоналу в обеспечении психического покоя больному. В каждом отдельном случае решается вопрос о посещениях, передаче писем и телеграмм, о возможности приема тех продуктов питания, которые приносят больному.

В первые дни острого инфаркта миокарда особенно при наличии боли в сердце, больному дают несколько небольших порций (по 1/4 - 1/3 стакана) легко усваивающейся пищи. Ограничивают потребление поваренной соли и жидкости. Не следует принуждать больного есть.

В последующие дни назначают протертый творог, паровые котлеты, овощи и фрукты в виде пюре при резко сниженной энергетической ценности и ограничении жидкости (600--800 мл). Не следует давать сладостей и блюд, вызывающих вздутие живота, которое отрицательно влияет на функцию сердца. Питание должно быть дробным. Энергетическую ценность увеличивают по мере улучшения состояния больного: постепенно, за счет продуктов, содержащих полноценные белки (мясо, рыба в отварном виде) и углеводы (каши, черный хлеб, сырые протертые фрукты и др.).

При благоприятном течении болезни со 2-й недели происходит замещение некротизированного участка сердца соединительной тканью -- рубцевание, длительность которого составляет 4 - 5 недель.

К концу второй недели наступает период клинической стабилизации с относительным восстановлением кровообращения. Исчезают признаки выраженной сердечной и сосудистой (резкой гипотензии) недостаточности, уменьшаются или исчезают приступы стенокардии, прекращаются тахикардия и аритмия, нормализуется температура тела, наблюдается положительная динамика на ЭКГ. В случаях легкого течения инфаркта миокарда отменяют строгий постельный режим постепенно, чтобы исключить возможность развития коллапса или сердечной недостаточности при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное. Частичное изменение постельного режима (разрешают сидеть в удобном кресле), однако, не означает, что больному можно вставать и ходить по комнате.

С отменой строгого постельного режима постепенно вводят элементы двигательной активности, лечебную физкультуру (ЛФК).

В то же время необходимо соблюдать большую осторожность в определении объема физических упражнений, начиная, как правило, с малых нагрузок и постепенно увеличивая интенсивность физических упражнений под контролем функциональных показателей сердечно-сосудистой системы. Физические упражнения следует немедленно прекращать, если появляются неприятные ощущения или чувство усталости.

Нарушение сердечного ритма (аритмия) -- частое проявление кардиосклероза в пожилом и старческом возрасте. Различают аритмию: экстрасистолическую, мерцательную и блокаду сердца. В большинстве случаев эти виды аритмии могут быть определены путем пальпации пульса и выслушивания сердца. Для более полной диагностики всегда необходимо электрокардиографическое исследование. Однако необходимо учитывать, что аритмия является частым симптомом инфаркта миокарда. В связи с этим появление аритмии у людей старше 50 лет, особенно после приступа боли или других неприятных ощущений в области сердца или за грудиной, одышки всегда нужно рассматривать как возможное проявление тяжелого поражения сердца, во многих случаях требующее срочной госпитализации, строгого постельного режима.

При наблюдении за пожилым пациентом следует помнить о том, что аритмия может быть спровоцирована действием следующих факторов:

острой гипоксией, ишемией и повреждением миокарда;

электролитными нарушениями (гипокалиемией, гиперкальциемией, гипомагниемией);

застойной сердечной недостаточностью, кардиомегалией (увеличением сердца);

преходящими расстройствами обмена веществ (например, при сахарном диабете);

нервным возбуждением (изолированным и при неврозах);

ацидозом, дыхательными расстройствами;

резким повышением или понижением артериального давления;

приёмом алкоголя. Курением, злоупотреблением кофе или чаем;

дисбалансом симпатической и парасимпатической активности;

ацидозом, дыхательными расстройствами;

полипрогмазией, аритмогенным действием антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов;

объёмной перегрузкой миокарда, аритмогенными изменениями миокарда левого желудочка.

Наиболее тяжелые нарушения функции сердца наблюдаются при мерцательной аритмии (с беспорядочным пульсом, когда количество сердечных сокращений превышает 100 в 1 мин). При этом виде аритмии, особенно часто сопровождающей инфаркт миокарда, по пульсу нередко трудно судить о частоте сердечных сокращений (ЧСС), так как многие из них, возникающие при неполном заполнении желудочков сердца кровью, не дают пульсовой волны достаточной мощности, доходящей до периферических отделов сосудов. В этих случаях говорят о дефиците пульса. Величина дефицита, то есть разница в числе сокращений сердца, определяемых при его выслушивании и прощупывании пульса, тем больше, чем выраженнее нарушение функции сердца

Обнаружив у больного аритмию, медицинская сестра должна уложить его в постель, а лежачему больному назначить строгий режим и обеспечить срочный осмотр врача. Запись электрокардиограммы, лечение назначают строго индивидуально. Необходимо лечение основного и сопутствующих заболеваний, устранение провоцирующих и усугубляющих аритмию факторов (ишемии, гипоксии, электролитных нарушений и пр.), специальное противоаритмическое лечение - подавление нарушений ритма сердца и их вторичная профилактика: применение антиаритмических средств электроимпульсная терапия, электрическая кардиостимуляция и/или хирургические методы лечения.

3.4.3 Артериальная гипертензия

У людей старше 60 лет может наблюдаться как гипертоническая болезнь, развившаяся в ранний или более поздний периоды жизни, так и симптоматическая аритериальная гипертензия, вызванная атеросклерозом (склеротическая, преимущественно систолическая артериальная гипертензия), заболеванием почек или другими причинами.

Нормальный уровень артериального давления варьирует в зависимости от возраста в небольших пределах - в 60--69 лет он составляет в среднем (130/80 - 135/80 мм рт. ст.), в 70 - 79 лет - (135 - 140/80 - 85 мм рт. ст.), а в 80 - 89 лет - (135 - 140/85 - 90 мм рт. ст.). Повышение артериального давления более (155/95 мм рт. ст.) для лиц старше 60 лет следует считать артериальной гипертензией, а не проявлением чисто возрастных изменений сердечно-сосудистой системы и нейрогуморальных механизмов, регулирующих ее функции.

Артериальная гипертензия, развивающаяся в поздние возрастные периоды (преимущественно в 7-м десятилетии), отличается сравнительно бедной субъективной симптоматикой. Часто больные жалуются на общую слабость, шум в голове и ушах, шаткость походки и очень редко на головную боль более редки и менее выражены, чем у людей среднего возраста, гипертонические кризы. Такое клиническое проявление болезни объясняется снижением общей реактивности организма, в частности, реактивности нервной системы.

Одновременно у таких больных могут наблюдаться тяжёлые функциональные сдвиги в ряде органов и систем, особенно в сердечно-сосудистой, почках, центральной нервной системе. Глубокие изменения сосудистой стенки в результате атеросклероза обусловливают относительно легко наступающее развитие недостаточности мозгового и коронарного кровообращения, кровоснабжения почек.

Лечение и уход. Гипотензивные средства назначают преимущественно при диастолической гипертензии. Показанием к гипотензивной терапии является артериальное давление, превышающее (170/95 мм рт. ст.), особенно если имеются жалобы на головокружение, временное ухудшение зрения и т. д. Лечение такой сосудистой гипертензии необходимо для предупреждения развития нефросклероза, недостаточности церебрального и коронарного кровообращения и т. д.

Средствами, наиболее часто применяющимися для лечения артериальной гипертензии у людей старше 60 лет, является монотерапия: в-адреноблокаторы или диуретики. Прежде чем назначить в-блокаторы необходимо выяснить, нет ли к ним противопоказаний: сердечной недостаточности, брадикардии, блокады сердца или бронхоспазма. в-блокаторы хорошо переносятся и не вызывают ортостатической гипотензии.

Известно несколько групп в-блокаторов:

§ некардиосилективные без симпатомиметической активности (анаприлин, обзидан, тимолон);

§ некардиоселективные с частичной симпатомиметической активностью (вискен, тразикор);

§ кардиоселективные (корданум, беталок, атенолол);

При сопутствующей стенокардии целесообразно использовать анаприлин, вискен. При нарушениях сердечного ритма - корданум, анаприлин. У больных с хронической патологией органов дыхания желательно использовать кадиоселективные в-адреноблокаторы (беталок), которые обычно не вызывают бронхоспастических реакции.

При сахарном диабете не следует применять неселективные в-блокаторы без частичной симпатомиметической активности (обзидан), эти же препараты противопоказаны при нарушениях периферического кровообращения (Синдром Рейно, облитерирующий эндартерит, атеросклероз нижних конечностей)

В последние годы в лечении артериальной гипертензии пожилых и старых используют антагонисты кальция:

§ производные дигидроперидина - нифедипин (коринфар. кордафен-фенитидин);

§ производные бензотиазема-дилтиазем (карднл) производные фенилалкиламина - верапамил (изоптин, финаптин);

§ в гериатрической практике чаще назначают нифедипин, особенно показанный в сочетании с в-адреноблокаторами (корданум, вискен), вазодилятаторами (апрессин).

Для лечения пожилых пациентов эффективной является комбинации коринфара с вискеном (пиндолоном), при необходимости с добавлением «петлевых» диуретиков (фуросемид), калий сберегающих диуретиков (триамтерен, верошпирон).

Медицинская сестра, ухаживающая за больным с артериальной гипертензией, должна иметь четкое представление о действии гипотензивных средств на уровень артериального давления. Необходимо снизить давление и облегчить работу сердца, улучшить кровоснабжение органов, однако нельзя допустить и передозировки этих препаратов, значительного снижения уровня артериального давления, что может дать отрицательный эффект.

Не всегда следует доводить до сведения больного динамику артериального давления и сообщать ему о высоком его уровне. Даже небольшое повышение уровня артериального давления у многих больных вызывает тревогу, угнетение, отрицательно сказывающиеся на состоянии нейрорегуляторных механизмов. При оказании помощи гериатрическому пациенту во время гипертонического криза следует избегать применения грелок (для предупреждения ожогов при сниженной чувствительности кожи), пузыря со льдом (для предупреждения гемодинамических нарушений в сосудах головного мозга).

3.4.4 Хроническое легочное сердце.

Хроническое легочное сердце -- патологическое состояние, характеризующееся изменением сердца, преимущественно его правого отдела, в связи с изменением легочных сосудов и развитием гипертензии в малом круге кровообращения при различных хронических заболеваниях легких Возрастные изменения легких и кислородного обмена являются факторами, предрасполагающими к изменению дыхательных путей, легочной паренхимы и сосудов легких

Клиническое течение легочного сердца обычно имеет три стадии:

1) симптомы болезни легких с повышением давления в системе легочной артерии;

2) развитие гипертрофии правых отделов сердца без признаков сердечной недостаточности;

3) легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью кровообращения.

Для легочного сердца у пожилых и старых людей характерен непосредственный переход из 1 в 3 стадию часто под влиянием острой инфекции (грипп, пневмония и др.).

При этом обычно отмечается недостаточность кровообращения или склонность к ее быстрому развитию после ликвидации инфекционного процесса. Типичные для хронического легочного сердца изменения результатов рентгенологического и электрокардиографического исследований, как правило, отсутствуют.

Распознавание легочного сердца должно основываться на данных анамнеза и симптомах, полученных при тщательном обследовании больного.

Следует учитывать:

1) малосимптомность у пожилых и старых людей острых трахеобронхитов и бронхопневмоний, без соответствующей терапии которых лечение недостаточности кровообращения, как правило, малоэффективно;

2) степень гипоксемии и гиперкапнии;

3) функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и легких.

Лечение и уход.

Пожилым и старым людям назначают такое же лечение, как и лицам других возрастных групп. Нередко благоприятный эффект дает терапия антибиотиками, проводимая с учетом индивидуальной чувствительности; рекомендуется лечение кислородом в кислородной палатке или через носовой зонд недлительными курсами. Сердечные гликозиды применяют в небольших дозах (после выяснения их переносимости). При тяжелой форме болезни медленно внутривенно вводят 0,25--0,5 мл 0,05 % раствора строфантина К с 20 мл 10--30 % раствора глюкозы. Выраженное спазмолитическое действие на легочные сосуды и бронхи оказывает внутривенное введение эуфиллина. Назначение наркотиков противопоказано в связи с отрицательным их влиянием на дыхательный центр. Профилактика легочного сердца прежде всего сводится к предупреждению воспалительных заболеваний бронхов и легких Очистка воздуха, борьба с курением, своевременная диагностика и полное излечение пневмонии, закаливание организма и повышение его стойкости к респираторным заболеваниям - обязательные факторы профилактики хронических заболеваний легких, а значит и легочного сердца, легочно-сердечной недостаточности.

3.4.5 хроническая Сердечная недостаточность

Особенности развития, клинического течения и лечения сердечной недостаточности у людей пожилого и старческого возраста обусловлены комплексом структурных и функциональных изменений в различных органах и системах. Эти изменения, с одной стороны, присущи стареющему организму, служат проявлением естественного физиологического старения, а с другой -- обусловлены заболеваниями, существовавшими еще в зрелом и среднем возрасте или же присоединившимися в более поздние периоды. Это наслоение возрастных и патофизиологических механизмов, среди которых основную роль играет атеросклероз, приводит к значительным изменениям структуры и функции сердца и сосудов, нарушениям обменных процессов в сердечной мышце.

Клиническое течение. Особенности клинической симптоматики сердечной недостаточности зависят от степени уменьшения мозгового кровообращения вследствие возрастных и склеротических изменений. Немалую роль играют выраженность возрастной эмфиземы, пневмосклероза, обусловливающих снижение функциональных резервов легких и повышение сосудистого сопротивления, изменение кровообращения в почках, функциональные сдвиги в их деятельности.

Нередко признаки ухудшения кровоснабжения головного мозга вследствие уменьшения ударного объема сердца (УОС) возникают значительно раньше, чем явления застоя в других органах и системах. На снижение уровня мозгового кровотока указывают нарушение сна, общая утомляемость, головокружение, шум в ушах Спутанность сознания, возбуждение и двигательное беспокойство, усиливающиеся по ночам и часто сопровождающиеся бессонницей, могут быть ранними симптомами недостаточности мозгового кровообращения, связанного с уменьшением сердечного выброса.

Ранним признаком слабости левого желудочка и застоя в легких может быть также легкое покашливание, которое нередко появляется или усиливается после физической нагрузки или при переходе из вертикального положения в горизонтальное. Появление одышки при физических нагрузках обычно считают одним из наиболее ранних функциональных признаков развивающейся сердечной декомпенсации. При оценке этого симптома в гериатрической практике следует учитывать физиологически снижающиеся функциональные возможности не только сердечно-сосудистой, но и дыхательной систем. Одышка у старых людей может быть обусловлена сопутствующими заболеваниями легких, а не слабостью сердца. По мере старения снижается порог появления ее при физической нагрузке. Одышка - результат раздражения дыхательного центра избытком углекислоты, возникающим при недостаточном насыщении крови кислородом в связи с нарушением кровообращения в сосудах легких (застой в малом круге кровообращения). Наиболее частой причиной приступа удушья у пожилых и старых людей с атеросклерозом сердца и сосудов являются внезапное повышение артериального давления (гипертонический криз), нарушение кровообращения в венечных сосудах (стенокардия, инфаркт миокарда), резко изменяющие сократительные возможности мышцы сердца. При приступе удушья сердечного происхождения затруднен вдох, то есть имеется одышка инспираторного типа в отличие от экспираторной, при которой затруднен выдох, например при бронхиальной астме.

Больного с тяжелой формой одышки при отсутствии коллапса нужно перевести в полусидячее положение с опущенными нижними конечностями (уменьшается количество циркулирующей крови, опускается диафрагма), дать ему кислород. Если приступ возник у больного, находящегося на стационарном лечении, сестра, вызвав врача, срочно подготавливает шприцы и иглы для внутривенных манипуляций, жгуты для наложения на конечности, необходимые медикаменты (омнопон, морфина гидрохлорид, строфантин К, эуфиллин, глюкозу, дибазол, нитроглицерин, но-шпу или папаверина гидрохлорид, коразол, кордиамин, мезатон и др.). Медикаментозную терапию проводят с учетом уровня артериального давления.

При правожелудочковой недостаточности больные жалуются на отсутствие аппетита, тошноту, иногда рвоту, вздутие живота, тяжесть в области правого подреберья вследствие застоя в печени; пастозность в области лодыжек и стоп.

Периферические отеки и, в частности, отеки на нижних конечностях, сами по себе могут не быть ранними признаками сердечной недостаточности; они нередко связаны с уменьшением содержания белка (гипопротеинемией), снижением тургора кожи, уменьшением тканевого онкотического давления. Склонность к отекам повышается с возрастом.

При объективном исследовании отмечаются смещение границ сердечной тупости преимущественно влево, разлитой верхушечный толчок; тоны сердца ослаблены. При синусовом ритме часто выслушиваются систолический шум над верхушкой сердца Значительно чаще, чем у людей более молодого возраста, наблюдаются нарушения ритма -- мерцательная аритмия. Нередко она возникает одновременно с недостаточностью миокарда. Появление при сердечной декомпенсации мерцательной аритмии является прогностически плохим признаком.

Лечение сердечной недостаточности у пожилых и старых больных должно быть комплексным.

Основные направления патогенетического лечения сердечной недостаточности:

§ усиление сократительной способности миокарда;

§ уменьшение задержки натрия и воды в организме;

§ снижение нагрузки и постнагрузки на сердце.

Для этих целей используются следующие группы препаратов:

-вазодилятаторы: а) с преимущественным действием на тонус вен (нитраты, кардикет. молсидоминкардикет. молсидомин); б) с преимущественным действием на тонус артериол (гидралазин, фентоламин, нифедипин, корифар); в) с одновременным действием на тонус артериол и вен - смешанного действия (празозин, каптоприл);

-сердечные гликозиды (коргликон, дигоксин, целанид);

-диуретики (гипотиазид, триампур, верошпирон, фуросемид, урегит).

Особенности ухода Больные с хронической сердечной недостаточностью, помимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные и др.) нуждаются еще и в тщательном уходе. Условия лечения: эмоциональный покой, контроль диеты №10, количества выпитой и выделенной жидкости. Постельный режим в пожилом возрасте приносит больше вреда чем пользы, т.к. приводит к застойным пневмониям, тромбоэмболиям, пролежням. Поэтому необходимо лишь ограничение физической активности, проведению тренирующих упражнений «до усталости больного» Чтобы уменьшить застой в малом круге кровообращения, больным необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем.

Объем жидкости должен быть не более 1500 -1600мл/сутки. Диета низкокалорийная, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, солей калия и магния, ограничением поваренной соли до 5-6-г/сутки. Принимая во внимание, что таким пациентам назначают сердечные гликозиды и мочегонные препараты, способствующие выведению калия из организма, в рацион питания включают продукты богатые калием (курага, печеный картофель и бананы и др.).

Следует регулярно контролировать динамику отеков. Показателем нарастания задержки жидкости в организме является преобладание количества жидкости, принятой в течение суток, над суточным диурезом. Должно быть определенное соответствие между ограничением поваренной соли и количеством вводимой жидкости. В целях борьбы с отеками ограничивается прием жидкости (до 1 л в день), а также употребление поваренной соли до 5 г в сутки. При выписке из больницы или лечении на дому больному и его родственникам нужно разъяснить необходимость учета количества выпиваемой жидкости, включая всю жидкую пищу (суп, компот, кисель, фрукты, молоко, чай, вода и др.), и величину суточного диуреза с целью поддержания определенного равновесия в обмене воды. Эти данные больной должен сообщать лечащему врачу и медицинской сестре при их посещении.

Длительно существующие отеки приводят в ряде случаев к вторичным изменениям кожных покровов, которые при этом изменяют свою окраску, истончаются, теряют эластичность. Поэтому большое значение приобретает уход за кожей и предупреждение образования пролежней. Хороший эффект дают растирание и массаж, которые нужно проводить очень осторожно, учитывая тонкость и ранимость кожи у пожилых больных. В пожилом возрасте часто отмечается сухость кожных покровов, вызывающая сильный зуд, появление мозолей, ограничивающих двигательную активность больных. Сухие участки кожи целесообразно смазывать специальными кремами с увлажняющим и бактерицидным действием; нужно своевременно удалять мозоли.

При наличии значительного количества жидкости в брюшной или плевральной полости, нарушающей функции органов, производят пункцию. У пожилых и старых людей эта процедура требует большой осторожности в связи со значительной перестройкой кровообращения после устранения механического сжатия сосудов выпущенной жидкостью и с возможностью наступления острой сосудистой недостаточности (коллапса). Перед пункцией, особенно лицам с нормальным или сниженным давлением, необходимо ввести сердечные средства, поддерживающие сосудистый тонус (кордиамин, мезатон). Выводить отечную жидкость из полостей нужно медленно. Количество выпущенной жидкости должно быть указано в истории болезни. Необходимо лабораторное исследование ее для выяснения характера патологического процесса (сердечная декомпенсация, почечные отеки, накопление жидкости при опухолевом процессе - поражение плевры или органов брюшной полости метастазами рака, и др.).

Пожилые пациенты с недостаточностью кровообращения очень чувствительны к недостатку кислорода, поэтому воздух в помещении, где они находятся должен быть свежим, достаточной влажности. При необходимости, в случаях тяжелой одышки, применяют ингаляции кислородной смеси, пропущенной через пеногаситель (40-95? спирт или 10% спиртовый раствор антифомсилана).

Особенности сосудистых заболеваний головного мозга у гериатрических пациентов

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга и расстройством его функций.

В зависимости от характера патологического процесса инсульты подразделяются на геморрагические н ишемические.

К геморрагическому инсульту относят кровоизлияния в вещество мозга (паренхиматозные) и под оболочки мозга (субарахноидапьные, субдуральные, эпидуральные).

Ишемический инсульт возникает вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу мозга и сопровождается размягчением участка мозговой ткани - инфарктом мозга.

Наиболее частыми причинами инсульта в пожилом возрасте является артериальная гипертензия, обусловленная гипертонической болезнью, заболеваниями почек, феохромоцитомой, некоторыми эндокринными расстройствами; при атеросклерозе, поражающем магистральные сосуды головного мозга на шее. Причиной инсульта могут быть также: ревматизм, различные васкулиты (сифилитический, аллергические, облитерирующий тромбангиит, болезнь Такаясу), сахарный диабет, аневризмы сосудов мозга, заболевания крови (апластическая анемия, эритремия, лейкозы, тромбоцитопеническая пурпура), острые инфекции, отравление угарным газом, пороки сердца, инфаркт миокарда

Клиника. Геморрагический инсульт чаще развивается в возрасте 45-60 лет. Возникает внезапно после очередного волнения или резкого переутомления. Первоначальные симптомы - головная боль, рвота, расстройства сознания, учащенное дыхание, брадикардия или тахикардия, гемиплегия или гемипарез.

У лиц пожилого и старческого возраста кровоизлияния протекают менее бурно, чем у молодых, часто не сопровождаясь выраженными общемозговыми симптомами, нередко без температурной реакции и изменений показателей крови.

На глазном дне при геморрагическом инсульте можно обнаружить кровоизлияния в сетчатку, картину гипертонической ретинопатии с отеком и геморрагиями. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, а также отмечаются увеличение вязкости крови, повышение фибринолитнческой активности, гипергликемия, азотемия, билирубинемия, понижение содержания калия. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается примесь крови в ликворе. При электроэнцефалографии выявляются грубые диффузные изменения биоэлектрической активности мозга иногда с межполушарной асимметрией. Ангиография может выявить смещение интрацеребральных сосудов или наличие так называемой бессосудисгой зоны.

Ишемический инсульт. В гериатрической практике преобладают ишемические поражения мозга.

Развитию ишемического инсульта нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые являются следствием кратковременного дефицита кровоснабжения мозга в той области, в которой позже развивается инфаркт.

При тромбозах мозговых сосудов у больных появляются головокружения, кратковременные расстройства сознания (полуобморочные состояния), потемнение в глазах. Ишемический инсульт может развиться в любое время суток, но нередко он возникает под утро или ночью. У пожилых и старых людей ишемический инсульт нередко развивается вслед за инфарктом миокарда. Характерно постепенное нарастание очаговых неврологических симптомов (ухудшение зрения, парезы, параличи) - в течение нескольких часов, а иногда и дней. При этом чаще отмечается волнообразная выраженность симптомов - то усиливается, то снова ослабляется. При эмболическом ишемическом инсульте неврологические симптомы возникают одномоментно и сразу максимально выражены.

Своеобразием ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Более достоверная информация получается при ангиографии, КТ и МРТ мозга.

Лечение и уход. Лечение больных с мозговым инсультом должно проводиться в стационаре. Больничные условия значительно расширяют терапевтические возможности и обеспечивают постоянный контроль состояния пациента. Перевозке в стационар из дома не подлежат больные с наличием глубокого коматозного состояния с грубым нарушением жизненных функций, нецелесообразна также госпитализация в случаях повторных нарушений мозгового кровообращения с наличием деменции и других психических нарушений, больных с неизлечимыми соматическими заболеваниями.

Общими принципами лечения инсульта являются:

· воздействия на деятельность сердечно-сосудистой системы - применение сердечных гликозидов при выраженном снижении сократительной способности миокарда, гипотензивные средства (антагонисты кальция (нифедипин), -блокаторы (обзидан), диуретики (лазикс), дыхательные аналептики (кордиамин, сульфокамфокаин).

· Коррекция гомеостаза введением растворов электролитов (раствор глюкозы 5%, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4% раствор бикарбоната натрия, поляризующая смесь в общем объёме до 2л), низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина до 400 мл), коррекция гипокалиемии, гипохлоремии.

· Борьба с отеком мозга: внугривенно вводится 10 мл 2,4% эуфиллина, 1 мл лазикса, при необходимости - маннитол, мочевина; антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), новокаин; могут применяться гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, глицерин - внутрь.

· Профилактика и лечение дыхательных нарушений.

· Устранение вегетативных нарушений: при гипертермии назначают «литические» смеси, включающие димедрол, новокаин, анальгин; проводится нeйpoвегетативная блокада при помощи дроперидола, димедрола, аминазина; рекомендуется растирание тела больного спиртом докрасна, что увеличивает теплоотдачу, проведение регионарной гипотермии крупных сосудов (охлаждение области сонных артерий, подмышечных и паховых областей), укутывание влажными простынями.

· При геморрагическом инсульте - повышают коагулирующие свойства крови и уменьшают проницаемость сосудистой стенки используя препараты кальция (10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно или глюконата кальция внутримышечно), викасол (2 мл 1%), 5-10 мл 3% раствора аскорбиновой кислоты, желатин 10%- 20-50 мл внутривенно, рутин, рутамин, -аминокапроновую кислоту (5% -до 100 мл), дицинон ( 2 мл - 250 мг) внутривенно или внутримышечно; возможно хирургическое лечение - пункционное стереотаксическое удаление латеральной гематомы после КТ, различные методы хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга.

· При ишемическом инсульте: увеличивают приток крови к мозгу путем расширения региональных мозговых сосудов и уменьшения спазма сосудов, улучшения коллатерального кровообращения, применяя вазодилататоры (10мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно), никотиновую кислоту (1 % раствор 1-2 мл внутривенно), стугерон, трентал и др; улучшают венозный отток введением кокарбоксилазы (50 мг) и диэтифена (10 мг); нормализуют свертывание и реологические свойства крови с помощью гепарина (по 5000-10000 ЕД внутривенно или внутримышечно в течение 3 дней), фенилина и других непрямых антикоагулянтов (до 2 - 3 месяцев), ацетилсалициловой кислоты, компламина, продектина, трентала и пр.

· Повышение резистентности мозговой ткани к гипоксии и улучшение метаболизма мозга - применением ингибиторов тканевого обмена (неролептики, регионарная гипотермия) АТФ, витаминов и аминокислот (кокарбоксилаза, глютаминовая кислота, глицин, витамины группы В, витамин Е), ноотропов (аминалон, пирацетам), церебролизина, актовегина, гипербарической оксигенации.

При уходе за пациентом с инсультом необходимо: 1) каждые 1 - 2 часа контролировать показатели гемодинамики, характер и частоту дыхательных движений; 2) наблюдать за состоянием кожных покровов и ежедневно определять водный баланс; 3) обеспечивать соблюдение постельного режима с осуществлением всех мероприятий ухода за тяжелобольным; 4) проводить профилактику пневмоний, запоров, уросепсиса, тромбоэмболических осложнений; 5) предупреждать развитие контрактур; 6) при нарушении речи определить способ общения с пациентом и выполнять логопедические упражнения; 7) при нарушении глотания - обеспечить парентеральное кормление и кормление через зонд; 8) при наличии гипертермии - ухаживать за пациентом как во втором периоде лихорадки.

3.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Особенности болезней системы пищеварения, как и других органов и систем «стареющего организма» в значительной мере определяются комплексом возрастных морфологических изменений желудочно-кишечного тракта и проявляются, главным образом, в атрофических процессах. Однако по сравнению с опорно-двигательной и сердечно - сосудистой системами, дегенеративные процессы выражены весьма умеренно. Функциональные изменения проявляются в снижении активности секреторного аппарата различных отделов желудочно-кишечного тракта, а также печени и поджелудочной железы. Эти сдвиги сопровождаются развитием приспособительных факторов, обуславливающих при оптимальных условиях питания нормальный процесс пищеварения. При нарушениях режима питания, переедании, приеме недоброкачественной пищи и т. д., как правило, легко возникает функциональная недостаточность.

3.7.1 Дивертикулы пищевода у пожилых

Дивертикул пищевода представляет собой мешкообразное выпячивание пищеводной стенки, сообщающееся с его просветом. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие вытягивания пищеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время его сокращения. Развитие тракционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа. По расположению различают дивертикулы высокие (глоточно-пищеводные или ценкеровские), средней трети (эпибронхиальные) и нижней трети (эпифренальные) пищевода. Они бывают единичными и множественными. Дивертикулы пищевода чаще встречаются в возрасте 50-70 лет (82%), в основном у мужчин.

Эпибронхиальные дивертикулы чаще протекают бессимптомно, иногда возможны явления дисфагии, боли за грудиной. Эпифренальные дивертикулы у большинства больных протекают также бессимптомно, течение заболевания медленное, без существенного прогрессирования. Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита и в последующем явиться причиной флегмоны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса.

Клиника. Небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в глотке, повышенной саливацией, иногда спастической дисфагией. По мере увеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, появлением выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании. При перкуссии над ним после приема воды можно определить шум плеска. Имеется дисфагия разной степени выраженности. Возможна спонтанная регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном положении больного, затруднение дыхания из-за сужения трахеи этим объёмным образованием, появление осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва. При приеме пищи у больных может развиться «феномен блокады», проявляющейся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвоты. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. У большинства больных нарушается питание, что приводит к их истощению.

В число возможных осложнений входят воспаление дивертикула (дивертикулит), перфорации его с развитием медиастинита, пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечение, образование полипов, развитие злокачественной опухоли на месте дивертикула. Диагностика дивертикулов основана на данных рентгенологического исследования, эзофагоскопии.

Лечение и уход. При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита. При развитии осложнений показано оперативное лечение. Летальность после операции составляет 1-1,5% . Пища должна быть полноценной, механически, химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной пищей малыми порциями, дробное питание 6 раз в день. Перед приемом пищи больному следует принимать масло шиповника, облепиховое масло. После еды следует выпивать несколько глотков воды, принимать положение, способствующее опорожнению дивертикула сидя с наклоном туловища и головы в сторону, противоположную локализации дивертикула.

3.7.2 Грыжа пищевого отверстия диафрагмы.

Грыжа пищевого отверстия диафрагмы - смещение в средостение брюшного отдела пищевода, части желудка или других органов брюшной полости (кишечник, сальник). Заболевание встречается после 50 лет у каждого второго

Основные причины:

1. ослабление соединительно-тканных структур сухожильного центра диафрагмы,

2. повышение внутрибрюшного давления,

3. дискинезия пищевода и желудка.

Предрасполагающие факторы:

§ снижение эластичности тканей, тонуса мускулатуры и связочного аппарата диафрагмы;

§ ожирение, запоры, метеоризм;

§ частый кашель при обструктивных заболевания легких,

§ хронические воспалительные заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь, холецистит, панкреатит).

Заболевание часто встречается у женщин и проявляется признаками рефлюкс-эзофагита - диспепсическим и болевым синдромами.

Диспепсический синдром.

1. Изжога, возникающая после курения и еды (особенно при употреблении жирной и острой пищи, шоколада, чая, кофе, алкоголя, цитрусовых, киселя, томатов).

2. Отрыжка, срыгивание пищей, проявляющиеся в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперёд и повышении внутрибрюшного давления.

3. Дисфагия, ощущение «комка в горле».

Болевой синдром. Боль, чаще локализующаяся за грудиной и иррадиирующая в спину, межлопаточное пространство, шею, левую половину грудной клетки, жгучая, усиливающаяся при наклонах вперед («синдром шнурования ботинка») или горизонтальном положении, принимаемом сразу после еды. Боль может симулировать стенокардию, купируясь нитратами, но не зависит от физических усилий, а часто связана с приёмом пищи и уменьшается в положении стоя.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: кровотечение, анемия, рак пищевода, перфорация пищевода, рефлекторная стенокардия, внедрение (инваганация) пищевода в грыжевую часть или желудка в пищевод.

Лечение и уход. Все лечебно - профилактические мероприятия направлены на предупреждение и ограничение гастроэзофагального рефлюкса и раздражающего действия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Для этого необходимо:

Избегать положений тела, увеличивающих риск гастроэзофагального рефлюкса: глубоких наклонов и особенно «позы огородника», горизонтального положения тела (во время сна верхняя половина туловища должна быть приподнята), нельзя ложиться сразу же после еды;

Предупреждать повышение внутрибрюшного давления: вместо поясных ремней использовать подтяжки, избегать обильных трапез и приёма продуктов, вызывающих метеоризм, не допускать значительных натуживаний, эффективно предупреждая запоры и нарушение мочеиспускания, не поднимая значительных тяжестей.

Соблюдать механически и химически щадящую диету с ограничением употребления натурального кофе, твёрдых сыров, алкоголя, специй, цитрусовых, томатов (при ожирении диета должна быть направлена на снижение массы тела).

Применение препаратов, нормализующих моторную функцию пищевода и желудка: дофаминовых антагонистов (церукала, мотилиума по 0,01 г 3 раза в день за 20-30 минут до еды), пропульсида.

Применение препаратов, уменьшающих раздражающее действие желудочного содержимого на пищевод: 1)медикаментов с вяжущими, обволакивающими и противовоспалительными свойствами (нитрата или субсалицилата висмута, де-нола, сукральфата и др.);2) антацидных средств (альмагель, фосфалюгель, маалокс), принимаемых прерывистыми глотками и с интервалом не менее часа от других препаратов; 3)с осторожностью, блокаторов Н-2 рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин и др.) и омепразола (блокатор протоновой помпы обкладочных клеток).

При эрозивно-язвенном поражении пищевода длительно применяют ангиопротекторы (солкосерил, актовегин), гипербарическую оксигенацию и лазеротерапию. Медикаметозное лечение проводят периодически для профилактики возможного воспаления слизистой оболочки пищевода.

3.7.3 ГАСТРИТЫ

Клиническая картина острого гастрита у людей пожилого и старческого возраста менее выражена, чем у молодых, хотя заболевание протекает тяжелее: нередко сопровождается резким ухудшением состояния, тяжелой интоксикацией, симптомами сердечно-сосудистой недостаточности вплоть до коллапса. Жалобы и клиническая картина хронического гастрита у людей пожилого и старческого возраста менее выразительны, чем у молодых, нередко болезнь протекает латентно.

Острый гастрит.

У людей старшего возраста развивается вследствие приёма недоброкачественной инфицированной пищи, употребления по ошибке крепких растворов кислот или щелочей, неправильного и длительного приема медикаментов (салицилаты, резерпин, кортикостероиды, сердечные гликозиды).

Клиника. Заболевание возникает остро. Характерен синдром желудочного дискомфорта - тошнота, рвота, отрыжка воздухом или съеденной накануне пищей, болевые ощущения преимущественно в верхнем отделе живота (эпигастральный угол, надпупочная область), иногда с иррадиацией в правое и левое подреберье. При тяжелом течении - учащение пульса, снижение АД.

Лечение и уход. В течение первых дней следует воздержаться от приема пищи. В последующие дни назначают диету, химически, механически и термически щадящую, малыми порциями. Рекомендуется обильное питье (несладкий чай, слабощелочные минеральные воды, отвары шиповника и трав). При частой рвоте необходимо бороться с обезвоживанием, контролировать гемодинамику и водный баланс. Целесообразно проводить контроль и коррекцию гомеостаза: переливать водно-солевые растворы, плазму. Показаны большие дозы витаминов (С -300 мг, РР-100 мг в сутки), противоспастическая и седативная терапия. При необходимости применяют средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы.

Хронический гастрит.

Среди причин развития хронического гастрита можно выделить экзогенные и эндогенные. Экзогенные факторы - это нарушения режима питания, употребления плохо обработанной грубой пищи, длительный прием медикаментозных препаратов. Среди эндогенных причин - нейровегетативные нарушения, нейрорефлекторные воздействия при заболеваниях других органов, поражения гипофизарно-надпочечниковой системы, хронические инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ, гипоксия тканей желудка при хронической сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной недостаточности, аллергические заболевания.