Хронічний гастрит у хворих на остеоартроз: клініко-прогностичні, морфо-функціональні та терапевтичні аспекти

Таблиця 8.2 Макроскопічні зміни езофагеальної зони в ході лікування

Примітка. * - р<0,05 - достовірність у порівнянні з кількістю хворих до лікування

При аналізі макроскопічної картини СО Ш встановлено, що трьохтижневий курс комплексного лікування забезпечував загоєння ерозій (як поодиноких так і множинних) в усіх пацієнтів обох груп. У хворих обох груп значно зменшувалася кількість хворих з ознаками гіперемії СО ГДЗ. При ХГ в поєднанні з ОА число пацієнтів з макроскопічними ознаками гіперемії СО шлунка та ДПК зменшувалася у 2,7 рази (з 100,0 % до 37,5 %, 2=106,2, р<0,001) та у 2,9 рази (81,7 % до 28,3 %, 2=66,8, р<0,001), відповідно (рис. 8.3).

Рис. 8.3. Динаміка макроскопічних ознак гіперемії СО шлунка та ДПК в ході комплексного лікування.

При ХГ без супутньої патології кількість пацієнтів з ознаками гіперемії СО Ш та ДПК зменшувалася у 3,4 рази (з 100 % до 29,4 %, 2=71,1, р<0,001) та у 2,5 рази (з 66,2 % до 26,4 %, 2=19,9, р<0,001).

Значних відмінностей у динаміці макроскопічних ознак запалення між групами не встановлено (р>0,05). Природньо, що в зазначений термін лікування суттєвих змін з боку рельєфу СО Ш не відбувалося.

Контроль ерадикації здійснювали через 4-6 тижнів після закінчення АГТ за допомогою неінвазійних методів. До призначення лікування Нр-інфекції мала місце у 87 та у 62 пацієнтів з ХГ в поєднанні з ОА та ХГ без супутньої патології, відповідно. В результаті АГТ ерадікація Нр була досягнута 92,0 % (82/87) та у 93,5 % (58/62) хворих з основної групи та групи порівняння, відповідно (р>0,05) (рис. 8.4).

Рис. 8.4. Результати ерадикаційної терапії

У пацієнтів з відсутністю ерадікації при використанні першої лінії лікування, проводили терапію другої лінії: пантопразол 40 мг + амоксицилін 1000 мг 2 рази + фуразолідон 200 мг + субцитрат вісмуту 240 мг у режимі прийому 2 рази на день - 14 днів. Даний захід дозволив знищити Нр у даних пацієнтів.

Таким чином, комплексне антисекреторне та гастропротективне лікування сприяло швидкому зникненню синдрому епігастрального болю та диспепсії. Суттєвих відмінностей у термінах зменшення та зникнення клінічних ознак ХГ між хворими основної групи та групи порівняння не встановлено. Звертав на себе увагу той факт, що незважаючи на лікування у 17 (14,2 %) та 12 (17,6 %) хворих на ХГ в поєднанні з ОА та без супутньої патології спостерігалась важкість у епігастрію після прийому їжі, що, скоріш за все, пов'язано зі зниженою шлунковою секрецією.

Терапія, яка проводилася, забезпечувала епітелізацію ерозій СО шлунка в усіх хворих обох груп. Епітелізація ерозій стравоходу ступеня «А» також спостерігалась в усіх хворих, а ерозій СО стравоходу ступеня «В» - у 91,7 % (11/12) хворих. Крім цього встановлено, що в обох групах на ХГ мало місце значне зменшення кількості хворих з гіперемією шлунка та ДПК.

Частота ерадікації Нр між групами суттєво не відрізнялась: досягнута у 92,0 % (82/87) хворих з основної групи та у 93,5 % (58/62) групи порівняння, (р>0,05).

8.2 Динаміка атрофічного гастриту в поєднанні з остеоартрозом та без супутньої патології через 6 та 12 місяців лікування

На другому етапі динамічного спостереження оцінювали вплив комплексного лікування на клінічний перебіг АГ та ОА, макро -та мікроскопічний стан верхнього відділу травного каналу, а також рівень серологічних G-17 та PG-1.

До спостереження у динаміці лікування залучалися лише хворі з атрофічною перебудовою СО Ш, так як саме ця патологія має найбільший канцерогенний потенціал. Контрольні дослідження проводили через 6 місяців (залучено 94 та 46 осіб з основної та контрольної груп, відповідно) та через 12 місяців (88 та 40 осіб з основної та контрольної груп, відповідно).

Після завершення першого етапу лікування хворим на АГ з приводу супутнього ОА у якості НПЗП-терапії призначали целекоксиб у дозі 400 мг на день у режимі «за потребою», але не менш 10 діб щомісячно (середня тривалість прийому целекоксибу - 12,69±1,02 днів на місяць). Крім цього усі пацієнти на АГ з обох груп у якості базового лікування отримували субцитрат вісмуту у дозі 240 мг 2 рази на день тривалістю 4 тижня (1 раз на півроку).

Через 6 та 12 місяців спостереження активних скарг з боку патології шлунка та ДПК хворі не мали. На тлі протизапальної терапії клінічні прояви ОА відзначали у 31,9 % та 23,9 % хворих через 6 та 12 місяців спостереження, відповідно (р>0,05). Суб'єктивно інтенсивність періодичного болю у суглобах за шкалою ВАШ пацієнти оцінювали у діапазоні від 25 до 35 мм: (30,2±1,32) мм через - 6 місяців та (29,3±2,01) мм - через 12 місяців, а функціональну недостатність суглобів - у діапазоні від 23 до 34 мм: (28,1±1,12) мм - через 6 місяців та (27,25±1,19) мм - через 12 місяців, що свідчить про високу клінічну ефективність целекоксибу в режимі терапії «за потребою».

За даними ендоскопічного дослідження суттєвих відмінностей у характері макроскопічних змін СО езофагогастродуоденальної зони між групами не встановлено. Ерозивні ураження СО стравоходу та шлунка в ході НПЗП-терапії целекоксибом були відсутні.

Терапія, яка проводилась, сприяла значному зменшенню щільності лімфоплазмоцитарної та нейтрофільної інфільтрації. До лікування патогістологічні ознаки запалення мали місце в усіх хворих. В результаті терапії у хворих на АГ в поєднанні з ОА та без супутньої патології спостерігалось значне зменшення щільності запального інфільтрату. Проте в результаті лікування у групі хворих, які отримували базове лікування в комбінації з целекоксибом кількість хворих з відсутністю запалення була значно більшою, ніж у групі с базовим лікуванням: у 2,3 рази (73,4 % проти 32,6 %; OR=2,91, p<0,05) - через 6 місяців та у 2,0 рази (77,3 % проти 38,1 %; OR=3,76, p<0,05) - через 12 місяців після закінчення ініціального лікування (рис. 8.5).

У пацієнтів з ХАГ з основної групи через 6 місяців від початку терапії регрес атрофії СО Ш спостерігався у 5,3 % (5/94) пацієнтів, а прогресування у 2 (2,2 %) (табл. 8.3). Через 12 місяців з початку спостереження регрес/прогресування атрофії зафіксовано у 13,6 % (12/88) / 3 (7,9 %) пацієнтів. Слід підкреслити, що у двох хворих, які мали до лікування І стадію атрофії (атрофія зафіксована лише в антрумі) після проведення АГТ атрофія була відсутня.

Рис. 8.5. Кількість обстежених хворих з відсутністю патогістологічних ознак запалення у СО шлунка через 6 та 12 місяців лікування

Ці випадки ми розцінили як псевдоатрофію у результаті вираженого запального процесу, тому зазначених двох хворих з подальшого спостереження вилучили. Регрес/прогресування КМ через 6 місяців від початку спостереження зафіксовано у 2 (3,2 %) / 1 (1,6 %) пацієнтів, а через 12 місяців - у 5 (8,6 %) / 2 (5,6 %) пацієнтів (табл. 8.4). Незважаючи на терапію у 2 (2,1 %) пацієнтів з високим ступенем дисплазії на протязі перших 6 місяців спостереження був встановлений рак in situ; у інших осіб змін з боку динаміки дисплазії не спостерігалось.

При проведенні базового лікування у пацієнтів на ХАГ без супутньої патології регрес/прогресування атрофії через 6 місяців від початку лікування зафіксовано у 2 (4,3 %) / 1 (3,1 %) пацієнтів, а через 12 місяців спостережен-ня - у 3 (7,5 %) / 2 (5,0 %) хворих (табл. 8.5). Псевдоатрофія встановлена у 2 (6,3 %) хворих з І стадією атрофії (лише в антрумі), які були вилучені з подальшого спостереження. Регрес неповної КМ через 6 місяців зафіксовано у 1 (2,9 %), а через 12 місяців - у 2 (6,3 %) пацієнтів; прогресування неповної КМ через 12 місяців зафіксовано у 1 (3,1 %) хворого (табл. 8.6).

Таблиця 8.3 Динаміка атрофії у СО Ш під впливом лікування у хворих на АГ в поєднанні з ОА

Таблиця 8.4 Динаміка кишечної метаплазії СО Ш під впливом лікування у хворих на АГ в поєднанні з ОА

Як і в основній групі шестимісячний моніторинг дозволив встановити у 1 пацієнта (2,2 %) рак in situ, у інших осіб з дисплазією динаміка в ході спостереження була відсутня.

Таблиця 8.5 Динаміка атрофії у СО Ш під впливом лікування у хворих на АГ без супутньої патології

Таблиця 8.6 Динаміка кишечної метаплазії СО Ш під впливом лікування у хворих на АГ без супутньої патології

Становив певний інтерес характер динаміки ІП у вогнищах неповної КМ та дисплазії під впливом лікування: у пацієнтів основної групи показник ІП зменшувався у 1,5 рази - з (75,34,26) % до (51,23,27) % (p<0,01) (рис. 8.6). Проте у хворих групи порівняння динаміка ІП під впливом лікування була незначною: (79,64,23) % до лікування та (70,84,18) % після лікування, р>0,05). Проведене лікування сприяло відновленню балансу між ІП та ІА у хворих з передраковими змінами шлункового епітелію, який був досягнутий у 55 (79,5 %) та у 16 (32,0 %) осіб з основної групи та групи порівняння, відповідно (OR=9,56, р=0,006).

Рис. 8.6. Динаміка ІП в ході лікування у хворих на ХАГ в поєднанні з ОА та без супутньої патології.

Таким чином, застосування целекоксибу у комбінації з базовим лікуванням не викликало небажаних диспепсичних розладів та ерозивних уражень з боку езофагогастродуоденальної зони. Використання целекоксибу підвищувало протизапальний та антипроліферативний ефект базового лікування.

8.3 Динаміка атрофічного гастриту та остеоартрозу при їх коморбідності через 2 та 3 роки від початку лікування

Після закінчення першого року спостереження для подальшого динамічного нагляду були залучені лише хворі з коморбідністю АГ та ОА. Через 24 місяці під спостереженням залишилися 81, а через 36 місяців - 67 хворих.

При клінічному обстеженні пацієнтів через 24 та 36 місяців від початку спостереження періодичний біль у животі відмічали 14 (17,3 %) та 11 (16,4%) хворих, відповідно, явища диспепсії - 15 (18,5 %) та 12 (17,9 %) осіб, відповідно. Болючість при пальпації у ділянці епігастрію та кишечна диспепсія у зазначений термін мали місце у незначної кількості хворих (рис. 8.7).

Рис. 8.7. Динаміка клінічних проявів АГ у хворих на ОА через 24 та 36 місяців лікування.

Через 24 місяці від початку лікування клінічні ознаки ОА мали місце у 19 (23,5 %) хворих. Слід зазначити, що в результаті НПЗП-терапії целекоксибом у режимі за потребую, інтенсивність болю у суглобах була незначною: за шкалою ВАШ періодичний біль у суглобах коливався у діапазоні 18-30 мм, у середньому - (24,1±2,11) мм, а функціональна недостатність суглобів коливалась у діапазоні від 15 мм до 26 мм, у середньому - (21,7±1,89) мм.

Випадків реінфікування Нр у жодного хворого під час спостереження не зафіксовано. Через 24 місяці від початку лікування у більшості - 67,9 % (55/81) пацієнтів морфологічні ознаки запалення були відсутні. Регрес атрофії та неповної КМ були зафіксовані у 17,3 % (14/81) та у 9,4 % (5/53) пацієнтів, відповідно (табл. 8.7). Прогресування атрофії та КМ мали місце у 8,6 % (7/81) та у 7,5 % (4/53) пацієнтів, відповідно. Динаміки з боку дисплазії не спостерігалось. У інших обстежених зміни були відсутні.

Таблиця 8.7 Динаміка перебудовних змін у СО Ш у хворих на АГ в поєднанні з ОА через 24 місяці від початку спостереження

До кінця спостереження, через 36 місяців від його початку, залишилося 67 осіб. На момент обстеження клінічні ознаки ОА мали 18 (26,9 %); слід зазначити, що в усіх зазначених хворих інтенсивність болю та/або функціональної недостатності суглобів за шкалою ВАШ була < 30,0 мм.

Морфологічні ознаки запалення у зазначений термін були відсутні у 71,6 % (48/67) пацієнтів. Регрес атрофії був встановлений у 14 (20,9 %) хворих, а КМ - у 8 (16,4 %) пацієнтів (табл. 8.8). Прогресування атрофії було зафіксовано у 7 (10,4 %), а КМ - у 5 (10,2 %) пацієнтів. У інших обстежених зміни були відсутні.

Таблиця 8.8 Динаміка перебудовних змін у СО Ш через 36 місяців від початку спостереження

Дослідження серологічних G-17 та PG-1 було проведено через 36 місяців від початку лікування у 28 хворих. Отримані дані вказували на те, що відновлення функціональної активності секреторного апарату СО Ш проходило дещо скоріше, ніж морфологічне відновлення атрофії. При співставленні морфологічних та серологічних показників встановлено, що регрес атрофії мав місце у 5 (17,9 %) та у 7 (25,0 %) пацієнтів (р>0,05), відповідно, а її прогресування у 3 (10,7 %) та у 1 (3,8 %) хворого (р>0,05), відповідно (рис. 8.8).

Рис. 8.8. Співставлення серологічних та морфологічних ознак атрофії через 36 місяців від початку лікування

Таким чином, через 24 місяці від початку лікування регрес атрофії/КМ було встановлено у 14 (17,3 %) / 5 (9,4 %) хворих, а через 36 місяців - у 14 (20,9 %) / 8 (16,4 %) пацієнтів. Прогресування атрофії/КМ було зафіксовано у 7 (8,6 %) / 4 (7,5 %) пацієнтів через 24 місяці та у 7 (10,5 %) / 5 (10,2 %) хворих через 36 місяців від початку лікування.

Повне, трьохрічне спостереження вдалося провести у 67 осіб. В результаті дослідження встановлено, що з часом кількість пацієнтів з регресом перебудовних змін СО Ш збільшується. Так, через 1, 2 та 3 роки спостереження регрес атрофії/КМ був зафіксований у 7 (10,4 %) / 3 (6,1 %) пацієнтів, у 11 (16,4 %) / 5 (10,2 %) хворих та у 14 (20,9 %) / 8 (16,4 %) осіб, відповідно. Нажаль проведене лікування не дозволило повністю загальмувати прогресування перебудовних змін. На протязі трьох років прогресування атрофії/КМ мало місце у 3 (4,5 %) / 2 (4,1 %) пацієнтів у перший рік, у 5 (7,5 %) / 4 (8,2 %) - у другий рік та у 8 (11,9 %) / 5 (10,2 %) - у третій рік спостереження (табл. 8.9).

Паралельно з відновленням морфологічного стану СО Ш відновлювалась і функціональна активність гастрин- та пепсиноген-продукуючих клітин (табл. 8.10).

Таблиця 8.9 Динаміка перебудовних морфологічних змін СО Ш на протязі 3-х років спостереження

Таблиця 8.10 Співставлення серологічних та морфологічних ознак атрофії на протязі 3-х років спостереження

Резюме. Комплексна антибактеріальна антисекреторна та гастропротективна терапія у обстежених хворих на ХАГ в поєднанні з ОА та без супутньої патології сприяла швидкому зникненню епігастрально-больового синдрому та диспепсичних розладів. Суттєвих відмінностей у термінах зменшення та зникнення клінічних ознак загострення ХГ між групами не встановлено (р>0,05).

Контрольне ендоскопічне дослідження здійснювали у середньому через 3 тижні від початку лікування. В результаті терапії епітелізація ерозій стравоходу ступеня «А» досягнута в усіх пацієнтів обох груп, а ступеня «В» - у 11 (91,7 %) хворих на ХГ в поєднанні з ОА. При макроскопічному дослідженні СО Ш у пацієнтів обох груп ерозивні ураження були відсутні. Кількість пацієнтів з ознаками гіперемії СО шлунка при ХАГ в основній групі зменшувалася у 2,7 рази (2=106,2, р<0,001), а у групі порівняння - у 3,4 рази (2=71,1, р<0,001). Відмінностей у динаміці макроскопічних ознак запалення між групами не встановлено (р>0,05). Ерадикація Нр-інфекції була досягнута у 92,0 % та у 93,5 % хворих з основної групи та групи порівняння, відповідно (р>0,05).

Через 6 та 12 місяців спостереження активних скарг з боку патології шлунка та ДПК хворі не мали. Клінічні прояви ОА через 6 та 12 місяців спостереження мали місце у 31,9 % та 23,9 % хворих, відповідно (р>0,05). За даними ендоскопічного дослідження суттєвих відмінностей у характері макроскопічних змін СО езофагогастродуоденальної зони між групами не встановлено: ерозивні ураження СО стравоходу та шлунка в ході НПЗП-терапії целекоксибом були відсутні.

Терапія, яка проводилась, сприяла значному зменшенню щільності запальної інфільтрації СО Ш. Встановлено, що використання целекоксибу підвищувало протизапальну ефективність базового лікування. Патогістологічні ознаки запалення при базовому лікуванні + целекоксиб та при базової терапії були відсутні у 73,4 % та 32,6 % хворих, відповідно (OR=2,91, p<0,05) - через 6 місяців, а також у 77,3 % та у 38,1 % пацієнтів (OR=3,76, p<0,05) - через 12 місяців після закінчення першого етапу лікування.

При ХАГ в поєднанні з ОА через 6 та 12 місяців від початку базової терапії + целекоксиб регрес атрофії СО Ш спостерігався у 5,3 % та у 13,6 % пацієнтів. Регрес неповної КМ через 6 місяців від початку спостереження зафіксовано у 3,2 %, а через 12 місяців - у 8,6 % пацієнтів. При проведенні базового лікуванні у пацієнтів на ХАГ без супутньої патології регрес атрофії/ неповної КМ через 6 місяців зафіксований у 2 (4,3 %) / 1 (2,9 %) хворих, а через 12 місяців - у 3 (7,5 %)/ 2 (6,3 %) пацієнтів. Незважаючи на терапію у 2-х хворих в основної групи та у 1 пацієнта у групі порівняння з високим ступенем дисплазії на протязі перших 6 місяців спостереження була встановлена неоплазія in situ.

При обстеженні пацієнтів на ХАГ в поєднані з ОА через 24 та 36 місяців від початку спостереження встановлено, що застосування целекоксибу у режимі «за потребою» не викликало епігастрального болю, диспесичних розладів та ерозивних уражень верхнього відділу травного каналу.

В результаті дослідження встановлено, що з часом кількість пацієнтів з регресом перебудовних змін СО Ш збільшується. Через 3 роки спостереження регрес атрофії та неповної КМ був зафіксований у 14 (20,9 %) / 8 (16,4 %) осіб, відповідно. Нажаль проведене лікування не дозволило повністю загальмувати прогресування перебудовних змін. На протязі трьох років спостереження прогресування атрофії та неповної КМ мало місце у 7 (10,4 %) / 5 (10,2 %) пацієнтів, відповідно.

Зменшення запального інфільтрату та регрес атрофії СО Ш сприяли підвищенню функціональної активності інкреторної функції шлунка. Встановлено, що регрес атрофії за серологічними показниками випереджає регрес атрофії за морфологічними даними. Зазначений факт обґрунтовує доцільність дослідження серологічних G-17 та PG-1 у якості додаткових маркерів оцінки ефективності лікування хворих на ХАГ.

Результати досліджень, викладені в даному розділі, представлені в наступних роботах

1. Зак М.Ю. Динамика клинико-функциональных показателей хронического гастрита у пациентов с остеоартрозом под влиянием комплексного лечения. Зак М.Ю. // Збірник наукових праць. / Актуальні питання медичної науки та практики - Запоріжжя. 2016. - Вип. 83. Том 2. Книга 1. С.59 - 67.

2. Зак М.Ю. Динаміка серологічних та морфологічних показників атрофічного гастриту в результаті ерадикації Helicobacter pylori / М.Ю. Зак // Сучасна гастроентерологія. - 2013. - Вип. 3(71). - С. 53-58.

3. Зак М.Ю. Стан слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний атрофічний гастрит після ерадікації H. pylori, дворічне спостереження / М.Ю. Зак // Світ медицини та біології. - 2010. - № 2. - С. 74-77.

4. Зак М.Ю. Влияние эрадикации Нр на течение хронического атрофического гастрита с позиции системы OLGA / Л.Н. Мосийчук, М.Ю. Зак // Гастроентерологія: збірник наукових статей. - Дніпропетровськ, 2010. - Вип. 44. - С. 558 - 565. (Здобувач є автором ідеї дослідження, проведено клінічне обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів).

5. Зак М. Ю. Ефективність целекоксибу у лікуванні остеоартрозу у пацієнтів з гіпертонічною хворобою / А.В. Курята, Т.К. Лисунец, М.Ю. Зак // Українській ревматологічний журнал. - 2003. - №1 (11) - С. 15-18. (Здобувачем проведене клінічне обстеження пацієнтів, аналіз і узагальнення результатів, підготовка публікації до друку)

6. Пат. 60091, Україна. Спосіб лікування пацієнтів з хронічним атрофічним гастритом, асоційованим з Helicobacter pylori / Ю.А. Філіппов, М.Ю. Зак, Л.М. Мосійчук, А.В. Доровських, С.В. Орлік (Україна). - № u 201013825; Заявл. 22.11.2010; Опубл. 10.06.2011. Бюл. №11. (Здобувачу належить ідея способу, формулювання формули винаходу та його впровадження в практичну роботу).

7. Zaк M.Y. Сelecoxib in the treatment of osteoarthritis in patients with hypertension / A.V. Kuryata, T.K. Lysunets, M.Y. Zaк // Lisbon, Portugal, Union European Congress of Rheumatology - 2003. - Р. 489.

8. Zaк M.Y. Іnfluence of ursodeoxycholic acid on progress of atrophic gastritis in combination with duodenal gastric reflux / M.Y. Zaк // Barcelona, Spain, 25th Union European Gastroenterological week - 2014. - Р. 612.

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Центральною проблемою коморбідності ХГ та ОА є запобігання НПЗП-індукованих ускладнень з боку СО верхнього відділу травного каналу. Вирішення зазначеного питання з одного боку полягає у визначенні особливостей морфологічних та функціональних змін шлунка, які виникають в ході протизапальної терапії, а з іншого боку - у виборі терапевтичних підходів з найбільш високим профілем гастродуоденальної безпеки.

Згідно мети та завдань роботи комплексне дослідження проведено у 507 пацієнтів у віці від 37 до 65, середній вік (51,5±4,32) років, в тому числі 310 жінок та 197 чоловіків. Усі пацієнти розподілені на 2 клінічні групи: до І групи залучено 357 хворих на ХГ, які отримували з приводу ОА селективні блокатори циклооксигенази-2 (за призначенням лікаря або самостійно) мелоксикам у середньому дозуванні (12,4±1,25) мг на добу або німесулід у середньому дозуванні (142,7±1,25) мг на добу (основна група), до ІІ групи залучено 150 пацієнтів із ХГ без поєднаної патології (група порівняння). Для порівняльного аналізу показників, що вивчалися, обстежено 25 осіб, у яких, за даними комплексного клінічного, лабораторного та інструментального досліджень, патології не виявлено (контрольна група).

Класифікація гастритів завжди була складним і дискутабельним питанням. На всіх етапах вивчення цього захворювання пропонувалися різні класифікації, які включали клінічні, функціональні, топографічні та морфологічні критерії. У нашій роботі ми використовували Сіднейсько-Хьстонську класифікацію ХГ та недавно прийняту систему OLGA. Переваги одночасного застосування обох класифікацій полягає у тому, що у Сіднейської системі визначається характер патогістологічних змін СО Ш (атрофія, метаплазія та дисплазія), а у системі OLGA застосовується інтегральний підхід до оцінці вираженості атрофії у анатральному відділу та у тілі шлунка.

Відомо, що інфекція-Нр, тривалий запальний процес у СО Ш обумовлюють розвиток атрофії та метаплазії шлункового епітелію [45, 51, 53]. Сьогодні доведено, що різні морфологічні форми ХГ мають різну структурно функціональну організацію та володіють різним гастроканцерогенним потенціалом [106]. Враховуючи зазначений факт пацієнти обох груп були розділені наступним чином: неатрофічний гастрит - у 117 та 51 хворих з І та ІІ груп, відповідно; легка атрофія - у 128 та у 54 пацієнтів з І та ІІ груп, відповідно; важка атрофія - у 112 та у 45 пацієнтів з І та ІІ груп, відповідно.

НПЗП - група лікарських засобів, яка найбільш широко застосовується у лікуванні ОА. Ці різні за структурою і біохімічним властивостями речовини об'єднує загальний механізм основної фармакологічного дії - блокада ЦОГ-2 і пригнічення синтезу прозапальних ПГ. Використання НПЗП засобів має на меті досягнення аналгетичного і протизапального ефекту [31, 107]. Розвиток болю при ОА визначається підвищенням внутрішньокісткового тиску і мікропереломів субхондральної кістки, здавленням остеофітами нервових закінчень, пошкодженням зв'язок, спазмом періартикулярних м'язів мікроциркуляторними порушеннями [115, 145]. Однак у багатьох пацієнтів з ОА навіть при відсутності явного вторинного синовіту в уражених суглобах виявляються ознаки запалення, відзначається локальна гіперпродукція прозапальних цитокінів ІЛ-1, ФНП-а, посилення синтезу ПГ і підвищення активності металопротеїназ [20, 37, 48]. Тому боротьба з больовим синдромом при ОА перш за все спрямована на запальний процес. Оскільки ключовими моментами в розвитку запалення і болю є експресія ЦОГ-2 і посилений синтез прозапальних метаболітів арахідонової кислоти, використання для симптоматичної терапії артриту блокаторів ЦОГ-2 є патогенетично виправданим.

З метою зменшення небажаного побічного впливу НПЗП на ШКТ в останні роки у клінічній практиці частіше використовують препарати з переважною ЦОГ-2 селективністю. Мелоксикам та німесулід є одними з найбільш популярних препаратів цієї групи, які використовують у нашій країні [44, 96].

Думка про безпечність мелоксикаму ґрунтується на даних 2-х короткотермінових (4 тижні) подвійних сліпих рандомізованих контрольваних дослідженнях - MELISSA (Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment) і SELECT (Safety and Efficacy Large Scale Evaluation of COX inhibiting Therapies) [237]. В обох дослідженнях препарати призначалися хворим з OA (9323 і 8656 відповідно), контролем були диклофенак 100 мг / добу і піроксікам 10 мг / добу. У MELISSA суттєвої різниці у частоті серйозних ускладнень з боку ШКТ виявлено не було (5,0 % при прийомі мелоксикаму та 7,0 % - діклофенаку натрію), але в SELECT вона була значима (7 % і 16 %, р<0,05). Ефективність та безпечність більш високих доз мелоксикаму вивчалася в роботі: у 894 хворих з РА протягом 3 місяців отримували 7.5 мг, 15 мг або 22.5 мг мелоксикаму, при цьому позитивним контролем був диклофенак натрію 150 мг / добу, а негативним - плацебо. Частота ускладнень з боку ШКТ серед пацієнтів усіх лікувальних груп значно відрізнялася від плацебо [237].

У доступній літературі нами знайдені лише поодинокі роботи, які присвячені питанням безпеки німесуліду відносно ШКТ. Так у екпрементальному дослідженні Manocha S. зі співавт. довели, що використання на протязі 15 діб німесуліду має такий же негативний вплив на СО Ш, як й диклофенак: підвищення кількості шлункового вмісту та внутришньошлункової кислотності, розвиток ерозій та виразок СО Ш [206].

Зокрема, у невеликому ендоскопічному дослідженні було показано, що німесулід значно рідше викликав виразки шлунка і ДПК, ніж напроксен [25]. Невелике російське дослідження також підтвердило безпеку німесуліду: при спостереженні протягом 2 місяців число рецидивів НПЗП-індукованих виразок у пацієнтів, що приймали цей препарат в дозі 200 мг / добу, було вірогідно менше, ніж у пацієнтів, які отримували диклофенак натрію 100 мг / добу у вигляді свічок [44].

Заслуговує уваги дослідження Gambero A. зі співавт., у якому визначалася протизапальна активність шести НПЗП: ібупрофену, диклофенаку, німесуліду, мелоксикаму, целекоксибу та і рофекоксибу, а також їх здатність гальмування синтез ПГ E (2), та, відповідно викликати ушкодження шлунка. Автори встановили, що у протизапальних дозах тільки мелоксикам та ібупрофен призводять до ушкодження шлунка та пригнічення синтезу ПГ E (2). Зазначений факт дає підставу вважати, що ульцерогенні властивості НПЗЗ не можуть бути обумовлені лише їх індексом селективності, так як мелоксикам має переважну ЦОГ-2 селективність [130].

Аналіз літературних даних свідчить про те, що усі дослідження розглядали проблему НПЗП-індукованих уражень шлунка без урахування у хворого у наявності ХГ. Проте при ХГ мають місце дистрофічні та секреторні порушення у шлунку, що може надавати умови для токсичного впливу протизапальних препаратів на шлунковий епітелій.

Літературні дані відносно здатності НПЗП викликати диспепсичні розлади сьогодні неоднозначні [173]. Існує точка зору про те, що диспепсичний синдром, який виникає на фоні прийому НПЗП, при відсутності ерозій і виразок слід розглядати як патологію, відмінну від НПЗП-гастропатії [100, 115]. Ймовірно, що патогенез цих патологій різний - якщо розвиток НПЗП-гастропатії є наслідком системної дією цих препаратів, то поява небажаних симптомів більшою мірою пов'язана з їх контактним впливом на СО Ш.

За нашими даними клінічна картина ХГ у пацієнтів на ОА характеризується переважанням диспепсичних розладів, які спостерігались в усіх пацієнтів, над слабко та помірно вираженим больовим синдромом - у 68,6 % осіб. Водночас при ХГ без супутньої патології провідною клінічною ознакою був синдром епігастрального болю, який був наявним у всіх хворих, тобто, больовий синдром у пацієнтів основної групи зустрічався у 1,5 рази рідше, ніж у хворих групи порівняння (2=47,71, р<0,001). За суб'єктивною оцінкою хворих з ерозивними ураженнями виявлено, що 39,5 % осіб з ізольованим ХГ відмічали у себе епігастральний біль вираженої інтенсивності, проти 16,3 % хворих на ХГ в поєднанні з ОА (2=24,11, р=0,011). При НПЗП-індукованих ерозіях у хворих на ХГ основної групи інтенсивність болю у животі переважно була мінімальною (36,4 %) та помірною (38,2 %), у 9,1 % пацієнтів больовий синдром був відсутній, а клінічними ознаками захворювання були диспепсичні розлади. Той факт, що перебіг ерозивного ураження СО шлунка хворих основної групи характеризувався слабко вираженим больовим синдромом пояснюється неспецифічним аналгетичним ефектом НПЗП. Аналогічні дані були отримані у роботах А.Є. Каратєєва [25] та Ю.С. Бреславець [12].

З'ясовано, що у пацієнтів І групи виникнення болю в епігастральній ділянці не мало зв'язку з прийом їжі на відміну від осіб II групи. У осіб групи порівняння біль в епігастрію залежав від морфологічної форми ХГ: у 88,2 % пацієнтів з НАГ біль виникав переважно натще, а у 39,4 % хворих з атрофічним ХГ виникнення болю частіше спостерігалось після прийому їжі.

Звертав на себе увагу той факт, що у хворих основної групи симптоми ШСР - печія та регургітація - спостерігались у 1,8 рази частіше (27,2 % порівняно з 15,3 %, 2=16,90; р=0,015) та в 2,0 рази частіше (24,1 % порівняно з 12,0 %, 2=8,74; р=0,003)), ніж у пацієнтів ІІ групи, відповідно. Зазначений факт свідчить про те, що прийом НПЗП у хворих на ОА в поєднанні з ХГ сприяв розвитку моторних порушень у гастроезофагеальній зоні. Отримані результати узгоджуються з результатами дисертаційної роботи А.Є. Каратєєва точкою зору більшості авторів, результат яких вказують на те, що диспепсичні розлади мають місце у 15-50 % хворих, які отримують НПЗП [25].

Клінічні ознаки ОА спостерігалися найчастіше у колінному суглобі (83,4 %), рідше у тазостегновому (20,7 %) та суглобах кісти (11,6 %). Поодинокі ураження суглобів Олігоартроз був зареєстрований у 21,6 % випадках, а поліартоз - у 67,8 % хворих. Серед обстежених переважали хворі з безвузликовою формою ОА.

На момент огляду біль у суглобах за характером у більшості пацієнтів І групи (82,9 %) переважно був тупим або ниючим, скарг на гострий біль не було зафіксовано, що пояснюється позитивним ефектом НПЗП. Нерідко пацієнти з гонартрозом відчували іррадиацію болю в гомілку. Досить характерною була зміна ритму болю, що проявлялося появою його при перших кроках під час ходьби, з наступним швидким зникненням і відновленням при триваючому фізичному навантаженні. У більшості хворих гонартрозом та коксартрозом біль посилювався при ходьбі по сходах та тривалій ходьбі. Вплив метеорологічних факторів на характер болю спостерігався у кожного п'ятого хворого. Суттєвої відмінності у виникненні болю у денний та вечерній час не встановлено.

Одним з провідних шкідливих факторів, на який вказували хворі обох груп, було психоемоційне перенапруження. Причому хворі з ізольованим перебігом гастриту з ерозивною формою захворювання суб'єктивно в 1,8 рази частіше (2=2,42; р=0,015) відмічали психоемоційне перенапруження, ніж при неерозивному варіанті ХГ. В той же час у пацієнтів основної групи такої залежності не встановлено.

Серед курців в усіх групах домінували чоловіки: 86,7 % та 72,4 % осіб у І та ІІ групах, відповідно. Цікавим був той факт, що в основній групі серед курців ерозивна форма ХГ зафіксована у 1,6 рази частіше, ніж неерозивна: у 61,3 % проти 38,7 % пацієнтів (2=6,83; р=0,009). У групі порівняння фактор паління не впливав на розвиток ерозій. При проведенні кореляційного аналізу у хворих І групи встановлено взаємозв'язок між палінням та обмеженням рухливості у колінному суглобі (r=0,53; р<0,05). У пацієнтів ІІ групи встановлений взаємозв'язок між палінням та наявністю ерозій у СО ГДЗ (r=0,56; р<0,05).

Відомо, що спадкова схильність є одним з важливих факторів ризику розвитку гастродуоденальної патології, у тому числі ерозивно-виразкових уражень. Нами було проаналізовано роль пептичної виразки шлунка та/або дванадцятипалої кишки у родичів першого ступеня спорідненості на формування ХГ у обстежених осіб. Встановлено, що у пацієнтів основної групи обтяжливий анамнез (наявність у родичів першого ступеня спорідненості) з ПВ асоціювався з розвитком ерозивних уражень СО ГДЗ у 3,2 рази частіше (15,5 % проти 4,9 %, (ОR =3,58, р=0,002). В той же час, у пацієнтів з ізольованим ХГ аналогічного зв'язку не було встановлено.

У хворих на ХАГ оцінювали наявність у родичів першого ступеня спорідненості неопластичної патології (доброякісних та/або злоякісних пухлин органів травлення та інших органів). Визначено, що тяжка атрофія СО шлунка у хворих ІІ групи асоціювалась з неопластичною патологією у найближчих родичів у 2,4 рази частіше (13,6 % порівняно з 5,6 %, 2=7,21; р=0,04), ніж початкова атрофії. Водночас у пацієнтів основної групи такої закономірності не виявлено.

В діагностиці патології верхнього відділу травного каналу центральне місце займає ендоскопічне дослідження. ЕГДС дозволяє визначати поверхневі дефекти СО: такі як геморагії, ерозії і гострі виразки - патологію, діагностика яких практично неможлива іншими методами. Технічні питання ендоскопічної діагностики НПЗП-гастропатії і інтерпретація виявлених змін були предметом докладного аналізу в сучасній літературі [86]. На думку провідних експертів в області ендоскопії, патологія СО Ш, яка виникає при прийомі НПЗП, умовно може бути розділена на гостру (виникає в перші години і дні) і хронічну. Прийом аспірину та інших протизапальних засобів призводить до появи геморагій та поодиноких ерозій СО у найближчі години, які зазвичай самостійно зникають через кілька днів. Даний факт отримує назву «феномен адаптації» [37]. Поява хронічної НПЗП-індукованої патології - множинних ерозій і виразок відзначається в більш пізні терміни. Поява серйозної патології ШКТ, імовірно, пов'язана з пригніченням синтезу цитопротективних ПГ.

Для клінічної практики надзвичайно важливо завжди точно визначати особливості ендоскопічної діагностики, при цьому найбільші труднощі викликає поділ ерозій і гострих виразок. Однак це необхідно, оскільки клінічне значення виразки навіть невеликих розмірів набагато вище, ніж ерозій. Гістологічно ерозії є поверхневим дефектом, який обмежується тільки власне СО. Візуально вони являють собою ділянки, частіше білого (за рахунок накладення фібрину) або чорного (при накладенні гематина) кольору розміром 1-3 мм, що не мають видимої глибини. Виразки представляють більш глибоке пошкодження, основним гістологічним критерієм якого є проникнення в підслизовий шар або глибше. Найважливішим критерієм виразки є глибина пошкодження. На жаль, лише при великих хронічних виразках глибина чітко визначається, і при необхідності її можна виміряти за допомогою ендоскопічних інструментів. На думку відомих авторів мінімальний розмір виразок приймається як 5 мм, а у випадках менше 5 мм-дефект розглядається як ерозія.

При проведенні ендоскопічного дослідження у хворих на ХГ, які отримували з приводу ОА НПЗП-терапію було виявлено низку структурно-функціональних змін з боку верхнього відділу травного каналу, наявність та вираженість яких залежала від морфологічного типу ХГ. Виявлено, що частота виникнення недостатності замикальної функції НСС у хворих на НАГ в обох групах суттєво не відрізнялась. Проте у пацієнтів основної групи з ХАГ недостатність НСС зустрічалась у 1,6 рази частіше, ніж у пацієнтів з ХАГ у групі порівняння (22,9 % порівняно з 10,1 %, 2=21,18, р=0,002). Гіперемія дистального відділу стравоходу у хворих основної групи спостерігалась значно частіше, ніж у групі порівняння: у 2,5 рази частіше при НАГ (24,8 порівняно з 9,8 %, (2=4,05, р=0,044) та у 3,0 рази частіше при ХАГ (24,4 % порівняно з 8,1 %, (2=11,02, р=0,0009).

Сумарно ерозивний езофагіт ступеня «А» та «В» у хворих на НАГ в поєднанні з ОА зафіксований у 2,3 рази (13,6 порівняно з 5,9, 2=1,44, р=0,230) частіше, а у пацієнтів з ХАГ в поєднанні з ОА - у 4,4 рази (13,3 % порівняно з 3,0 %, 2=1,44, р=0,230) частіше, ніж при НАГ та ХАГ без супутньої патології, відповідно. Звертав на себе увагу той факт, що езофагіт ступеня «В» мав місце лише у пацієнтів основної групи. Водночас частота виникнення ерозій стравоходу у пацієнтів основної групи з НАГ та АГ суттєво не відрізнялась (р>0,05). При проведенні кореляційного аналізу у хворих з НАГ в поєднанні з ОА виявлено цілком логічні кореляційні взаємозв'язки між послабленням замикальної функції НСС (r=0,53, p<0,01) та ерозивним ураженням СО стравоходу.

Гіперемія шлункового епітелію, яка є ендоскопічним еквівалентом запалення, зафіксована у всіх хворих на НАГ. Становив інтерес той факт, що у пацієнтів з ХАГ ознаки гіперемії СО Ш у хворих основної групи спостерігалась у 1,5 рази частіше, ніж у групі порівняння: 77,9 % порівняно з 53,5 % (2=18,99, р<0,001) відповідно. Перебудовні процеси у СО всіх хворих на ХАГ починалися з антрального відділу шлунка та в міру прогресування атрофії поширювалися у проксимальному напрямку - тіло та кардіальний відділи шлунка. Макроскопічні ознаки атрофічних змін СО Ш були представлені гіпертрофією складок, вузлуватістю, горбкуватістю та формуванням поліпів, вогнищевою гіперплазією, вираженість яких між хворими на ХАГ з відповідною стадією атрофії в групах суттєво не відрізнялась (p>0,05). Крім цього, ендоскопічним маркером атрофії були ксантоми: при початковій стадії атрофії у хворих І групи ксантоми були зафіксовані у 2,6 рази частіше (18,3 % порівняно з 7,1 %, (2=6,10, p=0,013), ніж у пацієнтів ІІ групи.

При аналізі макроскопічного стану ДПК звертала на себе увагу частота виникнення еритеми та ерозій. Еритему СО, яка вважається маркером дуоденіту, серед пацієнтів з НАГ в поєднанні з ОА спостерігали у 1,7 рази частіше (88,9 % проти 51,0 %, 2=27,04, р<0,001), ніж при НАГ без супутньої патології, а при ХАГ в поєднанні з ОА ? у 2,5 рази частіше (76,7 % порівняно з 31,3 %, 2=60,21, р<0,001), ніж при ХАГ без супутньої патології.

Ключова відмінність перебігу гастродуоденальної патології у хворих на ХГ в поєднанні з ОА в умовах НПЗП-терапії полягала у характері ерозивних уражень СО Ш: множинні ерозії були наявні лише у хворих з коморбідною патологією. Частота розвитку поодиноких ерозій у хворих обох груп не залежала від морфологічного типу ХГ. Проте множинні ерозії у пацієнтів основної групи з ХАГ виявляли у 2,1 рази частіше, ніж при НАГ: у 14,7 % та 7,7 % пацієнтів, відповідно (2=4,45, р=0,038).

Становив певний інтерес кореляційний зв'язок між ерозивними ураженнями та клінічними показниками. Так, у хворих на НАГ у сполученні з ОА взаємозв'язок наявний між ерозивними ураженнями в антральному відділі шлунка та ШСР (r=0,59, p<0,05). У хворих на ХАГ в поєднанні з ОА був виявлений взаємозв'язок між розвитком множинних ерозій та показником відчуття тяжкості в епігастрію (r=0,55, p<0,05).

За локалізацією ерозії у пацієнтів ІІ групи формувались лише в антральному відділі шлунка, а у хворих І групи локалізація ерозій залежала від морфологічного типу ХГ: у кардіальному відділі шлунка ерозії спостерігалися лише при АГ, а у тілі шлунка були зафіксовані у 2,8 рази частіше при ХАГ з тяжкою атрофією, ніж при НАГ (14,4 % порівняно з
5,1 %, 2=8,12, р=0,012). Суттєвих відмінностей у частоті одночасного ураження шлунка та ДПК залежно від морфологічної форми не зафіксовано.

За даними ЕГДС функціональні розлади верхнього відділу травного каналу у вигляді ШСР у хворих основної групи спостерігали значно частіше, ніж у групі порівняння: у 2,4 рази частіше при НАГ (28,2 % порівняно з
11,8 %, 2=4,50, р=0,034) та у 2,1 рази частіше при ХАГ (18,8 % порівняно з 9,1 %, 2=4,19, р=0,041).

Незалежно від морфологічного типу ХГ, макроскопічні ознаки ДГР в осіб основної групи спостерігались у 1,7 рази частіше, ніж у пацієнтів групи порівняння: у 49,0 % та у 28,1 % хворих, відповідно (2=14,79, р=0,0001). Під час аналізу частоти виникнення моторно-евакуаторних порушень виявлено, що ДГР мав місце значно частіше при ХАГ, ніж при НАГ: у 2,1 рази в основній групі (58,8 % порівняно 29,1 %, 2=26,57, р<0,001) та у 3,4 рази у групі порівняння (39,4 %, порівняно з 11,7 %, 2=10,96, р=0,0009).

Таким чином, прийом селективних НПЗП мелоксикаму або німесуліду з приводу ОА у хворих на ХГ значно підвищує частоту розвитку ерозивних уражень стравоходу. Наявність атрофії СО Ш в умовах НПЗП-терапії є фактором, який обумовлює поширеність ерозивних уражень у проксимальному напрямку та підвищення частоти виникнення множинних ерозій у тілі шлунка.

Важливе значення в механізмах ушкодження має місцева дія НПЗП на СО Ш. Більшість НПЗП, хімічно мають властивості кислоти. У кислому середовищі шлунка ці молекули легко іонізуються і проникають всередину епітеліоцитів гастродуоденальної СО, накопичуючись в них і чинячи пряму ушкоджуючу дію. Існують експериментальні дані про те, що вже через декілька хвилин після введення НПЗП мають місце ультраструктурні зміни поверхневого епітелію. НПЗП безпосередньо можуть інгібірувати синтез муцину і секрецію бікарбонатів [16]. При застосуванні цих препаратів вражається гідрофобний шар на поверхні СО Ш, обідняється склад фосфоліпідів і знижується секреція компонентів шлункового слизу. Вказані факти, обумовлюють зниження захисних властивостей шлункового епітелію та його здатність до адекватної репарації. Крім того, НПЗП мають певний вплив на синтез лейкотрієнів, зниження числа яких призводить до зменшення кількості слизу [204].

В результаті проведеного нами дослідження при ХГ в поєднанні з ОА та без супутньої патології було виявлено низку функціональних розладів, характер яких залежав від морфологічного типу ХГ та наявності ерозивних уражень.

Аналіз шлункового кислотоутворення показав, що середній рівень мінімального рН у пацієнтів обох груп на НАГ суттєво не відрізнявся (р>0,05) та знаходився у межах нормоацидності. У хворих на АГ у групі порівняння мінімальний рівень рН знаходився у межах помірної гіпоацідності, в той же час як у пацієнтів основної групи - у межах нормацидності. Показники мінімального рН, які відповідають шлунковій гіперацидності, серед пацієнтів з АГ в обох групах були відсутні, а при НАГ в поєднані з ОА зустрічалися у 1,8 рази частіше, ніж при НАГ без сполученої патології (р>0,05). Проте, показники мінімального рН, які відповідають гіпоацидності серед пацієнтів на АГ в І групі були зафіксовані у 1,6 рази (2=7,94, р=0,005) рідше, ніж серед хворих на АГ у ІІ групі. При дослідженні у хворих з НАГ показників, які характеризують кислотний стан шлунка встановлено, ККП та КТКП у хворих з НАГ в поєднанні з ОА були у 1,6 рази (р<0,05) та 2,1 рази (р<0,01) відповідно вищим, ніж при НАГ без супутньої патології, а показник відсотку часу з рівнем рН<2,0 був у 2,7 рази (р<0,01) вищим при НАГ у І групі, ніж у ІІ групі.

З'ясована певна роль кислотної агресії у розвитку НПЗП-індукованих ерозивних уражень СО Ш при НАГ в поєднанні з ОА: гіперацидність спостерігалась у 2,3 рази частіше у пацієнтів з ерозіями, ніж без ерозій (55,9 % проти 24,3 %, 2=8,75, р=0,003). Проте, при НАГ без супутньої патології частота шлункової гіперацидності між хворими з ерозіями та без ерозій значно не відрізнялась (р>0,05) При проведенні кореляційного аналізу у пацієнтів основної групи з НАГ встановлений взаємозв'язок між відсотком часу рН<2,0 та розвитком ерозій у антральному відділі шлунка (r=0,54; p<0,05). Визначено, що при НАГ з ерозивними ураженнями у пацієнтів основної групи показники, які характеризують ацидний стан шлунка, були значно вищими, ніж у групі порівняння: ККП - у 1,7 рази (69,6±5,16 порівняно з 41,2±3,16, р<0,05), КТКП - у 2,2 рази (17,6±1,01 порівняно з 8,1±0,92, р<0,05).

Отримані дані дають підставу вважати, що НПЗП-терапія з приводу ОА у хворих на ХГ сприяє підвищенню внутрішньошлункової кислотності, яка має найбільшу вираженість при неатрофічній формі ХГ. Слід зазначити, що при НАГ в обох групах показники, які характеризують шлункову кислотність в залежності від наявності ерозивних уражень СО Ш суттєво не відрізнялись (р>0,05).

Однією з важливих складових патогенезу ХГ є ДГР. Порушення захисних механізмів СО служить пусковою ланкою патологічної дії дуоденального вмісту. Відомо, що жовчні кислоти та лізолецитин ушкоджують фосфоліпіди клітинних мембран, обумовлюють дистрофічні та гіперпластичні зміни шлункового епітелію [29, 32]. При рефлюкс-гастриті у жовчі було виявлено високий вміст малонового діальдегіду, який підвищує її агресивні властивості [39]. У той же час відкритим залишається питання щодо частоти виникнення ДГР та його вираженості при різних морфологічних типах ХГ у пацієнтів з ОА, які отримують протизапальну терапію.

За даними рН-моніторингу встановлено, що ДГР при АГ мав місце значно частіше, ніж, при НАГ: у 1,9 рази частіше у І групі (2=29,9, р<0,001) та у 2,6 рази - у ІІ групі (2=6,00, р=0,014). Визначено, що ДГР у хворих І групи спостерігається значно частіше, ніж у ІІ групі: у 2,7 рази при НАГ (2=6,86, р=0,009) та у 2,0 рази при АГ (2=29,0, р<0,001).

Встановлено, що перебіг АГ в обох групах характеризується значно більш глибокими порушеннями гастродуоденальної моторики, ніж НАГ: у хворих І групи при АГ, у порівнянні з НАГ показник КЛЗ був більше у 1,7 рази (р<0,05), показник КТЛЗ - у 2,6 рази (р<0,01), показник відсотку часу з рН>5 - у 1,9 рази (р<0,05); у пацієнтів ІІ групи при АГ показник КЛЗ був у 2,9 рази (р<0,05), показник КТЛЗ - у 2,4 рази (р<0,05), показник відсотку часу з рН>5 - у 1,9 рази (р<0,01) більше, ніж при НАГ.

Найбільш значні відмінності частоти виникнення ДГР в залежності від ерозивного компоненту спостерігались при НАГ в поєднанні з ОА : у осіб з ерозивними ураженнями ДГР був зафіксований у 1,8 рази частіше ніж у хворих без ерозивних уражень (2=4,85, р=0,028). У інших групах хворих суттєвих відмінностей у частоті виникнення ДГР в залежності від ерозивного фактору не встановлено (р >0,05)

При визначенні характеру ДГР між групами встановлено, що у хворих з ерозивними ураженнями при НАГ в І групі ДГР спостерігався у 3 рази частіше (2=4,46, р=0,035), ніж при НАГ у ІІ групи. При НАГ без ерозивних уражень ДГР був зафіксований у хворих І групи у 2,8 рази частіше (р>0,05), ніж у осіб ІІ групи. Схожа ситуація мала місце у хворих на АГ. Частота виникнення ДГР у хворих основної групи з АГ спостерігалась значно частіше, ніж у пацієнтів на АГ у групі контролю: у 1,6 рази у хворих з ерозіями (2=5,14, р=0,023) та у 1,7 рази - у пацієнтів без ерозій (2=12,26, р=0,0005).

Показники, які характеризують ДГР (КЛЗ, КТЛЗ, відсоток часу з рН>5), при НАГ у хворих на ОА з ерозивними ураженнями суттєво (р<0,05) перевищували аналогічні показники у пацієнтів з відсутністю ерозій. Проте у хворих на НАГ без супутньої патології та у пацієнтів на АГ в обох групах, відмінностей у зазначених показниках в залежності від ерозивного фактору не встановлено.

При проведенні кореляційного аналізу у хворих основної групи з АГ встановлений взаємозв'язок між КТЛЗ та ерозивними ураженнями у антральному відділі шлунка, а також між КЛП та атрофією у тілі шлунка (r=0,52; p<0,05). При НАГ в поєднанні з ОА кореляційний взаємозв'язок мав місце між ерозіями у антральному відділі шлунка та відсотком часу з рН>5 (r=0,57; p<0,05). У пацієнтів групи порівняння з АГ кореляційний взаємозв'язок мав місце між відсотком часу рН>5 та бугристим рельєфом СО Ш (r=0,59; p<0,05), між КТЛЗ та атрофією у антральном відділі шлунка (r=0,54; p<0,05).

Таким чином, отримані дані дають підставу вважати, що моторні порушення ГДЗ у вигляді ДГР відіграють значну роль у розвитку ерозивних уражень СО Ш у пацієнтів з НАГ в поєднанні з ОА.

Аналіз стану системи шлункової резистентності свідчив про відсутність суттєвих відмінностей між групою контролю та хворими на ХГ у групі порівняння, а також пацієнтами з НАГ в основній групі. Найбільш виражене зниження функції поверхнево-епітеліальних клітин та мукоцитів мало місце у хворих основної групи з ХАГ: середні значення глікопротеїну та фукози у шлунковому вмісті були у 1,9 рази (р<0,01) та 1,6 рази нижче (р<0,05), ніж при НАГ, відповідно.

Ерозивні ураження у хворих з НАГ в поєднанні з ОА суттєво не впливали на стан системи захисту СО Ш. Проте у хворих основної групи на ХАГ з ерозивними ураженнями дефіцит глікопротеїну мав місце у 2,2 рази (43,2 % порівняно з 20,0 %, 2=18,27, р=0,002), а дефіцит фукози - у 1,6 рази (21,6 % порівняно з 12,5 %, 2=34,18, р=0,031) частіше, ніж у пацієнтів без ерозій. Середні значення глікопротеїну у хворих на ХАГ з ерозивним ураженнями становили (0,028± 0,002 мг/мл), порівняно з (0,057±0,004 мг/мл) у пацієнтів без ерозій (р<0,01); середні значення фукози при ерозивних ураженнях становили (0,595±0,006 моль/л) порівняно з (0,951±0,110 моль/л) в осіб без ерозій (р<0,01).