Хронічний гастрит у хворих на остеоартроз: клініко-прогностичні, морфо-функціональні та терапевтичні аспекти

Різке зниження рівня глікопротеїну у шлунковому вмісті послужило підставою для розробки математичної моделі прогнозування ризику розвитку ерозій, індукованих прийомом НПЗП у хворих на АГ в поєднанні з ОА. В результаті проведеного ROC-аналізу доведено, що хворі на АГ в поєднанні з ОА, які отримують НПЗП-терапію, з рівнем глікопротеїну ?0,047 мг/мл у шлунковому вісті мають високий ризик розвитку ерозивних уражень СО Ш. Даний діагностичний критерій має діагностичну чутливість - 87,1 % та діагностичну специфічність - 80,0 %.

Резюме. В результаті проведення внутрішньошлункового рН-моніторингу у обстежених хворих була встановлена низка функціональних розладів ГДЗ, характер яких залежав від морфологічного типу ХГ та наявності ерозивних уражень. Встановлено, що при неатрофічній формі ХГ прийом НПЗП з приводу ОА обумовлював підвищення кількості хворих з закісленням шлункового вмісту: показники мінімального рН, які відповідають шлунковій гіперацидності, у пацієнтів основної групи з НАГ зустрічалися у 1,8 рази частіше, ніж при НАГ без сполученої патології (34,6 % проти 19,6 %, р>0,05). Також визначено, що серед пацієнтів на АГ показники мінімального рН, які відповідають помірній гіпоацидності в І групі були зафіксовані у 1,6 рази рідше (30,1 % проти 47,8 %, 2=7,94, р=0,005), ніж серед хворих на АГ у ІІ групі. Зазначені факти дають підставу вважати, що у хворих на ХГ в поєднанні з ОА НПЗП- терапія сприяє підвищенню кислотності шлункового вмісту.

Серед хворих з ерозивними ураженнями при НАГ в поєднанні з ОА гіперацидність спостерігалась у 2,3 рази частіше, ніж у пацієнтів без ерозій (55,9 % проти 24,3 %, 2=8,75, р=0,003). Проте, при НАГ без супутньої патології частота шлункової гіперацидності між хворими з ерозіями та без ерозій значно не відрізнялась (р>0,05). Крім цього визначено, що у пацієнтів І групи з ерозівними ураженнями середні значення показників, які характеризують ацидний стан шлунка були значно вищими, ніж у хворих ІІ групи: ККП - у 1,8 рази (69,6±5,16 проти 41,2±3,16, р<0,05), КТКП - у 2,2 рази (17,6±1,01 проти 8,1±0,92) та відсоток часу рН<2,0, рази (р<0,01) та у 2,5 рази (26,5±2,01 проти 10,5±1,22, р<0,01), відповідно.

При проведенні кореляційного аналізу у пацієнтів І групи на НАГ встановлений взаємозв'язок між рН-min та недостатністю НСС (r=0,54, p<0,05), між відсотком часу з рН<2,0 та абдомінальним болем (r=0,58; p<0,05).

У хворих ІІ групи з НАГ кореляційний взаємозв'язок мав місце між ККЗ та ШСР (r=0,51; p<0,05). Також у пацієнтів на НАГ в поєднанні з ОА був встановлений взаємозв'язок між відсотком часу рН<2,0 та розвитком ерозій у антральному відділі шлунка (r=0,54; p<0,05). В той же час, у хворих на АГ в поєднані з ОА кореляційний зв'язок між показниками, які характеризують ацидний стан шлунка, та ерозивними ураженнями був відсутній.

Отримані дані дають підставу вважати, що прийом НПЗП з приводу ОА у хворих на ХГ сприяє підвищенню внутрішньошлункової кислотності, яке має найбільшу вираженість при НАГ. Розвиток ерозивних уражень у пацієнтів з коморбідністю НАГ та ОА характеризувався значним переважанням факторів внутрішньошлункової агресії (ККП, КТКП та відсоток часу рН<2,0), порівняно з пацієнтами на НАГ без супутньої патології.

ДГР при ХГ в поєднанні з ОА спостерігався у 57,8 % хворих , що було у 2,1 рази частіше, ніж при ХГ без супутньої патології - у 27,2 % пацієнтів (2=34,6, р<0,001). При АГ у хворих обох груп ДГР спостерігався значно частіше, ніж при НАГ: у 1,9 рази - у основної групи (68,5 % проти 35,5 %, 2=29,9, р<0,001) та у 2,6 рази - у групі порівняння (34,4 % проти 13,0 %, 2=6,0, р=0,014).

В залежності від ерозивного компоненту найбільш значні відмінності частоти виникнення ДГР спостерігались при НАГ в поєднанні з ОА: у хворих з ерозіями патологічний рефлюкс дуоденального вмісту у шлунок спостерігався у 1,8 рази частіше, ніж у хворих без ерозій (52,9 % проти 28,6 %, 2=4,85, р=0,028). Проте при НАГ без супутньої патології та при АГ у хворих обох груп суттєвих відмінностей у частоті виникнення ДГР в залежності від ерозивного фактору не встановлено.

У хворих на АГ в поєднанні з ОА встановлений кореляційний взаємозв'язок між КТЛП та стадією атрофії (r=0,52; p<0,05). У пацієнтів АГ без супутньої патології кореляційний взаємозв'язок мав місце між відсотком часу рН>5 та бугристим рельєфом СО Ш (r=0,49; p<0,05), між КТЛЗ та стадією атрофії (r=0,47; p<0,05).

Отримані дані дають підставу вважати, що моторні порушення ГДЗ у вигляді ДГР відіграють значну роль у розвитку ерозивних уражень СО шлунка у пацієнтів з НАГ в поєднанні з ОА. В той же час, не можна виключити, що ДГР є наслідком загострення хронічного запального процесу.

Аналіз стану системи шлункової резистентності свідчив про відсутність суттєвих відмінностей між хворими на ХГ групи порівняння та групою контролю. Найбільш виражене зниження функції поверхнево-епітеліальних клітин та мукоцитів мало місце при АГ у хворих на ОА. В основній групі середні значення глікопротеїну та фукози у шлунковому вмісті були у 1,9 рази (0,036±0,004 мг/мл проти 0,069±0,007 мг/мл, р<0,05) та у 1,6 рази нижче (0,748±0,060 моль/л проти 1,175±0,110 моль/л, р<0,05) при АГ, ніж у пацієнтів з НАГ, відповідно.

Ерозивні ураження у хворих основної групи з НАГ суттєво не впливали на стан біохімічної системи захисту СО шлунка. Проте при АГ в поєднанні з ОА у хворих основної групи на АГ дефіцит глікопротеїну та фукози з ерозивними ураженнями мав місце, а дефіцит - значно частіше, ніж у пацієнтів без ерозій: у 2,2 рази (43,2 % проти 20,0 %, 2=4,84, р=0,048) рази та у 1,7 рази (21,6 % проти 12,5 %, р>0,05), відповідно.

Різке зниження рівня глікопротеїну у шлунковому вмісті послужило підставою для розробки математичної моделі прогнозування ризику розвитку ерозій, індукованих прийомом НПЗП у хворих на АГ в поєднанні з ОА. В результаті проведеного ROC-аналізу доведено, що хворі на АГ в поєднанні з ОА, які отримують НПЗП-терапію, з рівнем глікопротеїну ?0,047 мг/мл у шлунковому вмісті мають високий ризик розвитку ерозивних уражень СО Ш. Даний діагностичний критерій має діагностичну чутливість - 87,1 % та діагностичну специфічність - 80,0 %.

Результати досліджень, викладені в даному розділі, представлені в наступних роботах:

1. Зак М.Ю. Функціональний стан шлунку при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів з приводу остеоартрозу у пацієнтів із хронічним гастритом / Л.М. Пасієшвілі, М.Ю. Зак, М.Ю. Книш // Буковинський медичний вісник. ? Чернівці, 2015.- Том 19, №2(74). - С. 81-84. (Здобувач є автором ідеї дослідження, самостійно здійснив клінічне обстеження хворих, підготовив публікацію до друку).

2. Chronic gastritis clinical features and stomach functional state during nonsteroidal anti-inflammatory drugs administration in patients with osteoarthritis. / Zak M., Pasiyeshvili L. // «EUREKA: Health Sciences». - Tallinn, Eesti. 2016. - N 5. P.17-22 (Здобувач є автором ідеї дослідження, самостійно виконане клінічне обстеження хворих, підготовка публікації до друку).

3. Зак М.Ю. Стан шлункового епітелію та слизеутворення у хворих на хронічний атрофічний гастрит / М.Ю. Зак // Світ медицини та біології. - 2010. - № 4. - С. 114-116.

4. Зак М.Ю. Чи потрібна гастропротекція у хворих на хронічний гастрит при прийомі низьких доз ацетилсаліцилової кислоти? / М.Ю. Зак // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - Вип. 3(83). - С. 85-91.

5. Зак М.Ю. Клініко-біохімічні показники перебігу хронічного гастриту в поєднанні з остеоартрозом та їх динаміка під впливом комплексного лікування / М. Ю.Зак, Л.М.Пасієшвілі // Харківський національний медичний університет, Україна. Матеріали науково-практичної конференції. 4 листопада 2016 року - Харків. 2016. - С.79.

РОЗДІЛ 7. УДОСКОНАЛЕННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ПРОГНОЗУВАННЯ ПРОГРЕСУВАННЯ АТРОФІЧНОГО ГАСТРИТУ У ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ

У даному розділі представлені дані щодо стану серологічних G-17, PG-1 на етапах формуваннz та прогресування атрофії шлункового епітелію у хворих на ХГ в поєднанні з ОА. За допомогою статистичних технологій встановлені діапазони значень G-17 та PG-1 у сироватці крові, характерні для стадій атрофії 0-ІІІ в антральному відділі та у тілі шлунка, відповідно. На підставі отриманих даних запропоновано критерії прогнозування прогресування АГ у хворих на ОА.

Визначення показників G-17 та РG-1 проведено у 20 осіб контрольної групи та у 172 пацієнтів основної групи: у 30 осіб з НАГ та у 142 пацієнтів з АГ (у 80 осіб та 62 хворих з початковою та важкою стадією атрофії за системою OLGA, відповідно).

7.1 Серологічні гастрин-17 та пепсиноген-1 у хворих на ХГ в поєднанні з остеоартрозом в залежності від наявності та вираженості атрофії слизової оболонки шлунка

Залежно від наявності та вираженості атрофії СО антрального відділу шлунка пацієнти основної групи розподілилися наступним чином: НАГ виявлений у 30 (17,4 %), слабка атрофія - у 58 (33,6 %), помірна атрофія - у 39 (22,7 %) і виражена атрофія - у 45 (26,3 %) пацієнтів (рис. 7.1).

Сироваткові концентрації G-17 у пацієнтів з НАГ варіювали в діапазоні від 6,5 пмоль/л до 26,7 пмоль/л і склали в середньому (15,14±1,57) пмоль/л (рис. 7.2). У всі

х хворих з НАГ мало місце збереження функціональної активності СО Ш відносно продукції G-17.



Рис. 7.1. Розподіл хворих основної групи залежно від наявності та вираженості атрофічних змін у СО антрального відділу шлунка

При гістологічних ознаках І стадії атрофії в антрумі концентрація G-17 варіювала в діапазоні від 4,4 пмоль/л до 19,4 пмоль/л і склала в середньому ? (12,22±1,62) пмоль/л, що не відрізнялося від аналогічного показника у хворих з НАГ (р>0,05) (рис. 7.2). У більшості - 53 (91,4 %) пацієнтів з даною стадією атрофії в антрумі значення G-17 у сироватці були ?5 пмоль/л, що вказувало на збереження функціональної активності G-клітин.

У хворих основної групи з ІІ стадією атрофії в антрумі показники концентрацій G-17 у сироватці варіювали в діапазоні від 3,9 пмоль/л до 17,5 пмоль/л, у середньому ? (8,64±0,71) пмоль/л (рис. 7.2). Середнє значення G-17 при ІІ стадії атрофії в антрумі було у 1,7 рази нижче (р<0,01), в порівнянні з аналогічними показниками при НАГ. Збережена функціональна активність G клітин виявлена у 17 (44,6 %) пацієнтів.

Розвиток вираженої атрофії СО антрального відділу шлунка супроводжувався різким зниженням сироваткових концентрацій G-17, які коливалися в діапазоні від 0,7 пмоль/л до 9,2 пмоль/л та у середньому склали (4,29±0,31) пмоль/л (рис. 7.2). Це значення було в 3,6 рази нижче, ніж рівень G-17 у хворих з НАГ (р<0,001), а також у 2,8 рази (р<0,01) та у 2,0 рази нижче (р<0,01), ніж при І та ІІ стадіях атрофії антрального відділу шлунка, відповідно. Незважаючи на наявність вираженої атрофії за морфологічними даними, збережена функціональна активність G-клітин шлунка зафіксована у 9 (20,0 %) хворих.



Рис. 7.2. Сироваткові концентрації G-17 залежно від наявності та вираженості атрофії СО антрального відділу шлунка при ХГ в поєднанні з ОА (жирною лінією позначені середні значення для кожної з груп).

Деякі дослідники вказують на підвищення рівня гастрину при ерозивних ураженнях. Про те в інших роботах такого взаємозв'язку знайдено не було [69]. Серед хворих, яким було проведено серологічне дослідження, ерозивні ураження мали 80 осіб. В результаті нашого дослідження встановлено, що середні значення G-17 у пацієнтів основної групи з ерозіями та без ерозій СО Ш суттєво не відрізнялись: (12,56±1,43) пмоль/л та (11,06±1,12) пмоль/л, відповідно (р>0,05). Значення G-17 при різних морфологічних формах ХГ також не залежали від ерозивного фактору (р>0,05).

При проведенні парного кореляційного аналізу встановлено вірогідний зворотній кореляційний взаємозв'язок між концентрацією G-17 у сироватці крові та І стадією атрофії в антрумі (r=-0,57; р<0,05), та ІІ стадією атрофії в антрумі (r=-0,55; р<0,05), та ІІІ стадією атрофії в антрумі G-17 (r=-0,62; р<0,05). Кореляційний взаємозв'язок між рівнем G-17 та ерозивними ураженнями був відсутній (r=-0,15; р>0,05).

Залежно від наявності та ступеня атрофії у СО тіла шлунка пацієнти розподілилися наступним чином: НАГ виявлений у 30 (17,4 %) пацієнтів, слабка атрофія ? у 67 (38,9 %), помірна атрофія ? у 39 (22,8 %) і виражена атрофія ? у 36 (20,9 %) хворих (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Розподіл хворих основної групи залежно від наявності та вираженості атрофічних змін у СО тіла шлунка.

Концентрації PG-1 у сироватці крові у пацієнтів з НАГ в поєднанні з ОА варіювали в діапазоні від 52,5 мкгл/л до 123,2 мкг/л і склали в середньому (94,01±11,7) мкг/л, що свідчило про збереження функціональної активності пепсиногенпродукуючих клітин СО тіла шлунка (рис. 7.4).

При гістологічних ознаках І стадії атрофії тіла шлунка було відзначене зниження сироваткових концентрацій PG-1, які знаходились у діапазоні від 15,71 мкг/л до 72,31 мкг/л і склали у середньому (42,22±4,10) мкг/л, що було у 2,2 рази нижче (р<0,01), в порівнянні з аналогічним показником при НАГ. Збережена функція головних клітин зафіксована у 55 (82,1 %) хворих.

При помірному ступені атрофії фундальної слизової відзначалося подальше зниження показників сироваткових концентрацій PG-1, які варіювали від 10,11 мкг/л до 52,65 мкг/л, середній показник склав (27,02±2,01) мкг/л, що було у 3,5 рази (р<0,001) та 1,5 рази (р<0,05) нижче, в порівнянні з аналогічними показниками при НАГ та при І стадії атрофії, відповідно. Рівень PG-1?25 мкг/л мав місце у 24 (61,5 %) пацієнтів.

Розвиток вираженої атрофії СО тіла шлунка супроводжувався різким зниженням сироваткових концентрацій PG-1, які знаходились у діапазоні від 5,1 мкг/л до 30,1 мкг/л, у середньому ? (12,89±1,95) мкг/л, що було значно нижче в порівнянні з аналогічними показниками при НАГ (у 7,3 рази, р<0,0001), при І стадії атрофії (у 3,3 рази, р<0,01) та при ІІ стадії атрофії (у 2,1 рази, р<0,05). Збережену функцію головних клітин зафіксовано лише у 4 (11,1 %) пацієнтів.

Рівень PG-1 у пацієнтів з ерозивними та без ерозивних уражень середній рівень PG-1 склав (52,14±5,15) мкг/л та (48,82±4,65) мкг/л, відповідно (р>0,05). Значення PG-1 на етапах формування та прогресування атрофічних змін також не залежали від ерозивного фактору (р>0,05).

Рис. 7.4. Сироваткові концентрації PG-1 залежно від наявності та вираженості атрофії СО тіла шлунка при ХГ в поєднанні з ОА (жирною лінією позначені середні значення для кожної з груп).

При проведенні парного кореляційного аналізу встановлено вірогідний зворотній кореляційний взаємозв'язок між концентрацією PG-1 у сироватці крові та І стадією атрофії (r= -0,53; р<0,05), та ІІ стадією атрофії (r= -0,51; р<0,05), та ІІІ стадією атрофії (r= -0,63; р<0,05). Взаємозв'язок між рівнем PG-1 та ерозивними ураженнями був відсутній (r=0,18; р>0,05).

Отримані результати вказують на те, що вже при І та ІІ стадіях атрофії в антрумі у 6 (10,4 %) та у 14 (35,9 %) пацієнтів, відповідно, має місце зниження функціональної активності гастринпродукуючих клітин (рівень G-17<5,0 пмоль/л). Декомпенсація функції головних клітин шлунка (рівень PG-1<25мкг/л) спостерігалася у 18 (26,9 %) та у 17 (43,6 %) хворих при І та ІІ стадіях атрофії у тілі шлунка, відповідно. Даний факт свідчив про наявність у даної категорії хворих вираженої атрофії гастрит- та пепсиноген- продукуючих клітин і, відповідно, дає підставу припускати наявність вираженої атрофії у відповідному відділі шлунка.

Розходження морфологічних та серологічних показників можна пояснити тим, що атрофія носить вогнищевий характер, тому біопсійна діагностика не дає можливість повністю відобразити стан СО Ш. В той же час, серологічна діагностика дозволяє оцінити стан відповідного відділу шлунка взагалі.

Таким чином, при розвитку та прогресуванні атрофічних змін у СО Ш у хворих на ХГ в поєднанні з ОА спостерігалось поступове зниження функціональної активності гастринпродукуючих та головних клітин шлунка. Використання неінвазивних маркерів G-17 та PG-1 підвищує якість діагностики атрофічних змін СО Ш. Ключове клінічне значення серологічної гастробіопсії, на нашу думку, полягає у можливості визначення серед пацієнтів із слабкою та помірною атрофією СО Ш групу осіб з підвищеним ризиком розвитку дистального РШ. Якщо у хворого при гістологічному дослідженні встановлена слабка або помірна атрофія СО Ш, а при серологічному дослідженні визначена декомпенсація функції гастринпродукуючих та/або головних клітин, то можливо, у даного пацієнта мають місце більш глибокі структурні зміни, ніж ті, які визначені при морфологічному досліджені.

Комплексний аналіз серологічного та морфологічного методів дослідження дозволяє клініцисту розширити уявлення про локалізацію та вираженність атрофічних змін СО Ш. Проте, отримані дані доводять, що дослідження лише G-17 та PG-1 (без морфологічного дослідження СО Ш) не дозволяють переконливо свідчити про наявність та вираженість атрофічних змін у СО Ш. Доказом цього ствердження є збереження нормального рівня сироваткових G-17 та PG-1 при АГ в поєднані з ОА.

7.2 Диференційно-діагностичні інтервали значень показників гастрину-17 та пепсиногену-1 в залежності від наявності та вираженості атрофії слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит в поєднанні з остеоартрозом

Серед обстежених пацієнтів відмінностей в значеннях G-17 та PG-1 в залежності від ерозивного фактору не встановлено.

Враховуючи зазначені вище обставини, на наступному етапі дослідження, за допомогою ROC-аналізу, ми визначали діагностичну чутливість та специфічність інтервалів значень показників G-17 та PG-1 в залежності від наявності та стадії І атрофії в антрумі та у тілі шлунка, відповідно. остеоартроз гастрит патогістологічний шлунок

Для диференційної діагностики інтервалів G-17 для НАГ та І стадії атрофії в антрумі, по перше, будували ROC-криву (рис. 7.5).

Побудований графік був незадовільним тому, що жирна лінія не повинна перетинатися з діагоналлю квадрату. Площа під ROC-кривою AUC (Area Under Curve) дорівнює 0,566, що згідно з експертною шкалою z-статистики для значень AUC, дозволяє оцінити критерій як "незадовільний".

Рис. 7.5. ROC-крива та основні показники ROC-аналізу для диференційної діагностики інтервалів G-17 для НАГ та І стадії атрофії в антрумі у хворих основної групи.

„Точкою балансу”, у якій чутливість і специфічність критерію приблизно збігаються, є рівень G-17=14,8 пмоль/л. Далі, відносно площі під ROC-кривою висувалася нульова гіпотеза (Н0): AUC=1/2 (площа AUC=1/2 відповідає "даремному" класифікаторові, а саме діагональній лінії на графіці ROC-кривої). Визначена площа під ROC-кривою відрізнялася від 1/2 (p=0,311), тобто побудований інтервал диференційної діагностики значень G-17 для НАГ та атрофії І стадії в антрумі не відповідає критеріям корисних діагностичних тестів (табл. 7.1).

Для диференційної діагностики І та ІІ стадій атрофії в антрумі оптимальним порогом класифікації, що забезпечує максимум чутливості та специфічності критерію, є рівень G-17=7,3 пмоль/л (рис. 7.6).

Таблиця 7.1 Основні показники інтервалу значень G-17 для диференційної діагностики НАГ та І стадії атрофії в антрумі у хворих основної групи

Характеристика критерію	Диференціація між НАГ та І стадією атрофії в антрумі
оптимальний поріг класифікації	12,8
діагностична чутливість, %	43,10 (95 % ДІ: 30,2-56,8)
діагностична специфічність, %	80,65 % (95 % ДІ: 62,5-92,5)
прогностична цінність позитивних результатів, %	80,6 (95 % ДІ: 62,5-92,5)
прогностична цінність негативних результатів, %	43,1 (95 % ДІ: 30,1-56,9)
діагностична ефективність, %	56,1
відношення правдоподібності позитивного результату	2,23 (95 % ДІ: 1,6-3,1)
відношення правдоподібності негативного результату	0,71 (95 % ДІ: 0,3-1,5)

Якщо G-17>7,3 пмоль/л то можна свідчити про І стадію атрофії в антрумі, у разі G-17?7,3 пмоль/л, то можна свідчити про ІІ стадію атрофії. Для цього інтервалу диференційної діагностики І та ІІ стадії атрофії в антрумі площа під ROC-кривою дорівнює 0,827, що згідно з експертною шкалою для значень AUC дозволяє оцінити критерій, як "дуже хороший".

Далі, щодо площі під RОС-кривою висувається нульова гіпотеза (Н0): AUC=1/2 (площа AUC=1/2 відповідає "пошуку" класифікатору, а саме діагональній лінії на графіку RОС-кривої). Визначено, що площа під RОС-кривою значно відрізнялася від 1/2 (p<0,0001), тобто побудований інтервал диференційної діагностики між І та ІІ стадіями атрофії в антрумі відповідає критеріям корисних діагностичних тестів (табл. 7.2).

Рис. 7.6. ROC-крива та основні показники ROC-аналізу для диференційної діагностики інтервалів G-17 для І та ІІ стадій атрофії в антрумі у хворих основної групи.

Для диференціальної діагностики ІІ та ІІІ стадій атрофії в антрумі оптимальним порогом класифікації, що забезпечує максимум чутливості та специфічності критерію, є значення G-17=3,6 (рис. 7.7).

Таблиця 7.2 Основні показники інтервалу значень G-17 для диференційної діагностики І та ІІ стадій атрофії в антрумі у хворих основної групи

Характеристика критерію	Диференціація між І та ІІ стадіями атрофії в антрумі
оптимальний поріг класифікації	7,3
діагностична чутливість, %	71,79 (95 % ДІ: 55,1-85,0)
діагностична специфічність, %	86,21 % (95 % ДІ: 74,6-93,9)
прогностична цінність позитивних результатів, %	77,8 (95 % ДІ: 60,8-89,9)
прогностична цінність негативних результатів, %	82,0 (95 % ДІ: 69,9-90,7)
діагностична ефективність, %	81,44
відношення правдоподібності позитивного результату	5,21 (95 % ДІ: 4,2-6,5)
відношення правдоподібності негативного результату	0,33 (95 % ДІ: 0,1-0,7)

Якщо G-17>3,6 пмоль/л, то можна свідчити про наявність у хворого атрофії ІІ стадії, якщо G-17?3,6 пмоль/л - можна свідчити про наявність ІІІ стадії атрофії. Для даного інтервалу диференціальної діагностики площа під RОС-кривою дорівнює 0,749, що згідно з експертною шкалою для значень AUC дозволяє оцінити критерій, як «гарний».

Далі, щодо площі під RОС-кривою висувається нульова гіпотеза Н0: AUC=1/2 (площа AUC=1/2 відповідає "пошуку" класифікатору, а саме діагональної лінії на графіку RОС-кривій). Отримані дані вказують на те, що площа значно відрізняється від 1/2 (p<0,0001), тобто побудований інтервал диференціальної діагностики між ІІ та ІІІ стадіями атрофії в антрумі відповідає критеріям корисних діагностичних тестів (табл. 7.3, рис. 7.8).

Рис. 7.7. ROC-крива та основні показники ROC-аналізу для диференційної діагностики інтервалів G-17 для ІІ та ІІІ стадій атрофії в антрумі у хворих основної групи.

Визначення диференційно-діагностичних інтервалів PG-1 для наявності та стадій атрофії тіла шлунка.

Таблиця 7.3 Основні показники інтервалу значень G-17 для диференційної діагностики ІІ та ІІІ стадій атрофії в антрумі у хворих основної групи

Характеристика критерію	Диференціація між ІІ та ІІІ стадіями атрофії в антрумі
оптимальний поріг класифікації	3,6
діагностична чутливість, %	42,22 (95 % ДІ: 27,7-57,8)
діагностична специфічність, %	100,0 (95 % ДІ: 91,0-100,0)
прогностична цінність позитивних результатів, %	100,0 (95 % ДІ: 82,4-100,0)
прогностична цінність негативних результатів, %	60,0 (95 % ДІ: 47,1-72,0)
діагностична ефективність, %	77,3
відношення правдоподібності позитивного результату	0
відношення правдоподібності негативного результату	0,58

Рис. 7.8. Оптимальні пороги класифікації (позначені жирною лінією) рівня G-17 для диференційної діагностики наявності та стадії атрофії в антрумі у хворих основної групи

Для диференційної діагностики НАГ та І стадії атрофії в тілі Ш оптимальним порогом класифікації, що забезпечує максимум чутливості та специфічності критерію, є значення PG-1=62,7 мкг/л. Якщо PG-1>62,7 мкг/л, то можна свідчити про наявність у хворого НАГ, якщо PG-1?62,7 мкг/л, можна свідчити про наявність І стадії атрофії.

Для даного інтервалу диференційної діагностики площа під RОС-кривою дорівнює 0,975, що згідно з експертною шкалою для значень AUC дозволяє оцінити критерій як «відмінний» (рис. 7.9).

Рис. 7.9. ROC-крива та основні показники ROC-аналізу для диференційної діагностики інтервалів PG-1 для НАГ та І стадії атрофії в тілі шлунка у хворих основної групи

Далі, щодо площі під RОС-кривою висувається нульова гіпотеза Н0: AUC=1/2 (площа AUC=1/2 відповідає "пошуку" класифікатору, а саме діагональної лінії на графіку RОС-кривій). Площа під кривою значно відрізняється від 1/2 (p<0,0001), тобто побудований інтервал диференційної діагностики НАГ та І стадії атрофії в тілі відповідає критеріям корисних діагностичних тестів (табл. 7.4).

Таблиця 7.4 Основні показники інтервалу значень РG-1 для диференційної діагностики НАГ та І стадії атрофії в тілі шлунка у хворих основної групи

Характеристика критерію	Диференціація між НАГ та І стадією атрофії в тілі
оптимальний поріг класифікації	62,7
діагностична чутливість, %	90,91 (95 % ДІ: 81,3-96,6)
діагностична специфічність, %	93,55 % (95 % ДІ: 78,6-99,2)
прогностична цінність позитивних результатів, %	96,8 (95 % ДІ: 88,8-99,6)
прогностична цінність негативних результатів, %	82,9 (95 % ДІ: 66,1-93,6)
діагностична ефективність, %	91,7
відношення правдоподібності позитивного результату	14,09 (95 % ДІ: 12,5-15,9)
відношення правдоподібності негативного результату	0,097 (95 % ДІ: 0,02-0,5)

Оптимальним порогом класифікації, що забезпечує максимум чутливості та специфічності критерію для диференційної діагностики атрофії І та ІІ стадій є значення PG-1=40,2 мкг/л.

Якщо PG-1> 40,2 мкг/л, можна свідчити про атрофію І стадії в тілі шлунка, якщо PG-1?40,2 мкг/л - можна свідчити про атрофію ІІ стадії. Для даного інтервалу диференційної діагностики площа під RОС-кривою дорівнює 0,783, що згідно з експертною шкалою для значень AUC дозволяє оцінити критерій як «гарний» (рис. 7.10).

Щодо RОС-кривої висувається нульова гіпотеза Н0: AUC=1/2 (площа AUC=1/2 відповідає "пошуку" класифікатору, а саме діагональної лінії на графіку RОС-кривій). У нашому випадку площа під кривою значно відрізняється від 1/2 (p<0,0001), тобто побудований інтервал диференційної діагностики І та ІІ стадій атрофії в тілі шлунка відповідає критеріям корисних діагностичних тестів (табл. 7.5).



Рис. 7.10. ROC-крива та основні показники ROC-аналізу для диференційної діагностики інтервалів PG-1 для І та ІІ стадій атрофії в тілі шлунка у хворих основної групи

Таблиця 7.5 Основні показники інтервалу значень РG-1 для диференційної діагностики І та ІІ стадій атрофії в тілі шлунка у хворих основної групи

Характеристика критерію	Диференціація між І та ІІ стадією атрофії в тілі
оптимальний поріг класифікації	40,2
діагностична чутливість, %	89,74 (95 % ДІ: 75,8-97,1)
діагностична специфічність, %	57,58 % (95 % ДІ: 44,8-69,7)
прогностична цінність позитивних результатів, %	55,6 % (95 % ДІ: 42,5-68,1)
прогностична цінність негативних результатів, %	90,5 (95 % ДІ: 77,4-97,3)
діагностична ефективність, %	68,6
відношення правдоподібності позитивного результату	2,12 (95 % ДІ: 1,7-2,7)
відношення правдоподібності негативного результату	0,18 (95 % ДІ: 0,07-0,5)

Оптимальним порогом класифікації, що забезпечує максимум чутливості та специфічності критерію диференційної діагностики ІІ та ІІІ стадій атрофії в тілі шлунка є значення PG-1 =17,1 мкг/л. Відповідно до отриманих даних, якщо PG-1>17,1 мкг/л можна свідчити про ІІ стадію атрофії, а при рівні PG-1?17,1 мкг/л - про ІІІ стадію атрофії у тілі Ш.

Для даного інтервалу диференційної діагностики ІІ та ІІІ стадій атрофії площа під RОС-кривою дорівнює 0,855, що згідно з експертною шкалою для значень AUC дозволяє оцінити критерій як «дуже гарний» (рис. 7.11).

Рис. 7.11. ROC-крива та основні показники ROC-аналізу для диференційної діагностики інтервалів PG-1 для ІІ та ІІІ стадій атрофії в тілі шлунка у хворих основної групи.

Таблиця 7.6 Основні показники інтервалу значень PG-1 для диференційної діагностики ІІ та ІІІ стадій атрофії в тілі шлунка

Характеристика критерію	Диференціація між ІІ та ІІІ стадією атрофії в тілі
оптимальний поріг класифікації	17,1
діагностична чутливість, %	94,4 (95 % ДІ: 81,3-99,3)
діагностична специфічність, %	74,36 % (95 % ДІ: 57,9-87,0)
прогностична цінність позитивних результатів, %	77,3 % (95 % ДІ: 62,2-88,5)
прогностична цінність негативних результатів, %	93,5 (95 % ДІ: 78,6-99,2)
діагностична ефективність, %	81,33
відношення правдоподібності позитивного результату	3,68 (95 % ДІ: 3,0-4,5)
відношення правдоподібності негативного результату	0,075 (95 % ДІ: 0,02-0,3)

Далі, щодо площі під RОС-кривою висувається нульова гіпотеза (H0): AUC=1/2 (площа AUC=1/2 відповідає «пошуку» класифікатору, а саме діагональної лінії на графіку RОС-кривої). Площа під кривою значно відрізнялася від 1/2 (p<0,0001), отже, побудований інтервал диференційної діагностики між ІІ та ІІІ стадіями відповідає критеріям корисних діагностичних тестів (табл. 7.6).

Таким чином, за допомогою сучасного статистичного методу - RОС-аналізу були визначені інтервали значень G-17 та PG-1, які характерні для НАГ та І, ІІ, ІІІ стадій атрофії в антрумі та тілі шлунка, відповідно (рис. 7.12). Так, встановлено, що для НАГ та І стадії атрофії в антрумі різниця у інтервалі значень G-17 відсутня та складає > 7,3 пмоль/л. Для ІІ стадії атрофії рівень G-17 знаходиться у діапазоні 3,6-7,3 пмоль/л, а при ІІІ стадії атрофії
G-17<3,6 пмоль/л. Рівень PG-1 при НАГ повинен бути більше 62,7 мкг/л, при І стадії атрофії у тілі шлунка рівень PG-1 знаходиться у діапазоні 40,2-
62,7 мкг/л, при ІІ стадії атрофії - у діапазоні 17,1-40,2 мкг/л, при ІІІ стадії атрофії рівень PG-1<17,1 мкг/л.

Рис. 7.12. Оптимальні пороги класифікації (позначені жирною лінією) рівня РG-1 для диференційної діагностики наявності та стадії атрофії у тілі шлунка у хворих основної групи

7.3 Критерії прогнозування прогресування атрофічного гастриту у хворих на остеоартроз за серологічними показниками гастрину-17 та пепсиногену-1

На протязі всього часу вивчення ХГ одним з ключових завдань було питання прогнозування ризику розвитку у пацієнта або РШ або пептичної виразки. Центральне місце серед існуючих способів стратифікації РШ у хворих на ХГ займає морфологічна діагностика гастробіоптатів, які отримані з різних топографічних зон шлунка. Але, наведені у даному розділ результати свідчать про те, що у хворих на ХГ в поєднанні з ОА не завжди стадія атрофії в антрумі та у тілі СО Ш співпадає з відповідними показниками G-17 та PG-1 у сироватці. Крім цього, сьогодні вкрай важливе клінічне значення має моніторинг за особами з АГ. На жаль, динамічне спостереження за станом СО Ш на підставі аналізу лише гастробіоптатів не є повністю об'єктивним, тому що кожного разу забір біоптатів буде здійснюватися з різних ділянок антрального відділу та тіла шлунка. Зазначені факти обумовлюють доцільність використання серологічних показників у комплексній діагностиці та динамічному спостереженні за пацієнтами з АГ.

Виходячи с цього, ми пропонуємо у хворих на АГ в поєднанні з ОА, на підставі концентрацій G-17 та PG-1 у сироватці, додатково до системи OLGA, визначати «серологічну стадію атрофії». Критерії значень G-17 та PG-1 у даній системі прогнозування дозволяють серед пацієнтів на АГ в поєднанні з ОА провести стратифікацію відносно ризику розвитку у них дистального РШ. У системі пропонується визначати чотири категорії, які визначаються наступним чином. Категорія 1, ризик відсутній - рівень G-17 >7,3 пмоль/л, а рівень PG-1 >62,7 мкг/л; категорія 2, ризик низький - рівень PG-1 повинний бути у діапазоні 40,2-62,7 мкг/л, при тому що рівень G-17 повинний бути >7,3 пмоль/л; категорія 3, помірний ризик, встановлюється коли значення PG-1 знаходиться у діапазоні від 17,1 до 40,1 мкг/л або рівень G-17 - у діапазоні від 3,6 до 7,3 пмоль/л, категорія 4, високий ризик - встановлюється при G-17<3,6 пмоль/л або при PG-1<17,1 мкг/л. Враховуючи, що гіпергастринемія здатна відображати виражену атрофію СО Ш у хворих з відсутністю атрофії в антрумі, до категорії 4 слід віднести осіб з рівнем G-17 > 22,3 пмоль/л (рис. 7.13).

На нашу думку, визначення «серологічної стадії атрофії», безумовно, у комплексі з морфологічним дослідженням СО Ш дозволить підвищити ефективність стратифікації пацієнтів з ризиком розвитку дистального РШ та може бути використано як додатковий критерій оцінки ефективності проведеного лікування.

Рис. 7.13. Критерії прогнозування ризику розвитку дистального РШ у пацієнтів на ХГ в поєднанні з ОА за допомогою концентрацій G-17 та PG-1 у сироватці крові.

7.4 Клітинне оновлення при різних морфологічних типах хронічного гастриту у хворих на остеоартроз

Показники клітинного оновлення на етапах формування передканцерозних змін шлункового епітелію були досліджені при НАГ у 50 та у 39 хворих, при атрофії СО Ш - у 59 та у 45 пацієнтів, у вогнищах неповної КМ - у 46 та у 32 осіб, у вогнищах дисплазії - у 23 та у 18 пацієнтів з основної групи та групи порівняння, відповідно.

У контрольній групі ІП знаходився у діапазоні 8,2-21,4 %, у середньому (15,71,12) %, а ІА - у діапазоні 5,6-18,1 %, у середньому (12,40,98) % (рис. 7.14).

Рис. 7.14. Співвідношення між ІП та ІА на етапах формування та прогресування перебудовних змін шлункового епітелію при ХГ у хворих на ОА.

При НАГ у хворих основної групи ІП та ІА знаходились у діапазоні від 26,1 % до 33,2 %, у середньому (29,11,81) % (p<0,001 порівняно з групою контролю) та у діапазоні від 38,7 % до 49,2 %, у середньому (44,83,95) % (p<0,001 порівняно з групою контролю), відповідно (рис. 7.14). У хворих основної групи на ХАГ без метаплазії шлункового епітелію ІП перебував у діапазоні від 26,8 % до 37,5 %, у середньому (31,22,14) % (p<0,001 порівняно з групою контролю), а ІА - у діапазоні від 43,1 % до 62,1 %, у середньому (52,13,17) % (p<0,001 порівняно з групою контролю). Зіставлення показників клітинного оновлення у СО Ш при НАГ та ХАГ без метаплазії у пацієнтів основної групи свідчило про значне переважання ІА над ІП: у 1,5 рази (p<0,05) та у 1,7 рази (p<0,05), відповідно.

У вогнищах неповної КМ у хворих основної групи показники ІП та ІА перебували у діапазоні від 67,1 % до 82,0 %, у середньому (75,35,26) % (p<0,001 порівняно з НАГ та неметапластичним ХАГ) та у діапазоні від
45,6 % до 60,3 % (у середньому (53,23,12) %), відповідно. У вогнищах дисплазії у пацієнтів основної групи показники ІП перебували в діапазоні від 74,7 % до 85,1 %, у середньому 80,25,23) % (p<0,001 порівняно з НХАГ та ХАГ), а ІА у - діапазоні від 47,3 % до 65,8 % (у середньому 56,13,75) %. Отримані дані свідчать про те, що на відміну від НАГ та неметапластичної форми ХАГ, при формуванні неповної КМ та дисплазії наявна клітинна гіперпроліферація на тлі значного відставання апоптозу шлункових епітеліоцитів: ІП перевищував ІА у 1,4 рази (p<0,05).

У хворих групи порівняння з неатрофічним ХГ інфекція Нр та активне хронічне запалення індукували підвищення ІП, який перебував в діапазоні 27,1-40,4 %, у середньому (33,62,89) %, а ІА був у діапазоні 25,4-36,1 %, у середньому (30,52,14) %. Середні значення ІП та ІА при НАГ значно не відрізнялися (р>0,05). З'ясовано, що при НАГ середній рівень ІП був 2,1 раза вищий (p<0,001), а рівень ІА - у 2,5 раза вищий (p<0,001), ніж у групі контролю (рис. 7.15).

Рис. 7.15. Співвідношення між ІП та ІА на етапах формування та прогресування перебудовних змін шлункового епітелію при ХГ без супутньої патології.

При ХАГ без метаплазії спостерігалося поступове підвищення показників клітинного оновлення, порівняно з НАГ: ІП знаходився у діапазоні 30,2-43,4 %, у середньому (37,12,45) %, а ІА - у діапазоні 26,5-40,1 %, у середньому (33,02,18) %, відповідно. Суттєвих відмінностей у розподілі індексів проліферації та апоптозу залежно від стадії атрофії не було (р>0,05). При ХАГ ІП був у 2,4 рази вищий (p<0,001), а ІА - у 2,7 рази вищий (p<0,001), ніж у групі контролю, в той час як показники клітинного оновлення між НАГ та ХАГ значно не відрізнялись (р>0,05).

У групі порівняння, як і у хворих основної групи, формування неповної КМ та дисплазії асоціювалося з різким підвищенням проліферативної активності клітин шлункового епітелію (p<0,001 порівняно з НАГ та неметапластичним ХАГ). У вогнищах неповної КМ ІП перебував у діапазоні 71,1-87,4 %, у середньому (79,24,21) %. Водночас ІА, який був у діапазоні 43,1-60,5 %, у середньому (51,74,05) %, (p<0,001 порівняно з ІП). Аналогічний розподіл показників клітинного оновлення спостерігався у вогнищах дисплазії, середнє значення ІП було у 1,6 рази вищим ІА: (84,54,20) % порівняно з (53,13,12) % (p<0,001).

Рис. 7.16. Показники ІА проліферації у шлунковому епітелію на етапах формування та прогресування перебудовних змін шлункового епітелію у обстежених хворих.

При зіставленні показників клітинного оновлення між групами хворих з'ясовано, що при НАГ, ХАГ без метаплазії, неповної КМ та дисплазії значення ІП залежно від супутнього ОА суттєво не відрізнялися (р>0,05). Проте НПЗП-терапія обумовлювала суттєву індукцію апоптозу у СО шлунка при НАГ та ХАГ у синергізмі з ОА: значення ІА були у 1,5 рази вищі ((44,82,95) %) порівняно з (30,52,14) %, р<0,05) та у 1,6 рази вищі (53,23,12) % порівняно з (33,02,18) % р<0,05), ніж при НХАГ та ХАГ без супутньої патології, відповідно (рис. 7.16).

Існування кореляційного взаємозв'язку між ІА та ерозивними ураженнями (r=0,55; p<0,05) свідчили про певну патогенетичну роль активації механізмів клітинної загибелі у формуванні НПЗП- індукованих уражень СО шлунка при ХАГ у хворих на ОА. Наявність зворотного кореляційного взаємозв'язку між ІА та рівнем глікопротеїну у шлунковому вмісті (-r=0,52; p<0,05) дає підставу вважати, що одним з механізмів розвитку дефіциту факторів захисту шлункового епітелію у пацієнтів основної групи на ХАГ є руйнування слизеутворюючих клітин шлункового епітелію.

У хворих обох груп зафіксований кореляційний взаємозв'язок між мета- та диспластичними змінами та ІП: (r=0,51; p<0,05) у пацієнтів основної групи та (r=0,58; p<0,05) у хворих групи порівняння. Зазначений факт свідчить про важливу патогенетичну роль порушень у системі клітинного оновлення у розвитку передканцерозних змін шлункового епітелію.

7.5 Коефіцієнт співвідношення між індексами проліферації та апоптозу у прогнозуванні ризику розвитку раку шлунка

Відомо, що канцерогенна ситуація розвивається у випадку, коли патологічна клітинна проліферація випереджає апоптоз. Отримані нами дані свідчать про те, що вже при розвитку неповної КМ та дисплазії у хворих спостерігаються суттєві зміни у системі регуляції клітинного оновлення у вигляді значного відставання апоптозу від проліферації. Зазначене обґрунтовує доцільність розрахунку коефіцієнту співвідношення між ІП та ІА у СО Ш як маркеру стратифікації ризику розвитку РШ.

Розрахунок коефіцієнту проводився наступним чином. По-перше розраховували на скільки ІП випереджає ІА для кожної особи у групі контролю:

( ), тобто

3, 4, 2, 3, 3, 2, 3, 3, 5, 4, 4, 3, 3, 5, 3, 3, 2, 4, 4, 3

По-друге, знаходили середнє значення та стандартне відхилення цих різниць

Далі розраховували безпосередньо коефіцієнт співвідношення між ІП і ІА:

,

де ІП, ІА - індекси проліферації та апоптозу у СО Ш,

М - середнє значення різниці ( ІП-ІА) у групі контролю,

- стандартне відхилення різниці ( ІП-ІА) у групі контролю.

Різниця (ІП - ІА) характеризує розрив між проліферацією та апоптозом у конкретного хворого, а різниця (ІП - ІА) характеризує відмінність між (ІП - ІА) даного хворого та середнім значенням М різниці в групі контролю.

Обґрунтування розрахунку коефіцієнта. Запропонована формула (1) у теорії ймовірностей застосовується для стандартизації випадкової величини, суть якої полягає у наступному. Якщо ми маємо деяку випадкову величину, що має середнє значення та стандартне відхилення, то можна визначити випадкову величину, яка буде мати середнє значення 0 і дисперсію 1.

Далі, ми проаналізували коефіцієнт співвідношення між ІП та ІА у групі контролю та у обстежених пацієнтів. У групі контролю мінімальне значення коефіцієнта = (-1,5), максимальне значення = 1,97. Якщо значення коефіцієнта у хворого потрапляє у даний діапазон значень, то можна вважати, що співвідношення між ІП і ІА перебуває в межах «норми».

Отримані результати свідчать про те, що при НАГ та ХАГ значення коефіцієнту співвідношення між ІП і ІА в обох групах знаходились у межах нормальних значень. Проте при передракових змінах шлункового епітелію спостерігалося підвищення коефіцієнту: при неповній КМ - у 76,1 (35/46) та у 84,4 (27/32) хворих з основної групи та групи порівняння, відповідно (р>0,05); при дисплазії - у 78,3 % (18/23) хворих основної групи та у 83,3 % (15/18) пацієнтів групи порівняння (р>0,05).

Таким чином, взаємозв'язок між показниками клітинного оновлення та патогістологічними змінами у СО Ш дає підставу свідчити про важливу роль НПЗП-індукованого апоптозу у розвитку НАГ та ХАГ у хворих на ОА. Формування передракових змін (неповної КМ та дисплазії) у хворих обох груп характеризується значним відставанням ІА від ІП. Визначення коефіцієнту співвідношення між ІП та ІА дозволяє прогнозувати персоніфікований ризик розвитку некардіального РШ у хворих з передканцерозними змінами шлункового епітелію.

Резюме. Аналіз серологічних показників свідчив про те, що формування атрофії та прогресування СО антрального відділу та тіла шлунка асоціюється з поступовим зниженням G-17 та РG-1, відповідно. При НАГ середні значення G-17 та РG-1 склали (15,14±1,57) пмоль/л та (94,01±11,7) мкг/л, відповідно, що значно не відрізнялось від показників у групі контролю. При І стадії атрофії в антрумі рівень G-17 склав (12,22±1,62) пмоль/л, а при мінімальній атрофії у тілі шлунка рівень РG-1 склав (42,22±4,10) мкг/л. Середні значення G-17 між НАГ та І стадією атрофії в антрумі не відрізнялися (р>0,05), в той же час вже при мінімальній атрофії у тілі шлунка спостерігалося значне - у 2,2 рази зниження РG-1 у порівнянні з НАГ (р<0,01). У хворих на ХГ з ІІ стадією атрофії в антрумі концентрація G-17 склала у середньому (8,64±0,71) пмоль/л, що було у 1,7 рази нижче, ніж при НАГ (р<0,01). При ІІ стадії атрофії у тілі шлунка середній рівень РG-1 склав (27,02±2,01) мкг/л, що було у 3,5 рази (р<0,001) та 1,5 рази (р<0,05) нижче, ніж при НАГ та при І стадії атрофії, відповідно. Розвиток вираженої атрофії СО Ш супроводжувався різким зниженням сироваткових концентрацій G-17 та РG-1: (4,29±0,31) пмоль/л та (12,89±1,95) мкг/л відповідно. При даній стадії атрофії концентрація G-17 та РG-1 у сироватці значно (р<0,01) знижувалась у порівнянні з НАГ та попередніми стадіями атрофії.

Сьогодні існує багато досліджень, у яких серологічну біопсію пропонують використовувати у якості скринінгу захворювань СО ГДЗ [69, 73 101]. Проте, отримані нами дані вказують, що лише при вираженій атрофії СО Ш показники G-17 та PG-1 знижуються нижче 5 пмоль/л та 25 мкг/л, відповідно.

При проведенні парного кореляційного аналізу був встановлений вірогідний зворотній кореляційний взаємозв'язок між концентрацією G-17 у сироватці крові та І стадією атрофії в антрумі - (r=-0,57; р<0,05), та ІІ стадією атрофії в антрумі - (r=-0,55; р<0,05), та ІІІ стадією атрофії в антрумі - (r=-0,62; р<0,05). Між концентрацією PG-1 у сироватці крові мав місце зворотній кореляційний взаємозв'язок з І стадією атрофії - (r= -0,53; р<0,05), та ІІ стадією атрофії - (r= -0,51; р<0,05), та ІІІ стадією атрофії - (r= -0,63; р<0,05).

В результаті дослідження встановлено, що вже при І та ІІ стадіях атрофії в антрумі у 6 (10,4 %) та у 14 (35,9 %) хворих, відповідно, мала місце декомпенсація гастринпродукующих клітин (рівень G-17<5,0 пмоль/л). Декомпенсація функції головних клітин шлунка (рівень PG-1<25мкг/л) спостерігалася у 18 (26,9 %) хворих та у 17 (43,6 %) пацієнтів при І та ІІ стадіях атрофії у тілі шлунка, відповідно. Даний факт дозволяє висловити точку зору про те, що у даної категорії хворих можуть мати місце більш виражені атрофічні зміни СО Ш, ніж ті, що встановлені під час морфологічного дослідження. Таким чином, визначення G-17 та PG-1 дозволяє встановити функціональний стан СО Ш, що підвищує якість діагностики АГ у хворих на ОА та може бути застосовано з метою прогнозування ризику розвитку РШ. Зазначені факти обґрунтовують доцільність використання показників G-17 та PG-1 у комплексній діагностиці АГ в поєднанні з ОА.

За допомогою статистичних технологій були визначені інтервали значень показників G-17 та PG-1 в залежності від наявності та стадії атрофії в антрумі та тілі шлунка відповідно. Запропоновано визначати чотири категорії, які характеризують ризик розвитку РШ, Категорія 1: ризик відсутній - рівень G-17 >7,3 пмоль/л, а рівень PG-1 >62,7 мкг/л; категорія 2: ризик низький - рівень PG-1 повинний бути у діапазоні 40,2-62,7 мкг/л, при тому що рівень G-17 повинний бути >7,3 пмоль/л; категорія 3: помірний ризик, встановлюється коли значення PG-1 знаходиться у діапазоні від 17,1 до 40,1 мкг/л або рівень G-17 - у діапазоні від 3,6 до 7,3 пмоль/л; категорія 4: високий ризик - встановлюється при G-17<3,6 пмоль/л, або при рівні G-17 > 22,3 пмоль/л, або при рівні PG-1<17,1 мкг/л. Таким чином, запропоновані критерії значень серологічних показників G-17 та PG-1 можуть розглядатися як додаткові маркери стратифікації хворих на АГ відносно ризику розвитку РШ.

Встановлено, що прийом НПЗП у хворих на ОА в поєднанні з НАГ та ХАГ індукує апоптозозалежне порушення у системі клітинного оновлення у СО Ш. Формування неповної КМ та дисплазії у хворих на ХГ обох груп характеризується клітинною гіперпроліферацією на тлі значного відставання процесів апоптозу. Визначення коефіцієнту співвідношення між ІП та ІА дозволяє прогнозувати персоніфікований ризик розвитку некардіального РШ у хворих з передканцерозними змінами шлункового епітелію.

Результати досліджень, викладені в даному розділі, представлені в наступних роботах:

1. Зак М.Ю. Уровень пепсиногена 1 в сыворотке крови у пациентов с хроническим гастритом в зависимости от наличия и стадии атрофии слизистой оболочки тела желудка / М.Ю. Зак // Терапевтический вестник Узбекистана. - Ташкент, 2014. - Вып. 2. - С. 78-81.

2. Зак М.Ю. Уровень гастрина 17 в сыворотке крови у пациентов с хроническим гастритом в зависимости от наличия и степени атрофии в слизистой оболочке антрального отдела желудка // Актуальні питання медичної науки та практики. - Запоріжжя, 2009. - Вип. 76. - С. 31 - 37.

3. Zak M.Y. Clinical value of gastrin 17 and pepsinogen-1 in diagnostics of chronic atrophic gastritis / M.Y. Zak // Journal of Health Sciences. - 2013. - Vol. 3, N 12. - Р. 283-294.

4. Мосійчук Л.М., Зак М.Ю. Оптимізація діагностики хронічного атрофічного гастриту сучасними неінвазивними методами // Сучасна гастроентерологія. - 2010. - № 4 (54). - С.52 - 57.

5. Пат. 60117, Україна. Спосіб прогнозування розвитку раку шлунка у хворих на хронічний атрофічний гастрит / М.Ю. Зак, Л.М. Мосійчук, Ю.А. Гайдар (Україна). - № u 201014092; Заявл. 26.11.2010; Опубл. 10.06.2011. Бюл. №11. (Здобувачу належить ідея способу, формулювання формули винаходу та його впровадження в практичну роботу).

6. Зак М.Ю. Клітинне оновлення у слизовій оболонці шлунка у хворих на хронічний атрофічний гастрит // Сучасна гастроентерологія. - 2011. - № 2 (58). - С.27-32.

7. Зак М.Ю. Стан процесів проліферації в слизовій оболонці шлунка у хворих на хронічний атрофічний гастрит / М.Ю. Зак // Biomedical and biosocial anthropology. - 2009. - №13. - С.229-231.

РОЗДІЛ 8. ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕЧНІСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З КОМОРБІДНІСТЮ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ ТА ОСТЕОАРТРОЗУ

8.1 Вплив комплексного лікування на клініко-ендоскопічні показники перебігу хронічного гастриту у хворих на остеоартроз

Перший етап спостереження, під час якого аналізували динаміку клінічних показників, складав у середньому 3-4 тижні. В результаті дослідження встановлено, що в обох групах пацієнтів, вже на 3 добу лікування спостерігалось значне зменшення абдомінально-больового синдрому; на 7 день лікування біль був відсутній приблизно у 70,0 % хворих а через 2 тижні - в усіх хворих (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Динаміка больового синдрому під впливом комплексного лікування у обстежених групах хворих.

При клінічному обстеженні хворих спостерігалось зменшення кількості хворих з болючістю при пальпації у ділянці епігастрію, яке відбувалось паралельно зі зникненням абдомінального болю (рис. 8.2).



Рис. 8.2. Динаміка болючості при пальпації у ділянці епігастрію під впливом комплексного лікування у обстежених групах хворих.

Отримані дані свідчили про те, що комплексне лікування у хворих обох груп сприяло швидкому зникненню епігастрально-больового синдрому. Суттєвих відмінностей у динаміці синдрому болю між групами не встановлено (р>0,05).

Враховуючи, що компоненти АГТ самі по собі можуть викликати диспепсичні розлади, аналіз динаміки диспепсичного синдрому проводили після закінчення ерадикації - у середньому на 14 добу спостереження. Комплексна терапія в обох групах хворих сприяла зменшенню симптомів диспепсії вже на 2-3 добу лікування. На 14 добу лікування у більшості пацієнтів з ХГ в поєднанні з ОА та ХГ без супутньої патології скарги на диспепсичні розлади були відсутні (табл. 8.1).

Таблиця 8.1 Динаміка диспепсичних розладів під впливом АГТ у Нр-позитивних хворих

Показник	До лікування	На 14 добу лікування
	ХГ+ОА (n=120)	ХГ (n=68)	ХГ+ОА (n=120)	ХГ (n=68)
	n	%	n	%	n	%	n	%
печія	25	20,8	9	13,2	0	0	0	0
регургітація	21	17,5	8	11,8	3	2,5	1	1,5
гіркота у роті	22	18,3	9	13,2	2	1,7	1	1,5
важкість у епігастрію	51	42,5	35	51,5	17	14,2*	12	17,6*
швидке насичення	47	39,2	29	42,6	15	12,8*	10	14,7*
здуття живота	25	20,8	18	26,5	6	5,0	3	4,4

Примітка. * - р<0,01 - достовірність у порівнянні з кількістю хворих до лікування

Слід зазначити, що у частини хворих на АГ, незважаючи на лікування, зберігалися скарги на періодичну важкість у шлунку після прийому їжі та швидке насичення. Даний факт, на нашу думку, пов'язаний з тим, що для відновлення кислото- та секретоутворюючої функції шлунка потрібен більш тривалий час.

При контрольному ендоскопічному дослідженні, яке проводилося у середньому через 18-22 днів від початку лікування, у середньому - (21,2±1,89) дні, відмічали відновлення макроскопічного стану верхнього відділу травного каналу. У зазначений термін під впливом комплексного лікування епітелізація ерозій стравоходу ступеня «А» досягнута в усіх пацієнтів обох груп, а ступеня «В» - у 91,7 % (11/12) хворих (табл. 8.2).

Значно зменшувалась кількість хворих з гіперемією дистального відділу стравоходу: у 7,9 рази (2=82,6, р<0,05) у хворих основної групи та у 5,9 рази (2=5,29, р=0,021) у пацієнтів групи порівняння. Суттєвих змін у динаміці недостатності НСС у зазначений термін лікування не встановлено.