Хронічний гастрит у хворих на остеоартроз: клініко-прогностичні, морфо-функціональні та терапевтичні аспекти

* ступінь А - один (або більше) дефектів слизової оболонки менше 5 мм, що розташовані в межах між верхівками двох її складок;

* ступінь В - один (або більше) дефектів слизової оболонки більше 5 мм, що розташовані в межах між верхівками двох її складок;

* ступінь С - один (або більше) дефектів слизової оболонки, що поширюються на дві (або більше) її складки, але охоплюють менше 75 % окружності стравоходу;

* ступінь D - один (або більше) дефектів слизової оболонки, що поширюються більш ніж на 75 % окружності стравоходу

При ендоскопічному огляді шлунка визначали забарвлення, характер складок та рельєфу СО, наявність поліпів та вогнищевої гіперплазії.

Для стандартизації результатів ендоскопічного дослідження використовували "Мінімальну стандартну термінологію в ендоскопії травної системи", яка рекомендована для використання Всесвітньою організацією ендоскопії травної системи [76, 86].

Запальні і атрофічні зміни СО виражали за ступенями: 0 - відсутність ознаки, 1 - мінімальний ступінь, 2 - помірний і 3 - виражений. Візуально оцінювали кількість шлункового вмісту: відсутній, незначна кількість (рідина розташована між складками тіла шлунка, аспірація майже неможлива), помірна кількість (в тілі шлунка візуалізується озерце рідини, можлива аспірація), значна кількість (значна кількість рідини, займає до третини об'єму шлунка, заважає огляду).

Ступінь ДГР оцінювали напівкількісно: 1 - мінімальний (домішки жовчі або наявність рідини світло-жовтого кольору в шлунку), 2 - помірний (в просвіті шлунка рідина жовтого кольору), 3 - виражений (в просвіті шлунка рідина жовто-зеленого кольору, на стінках антрального відділу шлунка - хлоп'я жовчі).

У хворих з атрофічним, атрофічно-гіперпластичним гастритом, проводили хромогастроскопію з застосуванням 20,0 мл 0,5 % розчину метиленового синього. Хворі випивали розчин за 30 хвилин до дослідження. При накопиченні барвника в СО шлунка у вигляді синіх вогнищ фіксували наявність КМ, відмічали локалізацію цих вогнищ у Ш, їх розміри (дрібні, великі); з прокрашених ділянок брали біопсію [83]. Для покращення якості ендоскопічного дослідження застосовували еспумізан.

Кислото-утворюючу функцію Ш досліджували з використанням добової рН-метрії за допомогою компьютерної системи рН-метрії „АГ-1Д-01” при розташуванні дистального кінця електроду на рівні АВ. Мобільний накопичувач фіксував зміни внутрішньошлункового рН кожні 8 секунд. Усі пацієнти вели щоденник, де відзначали прийом їжі і рідини. Обов'язковою умовою було скасування антисекреторних препаратів, у разі їх прийому, не менш, ніж за 4 доби до початку дослідження. З використанням програмного забезпечення системи „АГ-1Д-01” обчислювали середню арифметичну рН, розподіл за функціональними інтервалами (ФІ). Оцінку результатів здійснювали за стандартними рекомендаціями, відповідно до яких рівень рН у межах 0,86-1,59 розцінювали як виражену або помірну гіперацидність (ФІ 5 та ФІ 4, відповідно), 1,60-2,29 - нормоацидність (ФІ 3), 2,30-3,59 - помірну гіпоацидність (ФІ 2) та >3,60 - виражену гіпоацидність або анацидність (ФІ 1 та ФІ 0, відповідно) [50]. Поряд з цим визначали параметри ДГР за загальною кількістю лужних закидів (КЛЗ) з рН>5 за період моніторування, кількістю масивних закидів, тобто хвиль тривалістю понад 5 хвилин (КТЛЗ). Параметри «закислення» Ш визначали за загальною кількістю «кислих» періодів з рівнем рН<2 (ККП) і кількістю періодів закислення тривалістю більше 5 хвилин (ККТП). На підставі отриманих даних розраховували загальний відсоток часу з рівнем рН>5 та рН<2.

Рентгенологічні дослідження суглобів проводилося на аналоговому апараті КРД-50 «Індіком-02». Знімки виконувалися в прямій та бічній стандартної проекціях з застосуванням відповідних стандартних режимів і укладок хворого. Ультразвукове дослідження здійснювалося на апаратах «Logiq 7» (General Electric) з використанням лінійних датчиків частотою 5-7,5 МГц і 5-13 МГц для поздовжнього і поперечного поліаксиального сканування.

2.3 Патогістологічні та імуногістологічні методи досліджень

Патогістологічне дослідження проводили у гастробіоптатах, які були отримані згідно з рекомендаціями системи OLGA. Мазки-відбитки біопсійних шматочків фіксували барвником Май-Грюнвальда на етиловому спирті на протязі 10 хвилин i дофарбовували 15 хвилин водним розчином суміші барвників азура та еозину 1:1 з подальшою промивкою у проточній воді. В цитологічному матеріалі з СО шлунка визначали наявність i ступінь вираженості хелікобактерного обсіменіння [2, 5].

Для гістологічних досліджень біоптати СО шлунка фіксували в 10,0 % розчині нейтрального формаліну, зневоднювали в спиртах висхідної концентрації i заливали в парафін. Гістологічні зрізи товщиною 5 мкм забарвлювали гематоксиліном i еозином за Маллорі-Слинченко.

В СО шлунка проводили напівкількісну оцінку клітинної щільності запального інфільтрату, рівня активності запального процесу, інтенсивності алергічного компоненту і ступеня вираженості атрофічних змін за 3-бальною системою з використанням візуально-аналогової шкали: слабі прояви - 1 бал (1-й ступінь), помірні - 2 бали (2-й ступінь), різко виражені - 3 бали (3-й ступінь). Потім проводили визначення інтегральних показників - ступеня й стадії хронічного гастриту (табл. 2.3, 2.4) [126].

Таблиця 2.3 Інтегральний показник ступеня гастриту в системі OLGA

Антрум	Тіло
	0	I	II	III
0	Ступінь 0	Ступінь I	Ступінь II	Ступінь II
I	Ступінь I	Ступінь II	Ступінь II	Ступінь III
II	Ступінь II	Ступінь II	Ступінь III	Ступінь IV
III	Ступінь II	Ступінь III	Ступінь IV	Ступінь IV

Таблиця 2.4 Інтегральний показник стадії гастриту в системі OLGA

Антрум	Тіло
	0	I	II	III
0	Стадія 0	Стадія I	Стадія II	Стадія II
I	Стадія I	Стадія II	Стадія II	Стадія III
II	Стадія II	Стадія II	Стадія III	Стадія IV
III	Стадія III	Стадія III	Стадія IV	Стадія IV

Під ступенем гастриту мається на увазі вираженість сумарної запальної інфільтрації (нейтрофільними лейкоцитами й мононуклеарними клітинами), під стадією - вираженість атрофії. Така система повинна дати досить повну характеристику гастриту та відобразити його динаміку. Мається на увазі, що ризик РШ тем вище, чим більш виражена атрофія та чим більше обсяг ураження. Пацієнти з III і IV стадіями атрофії відносяться до груп високого ризику розвитку некардиального РШ [6, 167, 225].

Відповідно до мети та завдань дослідження пацієнтів обох груп на ХГ підрозділяли в залежності від наявності та стадії атрофії: неатрофічний гастрит (НАГ) мав місце у 117 та 51 хворих з І та ІІ груп, відповідно; атрофія легка (АтрЛ) - відповідає І та ІІ стадії атрофії за системою OLGA, встановлена у 128 та у 54 пацієнтів з І та ІІ груп, відповідно; атрофія важка (АтрВ) - відповідає ІІІ та ІV стадії атрофії за системою OLGA, встановлена у 112 та у 45 пацієнтів з І та ІІ груп, відповідно

Морфометричні дослідження проводили згідно рекомендацій Автанділова Г. Г. [2], за допомогою окулярної лінійки та окулярної сітки. При морфометрії визначали висоту клітин покривно-ямкового епітелію.

Імуногістохімічне дослідження виконували на парафінових зрізах із застосуванням стрептавідин-біотинового методу ("DAKO", Данія, LSAB2 Systems, HRP). Як первинні антитіла використовували мишачі моноклональні антитіла: Кi-67, клон MIB-1 ("DAKO", Данія); каспаза-3, клон JHM62 ("Novocastra", Велика Британія). Для моноклональних антитіл до каспази-3 використовували розведення 1:25 відповідно до рекомендацій фірми-виробника. Інші первинні антитіла мали маркування «готово до застосування» («ready to use»), у зв'язку із чим розведення не проводилося. Біотиліновані антитіла другого шару й стрептавідин, мічений пероксидазою, входили в систему візуалізації "LSAB2 Systems, HRP" ("DAKO", Данія). Як хромоген використовувався 3,3-діамінобензидину тетрахлорид, що входить у комерційний набір детекції, зазначений вище. Ядра клітин дозабарвлювали гематоксиліном Майера.

У препаратах при 400-кратному збільшенні мікроскопу визначали ядерну мітку Ki-67. Індекс проліферації (ІП) обчислювали як частку (у %) позитивно забарвлених ядер епітеліоцитів СО Ш у межах проліферативного компартменту (верхня третина залоз, регіон перешийка й покривно-ямковий епітелій, де виявляється мітка при розширенні зони проліферації) в 5-ти випадково обраних полях зору (>500 клітин). Індекс апоптозу (ІА) (перинуклеарна або цитоплазматична мітка срр32 - caspase-3) визначався як відсоток позитивно забарвлених епітеліоцитів у 10-ти випадково обраних полях зору (>1000 клітин), оскільки «зони апоптозу» у СО Ш розташовані більш варіабельно, ніж зони проліферації.

2.4 Лабораторні методи дослідження

Неінвазивна верифікація факторів патогенності Helicobacter рylori.

Hp визначали методом Western blot-аналізу фірми “Microgen”. Дана система дозволяє цілеспрямовано виявляти в сироватці крові специфічні IgG до 6 білкових антигенів Hp з різною молекулярною масою: антигену CagА (кДа), Vac А (89кДа), джгутиковому антигену масою 35 кДа та уреазо-асоційованим протеїнам Н, А, Е масою 30 кДа, 26,5 кДа і 19,5 кДа відповідно. У якості антигену використовувався лізат штаму Hp. Білки лізату після електрофоретичного розподілу були нанесені на нітроцелюлозні мембрани. Смужки нітроцелюлозної мембрани інкубувались із попередньо розведеними зразками сироваток. У випадку існування специфічних антитіл останні зв'язувалися з антигенами смужок. Після відмивання й видалення антитіл, що не зв'язалися, смужки обробляли розчином коньюгату. Результат реакції вважався позитивним у тому випадку, якщо на тестовій мембрані була присутня одна зі смуг 116 кДа, 89 кДа, 35 кДа та/ або дві смуги 30 кДа, 26,5 кДа, 19,5 кДа. Негативним вважався результат, якщо на тестовій мембрані не виявлялося ні однієї специфічної смуги або виявлені смуги не задовольняли критеріям позитивного зразка (рис. 2.2). Результати Western blot-аналізу оброблялися за допомогою спеціальної комп'ютерної програми Autoscan, яка дозволяє одержувати графічне зображення антигенного профілю, що ідентифікує мікроорганізми з визначенням відповідного серотипу [150].

Рис. 2.2 Тест-стрічки вестернблоту (а - негативний контроль у вестернблоті; б - позитивний контроль у вестернблоті)

Концентрацію пепсиногену 1 (PG-І), пепсиногену 2 (PG-ІІ), гастрину 17 (G-17) визначали у сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізу (на аналізаторі Stat Fax - 303+), забір крові для цього в усіх обстежених проводили тільки натще.

Для діагностики зазначених показників використовували тестову панель “GastroPanel” фірми “Biohit” (Фінляндія). Кількісні значення досліджених показників аналізували за допомогою програмного забезпечення „Гастрософт”. Відповідно до рекомендацій виробника, маркером атрофії антрального відділу вважали рівень G-17<5 пмоль/л, а маркером атрофії СО тіла шлунка вважали рівні PG-І<25 мкг/л.

Шлунковий сік збирали шляхом аспірації під час гастроскопії. В шлунковому вмісті визначали концентрацію глікопротеїнів сіалових кислот, фукози, гексозамінів [23, 49].

Визначення загальних глікопротеїнів. Глікопротеїни із шлункового вмісту виділяли 20 % розчином сульфосаліцилової кислоти. Попередньо відфільтрований шлунковий вміст розбавляли в п'ять разів 0,5 Н розчином NaOH. Потім 0,5 мл розведеного шлункового соку поміщали у пробірки з 5 мл дистильованої води і додають 2 мл 20 % сульфацилової кислоти. Через 10 хв отриманий розчин фільтрували, 5 мл фільтрату поміщали у центрифужні пробірки і змішували з 1 мл фосфоровольфрамової кислоти. Через 15 хв залишок центрифугирують (1000 об/хв, протягом 30 хвилин), прозорий супернатант зливають.

Пробірки з осадом перевертали догори дном і висушують на фільтрувальному папері. Осад розчиняють у 2 мл 0,1 Н NaOH, додають 1,3 мл 10 % розчину NaOH, потім 0,5 мл реактиву Фоліна і через 10 хв фотометрують.

Розрахунок концентрації глікопротеїнів проводять за формулою (2.1):

D =

де D - концентрація глікопротеїнів, мг/мл;

А - кількість тирозину, обчислена за калібрувальним графіком по оптичній щільності, мкг;

2 - фактор перерахунку з 0,5 мл слини на 1 мл;

В - кратність розведення слини;

1000 - фактор перерахунку з мкг на мг.

Побудова калібрувального графіку. 100 мг тирозину розчиняють в 200 мл 0,1 Н NaOH - це основний розчин, який містить 500 мкг/мл. Потім з основного розчину готують робочий розчин (5мл основного розчину доводять до 100 мл 0,1 Н NaOH).

Інтенсивність забарвлення вимірюють через 10 хвилин в кюветах з довжиною оптичного шляху 10 мм при довжині хвилі 630 нанометрів (нм). Контролем служить розчин, який складається з 2 мл 0,1 Н NaOH, 0,5 мл реактиву Фоліна і 1,3 мл 10 % розчину NaOH.

Визначення гексозамінів. За основу використаний відомий аналітичний метод Morgan і Elson визначення гексозамінів в гідролізатах тканин і сироватці крові. До 1 мл шлункового вмісту доливають 2 мл 96 % етанолу, центрифугують 10-15 хв при 1500 об/хв, надосадову рідину зливають. До осаду додають 1 мл 8 Н HCl. Пробірку закривають повітряним холодильником (пробкою зі вставленою в неї скляною трубочкою). Пробірку ставлять у штатив і поміщають для гідролізу в киплячу баню на 4 години, після чого гідролізат переносять у мірну пробірку, нейтралізують 3 Н NaOH до слабо лужної реакції і доводять дистильованою водою до 5 мл.

До 1 мл нейтралізованого гідролізату (з цього моменту вводиться контрольна проба, в яку береться відповідно 1 мл дистильованої води) додають 1 мл ацетилацетонового реактиву і прикриті пробками пробірки ставлять на 15 хвилин у водяну баню (100 С). Після охолодження в пробірки додають 2 мл 96 % етанолу і 0,5 мл реактиву Ерліха, перемішують, через 30 хв заміряють екстинцію на фотоелектроколориметрі при довжині хвилі 540 нм (зелений світлофільтр), в кюветі з довжиною оптичного шляху 10 мм проти контролю.

Результати розраховуються за калібрувальною кривою, побудованою за стандартним розчином d-глюкозаміну гідрохлориду. Розрахунок проводиться за формулою (2.2):

Е 462,4(мкг/мл),

де Е - різниця між екстинціями дослідної та контрольної проби, знайдених при колориметруванні;

462,4 - коефіцієнт перерахунку.

Визначення фукози. До 1 мл шлункового вмісту доливають 2 мл 96 % етанолу, центрифугують 10-15 хв при 1500 об/хв, надосадову рідину зливають. Надосадову рідину, що містить білок, після центрифугування зливають, що дозволяє виключити вплив в'язкості шлункового вмісту на дослідження. До осаду додають 1 мл 0,1 Н NaOH. Потім у пробірку додають 4,5 мл охолодженого сірчанокислого реактиву. Таку ж кількість кислоти добавлють до стандартних розчинів фукози, узятих по 1 мл. Потім усі суміші поміщають в киплячу водяну баню на 10 хв.

Пробірки охолоджують водою і додають 0,1 мл 3 % розчину солянокислого цистеїну. Залишають на 1 годину при кімнатній температурі і фотометрують у кюветі 10 мм при довжині хвиль 400 нм і 440 нм. Специфічність реакції збільшується, якщо розраховують різницю екстинції при довжинах хвиль 400 і 440 нм, що дозволяє позбутися впливу гексоз і пентоз. Контролем служить проба з дистильованою водою. Побудову калібрувальних графіків здійснюють з використанням стандартних розчинів фукози. Розрахунок проводиться за формулою (2.3):

Е 620,5 (мкг/мл),

де Е - різниця між екстинціями дослідної проби, визначених при 400 і 440 нм;

620,5 - коефіцієнт перерахунку.

Визначення сіалової кислоти. До 1 мл шлункового вмісту доливають до 2 мл 96 % етанолу, центрифугують 10-15 хв при 1500 об/хв, надосадову рідину зливають. До осаду додають 1 мл 0,2 Н H2SO4. Пробірку закривають пробкою, ставлять в штатив і поміщають для гідролізу в киплячу баню на 1 год, після чого пробірку потрібно охолодити. 0,4 мл гідролізату переносять у мірну пробірку і додають 0,6 мл 0,48 % розчину йодної кислоти в 0,125 Н H2SO4. Пробірки струшують і залишають на 20 хв при температурі 22- 25 С. Потім додають 1 мл 2 % розчину арсениту Na в 0,5 Н HCl і пробірки струшують до зникнення жовто-коричневого забарвлення розчину. Після цього в пробірку додають 4 мл 1,44 % розчину тіобарбітуратової кислоти з рH, рівним 9,0, і нагрівають на інтенсивно киплячій бані 15 хв. Пробірку охолоджують водою і додають в неї 4 мл н-бутанолу. Перемішують і залишають для розділення фаз. Верхню фазу відсмоктують і колориметрують при довжині хвилі 540 нм в кюветі 10 мм. В контроль на реактиви беруть 0,4 мл дистильованої води з моменту охолодження проби після гідролізу. Розрахунок проводиться за формулою (2.4):

Е 542,4 (мкг/мл),

де Е - різниця між екстинціями дослідної та контрольної проби, знайдених при колориметруванні;

542,4 - коефіцієнт перерахунку.

2.5 Методи лікування хворих

Оцінку ефективності лікування проводили у два етапи. На першому етапі динаміка лікування простежена у 120 пацієнтів з ХГ в сполученні з ОА та у 68 хворих на ХГ без супутньої патології. Згідно з Маастрихстськими консенсусами ІІІ - 2005 та IV - 2011 Нр-позитивні пацієнти отримували чотирьохкомпонентну АГТ (пантопразол 40 мг + кларитроміцин 500 мг + амоксилцилін 1000 мг + субцитрат вісмуту 240 мг 2 рази на день протягом 10 днів).

Нр-негативні хворі отримували субцитрат вісмуту у дозі 240 мг 2 рази на день та пантопразол добова доза якого залежала від рівня внутришньошлункового рН: при гіпер- та нормацидному стані призначали - 40 мг мг/добу, при помірної гіпоацидності - 20 мг мг/добу, терміном 3-4 тижні.

Враховуючи, що 10-денного терміну антихелікобактерного лікування недостатньо для епітелізації ерозій та зменшення запалення у СО Ш, після закінчення АГТ пацієнтам призначали на період 20 днів пантопразол та субцитрат вісмуту у режимі, аналогічному для Нр-негативних пацієнтів. У пацієнтів з відсутністю ерадікації при використанні першої лінії лікування, проводили терапію другої лінії: пантопразол 40 мг + амоксицилін 1000 мг 2 рази + нифурател 400 мг + субцитрат вісмуту 240 мг у режимі прийому 2 рази на день - 14 днів.

При наявності ДГР хворі отримували урсодезоксихолеву кислоту у дозі 10 мг/кг маси тіла та прокінетик домперідон 10 мг 3 рази протягом 1 місяця. Таким чином, тривалість першого етапу терапії для Нр-позитивних та Нр-негативних хворих склала 1 місяць.

Після завершення першого етапу лікування хворим на ХАГ з приводу супутнього ОА у якості НПЗП-терапії призначали целекоксиб у дозі 200 мг на день у режимі «за потребою», але не менш 10 діб щомісячно (середня тривалість прийому целекоксибу - 12,69±1,02 днів на місяць). Крім цього усі пацієнти на АГ з обох груп у якості базового лікування отримували субцитрат вісмуту у дозі 240 мг 2 рази на день тривалістю 4 тижня (1 раз у півроку). Сумарно термін спостереження за пацієнтами на ХАГ в коморбідності з ОА склав 3 роки.

Контрольні обстеження, згідно з Наказом МОЗ України від 28.12.2009 № 1051 "Про надання медичної допомоги хворим гастроентерологічного профілю", проводили з інтервалом 6-12 місяців.

2.6 Математико-статистичні методи аналізу отриманих результатів

Усі вихідні дані, отримані при виконанні роботи, з метою оптимізації математичної обробки вводилися у базу даних, побудовану за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel. Статистична обробка результатів досліджень здійснювалася методами варіаційної статистики [59], реалізованими стандартним пакетом прикладних програм SPSS 13.0 for Windows. Для статистичного аналізу даних використовували дескриптивну статистику; порівняння середніх значень змінних здійснювали за допомогою параметричних методів (t-критерію Стьюдента) за нормального розподілу даних ознак, що виражені в інтервальній шкалі. Відповідність виду розподілу ознак закону нормального розподілення перевіряли за допомогою методу Шапіро-Уїлка. В інших випадках використовували непараметричний метод (U-критерій Мана-Уїтні). Для порівняння розподілу часток двох змінних використовували 2-тест. Різниця вважалася достовірною, якщо досягнутий рівень значущості (р) був нижчим за 0,05. Кореляційний аналіз виконували за Пірсоном (для даних, що виражені в інтервальній шкалі) та за Спірменом (для даних, що виражені не в інтервальних шкалах). За допомогою ROC-аналізу (Receiver Operating Characteristic) визначали діагностичну чутливість та специфічність інтервалів значень показників для різних стадій атрофії слизової оболонки шлунка. Також розраховували оптимальний поріг класифікації, прогностичну цінність позитивних і негативних результатів, діагностичну ефективність, відношення правдоподібності позитивного і негативного результату. Оптимальні порогові значення були вибрані для максимальної суми чутливості і специфічності при ROC-аналізі. Оцінку шансу, що подія відбудеться в одній групі, до шансу, що подія відбудеться в іншій групі, проводили за допомогою відношення шансів OR (Odds Ratio).

Деонтологічні та правові проблеми дослідження вирішено у межах існуючих Міжнародних конвенцій та законодавства України, принципів біоетики в медичних дослідженнях.

Робота виконана відповідно до вимог Європейської конвенції (Страсбург, 18.03.1986 р.), директиви Ради Європейського економічного товариства (Страсбург, 21.11.1986 р.), Статуту Української асоціації з біоетики та нормами GLP (1992 р.), відповідно до вимог та нормам ІСН С8Р (2002 р.) і типового Положення з питань етики МОЗ України №281 від 01.11.2000 р. та розглянута на комісії з біоетики Харківського національного медичного університету МОЗ України - протокол №6 від 1 червня 2016 р. Усі засоби вимірів, використані в роботі, пройшли держповірку у встановленому порядку.

Таким чином, дисертаційна робота базується на дослідженні 507 хворих на ХГ, які були розподілені на дві групи в залежності від наявності супутнього ОА: 357 пацієнтів з коморбідністю ХГ та ОА, 150 осіб - на ХГ без супутньої патології. В свою чергу хворі на ХГ були розподілені в залежності в наявності та стадії атрофії. Така кількість пацієнтів та їх розподіл дозволяє належним чином співставити групи обстежених з метою визначення клініко-морфо-функціональних особливостей перебігу ХГ в залежності від супутнього ОА та оцінити ефективність комплексного лікування пацієнтів.

РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА, ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ ТА ОСТЕОАРТРОЗУ

У даному розділі представлено аналіз та співставлення особливостей клінічної симптоматики, факторів ризику розвитку захворювання та психологічного стану у обстежених хворих.

3.1 Клінічна характеристика хворих на хронічний гастрит та остеоартроз

Клінічна картина перебігу ХГ у пацієнтів на ОА характеризувалась переважанням диспепсичних розладів, які спостерігались в усіх пацієнтів над слабко та помірно вираженим больовим синдромом - у 245 (68,6 %) осіб (рис. 3.1). В той же час, при ХГ без супутньої патології провідною клінічною ознакою був синдром епігастрального болю, якій мав місце в усіх хворих. Встановлено, що больовий синдром у пацієнтів І групи мав місце у 1,5 рази рідше, ніж у хворих ІІ групи (2=47,71, р<0,001).

Рис. 3.1. Частота виявлення синдромів абдомінального болю та диспепсії у хворих І та ІІ груп.

За суб'єктивною оцінкою хворих встановлено, що при ерозивній формі ХГ без супутньої патології переважав виражений больовий синдром - у 15 (39,6 %) осіб. Проте, при ерозивному ХГ у хворих на ОА біль у животі був переважно мінімальної (40 осіб - 36,4 %) та помірної інтенсивності (42 осіб - 38,2 %) (табл. 3.1).

Таблиця 3.1 Інтенсивність епігастрально-больового синдрому в залежності від наявності ерозивного компоненту (за суб'єктивною оцінкою хворих)

Больовий синдром	І група (n=357)	ІІ група (n=150)
	ерозивний гастрит (n=110)	неерозивний гастрит (n=247)	ерозивний гастрит (n= 38)	неерозивний гастрит (n= 112)
	n	%	n	%	n	%	n	%
відсутній	10	9,1	35	14,2	0	0	15	13,4
мінімальний	40	36,4*	133	53,8#	9	23,7	36	32,1
помірний	42	38,2*	59	23,9#	14	36,8	51	45,5
виражений	18	16,3*,#	20	8,1	15	39,5*	10	8,9

Примітки:

1. * - (р<0,05) - достовірна різниця з показником при неерозивному гастриті;

2. # - (р<0,05) - достовірна різниця з відповідним показником у ІІ групі.

Слід зазначити, що у 10 (9,1 %) пацієнтів основної групи больовий синдром був відсутній, а клінічними ознаками захворювання (на відміну від групи порівняння) були диспепсичні розлади. Той факт, що перебіг ерозивного ураження СО Ш у хворих І групи характеризується слабко вираженим больовим синдромом пояснюється неспецифічним аналгетичним ефектом НПЗП.

У пацієнтів І групи виникнення болю в епігастральній ділянці не мало зв'язку з прийом їжі. Проте, у осіб ІІ групи біль у епігастрію залежав від морфологічної форми ХГ. Так, у 45 (88,2 %) з 51 пацієнтів з НАГ біль виникав переважно натще, а у 39 (39,4 %) з 99 пацієнтів з атрофічною формою гастриту виникнення болю частіше спостерігалось після прийму їжі.

Поряд з больовим синдромом в усіх пацієнтів мали місце різноманітні диспепсичні прояви (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Характеристика диспепсичних скарг у обстежених хворих

Звертав на себе увагу той факт, що у хворих основної групи симптоми шлунково-стравохідного рефлюксу - печія та регургітація спостерігались у 1,8 рази (2=7,55; р=0,006) та 2,0 рази (2=8,74; р=0,003) частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи, відповідно. Зазначений факт свідчить про те, що прийом НПЗП у хворих на ОА в поєднанні з ХГ сприяє розвитку моторних порушень у вигляді гастроезофагеального рефлюксу.

Незалежно від супутньої патології, при фізикальному обстеженні майже в усіх хворих корінь язика був обкладений білуватим нальотом. При пальпації живота у 310 (93,0 %) пацієнтів та у 142 (98,7 %) пацієнтів з І та ІІ груп, відповідно, відмічалася болісність у ділянці епігастрію та пілородуоденальної зони. Частота виникнення вираженої болючості при пальпації живота (за суб'єктивною оцінкою хворих) не залежала від наявності ерозивного компоненту та була визначена у 51 (14,3 %) та у 26 (16,0 %) хворих основної групи та групи порівняння, відповідно (р>0,05).

Клінічні ознаки ОА спостерігалися найчастіше у колінному суглобі (298 осіб - 83,4 %), рідше у тазостегновому (74 осіб - 20,7%) та суглобах кисті (42 осіб - 11,6 %) (табл. 3.2). Поодинокі ураження суглобів (олігоартроз) були зареєстровані у 77 випадках (21,6 %) та залучення декількох суглобів (поліартоз) - у 242 (67,8 %). Серед обстежених переважали хворі з безвузликовою формою ОА (табл. 3.2).

Таблиця 3.2 Характеристика суглобового синдрому у хворих на ОА, що перебігає в поєднанні з ХГ

Показник	Хворі на ОА в поєднанні з ХГ (n=357)
	n	%
локалізація остеоартрозу	колінний суглоб	298	83,4
	тазостегновий суглоб	74	20,7
	суглоби кисті	42	11,6
кількість уражених суглобів	моноартроз	38	10,6
	олігоартроз	242	67,8
	поліартроз	77	21,6

До початку НПЗП-терапії клінічна симптоматика ОА характеризувалась болем та функціональною недостатністю суглобів. Вираженість больового синдрому при русі за шкалою ВАШ коливалася від 40 до 80 мм: (61,6±3,19) мм, а функціональна недостатність суглобів - у діапазоні 24-60 мм: (41,2±3,11) мм. В ході НПЗП-терапії, спостерігали значне зменшення інтенсивності болю та вираженості функціональної недостатності суглобів (рис. 3.3). На момент звернення інтенсивність суглобового больового синдрому коливалась у діапазоні від 20 до 32 мм (26,1±2,09) мм (р<0,05 порівняно з показником до початку НПЗП-терапії)), а вираженість функціональної недостатність суглобів - у діапазоні від 17 до 28 мм (22,8±1,89) мм (р<0,05 порівняно з показником до початку НПЗП-терапії). Слід зазначити, що на момент огляду у 51 (14,3 %) хворих біль у суглобах був відсутній.



Рис. 3.3. Інтенсивність болю та функціональна недостатність суглобів у хворих до початку та в ході НПЗП-терапії (за шкалою ВАШ)

На момент огляду біль у суглобах за характером у більшості пацієнтів І групи (296 осіб - 82,9 %) переважно був тупим або ниючим, скарг на гострий біль не було зафіксовано, що пояснюється позитивним ефектом НПЗП. Нерідко пацієнти з гонартрозом відчували ірадиацію болю в гомілку.

Досить характерною була зміна ритму болю, що проявлялося появою його при перших кроках під час ходьби, з наступним швидким зникненням і відновленням при триваючому фізичному навантаженні. У більшості хворих гонартрозом та коксартрозом біль посилювався при ходьбі по сходах та тривалій ходьбі. Вплив метеорологічних факторів на характер болю спостерігався у кожного п'ятого хворого. Суттєвої відмінності у виникненні болю у денний та вечерній час не встановлено. Однак, 45 (12,6 %) пацієнтів скаржились на нічний біль.

З анамнезу хвороби було встановлено, що до початку НПЗП-терапії серед ознак функціональної недостатності суглобів переважали ранкова скутість до 15 хвилин та клацання, крепітація при рухах. НПЗП-терапія сприяла зникненню та значному зменшенню зазначених симптомів (рис. 3.4).



Рис. 3.4. Характеристика синдрому функціональної недостатності суглобів у хворих на ОА

При огляді та фізикальному дослідженні суглобів зміни спостерігалися майже у всіх хворих. Так, гонартроз найчастіше проявлявся деформацією та збільшенням об'єму суглобу, обмеженням амплітуди рухів (табл. 3.3).

Таблиця 3.3 Стан колінного суглобу у хворих на ОА, що перебігав в поєднанні з ХГ

Ознака	Пацієнти (n=298)
	n	%
хворобливість при пальпації	69	23,2
деформація суглобу	170	57,0
збільшення об'єму суглобу	150	50,3
крепітація при пасивних рухах	152	51,0
гіпотрофія м'язів	120	40,3
обмеження амплітуди рухів	181	60,7
тугорухливість	132	44,3
кульгавість	108	36,2

Хворі на коксартроз переважно скаржилася на біль у паховій ділянці та передньої поверхні стегна (65 осіб - 87,9 %); в деяких випадках - на біль в області сідниць (15 осіб - 20,3 %). При дослідженні тазостегнового суглобу хворобливість в області суглобу або навколо суглобових тканин відчували 11 (14,9 %) хворих. При коксартрозі найбільш характерними ознаками були кульгавість та тугорухливість (табл. 3.4).

Таблиця 3.4 Стан тазостегнового суглобу у хворих на ОА

Ознака	Пацієнти (n=74)
	n	%
деформація суглобу	14	18,9
гіпотрофія та спазм м'язів стегна	19	25,7
обмеження амплітуди рухів	21	28,4
кульгавість	46	62,2
тугорухливість	41	55,4

Більш, ніж у чверті пацієнтів спостерігалися обмеження амплітуди рухів, а також гіпотрофія та спазм м'язів стегна.

При фізикальному обстеженні суглобів кисті частіше визнавали обмеження рухливості та крепітацію при пасивних рухах (табл. 3.5).

Таблиця 3.5 Стан суглобів кисті у хворих на ОА

Ознака	І група (n=42)
	n	%
хворобливість при пальпації	9	21,4
вузликова деформація	17	40,5
наявність остеофітів	17	40,5
крепітація при пасивних рухах	29	69,0
обмеження рухливості	31	73,8

Хворобливість в області суглобів або навколо суглобових тканин відчували 9 (21,4 %) хворих. Серед обстежених осіб недостатність функції суглобів І ступеня була встановлена у 305 (85,4 %), а ІІ ступеня - у 52 (14,6 %) пацієнтів. Хворі з ІІІ ступнем недостатність функції суглобів до дослідження не залучалися.

Таким чином, клінічний перебіг ХГ в поєднані з ОА в умовах НПЗП- терапії характеризувався переважанням диспепсичних розладів над слабко та помірно вираженим епігастрально-больовим синдромом. В той же час, при ХГ без супутньої патології провідною клінічною ознакою був синдром епігастрального болю. При ерозивній формі ХГ виражений абдомінальний біль у пацієнтів І групи мав місце у 2,3 рази рідше, ніж у осіб ІІ групи (2=6,62; р=0,010). Зазначені факти свідчать про те, що застосування НПЗП з приводу ОА обумовлювало стертий клінічний перебіг супутнього ХГ.

Виникнення болю в епігастральній ділянці у осіб основної групи не мало зв'язку з прийом їжі, а в групі порівняння залежало від морфологічної форми ХГ. Так, в ІІ групі при НАГ біль виникав переважно натще - у 45 (88,2 %) з 51 пацієнтів, а при АГ у 39 (39,4 %) з 99 пацієнтів виникнення болю частіше спостерігалось після прийму їжі. При аналізі диспепсичних скарг звертав на себе увагу той факт, що у хворих основної групи симптоми шлунково-стравохідного рефлюксу - печія та регургітація спостерігались у 1,8 рази (2=7,55; р=0,006) та 2,0 рази (2=8,74; р=0,003) відповідно, частіше, ніж у пацієнтів групи порівняння. Зазначений факт дає підставу вважати, що НПЗП-терапія у хворих на ОА в поєднанні з ХГ сприяє розвитку моторних порушень у гастроезофагеальній зоні.

Клінічні прояви ОА найчастіше спостерігалися у колінному суглобі - у 298 (83,4 %) хворих, рідше у тазостегновому суглобі та суглобах кісти - у 74 (20,7 %) та у 42 (11,6 %) пацієнтів, відповідно. Моноартроз був зареєстрований у 38 (10,6 %), олігоартроз - у 77 (21,6 %), а поліартоз - у 242 (67,8 %) хворих. Серед обстежених переважали хворі з безвузликовою формою ОА.

3.2 Фактори ризику розвитку захворювань у обстежених пацієнтів

Нами було ретельно проаналізовано фактори ризику, які б могли сприяти появі та прогресуванню ХГ та ОА. У обстежених хворих визначалися умови життя, праці, шкідливі звички. Важливим було встановити взаємозв'язок розвитку ХГ з пептичною виразковою хворобою та неопластичною патологією у родичів першого рівня спорідненості.

Одним з провідних шкідливих факторів, на який вказували хворі обох груп, було психоемоційне перенапруження. Цікавим був той факт, що хворі з ізольованим перебігом гастриту з ерозивною формою захворювання суб'єктивно в 1,8 рази частіше (2=2,42; р=0,015) відмічали психоемоційне перенапруження, ніж при неерозивному варіанті ХГ (табл. 3.6).

Таблиця 3.6 Частота шкідливих факторів в формуванні ХГ у обстежених обох груп

Показник	Основна група (n=357)	Група порівняння (n=150)
	ерозивний гастрит (n=110)	неерозивний гастрит (n=247)	ерозивний гастрит (n= 38)	неерозивний гастрит (n= 112)
	n	%	n	%	n	%	n	%
психоемоційне перенапруження	19	17,3	40	16,2	12	31,6	20	17,9
виробничі шкідливості	15	13,6	41	16,6	5	13,2	14	12,5
надмірне фізичне перевантаження	16	14,5	32	12,9	5	13,2	17	15,2

Проте у пацієнтів основної групи такої залежності не встановлено. Такі фактори, як виробничі шкідливості та надмірне фізичне перевантаження зустрічались у хворих обох груп з порівняною частотою (р>0,05) та не впливали на розвиток ерозій (р>0,05).

Відомо, що до екзогенних факторів ризику розвитку гастродуоденальної патології відноситься нераціональне харчування. За отриманими нами даними у хворих обох груп ця причина розвитку ХГ доволі часто висловлювалася пацієнтами, насамперед - нерегулярність прийому їжі (рис. 3.5). Так, хворі основної групи вказували на нерегулярне харчування у 1,6 рази частіше (2=6,43; р=0,011), ніж пацієнти групи порівняння.

На сьогодні питання щодо ролі паління у розвитку ХГ залишається не вирішеним. Курцями вважали осіб, які кожен день випалюють 5 та більше цигарок. Палили у І та ІІ групах 75 (21,0 %) та 29 (19,3 %) хворих, відповідно (р>0,05). Серед курців в усіх групах домінували чоловіки: 86,7 % (65/75) та 72,4 % (21/29) осіб у І та ІІ групах, відповідно. Цікавим був той факт, що в основній групі серед курців ерозивна форма ХГ зафіксована у 1,6 рази частіше, ніж неерозивна: у 46 (61,3 %) проти 29 (38,7 %) (2=6,83; р=0,009).

Рис. 3.5. Особливості харчування обстежених хворих

Проте у групі порівняння фактор паління не впливав на розвиток ерозій. При проведенні кореляційного аналізу у хворих І групи встановлено взаємозв'язок між палінням та обмеження рухливості у колінному суглобі (r=0,53; р<0,05). У пацієнтів ІІ групи встановлений взаємозв'язок між палінням та наявністю ерозій у СО ГДЗ (r=0,56; р<0,05).

Відомо, що спадкова схильність є одним з важливих факторів ризику розвитку гастродуоденальної патології, у тому числі ерозивно-виразкових уражень. Нами було проаналізовано роль ПВ шлунка та /або ДПК у родичів першого ступеня спорідненості на формування ХГ у обстежених осіб. Встановлено, що у пацієнтів основної групи обтяжливий анамнез по ПВ асоціювався з розвитком ерозивних уражень СО ГДЗ у 3,2 рази частіше (15,5 % (17/110) проти 4,9 % (12/247), ніж при відсутності ерозій (ОR 3,58, р=0,002). В той же час, у пацієнтів з ізольованим ХГ аналогічного зв'язку не було встановлено (рис. 3.6).



Рис. 3.6. Наявність у родичів першого ступеня спорідненості пептичної виразки.

Також, у пацієнтів з АГ оцінювали наявність у родичів першого ступеня спорідненості неопластичної патології (доброякісних та/або злоякісних пухлин органів травлення та інших органів). Визначено, що важка атрофія СО Ш у хворих групи порівняння асоціювалась з неопластичною патологією (не пов'язаною з органами травлення) у найближчих родичів у 2,4 рази частіше (2=7,21; р=0,04), ніж легка атрофія (табл. 3.7).

Сумарно пухлини органів травлення та інших органів серед родичів першого ступеня спорідненості хворих ІІ групи з важкою атрофією (31,1 % (14/45) осіб) спостерігались у 1,9 рази частіше (OR=2,26, 95% ДИ 0,87-5,86, р>0,05), ніж у пацієнтів з легкою атрофією (16,7 % (9/54) осіб).

В той же час, у пацієнтів основної групи такої закономірності не встановлено.

Таблиця 3.7 Взаємозв'язок між стадією атрофічного гастриту та неопластичною патологією у родичів обстежених пацієнтів

Показник	Доброякісні та/або злоякісні пухлини органів травлення	Доброякісні та /або злоякісні пухлини інших органів
	n	%	n	%
АГ+ОА	АтрЛ (n=128)	12	9,4	13	10,2
	АтрВ (n=112)	11	9,8	14	12,5
АГ	АтрЛ (n=54)	6	13,4	3	5,6
	АтрВ (n=45)	8	17,8	6	13,3

Таким чином, при аналізі факторів ризику розвитку ХГ та ОА встановлені наступні особливості. Формування ерозивних уражень СО шлунка у пацієнтів І групи не залежало від фактору психоемоційного перенапруження. В той же час, хворі ІІ групи з ерозивною формою ХГ, суб'єктивно, у 1,8 рази частіше (2=2,42; р=0,015) відмічали у себе психоемоційне перенапруження, ніж при неерозивному варіанті ХГ. Крім цього, хворі основної групи вказували на нерегулярне харчування у 1,6 рази частіше (2=6,43; р=0,011), ніж пацієнти групи порівняння.

Заслуговував уваги той факт, що серед курців у І групі ерозивна форма ХГ мала місце у 1,6 рази частіше (2=6,83; р=0,009), ніж неерозивна. При проведенні кореляційного аналізу у хворих І групи встановлено взаємозв'язок між палінням та обмеження рухливості у колінному суглобі (r=0,53; р<0,05). У пацієнтів ІІ групи встановлений взаємозв'язок між палінням та наявністю ерозій у СО ГДЗ (r=0,56; р<0,05).

При аналізі ролі спадкової схильності у формуванні ХГ встановлено, що у пацієнтів основної групи обтяжливий анамнез по ПВХ асоціювався з розвитком ерозивних уражень СО ГДЗ у 3,2 рази частіше, ніж при відсутності ерозій (ОR 3,58; 95% ДИ 1,65-7,79, р=0,002). В той же час, у пацієнтів з ізольованим ХГ аналогічної зв'язку не було встановлено. У пацієнтів на ХГ без супутньої патології важка атрофія СО шлунка асоціювалась з онкологічними захворюваннями у найближчих родичів у 2,4 рази частіше (2=7,21; р=0,04), ніж легка атрофія.

Резюме. Перебіг ХГ у хворих на ОА в умовах НПЗП-терапії не мав специфічних клінічних ознак та характеризувався переважання диспепсичних розладів, які мали місце в усіх хворих, над слабко вираженим епігастрально-больовим синдромом - був зафіксований у 245 (68,6 %) осіб. Даний факт пояснюється неспецифічною аналгетичною дією НПЗП та співпадає з результати відомих досліджень [12, 25]. В той же час перебіг ХГ без супутньої патології маніфестувався у першу чергу синдромом епігастрального болю, вираженість якого прямо залежала від наявності ерозивних уражень у СО ГДЗ. При співставленні суб'єктивних скарг хворих встановлено, що при ерозивній формі ХГ виражений абдомінальний біль у пацієнтів І групи мав місце у 2,3 рази рідше, ніж у осіб ІІ групи (2=6,62; р=0,010).

Паралельно з больовим синдромом у пацієнтів обох груп спостерігались різноманітні диспепсичні розлади. Представляв інтерес той факт, що у хворих основної групи симптоми шлунково-стравохідного рефлюксу - печія та регургітація спостерігались у 1,8 рази (2=7,55; р=0,006) та 2,0 рази (2=8,74; р=0,003) відповідно, частіше, ніж у пацієнтів групи порівняння. Зазначений факт дає підставу вважати, що НПЗП-терапія у хворих на ОА в поєднанні з ХГ сприяє розвитку моторних порушень у гастроезофагальній зоні.

Клінічні прояви ОА найчастіше спостерігалися у колінному суглобі - у 298 (83,4 %) хворих, рідше у тазостегновому суглобі та суглобах кисті - у 74 (20,7 %) та у 42 (11,6 %) пацієнтів, відповідно. Моноартроз був зареєстрований у 38 (10,6 %), олігоартроз - у 77 (21,6 %), а поліартоз - у 242 (67,8 %) хворих. Серед обстежених переважали хворі з безвузликовою формою ОА. При фізікальному обстеженні зміни у суглобах найчастіше проявлявся деформацією та збільшенням об'єму, обмеженням амплітуди рухів. При гонартрозі та коксартрозі характерним був взаємозв'язок між виникненням болю та фізичним навантаженням, в першу чергу тривалою ходьбою. Недостатність функції суглобів І ступеня був встановлений у 305 (85,4 %), а ІІ ступеня у - 52 (14,6 %) пацієнтів.

Проведений аналіз факторів ризику розвитку захворювань свідчив про те, що в обох групах провідними факторами були: психоемоційне перенапруження, спадкова обтяженість, паління та нерегулярність прийому їжі. Незважаючи на деякі спільності у факторах ризику розвитку ХГ у хворих І та ІІ груп, фактори формування ХГ в поєднанні з ОА мали певні особливості. Так, у пацієнтів основної групи обтяжливий сімейний анамнез по ПВ асоціювався з розвитком ерозивних уражень СО ГДЗ у 3,2 рази частіше, ніж при відсутності ерозій (ОR 3,58; 95% ДІ 1,65-7,79, р=0,002). Серед курців ерозивна форма ХГ мала місце у 1,6 рази частіше (2=6,83; р=0,009), ніж неерозивна. Встановлено, що у пацієнтів з ХГ без супутньої патології важка атрофія СО шлунка асоціювалась з онкологічними захворюваннями у найближчих родичів у 2,4 рази частіше (2=7,21; р=0,04), ніж легка атрофія. При проведенні кореляційного аналізу у хворих І групи встановлено взаємозв'язок між палінням та обмеження рухливості у колінному суглобі (r=0,53; р<0,05). У пацієнтів ІІ групи встановлений взаємозв'язок між палінням та наявністю ерозій у СО ГДЗ (r=0,56; р<0,05).

Результати досліджень, що викладені в даному розділі, представлені в наступних роботах:

1. Зак М.Ю. Роль хронического гастрита в анамнезе при приеме НПВП у больных с осетеоартрозом / М.Ю. Зак // Врачебное дело. - №10. - 2014. - С. 93-97.

2. Зак М.Ю. Особенности течения и выбор терапии хронического гастрита при приеме селективных НПВП по поводу остеоартроза / М.Ю. Зак, Л.М. Пасієшвілі, М.Ю. Книш // Сучасна гастроентерологія. - №6(80). - 2014. - С.121-128.

3. Zak M.Y. Nsaids gastropathy/dyspepsia upon chronic gastritis in anamnesis in patients with osteoarthrosis / M.Y. Zak, L.M. Pasiyeshvili, M.Y. Knysh // International Journal of Scientific & Technology Research. - 2014. - Vol. 3. - Р. 197-199.

4. Зак М.Ю. Половые, возрастные и клинические особенности течения хронического неатрофического и атрофического гастритов / М.Ю. Зак // Актуальні питання медичної науки та практики. - Запоріжжя, 2010. - Вип. 77. - С. 65-69.

РОЗДІЛ 4. МАКРОСКОПІЧНІ ЗМІНИ ВЕРХНЬОГО ВІДДІЛУ ТРАВНОГО КАНАЛУ У ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ

У даному розділі проаналізовані макроскопічні зміни верхнього відділу травного каналу у хворих на ХГ в поєднанні з ОА та без супутньої патології, які встановлені під час езофагогастродуоденоскопії. Проведено співставлення структурних та функціональних змін езофагогастро-дуоденальної зони в залежності від наявності та вираженості атрофічних змін СО шлунка.

4.1 Особливості макроскопічних змін езофагогастродуоденальної зони у хворих на неатрофічний та атрофічний гастрит в сполученні з остеоартрозом

У даному підрозділі проведений аналіз особливостей макроскопічних змін верхнього відділу травного каналу у хворих на ХГ в сполученні з ОА в співставленні з пацієнтами на ХГ без супутньої патології в залежності від наявності атрофії СО шлунка.

При обстеженні стравоходу встановлено, що частота виникнення недостатності замикальної функції нижнього стравохідного сфінктеру (НСС) у хворих на НАГ в основній групі та групі порівняння суттєво не відрізнялась (табл. 4.1). Проте у хворих на АГ в І групі недостатність НСС зустрічалася у 2,3 рази частіше (2=21,18, р=0,002), ніж у пацієнтів на АГ в ІІ групі. Паралельно з недостатністю НСС зростала кількість хворих з гіперемією та ерозивними ураженнями стравоходу. Встановлено, що гіперемія дистального відділу стравоходу у хворих основної групи спостерігалась значно частіше, ніж у групі порівняння: у 1,5 рази при НАГ (2=4,05, р=0,044) та у 1,8 рази частіше при АГ (2=11,02, р=0,0009).

Таблиця 4.1 Макроскопічні зміни кардіоезофагеальної зони в залежності від наявності атрофії СО шлунка

Ендоскопічна ознака	НАГ+ОА (n=117)	НАГ (n=51)	АГ+ОА (n=240)	АГ (n=99)
	n	%	n	%	n	%	n	%
недостатність НСС	24	20,5	9	17,6	55	22,9#	10	10,1
пролапс СО шлунка	8	6,8	4	7,8	14	5,8	8	8,1
КСОД	15	12,8	4	7,8	31	12,9	9	9,1
забарвлення СО: - без змін	91	77,8	40	78,4	193	80,4	80	80,1
- бліда	17	14,5	6	11,7	32	13,4	12	12,1
- гіперемована	29	24,8*	5	9,8	59	24,6#	8	8,1
езофагіт «А» ст.	11	9,4	3	5,9	25	10,4#	3	3,0
езофагіт «В» ст.	5	4,3	0	0	7	2,9	0	0

Примітки:

1. * - р<0,01 - достовірна різниця порівняно з кількістю хворих на НАГ без супутньої патології;

2. # - р<0,01 - достовірна різниця порівняно з кількістю хворих на АГ без супутньої патології.

Сумарно езофагіт ступеня «А» та «В» у хворих на НАГ в поєднанні з ОА був зафіксований у 2,3 рази (13,6 % проти 5,9 %, 2=1,44, р=0,230) частіше, а у пацієнтів з АГ в поєднанні з ОА - у 4,4 рази (13,3 % проти 3,0 %, 2=6,96, р=0,008) частіше, ніж при НАГ та АГ без супутньої патології, відповідно (рис. 4.1). Звертав на себе увагу той факт, що езофагіт ступеня «В» мав місце лише у пацієнтів основної групи. В той же час, частота виникнення ерозій стравоходу у пацієнтів основної групи з НАГ та АГ суттєво не відрізнялась (р>0,05).



Рис. 4.1. Езофагіт ступеня «А» у хворого з НАГ в поєднанні з ОА.

При проведенні кореляційного аналізу у хворих з НАГ в поєднанні з ОА встановлені цілком логічні кореляційні взаємозв'язки між послабленням замикальної функції НСС (r=0,53, p<0,01) та ерозивним ураженням СО стравоходу.

Гіперемія шлункового епітелію, яка є ендоскопічним еквівалентом запалення, зафіксована у всіх хворих на НАГ. Представляв інтерес той факт, що у пацієнтів з АГ ознаки гіперемії СО шлунка у хворих І групи спостерігалась у 1,5 рази частіше, ніж у групі порівняння: 77,9 % проти 53,5 % (2=18,99, р<0,001), відповідно (табл. 4.2).

Макроскопічні ознаки атрофічних змін СО шлунка (гіпертрофія складок, вузлуватість, бугристість та формування поліпів, вогнищева гіперплазія) різного ступеня вираженості мали місце в усіх хворих на АГ. Крім цього, ендоскопічним маркером атрофії були ксантоми. Зазначені показники спостерігались в обох групах лише у хворих з АГ. Причому у пацієнтів І групи з АГ ксантоми мали місце у 2,6 рази частіше, ніж у пацієнтів І групи (2=6,10, p=0,013).

Таблиця 4.2 Макроскопічні зміни СО Ш у хворих І та ІІ груп в залежності від наявності атрофії

Ендоскопічна ознака	НАГ+ОА (n=117)	НАГ (n=51)	АГ+ОА (n=240)	АГ (n=99)
	n	%	n	%	n	%	n	%
забарвлення СО Ш:
СО бліда	0	0	0	0	23	9,6	8	8,1
СО пістрява	18	15,4	8	15,7	165	68,8#	41	41,6
СО гіперемована	117	100*	51	100*	187	77,9#	53	53,5
складки:
незмінені	117	100*	51	100*	156	65,0	65	65,7
згладжені	0	0	0	0	36	15,0	16	16,2
гіпертрофовані	0	0	0	0	21	8,8	9	9,1
рельєф, поліпи, вогнищеві гіперплазії
зернистість СО	6	5,1	2	3,9	12	5,0	5	5,1
вузлуватий рельєф	12	10,3*	5	9,8*	77	32,1	34	34,3
бугристий рельєф	5	4,3*	2	3,9*	84	35,0	36	36,4
поліпи	0	0	0	0	31	12,9	14	14,1
вогнищева гіперплазія	9	7,7*	4	7,8	47	19,6	20	20,2
ксантоми	0	0	0	0	44	18,3#	7	7,1

Примітки:

1. *- р<0,05 - достовірна різниця з кількістю хворих на АГ у відповідній групі;

2. # - р<0,01 - достовірна різниця порівняно з кількістю хворих на АГ без супутньої патології.

При аналізі макроскопічного стану ДПК звертала на себе увагу частота виникнення еритеми та ерозій серед обстежених груп пацієнтів (табл. 4.3).

Таблиця 4.3 Макроскопічні зміни слизової оболонки дванадцятипалої кишки в залежності від наявності атрофії СО Ш

Ендоскопічна ознака	НАГ+ОА (n=117)	НАГ (n=51)	АГ+ОА (n=240)	АГ (n=99)
	n	%	n	%	n	%	n	%
незмінена СО	9	7,7	8	15,7	16	6,7	9	9,0
еритема СО	104	88,9*	26	51,0	184	76,7#	31	31,3
блідість СО	11	9,4	5	9,8	9	3,8	3	3,0
атрофія СО	8	6,8	3	5,9	29	12,1	13	13,1
симптом «манної крупи»	11	9,4	5	9,8	21	8,8	8	8,1

Примітки:

1. * - р<0,001 - достовірна різниця порівняно з кількістю хворих на НАГ без супутньої патології;

2. # - р<0,05 - достовірна різниця порівняно з кількістю хворих на АГ без супутньої патології.

Еритему СО, яка вважається маркером дуоденіту, серед пацієнтів з НАГ в поєднанні з ОА спостерігали у 1,7 рази частіше (2=27,04, р<0,001), ніж при НАГ без супутньої патології, а при АГ в поєднанні з ОА ? у 2,5 рази частіше (2=60,21, р<0,001), ніж при АГ без супутньої патології. Крім зазначених змін встановлено, що одночасно з атрофічними процесами шлунка у низки хворих формувалась атрофія ДПК.

Як вже зазначалось, основною проблемою НПЗП-терапії у хворих на ХГ в поєднанні з ОА є розвиток ерозій. Серед обстежених пацієнтів ерозії зафіксовані у 100 хворих І групи (у 34 з НАГ та у 76 з АГ) та у 38 пацієнтів ІІ групи (у 17 з НАГ та у 21 з АГ).

Ключовою відмінністю перебігу гастродуоденальної патології у хворих на ХГ в поєднанні з ОА в умовах НПЗП-терапії було розвиток множинних ерозій, в той час, як при ХГ без супутньої патології мали місце лише поодинокі ерозії. Встановлено, що розвиток поодиноких ерозій з однаковою частотою спостерігали у хворих обох груп, як при НАГ, так і при АГ (рис. 4.2). Проте множинні ерозії у пацієнтів основної групи з АГ були встановлені у 35 (14,7 %) хворих, що було у 2,1 рази частіше порівняно с кількістю пацієнтів з НАГ - 9 (7,7 %) осіб (2=4,45, р=0,038; OR=2,33 95% ДІ 1,04-5,19, р=0,038).

Рис. 4.2. Частота та характер ерозивних уражень СО Ш у хворих на ХГ обох груп в залежності від наявності атрофії.

За локалізацією у пацієнтів ІІ групи ерозії формувались лише у антральному відділі шлунка (табл. 4.4). Проте у хворих І групи локалізація ерозій залежала від морфологічного типу ХГ. Так, ерозивні зміни у кардіальному відділі шлунка спостерігалися лише при АГ в поєднанні з ОА.

У тілі шлунка ерозивні ураження були зафіксовані у 2,0 рази (2=2,15, р>0,05) частіше при АГ в поєднанні з ОА, ніж при НАГ в поєднанні з ОА. Відсутність вірогідної різниці обумовлено малою кількістю хворих у групах з даною ознакою.

Таблиця 4.4 Локалізація ерозивних уражень гастродуоденальної зони в залежності від наявності атрофії СО шлунка

Локалізація ерозій	НАГ+ОА (n=117)	НАГ (n=51)	АГ+ОА (n=240)	АГ (n=99)
	n	%	n	%	n	%	n	%
шлунок	кардія	0	0	0	0	10	4,2	0	0
	тіло	6	5,1	0	0	25	10,4	0	0
	антрум	34	29,1	17	33,3	76	31,7	21	21,2
шлунок та ДПК	5	4,3	0	0	13	5,4	0	0

Суттєвих відмінностей у частоті одночасного ураження шлунка та ДПК в залежності від морфологічної форми не зафіксовано.

Надалі ми проаналізували характер функціональних розладів верхнього відділу травного каналу серед обстежених груп хворих. Найчастіше ШСР спостерігався при НАГ. Проте при НАГ у хворих основної групи ШСР мав місце у 2,4 рази частіше (2=4,50, р=0,034), ніж при НАГ у пацієнтів групи порівняння (табл. 4.5).

Аналогічна картина спостерігалась при АГ: у хворих І групи ШСР був зафіксований у 2,1 рази частіше (2=4,19, р=0,041), ніж у пацієнтів ІІ групи. Незалежно від морфологічного типу ХГ, макроскопічні ознаки ДГР у осіб основної групи спостерігались у 1,8 рази частіше, ніж у пацієнтів групи порівняння: у 175 (49,0 %) та у 42 (28,1 %) хворих, відповідно (2=14,79, р=0,0001).

При аналізі частоти виникнення моторно-евакуаторних порушень в кожній з груп встановлено, що ДГР мав місце значно частіше при АГ, ніж при НАГ: у 2,0 рази у І групі (2=26,57, р<0,001) та у 3,4 рази у ІІ групі (2=10,96, р=0,0009).