Эффективность комплексного индивидуально ориентированного метода лечения диабетических полиневропатий

1,7±0,11*"

1,8±0,09*#"

Низкочастотная ТЭНСІ

2,1±0,12

1,2±0,08*#"

1±0,07*#"

1,4±0,09*#"

1,5±0,1*#"

Акупунктураі

2,1±0,13

1,5±0,09*#"

1,2±0,08*#"

1,5±0,11*#"

1,5±0,1*#"

ТЭНС + Акупунктура?

2,2±0,13

0,8±0,07*#

0,6±0,08*#

1,1±0,11*#

1,2±0,09*#

Болевая гипестезия

До лечения

После лечения

Отдаленный период

2 месяца

4 месяца

6 месяцев

Контрольная группа

2±0,13

1,6±0,12*"

1,5±0,13*"

1,8±0,13"

1,9±0,13"

Высокочастотная ТЭНС№

1,9±0,1

1,3±0,08*#"

1±0,07*#"

1,3±0,08*#"

1,6±0,08*#"

Низкочастотная ТЭНСІ

2±0,12

1,0±0,07*#"

0,7±0,07*#"

1±0,09*#"

1,5±0,09*#"

Акупунктураі

2±0,13

1,3±0,09*#"

1,1±0,08*#"

1,3±0,08*#"

1,5±0,08*#"

ТЭНС + Акупунктура?

2±0,11

0,6±0,07*#

0,6±0,07*#

0,8±0,06*#

1,0±0,07*#

Рисунок 17. Динамика регрессии негативных сенсорных симптомов в зависимости от способа лечения безболевой формы ДПНК в различные периоды лечения.

На фоне применения отдельных курсов низкочастотной ТЭНС и акупунктуры, на фоне комплексного применения ТЭНС и акупунктуры, снижение вибрационной, температурной, тактильной и болевой гипестезий составило, по сравнению с контрольной группой, 36,3% (p<0,05).

Также было выявлено, что выраженность негативных сенсорных симптомов оказалась на фоне низкочастотной ТЭНС ниже, чем при применении высокочастотной ТЭНС, на 29,0% (p<0,05) и ниже, чем при применении акупунктуры, на 18,3% (p<0,05). При этом выраженность негативных сенсорных симптомов на фоне комплексного применения ТЭНС и акупунктуры оказалась существенно ниже, чем после прохождения курса низкочастотной ТЭНС, на 18,4% (p<0,05).

На 6-м месяце отдаленного периода в контрольной группе результаты исследования вибрационной, температурной, тактильной и болевой гипестезии достоверно не отличались от исходных результатов, полученных до лечения (p>0,05). Другая картина отмечалась при исследовании пациентов ОГ.

Результаты исследования вибрационной, температурной, тактильной и болевой гипестезии к концу 6-месячного отдаленного периода оказались ниже исходных результатов на фоне применения низкочастотной ТЭНС в среднем на 27,3% (p<0,05) и на фоне акупунктуры на 21,9% (p<0,05) с отсутствием признаков достоверного отличия между двумя методами лечения (p>0,05).

Важно отметить, что на фоне высокочастотной ТЭНС вибрационная и температурная гипестезии сохранились практический на таком же уровне, как до лечения (p>0,05). При этом тактильная и болевая гипестезии имели достоверно меньшие значения, чем до лечения, в среднем на 17,0% (p<0,05).

Негативные сенсорные симптомы на фоне комплексного применения ТЭНС и акупунктуры оказались ниже исходных значений до лечения в среднем на 41,0% (p<0,05).

Таким образом, комплексное применение ТЭНС и акупунктуры доказало себя самым эффективным методом в снижении негативных сенсорных симптомов в конце отдаленного периода, по сравнению с отдельным применением низкочастотной ТЭНС и акупунктуры, в среднем на 74,9% (p<0,05).

В результате данного сравнения между различными методами лечения можно констатировать, что применение различных модальностей ТЭНС и акупунктуры способствует большему регрессу негативных сенсорных симптомов, по сравнению с исключительным применением стандартной медикаментозной терапии.

Мы выявили, что именно низкочастотная ТЭНС способна восстанавливать утраченные функции сенсорных нервных волокон. Данное заключение совпадает с результатами исследований других авторов, которые обосновали данное воздействие не только за счет функциональных компенсаторных реакций, а еще в результате гисто-биохимических перестроек в самих нервных волокнах. По некоторым данным, в результате применения низкочастотной ТЭНС были выявлены гистоморфологические изменения в периферических нервах с усилением сосудистого рисунка ишемических участков, восстановлением миелиновых оболочек и увеличением плотности нервных волокон [124, 156, 166, 168, 229, 276]. В других работах было выявлено изменение в биохимическом составе пораженных нервов с увеличением концентрации фактора роста в участках пораженного нерва, особенно в зоне электрической стимуляции [168, 177, 229].

Применение низкочастотной ТЭНС приводит к повышению уровня mRNAs и ряда ангиогенных протеинов, таких как VEGF165, VEGF121 и IL-8, в эндотелиальных клетках человека, которые играют ведущую роль в стимуляции ангиогенеза в ишемических зонах. Стимуляция ангиогенеза проявляется в виде дополнительных коллатералей в зоне ишемии [278].

Не исключается, что стимуляция сенсорной коры с помощью низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС может расширять зоны восприятия и увеличивать ее возбудимость для слабых допороговых поступающих импульсов, что приводит, в конечном итоге, к уменьшению выраженности гипестезии у этих пациентов [283].

Особое значение в восстановлении функции нервов имеет улучшение кровотока по сосудам нервов и окружающих тканей на фоне применения низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС. По данным некоторых авторов, низкочастотная стимуляция (4 Гц) приводит к повышению температуры конечности за счет усиления кровотока на 1,69 С, по сравнению с применением высокочастотной низкоамплитудной ТЭНС (100 Гц), и на 1,6 С, по сравнению с контрольной группой [290, 359]. По мнению других авторов, улучшение кровотока в конечностях происходит не за счет прямого расширения сосудов, а в результате сокращения мышц, которое больше всего достигается при применении низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС (2 Гц) и не наблюдается при применени высокочастотной низкоамплитудной ТЭНС (80 Гц) [287].

При исследовании пациентов с ДПНК снижение выраженности негативных сенсорных симптомов было получено другими авторами на фоне применения низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС [74].

Восстановление поверхностной чувствительности на фоне высокочастотной ТЭНС имеет менее выраженный характер, чем при применении низкочастотоной ТЭНС. По нашему мнению, данный факт обусловлен тем, что низкоамплитудный ток при применении высокочастотной ТЭНС не способен создать между электродами электрическое поле, достаточное по выраженности и глубине для улучшения внутриаксонального трансорта и накопления нужных факторов роста, необходимых для восстановления измененных нервных волокон. Кроме того, модальность тока с низкой амплитудой не способна к возбуждению моторных нервных волокон. Важно отметить, что сокращение мышечных волокон является основным механизмом улучшения микроциркуляции за счет усиления притока крови в нервные и мышечные ткани и улучшения оттока крови из них [173, 195].

Улучшение микроциркуляции в поверхностных сосудах может быть основной причиной улучшения регенеративных процессов в терминальных структурах сенсорных волокон периферических неровов. Тем не менее, стимуляция сенсорной коры играет немалую роль в регрессии сенсорных нарушений при применении высокочастотной ТЭНС [156, 191].

При ЭНМГ исследовании пациентов с дистальной полиневропатией при СД-2 некоторым авторам удалось выявить улучшение показателей сенсорных и моторных волокон периферических нервов после применения высокочастотной ТЭНС - 90 Гц [200].

Немаловажный эффект оказывает акупунктура в восстановлении чувствительности в пораженных конечностях [63]. В некоторых исследованиях было выявлено уменьшение сенсорных нарушений не только клинически, а еще и нейрофизиологически в виде улучшения скорости проведения импульсов по сенсорным волокнам на 0,5-0,7 м/с. Важно отметить, что ЭНМГ восстановление сниженной скорости проведения импульсов по сенсорным волокнам было выявлено не только в периферических нервах нижних конечностей, а еще и в верхних. Это свидетельствует о системном действии данной процедуры, направленной на улучшение репаративной функции в организме в целом [346].

Во многих работах подробно описан антивоспалительный эффект акупунктуры, который может быть причиной регрессии дегенеративных изменений в пораженном нерве. Данный механизм осуществляется с помощью накопления в зонах повреждения следующих факторов: инсулинный фактор роста 1 (IGF-1), нейротрофин 3 (NT-3) [109], фактор роста нервов (NGF) [68], глиальный нейротрофический фактор (GDNF) [148] и мозговой нейтрофический фактор (BDNF) [238]. Не исключается, что центральное воздействие акупунктуры на сенсорную кору является основной причиной его восстановительного воздействия.

В литературе мало описана степень эффективности сочетанного применения ТЭНС и акупунктуры при лечении ДПНК.

Учитывая то, что различные модальности ТЭНС и акупунктура отличаются между собой по патогенетическим терапевтическим механизмам восстановления сенсорных нарушений, теоретически их сочетание должно было бы приводить к суммарному эффекту.

В нашей работе было выявлено, что выраженность негативных сенсорных симптомов оказалась на 37,6% ниже при комплексном применении низкочастотной ТЭНС, высокочастотной ТЭНС и акупунктуры, чем при применении их в отдельности. Кроме того, сочетание различных патогенетических терапевтических механизмов за счет комплексного применения ТЭНС и акупунктуры вызвало удовлетворительную регрессию выраженных негативных сенсорных симптомов у 3-х из 5-ти пациентов, симптомы которых оказались резистентными к применению различных модальностей ТЭНС и акупунктуры в отдельности.

Одним из важнейших результатов нашего исследования является продолжение улучшения показателей чувствительности при применении отдельных курсов высокочастотной ТЭНС, низкочастотной ТЭНС и акупунктуры в течение первых 2-х месяцев отдаленного периода.

По нашему мнению, эффективное сочетание немедикаментозного и медикаментозного лечения является сильным толчком для ряда гистологических, биохимических и функциональных механизмов, которые продолжают действовать некоторое время после окончания курса лечения.

Сочетание различных патофизиологических терапевтических механизмов при комплексном применении ТЭНС и акупунктуры оказало наибольшее воздействие на регенерирующие процессы, в результате чего нервные структуры, находящиеся в стадии обратимых изменений, были максимально восстановлены еще в период проведения лечения. При этом активность регенерирующих механизмов в дальнейшем не имела существенного значения.

По некоторым данным, было выявлено достоверное продолжение снижения клинических и ЭНМГ нарушений при лечении пациентов с дистальной полиневропатией спустя месяц после прохождения курса ТЭНС [200] и акупунктуры [344].

Динамика негативных сенсорных симптомов в зависимости от пола, возраста, длительности СД и длительности ДПНК

При сравнении полученных средних значений негативных сенсорных симптомов у исследованных пациентов в данном разделе в зависимости от пола, возраста, длительности СД-2 и длительности ДПНК, были получены следующие результаты, указанные в таблице № 66.

До лечения не удалось выявить признаков достоверного отличия между пациентами, распределёнными по полу и по возрасту (p>0,05). Достоверное отличие удалось выявить только между группами, распределенными по длительности СД-2 и длительности ДПНК. Выраженность негативных сенсорных симптомов у пациентов с длительностью СД-2 более 15 лет превышала выраженность этих симптомов у пациентов, страдающих СД-2 менее 5 лет, на 45,3% (p<0,05). При длительности ДПНК более 10 лет выраженность негативных сенсорных симптомов оказалась на 16,6% выше, чем у пациентов, страдающих ДПНК менее 10 лет (p<0,05).

Таблица 7 Динамика негативных сенсорных симптомов при лечении безболевой формы ДПНК в зависимости от пола, возраста, длительности СД-2 и длительности ДПНК в различные периоды наблюдения.

	n=	До лечения	После лечения	Отдаленный период 6 месяцев
По полу	Ж	103	9,7±0,25	5,92±0,22*	7,2±0,18*
	М	100	9,58±0,29	7,26±0,27	8,56±0,22
По возрасту	От 40 до 50	102	9,45±0,23	5,31±0,24*	7,1±0,19*
	От 50 до 60	101	9,83±0,31	7,86±0,28	8,66±0,21
По длительности СД-2	До 5 лет	80	7,50±0,26*	5,2±0,23*	6,4±0,21*
	От 5 до 15 лет	123	10,9±0,32	7,5±0,29	8,8±0,23
По длительности ДПНК	До 10 лет	112	8,92±0,24*	5,8±0,22*	6,7±0,18*
	Более 10 лет	91	10,4±0,31	7,5±0,28	9,3±0,24

Примечания: * - p<0,05 - достоверность различий результатов, по сравнению с полученным результатом в нижележащем ряду.



Выявлялись определенные различия между категориями пациентов в результате проводимого лечения:

- Негативные сенсорные симптомы снизились у женщин, по сравнению с мужчинами, после лечения на 18,5% (p<0,05) и в отдаленном периоде на 15,9% (p<0,05) .

- У пациентов 40-50 лет негативные сенсорные симптомы оказались на 32,4% ниже, чем у пациентов 50-60 лет непосредственно после лечения (p<0,05) и на 18,0% в отдаленном периоде (p<0,05).

- Была выявлена обратная зависимость регрессии негативных сенсорных симптомов от длительности СД-2 типа. При этом у пациентов, страдающих СД-2 типа менее 5 лет, негативные сенсорные симптомы оказались ниже, чем у пациентов, страдающих СД-2 от 5 до 15 лет, на 30,7% непосредственно после лечения (p<0,05) и на 27,3% в конце отдалённого периода (p<0,05).

- Также была выявлена достоверная обратная зависимость снижения негативных сенсорных симптомов от длительности ДПНК. У пациентов, страдающих ДПНК менее 10 лет, негативные сенсорные симптомы были ниже на 22,7% после лечения (p<0,05) и на 28,0% в отдаленном периоде, по сравнению с пациентами, страдающими ДПНК 10 лет и более (p<0,05) .

Имеются разные наблюдения у различных авторов при изучении реакции мужчин и женщин на проводимое лечение. У некоторых авторов было описано, что регрессия негативных сенсорных симптомов имеет менее выраженный характер у женшин, по сравнению с мужчинами [157, 216], в других работах осложненения СД развивались у мужчин раньше и протекали тяжелее, также мужчины хуже реагировали на проводимое лечение, чем женшины [244]. Некоторые авторы не находили достоверного отличия между мужчинами и женщинами ни по выраженности клинических проявдений ДПНК, ни по результатам ЭНМГ исследований периферических нервов у этих пациентов [185].

Было выявлено, что ампутация конечности в результате ДПНК при СД-2 проводится у мужчин чаще, чем у женщин [171].

У животных с моделью стрептозотоцин-индуцированного диабета овариэктомия вызывает снижение скорости проведения импульсов по периферическим нервам и снижение активности Na+/K+ ATФазы и усиливает экспрессии миелиновых протеинов у самок, при этом не удалось выявить такие изменения у самцов после орхиэктомии. По мнению авторов, данные результаты являются доказательством, что течение ДПНК у мужского пола имеет более выраженный характер, чем у женского[264]. Другие авторы не находят каких-либо отличий по течению ДПНК между мужчинами и женщинами [146]. По поводу реакции пациентов на проводимое лечение в зависимости от пола имеются противоположные статистические данные в различных странах мира. По нашему мнению, в этом играют роль не только генотипы и гормональный фон мужчин и женщин, но и другие социальные и психологические факторы. При одинаковых социальных и экономических условиях в развивающихся странах осложнения СД-2 развиваются у женщин чаще и протекают тяжелее, чем у мужчин, чего не наблюдается в некоторых европейских странах. Данное статистическое наблюдение связано с дополнительными условиями, вызывающими больший ущерб для здоровья женщин, по сравнению с мужчинами, такими как многочисленные роды, низкое образование и хроническое стрессовое семейное и социальное давление.

Зависимость улучшения состояния пациентов от их возраста - мало изученная проблема. В литературе имеются сведения, что пациенты более молодого возраста легче переносят осложнения СД-2 и лучше реагируют на проводимое лечение [349]. В нашей работе до лечения выраженность негативных сенсорных симптомов оказалась выше у пациентов старше 50 лет. Однако эти результаты не имели достоверного характера.

У многих авторов при исследованиях ДПНК при СД-2 была выявлена достоверная зависимость регрессии сенсорных симптомов от возраста пациентов [150, 152, 183, 350]. В нашей работе были исследованы пациенты примерно одной возрастной группы от 40 до 60 лет, в связи с этим признаков достоверного отличия между двумя группами не оказалось.

В одном из исследований не было выявлено существенной разницы по частоте развития ДПНК у пациентов, страдающих СД-2, между возрастной группой от 40 до 49 лет (24%) и возрастной группой от 50 до 59 лет (27%) [146].

Тем не менее, реакция пациентов более молодого возраста оказалась на фоне лечения более значима, чем у пациентов старше 50 лет.

Полученные нами результаты при исследовании зависимости негативных сенсорных симптомов от длительности СД-2 и ДПНК соответствуют данным, полученным другими авторами [133, 146, 268]. Было выявлено, что риск развития симптомов ДПНК при длительности СД-2 около 15 лет увеличивается в 8 раз, по сравнению с пациентами с длительностью СД-2 около 5 лет. При этом симптомы ДПНК у пациентов с длительностью ДПНК около 15 лет в 4 раза сильнее, чем у пациентов с длительностью ДПНК около 5 лет [146].

Результаты исследования моторной сферы

При исследовании моторной сферы моторный дефицит был изучен с помощью определения силы стопы при разгибании и сгибании.

Парез стопы в контрольной группе и подгруппах ОГ при разгибании был выявлен в 15,6% (n=126) исследованных конечностей и при сгибании в 10,4% (n=84) конечностей.

Сила стопы составила в измененных конечностях 3,5±0,12 балла при разгибании и 3,8±0,13 балла при сгибании.

На фоне проводимого лечения парез стопы при разгибании и сгибании регрессировал таким образом, как указано в таблице № 8.

Количество случаев пареза стопы при сгибании и разгибании существенно не изменилось в контрольной группе и при применении высокочастотной ТЭНС ни после лечения и ни в отдалённом периоде, по сравнению с исходными значениями до лечения (p>0,05).

На фоне применения низкочастотной ТЭНС отмечалось снижение количества случаев пареза стопы при разгибании на 30,8% (p<0,05) и при сгибании на 37,8% (p<0,05).

Снижение количества пареза стопы на фоне акупунктуры составило при разгибании 12,2% (p>0,05) и при сгибании 22,5% (p<0,05).

У пациентов после комплексного применения ТЭНС и акупунктуры регрессия случаев пареза стопы при разгибании составила 46,3% (p<0,05) и при сгибании 50,5% (p<0,05).

Таким образом, можно отметить, что комплексное применение ТЭНС и акупунктуры приводит к достоверному снижению случаев парез стопы в 1,2 раза при разгибании и на 67,4% при сгибании, по сравнению с применением отдельных курсов низкочастотной ТЭНС и акупунктуры (p<0,05). В то время как низкочастотная ТЭНС оказывала более выраженный эффект в регрессии случаев парезов стопы в 1,5 раза при разгибании и на 67,6% при сгибании, по сравнению с акупунктурой (p<0,05).

В отдаленном периоде признаков достоверного отличия между применением отдельных курсов низкочастотной ТЭНС и акупунктурой и комплексным применением ТЭНС и акупунктуры не было выявлено (p>0,05).



Таблица 8 Количество случаев пареза стопы при разгибании и сгибании у пациентов с ДПНК с умеренным болевым синдромом в различные периоды наблюдения

	Случаи пареза разгибателей стопы	Случаи пареза сгибателей стопы
	до лечения	После лечения	Отд. период	до лечения	После лечения	Отд. период
	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n
Контрольная группа	16,3	13	15,0	12	15,0	12	10,0	8	8,8	7	10,0	8
Высокочастотная ТЭНС№	14,6	12	14,6	12	14,6	12	9,8	8	9,8	8	9,8	8
Низкочастотная ТЭНСІ	15,9	13	11,0	9	9,8	8	9,8	8	6,1	5	7,3	6
Акупунктураі	15,0	12	12,5	10	11,3	9	11,3	9	8,8	7	7,5	6
ТЭНС + Акупунктура?	15,9	13	8,5	7	9,8	8	11,0	9	6,1	5	6,1	5

Примечание: № 1-я подгруппа ОГ, І 2-я подгруппа ОГ, і 3-я подгруппа ОГ, ? 4-я подгруппа ОГ.

При исследовании силы стоп при разгибании в баллах было выявлено, что непосредственно после проведенного лечения (таб.11) достоверное максимальное снижение моторного дефицита наблюдалось после комплексного применения ТЭНС и акупунктуры. При этом сила при разгибании снизилась на 27,8% (p<0,05). На втором месте оказалась низкочастотная ТЭНС, которая способствовала нарастанию силы стопы при разгибании на 16,7% (p<0,05) с отсутствием достоверной динамики этих показателей в отдаленном периоде (p>0,05).

Восстановление моторного дефицита при сгибании на фоне применения низкочастотной ТЭНС и на фоне комплексного применения ТЭНС и акупунктуры имело схожий результат в обеих подгруппах и составило в среднем 21,1%, (p<0,05) с отсутствием отрицательной динамики этих результатов в отдаленном периоде (p>0,05).

При применении акупунктуры восстановление силы стопы непосредственно после лечения составило при сгибании 7,7% (t=1,84, p>0,05) и при разгибании 8,8% (t= 1,69, p>0,05). Однако эти изменения статистически не имели достоверного характера. В отдаленном периоде ко 2-ому месяцу отмечалось достоверное увеличение силы стопы на фоне акупунктуры при разгибании и сгибании, по сравнению с исходными результатами до лечения, на 17,6% и 15,4% (p<0,05). В течение последующих 4-х месяцев отдаленного периода сила стопы при сгибании и разгибании после проведения курса низкочастотной ТЭНС и курса акупунктуры сохранилась без существенной динамики (p>0,05).

К 6-му месяцу отдаленного периода сила стопы после комплексного применения ТЭНС и акупунктуры оказалась при разгибании больше, чем при применении низкочастотной ТЭНС и акупунктуры, на 9,5% (p<0,05) с отсутствием признаков существенного отличия от показателей силы стопы при сгибании.

Важно отметить, что в конце отдаленного периода значения силы стопы на фоне низкочастотной ТЭНС и акупунктуры достоверно не отличались между собой ни при сгибании, ни при разгибании (p>0,05).

Таблица 9 Динамика силы разгибания и сгибания стопы при лечении безболевой формы ДПНК в различные периоды наблюдения

Сила при разгибании стопы	До лечения	После лечения	Отдаленный период
			2 месяца	4 месяца	6 месяцев
Контрольная группа	3,4±0,13	3,4±0,12"	3,3±0,11"	3,3±0,11"	3,3±0,11"
Высокочастотная ТЭНС№	3,5±0,12	3,5±0,11"	3,5±0,11"	3,6±0,12"	3,5±0,12"
Низкочастотная ТЭНСІ	3,6±0,11	4,2±0,13*#	4,3±0,13*#	4,2±0,12*#	4,3±0,12*#
Акупунктураі	3,4±0,13	3,7±0,12"	4±0,12*#	4±0,12*#	4,1±0,11*#
ТЭНС + Акупунктура?	3,6±0,12	4,6±0,11*#	4,6±0,11*#	4,6±0,11*#	4,6±0,12*#
Сила при сгибании стопы	До лечения	После лечения	Отдаленный период
			2 месяца	4 месяца	6 месяцев
Контрольная группа	3,8±0,13	3,8±0,13"	3,9±0,12"	3,8±0,11"	3,9±0,12"
Высокочастотная ТЭНС№	3,7±0,1	3,8±0,11"	3,8±0,11"	3,9±0,12"	3,9±0,12"
Низкочастотная ТЭНСІ	3,8±0,12	4,6±0,14*#	4,7±0,13*#	4,7±0,13*##	4,7±0,13*#
Акупунктураі	3,9±0,11	4,2±0,12#"	4,5±0,11*#	4,5±0,11*#	4,6±0,12*#
ТЭНС + Акупунктура?	3,7±0,11	4,6±0,13*#	4,6±0,13*#	4,7±0,12*#	4,7±0,12*#

Рассматривая полученные результаты при исследовании силы стопы на фоне стандартной медикаментозной терапии и на фоне высокочастотной ТЭНС, было установлено, что сила стопы при сгибании и разгибании после лечения и в отдаленном периоде статистически сохранились без существенной динамики (p>0,05).

В литературе описано несколько работ об эффективноси низкочастотной ТЭНС в восстановлении моторной функции и регрессии моторного дефицита при поражении периферических нервов нижних конечностей за счет стимуляции б-волокон [169, 194].

С помощью ЭНМГ была получена регресия нарушений моторных волокон периферических нервов на фоне применения низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС с улучшением амплитуды М - ответа и улучшение скорости проведения импульсов у пациентов с дистальной полиневрпопатией при СД-2. Данные изменения имели устойчивый характер и сохранились в течение 1,5-3 месяцев после окончания курса лечения [200].

Улучшение ЭНМГ показателей моторных волокон периферических нервов у пациентов с ДПНК при СД-2 было достигуто другими авторами при применении акупунктуры [289, 344, 346].

Улучшение моторной функции при применении низкочастотоной ТЭНС и акупунктуры связано с теми же патогенетическими механизмами, указанными при улучшении негативных сенсорных симптомов. Кроме того, на фоне низкочастотной ТЭНС мышечное сокрашение способствует тренировке пораженной мышцы и гипертрофии мышечных волокон, чего не наблюдается при акупунктуре. Возможно, данное отличие объясняет более выраженный эффект низкочастотоной ТЭНС в восстановлении моторной функции, по сравнению с акупунктурой. Тем не менее, применение двух методов лечения ТЭНС и акупункторы вызвало более выраженный восстанавливающий эффект, нежели применение ТЭНС и акупунктуры в отдельности за счет одновременного воздействия на различные патологенетические звенья регенеративного процесса.

В литературе не проведены исследования по изученению динамики моторного дефицита на фоне комплексного применения ТЭНС и акупунктуры.

4.2.2 Результаты неврологических тестов

Определение выраженности ДПНК с помощью шкалы неврологических симптомов и шкалы неврологического дисфункционального счета

Выраженность ДПНК по шкале NSS в контрольной группе и подгруппах ОГ составила в среднем 4,98±0,18 баллов (таблица № 10).

Количество баллов NSS достоверно снизилось на фоне стандартной медикаментозной терапии на 40,8% (p<0,05) и на фоне применения ТЭНС и акупунктуры в отделельных курсах и в комплексе на 79,0% (p<0,05). Очевидно, что снижение симптомов ДПНК имело более выраженный характер в подгруппах ОГ, при этом количество баллов NSS оказалось ниже в ОГ, по сравнению с контрольной группой на 63,8% (p<0,05).

При сравнении результатов лечения в различных подгруппах ОГ между собой выявляется, что количество баллов NSS на фоне комплексного применения ТЭНС и акупунктуры имеет значение на 40% ниже, чем при применении отдельных курсов высокочастотной ТЭНС и акупунктуры (p<0,05). При этом количество баллов на фоне высокочастотной ТЭНС и акупунктуры оказалось на 37,5% ниже, чем после применения низкочастотной ТЭНС (p<0,05).

В первые 2 месяца отдаленного периода удалось выявить достоверное положительное снижение количества баллов NSS только в подгруппе, прошедшей курс низкочастотной ТЭНС. Оно составило 37,5% (p<0,05), по сравнению с результатами после лечения. В контрольной группе и в других подгруппах ОГ общее количество баллов NSS сохранилось без динамики (p>0,05).

К 6-му месяцу отдаленного периода показатели NSS оказались в подгруппах ОГ в 1,5 раза ниже, чем в контрольной группе (p<0,05).

Изучая полученные результаты при исследовании подгрупп ОГ, было выявлено, что сумма баллов NSS на фоне применения отдельных курсов высокочастотной ТЭНС, низкочастотной ТЭНС и акупунктуры имела схожий характер и превышала аналогичный показатель после комплексного применения ТЭНС и акупунктуры на 35,4% (p<0,05).

При определении выраженности ДПНК с помощью NDS количеств баллов NDS составило в среднем 12,7±0,39 баллов (таблица № 10).

Результаты исследования выраженности ДПНК с помощью NDS демонстрируют, что снижение признаков ДПНК, по сравнению с исходными значениями до лечения, составило на фоне лечения пациентов с помощью стандартной медикаментозной терапии 19,5% (p<0,05), на фоне высокочастотной ТЭНС - 26,0% (p<0,05), низкочастотной ТЭНС - 40,8% (p<0,05), акупунктуры - 30,5% (p<0,05) и на фоне комплексного применения ТЭНС и акупунктуры - 52,0% (p<0,05).

Количество баллов NDS при прохождении дополнительного немедикаментозного лечения в подгруппах ОГ оказалось ниже непосредственно после лечения в среднем на 22,9% (p<0,05) и в конце отдаленного периода на 20,0% (p<0,05) по сравнению с результатами лечения у пациентов, прошедших исключительно стандартную медикаментозную терапии.

Комплексное применение ТЭНС и акупунктуры приводило к снижению количества баллов NDS, по сравнению с результатами лечения после применения отдельных курсов высокочастотной ТЭНС, низкочастотной ТЭНС и акупунктуры, в среднем на 28,8% (p<0,05) непосредственно после лечения и на 22,4% в конце 6-ти месячного отдельного периода (p<0,05).

Сравнение результатов лечения в подгруппах, прошедших высокочастотную ТЭНС, низкочастотную ТЭНС и акупунктуру, между собой показало, что применение низкочастотной ТЭНС снижает суммы баллов NDS больше, чем при применении высокочастотной ТЭНС и акупунктуры на 21,3% и 16,9% непосредственно после лечения (p<0,05) и на 25,6% и 15,2% в конце 2-ого месяца отдаленного периода (p<0,05). В конце 6-ти месячного отдаленного периода количество баллов NDS при низкочастотной ТЭНС существенно имело значение на 16,7% ниже, чем при применении высокочастотной ТЭНС (p<0,05) и не отличалось от результатов лечения после проведения курса акупунктуры.

Таблица 10 Динамика симптомов ДПНК по шкале NSS и NDS при лечении пациентов с безболевой формой ДПНК в различные периоды наблюдения

NSS	До лечения	После лечения	Отдаленный период
			2 месяца	4 месяца	6 месяцев
Контрольная группа	4,9±0,2	2,9±0,14*"	2,7±0,13*"	3,5±0,17 *"	5,1±0,19"
Высокочастотная ТЭНС№	4,9±0,16	1,0±0,08*#"	1,1±0,08*#"	1,7±0,11*#"	2,3±0,1*#"
Низкочастотная ТЭНСІ	5,0±0,18	1,6±0.1*#"	1,0±0,08*#"	1,6±0,1*#"	2,1±0,12*#"
Акупунктураі	5,1±0,17	1,0±0,07*#"	1,0±0,07*#"	1,7±0,11*#"	2,1±0,11*#"
ТЭНС + Акупунктура?	5,0±0,16	0,6±0,03*#	0,5±0,03*#	1,2±0,08*#	1,6±0,12*#
NDS	До лечения	После лечения	Отдаленный период
			2 месяца	4 месяца	6 месяцев
Контрольная группа	12,8±0,43	10,3±0,42*"	9,5±0,39*"	10,9±0,37*"	11,4±0,39"
Высокочастотная ТЭНС№	12,7±0,38	9,4±0,35*#"	9±0,32*#"	9,9±0,35*#"	10,8±0,35*#"
Низкочастотная ТЭНСІ	12,5±0,37	7,4±0,25*#"	6,7±0,26*#"	8,1±0,25*#"	9,0±0,21*#"
Акупунктураі	12,8±0,34	8,9±0,28*#"	7,9±0,24*#"	8,8±0,24*#"	9,2±0,21*#"
ТЭНС + Акупунктура?	12,7±0,36	6,1±0,15*#	5,1±0,16*#	7,2±0,17*#"	7,5±0,17*#"

Примечание: № 1-я подгруппа ОГ, І 2-я подгруппа ОГ, і 3-я подгруппа ОГ, ? 4-я подгруппа ОГ. * - p<0,05 - достоверность различий результатов лечения по сравнению с исходными показателями до лечения; # - p<0,05 - по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы; "-p<0,05 - по сравнению с аналогичными показателями 4-ой подгруппы ОГ.



Сравнивая динамики ДПНК, определенной по NSS и NDS в контрольной группе и в различных подгруппах ОГ (рис. 18), можно отметить, что регрессия NSS в 1,1 раза превышала регрессию NDS при применении стандартной медикаментозной терапии (p<0,05), в 2 раза при применении высокочастотной ТЭНС (p<0,05), на 66,7% при применении низкочастотной ТЭНС (p<0,05), в 1,6 раз при применении акупунктуры (p<0,05) и на 69% при комплексном применении ТЭНС и акупунктуры (p<0,05).

Рисунок 18. Снижение показателей NSS и NDS в процентах в различные периоды наблюдения по сравнению с исходными показателями до лечения.

Примечание: № 1-я подгруппа ОГ, І 2-я подгруппа ОГ, і 3-я подгруппа ОГ, ? 4-я подгруппа ОГ.

При определении корреляционной связи между показателями NSS и NDS до и после лечения было отмечено, что коэффициенты корреляции до лечения (r = 0,47 - p<0,05) и после лечения (r = 0,65 - p<0,05) свидетельствуют о корреляционной связи средней степени выраженности между показателями NSS и NDS до и после лечения у пациентов с ДПНК. Также нельзя не заметить усиление корреляционной связи после прохождения курса лечения на 38,3%.

Выраженность ДПНК, определенной по NDS, имела достверно более выраженный характер, по сравнению с ее определением с помощью NSS, так как присутствие позитивных сенсорных симптомов у пациентов с безболевой формой ДПНК было незначительным.

По результатам нашей работы мы отмечаем вовлечение в дегенеративный процесс не только толстых нервных волокон, а еще и тонких с поражением температурных, тактильных и болевых сенсорных афферентов. По нашему мнению и мнению других авторов, поражение сенсорных афферентов может быть причиной развития спонтанных позитивных сенсорных симптомов и не всегда приводит к развитию нейропатического болевого синдрома [154]. Скорее всего, в развитии нейропатического болевого синдрома большую роль играет формирование центральной сенситизации, которая может встречаться у пациентов с невыраженными проявлениями ДПНК или у вовсе нестрадающих ДПНК [106, 325].

Регрессия признаков ДПНК на фоне применения отдельных курсов низкочастотоной ТЭНС, высокочастотоной ТЭНС и акупунктуры в 2-х шкалах имела пролонгированный характер, достигающий по длительности 6 месяцев с максимальным эффектом в течение первых 2-х месяцев отдаленного периода. Более выраженная устойчивая ремиссия ДПНК отмечалась при комплексном применении ТЭНС и акупунктуры.

Полученные данные соответствуют данным, полученным при исследовании негативных сенсорных симптомов.

Основные работы по исследованию эффективности ТЭНС и акупунктуры проводились при лечении ДПНК с нейропатическим болевым синдромом, и малое внимание уделено исследованию безболевой формы ДПНК [159, 307].

4.2.3 Определение показателей качества жизни

С помощью шкалы ST-36 было определено качество жизни исследованных пациентов до лечения, непосредственно после лечения и в отдаленном периоде в процентах.

До лечения изменения в физическом компоненте здоровья были таковы:

* Физическое функционирование составило в среднем 64,7%±0,65 (p<0,05). Величина этого показателя снижена по сравнению с аналогичным показателем в общей популяции на 18,7% (p<0,05).

* Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием организма снижено в среднем до 57,4±1,55% (p<0,05), что является ниже аналогичного показателя в общей популяции на 11,6% (p<0,05).

* Интенсивность боли в среднем находилась на уровне 63,8±0,63% (p<0,05). Данный показатель достоверно не отличался от результатов, полученных при исследовании общей популяции.

* Уровень общего состояния здоровья составлял в среднем 44,8±0,54%(p<0,05). По сравнению аналогичным показателем в общей популяции, эта цифра оказалась ниже на 17,2% (p<0,05).

Таблица 11 Динамика физического компонента ST-36 при лечении пациентов с безболевой формой ДПНК в различные периоды наблюдения

Физическое функционирование	До лечения	После лечения	Отдаленный период	Здоровые лица
Контрольная группа	64,3±1,45	67,1±1,41	65,2±1,48	79,6± 0,47 (n=2114)
Высокочастотная ТЭНС№	64,4±1,53	70,4±1,48*	68,2±1,51
Низкочастотная ТЭНСІ	65,8±1,48	70,5±1,44*	68,1±1,49
Акупунктураі	64,6±1,52	71,5±1,51*	69,1±1,52
ТЭНС + Акупунктура?	64,5±1,51	76,6±1,48*	72,9±1,59*
Ролевое физическое функционирование	До лечения	После лечения	Отдаленный период	Здоровые лица
Контрольная группа	57,9±3,45	57,5±3,42	56,1±3,48	64,9±0,80
Высокочастотная ТЭНС№	56,6±3,44	59,8±3,45	58,1±3,44
Низкочастотная ТЭНСІ	57,8±3,52	59,9±3,51	58,8±3,52
Акупунктураі	57,7±3,46	58,7±3,46	57,7±3,49
ТЭНС + Акупунктура?	56,8±3,48	60,1±3,44	59,8±3,46
Боль	До лечения	После лечения	Отдаленный период	Здоровые лица
Контрольная группа	63,9±1,38	64,6±1,41	62,3±1,38	66,4±0,54
Высокочастотная ТЭНС№	62,6±1,41	66,5±,44	64,1±1,41
Низкочастотная ТЭНСІ	64,1±1,42	65,1±1,41	63,1±1,42
Акупунктураі	63,5±1,45	67,2±1,42	65,5±1,45
ТЭНС + Акупунктура?	64,8±1,39	66,1±1,37	64,2±1,39
Общее здоровье	До лечения	После лечения	Отдаленный период	Здоровые лица
Контрольная группа	44,8±1,24	46,8±1,12	45,8±1,24	54,1±0,42
Высокочастотная ТЭНС№	44,9±1,25	49,2±1,21*	47,6±1,25
Низкочастотная ТЭНСІ	44,5±1,26	48,6±1,13*	47,1±1,16
Акупунктураі	44,9±1,11	48,9±1,15*	46,9±1,21
ТЭНС + Акупунктура?	44,8±1,15	52,2±1,17*	51,5±1,10*

Примечание: № 1-я подгруппа ОГ, І 2-я подгруппа ОГ, і 3-я подгруппа ОГ, ? 4-я подгруппа. * - p<0,05 - достоверность различий результатов по сравнению с исходными показателями до лечения.

В связи с этим пациенты испытывали некоторое ограничение при выполнении всех видов физической активности по состоянию здоровья, включая прием ванны и одевание. При этом пациенты отметили возникновение некоторых сложностей на работе при выполнении ежедневных обязанностей из-за снижения уровня физического состояния здоровья.

В результате снижения физической активности из-за СД-2 ДПНК пациенты оценили собственное здоровье, как слабое, и выразили неуверенность в дальнейшем его улучшении.

На фоне лечения в контрольной группе показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования, боли и общего здоровья сохранились без достоверной динамики.

В подгруппах ОГ отмечались следующие изменения:

· Непосредственно после лечения удалось выявить достоверное улучшение показателей физического функционирования на 18,8% при комплексном применении ТЭНС и акупунктуры (p<0,05) и на фоне применения отдельных курсов высокочастотной ТЭНС, низкочастотной ТЭНС и акупунктуры на 8,83% (p<0,05). В конце отдаленного периода улучшение данного показателя достоверно сохранилось на 13% выше исходных показателей до лечения при комплексном примеении ТЭНС и акупунктуры и непревышало 5,70% (p>0,05) при применении отдельных курсов высокочастотной ТЭНС, низкочастотной ТЭНС и акупунктуры.

· Улучшение показателя общего здоровья составило при комплексном применении ТЭНС и акупунктуры непосредственно после лечения 16,5% (p<0,05) и в отдаленном периоде 14,9% (p<0,05), в то время как рост данного показателя на фоне применения отдельных курсов высокочастотной ТЭНС, низкочастотной ТЭНС и акупунктура не превышал 9,23% (p<0,05) после лечения и 5,43% в отдаленном периоде (p>0,05).

· В шкалах боли и ролевого физического функционирования не удалость регистрировать достоверной динамики данных показателей ни в одной из исследованных подгрупп основной группы (p<0,05).

При изучении полученных данных в шкалах психологического составляющего опросника SF-36 было выявлено следующее:

* Энергичность составила в среднем 52,9±0,67% и достоверно не отличалась от аналогичного показателя в общей популяции.

* Показатель "Социальное функционирование" достоверно не отличался от аналогичного показателя в общей популяции и составил в среднем 65,2±0,94%.

* Ролевое эмоциональное функционирование снижено, по сравнению с аналогичным показателем в общей популяции, на 14,2% и составило в среднем 57,0±0,9%.

* Психическое здоровье по величине существенно не отличалось от аналогичного показателя в общей популяции и составило в среднем 54,5±0,52%.



Таблица 12 Динамика психического компонента SF-36 при лечении пациентов с безболевой формой ДПНК в различные периоды наблюдения

Энергичность	До лечения	После лечения	Отдаленный период	Здоровые лица
Контрольная группа	52,5±1,50	53,5±1,57	52,1±1,59	56,2±0,39
Высокочастотная ТЭНС№	52,4±1,54	54,1±1,62	53,4±1,54
Низкочастотная ТЭНСІ	53,1±1,50	54,5±1,60	53,9±1,50
Акупунктураі	53,4±1,48	53,9±1,56	53,8±1,42
ТЭНС + Акупунктура?	52,9±1,51	55,5±1,63	54,4±1,55
Социальное функционирование	До лечения	После лечения	Отдаленный период	Здоровые лица
Контрольная группа	65,1±2,10	66,4±1,98	65,7±2,12	68,0±0,47
Высокочастотная ТЭНС№	65,6±2,15	67,2±2,04	65,9±2,16
Низкочастотная ТЭНСІ	64,8±2,19	65,9±1,91	65,2±2,19
Акупунктураі	65,8±2,13	67,4±2,08	66,4±1,99
ТЭНС + Акупунктура?	64,5±2,05	68,2±1,92	67,2±2,01
Ролевое эмоциональное функционирование	До лечения	После лечения	Отдаленный период	Здоровые лица
Контрольная группа	57,3±1,98	59,1±1,95	57,9±2,10	66,5±0,79
Высокочастотная ТЭНС№	57,5±2,10	61,2±1,99	59,7±1,92
Низкочастотная ТЭНСІ	56,4±1,95	61,4±1,85	59,4±1,94
Акупунктураі	56,9±2,20	60,8±2,05	59,9±1,91
ТЭНС + Акупунктура?	57,1±1,95	64,0±1,72*	63,4±1,85*
Психическое здоровье	До лечения	После лечения	Отдаленный период	Здоровые лица
Контрольная группа	53,6±1,25	55,4±1,17	54,2±1,19	58±0,36
Высокочастотная ТЭНС№	54,1±1,21	56,2±1,15	54,4±1,21
Низкочастотная ТЭНСІ	55,3±1,16	57,1±1,24	56,5±1,25
Акупунктураі	54,9±1,19	57,2±1,18	55,8±1,21
ТЭНС + Акупунктура?	54,7±1,20	56,9±1,15	55,9±1,15

Примечания: № 1-я подгруппа ОГ, І 2-я подгруппа ОГ, і 3-я подгруппа ОГ, ? 4-я подгруппа ОГ. * - p<0,05 - достоверность различий результатов по сравнению с исходными показателями до лечения.

Таким образом, у пациентов развились некоторые затруднения при выполнении своих социальных функций и обязанностей в обществе из-за физической недостаточности и эмоциональных нарушений, и появлялись проблемы на работе при выполнении ежедневной деятельности из-за развившихся психологических нарушений, связанных с ощущением усталости и измотанности. В нашем исследовании не удалось выявить достоверной динамики показателей шкал психического здоровья на фоне применения стандартной медикаментозной терапии.

При исследовании пациентов в подгруппах были отмечены следующие изменения:

· Динамика показателей отмечалось только при определении “Ролевое эмоциональное функционирование”. На фоне комплексного применения ТЭНС и акупунктуры величина данного показателя увеличилась до 12,1% (p<0,05) и до 7,4% при применении отдельных курсов высокочастотной ТЭНС, низкочастотной ТЭНС и акупунктуры (p>0,05).

· Отмечалась тенденция к улучшению показателей энергичности при применении дополнительных методов ТЭНС и акупунктуры во всех подгруппах ОГ в среднем на 2,92% непосредственно после лечения (p>0,05) и на 1,75% (p>0,05) в отдаленном периоде.

· Улучшение показателя социального функционирования составило во всех подгруппах ОГ 3,07% (p>0,05) непосредственно после лечения и 1,53% в отдаленном периоде (p>0,05).

· Показатель общего здоровья улучшился на фоне применения ТЭНС и акупунктуры как отдельно, так и комбинированно на 3,84% (p>0,05) непосредственно после лечения и на 1,64% в отдаленном периоде.

Важно отметить, что отсутствие выраженного улучшения в показателях “Энергичность”, “Социальное функционирование” и “Психическое здоровье”, скорее всего, связано с нахождением этих показателей изначально на таком же уровне, как в общей популяции.

В других работах при исследовании пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом было выявлено, что у пациентов по шкалам энергичности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования показатели сопоставимы со здоровыми лицами, а по шкале психического здоровья достоверно превышают их. Авторы объяснили эти изменения тем, что на фоне сниженной физической активности снижается уровень притязаний, завышенных ожиданий, с одной стороны, а с другой - возникшая необходимость в адаптации к новым условиям жизни актуализирует различные способы совладения со стрессом [19, 42, 357].

Тем не менее, можно заметить, что улучшение показателей качества жизни в физическом и психологическом компонентах больше наблюдалось на фоне комплексного применения ТЭНС и акупунктуры и в меньшей степени при применении отдельных курсов высокочастотной ТЭНС, низкочастотной ТЭНС и акупунктуры (рис.19).

Рисунок 19. Динамика показателей опросника качества жизни ST-36 непосредственно после проведения лечения по сравнению с исходными показателями до лечения.

Примечания: АП: Акупунктура. * - p<0,05 - достоверность различий результатов по сравнению с исходными показателями до лечения.



Пример № 1

Пациент Ж.И.И. 56 лет, женщина. Страдает СД -2 около 15 лет. Чувство онемения в ногах впервые испытала 17 лет назад. Диагноз СД -2 был установлен после поступления в стационар с диагнозом гипергликемия. В последнее время гликозилированный гемоглобин в среднем не превышает 7%.

Осмотр № 1 - до лечения.

Жалобы на чувство онемения и скованность в ногах.

В неврологическом статусе:

Сенсорная сфера:

При исследовании поверхностной чувствиткльности были выялены следующие негативные сенсорные симптомы: снижение температурной чувствительности до середины голени с двух сторон, снижение тактильной чувствительности до уровня голеностопного сустава слева и на середине голени справа. При этом болевая чувствительность снижена на уровне голеностопного сустава с двух сторон. Вибрационная чувствительность по камертону снижена слева до 3 гр., справа до 2 гр.

Пациентка отмечала следующие позитивные сенсорные симптомы оценывая их выраженность по 10-и бальной шкале следующим образом: онемение (3 балла), жжение (2 балла) и покалывание (3 балла)

Моторная сфера: парезов нет. Выпадение ахиллова рефлекса с двух сторон. Снижение коленных рефлексов с двух сторон.

Неврологические тесты:

- Результаты исследования NSS и NDS указаны в таблицах № 13 и № 14

- Результаты исследования болевого синдрома по ВАШ и РМБО указаны в таблице № 15

- На ЭНМГ получены результаты, указанные в рисунке № 20

Лечение:

1. Медикаментозная терапия: Пациентка прошла курс лечения с применением следующих препаратов: Берлитион 600 мг / день на 2 месяца. Трентал 100 мг Х 3 раза / день на 2 месяц. Мильгамма 2,0 мл в/м на 5 дней.

2. Немедикаментозная терапия: Параллельно с медикаментозной терапией пациентка прошла курс МНВ ТЭНС 15 сеансов через день, каждый сеанс длился 30 минут.

Осмотр № 2 - после лечения.

Жалобы на мышечные спазмы в икрах не зависимо от времени суток.

В неврологическом статусе:

Сенсорная сфера:

Негативные сенсорные симптомы: снижение температурной чувствительности до голеностопного сустава с двух сторон, снижение тактильной чувствительности до уровня голеностопного сустава с двух сторон. При этом, болевая чувствительность без патологий. Вибрационная чувствительность по камертону снижена слева до 4 гр. и справа до 3 гр.

Позитивные сенсорные симптомы: жжение (2 балла), покалывание (1 балла), болезненные судороги в ступнях и икрах (1, балла).

Моторная сфера: парезов нет. Выпадение ахиллова рефлекса слева, справа ахиллов рефлекс снижен. Снижение коленных рефлексов с двух сторон.

Неврологические тесты:

- Результаты исследования NSS и NDS указаны в таблицах № 13 и № 14

Осмотр № 3 - спустя 2 месяца после окончания курса лечения.

Жалобы на мышечные спазмы в икрах не зависимо от времени суток

В неврологическом статусе:

Негативные сенсорные симптомы: снижение температурной чувствительности до голеностопных суставов с двух сторон, снижение тактильной чувствительности до уровня середины стопы слева и голеностопного сустава справа. При этом, болевая чувствительность без патологий. Вибрационная чувствительность по камертону снижена слева до 4 гр., справа до 3 гр.

Позитивные сенсорные симптомы: жжение (3 балла), покалывание (3 балла), чувство электрозаряда в пальцах (2 балла), болезненные судороги в ступнях и икрах (4 балла).

Моторная сфера: парезов нет. Выпадение ахиллова рефлекса слева, справа ахиллов рефлекс снижен. Снижение коленных рефлексов с двух сторон.

Неврологические тесты:

- Результаты исследования NSS и NDS указаны в таблицах № 13 и № 14

- Результаты повторного ЭНМГ исследования указаны в рисунке № 20

Осмотр № 4 - спустя 6 месяцев после окончания курса лечения.

Жалобы на мышечные спазмы в икрах не зависимо от времени суток, более выражено ночью.

В неврологическом статусе:

Сенсорная сфера:

Негативные сенсорные симптомы: снижение температурной чувствительности до середины голени с двух сторон, снижение тактильной чувствительности до уровня середины стопы слева и голеностопного сустава справа. Болевая чувствительность снижена до середины стоп. Вибрационная чувствительность по камертону снижена слева до 4 гр., справа до 3 гр.

Позитивные сенсорные симптомы: у пациентов отмечались следующие симптомы с указанием их выраженности по 10-и балльной шкале: жжение (4 балла), покалывание (4 балла), чувство электрозаряда в пальцах (3), болезненные судороги в ступнях и икрах (4 балла).

Моторная сфера: парезов нет. Выпадение ахиллова рефлекса слева, справа ахиллов рефлекс снижен. Снижение коленных рефлексов с двух сторон.

Неврологические тесты:

- Результаты исследования NSS и NDS указаны в таблицах № 13 и № 14

Таблица 13 Результаты NSS у исследованных пациентов до и после лечения

		До лечения	После лечения	Отд. Период
				2 мес.	6 мес.
Признаки	Жжение Онемение Покалывание	2			1
	Утомляемость Судороги Боль	1	1	1	1
Локализация	Стопы	2			2
	Икры		1	1	1
	Другое
Время появления симптомов	Только ночью	2
	Ночью или днем		1	1	1
	Днем
	Сразу после пробуждения
Уменьшение выраженности симптомов	При ходьбе	2
	Стоя		1		1
	Лежа			0
Общее количество баллов	9	4	3	6

Таблица 14 Результаты NDS у исследованных пациентов до и после лечения

	До лечения	После лечения	Отд. Период
			2 мес.	6 мес.
Сумма баллов при исследовании ахиллова и коленных рефлексов на 2-х конечностях	6	5	5	5
Температурная чувствительность. *	4	1	1	3
Тактильная чувствительность. *	3,5	1	1	1
Болевая чувствительность. *	3	0	0	2
Вибрационная чувствительность. *	3	2	2	1
Общее количество баллов	19,5	9	9	12

*Средний балл по обеим конечностям

Рисунок 20. ЭНМГ малоберцового и большеберцового нервов до и после лечения

4.2 Эффективность применения транскожной электронейростимуляции и акупунктуры при лечении ДПНК с выраженным нейропатическим болевым синдромом

4.2.4 Результаты исследования неврологического статуса

Результаты исследования негативных сенсорных симптомов

До лечения значения негативных сенсорных симптомов в контрольной группе и подгруппах ОГ существенно не отличались между собой и составляли, в среднем, 2,87±0,16 баллов. При этом выраженность вибрационной гипестезии составляла в среднем 3,26±0,15 баллов, температурной гипестезии - 2,92±0,16 баллов, тактильной гипестезии - 2,60±0,16 баллов и болевой гипестезии - 2,87±0,14 баллов.

В контрольной группе и подгруппах ОГ, в зависимости от выраженности негативных сенсорных симптомов (Рис.20), было выявлено, что пациенты с негативными сенсорными симптомами больше 3 баллов распределились следующим образом: при исследовании вибрационной чувствительности 100 пациента (63,3%), при исследовании температурной чувствительности 81 пациент (51,3%), при исследовании тактильной чувствительности 67 пациентов (42,4%) и при исследовании болевой чувствительности 69 пациентов (43,7%).

Количество пациентов с негативными сенсорными симптомами от 1-ого балла до 3-х включительно, составило, при исследовании вибрационной чувствительности 47 пациентов (29,7%), при исследовании температурной чувствительности 55 пациентов (34,8%), при исследовании тактильной чувствительности 64 пациентов (40,5%) и при исследовании болевой чувствительности 69 пациентов (43,7%).

Количество пациентов с отсутствием негативных сенсорных симптомов или с умеренным снижением чувствительности до 1-ого балла включительно, составило 11 пациентов (7,00%) при исследовании вибрационной чувствительности, 22 пациентов (13,9%) при исследовании температурной чувствительности, 27 пациентов (17,1%) при исследовании тактильной чувствительности и 20 пациентов (12,7%) при исследовании болевой чувствительности.

Рисунок 20. Количество пациентов до и после лечения в контрольной группе и подгруппах ОГ с негативными сенсорными нарушениями в зависимости от их выраженности по 5-и балльной шкале.

При исследовании динамики средних значении негативных сенсорных симптомов в различные периоды наблюдения на фоне проводимого лечения мы выявили следующее:

А. Динамика негативных сенсорных симптомов непосредственно после лечения

Выраженность температурной гипестезии достоверно уменьшилась на фоне применения стандартной медикаментозной терапии на 27,6% (p<0,05), на фоне высокочастотной ТЭНС на 53,3% (p<0,05), на фоне низкочастотной ТЭНС на 64,3% (p<0,05), на фоне акупунктуры на 51,7% (p<0,05) и на фоне комплексного применения ТЭНС и акупунктуры на 76,0%, по сравнению с исходными данными до лечения (табл. 16).

Существенное снижение тактильной гипестезии, по сравнению с показателями до лечения, было выявлено после применения стандартной медикаментозной терапии на 19,2% (p<0,05), после высокочастотной ТЭНС на 38,5% (p<0,05), после низкочастотной ТЭНС на 56% (p<0,05), после акупунктуры на 44,4% (p<0,05) и после комплексного применения ТЭНС и акупунктуры на 73,1%.