Эффективность комплексного индивидуально ориентированного метода лечения диабетических полиневропатий

Также была выявлена задержка ранних ответов соматосенсорного вызванного потенциала при нейрофизиологическом исследовании здоровых лиц под действием ТЭНС. Данный феномен объясняется тем, что обычная ТЭНС может вызвать занятость (busy-line effect) толстых нервных афферентов. Экспериментально было выявлено, что ТЭНС вызывает снижение скорости и амплитуды потенциала действия Aб, Aв и Aд нервных волокон [192].

Также экспериментально было продемонстрировано сохранение анальгезирующего эффекта ТЭНС при поперечном сечении спинного мозга выше уровня стимуляции. По результатам данного эксперимента было доказано сегментарное анальгезирующее воздействие обычной ТЭНС [296].Важно отметить, что обезболивающий эффект, достигнутый с помощью обычной ТЭНС, не удалось снизить при введении налоксона [149, 296]. Другие авторы выявили в своих экспериментах на крысах дозозависимое снижение анальгезирующего эффекта высокочастотных ТЭНС (60-100 Гц) на фоне введения налоксона [138] и установили, что мю и дельта опиоидные рецепторы стимулируются при транскожной электронейростимуляции, независимо от их частоты. При исследовании спинно-мозговой жидкости у пациентов с ДПНК без болевой формы после прохождения курса высокочастотной ТЭНС было выявлено увеличение концентрации бета эндорфинов [286].

При эксперименте на животных была доказана роль гамма-аминомасляной кислоты и серотонина в торможении ноцицептивных афферентов на сегментарном уровне под воздействием высокочастотной электростимуляции [296]. При гистохимическом исследовании спинного мозга на животных, перенесших болевое раздражение, было выявлено увеличение концентрации субстанции Р в сегментах воздействия болевого синдрома в задних рогах спинного мозга и уменьшение этой концентрации в сегементах, где после болевого синдрома применялись ТЭНС с частотой 50 Гц [279].

Транскожная электронейростимуляция, напоминающая акупунктуру (Acupuncture-like TENS)

Электроды фиксируются над активными точками мышц в зоне болевого синдрома. Применяется ток с низкой частотой 1-5 Гц с более широкой длительностью, достигающей 200 - 250 мс. При этом амплитуда тока имеет более высокие значения до достижения порога возбудимости мышечных волокон. Такая характеристика тока направлена на активацию нервных волокон Aд или группы III малого диаметра, которые являются сенсорными афферентами мышечных эргорецепторов. Эргорецепторы стимулируются за счет фазного подергивания мышечных волокон в результате прямой электростимуляции последних. При этом мышечное сокращение в ответ на электростимуляцию должно быть сильным и безболезненным [335].

Термин "Транскожная электронейростимуляция, напоминающая акупунктуру" в англоязычной литературе до сих пор не согласован со многими авторами, так как воздействие акупунктуры совсем не связано только со стимуляцией эргорецепторов и имеет более сложный механизм действия с участием различных афферентов, в том числе эргорецепторов.

Активация нервных волокон малого диаметра с помощью ТЭНС, напоминающей акупунктуру, способствует стимуляции центральной антиноцицептивной системы. Данное воздействие достигается с помощью стимуляции определенных структур головного мозга, таких как периакведуктальное серое вещество (periaqueductal grey), большое ядро шва (nucleus raphe magnus) и гигантоклеточное ядро шва (nucleous raphe gigantocellularis) [141].

В некоторых работах была выдвинута гипотеза, что именно эндорфины выступают как основной медиатор анальгезирующего эффекта ТЭНС, напоминающей акупунктуру [217]. При лечении 9 пациентов с хроническим болевым синдромом Sjцlund, Terenius and Eriksson (1977) отметили, что ТЭНС, напоминающая акупунктуру, вызывает повышение эндорфинов в спинномозговой жидкости. При этом анальгезия оказалась обратимой при введении налоксона [282]. В других работах была доказана неэффективность низкочастотной ТЭНС (4Гц) при лечении болевого синдрома у морфезависимых крыс [295].

Экспериментально при определении концентрации гамма-аминомасляной кислоты в экстрацеллюларном пространстве в задних рогах спинного мозга с помощью микродиализа до, во время и после ТЭНС ученые выявили, что концентрация гамма-масляной кислоты в окружающих тканях повышается на фоне высокочастотной ТЭНС и не наблюдается на фоне низкочастотной. При введении антагониста гамма-аминомасляной кислоты (Бикуклина) уменьшается анальгезирующий эффект как высокочастотной, так и низкочастотной ТЭНС. Полученные результаты, как считают авторы, доказывают, что высокочастотная ТЭНС повышает секрецию гамма-аминомасляной кислоты и приводит к возбуждению гамма-аминомасляные рецепторы, в то время как низкочастотная ТЭНС вызывает возбуждение гамма-аминомасляных рецепторов и не влияет на секрецию гамма-аминомасляной кислоты [276].

Интенсивная ТЭНС

Основной задачей данной ТЭНС является стимуляция тонких кожных афферентов типа Aд, исходящих из зоны болевого синдрома или зоны иррадиации болевого синдрома. Стимуляция проводится с применением терпимого для пациента электрического тока с высокой частотой и высокой амплитудой. Данный ток можно использовать при проведении малых хирургических вмешательств в качестве местной анестезии. Длительность процедуры не должна превышать 15 минут. Анальгезирующий эффект имеет смешанный сегментарный и надсегментраный характер. Также, по мнению ряда авторов, анальгезирующее воздействие данного метода заключается в блокаде поступления импульсов по ноцицептивным волокнам в головной мозг с помощью создания ретроградных импульсов по ноцицептивным волокнам, которые способны блокировать истинную афферентацию импульсов (коллизия импульсов) в головной мозг [193, 306].

В некоторых работах было выявлено, что при интенсивной ТЭНС Aд нервных волокон может развиться длительная депрессия центральных ноцирецепторов до 2-х часов [317, 335].

Классификация транскожной электронейростимуляции, в зависимости от способа стимуляции:

§ Непрямая ТЭНС, при которой происходит стимуляция мышечного волокна фиксированными электродами над его активными точками.

§ Прямая ТЭНС, при которой сокращение мышечного волокна развивается в результате стимуляции иннервирующего нерва. Стимулирующие электроды находятся над проекцией нерва.

Методы непрямой транскожной электронейростимуляции:

Стимуляция H - волны

Неровные прямоугольные бифазные волны с экспоненциальным спадом. Частота тока низкая от 2 до 60 Гц, длительность фиксирована на 16 мс, и амплитуда не превышает 10 мА. В литературе описана подробно высокая эффективность данного тока в снижении болевого синдрома, улучшении региональной микроциркуляции, уменьшении воспалительного процесса, улучшении мобильности поврежденной конечности и ускорении регенеративного процесса и заживления ран [92].

Интерференционный ток

Интерференционный ток возникает в результате наложения (суперпозиции) двух или более исходных токов. Для интерференционной ТЭНС используют бифазные синусоидальные токи с частотами в пределах 3000-5000 Гц. Частота одного из источников тока является постоянной, а частота второго автоматически изменяется так, чтобы разница между частотами тока не превышала 200 Гц [78, 158].

Интерференционный ток отличается от других видов тока своей емкостной проводимостью через кожу, в результате чего сопротивление кожи для таких видов ТЭНС практически отсутствует, и происходит проводниковая стимуляция более глубоких нервных волокон без стимуляции кожных рецепторов. Основное физическое отличие заключается в суммировании амплитуд тока при совпадении их одинаковых пиковых фаз (резонанс) и его исчезновении или сильном понижении при совпадении противоположных фазных пиков [156].

Таким образом, из 2 различных субпороговых токов происходит формирование нового тока с большей амплитудой и мощностью, способного к стимуляции нервных волокон. Одна из основных задач данного способа - определить глубину формирования нового тока, что может стать в будущем высокоэффективным методом избирательного воздействия на нервные волокна глубинных структур, в том числе и головной мозг. [47, 53].

Была доказана эффективность интерференционных токов при лечении многих заболеваний [156, 261, 270], в том числе и при лечении болевого синдрома [115,158, 351], а также доказана его эффективность в улучшении кровотока в зоне стимуляции даже у здоровых людей [260] и в уменьшении выраженности моторного дефицита [85].

Нам не удалось найти точных данных об эффективности данного метода при лечении нейропатической боли или ДПНК у пациентов с СД-2 ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

Микротоки

Импульсы данной ТЭНС являются модифицированными прямоугольными импульсами, которые могут быть монофазными или бифазными, которые меняют свою полярность каждый определенный отрезок времени. Чаще всего применяется временной интервал 0,4 секунд. Амплитуда данного тока очень низкая и находится в диапазоне 1-600 мкА. При этом пациент не должен его чувствовать. Частота тока имеет вариабельные значения от 1 Гц до 5000 Гц. Основной эффект данного вида ТЭНС направлен на улучшение репаративной функции тканей и нормализацию внутриклеточных электрофизиологических процессов [71]. Экспериментально было доказано, что в результате действия микротоковой терапии с использованием силы тока до 600 мкА увеличивается синтез АТФ в 6 раз, а транспорт аминокислот - на 40 % [1, 47, 53, 526].

Кроме того, данный метод имеет выраженные анальгезирующий, противовоспалительный и лимфодренажный эффекты [208].

При исследовании 22 пациентов с нейропатическим болевым синдромом при СД снижение болевого синдрома на фоне применения микротоков достоверно не отличалось от результатов лечения пациентов, получивших плацебо [167].

Диадинамические токи

Это один из самых распространенных методов электротерапии. С помощью выпрямления сетевого тока с частотой 50 Гц синтезируются 2 типа диадинамических токов (рис. 1): однополупериодный и двуполупериодный[1, 53].

Рисунок 1 Графическое изображение различных диадинамических токов [54]

А - Однополупериодный непрерывный;

Б - Двухполупериодный непрерывный;

В - Однополупериодный ритмический;

Г - Однополупериодный волновой;

Д - Двухполупериодный волновой;

Е - Ток, модулированный короткими периодами;

Ж - Ток, модулированный длинными периодами..

Импульсы не имеют четкой синусоидальной формы, а скорее всего, представляют собой полусинусоидальные, с затянутым по экспоненте задним фронтом, так как длительность спада полусинусоидальной волны несколько меньше, по сравнению с длительностью ее нарастания.

Из-за затянутости по времени заднего фронта в непрерывном следствии полусинусоидальных волн формируется электрический потенциал выше уровня изолинии между волнами. Данное явление напоминает гальванический ток.

В связи с этим ток при частоте 100 Гц напоминает слегка волнистый постоянный ток.

Гальваническая составляющая диадинамического тока способствует изменению соотношения ионов вокруг клеточных оболочек внутри клеток и в межклеточном пространстве. Кроме того, формирование внутриклеточных поляризационных токов приводит к повышению интенсивности обменных процессов и усилению возбудимости ткани [54]. Важно отметить, что эти изменения имеют более выраженный характер вокруг катода.

Быстрое накопление ионов в мышцах способствует сокращению мышечного волокна, что приводит к усилению притока крови к возбуждённым волокнам и интенсификации обменных процессов.

При исследовании 41 пациента с нейропатичским болевым синдромом при СД-2 не удалось выявить признаков достоверного отличия между анальгезирующим эффектом диадинамческой терапии и анальгезирующим эффектом плацебо [267]. При сравнительном анализе между электронейростимуляцией с частотой 20-100 ГЦ и диадинамическими токами при лечении болевого синдрома у пациентов с поясничным болевым синдромом было выявлено, что анальгезирующий эффект ТЭНС превышает анальгезирующий эффект динамических токов на 40,7% [275].

Методы непрямой транскожной электронейростимуляции

Экспериментально с помощью нейрофизиологических и гистологических методов диагностики была доказана эффективность непосредственной стимуляции нерва в улучшении микроциркуляции нерва и в улучшении репаративной функции нерва [103, 108].

В эксперименте на крысах при гистологическом исследовании поврежденного седалищного нерва до и после лечения с применением различных модальностей тока (низкочастотной ТЭНС с частотой 4 Гц и высокочастотной ТЭНС с частотой 110 Гц) было выявлено заметное ускорение репаративных процессов на фоне применения низкочастотной ТЭНС и отсутствие положительной динамики после проведения курсв высокочастотной ТЭНС Рис.2 [108].

Рисунок 2: Эффективность низкочастотной ТЭНС в восстановлении структуры нерва после его повреждения [108]. Поперечные гистологические срезы седалищного нерва под увеличением в 1000 раз

А- Контрольная группа (без повреждения нерва или стимуляции). Видно плотное распределение нервных волокон с отсутствием признаков патологического изменения.

Б- нелеченая группа. Видны нервные волокна с низкой плотностью, по сравнению с контрольной группой, и видны множества темных включений в аксоплазмах.

В- Группа, прошедшая курс низкочастотной ТЭНС. Диаметр, плотность и распределение нервных волокон аналогично контрольной группе.

Г- Группа, прошедшая курс высокочастотной ТЭНС. Отмечается увеличение эндоневрального пространства (черная стрелка), которое может представлять отек.

При применении ТЭНС с частотой 8 Гц с фиксированной амплитудой 10 мА было выявлено усиление плотности капилляров на 25% в зоне электростимуляции к концу 4-х месячного лечения, и этот эффект сохранился в течение 4 недель после окончания курса лечения. При исследовании концентрации кислорода в тканях до и после лечения было выявленно увеличение концентрации кислорода в конце 3-х месячного курса лечения на 20%. При этом в конце первого месяца отдаленного периода концентрация кислорода оказалась на 30% выше, чем этот показатель до лечения и на 15% выше, чем полученный показатель после окончания 1,5 месячного курса лечения [125].

При исследовании динамики капиллярной плотности и перфузии крови с помощью лазерной допплерографии было выявлено, что при применении ТЭНС с низкой частотой 4 Гц показатели плотности капилляров и кровяной перфузии оказалась достоверно выше, чем после применения высокочастотной ТЭНС 110 Гц [128].

В литературе работы, посвященные непосредственной стимуляции периферических нервов, чаще всего описывают инвазивные методы ТЭНС, применяемые при хирургическом лечении поверженных нервов. При этом вживление катода в проксимальный отдел нерва и анода в его дистальный отдел с эпизодической подачей электрических импульсов может ускорить реиннервацию денервационных органов [72, 108, 294], увеличить плотность нервных волокон и их диаметров [166], ускорить процессы миелинизации и ангиогенез в тканях [168], а также увеличить синтез и секрецию фактора роста нервов (NGF) [229] и мозгового нейротрофического фактора [177]. Тем не менее, непосредственная стимуляция малоберцовых нервов описана в литературе при лечении невропатии малоберцового нерва [243] и для улучшения кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей на стороне стимуляции [334].

Данный метод применяется в последнее время для функционального лечения пациентов с центральным параличом нижних конечностей [292, 72]. А стимуляция большеберцового нерва - при лечении пациентов с раздраженным мочевым пузырем, энурезом [100, 162, 218, 251] и недержанием кала [113, 153].

Применение транскожной электронейростимуляции при лечении дистальной полиневропатии нижних конечностей при сахарном диабете.

По данным Stein C до 2013 года были регистрированы 1336 научных работ, посвященных лечению ДПНК с помощью электростимуляции и магнитотерапии. Из них только 6 работ по применению ТЭНС имели значимое значение. Самые важные из них - это работы Кумара и Форста [304].

В 1997 и в 1998 годах Кумар с другими авторами изучали эффективность ТЭНС на 31 пациенте с ДПНК при СД. Стимуляция проводилась самими пациентами в течение 4 недель ежедневно в течение 30 минут бифазным током с частотой 2 Гц, длительностью 4 мс и мощностью 25-35 V [210]. Проводилась стимуляция мышц бедра и голени с фиксацией электродов на 7,5 см выше колена, 7,5 см медиально над vastus medialis oblique, 7,5 см латерально над vastus lateralis и 7,5 см под колненной ямкой на gastrocnemius. Также, проводилась стимуляция малоберцовых нервов с фиксацией электрода над головкой малоберцовой кости.

В 2004 году Форст с другими авторами стимулировали малоберцовые нервы у пациентов с ДПНК при СД у 30 пациентов. Стимуляция проводилась с частотой 4 Гц, силой тока от 5 до 70 мА ежедневно в течение 6 недель с длительностью процедуры 30 минут [304]. В двух указанных работах была доказана эффективность ТЭНС при лечении нейропатического болевого синдрома у пациентов с ДПНК при СД.

Очевидно, что транскожная электростимуляция малоберцовых и большеберцовых нервов является простым и доступным методом лечения, который может стать методом выбора при лечении ДПНК у пациентов с СД. Однако, до настоящего времени остается нерешенным вопрос, какой ток необходимо применять при непосредственной стимуляции периферических нервов при лечении ДПНК: высокочастотный или низкочастотный ток. Экспериментально было доказано, что высокочастотный ток обладает более анальгезирующим эффектом, а низкочастотный имеет более репаративное воздействие. Однако эффективность различных модальностей тока не была достаточно изучена клинически.

Кроме того, не проводились сравнительные исследования между эффективностью прямой электронейростимуляции периферических нервов различной модальности и эффективностью акупунктуры, и недостаточно изучена эффективность применения ТЭНС различной модальности в сочетании с акупунктурой при лечении ДПНК.

Таким обоазом, до настоящего времени в литературе нет определенных критериев для выбора подходящих модальностей тока для лечения различных клинических проявлений ДПНК у пациентов с СД-2, и отсутствуют алгоритмы лечения различных форм ДПНК с сочетанным применением ТЭНС и акупунктуры.



ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

Под нашим наблюдением с 2007 по 2016 гг. в городских поликлиниках №11 УЗ ЮЗАО и № 158 УЗ ЗАО г. Москвы, Эндокринологическом Центре УЗ ЮЗАО г. Москвы и в Клинике Мозга и Позвоночника г. Подольска находилось 548 пациентов (281 женщина и 267 мужчин) с диагнозом СД-2, страдающих клиническими проявлениями ДПНК.

Диагноз СД-2 установлен врачами эндокринологами на основании лабораторных данных в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [28].

Критерии включения:

1. В исследование были включены только пациенты с компенсированной формой СД-2 с уровнем гликозилированного гемоглобина, не превышающим 7% [28];

2. Включены в исследование только пациенты с подтвержденным диагнозом ДПНК;

3. Включены в исследование пациенты в возрасте от 40 до 60 лет;

4. Включены в исследование только пациенты с наличием ЭНМГ признаков аксонального поражения икроножных нервов и моторных волокон малоберцовых и/или большеберцовых нервов при отсутствии признаков туннельного поражения этих нервов;

5. Включены в исследование только пациенты, не принимающие инсулинотерапию.

Критерии не включения:

1. Пациенты младше 40 лет и старше 60 лет;

2. Беременные женщины и кормящие матери;

3. Пациенты с заболеваниями нервной системы, которые могли повлиять на клинический и нейрофизиологический статус исследованных конечностей. Из этих заболеваний можно перечислить следующие: инсульты, онкологическое поражение нервной системы, миопатии и миастения;

4. Пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями, которые приводят к развитию ДПНК или могут стать причиной ухудшения ее течения, как выраженная варикозная болезнь, выраженные отеки нижних конечностей, алкогольная болезнь, облитерирующий атеросклероз сосудов, ревматическое поражение, патологии щитовидной железы, подагра, псориаз и др;

5. Наличие противопоказаний к применяемым препаратам или процедурам.

Критерии исключения:

1. При развитии аллергических реакций или непереносимости к применяемым препаратам или процедурам;

2. При декомпенсации СД-2 на фоне применяемого лечения;

3. При развитии нежелательных явлений;

4. При несоблюдении протокола.

Дизайн исследования

Настоящее исследование проводилось в 3-х разделах:

- В первом разделе (рис.3) были исследованы пациенты с ДПНК с нейропатическим болевым синдромом. Выраженность болевого синдрома по ВАШ превосходила 5 баллов, и длительность превышала 6 месяцев. В состав этого исследования вошли 187 пациентов (Ж: 97, М: 90). В зависимости от способа лечения, методом случайной рандомизации, пациенты были разделены на 2 группы (основную и контрольную группу). Контрольная группа (31 пациент) прошла 2-х месячный курс стандартной медикаментозной терапии ДПНК на фоне применения адекватной пероральной сахароснижающей терапии.

В зависимости от формы немедикаментозной терапии, пациенты были разделены на 5 подгрупп.

· 1-ая подгруппа ОГ состояла из 31 пациента, прошла курс стабильной высокочастотной низкоамплитудной ТЭНС.

· 2-ая подгруппа ОГ (32 пациента) прошла курс лабильной высокочастотной низкоамплитудной ТЭНС.

· 3-я подгруппа ОГ (32 пациента) прошла курс стабильной низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС.

· 4-я подгруппа ОГ (33 пациента) прошла курс лабильной низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС.

· 5-я подгруппа ОГ (33 пациента) прошла курс диадинамических токов

Рисунок 3. Дизайн исследования эффективности различных форм ТЭНС при лечении пациентов с ДПНК с выраженным нейропатическим болевым синдромом.



- Во втором разделе (рис.4) были исследованы пациенты с безболевой формой ДПНК. В состав этого исследования вошли 203 пациента (Ж: 103, М: 100). Пациенты, в зависимости от способа лечения, методом случайной рандомизации, были разделены на 2 группы (основную и контрольную группу). Контрольная группа (40 пациентов) прошла 2-х месячный курс стандартной медикаментозной терапии ДПНК на фоне применения адекватной пероральной сахароснижающей терапии.

ОГ дополнительно к медикаментозной терапии, проведенной в контрольной группе, прошла курс немедикаментозной терапии. Курс немедикаментозной терапии начался на 2-ом месяце медикаментозного лечения.

В зависимости от формы немедикаментозной терапии пациенты были разделены на 4 подгруппы.

· 1-ая подгруппа ОГ (41 пациент) прошла курс высокочастотной низкоамплитудной ТЭНС

· 2-ая подгруппа ОГ (41 пациент) прошла курс низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС.

· 3-я подгруппа ОГ (40 пациентов) прошла курс акупунктуры.

· 4-я подгруппа ОГ (41 пациент) прошла курс комплексной терапии с сочетанием высокочастотной низкоамплитудной ТЭНС, низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС с акупунктурой.



Рисунок 4. Дизайн исследования пациентов с ДПНК с умеренным болевым синдромом.

- В третьем разделе (рис.5) были исследованы пациенты с ДПНК с нейропатическим болевым синдромом. Выраженность болевого синдрома по ВАШ превосходила 5 баллов, и длительность превышала 6 месяцев. Пациенты, в зависимости от способа лечения, методом случайной выборки, были разделены на 2 группы: Контрольная группа (31 пациент) прошла 2-х месячный курс стандартной медикаментозной терапии ДПНК на фоне применения адекватной пероральной сахароснижающей терапии. ОГ, дополнительно к медикаментозной терапии, проведенной в контрольной группе, прошла курс немедикаментозной терапии. Курс немедикаментозной терапии начался на втором месяце медикаментозного лечения.



Рисунок 5. Дизайн исследования пациентов с ДПНК с выраженным нейропатическим болевым синдромом.

В зависимости от формы немедикаментозной терапии, пациенты были разделены на 4 подгруппы.

· 1-я подгруппа ОГ (31 пациент) прошла курс высокочастотной низкоамплитудной ТЭНС.

· 2-я подгруппа ОГ (32 пациента) прошла курс низкочастотной высокоамлитудной ТЭНС.

· 3-я подгруппа ОГ (31 пациента) прошла курс акупунктуры.

· 4-я подгруппа ОГ (33 пациента) прошла курс комплексной терапии с сочетанием высокочастотной низкоамплитудной ТЭНС, низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС с акупунктурой.



2.2 Методы исследования

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование.

Клиническая картина оценивалась по жалобам, анамнезу, неврологическому статусу, результатам неврологического тестирования и ЭНМГ исследований.

2.2.1 Исследование неврологического статуса

Анамнез

Тщательно собраны анамнестические данные с уточнением возраста, пола, характера труда пациента, длительности манифестации СД, согласно истории болезни и выписок из стационаров, и длительности течения симптомов поражения периферической нервной системы.

Жалобы: При анализе внимание акцентировалось на жалобах, которые встречаются при поражении периферической нервной системы, таких как боль, слабость, онемение, покалывание, жжение, судороги в мышцах, чувство электрозаряда, нарушение походки и моторики.

Осмотр

Визуально определяли изменение кожных покровов на теле пациента. Осматривались нижние конечности на наличие язв, отеков, уплотнений, шелушения, пятен, изменения цвета, гипотрофии, гипертрофии и варикозного расширения вен. Также визуально определяли степень нарушения походки или нарушение моторики верхних конечностей и асимметрии лица.

Для определения степени ограничения движений проводились пробы на наклоны вперед, назад и в стороны. Оценивалась конфигурация позвоночника (оценка состояния физиологического лордоза в шейном и поясничном отделах и кифоза в грудном и крестцовом отделах). Также определялось наличие сколиозов с указанием степени их выраженности. Проводилась сравнительная оценка здоровой и больной половин тела. Визуально оценивалось напряжение мышц спины, верхних и нижних конечностей.

Пальпация и перкуссия

Всем пациентам проводилась пальпация паравертебральных точек, проекций крестцово-подвздошного сочленения, задней ости крыла подвздошной кости, подколенных ямок, фибулярных, тарзальных, перониальных, карпальных, кубитальных, спиральных каналов и паховой связки. Наряду с этим проводилась пальпация мышц спины, верхних и нижних конечностей для определения тонуса и болезненных точек этих мышц. Проводилась пальпация суставов нижних конечностей, а также проверка объема движений в них для исключения патологий со стороны тазобедренных, коленных, голеностопных, запястных, локтевых и плечевых суставов.

Всем пациентам была проведена пальпация артерий верхних и нижних конечностей, особенно тыльной артерии стопы в дистальных отделах стоп (a.dorsalis pedis) для исключения патологии со стороны сосудистой системы. У всех пациентов исследовали симптомы натяжения для исключения радикулярного синдрома. Положительные симптомы Тинеля и Фалена проверялись у пациентов с карпальным и фибулярным синдромами по 10-ти балльной шкале.

Исследование сенсорной сферы

Тактильная и протективная чувствительность тестировались с помощью монофиламента 10 г фирмы «Semmens-wienstien NCM» серии 5,07, США. Температурная чувствительность была изучена с помощью теотерма «Thio-Therm» фирмы «NeueMedizintechnic GMBH», Германия.

Болевая чувствительность исследовалась с помощью специальной ручки Нейропен «Neuropen» и стерильных игл нейротипс «Neurotips» фирмы «OwenMuford» США.

При изучении сенсорных нарушений мы исследовали выраженность негативных и позитивных сенсорных симптомов.

Исследование негативных сенсорных симптомов проводилось с помощью определения зон снижения тактильной, температурной и болевой чувствительности в исследованных участках кожи. Исследование нижних конечностей проводилось, начиная с участка кожи, где пациент хорошо различал соприкосновение монофиламента при исследовании тактильной чувствительности, четко отличал холодное от теплого, при исследовании температурной чувствительности и отчетливо дифференцировал острый конец от тупого, при исследовании болевой чувствительности. Ошибки восприятия различий при исследовании каждой из этих чувствительностей принимались как признак нарушения исследуемой чувствительности. Выраженность каждого из нарушений тактильной, температурной и болевой чувствительности определялась по 5-ти балльной шкале, в зависимости от уровня начала гипестезии на нижней конечности. Снижение чувствительности на уровне дистального отдела пальцев стопы соответствовало 1 баллу, на уровне середины стопы - 2 баллам, на уровне голеностопного сустава - 3 баллам, на уровне середины голени - 4 баллам и на уровне коленного сустава - 5 баллам.

Также сравнивали чувствительность в зоне иннервации каждого нерва с чувствительностью в зонах иннервации соседних нервов и в зонах иннервации одноименного нерва на противоположной стороне. При этом обследовались нервы верхних и нижних конечностей в проксимальных и дистальных отделах, черепно-мозговые нервы и межреберные нервы.

Вибрационная чувствительность проверялась с помощью градуированного камертона «Riedel-Siefert» («Kicher + Wilhelm», Германия) 128 Гц. Камертон прикладывали к костным выступам концевой фаланги большого пальца стопы и медиальной поверхности пяточных костей при исследовании нижних конечностей.

Выраженность вибрационной чувствительности определялась по 8-ми балльной шкале. На обоих браншах имеется клинообразная шкала с делениями от 1 до 8. При щелчке по браншам создается оптическая иллюзия пересечения 2-х линий, которая находится на одном уровне с одним из отмеченных делений. По ходу затухания вибрации оптическая иллюзия пересечения 2-х линий постепенно двигается от 1 до 8 [57, 58].

Исследование позитивных сенсорных нарушений

При исследовании позитивных сенсорных симптомов были изучены спонтанные вызванные позитивные сенсорные симптомы.

Из спонтанных сенсорных симптомов мы изучали жжение, покалывание, чувство электроразряда. Пациенты указали выраженность этих симптомов по 10-ти балльной шкале за последние 24 часа. 0 баллов - при отсутствии этих ощущений и 10 баллов - при достижении максимальной невыносимой степени выраженности.

Из вызванных позитивных сенсорных симптомов мы проверяли аллодению по 10-ти балльной шкале.

Аллодения проверялась с помощью шетки. Положительный симптом аллодения определялся при развитии непрятных ощущений или боли в ответ на механическое раздражение. Исследование данного симптома для определения наличия или отсутствия нейропатической боли применяется длительное время в клинической практике и входит в состав основных шкал определения нейропатической боли, как DN4. Важно отметить, что в этих шкалах указываетя наличие или отсутствие данного симптома. Количественное определение выраженности аллодеиии проводилось не во многих работах [83, 249]. В нашей работе мы воспользовали рекомендации датских ученых, которые предлагали наносить механическое раздражение с помощью щетки со скоростью нанесения 17 мм/с под углом 30 градусов для достижения максимального эффекта. При этом пациент определяет выраженность вызванных неприятных или болевых ощущений по 10-ти балльной шкале [74].

Исследование моторной сферы

Сила в конечностях проверялась во всех суставах по 5-ти балльной шкале во всех направлениях: при сгибании и разгибании, отведении, приведении и ротации.

При оценке мышечной силы по 5-ти балльной шкале применяются следующие критерии:

· 5 баллов - движение в полном объеме под действием силы тяжести с максимальным внешним противодействием;

· 4 балла - движение в полном объеме под действием силы тяжести при небольшом внешнем противодействии;

· 3 балла - движение в полном объеме под действием только силы тяжести;

· 2 балла - движение в полном объеме в плоскости, параллельной по отношению к земле (движение без преодоления силы тяжести), при удобном расположении с упором на скользкую поверхность;

· 1 балл - ощущение напряжения при попытке произвольного движения;

· 0 баллов - отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения.

Исследование сухожильных рефлексов

Нарушение сухожильных рефлексов определялось с помощью вызова ахиллова и коленного рефлексов на нижних конечностях. Снижение каждого рефлекса оценивалось в 1 балл, а отсутствие каждого из них - в 2 балла.

Исследование нарушения статики и походки

Визуально определяли выраженность нарушения позы и ограничение движения в ПК отделе позвоночника и нижних конечностях. Нарушения позы распределили на легкое, средней степени тяжести, выраженное и вынужденное лежачее положение.

Также визуально определяли степень нарушения походки. Для этого использовали маршевую пробу. Пациентов просили походить до появления болей, которые вынуждали больного остановиться. Степень нарушения походки подразделили на умеренную, выраженную и невозможную, вследствие болевого синдрома.

Для определения степени ограничения движений проводились: проба на флексию и экстензию вперед-назад и в сторону.

Оценивалась конфигурация позвоночного столба: лордоз, кифоз, сколиоз. Проводилась сравнительная оценка здоровой и больной половин тела, при этом отмечалось изменение кожных покровов, визуально оценивалось напряжение мышц спины, ягодиц, бедра и голени, и определялась выраженность и симметричность гипотрофических изменений.

Для исключения корешкового синдрома у всех пациентов проверены симптомы натяжения.

2.2.2 Определение выраженности клинических проявлений с помощью неврологических тестов

§ Для уточнения наличия достоверных клинических признаков ДПНК применялась шкала неврологических симптомов -Neurological symptom scores (NSS) и шкала неврологического дисфункционального счета -Neuropathy disability score (NDS).

§ Для оценки выраженности болевого синдрома были применены визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и русифицированный Мак-Гилловский болевой опросник (РМБО).

§ Для уточнения характера нейропатического болевого синдрома применялся опросник нейропатической боли (DN4).

§ Для определения качаства жизни был использован общий опросник оценки качества жизни (ST36).

Шкала неврологических симптомов

NSS применяется в клинической практике для выявления первых стадий ДПНК и состоит из основных позитивных сенсорных симптомов, таких как жжение, онемение, покалывание, боль, судороги и утомляемость в ногах, встречающихся при этом заболевании [60, 76].

В зависимости от локализации этих симптомов и от времени их возникновения рассчитывается количество баллов, определяющее степень выраженности ДПНК у обследованных пациентов. При сумме баллов менее 3-х найденные изменения не являются признаками ДПНК. При сумме баллов от 3-х до 4-х определяются незначительные симптомы ДПНК. При сумме баллов от 5-ти до 6-ти можно говорить об умеренно выраженных симптомах ДПНК. Тяжёлая форма ДПНК определяется по сумме баллов от 7-ми до 9-ти [98].

Шкала неврологического дисфункционального счета - Neuropathic disability score (NDS)

Шкала NDS нашла широкое применение при клиническом исследовании ДПНК [77, 98, 114]. В эту шкалу включены данные исследований негативных сенсорных симптомов при исследовании тактильной, температурной, болевой и вибрационной чувствительности и состояние коленного и ахиллова рефлексов.

Полученные данные при исследовании вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона «Riedel-Siefert» («Kicher + Wilhelm», Германия) 128 Гц были переведены из 8-ми балльной системы в 5-ти балльную, учитывая критерии NDS.

При суммировании полученных данных в шкале NDS можно определить степень поражения периферических нервов нижних конечностей при ДПНК. Количество баллов выше 4-х является признаком ДПНК. Сумма баллов от 5-ти до 13-ти соответствует умеренно выраженной ДПНК, а сумма баллов от 14-ти до 28-и соответствует выраженной ДПНК.

По количеству баллов, полученных с помощью NSS, можно определить выраженность позитивных сенсорных симптомов, а с помощью NDS - негативных сенсорных симптомов, а также степень риска развития диабетической стопы у пациентов с СД. Сочетание NSS и NDS повышает чувствительность и специфичность диагностики ДПНК в несколько раз. По мнению Юнга и других авторов, при отсутствии признаков ДПНК в одной из шкал учитывается диагноз ДПНК, если общая сумма баллов в NSS и NDS превышает 8 баллов [350].

Существуют более распространенные неврологические тесты для диагностики ДПНК, такие как шкала оценки неврологического дефицита на нижних конечностях - NIS-LL [98]. Однако мы выбрали для нашей работы сочетание NSS, NDS и отдельное определение моторного дефицита, так как данное сочетание облегчает нашу задачу в определении динамики каждого из нарушений позитивных и негативных сенсорных симптомов и моторного дефицита на фоне применяемого лечения.

Визуальная аналоговая шкала

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) применяется для определения выраженности болевого синдрома в клинической практике с 1920 года [188]. ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см с нанесенными на нее миллиметровыми делениями или без таковых.

Начальная точка линии обозначает отсутствие боли, конечная - невыносимую боль. От обследуемого требуется отметить уровень боли точкой на этой прямой. Во многих исследованиях ВАШ являлся главным инструментом для изучения болевого синдрома у пациентов с ДПНК при СД-2 до и после лечения [70, 188, 210].

Пациенту значительно труднее представить свою боль в виде точки на прямой линии, чем дать оценку боли в словах или баллах. В связи с этим, рекомендуется применять комбинированный вид ВАШ. При этом шкала имеет вид прямой линии. Снизу линии равномерно распределяют опорные слова-дескрипторы: боль отсутствует, слабая, умеренная, сильная и максимальная невыносимая, а сверху - числа от 1 до10.

Мак-Гилловский болевой опросник

Для независимой оценки многомерного болевого феномена Melzack R и TorgersonW.S. (1971) составили опросник, который получил название «McGill Pain Questionnaire», что переводится на русский язык «Мак-Гилловский болевой опросник» [246]. Полный опросник содержит 78 слов-дескрипторов боли, сведенных в 20 подклассов (субшкал) по принципу смыслового значения и образующих 3 класса (шкалы): сенсорный (1 - 14-й подклассы), аффективный (15 - 19-й подклассы) и эвальютивный (20-й подкласс). Эвальютивная шкала состоит из 5 слов, выражающих обобщенную субъективную оценку, подобно обычной вербальной шкале. В каждом подклассе дескрипторы расположены по нарастанию синонимического значения. Обследуемый должен отметить слова в любых (не обязательно в каждом) из 20 подклассов, но только одно слово в подклассе.

Высчитываются два основных показателя:

· ранговый индекс боли (РИБ) - сумма порядковых номеров сверху вниз выбранных слов - дескрипторов в каждом подклассе.

· число выбранных слов - дескрипторов.

Каждый показатель может быть подсчитан по всем классам в целом и отдельно для каждого класса. Данный опросник использовался при изучении болевого синдрома у пациентов с ДПНК при СД-2 во многих клинических работах [11, 62, 99].

В нашем исследовании мы сравнивали значения РИБ в каждом классе отдельно и общие суммы РИБ во всех классах до и после лечения.

Опросник нейропатической боли DN4 (Douleur Neuropathique 4 Questions).

Опросник предназначен для дифференциальной диагностики нейропатической боли. Был создан в 2005 и прошел много широкомасштабных всемирных клинических испытаний. Впервые был применен при исследовании нейрпатической боли у пациентов с ДПНК при СД в 2011 г.

В результате анкетирования и неврологического анализа определяется суммарный балл (от 0 до 10). При сумме баллов 4 и более можно говорить о нейропатическом характере боли у исследуемого пациента.

Опросник состоит из 10 вопросов. Примерное время тестирования 3-5 минут. Чувствительность методики составляет до 86 %.

Важно отметить, что данные опросника определяют наличие или отсутствие нейропатического характера боли, и по нему нельзя определить выраженность болевого синдрома.

Общий опросник оценки качества жизни SF-36 (36-Item Short Form Survey)

SF-36 относится к опросникам оценки качества жизни неспецифического характера. Для определения качества жизни населения широко применяется в странах западной Европы и США. Переведен на русский язык и апробирован Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург). Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам [19, 42]:

1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень физического состояния, ограничивающего выполнение физических нагрузок. Низкие показатели этой шкалы свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на ролевую деятельность при выполнении повседневных обязанностей. Низкие показатели этой шкалы свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

3. Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.

4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже баллы по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.

5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя в полной силе и энергии или, напротив, без сил. Низкие баллы свидетельствуют о снижении жизненной активности и утомлении пациента.

6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF) определяется степенью, при которой эмоциональное или физическое состояние ограничивает социальную активность, например общение. Низкие баллы свидетельствуют об ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в результате ухудшения физического и эмоционального состояния.

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RoleEmotional - RE). С помощью этой шкалы оценивается степень эмоционального состояния, мешающего выполнению работы или другой повседневной деятельности. Низкие показатели по этой шкале можно интерпретировать как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.

8. Психическое здоровье (Mental Health - MH), характеризует наличие депрессии и тревоги и отражает общий показатель позитивных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о психическом неблагополучии с наличием депрессивных и тревожных переживаний.

Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье.

Шкалы группируются в два показателя - «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:

1. Физический компонент здоровья (Physical health - PH):

* Физическое функционирование,

* Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием;

* Интенсивность боли;

* Общее состояние здоровья.

2. Психологический компонент здоровья (Mental Health - MH):

* Психическое здоровье;

* Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием;

* Социальное функционирование;

* Жизненная активность.

2.2.3 Инструментальные методы исследования

Электронейромиографическое исследование

С помощью стимуляционной ЭНМГ определены:

· скорость проведения импульсов по икроножным нервам на уровне дистального отдела голени;

· скорость проведения импульсов по моторным волокнам малоберцовых нервов на уровне фибулярных каналов и в дистальном отделе;

· скорость проведения импульсов по моторным волокнам большеберцовых нервов на уровне голеней и стоп;

· амплитуда потенциала действия при стимуляции икроножного нерва на уровне нижней средней трети голени 0,5-1см латеральнее линии ахиллова сухожилия и регистрации ответа позади латеральной лодыжки (активный электрод) с фиксацией референтного электрода на 3-4 см дистальнее его;

· амплитуда М-ответа малоберцового нерва при его стимуляции в дистальной точке, на 8 см выше активного электрода латеральнее сухожилия m. tibialis anterior, при стимуляции в точке чуть ниже и медиальнее головки малоберцовой кости и при стимуляции в точке на 10 см выше последней точки стимуляции по медиальному краю m.biceps femoris. Регистрация М - ответа производится в активной точке короткого разгибателя пальцев (m.extensor digitоrum brevis);

· амплитуда М-ответа большеберцового нерва при его стимуляции на 1 см позади внутренней лодыжки на 8 см выше retinaculum flexorum и при его стимуляции в подколенной ямке на стыке 1-ой и 3-ей третей от медиального края и 2-3 см выше нижнего края. М-ответ регистрировался в активной точке m. Abductor hallucis (1 см ниже и позади tuberculum navicularis);

· Резидульная латентность и терминальная латентность для малоберцового и большеберцового нервов.

ЭНМГ обследование проводилось на ЭНМГ аппаратном комплексе - «Нейроэкспедитор», фирмы МБН (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07889). Фиксация электродов производилась по стандартным для каждого нерва ЭНМГ точкам [8, 24].

Денситометрия

С помощью ультразвуковой денситометрии пяточных костей была определена плотность костной ткани на нижних конечностях.

На основании полученных показателей (воспроизводимость скорости прохождения ультразвука (SOS), коэффициент широкополосного затухания (BUA), индекс качества кости (BQI) рассчитываются Т и Z-индексы для различных возрастных и этнических групп.

Обследования проводились в Клинике Мозга и Позвоночника на аппарате SONOST-3000 (регистрационное удостоверение № ФС 2005/1297). Также проводились рентгенологические и ультразвуковые денситометрии в различных консультативных отделениях ЮЗАО и ЗАО г. Москвы.

Ультразвуковое исследование нервов

С помощью ультразвукового исследования нервов изучен характер поражения малоберцового нерва в фибулярном канале при подозрении на наличие фибулярного туннельного синдрома и большеберцового нерва в тарзальном канале при дифференциальной диагностике задних тарзальных синдромов. При этом определены диаметр нерва на разных участках, целостность нервного ствола и однородность эхосигнала. Пациенты с сопутствующими туннельными синдромами были исключены из данного исследования.

Обследования проводились в Клинике Мозга и Позвоночника на аппарате СОНОМЕД 500 (регистрационное удостоверение № РОСС RU.МЕ20.Д01547).

Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей

С помощью дуплексного сканирования были обследованы артерии нижних конечностей на наличие атеросклеротических бляшек. При их наличии была определена степень стеноза и выраженность нарушения кровотока. Пациенты с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей были исключены из данного исследования.

Также было изучено наличие тромбов в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей и состояние клапанов с определением степени стеноза, выраженности венозного застоя и ретроградного кровотока. Пациенты с тромботическими и выраженными венозными нарушениями были исключены из данного исследования.

Обследования проводились в Клинике Мозга и Позвоночника на аппарате СОНОМЕД 500 (регистрационное удостоверение № РОСС RU.МЕ20.Д01547) и в диагностических отделениях городской поликлиники № 158, городской поликлиники № 22 и клинического диагностического центра № 1 г.Москвы.

Магнитная резонансная томография нервов

С помощью магнитной резонансной томографии (МРТ) были исследованы патологические изменения в нервных структурах, которые напоминают объемное образование. При введении контрастирующего вещества объемные образования, в отличие от других тканей, накапливают контраст.

Пациентам с выраженными парезами нижних конечностей при отсутствии соответствующих изменений со стороны периферических нервов нижних конечностей на ЭНМГ проведены МРТ позвоночника для исключения патологий спинного мозга.

2.3 Статистический анализ

Для удобства статистической обработки полученных данных были разработаны специальные стандартизированные карты, где кратко указывались жалобы, данные анамнеза, результаты неврологического и нейроортопедического, алгологического, электрофизиологического и нейровизуализационного обследований. Обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ: Statistica 7.0. Определялись средние величины вариационного ряда: средняя арифметическая (М), среднеквадратическое отклонение (у) и стандартная ошибка среднего (m). Применялся разностный метод с вычислением t-теста достоверности различия результатов исследований по Стьюденту (p). Проводился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Спирмена (r). Достоверность различия характера распределения качественных признаков оценивали по критерию Пирсона.

Для оценки достоверности различий между процентными долями двух выборок применяли критерий Фишера (ц). Анализ динамики показателей представлен как в абсолютных цифрах, так и в процентах, по отношению к исходным [37].

2.4 Методы лечения

Стандартная медикаментозная терапия

Все пациенты проходили курс лечения СД, назначенный эндокринологами, с контролем уровня гликозилированного гемоглобина и сахара крови натощак.

При лечении дистальной полиневропатии применялись препараты альфа- липоевой кислоты в дозе 600 мг в день, сосудистые препараты, такие как гинкго билоба в дозе 40 мг х 3 раза в день или пентоксифиллин в дозе 100 мг х 3 раза в день и витамины группы В.

Транскожная электронейростимуляция

Электростимуляция проводилась с помощью 5- методов:

ь Стабильная низкочастотная ТЭНС:

· Катод площадью 1 см2 фиксировался над проксимальным отделом нерва. Анод площадью 1 см2 фиксировался над дистальным отделом нерва.

· Стимуляция одного нерва проводилась беспрерывно в течение 2 минут и повторялась 3 раза с паузами между периодами стимуляции 30 секунд.

· Проводилась стимуляция малоберцовых и большеберцовых нервов под контролем регистрированного М-ответа в активной точке короткого разгибателя пальцев (m.extensor digitorum brevis) при стимуляции малоберцового нерва и в активной точке отводящей мышы большой палец стопы (m.abductor hallucis) при стимуляции большеберцового нерва.

· Экспозиция процедур стимуляции 4-х нервов составляла 30 минут.

· Процедуру проводили в положении на спине при стимуляции малоберцовых нервов и в положении на животе при стимуляции большеберцовых нервов.

· Курс составлял 15 процедур, проводимых через день.

· Характеристика тока: Ток монофазный, прямоугольный с частотой 1 Гц, длительностью 0,2 мс. Амплитуда регулируется индивидуально от 5-50 мА до достижения безболезненного мышечного сокрашения (рис.6).