Эффективность комплексного индивидуально ориентированного метода лечения диабетических полиневропатий

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Теории патогенеза диабетических полиневропатий

1.2 Международные классификации диабетических полиневропатий

1.3 Современные представления о нейропатической боли

1.4 Основные немедикаментозные методы лечения диабетических полиневропатий

1.4.1 Акупунктура

1.4.2 Транскожная электронейростимуляция

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Исследование неврологического статуса

2.2.3 Определение выраженности клинических проявлений с помощью неврологических тестов

2.2.4 Инструментальные методы исследования

2.3 Статистический анализ

2.4 Методы лечения

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

3.1 Анамнестические данные

3.2 Неврологический статус

3.3 Неврологические тесты

3.4 Результаты электронейромиографических исследований

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Эффективность применения различных форм ТЭНС при лечении ДПНК

4.1.1 Результаты исследования неврологического статуса

4.1.2 Результаты исследования болевого синдрома по ВАШ

4.2 Эффективность применения ТЭНС и акупунктуры при лечении безболевой формы ДПНК

4.2.1 Результаты исследования неврологического статуса

4.2.2 Результаты исследования неврологических тестов

4.2.3 Определение показателей качества жизни

4.3 Эффективность применения ТЭНС и акупунктуры при лечении ДПНК с выраженным нейропатическим болевым синдромом

4.3.1 Результаты исследования неврологического статуса

4.3.2 Результаты исследования неврологических тестов

4.3.3 Определение показателей качества жизни

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В последние годы методы восстановительной медицины и современной физиотерапии направлены на разработку инновационных немедикаментозных технологий и высокотехнологичных медицинских услуг в сфере реабилитации больных с наиболее важными в социальном плане заболеваниями. Данные методы являются одной из приоритетных задач практического здравоохранения (В.Г. Зилов 2000; Н.А. Агаджанян, 2005; А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2008).

Распространённость сахарного диабета (СД) растёт в масштабах пандемии в России и во всем мире (И.И. Дедов, 2011). Если в конце прошлого столетия численность больных, страдающих СД, в мире не превышала 130 млн., то в настоящее время это количество составляет около 382 млн. человек. По прогнозам «Международной диабетической ассоциации», к 2035г. число больных увеличится в 1,5 раза и составит 592 млн. Одним из самых частых осложнений СД является диабетическая полиневропатия (ДН). По данным разных авторов, ДН выявляется в 40-90% случаев СД (И.А. Строков, 2012).

Значительный прогресс в области фармакологии и фармакотерапии и создание множества фармакологических препаратов для лечения ДН уменьшили выраженность клинических и нейрофизиологических проявлений ДН у многих пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД-2) (Rudroju N, 2013). Однако, по данным некоторых авторов, у 50% пациентов применение этих препаратов в комплексе с противодиабетической фармакотерапией не приводило к удовлетворительному регрессу клинических проявлений ДН (Stein C, 2013; Al-Rubeaan K, 2015).

В целях решения данной проблемы клиницисты в последние годы стали широко применять методы нелекарственной терапии для реабилитации и усиления эффективности стандартной медикаментозной терапии ДН (Deng L, 2011). Преимущество немедикаментозных методов заключается в минимальных побочных эффектах особенно при лечении пациентов с отягощенным полиморбидным фоном (M Galuppo, 2014).

Оптимальное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения позволяет сократить сроки регрессии моторных и сенсорных нарушений, предупредить развитие инвалидизации и уменьшить ее выраженность, при этом снизить экономические затраты на лечение и социальное обеспечение пациентов с ДН (Garrow AP, 2014).

Особое место среди немедикаментозных методов лечения занимают акупунктура и транскожная электронейростимуляция (ТЭНС). Эффективность этих методов при лечении ДН подтверждена многочисленными клиническими и научными исследованиями (В.Г. Зилов, 2009; Deng L, 2011). Тем не менее, до настоящего времени динамика сенсорных и моторных проявлений ДН, в зависимости от характеристик применяемого тока при проведении ТЭНС и от воздействия акупунктуры изучена недостаточно. До настоящего времени клинические исследования по изучению динамики клинических проявлений ДН на фоне применения прямой ТЭНС малоберцовых и большеберцовых нервов не проводились.

Кроме того, отсутствуют определенные терапевтические алгоритмы сочетания различных модальностей ТЭНС и акупунктуры при лечении ДН в комплексе с применением стандартной медикаментозной терапии.

Все вышеперечисленные факты диктуют необходимость углубленного исследования данной проблемы.

Цель исследования

Научное обоснование, разработка и оценка клинической эффективности комплексного, индивидуально ориентированного метода лечения диабетических полиневропатий, с включением акупунктуры и транскожной электронейростимуляции различной модальности.



Задачи исследования

1. Разработать и научно обосновать применение прямой транскожной электронейростимуляции малоберцовых и большеберцовых нервов при лечении пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей и сравнить эффективность разработанной методики с диадинамическими токами в регрессии негативных сенсорных симптомов, моторного дефицита и нейропатического болевого синдрома.

2. Провести сравнительный анализ между лабильным и стабильным способами фиксации электродов при применении низкочастотной и высокочастотной транскожной электронейростимуляции с определением динамики сенсорных и моторных нарушений и нейропатического болевого синдрома при лечении пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей.

3. Оценить эффективность применения отдельных курсов транскожной электронейростимуляции различной модальности и акупунктуры в сочетании со стандартной медикаментозной терапией в снижении выраженности негативных и позитивных сенсорных симптомов по сравнению с исключительным применением стандартной медикаментозной терапии.

4. Изучить динамику сенсорного и моторного дефицита на фоне комплексного применения транскожной электронейростимуляции и акупунктуры по сравнению с применением отдельных курсов транскожной электронейростимуляции и акупунктуры.

5. Провести сравнительный анализ анальгезирующего эффекта транскожной электронейростимуляции различной модальности и акупунктуры при лечении нейропатического болевого синдрома.

5. Сравнить динамику выраженности дистальной полиневропатии нижних конечностей у пациентов с отсутствием болевого синдрома и у пациентов с выраженным нейропатическим болевым синдромом на фоне комплексного применения транскожной электронейростимуляции и акупунктуры по сравнению с применением отдельных курсов транскожной электронейростимуляции и акупунктуры.

6. Изучить динамику негативных и позитивных сенсорных симптомов, моторного дефицита и нейропатического болевого синдрома в отдаленном периоде на фоне применения транскожной электронейростимуляции и акупунктуры.

7. Определить влияние транскожной электронейростимуляции и акупунктуры при их применении в комплексе и в отдельности на улучшение качества жизни пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей при сахарном диабете второго типа.

8. Разработать алгоритм применения транскожной электронейростимуляции различной модальности и акупунктуры в сочетании со стандартной медикаментозной терапией в зависимости от выраженности клинических проявлений дистальной полиневропатии нижних у пациентов с сахарным диабетом второго типа

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная оптимизированная система комплексного лечения пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей при сахарном диабете второго типа, включающая в себя применение соответствующей стандартной медикаментозной терапии в комбинации с прямой лабильной монофазной транскожной электронейростимуляцией малоберцовых и большеберцовых нервов различной модальности и акупунктурой, позволяет существенно повысить клинические и электрофизиологические показатели измененных периферических нервов, а также уменьшить риск развития инвалидизации при сахарном диабете второго типа и улучшить качество жизни страдающих пациентов.

2. Применение прямой лабильной монофазной транскожной электронейростимуляции и акупунктуры в сочетании со стандартной медикаментозной терапией существенно повышает клиническую эффективность лечения пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей и нейропатическим болевым синдромом при сахарном диабете второго типа, по сравнению с исключительным применением стандартной медикаментозной терапии. А также, способствует сохранению положительного эффекта в отдаленном периоде, что объясняется воздействием на различные звенья патогенеза и потенцированием лечебного эффекта используемых методов лечения.

3. Разработанный алгоритм применения прямой лабильной монофазной транскожной электронейростимуляции и акупунктуры в сочетании со стандартной медикаментозной терапией обеспечивает возможность их дифференцированного назначения в зависимости от исходных клинико-функциональных показателей периферических нервов, степени и характера течения заболевания, что позволяет существенно повысить результаты лечения.

4. Эффективность разработанного метода “прямая лабильная монофазная транскожная электронейростимуляция” у пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей и нейропатической болью в отдаленные сроки реализуется в виде стабилизации достигнутого улучшенного состояния функций сенсорных и моторных волокон периферических нервов и их поддержания на существенно более высоком уровне по отношению к исходным показателям в сроки до 6 месяцев.

Научная новизна

Впервые клинически доказано, что прямая лабильная монофазная транскожная электронейростимуляция малоберцовых и большеберцовых нервов при лечении пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей при сахарном диабете второго типа усиливает эффективность стандартной медикаментозной терапии в снижении негативных сенсорных симптомов в 1,5 раза, позитивных сенсорных симптомов в 2,1 раза и нейропатического болевого синдрома на 40%.

Впервые выявлено, что при проведении прямой транскожной электронейростимуляции, степень регрессии неврологических проявлений дистальной полиневропатии нижних конечностей зависит от модальности применяемого тока: позитивные сенсорные симптомы и нейропатический болевой синдром больше регрессируют на фоне высокочастотной низкоамплитудной электронейростимуляции по сравнению с низкочастотной высокоамплитудной на 23,9 %, а негативные сенсорные симптомы - на фоне низкочастотной высокоамплитудной электронейростимуляции по сравнению с высокочастотной и низкоамплитудной на 37,9%.

Впервые установлено, что у пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей при сахарном диабете второго типа, применение акупунктуры более эффективно снижает выраженность аффективного аспекта нейропатического болевого синдрома, чем транскожная электронейростимуляция на 13,4%.

Впервые выявлено, что комплексное применение различных модальностей прямой транскожной электронейростимуляции малоберцовых и большеберцовых нервов в сочетании с акупунктурой оказывает более выраженный терапевтический эффект, чем применение отдельных курсов высокочастотной низкоамплитудной транскожной электронейростимуляции, низкочастотной высокоамплитудной транскожной электронейростимуляции и акупунктуры на 33,2%.

Впервые сформулирован алгоритм лечения дистальной полиневропатии нижних конечностей с комплексным применением различных модальностей транскожной электронейростимуляции и акупунктуры.

Теоретическая значимость

Научно-теоретическое обоснование разработки оптимизированной системы сочетанного применения прямой монофазной транскожной электронейростимуляции, акупунктуры и стандартной медикаментозной терапии при реабилитации пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей и нейропатической болью при сахарном диабете второго типа.



Практическая значимость

На основании анализа результатов проведенного исследования разработан и предложен в клиническую практику алгоритм дифференцированного применения различных модальностей прямой монофазной транскожной электронейростимуляции и акупунктуры в сочетании со стандартной медикаментозной терапией для лечения пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей, нейропатической болью при сахарном диабете второго типа:

- Высокочастотную электронейростимуляцию с частотой 100 Гц и длительностью 100 мкс рекомендуется применять при наличии выраженных позитивных сенсорных симптомов и выраженного нейропатического болевого синдрома.

- Низкочастотная электронейростимуляция со средней частотой 1 Гц и длительностью 200 мкс является методом выбора при лечении пациентов с выраженными негативными сенсорными симптомами или моторным дефицитом.

- Акупунктуру следует применять при наличии аффективных реакций на нейропатический болевой синдром при сочетании выраженных негативных и позитивных сенсорных симптомов.

- Комплексное применение электронейростимуляции с частотами 100 Гц и 1 Гц в сочетании с акупунктурой необходимо применять при лечении пациентов с тяжёлым течением дистальной полиневропатии нижних конечностей.

Разработанный метод лечения пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей и нейропатической болью при сахарном диабете второго типа является эффективным и безопасным и может применяться в практическом здравоохранении в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях.



Апробация и публикация материалов исследования

Материалы работы доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием: «Хронические болевые синдромы», доклад, г. Новосибирск, 2007 г.; на ХI th International conference on the Mechanisms and treatment of neuropathic pain, Utah, USA, 2008.; на научно-практической конференции с международным участием: «Реабилитация и профилактика», г. Москва, 2013г; на научно-практической конференции с международным участием: «Реабилитация и профилактика», доклад, г. Москва, 2014г.; на V Всероссийской конференции: «Функциональная диагностика», г. Москва, 2014г.; на VI Всероссийской конференции: «Функциональная диагностика», г. Москва, 2015г.; на научной конференции: «Нейрофизиологическая диагностика полинейропатий: классический и новый алгоритмы в клинической практике», доклад, г. Москва, 2016.; на научно-образовательной конференции департамента здравоохранения города Москвы «Современные направления нейрофизиологической диагностики периферической и центральной нервной системы» доклад, г. Москва, 2016.

Материалы диссертации представлены в 37 научных работах, 22 из которых изданы в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получены следующие патенты: патент № 2358720 “Способ лечения диабетической дистальной, симметричной, сенсомоторной полиневропатии нижних конечностей”, патент № 2596714 “Способ лечения диабетических дистальных сенсомоторных полиневропатий”, патент № 2593226 “Способ диагностики дистальной полиневропатии верхних конечностей при сахарном диабете 2 типа” и патент № 2593227 “Способ прогнозирования восстановления поверхностной чувствительности при лечении диабетической дистальной полиневропатии нижних конечностей с болевым синдромом”

Опубликовано одно пособие для клинических ординаторов и врачей.



Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Общая характеристика исследованных пациентов», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 244 страниц текста, включающего 29 таблиц и 30 рисунков. Библиография содержит 359 источника, из которых 59 отечественных и 300 зарубежных авторов.

диабетический полиневропатия акупунктура электронейростимуляция



ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Теории патогенеза диабетических полиневропатий

Несмотря на то, что термин «Диабетическая невропатия» известен с 1864 года, его первое международно-согласованное определение было достигнуто только 124 года спустя [126].

На международной конференции, посвященной проблеме диабетической невропатии в 1988 году в городе Сан-Антонио, ДН была определена как клинические или субклинические признаки поражения периферической нервной системы у пациентов с сахарным диабетом при отсутствии других причин их развития [126, 329]. Однако это понятие отражает только этиологическую основу ДН и не учитывает патогенетические и клинические особенности этого заболевания [7]. Разные формы ДН, во многих случаях, трудно дифференцировать друг от друга, так как эти нарушения могут встречаться как отдельно, так и комбинированно [29, 52].

Теории патогенеза ДН различны и многосторонни, но имеют одну общую патогенетическую основу “Инсулиновая недостаточность” [147, 256]. Ежедневно В-клетки поджелудочной железы секретируют в кровеносное русло 40-50 единиц инсулина [122, 274]. Этого количества достаточно, чтобы обеспечить регуляцию не только углеводного, но и в некоторой степени, липидного и белкового обмена.

Инсулин за счет активации 3 ферментов (гексокиназы, фосфофруктокиназы и пируваткиназы) катализирует три важные необратимые реакции анаэробного метаболизма (гликолиз) с образованием в итоге 2-х молекул АТФ и пирувата [7, 122].

При инсулиновой недостаточности или развитии устойчивости к его действию синтез пирувата в анаэробном этапе метаболизма глюкозы инактивируется, в результате чего уменьшается количество пирувата, необходимого для важнейшего этапа аэробного метаболизма в цикле Кребса [231, 233]. В итоге постепенно развивается внутриклеточный энергетический дефицит, как одно из первых проявлений инсулиновой недостаточности [160].

Снижение концентрации пирувата в клетке активирует синтез его из других источников (жирных кислот и аминокислот). Однако неготовность ферментативной системы может привести к вредному накоплению промежуточных продуктов данного метаболизма в клетке [172].

Торможение анаэробного метаболизма влечет за собой накопление глюкозы в клетке и активацию других путей его метаболизма, в результате чего развиваются серьезные метаболические нарушения, имеющие нейротоксический эффект на периферическую нервную систему [7].

В основе метаболических нарушений, приводящих к развитию ДН, лежат следующие факторы:

§ Нейротоксический эффект глюкозы [7, 347].

§ Активация полиолового пути [172].

§ Снижение уровня миоинозитола и дезактивация фермента протеин-киназы [347].

§ Усиление реакции неферментативного гликирования (реакция Майяра) [172].

§ Оксидативный стресс [16].

§ Нарушение внутриаксонального транспорта [7].

В результате многих гистологических и экспериментальных исследований были найдены нарушения со стороны невральных сосудов, которые могли стать причиной развития ДН при СД-2:

§ Гиперплазия эндотелиев, приводящая к утолщению и уплотнению базальной мембраны [258].

§ Снижение кислородного давления в невральных сосудах [7].

§ Повышенная агрегация форменных элементов между собой. В некоторых работах повышенная агрегация при ДН наблюдается и при нормальном уровне гликемии [250].

§ Повышенная адгезия форменных элементов к эндотелиям эндоневральных сосудов [354].

При ДН метаболические и сосудистые патогенетические механизмы развиваются одновременно и имеют тесную взаимосвязь.

Кроме того, при СД в периферических нервах, помимо стимуляции дегенеративных механизмов, наблюдается торможение регенеративных процессов. В последнее время описано много регенеративных механизмов, направленных на поддержание и восстановление внутриклеточного гомеостаза в условиях воздействия повреждающих факторов. Прежде всего, это активные белковые субстраты под названием «факторы роста» [89]. Нарушение баланса между дегенеративными и регенеративными механизмами в сторону первых обеспечивает стойкие дегенеративные изменения со стороны пораженного нерва и предупреждает или замедляет процесс его восстановления, во многих случаях даже при устранении воздействия повреждающего фактора (гипергликемия) [172].

1.2 Международные классификации диабетических полиневропатий

На сегодняшний день наиболее общепринятой является классификация ДН, созданная экспертами Американской ассоциации диабета, представляющая собой модифицированную классификацию, опубликованную P.Thomas в 1997 г. [316].

Самой частой формой ДН является дистальная сенсомоторная полиневропатия нижних конечностей (ДПНК), которая развивается у 50-60% пациентов с СД. [314, 315]. Характерным для данной патологии является первичный диффузный дегенеративный процесс, затрагивающий в основном сенсорные и вегетативные волокна, распространяющийся из дистального направления в проксимальное, и по выраженности патологического процесса прямо пропорционально зависящий от длины пораженного нервного волокна [237, 291]. При ДПНК страдают, в первую очередь, более длинные периферические нервы нижних конечностей [272, 313]. По ходу нарастания дегенеративного процесса постепенно присоединяется дистальная полиневропатия верхних конечностей [8].

По результатам многих работ, клинические проявления дистальной полиневропатии верхних конечностей достоверно меньше, чем выраженность клинических проявлений ДПНК, и развиваются гораздо реже и позже [96, 237, 314].

Статистические данные по распространенности дистальной полиневропатии варьируют у разных авторов от 20% до 90% для нижних конечностей и от 10% до 50% для верхних конечностей, в зависимости от методики определения данного заболевания [36, 95, 151]. Как правило, включение ЭНМГ исследования и неврологического тестирования повышает степень манифестации данного заболевания у пациентов с СД-2 [8, 312, 355].

Экспертная группа Торонто по изучению ДН рекомендовала делить ДПНК на типичную и атипичную формы [151, 312, 314, 316].

Наличие в клинической картине признаков ретинопатии и/или нефропатии усиливает вероятность диагноза ДПНК. При этом должны быть исключены другие заболевания, которые могут быть причиной данного заболевания.

В заключении этой экспертной группы указано, что изменения в периферических нервах нижних конечностей, выявленные с помощью ЭНМГ, развиваются раньше клинических проявлений ДПНК. В связи с этим, ученые предлагают проводить ЭНМГ исследования пациентам с СД регулярно, чтобы предотвратить серьезные осложнения ДПНК, так как лечение ДПНК на ранних стадиях, особенно при субклиническом течении болезни, является более эффективным [8 , 355].

Типичная невропатия делится на следующие формы:

§ Возможная ДПНК. Устанавливается при наличии одного из перечисленных симптомов или признаков ДПНК: а) снижение чувствительности, позитивные сенсорные симптомы преимущественно в пальцах стоп или в ногах; б) наличие признаков симметричного снижения дистальной чувствительности; в) снижение или отсутствие ахилловых рефлексов.

§ Вероятная ДПНК. Устанавливается при наличии нескольких из перечисленных симптомов или признаков ДПНК: а) снижение чувствительности, позитивные сенсорные симптомы преимущественно в пальцах стоп или в ногах; б) наличие признаков симметричного снижения дистальной чувствительности; в) снижение или отсутствие ахилловых рефлексов.

§ Подтвержденная ДПНК. Устанавливается при наличии аномалий при проведении ЭНМГ и при наличии одного из симптомов или признаков невропатий. При отсутствии патологий со стороны ЭНМГ необходимо проводить детальное клиническое исследование тонких нервных волокон для исключения ДПНК тонких волокон.

§ Субклиническая ДПНК. Устанавливается при наличии изменений со стороны нервов на ЭНМГ или при наличии патологии при исследовании тонких сенсорных волокон при отсутствии каких-либо клинических признаков или симптомов невропатий.

Атипичная ДПНК отличается от типичной формы началом, течением, клиническими проявлениями и, возможно, патофизиологическими механизмами. Различные ее виды могут возникать в любое время после начала СД. Возникновение симптомов может быть острым, подострым или хроническим. Однако, течение осложнения обычно монофазное либо флуктуирующее. Боль и автономная дисфункция - характерные черты атипичной ДПНК. Предполагается, что в развитии этого осложнения ключевую роль играет изменение в иммунореактивной системе.

1.3 Современные представления о нейропатической боли

Международная ассоциация по изучению боли дала такое определение для периферической нейропатической боли: «Это боль, возникающая как прямое следствие аномалий в сенсомоторной системе у пациентов с сахарным диабетом» [6, 20, 21, 35].

Статистические данные по частоте развития нейропатической боли у пациентов с СД варьируют от 3% до 30% [312]. По данным G.J.Bennett (1998), полученным на популяции в 270 млн. человек, болевая диабетическая полиневропатия наблюдается у 600 000 пациентов, то есть у 0,2% пациентов с СД [86].

Некоторые авторы отмечают, что выраженность нейропатической боли усиливается при ухудшении течения ДПНК, а другие пишут о развитии нейропатической боли в стадии ремиссии ДПНК или при отсутствии признаков сенсорных нарушений [20, 60, 314].

В отличие от ноцицептивной боли, нейропатическая боль развивается, главным образом, в результате нейрональных рецепторных нарушений и формирования периферической и центральной сенситизации. При этом активация периферических ноцицептивных рецепторов не принимает значительного участия в патогенезе данной патологии [38]. При дистальной невропатии в результате дегенеративного процесса в миелиновых оболочках пораженных нервов и их аксонах мембраны ноцицептивных нервных волокон становятся весьма чувствительными, порог их возбудимости снижается ниже нормы.

С таким снижением порога возбудимости ноцицептивные рецепторы реагируют на силу раздражения, которая в нормальных условиях является недостаточной для их возбуждения [13, 38, 112, 321].

В поврежденных участках нерва увеличивается количество натриевых каналов, которые при их скоплении могут превращаться в эктопический очаг генерации спонтанных импульсов [79]. Повышенная импульсация из гиперчувствительных ноцицептивных рецепторов и из эктопических очагов называется периферической сенситизацией [12, 18, 38].

Чрезмерное поступление импульсов по ноцицептивным афферентам вызывает агрегацию и гипервозбудимость нервных клеток, входящих в систему передачи и модуляции болевой чувствительности. Такие клетки локализуются в дорсальных рогах спинного мозга [112, 236], ретикулярной формации ствола головного мозга и в таламических ядрах. При их гипервозбудимости и формировании эктопических очагов генерации болевых импульсов формируется так называемая центральная сенситизация [6, 38, 227, 291, 328]. При центральной сенситизации развивается неадекватная чрезмерная реакция центральных структур боли на поступление импульсов по ноцицептивным афферентам. Такой феномен развивается в результате временной и пространственной суммации возбуждения, нарастающей потенциации (феномен «взвинчивания» - wind-up), длительной потенциации (long-term potentiation), длительного центрального облегчения (prolonged central facilitation) и устойчивой деполяризации нейронов [38, 73]. Патогенетическим субстратом центральной сенситизации служит усиление, удлинение и длительное повторение реакции этих структур на кратковременное одиночное ноцицептивное раздражение или на раздражение других модальностей чувствительности [73, 227, 253].

При выраженной нейропатической боли у пациентов с ДПНК было выявлено увеличение концентрации нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А, соматостатин, холецистокинин, пептид, относящийся к гену кальцитонина - CGRP, галанин и др.) в задних рогах спинного мозга и удлинение времени их полураспада [73].

Высвобождение медиаторов, в частности глутамата, субстанции-Р нейрокинина-А из пресинаптических мембран, инициирует каскад изменений на уровне постсинаптических мембран, который влечет за собой повышение транспорта в клетку ионов кальция [253]. В результате этого повышается активность НМДА рецепторов (ионотропные рецепторы глутамата, селективно связывающие N-метил-D-аспартат). Активация НМДА-рецепторов усиливает вход ионов кальция в нейрон, стимулирует фосфолипазу-С и возникновение каскада метаболических процессов, связанных с вторичными мессенджерами и вовлечением в процесс генома нейрона. Одним из конечных результатов является синтез динорфина, который вызывает активацию части ноцицептивных нейронов и усиливает боль [91, 253].

1.4 Основные немедикаментозные методы лечения диабетических полиневропатий

Лечение диабетических невропатий должно начинаться с лечения СД до достижения медикаментозной компенсации [9, 35], в связи с чем пациент должен находиться под наблюдением эндокринолога и невролога.

Лечение диабетической невропатии является одной из самых актуальных проблем неврологии и диабетологии. В связи с отсутствием радикального лечения СД, течение диабетической невропатии имеет хронический длительный характер и склонно к прогрессированию [310]. В результате этого пациентам приходится принимать длительные курсы комбинированной медикаментозной терапии с постепенным повышением доз применяемых препаратов.

Существует множество лекарственных препаратов для лечения ДН. Патогенетическое лечение включает в себя сосудистую, метаболическую, анальгезирующую и поливитаминную терапию. Однако сопутствующие заболевания у многих пациентов с СД являются серьезным препятствием для повышения доз многих лекарственных препаратов при лечении ДН. Кроме того, побочные действия этих препаратов могут служить показанием к прекращению курса лечения до достижения удовлетворительных результатов [27]. Вышеуказанные факты стали аргументом для включения в терапию диабетических невропатий немедикаментозных методов лечения в сочетании с фармакотерапией [65, 310].

В данном обзоре будут рассмотрены только немедикаментозные методы лечения, и в основном акупунктура и транскожная электонейростимуляция.

1.4.1 Акупунктура

Акупунктура является самым известным, эффективным и распространенным немедикаментозным методом лечения ДН [333, 353, 223].

Термин "Акупунктура" пришел в медицину из латинского языка. "Aacus" означает игла и "punctum” -укол [356]. Несмотря на то, что название этого метода имеет латинское происхождение, акупунктура родилась далеко на востоке в Китае более 5000 лет назад и является основой нетрадиционной восточной медицины [358].

Метод заключается в нанесении уколов различной глубины специальными стальными иглами в определенные зоны тела. До настоящего времени нам неизвестно, по каким критериям эти зоны были определены врачами древнего Китая.

Акупунктурные точки могут быть локализованы рядом с сосудами или нервами, но их расположение в меридианах никак не соответствует ни одной из известных нам анатомических структур. Всего по старым китайским канонам, акупунктурных точек 695. В отличие от других отраслей медицины, развитие техники акупунктуры зависит не от современных достижений в этой области, а от степени соблюдения технологических рекомендаций уцелевших книг древнего Китая [358].

В России первое упоминание об акупунктуре было в 1828 г. в военно-медицинском журнале профессором медико-хирургической академии Чаруковским П., который активно применял этот метод в своей практике. Особый вклад в развитие этого метода в России внесли работы Татаринова А.А., который впервые перевел книгу Желтого императора “Трактат о природе вещей - Хуан Ди-Нэй-Цзинь-еу-вэй-лин-шу” на русский язык в 1840 г [49].

Патогенетическая основа действия данного метода до сих пор недостаточно ясна и требует дальнейшего изучения. Теории, описывающие причины болезни и их способы лечения с помощью акупунктуры в трактатах древнекитайской медицины, имеют философский характер и находятся далеко от наших современных представлений о болезни, основанных на анатомических и патогенетических достижениях.

Тем не менее, в результате многочисленных исследований современные ученые пришли к некоторым выводам, которые смогли обосновать терапевтический эффект акупунктуры. Стимуляция нервных окончаний в зоне введения иглы приводит к выбросу нейромедиаторов, которые оказывают стимулирующий или тормозящий эффект на афферентные и эфферентные пути нервной системы [49, 358].

Стимуляция афферентных путей имеет тормозящий и стимулирующий эффект на разные структуры головного мозга, включая кору полушария, глубокие ядра, лимбическую систему и гипоталамо-гипофизарную систему. С помощью функциональной МРТ было выявлено, что при электроакупунктуре отмечается достоверное изменение функционального состояния головного мозга с избирательной активацией отдельных регионов головного мозга и дезактивацией других. При изучении 40 научных работ, посвященных этой проблеме [213, 230, 348], Венжингу Хуангу в 2012 г. удалось определить зоны воздействия 18 акупунктурных точек на функциональную активность головного мозга [178]. Подобные результаты были выявлены и другими авторами. В некоторых научных работах изменения в структурах головного мозга, кроме функциональной активации и деактивации, имели морфологический характер. При проведении экспериментальной электроакупунктуры жирных диабетических крыс в точках Цзу-сань-ли (ST36) отмечается активация процессов пролиферации и дифференцировки нервных клеток гиппокампа с увеличением нейротрофических факторов головного мозга, без влияния при этом на уровень гликемии [123].

Акупунктура с помощью активации афферентных путей способствует выбросу некоторых медиаторов и активных веществ, таких как мелотонин, который уменьшается при депрессиях [221], эндорфины (бета-эндорфин, энкефалин, эндоморфин и динорфин) и серотонин, оказывает сильный обезболивающий эффект и имеет сильное влияние на состояние организма в целом [226, 145].

Также было доказано влияние акупунктуры на нормализацию дисфункции гипоталамо-гипофизарных нарушений, приводящее к уменьшению выраженности эндокринных нарушений у испытуемых пациентов при АП следующих точек: Гуань-Юань (VC4) , Сан-инь-цзяо (SP6), Цзу-сань-ли (ST36) , Дай-май (GB26), Янь-лин-цюань (GB34), Шэнь-шу (GB23), Вэй-чжунь (BL40), Яо-ян-гуань (VG3), Лян-мэнь (ST21), Фу-цзе (SP14), Ци-мэнь (LR14), Инь-гу (KI10), Тань-чжунь (VC17) [342, 353].

АП оказывает влияние на центры парасимпатической и симпатической нервной системы в префронтальной коре, продолговатом мозге и на центры симпатической нервной системы в гипоталамусе среднего мозга [213, 348]. Кроме центрального анальгезирующего воздействия акупунктуры, имеется сегментарно-рефлекторное воздействие [2, 3, 33, 35].

Стимуляция сегментарных афферентов способствует высвобождению спинальных эндорфинов, уменьшая при этом выраженность поступления ноцицептивных импульсов в головной мозг. Кроме того, раздражение быстрых афферентов или торможение медленных, согласно теории входных ворот, оказывает влияние на клетки желатинозной субстанци заднего рога спинного мозга, которые в свою очередь, тормозят поступление импульсов по ноцицептивным афферентам в пятую ламину спинного мозга [18, 245, 246]. Благодаря сегментарному анальгезирующему эффекту антидромных аксоно-рефлексов и сегментарных и экстрасегментарных нейромодуляций, уменьшается выраженность рефлекторных миотонического и ангиоспастического синдромов [17].

Антивоспалительный эффект был доказан экспериментально во многих работах. При акупунктуре точки Цзу-сань-ли (ST36) ученые заметили увеличение количества иммунопозитивных клеток, увеличение уровня протеина В1 (HMGB1) в плазме крови и уменьшение уровня грелина [341, 358]. В других работах при акупунктуре (ST36) отмечается снижение выраженности лейкоцитоза у инфицированных крыс с увеличением F5/80 и CD11b позитивных макрофагов [336]. Некоторым авторам удалось зарегистрировать снижение концентрации опухолевого некротического фактора - б (TNF-б) и моноцитарного хемотактического протеина -1 на фоне акупунктуры [262]. Самое интересное, что у пациентов с лейкоцитопенией и нейтропенией после прохождения курса химиотерапии акупунктура оказывала стимулирующий эффект на рост количества нейтрофилов и лейкоцитов и улучшение состояния иммунной системы в целом.

Региональный восстанавливающий эффект акупунктуры обусловлен стимуляцией регенеративных процессов за счет выброса из окружающих тканей факторов роста. Такое наблюдение было отмечено при акупунктуре Да-чжуй (VG14), Фэнь-мэнь (GB12), Фэй-шу (GB13) [219]. Также во многих работах была отмечена высокая эффективность акупунктуры при лечении сосудистых заболеваний, сопровождающихся спазмом, склерозом и ишемией, при акупунктуре Фэн-чи (GB20), Бай-хуй (VG20), Нэй-гуань (PC6) Тай-чун (LR3). Чжун-вань (VC12), Да-хунь (SP15), Сань-инь-цзяо (SP6) и Тай-чун (LR3) [176]. До сих остается не в полной мере понятно, каким образом может акупунктура повлиять на нормализацию метаболических нарушений при СД и при других заболеваниях. Акупунктура в точках Тай-си (KI3), Шэнь-мэнь (HT7), Тай-бай (SP3), Тай-юань (LU9), Сань-инь-цзяо (SP6), Цзу-сань-ли (ST36), Хэ-Гу (SI4), Сюй-хай (SP10), Фэн-лун (ST40), Гэ-шу (BL17), Гань-шу (BL18), Шэнь-шу (BL 23) и Пи-шу (BL20) уменьшает выраженность метаболических нарушений и восстанавливает углеводный и липидный обмен у пациентов с СД-2 и нормализует уровень гликемии [333, 353, 223]. В других работах была доказана роль акупунктуры в уменьшении резистентности клеток к инсулину у пациентов с СД-2 и в снижении концентрации лептина в плазме крови [101]. Даже при лечении подагры с помощью акупунктуры отмечается снижение уровня мочевой кислоты у испытуемых пациентов [67].

Обращает на себя внимание эффективность акупунктуры при лечении моторного дефицита любой этиологии. Такой эффект наблюдался при лечении моторного дефицита в результате перенесенных инсультов [220, 248, 347], детского церебрального паралича и денервационного паралича спинальных и черепно-мозговых нервов [66].

Применение акупунктуры при лечении различных невропатий у пациентов с СД-2 является оптимальным методом лечения с минимальными побочными действиями, особенно у пациентов с полиморбидным фоном и при наличии у них аллергической реакции к применяемым фармацевтическим препаратам.

С помощью акупунктуры достигается нормализация углеводного обмена, снижение сенсорных и моторных нарушений, развивающихся при дистальной полиневропатии нижних конечностей и при фокальных невропатиях. При этом акупунктура оказывает выраженный анальгезирующий эффект на все аспекты болевого синдрома (психогенный, ноцицептивный и нейропатический) [118, 161, 199]. Во многих работах отмечается регрессия ЭНМГ нарушений со стороны периферических нервов при лечении ДПНК с помощью акупунктуры [119, 140, 289].

Опубликовано много научных работ, посвященных эффективности акупунктуры при лечении ДПНК. Самыми распространенными акупунктурными точками, по мнению авторов, являются следящие: Дань-шу (BL19), Пи-шу (BL20), Вэй-шу (BL21), Нэй-тин (ST44), Да-дунь (LR1), Цзю-сань ли (ST36), Сянь-гу (ST43), Фэн-лунь (ST40), Ян-лин-цюань (GB34), Сань-цзяо-шу (BL22), Ли-дуй (ST45), Чун-ян (ST42),Чжи-ши (GB52), Син-цзянь (LR2), Ся-цзюй-сюй (ST39), Шан-цзюй-сюй (ST37), Кунь-лунь(BL60), Гань-шу (BL18), И-шэ (BL49), Вэй-чжун (BL40) [119, 187].

1.4.2 Транскожная электронейростимуляция

Применение электрической стимуляции в медицине существует более 6000 лет. Врачи древнего мира, не зная сущности этого физического явления, случайным путем наткнулись на его выраженный терапевтический эффект. Есть предположение, что анальгезирующий эффект после случайно перенесенного электрического удара мог стать началом в развитии этого направления.

Применение электричества при лечении многих заболеваний, в том числе и болезней периферической нервной системы, началось с экспериментальных и клинических работ Дюшенна. Дюшенн начал применять электротерапию с помощью постоянного тока в 1835 году при лечении пациентов с невралгией, после чего сам создал свой электростимулятор, который играл роль диагностического и лечебного инструмента. Электростимулятор Дюшенна напоминал по структуре химическую батарею из цинка и угля. До сих пор точно не известен механизм работы этого прибора или его схема лечения. Известно лишь, что он приводит к одиночному сокращению мышцы в определенном режиме и к титании в другом. Он описал характеристику сокращения мышцы при ее прямой стимуляции и при ее непрямой стимуляции через нерв.

Дюшенн пропускал постоянный электрический ток в нерв проксимальнее пораженной мышцы и после сокращения отключал ток и заново повторял эту процедуру. Эту реакцию он назвал теплым эффектом [317].

Электротерапия в лечении многих нервных, сосудистых и психических заболеваний нашла широкое применение в 19 веке. По мнению французского врача Сарландиера - Sarlandiere (1787-1838), все двигательные нарушения необходимо лечить франклинизмом, а сенсорные нарушения - гальванизмом. Благодаря работам Сарландиера, впервые был создан новый метод лечения с сочетанием двух методов лечения - акупунктуры и электростимуляции и был назван электроакупунктура [186]. В своих работах автор изложил эффект данного метода следующим образом. Улучшение микроциркуляции в глубоких тканях, улучшение сократимости стимулируемых мышечных волокон и улучшение функции нервных рецепторов могут стать причиной снижения болевого синдрома.

Известный французский анатом и физиолог Маганди- Francois Magandi (1783-1855) активно изучал эффективность электроакупунктуры при лечении многих заболеваний. Он вводил стимулирующий электрод не только в мышцу, но и в различные органы, даже через глазное яблоко для стимуляции зрительного нерва. Автор, кроме электростимуляции различных органов, с помощью электрорегистрации изучал спонтанную электрическую активность, развивающуюся в различных тканях в норме и патологии [317].

После изобретения электрогенератора переменного тока расширились возможности применения управляемого электрического тока, и специалистам удалось с точностью контролировать характеристику электрического тока с выбором подходящей настройки по фазности, частоте и амплитуде. Такая возможность стала серьезным шагом на пути изучения эффективности различных токов при лечении многих заболеваний.

Анальгезирующий механизм электростимуляции периферических нервов при лечении болевого синдрома был обоснован в 1965 году американскими врачами и физиологами Мелзаком - Melzack и Волом - Wall. Благодаря им была выдвинута теория входных ворот. Эта теория объясняет влияние быстрых и медленных волокон на ноцицептивную систему. Электростимуляция преимущественно возбуждает быстрые сенсорные волокна, которые в свою очередь, возбуждают клетки желатинозной субстанции спинного мозга. Клетки желатинозной субстанции имеют тормозящий эффект на ноцицептивные афференты и на передачу нервных импульсов от ноцицептивных афферентов на клетки V ламины заднего рога спинного мозга. В результате этого уменьшается ноцицептивная афферентация в сенсорную кору головного мозга и наступает анальгезирующий эффект. [245, 246, 330].

Нейрофизиология возбудимости ткани

Под действием электрического тока заряженные частицы начинают двигаться в сторону противоположных по заряду электродов. В результате перемещения ионов изменяется их состав по обе стороны клеточной мембраны. При достижении определенной концентрации ионов развивается ряд биофизических и физиологических процессов, вызывающих возбуждение клетки. При этом развивается деполяризация под катодом и гиперполяризация под анодом [108, 116].

Постоянный ток оказывает раздражающее действие при замыкании и размыкании электрической цепи. При этом раздражающее действие цепи определяется при замыкании катодом, а при размыкании - анодом. Наибольшее раздражающее действие наблюдается на катоде, меньшее на аноде (Закон Пфлюгера).

Под воздействием электрического раздражения реакция возбудимой ткани напрямую зависит от скорости изменения силы раздражающего электрического тока. Скорость изменения силы тока следует сопоставить с его ускорением, поэтому можно считать, что раздражающее действие тока обусловлено ускорением перемещения ионов в тканевых электролитах. (Закон Дюбуа-Реймона) [317].

Для возбудимой ткани характерна способность снижения своего порога к постепенно нарастающей силе раздражения. Это свойство тканей называется аккомодацией. Аккомодация исследуется с помощью треугольных или трапецеидальных импульсов с регулируемой крутизной переднего фронта и зависит от функционального состояния возбудимых тканей. При этом способность к аккомодации снижается при патологических состояниях.

Для каждой возбудимой ткани существует свойственный диапазон оптимальных частот, при котором достигается максимальная амплитуда ответа. Данная особенность называется лабильностью. Лабильность определяется с помощью физиологических исследований электростимуляции на основании экспериментальных и клинических испытаний.

Раздражающее действие прямоугольных импульсов зависит в большей степени от их длительности. При этом, чем больше длительность импульса, тем больше смещаются ионы за время действия импульса. Эта зависимость описывается уравнением Вейса-Лапика [53].

Катод стимулирует аксон нерва и, как правило, фиксируется проксимальнее анода во избежание блокады передачи нервных импульсов в результате развившейся гиперполяризации [280].

Выбор электрического тока при применении транскожной электронейростимуляции

Характеристика электрического тока при применении ТЭНС выбирается в зависимости от типа нервных волокон, которые нужно стимулировать.

Толстые миелинизированные волокна типа Aв and Aб имеют низкий порог возбуждения, в то время как тонкие волокна типа Aд and C имеют высокий порог возбуждения.

Пороговая амплитуда нервного импульса при стимуляции нервных волокон уменьшается при увеличении длительности электрического импульса и при увеличении частоты электронейростимуляции.

Из-за неоднородности импеданса тканей трудно судить, какие нервные волокна во время проведения ТЭНС возбуждаются раньше. Однако, учитывая то, что кожа имеет высокое сопротивление к электрическим импульсам, вполне вероятно, что в первую очередь стимулируются ближайшие структуры, прилегающие к стимулирующим электродам (поверхностные кожные нервы), и в меньшей степени глубокие структуры, такие как нервные волокна, иннервирующие сосуды и мышечную ткань. В некоторых работах было доказано, что при применении ТЭНС, независимо от ее частоты, стимулируются в первую очередь глубокие нервные волокна большого диаметра, а не кожные нервы, так как последние имеют более высокий порог возбудимости [271].

Кроме того, в зависимости от толщины нервных волокон стимулируются, в первую очередь, сенсорные нервные волокна (чувство покалывания), потом двигательные (мышечное сокращение) и в конце стимулируются ноцицептивные волокна (боль), так как для стимуляции толстых нервных волокон требуются меньшие амплитуды электрического тока, чем для стимуляции тонких [141].

Важно отметить, что имеется тесная связь между амплитудой и длительностью электрического импульса при раздражении возбудимых тканей. При этом для достижения одинакового ответа нервных волокон необходимо уменьшить длительность импульса тока при увеличении его амплитуды, и наоборот, уменьшить амплитуду импульса при увеличении его длительности [271].

Разновидности электрических импульсов

Электрические импульсы состоят из двух видов: радиоимпульсы и видеоимпульсы. Радиоимпульсы - это кратковременная серия высокочастотных синусоидальных колебаний, которые формируют основу видеоимпульса, при этом огибающая часть радиоимпульсов является видеоимпульсом.

В физиотерапевтической практике характеристика тока определяется формой, длительностью и частотой видеоимпульса.

Для определения соотношения между пиковой и средней мощностью электростимуляции необходимо вычислить величину напряжения или силы тока. Для решения данной задачи вычисляется значение скважности. При этом скважность - это отношение длительности единичного импульса к периоду сигнала, выраженное в процентах. Часто употребляется другой термин -коэффициент заполнения, который является обратной величиной скважности.

Применяются различные формы и модификации электрического тока в разных приборах. Тем не менее, все виды тока можно объединить в 2 группы электрического тока: монофазный ток и бифазный ток.

При применении монофазного тока необходимо пускать между периодами электростимуляции периоды нулевого тока для предотвращения накопления ионов под стимулирующим электродом, которое может стать причиной неблагоприятных реакций со стороны кожи под электродами [134].

В зависимости от частоты электрических импульсов, принято разделять электростимуляцию на высокочастотную (> 10000 Гц), среднечастотную (от 1000 до 100000 Гц) и низкочастотную (от 1 до 1000 Гц). [71, 306].

Из-за нахождения электрических импульсов, применяемых при проведении ТЭНС, в диапазоне низких частот, многие авторы делят ТЭНС на низкочастотную (если частота импульсов ниже 10 Гц) и высокочастотную (если частота импульсов превышает 50 Гц) [108, 229, 296]. У других авторов в диапазон низкочастотной электростимуляции вошли частоты <10 Гц, а в диапазон высокочастотной электростимуляции - частоты от 10 до 200 Гц (305, 309). В других работах была указана низкочастотная электростимуляция в пределах 1-8 Гц, высокочастотная от 25 до 150 Гц [90].

Классификация транскожной электронейростимуляции в зависимости от характеристики тока

Обычная транскожная электронейростимуляция

При применении данного метода электроды фиксируются над болезненным участком кожи. Анальгезирующее воздействие ТЭНС достигается с помощью стимуляции большого количества нервных волокон AЯ большого диаметра, которая оказывает сегментарное анальгезирующее воздействие с возбуждением минимального количества Aд и C нервных волокон [271]. Применяется высокочастотный ток с достаточно маленькой амплитудой в течение 30 минут. При этом под электродами ни мышечное подергивание, ни чувство боли не развиваются. Наблюдается лишь приятное, вполне терпимое чувство покалывания.

Важно отметить, что рефракторность в толстых нервных волокнах имеет короткий период. В связи с этим они способны генерировать высокочастотный поток нервных импульсов в ответ на их высокочастотную электронейростимуляцию [104].

Экспериментально было выявлено, что под действием ТЭНС с частотой 110 Гц наблюдается увеличение латентности негативного пика потенциала действия, что может быть результатом снижения передачи импульсов по ноцицептивным волокнам [332].