Клинико-функциональные методы исследования в терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ГБОУ ВПО «ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Учебное пособие

Клинико-функциональные методы исследования в терапии

под общей редакцией проф. Я.М. Вахрушева

Ижевск 2015

УДК 616.1/.4-071(075.8)

ББК 54.1+53.4я73

К 493

Составители: д.м.н., проф. Я.М. Вахрушев, к.м.н. В.А. Зеленин, к.м.н. Е.В. Сучкова, к.м.н. О.Д. Михайлова, д.м.н. Н.А. Хохлачева

Рецензенты: д.м.н., доцент Л.И.Ефремова

к.м.н., доцент Т.В.Савельева

Рекомендовано Центральным координационно-методическим советом ГБОУ ВПО ИГМА

Клинико-функциональные методы исследования в терапии. Учебное пособие/ Я.М.Вахрушев, Е.В.Сучкова, В.А.Зеленин и др./ Под общей ред. профессора Я.М.Вахрушева. - Ижевск, 2014. - 166с.

В настоящем учебном пособии рассматриваются вопросы по современным лабораторным и инструментальным методам исследования дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем.

Пособие предназначено для самостоятельной работы студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

УДК 616.1/.4-071(075.8)

ББК 54.1+53.4я73

К 493

Содержание

Предисловие

Глава 1. Инструментальные методы исследования дыхательной системы

1.1 Исследование легочной вентиляции

1.2 Рентгенологические методы исследования

1.3 Эндоскопические методы

1.4 Биопсия легких

1.5 Контрольные вопросы

1.6 Тестовые задания

Глава 2. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

2.1 Определение артериального давления

2.2 Рентгенологические методы исследования

2.3 Электрокардиография

2.3.1 Мембранная теория возбуждения

2.3.2 Электрокардиографические отведения

2.3.3 Зубцы и интервалы ЭКГ

2.3.4 Понятие об электрической оси сердца

2.3.5 Особенности электрокардиограммы у детей

2.3.6 Гипертрофия отделов сердца

2.3.7 Нарушения сердечного ритма и проводимости

2.3.8 Электрокардиографическая диагностика ИБС

2.3.9 ЭКГ при некоторых заболеваниях и синдромах

2.3.10 Изменение ЭКГ при физической нагрузке

2.3.11 Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

2.4 Фонокардиография

2.5 Определение венозного давления

2.6 Определение периферического сосудистого и удельного периферического сопротивления

2.7 Время кровотока

2.8 Скорость кровотока

2.9 Объем циркулирующей крови

2.10 Ультразвуковые методы исследования

2.11 Контрольные вопросы

2.12 Тестовые задания

Глава 3. Инструментальные методы исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

3.1 Выявление Helicobacter pylori

3.2 Исследование кислотопродуцирующей функции желудка

3.3 Исследование моторной функции желудка

3.4 Эндоскопическое исследование

3.5 Ультразвуковое исследование

3.6.Гастропанель

3.7 Контрольные вопросы

3.8 Тестовые задания

Глава 4. Инструментальные методы исследования гепатобилиарной системы

4.1 Инструментальные методы исследования желчного пузыря

4.1.1 Исследование свойств желчи

4.1.2 Рентгенологические методы исследования

4.1.3 Ультразвуковые методы исследования

4.1.4 Радионуклидные методы исследования

4.2 Инструментальные методы исследования печени

4.2.1 Имунологические методы исследования

4.2.2 Компьютерная томография

4.2.3 Магниторезонансная томография

4.2.4 Радионуклидные методы исследования

4.2.5 Ультразвуковое исследование печени

4.2.6 Биопсия печени

4.2.7 Эластометрия

4.3 Контрольные вопросы

4.4 Тестовые задания

Глава 5. Лабораторно-инструментальные методы исследования поджелудочной железы

5.1 Изучение внешнесекреторной функции поджелудочной железы

5.2 Компьютерная томография

5.3 Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

5.4 Сцинтиграфия поджелудочной железы

5.5 Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

5.6 Контрольные вопросы

5.7 Тестовые задания

Глава 6. Лабораторно-инструментальные методы исследования тонкой и толстой кишки

6.1 Методы исследования всасывания углеводов, жиров, белков в тонком кишечнике

6.2 Бактериологическое исследование

6.3 Эндоскопические методы исследования толстой кишки

6.4 Рентгенологическое исследование

6.5 Гистоморфологическое исследование

6.6 Компьютерная томография брюшной полости

6.7 Контрольные вопросы

6.8 Тестовые задания

Глава 7. Лабораторно-инструментальные методы исследования мочевыделительной системы

7.1 Понятие о методах определения функций почек

7.2 Исследования функции почек, основанные на определении коэффициентов очищения

7.3 Рентгенологическое исследование

7.4 Радионуклидные методы

7.5 Ультразвуковое исследование почек

7.6 Компьютерная томография

7.7 Цистоскопия

7.8 Контрольные вопросы

7.9 Тестовые задания

Список литературы

Приложения

Предисловие

исследование пищеварительный мочевыделительный эндоскопический

В последние годы в обследовании пациентов широко используются инструментальные методы исследования. Они позволяют выявлять характер анатомических и функциональных изменений органов и систем, проводить диагностику и дифференциальную диагностику, судить о динамике течения заболевания и оценивать эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Настоящее учебное пособие предназначено к прохождению студентами практических занятий по инструментальным методам исследований, проводимых согласно учебной программы на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Оно отнюдь не претендует заменить собой соответственные отделы руководств по диагностике, а тем более специальные издания по инструментальным исследованиям.

Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями единой методической системы и включает описание аппаратуры, получаемую диагностическую информацию, тесты с эталоном ответов. Поиск ответов на контрольные вопросы и самостоятельное решение тестовых заданий помогут студенту сознательно усвоить комплекс знаний, на базе которых в последующем будет целенаправленно составлять план инструментального исследования больного.

В заключение следует подчеркнуть, что, несмотря на подчас большую ценность показателей инструментальных исследований, они имеют подчиненное значение в общем клиническом исследовании больного.

Глава 1. Инструментальные методы исследования дыхательной системы

1.1 Исследование легочной вентиляции

Легочная вентиляция (ЛВ) - это обмен газов между атмосферным воздухом и воздухом, находящимся в респираторных отделах дыхательных путей. Чтобы ЛВ была эффективной, необходимо, как минимум, беспрепятственное прохождение воздуха по бронхиальному дереву до респираторного отдела, а также наличие достаточного количества способных к газообмену альвеол и адекватного увеличения их объема при дыхании. Однако при заболеваниях органов дыхательной системы, как правило, эти условия отсутствуют.

Выделяют три типа (или формы) расстройств ЛВ.

1. Обструктивный тип обусловлен нарушением (затруднением) прохождения воздуха по бронхиальному дереву вследствие уменьшения суммарной площади его поперечного сечения. При этом увеличивается аэродинамическое сопротивление в бронхах. Бронхообструкция обуславливается рядом патологических процессов: спазмом мускулатуры бронхов, воспалительным отеком их стенок, увеличением количества вязкого секрета в бронхах, спастической гиперреактивностью бронхов на неспецифические раздражители (все это больше свойственно бронхиальной астме), врожденной или приобретенной деформацией бронхов, наличием инородных тел и опухолей в бронхиальном дереве, экспираторным коллапсом мелких бронхов, не имеющих хрящевого скелета и лишенных эластической поддержки (растяжки) легочной ткани (что свойственно эмфиземе легких), врожденной (синдром Мунье-Куна) или приобретенной гипотонической дискинезией трахеи и бронхов.

2. Рестриктивный (ограничительный) тип обуславливается легочными и внелегочными причинами. Легочные причины, ограничивающие дыхательную экскурсию легкого: воспалительная инфильтрация легочной ткани, пневмосклероз, уменьшение объема функционирующей паренхимы легких вследствие ателектаза, резекции, врожденной гипоплазии, заболевания плевры. Внелегочные причины: деформация грудной клетки и позвоночника, поражение дыхательной мускулатуры, венозная гиперемия (отек) легких вследствие левожелудочковой недостаточности, увеличение внутрибрюшного давления вследствие асцита, метеоризма, беременности.

3. Смешанный (комбинированный) тип характеризуется наличием обструктивных и рестриктивных нарушений ЛВ. Он наблюдается при ряде заболеваний органов дыхания. Однако чаще выявляется преобладание одного из двух - обструктивного или рестриктивного компонента расстройства ЛВ.

Общие принципы оценки функциональных проб. Спирография

Для оценки ЛВ важное значение придают величинам легочных объемов, емкостей и ее скоростным показателям. Они могут быть представлены в виде диапазона физиологических колебаний и должных величин. Диапазон физиологических колебаний показателей ЛВ означает возможные отклонения значений от минимальных до максимальных в популяции здоровых людей. Диапазон физиологических значений показателей ЛВ весьма велик. Так, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) у здоровых колеблется от 3,5 до 6 л. Более качественно ЛВ характеризуют её должные величины, т. е. предварительно рассчитанные данные любого показателя ЛВ у конкретного человека с учетом его пола, возраста и массы тела. Должные величины получены путем статистической обработки многотысячных контингентов здоровых людей и представлены в специальных таблицах с пояснениями пользования ими. В связи с тем, что объем газа зависит от барометрического давления, влажности и температуры, в специальных таблицах. Однако в современных аппаратах по исследованию ЛВ необходимые данные (пол, возраст, атмосферное давление, влажность и температура воздуха) оператором вводятся в миникомпьютер, который мгновенно рассчитывает должные величины показателей ЛВ. В процессе исследования аппарат фиксирует данные ЛВ и показывает проценты отклонений их от должных величин. Более того, в распечатке указывается тип нарушения ЛВ, если таковой выявлен. Это ускоряет и упрощает исследование, но и требует внесения в компьютер абсолютно достоверных данных и точного выполнения дыхательных маневров. Показатели ЛВ и буквенная аббревиатура их представлены на русском и английском языках.

Выделяют четыре объема и четыре емкости легких, что составляет статические показатели ЛВ (рис.1.1).

Легочные объемы - это простые структурные единицы легочной вентиляции. К ним относятся:

1) дыхательный объем (ДО) - объем воздуха одного спокойного вдоха или выдоха (0,4--0,6 л). ДО обычно уменьшается при рестриктивном и не изменяется или имеет тенденцию к увеличению при обструктивном типах нарушения ЛВ.

2) резервный объем вдоха (РОвд) - дополнительный объем воздуха, который можно вдохнуть после (или сверх) обычного вдоха (1,5-2 л).

3) резервный объем выдоха (РОвыд) - дополнительный объем воздуха, который можно максимально выдохнуть после обычного выдоха (1,5-2 л). Уменьшение РОвыд наблюдается при рестриктивном, но, особенно, при обструктивном типе нарушения ЛВ.

Рис 1.1. Схематическое изображение легочных объемов и емкостей.

4) остаточный объем легких (ООЛ) - объем воздуха, остающийся в дыхательных путях после максимального выдоха (1-1,5 л). С уменьшением эластичности легочной ткани ООЛ увеличивается, что характерно для эмфиземы легких, необратимого хронического повышения воздухонаполнения их. Методом спирографии ООЛ определить невозможно. Его определяют другими способами, например, методом разведения гелия в закрытой системе.

Легочные емкости - это совокупность нескольких легочных объемов. К ним относятся:

1) емкость вдоха (Евд) - максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного выдоха. Она равна ДО + РОвд (2-2,5 л), уменьшена при рестриктивном типе нарушения ЛВ за счет уменьшения РОвд.

2) жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха. Она равна ДО + РОвд+ РОвыд (3,5-6 л). В некоторых компьютеризированных спирографах при выполнении дыхательных маневров автоматически регистрируется ЖЕЛ при спокойном максимально глубоком вдохе (ЖЕЛвд) или по максимальному значению ЖЕЛ из всех измерений максимального вдоха и выдоха (ЖЕЛмакс). ЖЕЛ уменьшается при рестриктивном и обструктивном типах нарушения ЛВ. В первом случае - за счет уменьшения РОвд и РОвыд, во втором - за счет уменьшения в основном РОвыд. Оценку ЖЕЛ следует проводить в комплексе со скоростными покакателями ЛВ.

3) функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) -- объем воздуха, остающийся в легких после спокойного выдоха. Она равна РОвыд+ ООЛ (2,5-3,5 л). ФОЕ является тем объемом воздуха, который не участвует в активной вентиляции при спокойном дыхании. Он служит как бы “буфером” между воздухом верхних дыхательных путей и альвеолярным, предотвращая резкие колебания содержания CO2 и О2 в альвеолах. Увеличение ФОЕ характерно для эмфиземы легких за счет увеличения остаточного объема легких (ООЛ).

4) общая емкость легких (ОЕЛ) -- объем воздуха, содержащийся в легких после максимально глубокого вдоха, она равна ЖЕЛ+ООЛ (4,5-6,5 л). При рестриктивном типе нарушения ЛВ ОЕЛ уменьшена за счет пропорционального уменьшения всех составляющих ее объемов.

В оценке показателей легочной волюметрии важно знать отношение ООЛ и ОЕЛ. В норме ООЛ составляет не более 35 процентов ОЕЛ.

К скоростным показателям ЛВ относятся:

1) частота дыхания (ЧД) - количество дыханий в 1 мин. в условиях физического и психоэмоционального покоя (16-20). Уменьшение ЧД наблюдается при угнетении дыхательного центра вследствие отравления наркотиками, барбитуратами, очаговых поражений центральной нервной системы (ЦНС), при гиперкапнии вследствие понижения чувствительности дыхательного центра к углекислому газу (СО2) . Редкое, глубокое и шумное дыхание Куссмауля характерно для азотемической, печеночной и кетоацидотической ком. Редкое и глубокое дыхание бывает при стенозе верхних дыхательных путей. Учащенное дыхание наблюдается при дыхательной и сердечной недостаточности, тиреотоксикозе и как проявление истерической одышки. Свойственный здоровому человеку правильный ритм дыхания при поражении дыхательного центра может измениться по типу периодического дыхания Чейн-Стокса или Биотта.

2) минутный объем дыхания (МОД) - объем воздуха, вентилируемый легкими в течение 1 мин. спокойного дыхания, он равен ДО х ЧД (6-8 л). Величина МОД зависит от потребности организма в кислороде и уровня энергозатрат. Увеличение МОД (гипервентиляция) может быть физиологическим и патологическим. Физиологическая гипервентиляция - это усиление легочной вентиляции в полном соответствии с продукцией СО2 (например, при физической нагрузке, гиперметаболизме). Патологическая гипервентиляция - увеличение МОД, не соответствующее продукции СО2. Она бывает при избыточной искусственной вентиляции легких, метаболическом ацидозе, поражениях мозга. В условиях гипервентиляции, как отмечалось выше, возможна гипокапния (уменьшение парциального давления СО2 крови).

Уменьшение МОД (гиповентиляция), не соответствующее продукции в тканях CO2, наблюдается вследствие гиперкапнического торможения дыхательного центра, снижения сократительной способности дыхательной мускулатуры (например, при миастении), при поражениях ЦНС. Гиповентиляция сопровождается гиперкапнией и гипоксемией. У здорового человека 20-30% воздуха МОД не участвует в газообмене. Это воздух мертвого физиологического пространства, в состав которого входят воздух анатомического мертвого пространства (нос, рот, глотка, гортань, трахея, бронхи, бронхиолы) и воздух альвеол с недостаточным кровотоком.

Широкий диапазон индивидуальных колебаний и разнонаправленный характер изменений при различных патологических состояниях организма значительно уменьшают диагностическую значимость МОД.

3) максимальная вентиляция легких (МВЛ) - предел дыхания,- объем воздуха, вентилируемый в течение 1 мин при возможно максимально частом и максимально глубоком (т. е. форсированном) дыхании (80--150 л).

4) резерв дыхания (РД), или резерв вентиляции (РВ), - разность объемов МВЛ и МОД, равен 70-140 л, или не менее 75-80% показателя МВЛ. При всех заболеваниях органов дыхания МВЛ и РД уменьшены. К тому же, для многих пациентов МВЛ трудно выполнима. В современных спирографах МВЛ и РД не регистрируются. Они заменяются тестом с форсированным выдохом, который выявляет даже небольшие отклонения показателей ЛВ от должных величин.

5) экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - важнейший скоростной показатель ЛВ. Это объем воздуха, выдыхаемый форсированным выдохом после максимального вдоха. В норме ее величина меньше ЖЕЛ на 0,1-0,3 л, или на 8-10%.

6) ФЖЕЛ за первую секунду форсированного выдоха (ФЖЕЛ), или объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). У здоровых людей этот показатель ЛВ меньше ФЖЕЛ на 100-150 мл, т. е. на 10-15% процентов. ОФВ1 это своеобразный интегральный показатель состояния аппарата вентиляции. Он - включает в себя начальную и среднюю части ФЖЕЛ. Величина ОФВ1 зависит от механических свойств органов аппарата дыхания и от приложенного усилия при выполнении данного дыхательного маневра. У здоровых людей зрелого возраста ОФВ1 ежегодно уменьшается примерно на 30 мл, а при хронических обструктивных болезнях легких - на 50 мл и более.

7) индекс Тиффно (ИТ) - это отношение ОФВ1 к ЖЕЛ (или ЖЕЛмакс) х 100%. Классический ИТ = ОФВ:ЖЕЛвд х 100%. У лиц без заболеваний органов дыхания ИТ более 75%. Уменьшение ИТ свидетельствует о бронхообструкции. Ее выраженность тем больше, чем меньше ИТ. В настоящее время этот показатель в оценке ЛВ используется редко.

Следует еще раз подчеркнуть, что ФЖЕЛ, ОФВ1--наиболее информативные показатели ЛВ. Они характеризуют способность аппарата дыхания к функционированию в предельно интенсивном режиме.

8) соотношение времени вдоха и выдоха (1:1,2). Увеличение времени выдоха характерно для бронхообструкции.

Доказательством нарушения ЛВ является отклонение от должной величины в сторону уменьшения более, чем на 15% статических или на 20% скоростных показателей ее в сравнении с должными величинами.

Таким образом, приведенные спирометрические показатели, обязательно сопоставленные с должными величинами, дают важные сведения о состоянии ЛВ.

Эффективность ЛВ оценивают по объему поглощенного организмом кислорода (ПО2) из МОД (220-240 мл), а ее экономичность - по коэффициенту использования кислорода (О2), утилизированного организмом из 1 л вентилируемого легкими воздуха (39-40 мл). Эти показатели определяют с помощью спирографа, в котором используют О2 в закрытой системе.

Важными методами исследования кинетики дыхания, дающими ценные сведения о состоянии легочной вентиляции, являются пневмотахометрия и пневмотахография.

Пневмотахометрия (ПТМ) - метод исследования кинетики дыхания путем измерения специальными аппаратами (пневмотахометром, пикфлоуметром) пиковой объемной скорости (ПОС) воздушной струи при максимально форсированном вдохе или выдохе (3,6-8 л/сек.), т.е. в режиме дыхательного толчка. При пикфлоуметрии фиксируется только ПОС выдоха.

Объемная скорость воздушного потока (ПОС) - количество воздуха (в л), проходящее через дыхательные пути за I сек. ПОС - это мгновенное и наибольшее количество воздуха, проходящее через дыхательные пути во время форсированного выдоха или вдоха за 1 сек. ПОС иногда называют “мощностью” вдоха или выдоха.

Показатель ПОС всегда снижен при обструктивных, рестриктивных процессах бронхолегочного аппарата и при поражениях дыхательных мышц. Метод ПТМ удобен для динамического контроля за состоянием легочной вентиляции и своевременной коррекции ее. Так, снижение мощности выдоха у болеющего бронхиальной астмой при динамическом наблюдении может явиться основанием применения бронхолитика или коррекции лечения другими препаратами. Болеющим бронхиальной астмой рекомендуется проводить пикфлоуметрию не менее двух раз в сутки (утром, вечером) в течение 2-3 недель, в т. ч. и в период максимально достигнутого благополучия. При этом показатель ПОС на данный момент измерения следует сравнить с его должной величиной или с лучшим персональным показателем ПОС за весь период наблюдения. Иногда вычисляют суточную вариабильность ПОС по формуле: (ПОСвыд.макс - ПОСвыд.мин): ПОСвыд.макс х 100%. В норме вариабильность ПОСвыд не превышает 15-20%. У болеющих бронхиальной астмой вариабильность ПОС более 20% свидетельствует о начинающемся обострении заболевания и необходимости коррекции лечения. При хроническом обструктивном бронхите этот показатель меньше.

Пневмотахиграфия (ПТГ) то же, что и ПТМ, но с непрерывной графической регистрацией воздушного потока (объемной скорости) во время спокойного дыхания и при выполнении определенных, в т. ч. форсированных дыхательных маневров.

Современные пневмотахографы (чаще их называют спирографами) - сложные приборы. Они состоят из специально сконструированной трубки с вмонтированным электроманометром, микропроцессора (миникомпьютера), монитора (для визуального наблюдения графиков дыхательных маневров) и принтера (для печатания результатов исследования).

Во время исследования ЛВ при выполнении дыхательных маневров на экране монитора вырисовывается своеобразная кривая линия - график объемной скорости воздушного потока. По итогам исследования на бумаге печатаются рассчитанные компьютером фактические и должные величины различных показателей ЛВ, разница в процентах фактических величин от должных, а также заключение о типе нарушения ЛВ, если таковой зафиксирован прибором. Все это в большой степени облегчает и ускоряет процедуру исследования ЛВ.

Спирограмма - графическая регистрация изменений объёма легких во время дыхания (приложение 1).

Последовательность дыхательных маневров во время исследования легочной вентиляции

Согласно инструкции, после ввода в аппарат данных о росте, возрасте и массе тела пациента, температуры, атмосферного давления и влажности воздуха на экране монитора появляется изображение координат. Дыхательные пути пациента подключают к аппарату посредством загубника. Для предотвращения утечки воздуха применяют носовой зажим. С целью адаптации дыхания пациент делает 2-3 спокойных вдоха и выдоха в аппарат. Потом пациенту предлагают сделать предельно возможный спокойный выдох, а затем сделать спокойный максимально глубокий вдох до предела.

Рис.1.2. Конфигурация КПО с наибольшим прогибом у здорового человека.

И далее, по команде медсестры пациент выдыхает воздух максимально быстро, энергично до предела (форсированный выдох), что составляет маневр ДЖЕЛ. Следует стремиться, чтобы максимальное усилие было достигнуто в начале форсированного выдоха и поддерживалось до конца его. Длительность форсированного выдоха должна быть не менее 6 сек. у здоровых и 10 сек у больных с обструктивными изменениями в легких. Медсестра должна обратить внимание на качество выполнения дыхательных маневров. Обычно запись показателей ЛВ повторяют 2-3 раза, причем они не должны разниться на величину более 5%. При выполнении каждого дыхательного маневра на экране монитора и параллельно на бумаге, как показано на рис. 1.2, вырисовываются огибающие кривые «поток - объем» (КПО), в том числе и ФЖЕЛ выдоха (на рисунке обозначена жирной линией).

На КПО фиксируются значения максимальной объемной скорости (МОС) ЛВ, достигнутые в одной из 2-3 попыток выполнения теста. Следовательно, в любой произвольно взятой точке на КПО зафиксирована МОС воздушной струи.

Во время выполнения дыхательных маневров аппарат автоматически измеряет и спирометрические показатели (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ДО, РОвд, РОВыд), вычисляет ИТ.

Если у исследуемого нет нарушения ЛВ, то конфигурация КПО с горизонтальной линией ФЖЕЛ имеет форму почти правильного треугольника. В некоторых случаях у здоровых людей возможен небольшой прогиб КПО вниз после ПОС (см. рис 1.2).

Характеристика кривых «поток-время» ДЖЕЛ

На рис. 1.3 показано, что по оси абсцисс откладывается объем (в л) ДЖЕЛвыд, принимаемый за 100%, а по оси ординат - поток в л/сек. В начале форсированного выдоха наступает быстрое нарастание объемной скорости воздушного потока, которая в течение сотых долей секунды достигает пикового значения, обозначаемого ПОС. В момент достижения ПОС воздушного потока вступает в действие механизм ограничения его (сужение бронхов из-за уменьшающейся эластической их растяжки и повышения ВГД). Поэтому, несмотря на максимально прилагаемое усилие в течение форсированного выдоха, объемная скорость воздушной струи будет постепенно уменьшаться. Следовательно, послепиковая нисходящая часть КПО отражает постепенно уменьшающуюся проходимость дыхательных путей и состояние эластичности легочной ткани.

Рис. 1.3. Кривые «поток-объем».

Различные участки КПО имеют следующие характеристики:

- время от начала выдоха до достижения ПОС (в норме меньше 0,1 сек);

- объем воздуха, выдохнутый до достижения ПОС, который обозначают ОПОС (в норме не более 20% ПОС). Отношение ПОС/ОПОС в норме должно быть не менее 20/1. Уменьшение ПОС/ОПОС характерно для рестриктивного типа нарушения ЛВ. При обструктивном типе уменьшается только ПОС.

- послепиковая нисходящая часть КПО плавно, почти прямолинейно, опускается к окончанию ФЖЕЛ. Аппарат так сконструирован, что автоматически измеряет и фиксирует на бумаге максимальную объемную скорость (МОС) на уровне выдоха 25% (МОС25), 50% (МОС50), 75% (МОС75), 85% (МОС85) ФЖЕЛ, а также среднюю объемную скорость (СОС) в интервале 25-75% и 75-85% ФЖЕЛ (СОС25-85, СОС75-85), т. е. максимальный поток середины и конца форсированного выдоха.

Как показано на КПО (рис. 1.3), каждый последующий параметр в данном каскаде обязательно должен быть меньше предыдущего. В исключительно редких случаях ПОС и MOC25 бывают равны.

Надо иметь в виду, что в некоторых аппаратах МОС обозначают иначе: при выдохе первой четверти ФЖЕЛ обозначают 75% (МОС75)половины ФЖЕЛ - 50% (MOC50) трех четвертей ФЖЕЛ - 25% (МОС25) СОС на участке75-25% (СОС75-25) 85-75% (СОС85-75). Это вносит путаницу и определенную трудность в осмысливании этих величин. МОС25 характеризует проходимость центральных дыхательных путей (трахеи, крупных бронхов), MOC50 - проходимость средних бронхов (не всеми разделяемое мнение), МОС75 и сегменты МОС25-75, MOC75-85 - проходимость мелких (диаметр менее 2 мм), или периферических бронхов.

- иногда рассчитывается интегральный показатель (А), т. е. площадь, ограниченная КПО и линией ФЖЕЛ, и общее время форсированного выдоха (Твыд).

Снижение ФЖЕЛ, ОФВ1 и МОС25 характерно для нарушения бронхиальной проходимости центральных дыхательных путей. При нарушении проходимости мелких (периферических) бронхов уменьшаются показатели ПОС, МОС75, СОС75-85, но увеличивается Твыд. Одновременное уменьшение всех выше названных показателей ЛВ и А - свидетельство распространенного (генерализованного) нарушения.

Уменьшение только МОС75 и СОС75-85 при нормальных ПОС и ОФВ1 - показатель слабо или умеренно выраженной обструкции мелких (периферических) бронхов. Клиническим эквивалентом данного состояния могут быть синдром “дыхательного дискомфорта” (чувство стеснения или сдавления в грудной клетке, ощущение затруднения выдоха, сухой непродуктивный кашель) и прослушивание дискантовых хрипов, особенно при форсированном выдохе. Подтверждением данной клинической ситуации является увеличение более чем на 20% показателей, характеризующих проходимость мелких бронхов, в бронхолитической пробе с вентолином.

В отдельных случаях КПО имеет конфигурацию, характерную для некоторых заболеваний системы органов дыхания. Так, при эмфиземе легких КПО сравнивают с конфигурацией зуба акулы (рис.1.4а), пунктиром обозначена нормальная КПО), когда после несколько сниженного пика объемная скорость быстро падает и остается весьма сниженной до конца форсированного выдоха. Выраженный провал КПО объясняют экспираторным коллапсом периферических бронхов, лишенных эластической растяжки. Чтобы как-то повысить внутрибронхиальное давление, больные эмфиземой легких инстинктивно делают выдох через сомкнутые или сложенные в трубочку губы.

При внеторакальном стенозе гортани и трахеи КПО без четкого пика, имеет куполообразную форму (рис. 1.4б). У больных с врожденной или приобретенной трахеобронхиальной дискинезией нисходящая часть КПО имеет несколько зазубрин, т.к. выдох у них несколько раз прерывается экспираторным коллапсом трахеи и бронхов.

Рис.1.4. Конфигурация КПО при: а)эмфиземе легких; б) внеторокальном стенозе трахеи или гортани.

Однако следует еще раз подчеркнуть, что показатели ЛВ, в том числе и КПО, характеризуют вентиляционную функцию системы органов дыхания и являются дополнением в диагностике ее заболеваний. Фактические величины показателей ЛВ необходимо сопоставить с должными значениями, а также определить величину отклонения их (обычно в процентах) от должной величины. Степень отклонения фактической от должной величины характеризует глубину расстройства ЛВ, что можно определить по справочной таблице.

Плетизмография всего тела (общая плетизмография)

Согласно закону Бойля-Мариотта, объем газа меняется обратно пропорционально приложенному давлению. Этот закон используется при определении объема легких у человека, находящегося в герметично закрытой камере - кабине плетизмографа. При этом обследуемый дышит воздухом камеры через мундштук, который можно перекрывать электромагнитной заслонкой, изолируя тем самым дыхательные пути и легкие от объема камеры. После того как с помощью специальных приспособлений стабилизированы колебания температуры, влажности и давления, связанные с пребыванием в кабине испытуемого, приступают к измерениям.

При спокойном дыхании воздухом кабины альвеолярное давление в конце вдоха и в конце выдоха становится равным давлению в кабине и атмосферному. Если в конце спокойного выдоха перекрыть дыхательные пути заслонкой и предложить обследуемому сделать короткий вдох и выдох без доступа воздуха в легкие (маневр Пфлюгера), то газ в альвеолах подвергнется небольшой декомпрессии на вдохе и компрессии на выдохе.

Эти колебания давления (ДРA) можно измерить в полости рта (непосредственно за заслонкой) и зарегистрировать двухкоординатным самописцем одновременно с колебаниями камерного давления (ДРk). Зная ДРk нетрудно рассчитать изменения объема камеры ДVk во время маневра Пфлюгера, когда воздух в камере подвергается компрессии и декомпрессии:

ДVk =ДР х K

где К - коэффициент пропорциональности между изменениями объема камеры и давлением в ней, предварительно измеряемый специальной калибровочной помпой. Поскольку колебания ДVk возникают вследствие движений грудной стенки, эта величина соответствует колебаниям альвеол ДVА. Используя закон Бойля - Мариотта, можно составить уравнение, в левой части которого исходные давление и объем альвеол, в правой - давление и объем при выполнении маневра Пфлюгера:

VА х Ратм= (VА + ДVk) х (Ратм + ДРA)

откуда после ряда преобразований и упрощений и внесения поправок на давление водяных паров следует

VА = (Ратм - Рвод) х ДРк х К/ ДРA

Таким образом, общая плетизмография позволяет измерить внутригрудной объем газа (ВГО, равный VА) без применения газоаналитических методов, с помощью которых обычно оценивается ФОЕ. Поскольку при этом определяется весь объем газа, находящийся в легких, в том числе и не принимающий участия в вентиляции, ВГО обычно несколько больше ФОЕ.

Общая плетизмография позволяет определить и аэродинамическое сопротивление дыхательных путей Raw (которое иногда называют бронхиальным, что не совсем точно, так как трахея и верхние дыхательные пути тоже вносят вклад в его формирование). Для этого необходимо знать перепад давлений между альвеолами и полостью рта и поток на выходе из дыхательных путей. При дыхании в открытой системе ротовым давлением можно пренебречь, принимая его равным атмосферному.

Пульсоксиметрия- неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2).

В клинической практике предлагается пользоваться терминами «насыщение артериальной крови кислородом» или «оксигенация артериальной крови», а сам параметр SpO2 обозначать термином «сатурация».

Работа пульсоксиметра основана на способности гемоглобина связанного (НbО2) и не связанного с кислородом (Нb) абсорбировать свет различной длины волны. Оксигенированный гемоглобин больше абсорбирует инфракрасный свет, деоксигенированный гемоглобин больше абсорбирует красный свет. В пульсоксиметре установлены два светодиода, излучающих красный и инфракрасный свет. На противоположной части датчика располагается фотодетектор, который определяет интенсивность падающего на него светового потока. Измеряя разницу между количеством света, абсорбируемого во время систолы и диастолы, пульсоксиметр определяет величину артериальной пульсации. Сатурация рассчитывается, как соотношение количества НbО2 к общему количеству гемоглобина, выраженное в процентах:

SpО2 = (НbО2 / НbО2 + Нb) х 100%.

Показатели SpO2 коррелируют с парциальным давлением кислорода в крови (PaO2), которое в норме составляет 80-100 мм рт. ст. Снижение PaO2 влечет за собой снижение SpO2, однако зависимость носит нелинейный характер:

* 80-100 мм рт. ст. PaO2 соответствует 95-100% SpO2

* 60 мм рт. ст. PaO2 соответствует 90% SpO2

* 40 мм рт ст. PaO2 соответствует 75% SpO2

Норма пульсоксиметрии для здорового человека варьирует в пределах от 96 до 98%, более высокие значения достигаются при кислородной терапии.

При нарушении функции легких им не удается извлекать из воздуха достаточное количество кислорода, и сатурация падает. Если болезнь развивается постепенно, в течение месяцев и лет, человек может не замечать снижение сатурации до 92-95%. Однако уже на этом этапе ухудшается переносимость физической нагрузки. При снижении сатурации до 89-92% следует задуматься о необходимости кислородотерапии и/или неинвазивной вентиляции легких. При значениях меньше 60-70% могут развиваться необратимые изменения в чувствительных к уровню кислорода тканях, прежде всего, в головном мозге.

Виды пульсоксиметрии

Трансмиссионная -- методика, основанная на анализе светового потока, пропускаемого через ткани организма. Чтобы свет от светодиодов мог проходить через ткани и анализироваться прибором, периферический датчик закрепляют на таких частях тела, как палец, мочка уха, крыло носа.

Отраженная -- методика измерения уровня кислорода в крови, основанная на анализе отраженного от тканей светового потока. По принципу работы приборы, которые используются для измерения по этой методике, практически ничем не отличаются от трансмиссионных. Однако таким методом процентное наполнение гемоглобина можно измерить, установив датчик практически на любую часть тела, например, на живот или предплечье.

Ограничения и погрешности метода

Метод имеет ряд существенных ограничений:

* Яркий внешний свет и движения могут создавать нарушать работу прибора.

* Неправильное расположение датчика. Для трансмиссионных оксиметров (работающих на просвет) необходимо, чтобы обе части датчика находились симметрично, иначе путь между фотодетектором и светодиодами будет неравным и одна из длин волн будет «перегруженной». Изменение положения датчика часто приводит к внезапному «улучшению» сатурации.

* Значительное снижение перфузии периферических тканей (шок, гипотермия, гиповолемия) ведет к уменьшению или исчезновению пульсовой волны. Если нет видимой пульсовой волны на пульсоксиметре, любые цифры процента сатурации малозначимы.

* Анемия требует более высоких уровней кислорода для обеспечения транспорта кислорода. При значениях гемоглобина ниже 5 г/л может отмечаться 100% сатурация крови даже при недостатке кислорода.

* Отравление угарным газом (высокие концентрации карбоксигемоглобина могут давать значение сатурации около 100%)

* Красители, включая лак для ногтей, могут спровоцировать заниженное значение сатурации.

* Трикуспидальная регургитация вызывает венозную пульсацию и пульсоксиметр может фиксировать венозную пульсацию и сатурацию.

* При значениях сатурации ниже 70% резко возрастает погрешность метода, т.к. в алгоритмах пульсоксиметров не имеется контрольных значений для сравнения.

* Нарушение ритма сердца может нарушать восприятие пульсоксиметром пульсового сигнала.

При этом следует отметить, что возраст, пол, желтуха и кожа темного цвета практически не влияют на работу пульсоксиметра.

1.2 Рентгенологические методы исследования

Рентгеноскопия. Метод используется для изучения органов грудной клетки в процессе их движения, в частности для исследования подвижности диафрагмы, уточнения топографии патологического очага по отношению к другим органам грудной клетки. Рентгеноскопия имеет отрицательные стороны: субъективность трактовки изменений, большая лучевая нагрузка на больного и медицинский персонал, невозможность объективно сопоставить данные в динамике.

Рентгенография и флюорография - обязательные и основные методы исследования больных с заболеваниями легких. Ценность их в получении точных и объективно документированных данных, годных для сопоставления при последующем наблюдении. Флюорография обладает диагностической информативностью при массовых обследованиях населения. Поскольку на флюорограммах нечетко выявляются патологические изменения небольших размеров, флюорографию следует считать методом предварительного выявления больных (скрининг).

Электрорентгенография (ЭРГ) - способ получения рентгеновского изображения с помощью электрофотографии (переноса изображения на бумагу). По сравнению с рентгенографией она дает более четкое изображение контуров органа. На ЭРГ легких выявляется значительно больше элементов легочного рисунка, который больше прослеживается во всех отделах и представляется равномерно усиленным по сравнению с таковым на обычных рентгенограммах. ЭРГ целесообразно применять для исследования бронхов и сосудов. Достоинством метода является быстрота получения изображения. Однако метод малоинформативен при изучении очаговых неинтенсивных теней, а обилие деталей сосудистого и интерстициального рисунка может способствовать гипердиагностике.

Томография - это послойная рентгенография легких. Используется для уточнения характера и отдельных деталей патологического процесса, состояние сосудов, бронхов, лимфатических узлов. Применение томографии обязательно во всех случаях для исключения онкологического характера изменений.

Трахео-бронхография - наиболее информативные методы изучения состояния воздухоносных путей. Для его проведения в трахеи и крупные бронхи контрастный порошок вдувается сжатым воздухом. Прилипая к стенкам трахеи и крупных бронхов, он дает изображение их внутреннего рельефа. Бронхография дает возможность изучить мелкие бронхи до субсегментарных. При этом используется водорастворимое контрастное вещество высоких концентраций, дающее хорошее “обмазывание” стенок бронхов, имеющее низкую вязкость, благодаря чему проникает в дистальные отделы бронхиального дерева. Исследование проводится под местной анестезией или под наркозом. Недостаток метода в его инвазивности, невозможности проведения при сердечной, дыхательной недостаточности и аллергической реакции на йодсодержащие препараты. Бронхография не дает представление о бронхиолах, поражение которых предшествует развитию бронхоэктазов.

Пневмополиграфия - выполнение нескольких снимков легких в разные фазы дыхания, используется для изучения функции легких и диафрагмы.

Рентгеногазоконтрастные методы исследования с введением газа в плевральную, брюшную полость или средостение. К таким методам относится диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневмомедиастинум. Эти методы используются для определения отношения патологического образования к различным органам: легкому, ребрам, плевре, диафрагме, средостению.

Компьютерная томография (КТ) легких стала эффективным способом диагностики заболеваний легких с появлением томографов третьего поколения. Исследование проводится с выполнением срезов 5-10 мм, что представляет возможность анализа тонких деталей. Преимуществом метода является более высокая разрешающая способность, которая позволяет более четко визуализировать патологические очаги и сосуды диаметром до 1 мм. Метод используется для диагностики заболеваний плевры, аномалий развития дыхательной системы, опухолей, кист, буллезной эмфиземы, интерстициальных легочных фиброзов.

Высокоразрешающая компьютерная томография (ВРКТ) произвела революцию в неинвазивном изучении бронхиального дерева, вплоть до терминальных бронхов. Стало возможным изучить легочную вентиляцию и перфузию. Исследование с помощью ВРКТ сопоставимо с бронхографией, особенно для диагностики бронхоэктазов. Методика ВРКТ состоит в сканировании легких от верхушки до диафрагмы толщиной срезов 1-2 мм. Преимущество ВРКТ - распознавание изменений макроструктуры бронхиол на доклинических стадиях. Показанием к ВРКТ является отсутствие изменений на рентгенограммах, клинико-лабораторных данных. Недостатком метода является значительная доза облучения, превышающая в 10-15 раз дозу при обычной рентгенографии.

Чувствительность рентгенографии колеблется от 50% до 82%, в то время как КТ-90% - 92%, ВРКТ - 98% - 100%.

Пленочная рентгенография (с последующим использованием фотопроявки) отходит в прошлое. В клиническую практику благодаря новым разработкам активно внедряются цифровые способы получения изображения органов грудной клетки. Это позволяет значительно улучшить качество и информативность изображения, дает возможность его последующей компьютерной обработки. Существенно снижается доза облучения, качество снимка мало зависит от искусства оператора, отпадает необходимость в громоздком архиве - информация хранится в специальном компьютере с возможностью передачи изображения по кабельным сетям с получением, при необходимости, твердой копии.

1.3 Эндоскопические методы

Бронхоскопия является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования трахеи и бронхов. Диагностическая бронхоскопия применяется с целью визуальной оценки состояния трахеобронхиального дерева, выявление эндоскопических симптомов заболеваний легких, получения материала для гистологического, цитологического, бактериологического, иммунологического и биохимического исследования. Показанием к бронхоскопии служит подозрение на опухоль трахеобронхиального дерева, аномалию развития, инородное тело бронхов, бронхолитиаз, компрессионный или рубцовый стеноз трахеи и крупных бронхов. Бронхоскопия широко применяется так же при острых и хронических заболеваниях бронхов, легких, в том числе при абсцессе легких, хроническом бронхите, бронхоэктазах, острой пневмонии с затяжным течением, кровохарканьи, легочном кровотечении, бронхиальной астме, туберкулезе, диссеминированных заболеваниях легких, заболеваниях органов дыхания неясной этиологии.

Бронхоскопические методы являются инструментальным вмешательством, связаны с определенным риском, а в организационном плане имеют сходство с хирургическим вмешательством, поэтому проводятся в специальных помещениях, удовлетворяющих условиям перевязочной или малой операционной.

Бронхоскопия жестким бронхоскопом (жесткая бронхоскопия) чаще проводится под наркозом в положении на спине.

Бронхофиброскопия является наиболее распространенным способом бронхоскопического исследования. Она, как правило, выполняется под местной анестезией в положении больного сидя в кресле. Бронхоскоп вводят через нижний носовой ход или через ротовую полость. Визуальная оценка начинается от голосовых связок и продолжается по мере продвижения бронхоскопа от трахеи до субсегментарных бронхов. Материал для бактериологического и цитологического исследования берут путем аспирации содержимого бронхов через инструментальный канал бронхофиброскопа.

Прямая биопсия бронхов выполняется гибкими щипцами диаметром 2,6 мм, проводится к месту взятия материала через аспирационный канал бронхоскопа под визуальным эндоскопическим контролем.

В бронхиальную биопсию периферических образований и паренхимы легких (так называемая внутрилегочная биопсия) осуществляют под контролем рентгенотелевидения. Предварительно на основании изучения рентгенограмм определяют субсегментарную локализацию патологического образования в легком, а при диссеминированном процессе - зону наиболее значительных изменений. Гибкие биопсийные щипцы под визуальным эндоскопическим контролем вводят в намеченный субсегментарный бронх. Под рентгенотелевизионным контролем щипцы вводят в периферический отдел бронхиального дерева и устанавливают на фоне затенения в легком, захватывают кусочек ткани для цитологического исследования.

Диагностический субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж выполняют после введения бронхоскопа в устье субсегментарного бронха. Через инструментальный канал бронхофиброскопа в субсегментарный бронх инстиллируют 50-60 мл изотонического раствора хлорида натрия. Поступающую из просвета бронха жидкость аспирируют в стаканчик. Инстилляцию и аспирацию повторяют 2-3 раза. Из аспирированной жидкости изготавливают мазки, в которых исследуют клеточный состав. Материал также используют для изучения функциональной активности альвеолярных макрофагов и других иммунологических, биохимических, микробиологических исследований.

Трудности распознавания некоторых заболеваний и невозможность во многих случаях установить правильный диагноз на основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных вызывают необходимость в применении ряда инвазивных методов, направленных на получение материала для цитологических исследований, в том числе не связанных с эндоскопией. Потребность в неэндоскопических биопсиях особенно велика при дифференциации периферических образований в легочной ткани, распознавании метастазов бронхогенного рака, а так же при установлении природы диссеминированных заболеваний легких (альвеолиты, гранулематозы), при которых клинико-рентгенологические данные не достаточно информативны. Высокая информативность в сочетании с относительной простотой техники позволяют шире внедрять методы неэндоскопических биопсий.

1.4 Биопсия легких

Злокачественные опухоли легких часто метастазируют в надключичные лимфатические узлы, обуславливая их увеличение и уплотнение. В таких случаях самым простым является удаление пальпируемого лимфоузла или его пункция с последующим гистологическим исследованием.

Трансторакальная биопсия - диагностическое исследование осуществляется через грудную стенку специальной иглой или путем малой торакотомии. Из биопсийных методов трансторакальная биопсия занимает ведущее место. Особое значение она имеет в диагностике периферических новообразований и диссеминированных процессов в легких.

К трансторакальным методам относятся два метода:

1) пункционная или игловая биопсия, с использованием обычных или специальных игл-троакаров, которая позволяет аспирировать частицу ткани;

2) открытая биопсия - иссечение небольших кусочков легочной ткани диаметром 1-3 м, содержащейся в патологических образованиях или лимфоузле при ограниченной торакотомии при проведении небольшой по протяженности межреберной торакотомии.

Результативность открытой биопсии очень велика - от 90 до 100%.

Парастернальная медиастинотомия - представляет вариант открытой биопсии и имеет целью удаление и исследование лимфоузлов переднего средостения и области корня. Проводится она при увеличении лимфоузлов корней легких и средостения, синдроме сдавления верхней полой вены, неэффективности или невыполнимости других способов диагностики.

1.5 Контрольные вопросы

1.Перечислите рентгенологические методы исследования дыхательной системы.

2.Преимущества и недостатки высокоразрешающей компьютерной томографии легких.

3.Назвать типы расстройств легочной вентиляции.

4.Перечислить показатели, характеризующие легочные объемы.

5.Перечислить показатели, характеризующие легочные емкости.

6.Перечислить показатели, характеризующие скоростные показатели легочной вентиляции.

7.Назовите нормативы показателей легочной вентиляции.

8.Перечислите методы изучения кинетики дыхания.

9.Назовите эндоскопические методы исследования органов дыхания.

10.Перечислите показатели дыхания, определяемые общей плетизмографией.

1.6 Тестовые задания

Выбрать один правильный ответ

1. В основе общей плетизмографии лежит закон:

а) Бойля-Мариотта

б) Паскаля

в) Архимеда

г) Ньютона

2. Доказательством нарушения легочной вентиляции являются отклонения от должной величины в сторону уменьшения статических показателей более чем на:

а) 5%

б) 10%

в) 15

г) 20%

3. Доказательством нарушения вентиляции является отклонение от должных величин в сторону уменьшения скоростных показателей более чем на:

а) 5%

б) 10

в) 15%

г) 20%

4. Пикфлоуметрия позволяет определить:

а) жизненную емкость легких

б) минутный объем дыхания

в) пиковую объемную скорость

г) индекс Тиффно

5. Правильно ли утверждение: «Высокоразрешающая компьютерная томография легких позволяет распознать изменения макроструктуры бронхиол на доклинических стадиях».

а) да б) нет

Выбрать все правильные ответы

6. Общая плетизмография позволяет измерить:

а) минутный объем дыхания

б) внутригрудной объем газа

в) аэродинамическое сопротивление

г) индекс Тиффно

д) пиковую объемную скорость воздушной струи

7. Обструктивный тип расстройства дыхания обусловлен:

а) спазмом мускулатуры бронхов

б) уменьшением количества альвеол

в) воспалительным отеком слизистой бронхов

г) увеличением количества вязкого секрета в бронхах

д) уменьшением экскурсии грудной клетки

8. Рестриктивный тип нарушения дыхания обусловлен:

а)воспалительной инфильтрацией легочной ткани

б) деформацией и сужением просвета бронхов

в) врожденной гипоплазией

г) поражением дыхательной мускулатуры

д) гипотонической дискинезией бронхов

9. Нормальные показатели индекса Тиффно:

а) 30%

б) 40%

в) 60%

г) 80%

д) 100%

10. Найти соответствие

1) дыхательный объем

2) резервный объем вдоха

3) остаточный объем легких

4) жизненная емкость легких

5) общая емкость легких