Клинико-функциональные методы исследования в терапии

6.7 Контрольные вопросы

1. Какие пробы существуют для изучения всасывания углеводов в кишечнике?

2. Назовите показания для проведения ирригоскопии.

3. Какой нормальный состав микрофлоры кишечника?

4. Назовите признаки дисбиоза кишечника.

5. Что является противопоказанием для проведения эндоскопического исследования толстой кишки?

6. Как можно оценить всасывание белков и жиров тонком кишечнике?

7. Какую патологию можно выявить при ректороманоскопии?

6.8 Тестовые задания

Выбрать один правильный ответ

1. В микрофлоре кишечника выделяют:

а) доминирующую

б) неспецифическую

в) облигатную

г) физиологическую

2. Для изучения мембранного пищеварения проводится проба:

а) с желатином

б) с сахарозой

в) с Д-ксилозой

г) с кофеином

3. Показанием к колоноскопии является:

а) подозрение на болезнь Крона

б) рак желудка

в) дивертикулы тонкой кишки

г) длительные запоры

Выберите все правильные ответы

4. В состав облигатной микрофлоры входят:

а) лактобактерии

б) спороносные анаэробы

в) энтерококки

г) бифидобактерии

5. Для изучения всасывания белков в тонкой кишке используют тесты:

а) с казеином

б) с альбумином, меченным 131I

в) с желатином

г) с яичным желтком

Найти соответствие

6. а) изучение всасывания углеводов

б) исследование всасывания жиров

в) изучение всасывания белков

1)радионуклидный тест с J131-олеиновой кислотой

2) проба с желатином

3) проба с Д-ксилозой

4) глюкозотолерантный тест

7. а) облигатная микрофлора

б) факультативная микрофлора

1) протей

2) дрожжеподобные грибы

3) кишечные палочки

4) лактобактерии

5) псевдомонады

Дополнить высказывание

8. «Дисбиоз кишечника - это изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры…»

9. «Ирригоскопия - это рентгенологическое исследование…»

Эталоны ответов

1 - в

2 - б

3 - а

4 - а г

5 - б в

6 - а 34 б1 в2

7 - а 34 б125

8 - «Дисбиоз кишечника - это изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры обусловленное динамическим нарушением микроэкологии кишечника в результате нарушения защитных и компенсаторных механизмов организма»

9 - «Ирригоскопия - это рентгенологическое исследование толстой кишки».

Глава 7. Лабораторно-инструментальные методы исследования мочевыделительной системы

7.1 Понятие о методах определения функций почек

Изучение функциональной способности почек дает возможность определять степень и локализацию анатомических поражений почек (в частности, в различных отделах нефрона), эффективность лечения и прогноз заболевания.

Особенно большое значение для выявления состояния парциальных функций почек имеют методы, основанные на определении коэффициентов очищения различных веществ. Эти методы дают возможность судить о фильтрационной функции клубочков, реабсорбции в канальцах, почечном кровообращении и максимальной секреторной способности канальцев. Характеристика ионного состава плазмы и нарушений кислотно-щелочного равновесия позволяет оценить функциональное состояние различных отделов канальцев. Для диагностики односторонних и неравномерных поражений почек приобрели значение методы раздельного исследования двух почек, в том числе, радиоизотопные.

Не потеряло значение изучение полного анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, пробы с преднизолоном, осмотической функции почек, количественная и качественная оценка суточного диуреза, исследование концентрационной способности почек (проба с сухоедением, проба по Зимницкому, питуитриновая проба, проба с водной нагрузкой), методы исследования остаточного азота и его фракций в сыворотке крови.

7.2 Исследования функции почек, основанные на определении коэффициентов очищения

Коэффициент очищения, или клиренс, какого-либо вещества соответствует объему плазмы, очищенной почками от данного вещества в единицу времени. Для определения коэффициента очищения нужно знать концентрацию данного вещества в крови и моче и диурез за определенный промежуток времени.

Коэффициент очищения определяют по формуле К = СV; здесь С - концентрационный индекс, равный U / Р, где U - концентрация данного вещества в моче; Р - концентрация данного вещества в плазме; V - минутный диурез (в мл).

Коэффициенты очищения веществ, выделяемых только или преимущественно путем фильтрации в клубочках и не реабсорбируемых в канальцах, дают возможность судить о фильтрационной функции почек. Коэффициенты очищения веществ, выделяемых преимущественно в канальцах с помощью активной секреции, если концентрация этих веществ в крови низка, дают возможность судить о величине почечного кровотока, а при высокой концентрации их в крови - о максимальной секреторной способности эпителия почечных канальцев.

Фильтрационно-реабсорбционная деятельность почек регулируется различными гуморальными и особенно центрогенно-нервными факторами и может меняться при изменении этих влияний. Следует указать, что фильтрационно-реабсорбционная деятельность почек подвергается суточным физиологическим колебаниям и ей присущ определенный физиологический ритм.

Впервые для определения величины фильтрации Реберг в 1926 году предложил исследовать концентрацию эндогенного креатинина в крови и моче, в связи с чем основанный на этом принципе способ расчета клубочковой фильтрации нередко называют пробой Реберга.

Е.М.Тареев и Н.А.Ратнер (1936) показали, что эндогенный креатинин не секретируется канальцами, поэтому величины фильтрации, полученные в таких условиях, оказываются идентичными вычисленным по инулину (веществу, ставшему классическим при определении фильтрации).

Проба Реберга. Обследуемый натощак выпивает 400-500 мл воды или слабого чая и мочится (эту порцию мочи выливают). Время мочеиспускания точно отмечают. Ровно через 1 час собирают мочу (полностью). В середине этого часа пунктируют локтевую вену обследуемого и получают 5-8 мл крови. По объему собранной мочи устанавливают минутный диурез. В крови и моче определяют концентрацию креатинина. Фильтрацию и реабсорбцию рассчитывают по формуле:

Клубочковая фильтрация (мл/мин) = Км Ч минутный диурез/ Ккр, где Км и Ккр - концентрация креатинина в моче и крови, выраженная в новой или старой (мг %) размерности.

Индекс реабсорбции (%) = [(клубочковая фильтрация Ч минутный диурез) / клубочковая фильтрация] Ч 100 %.

Клубочковая фильтрация в норме составляет 80 - 120 мл/мин, индекс реабсорбции - 97 - 99 %. Данные о величине фильтрации и реабсорбции воды имеют очень большое значение для диагностики.

Снижение фильтрации в клубочках наблюдается при остром нефрите в связи с гломерулитом и, как правило, при хроническом нефрите в связи с уплотнением базальной мембраны капилляров клубочков. Стойкое и прогрессирующее снижение фильтрации наблюдается в конечных стадиях двусторонних заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, амилоидоз, артериолоcклероз почек, диабетический гломерулосклероз, хронический пиелонефрит) в связи со склеротическими фибропластическими изменениями, приводящими к сморщиванию клубочков.

Однако нередко снижение клубочковой фильтрации является результатом изменений общих гемодинамических условий, определяющих величину фильтрации, т. е. фильтрационного и онкотического давления. Резкое снижение фильтрации может наблюдаться при: 1) шоке, вызванном различными причинами; в таких случаях оно может приводить к развитию острой уремии; 2) при сердечной недостаточности и уменьшении сердечного выброса; 3) повышении давления, противостоящего фильтрации, например при обструкционной уремии, вызванной сжатием уретры и гипертрофией простаты; 4) нейрорефлекторных воздействийях; 5) при гломерулонефрите.

Повышение фильтрации может наблюдаться при: 1) первичном, а иногда и при вторичном нефротическом синдроме в связи с повышением проницаемости стенок капилляров почечных клубочков, а также понижением онкотического давления крови; 2) в ранние периоды гипертонической болезни, что связано с возрастанием артериального давления при преимущественном повышении тонуса эфферентных артериол; 3) в поздних стадиях гипертонической болезни, при развитии артериолосклероза почек и сморщивания их.

Исследование фильтрационной функции почек у больных с азотемией способствует выяснению степени участия в развитии азотемии самих почек.

Реабсорбция значительно меняется в физиологических условиях, снижаясь до 90% при форсированном диурезе, вызванном водной нагрузкой или мочегонными средствами.

Реабсорбция воды стойко уменьшается (ниже 97-- 95 %) при вторично и первично сморщенной почке и заболеваниях, сопровождающихся повреждением дистального отдела канальцев, в частности нередко при остром пио - и гидронефрозе, остром и особенно хроническом пиелонефрите, а также при эндокринных расстройствах с понижением выделения антидиуретического гормона. В последнем случае реабсорбция натрия существенно не изменяется.

7.3 Рентгенологическое исследование

Рентгеноурологические методы исследования имеют значение в диагностике почечных заболеваний, в частности сочетающихся с гипертонией. Используют следующие методы: 1) обзорную рентгенографию; 2) экскреторную внутривенную урографию; 3) ретроградную пиелографию; 4) пневморетроперитонеум.

Обзорная урография позволяет выявить размеры почек, их расположение и контуры, а также тени конкрементов.

Внутривенная экскреторная урография проводится с помощью однократного введения контраста или инфузионным методом. При экскреторной урографии с однократным введением контраста (уротраст, верографин, гипак), который вводят внутривенно быстро. Первый рентгеновский снимок производят через 1-2 мин. после введения. Затем выполняют снимки через 3-4 мин., а потом на 7-15-й и 30-50-й мин. после введения контрастного вещества.

Внутривенная экскреторная урография с однократным введением контраста при частых серийных снимках не только позволяет судить о функции двух почек раздельно на основании анализа времени, правильности, синхронности контрастирования чашечно-лоханочной системы и времени появления нефрограммы и характера ее интенсивности, но и дает ценную информацию о расположении, форме, контурах и величине почек. В норме разница в размерах почек не превышает 1 см.

Менее четко выявляются при обычной внутривенной урографии изменения строения чашечно-лоханочной системы. Эти изменения лучше выявляются с помощью предложенного недавно инфузионного метода с введением 100 мл контрастного вещества (85% раствора гиппака или 76% раствора урографина на 100 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора) капельно внутривенно в течение 10-20 мин.

Применение инфузионной урографии во многих случаях исключает необходимость ретроградной пиелографии. Если внутривенная урография с однократным быстрым введением контраста противопоказана при нарушении экскреторной функции почек, так как не дает четкого изображения из-за поражения тубулярного отдела почек и может вызывать интоксикацию, то при инфузионном способе введения контраста урография противопоказана только больным с выраженной азотемией. При умеренном снижении фильтрационной и концентрационной функции инфузионная урография позволяет получить хорошее изображение почек и чашечно-лоханочной системы, не вызывая токсических явлений.

Наиболее четкое представление о строении чашечно-лоханочной системы все же дает ретроградная пиелография, к которой следует прибегать в тех случаях, когда внутривенная урография не дает ясной картины или противопоказана, например, при повышенной чувствительности к йодистым препаратам. Ретроградная пиелография основана на получении изображения чашечно-лоханочной системы и мочеточника путем ретроградного заполнения их контрастной жидкостью в количестве не более 5 мл, вводимой по мочеточниковому катетеру. Метод используется при туберкулезе почки, опухоли почечной лоханки.

Пневмоперитонеум - метод, основанный на введении кислорода или углекислого газа в пресакральную клетчатку. Используют для выявления наружных контуров почек, надпочечников, дифференциальной диагностики между опухолью почки и опухолью забрюшинного пространства.

Нефроангиография - метод контрастной ангиографии приобретает для диагностики заболеваний аорты и отходящих от нее крупных сосудов для распознавания нарушений артериальной проходимости, места и степени сужения главных почечных артерий и их ветвей.

Почечная ангиография может проводиться с помощью введения контраста в брюшную аорту (транслюмбальная пункционная аортография) или через специальный зонд в локтевую или бедренную артерию (по Seldinger). Контрастное ангиографическое исследование является сложной манипуляцией и требует специальной рентгеновской аппаратуры, допускающей возможность частых серийных снимков. Осложнения могут быть связаны с недостатками техники, а также с токсическим действием контрастного вещества или анестезией.

Противопоказания к почечной ангиографии -- повышенная чувствительность к йодистым препаратам, заболевания щитовидной железы, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в течение последних 6 месяцев, беременность, тяжелые поражения паренхиматозных органов, недостаточность функции почек с задержкой азотистых шлаков в организме.

7.4 Радионуклидные методы

Радинуклидная ренография используется для ориентировочной раздельной функциональной способности почек. Процедура исследования заключается во внутривенном введении гиппурана I-131 с синхронной графической регистрацией радиоактивного излучения в области почек. Оценка ренограмм производится с учетом нормы кривой и ее сегментов: а) сосудистого, отражающего появление гиппурана в сосудах почек; б) секреторного, связанного с извлечением гиппурана из крови клетками эпителия проксимальных канальцев; в) экскреторный, обусловленный выведением изотопа с мочой.

7.5 Ультразвуковое исследование почек

Ультразвуковая эхограмма нормальной почки. Длина почки составляет 12 - 14 см, поперечник - 6 см. Рассчитывается при необходимости рено-кортикальный индекс (РКИ) (в норме составляет 0,37 - 0,40):

РКИ = (длина ЧЛС Ч ширина ЧЛС) : (длина почки Чширина почки)

С помощью ультразвукового исследования можно выявит наличие гидронефроза, кисты почек (мультикистоз), рак почки, мочекаменную болезнь.

7.6 Компьютерная томография

Компьютерная томография позволяет изучить положение, форму, размеры и структуру почек, а также их соотношение с другими органами и тканями.

Показания: 1) оценка почечных и околопочечных объемных поражений: опухоль, киста, гидронефроз; 2) уточнение диагностики при так называемой «нефункционирующей почке»; 3) травмы, камни, аномалии развития почек, новообразования мочевого пузыря и предстательной железы.

Компьютерная томография проводится после экскреторной урографии или ультразвукового исследования почек.

7.7 Цистоскопия

Цистоскопию (визуальный осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора) применяют с диагностической целью, а также для удаления доброкачественных опухолей и полипов мочевого пузыря, раздробления камней (литотрипсии) и др. При проведении цистоскопии нет необходимости в какой-либо предварительной специальной подготовке больных. Определение показаний (макрогематурия, подозрение на мочекаменную болезнь, опухоль мочевого пузыря), а также противопоказаний (острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и др.) в каждом конкретном случае проводится урологом.

7.8 Контрольные вопросы

1. Какая проба используется для количественного определения форменных элементов в 1 мл мочи?

2. Как называется тест для выявления скрытой протеинурии?

3. Что такое коэффициент очищения или клиренс?

4. Какая проба используется для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции?

5. Приведите нормальные показатели клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции?

6. Что может служить причиной изменения клубочковой фильтрации?

7. Каковы причины снижения канальцевой реабсорбции?

8. Какие методы относятся к рентгеноуролгическим?

9. С какой целью проводится внутривенная экскреторная урография?

10. Какие показатели можно оценить при проведении ультразвукового исследования почек?

11. Показания к проведению компьютерной томографии почек?

12. Какая процедура проводится при невозможности опорожнения мочевого пузыря?

7.9 Тестовые задания

Выбрать один правильный ответ:

1. С помощью какого исследования мочи изучаются физические, химические свойства мочи?

а) проба по Нечипоренко

б) полный анализ мочи

в) преднизолоновый тест

г) проба Амбюрже

2. Количественное определение форменных элементов проводится с помощью?

а) полный анализ мочи

б) проба Реберга

в) проба по Нечипоренко

г) преднизолоновый тест

3. Уровень клубочковой фильтрации составляет:

а) 80 - 120 мл/мин

б) 60 - 80 мл/мин

в) 30 - 40 мл/мин

г) 10 - 20 мл/мин

4. Уровень канальцевой реабсорбции составляет:

а) 100 - 120 %

б) 97 - 99 %

в) 80 - 90 %

г) 30 - 40 %

Выбрать все правильные ответы:

5. С помощью пробы Реберга изучается:

а) число клеточных элементов в 1 мл мочи

б) клубочковая фильтрация

в) физические и химические свойства мочи

г) канальцевая реабсорбция

6. Приводят к снижению клубочковой фильтрации:

а) острый гломерулонефрит

б) хронический пиелонефрит

в) сердечная недостаточность

г) острый цистит

7. Приводят к снижению канальцевой реабсорбции:

а) амилоидоз почек

б) острый уретрит

в) хронический пиелонефрит

г) несахарный диабет

8. К рентгенологическим методам исследования относятся:

а) внутривенная экскреторная урография

б) ультразвуковое исследование почек

в) радионуклидная ренография

г) нефроангиография

Найти соответствие:

9. Снижение клубочковой фильтрации (КФ) и канальцевой реабсорбции (КР) происходит:

а) острый гломерулонефрит

б) хронический пиелонефрит

в) несахарный диабет

г) шок

10. Следующие исследования: а - обзорную урографию; б - внутривенную экскреторную урографию; в - ретроградную пиелографию проводят с целью:

1) получение изображения чашечно-лоханочной системы 2) размер почек, их расположение, наличие микролитов 3) определение функции почек

11. Выберите порядок проведения следующих методов исследования:

а) ультразвуковое исследование почек

б) компьютерная томография почек

в) полный анализ мочи

Дополнить высказывание:

12. «Компьютерная томография почек позволяет изучить …»

13. «Ультразвуковое исследование почек выявляет …»

Эталоны ответов

1 - б

2 - в

3 - а

4 - б

5 - б г

6 - а в

7 - в г

8 - а г

9 - КФ - а г КР - б в

10 - а 2 б 3 в 1

11 - в а б

12 - «Компьютерная томография позволяет изучить положение, форму, размеры и структуру почек, а также их соотношение с другими органами и тканями»

13 - «Ультразвуковое исследование почек позволяет определить размеры, структуру почек. С помощью ультразвукового исследования можно выявит наличие гидронефроза, кисты почек (мультикистоз), рак почки, мочекаменную болезнь».

Список литературы

Основная литература

1.Вахрушев, Я.М. Внутренние болезни/ Я.М. Вахрушев. - Ижевск: «Экспертиза», 2000. - 562 с.

2.Руководство по кардиологии. Том 2. Методы исследования сердечно - сосудистой системы/ Под редакцией академика Е.И. Чазова. - Москва: «Медицина», - 1982. - 624с.

3.Циммерман, Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний (клинические очерки)/ Я.С.Цимменрман. - Пермь: ПГМА, 2003. - 288 с.

Дополнительная литература

4.Губергриц, Н.Б. Практическая панкреатология. - Донецк, 2008.- 320 с.

5.Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. - М. - СПб.: Бином - Невский Диалект, 1997. - 287 с.

6.Ильченко, А.А. Желчнокаменная болезнь/ А.А.Ильченко. - Москва, 2004. - 196 с.

7.Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Справочник/ Под ред. Т.С. Виноградовой. - Москва: «Медицина», 1986. - 416с.

8.Казакова, И.А. Методология обследования больных с заболеваниями почек: Учебно-методическое пособие/ И.А. Казакова. - Ижевск, 1996. - 60с.

Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей: В 2 т. Т.1/ Н.М. Мухарлямов и др./ Под ред. Н.М. Мухарлямова. - М.: «Медицина», 1987. - 328с.

9.Кольцов, П.А. Практическая гастроэнтерология/ П.А.Кольцов, А.И.Шатихин. - М., 1994. - 343с.

10.Конб, В.Г., Камышников, В.С. Справочник по клинической химии/ В.Г. Конб, В.С. Камышников. - Минск: «Беларусь», 1982. - 366 с.

11.Мараховский, Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы/ Ю.Х.Мараховский// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - №1. - С.81 - 92.

12.Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения: - М.: Мед. лит., 2002. - 560 с.

13.Подымова, С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей/ С.Д.Подымова. - Москва: Медицина. - 1993. - 480с.

Хронический панкреатит/ Я.М. Вахрушев, О.Д. Михайлова, В.Ф. Булычев и др.; под общ. ред. проф. Я.М. Вахрушева. - Ижевск, 2006. - 220 с.

Приложение 1

Спирография

МУЗ Городская больница №…

Врач: С., Врач функциональной диагностики

Базовое исследование № истории болезни

Параметры	Ед. изм.	Знач.	Должн.	% от Дл.	Гон.
ЖЕЛвд	л	3,12	4,46	69,8	5
ЖЕЛвыд	л	3,28	4,46	73,6	5
ЧД	1/мин	18,02	---	---	---
ДО	л	1,73	---	---	---
МОД	л	31,13	---	---	---
Ровд	л	0,3	---	---	---
Ровыд	л	1,25	---	---	---
Е	л	2,03	---	---	---
ФЖЕЛвыд	л	3,5	4,29	81,61	3
ОФВ0,5выд	л	1,87	---	---	---
ОФВ1выд	л	2,77	3,54	78,18	4
ОФВ1выд/ЖЕЛвыд	%	84,21	78,34	107,49	2
ОФВ1выд/ФЖЕЛвыд	%	79	82,47	95,79	2
ПОСвыд	л/с	5,99	8,34	71,8	4
МОС25выд	л/с	5,62	7,64	74,61	3
МОС50выд	л/с	3,09	5,02	61,58	4
МОС75выд	л/с	1,38	2,24	61,6	3
СОС0,2-1,2выд	л/с	5,56	7,21	77,06	---
СОС25-75выд	л/с	2,74	4,14	66,03	3
СОС75-85	л/с	1,09	1	109,93	---
ОФВпос выд	л	0,59	---	---	---
Аех		10,62	---	---	---
Тфжел выд	с	2,3	---	---	---
Тпос выд	с	0,2	---	---	---
СПВвыд	с	0,65	0,8	81,2	---
МОС50выд/ФЖЕЛвыд	%	88,38	---	---	---
МОС50выд/ЖЕЛвыд	%	94,2	---	---	---
тау0М	с	0,58	0,38	153,82	---
тау1М	с	0,61	0,33	183,83	---
тау2М	с	0,56	0,4	140,59	---
ФЖЕЛвд	л	2,99	4,29	69,67	5
ОФВ1вд	л	0,97	---	---	---
ОФВ1выд/ЖЕЛвд	%	88,78	79,27	112	---
ПОСвд	л/с	1,83	---	---	---
МОС50вд	л/с	1,62	---	---	---
МВЛ	л/мин	---	94,88	---	---

Индекс состояния 3,05

Дата: 27.05.2008 9:36:30

Полное исследование

Пациент Т…

Возраст 48 лет Пол М

Рост(см) 171 Вес (кг) 50

Заключение: Умеренное

Параметры окружающей среды

Давление [мм. рт. ст.] 850

Температура [гр. С] 20

Влажность [%] 80

Поток-объем

Заключение: умеренное снижение вентиляционной способности легких вследствие вентиляционных нарушений рестриктивного типа. ЖЕЛ умеренно снижена.

Приложение № 2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Приложение 3

Рис. 1. Кристаллограмма желчи здоровых лиц.

Рис 2. Кристалограммы желчи пациентов с I стадией ЖКБ при давности появления билиарных симптомов до 5 лет:

А - разветвленные дендриты с пластинчатыми ветвями;

Б - разветвленные платообразные агрегаты.

Размещено на Allbest.ru