Клинико-функциональные методы исследования в терапии

а)R1>R2>R3

б) R3>R2>R1

в) R2>R1>R3

7. Нормальное расположение электрической оси, если угол альфа составляет (в градусах):

а) от +30 до +80

б) от +50 до +70

в) от +40 до +80

г) от +30 до +70

д) от +50 до +80

8. Комплекс QRS отражает:

а) реполяризацию желудочков

б) деполяризацию желудочков

в) реполяризацию предсердий

г) деполяризацию предсердий

д)проведение импульса по АВ- соединению

9. Процесс реполяризации желудочков отражает:

а) QT

б) T

в) PQ

г) P

д)QRS

10. Продолжительность зубца Р в норме составляет (в сек.):

а) 0 - 0,08

б) 0,2 - 0,6

в) 0,12 - 0,20

г)0,04 - 0,18

д) 0,08 - 0,10

11. Продолжительность комплекса QRS в норме составляет (в сек.):

а) 0,12- 0,18

б) 0,2

в)0,25

г) 0,06-0,1

д) 0,18- 0,2

12. Р - митрале характеризуется следующим признаком:

а) увеличение амплитуды и продолжительности зубца Р во всех отведениях

б) увеличение амплитуды зубца Р во всех отведениях

в) увеличение продолжительности зубца Р во всех отведениях

г) увеличение продолжительности зубца Р в 1, 11 стандартных, aVL и V5, V6 грудных отведениях

д) увеличение амплитуды зубца Р в 11, 111 стандартных и V1, V2 грудных отведениях

13. Признаками внутрипредсердной блокады являются :

а) уширение зубца Р

б) уширение интервала PQ

в) уширение комплекса QRS

г) удлинение интервала QT

д) уширение зубца Р и интервала PQ

14. Признаками АВ - блокады 3 степени являются:

а) отсутствие зубца Р и наличие уширенных комплексов QRS,

б) удлинение интервала PQ,

в) уширение комплекса QRS,

г) отсутствие зубца Р и неизменного комплекса QRS,

д) наличие зубца Р и комплекса QRS , сокращающиеся каждый в своем ритме.

15. Признаками блокады левой ножки пучка Гисса являются:

а) наличие неизмененных и неуширенных желудочковых комплексов и отрицательного зубца Т

б) наличие расширенного интервала PQ и расширенного деформированного дискордантного комплекса QRS

в) основной зубец комплекса QRS направлен вверх в 3 стандартном отведении, в V1 и V2

г) основной зубец комплекса QRS направлен вверх в 1 стандартном отведении, в V1 и V2

16.Признаками верхнепредсердной экстрасистолии являются:

а) наличие отрицательного зубца Р, следующего за ним неизмененного комплекса QRS и неполной компенсаторной паузы

б) наличие положительного зубца Р, следующего за ним неизмененного комплекса QRS и неполной компенсаторной паузы

в) наличие отрицательного зубца Р, следующего за ним неизмененного комплекса QRS и полной компенсаторной паузы

г) наличие отрицательного зубца Р, следующего за ним деформированного комплекса QRS и неполной компенсаторной паузы

д) отсутствие зубца Р, наличие деформированного комплекса QRS и полной компенсаторной паузы

17.Признаком АВ-блокады 1 степени является:

а) удлинение зубца Р более 0,1 сек

б) наличие зубца Р и комплекса QRS, сокращающихся каждый в своем ритме

в) отсутствие зубца Р и наличие неизменных комплексов QRS

г) удлинение интервала PQ более 0,2 сек

д) уширение комплекса QRS более 0,1 сек

18. Признаками блокады правой ножки пучка Гисса являются:

а)наличие неизмененных и неуширенных желудочковых комплексов и отрицательного зубца Т

б)наличие расширенного интервала PQ и расширенного деформированного дискордантного комплекса QRS

в) основной зубец комплекса QRS направлен вверх в 3 стандартном отведении, в V1 и V2

г) основной зубец комплекса QRS направлен вверх в 1 стандартном отведении, в V1 и V2

19.Изменения, возникающие на ЭКГ в стадию ишемии миокарда:

а) высокий остроконечный зубец Т

б) уширение QRS

в) появление отрицательного Р

г) патологический зубец Q

д) увеличение амплитуды зубца R

20.Признаком экстрасистолии из АВ-соединения является:

а) расширенный зубец Р

б) наличие полной компенсаторной паузы

в) удлиненный интервал QT и комплекс QRS

г) неизмененный желудочковый комплекс

д) расширенный и деформированный желудочковый комплекс

21.Признаками нижнепредсердной экстрасистолии являются:

а) наличие отрицательного зубца Р, следующего за ним неизмененного комплекса QRS и неполной компенсаторной паузы

б) наличие положительного зубца Р, следующего за ним неизмененного комплекса QRS и неполной компенсаторной паузы

в) наличие отрицательного зубца Р, следующего за ним неизмененного комплекса QRS и полной компенсаторной паузы

г) наличие отрицательного зубца Р, следующего за ним деформированного комплекса QRS и неполной компенсаторной паузы

д) отсутствие зубца Р, наличие деформированного комплекса QRS и полной компенсаторной паузы

22.Признаками желудочковой экстрасистолии являются:

а) отсутствие зубца Р, наличие расширенного комплекса QRS, неполная компенсаторная пауза

б) наличие отрицательного зубца Р, следующего за ним расширенного комплекса QRS и полной компенсаторной паузы

в) наличие отрицательного зубца Р, следующего за ним расширенного комплекса QRS и полной компенсаторной паузы

г) отсутствие зубца Р, наличие расширенного комплекса QRS, полная компенсаторная пауза

23.Признаками экстрасистолии из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков являются:

а) наличие внеочередного неизмененного желудочкового комплекса и следующего за ним положительного зубца Р

б) наличие внеочередного неизмененного желудочкового комплекса и следующего за ним отрицательного зубца Р

в) наличие деформированного желудочкового комплекса и следующего за ним положительного зубца Р

г) наличие внеочередного отрицательного зубца Р и следующего за ним внеочередного неизмененного желудочкового комплекса

24.Признаками экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением предсердий являются:

а) наличие внеочередного неизмененного желудочкового комплекса и следующего за ним положительного зубца Р

б) наличие внеочередного неизмененного желудочкового комплекса и следующего за ним отрицательного зубца Р

в) наличие положительного зубца Р и следующего за ним деформированного желудочкового комплекса

г) наличие отрицательного зубца Р и следующего за ним деформированного желудочкового комплекса

д) наличие отрицательного зубца Р и следующего за ним неизмененного желудочкового комплекса

25.Нехарактерно для мерцательной аритмии:

а) неравномерные интервалы R-R

б) дефицит пульса

в) отсутствие зубца Р

г) расширение и деформация желудочкового комплекса

д) наличие волн мерцания предсердий

26. Признаком мерцательной аритмии является :

а) неравномерные интервалы Р-Р

б) расширенный зубец Р

в) уширенный интервал PQ

г) наличие внесердечного сокращения

д) удлиненный интервал QT и комплекс QRS

27. Признаками пароксизмальной тахикардии из АВ-соединения являются:

а) отсутствие зубца Р, комплекс QRS не деформирован, частота 140-220 в мин.

б) отсутствие зубца Р, комплекс QRS деформирован, частота 140-220 в мин.

в) зубцы Р не изменены, комплекс QRS не деформирован, частота 140-220 в мин.

г) отсутствие зубца Р, комплекс QRS не деформирован, частота 100-120 в мин.

д) зубцы Р не изменены, комплекс QRS деформирован, частота 100-120 в мин.

28. Признаками предсердной пароксизмальной тахикардии являются:

а) наличие неизмененных комплексов QRS и отсутствие зубца Р, увеличение ЧСС свыше 160 в мин

б) наличие зубца Р и неизмененных комплексов QRS, увеличение ЧСС свыше 160 в мин

в) наличие зубца Р и деформированных комплексов QRS, увеличение ЧСС свыше 160 в мин

г) наличие деформированных комплексов QRS и отсутствие зубца Р, увеличение ЧСС свыше 160 в мин

29. Признаками пароксизмальной желудочковой тахикардии являются:

а)комплекс QRS не изменен и не расширен, частота ритма составляет 140-220 в мин.

б) комплекс QRS деформирован и уширен, частота ритма составляет 100-120 в мин.

в) комплекс QRS деформирован и уширен, частота ритма составляет 140-220 в мин.

г) на ЭКГ отсутствуют зубцы Р

д) удлиненный интервал QT и комплекс QRS

30. Признаки инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка проявляются в отведениях :

а) I и II стандартные, AVL ,5 и 6 грудных

б) II стандартном , AVF, 3 и 4 грудных

в) III стандартном, AYR, 5 и 6 грудных

г) I стандартном, AVL, 2, 3,4,5 и 6 грудных

д) II стандартном, AVF, 1, 2, 3 и 4 грудных

31. Инфаркт миокарда задней стенки определяется в отведениях:

а) I, II, AVL

б) II , I, V2

в) III, II , AVF

г) I, III, V6

д) AVL, AVF, AVR

32. Признаком некроза сердечной мышцы на ЭКГ (подострая стадия инфаркта миокарда) является:

а) высокий зубец Т

б) отрицательный зубец Т

в) отсутствие зубеца Q

г) глубокий, уширенный зубец Q в сочетании с коронарным Т

д) глубокий, уширенный зубец Q

33. Признаками острого периода при инфаркте миокарда являются:

а) высокий остроконечный зубец Т

б) глубокий зубец Q и высокий остроконечный зубец Т

в) отрицательный зубец Т

г) подъем ST выше изолинии, глубокий зубец Q

д) уширение и деформация желудочкового комплекса QRS

Выбрать все правильные ответы

34. С помощью УЗИ сердца можно изучить:

а) строение клапанного аппарата сердца

б) строение стенки желудочков

в) функцию проводящей системы сердца

г) функцию возбудимости сердца

35. Абсолютные противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой:

а) прогрессирующая стенокардия

б) гипертоническая болезнь II -III стадии

в) повышение температуры

г) хронический гепатит

36. С помощью пробы Мастера изучают:

а) толерантность к физической нагрузке

б) ЭКГ признаки ишемии миокарда, связанные с физической нагрузкой

в) ЭКГ признаки гипертрофии отделов сердца

г) венозное давление

37. Пробу с физической нагрузкой считают положительной при появлении следующих двух признаков вместе либо каждого из них в отдельности:

а) приступа стенокардии

б)электрокардиографических признаков ишемии миокарда

в) приступа пароксизмальной тахикардии

г) электрокардиографических признаков пароксизмальной тахикардии

Найти соответствие

38. Следующие исследования: 1 - ЭКГ, 2 - эхокардиографию, 3 - коронарографию проводят с целью:

а) изучения состояния клапанного аппарата

б) изучения состояния коронарных артерий

в) изучения проводящей системы сердца

39. Объем циркулирующей крови (ОЦК) 1 - увеличивается, 2 - уменьшается при:

а) сердечно-сосудистой недостаточности

б) обширных отеках

в) кровопотере

г) шоке

д) перитоните

е) гипотермии

Дополнить высказывание

40. «Электрокардиограмма это…»

41. «Ультразвуковое исследование сердца позволяет оценить…»

42. «Абсолютные противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой …»

43. «УПСС представляет собой…»

Эталоны ответов

1 - б 2 - б 3 - а

4 - в 5 - а 6 - а

7 -г 8 - а 9 - б

10 - д 11 - г 12 - г

13 - а 14 - д 15 - г

16 - б 17 - г 18 - в

19 - а 20 - г 21 - а

22 - г 23 - б 24 - д

25 - г 26 - а 27 - а

28 - б 29 - в 30 - а

31 - в 32 - д 33 - г

34 - а б 35 - а, б 36 -а, б

37 -а, б 38 -2а, 3б, 1в 39 - 1а, 1б, 2в, 2г, 2д, 2е

40 - «Электрокардиограмма это - кривая колебаний разности потенциалов в двух точках поверхности тела, записанная с помощью электрокардиографа в виде повторяющихся от одного сердечного цикла к другому комплексов волн (зубцов), получила название электрокардиограммы»

41 - «Ультразвуковое исследование сердца позволяет оценить клапанный аппарат сердца, полости сердца (правый и левый желудочки, правое и левое предсердия), сократительную активность миокарда левого желудочка»

42 - «Абсолютные противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой:

а) выраженная недостаточность кровообращения (тяжелее ПА стадии)

б) острый период инфаркта миокарда

в) быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия

г) гипертоническая болезнь II - III стадии

д) аневризма сосудов»

43 - «УПСС представляет собой суммарное сопротивление системы артериол - величину, обратную суммарной проходимости артериол».

Глава 3. Инструментальные методы исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

С целью дифференциальной диагностики заболеваний пищевода и гастродуоденальной зоны из инструментальных методов диагностики используют электрогастрографию, ультросонографию, рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией с последующим гистологическим исследованием биоптатов, радионуклидные методы, для изучения желудочной секреции - зондовые (одно-моментный, фракционный способы, метод непрерывной аспирации, электрометрическое определение рН желудка) и беззондовые методы (метод ионообменных смол, эндорадиозондирование, гастроацидотест, десмоидная проба Сали, определение уропепсина).

3.1 Выявление Helicobacter pylori

Бактерии Helicobacter pylori (HP), продукты их метаболизма и антитела выявляют различными методами: гистологическим, бактериологическим, иммунологическим и биохимическим. Данные спиралевидные бактерии колонизируют слизистую оболочку антрального отдела желудка и очаги желудочной метаплазии двенадцатиперстной кишки при определенных условиях. Обладая способностью продуцировать фермент уреазу, HP расщепляет мочевину пищи, окружая себя наподобие облака аммиаком, тем самым защищая от действия резко кислой среды желудка. Данный микроорганизм участвует в патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка.

Бактериологический метод основан на выращивании культуры Helicоbacter pylori на шоколадном или кровяном агаре с добавлением экстракта мозга или сердца в микроаэробных условиях при температуре 37°С. В зависимости от числа выращенных микробных колоний (полуколичественная метод) обсемененность определяют: до 10 колоний в чашке (1+), 10-20 - (2+), 20-50 - (3+), более 50 колоний- (4+). Данный метод позволяет определить чувствительность микроорганизмов к антибактериальному препарату, является дорогим, неудобен, так как приходится ждать результат 10-14 дней и не всегда удается получить рост микроорганизмов (из-за трудностей в выращивании культур). Чувствительность теста составляет 80-90%. Применим при резистентности инфекции НР к антихеликобактерной терапии.

Гистологический метод (окраска биоптатов акридиновым оранжевым, красителем Гимзы, серебрением по Вартину-Старри) применяется с целью первичной диагностики НР (в 90% случаях), выявляет степень обсеменения бактериями, для определения эффективности эрадикации.

Метод иммуноферментного анализа (серологический метод) применяется для скрининговых исследований с целью выявления инфицированности (первичная диагностика). Прост в использовании, не требует проведения эндоскопии, чувствиетельность составляет 90%. Не пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, так как изменение титра антител наступает спустя несколько месяцев после эрадикации. В последнее время появились серологические методы, позволяющие определять патогенные штаммы НР.

Уреазный тест (биохимический метод) основан на изменении окраски индикаторав кислой среде при расщеплении мочевины уреазой, вырабатывваемой Helicоbacter pylori, применяется для первичной диагностики инфекции НР, не эффективен для контроля степени эрадикации, так как дает ложноотрицательный результат при количестве микроорганизмов НР в биоптате менее 104. Метод основан на изменении рН среды по окраске индикатора в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой бактерий. Тест является дешевым, время получения результата- 1час, чувствительность 90%.

Метод диагностики НР в мазках-отпечатках применяется редко ввиду его низкой чувствительности.

Дыхательный тест (радионуклеидный метод) с использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14С, предполагает применение масс-спектрографа для улавливания изотопов в выдыхаемом воздухе. Является “золотым стандартом” для контроля полноты эрадикации. Неинвазивен, обладает высокой чувствительностью (95%).

Определение антигена НР в кале с помощью иммуноферментного анализа применяется для контроля эрадикации. Разработан оригинальный отечественный метод: дыхательный уреазный тест с анализом изотопического соотношения 13СО2/12СО2 с помощью оригинальной диодной лазерной спектроскопии и ПЦР для неинвазивного определения НР в кале.

Определение ДНК НР в слизистой оболочке желудка, слюне и т.д. с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) является самым точным методом диагностики инфекции НР и контроля полноты эрадикации, даже когда бактерии приобретают кокковую форму после курса антибактериальной терапии и другие методы дают ложноотрицательные результаты.

Достоверность результатов повышается при использовании двух методов диагностики инфекции НР.

3.2 Исследование кислотопродуцирующей функции желудка

Сохраняет свое значение аспирационно-зондовые методы с полным извлечением желудочного сока в течение трех фаз секреторного цикла: натощаковой, базальной и стимулированной (метод Лепорского, метод непрерывной аспираци). Кроме парентеральных стимуляторов (пентагастрин, гистамин) используют пероральный стимулятор лимонтар (в составе янтарная, лимонная кислоты и кальция стеарат). Наиболее распространены: завтрак Боас-Эвальда, алкогольный завтрак Эрмана, кофейный завтрак Кача, мясной бульон Зимницкого, капустный завтрак Лепорского.

Интрагастральная рН-метрия - беззондовый метод, основан на измерении концентрации свободных водородных ионов в пристеночной области желудка и двенадцатиперстной кишки.

Первичные преобразователи (рН-зонды) преобразуют активность водородных ионов внешней среды (рН) в электрический сигнал с определенными параметрами.

Виды интрагастральной рН-метрии:

-Суточная рН-метрия (в течение 24 часов и более);

-Кратковременная рН-метрия (в течение 2-3 часов);

-Экспресс рН-метрия (в течение 15-20 минут);

-Эндоскопическая рН-метрия (во время ФГС).

Используемая для рН-метрии аппаратура

1.Ацидогастрометр и ацидогастрограф для графической регистрации уровня рН. Применяются зонды с 1-, 2- и 3-мя оливами, используются различные фармако-секреторные пробы (“щелочной тест”, “гистаминовый тест”, “пентагастриновый тест” и др.), что позволяет исследовать не только кислоотообразующую функцию желудка, но и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки.

2. Гастроскан (семейство компьютерных приборов для исследования функций органов ЖКТ):

-«Гастроскан-5М» --измерение рН сразу в 5 точках пищеварительного тракта (исследование проводится в течение двух-трёх часов)

-«Гастроскан-24» --проведение длительной (более трёх часов) рН-метрии. -«Гастроскан-ЭКГ» --одновременный длительный мониторинг рН и ЭКГ

Преимуществами интрагастральной рН-метрии являются:

1) измерение рН непосредственно в желудке в естественных условиях пищеварения, независимо от наличия в желудке различных примесей (слюны, крови, желчи);

2) возможность непрерывной графической регистрации изменений уровня рН под влиянием различных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции;

3) возможность раздельного измерения уровня рН в различных отделах желудка (антрум, кардия, тело) и двенадцатиперстной кишки. Метод топографической пристеночной экспресс-рН-метрии позволяет вычерчивать «рН-профиль желудка». Нормальные показатели внутрижелудочного рН колеблются в пределах 1,6-2,5, кислые менее 1,2, слабокислые 1,2-1,5, слабощелочные - 2,6-3,5, щелочные - более 3,5.

3.3 Исследование моторной функции

Электрогастрография - метод регистрации биопотенциалов (“пищеварительной” перистальтики) желудка. Активный электрод электрогастрографа накладывают по средней линии живота, под мечевидным отростком, в месте проекции антрального отдела желудка. Другой - на правую голень исследуемого. Запись электрогастрограммы проводят после пробного завтрака (150 г белого хлеба и стакан сладкого чая). Оценивается характер кривой, амплитуда и частота зубцов, ритм перистальтических волн. Исследование применяется для диагностики стаза в желудке и двенадцатиперстной кишке, дуоденогатральных и эзофагеальных рефлюксов.

Электроэнтерография - метод регистрации биопотенциалов кишечника, в частности, двенадцатиперстной кишки.

Эндорадиозондирование - радиотелеметрическое исследование при помощи радиоприемного устройства, выполненного в виде цилиндра, закрепленного на зонде или "пилюль" (радиокапсул), снабженных миниатюрным радиодатчиком. В цилиндре помещается датчик, регистрирующий давление, рН и температуру в полости желудочно-кишечного тракта, генератор электромагнитных колебаний высокой частоты и миниатюрный источник питания. Для приема сигналов радиокапсулы используется гибкая антенна, вмонтированная в шелковый пояс, который надевается на обследуемого.

Рентгенологический метод исследования пищевода, желудка и кишечника с приемом контрастной бариевой взвеси используется на протяжении многих лет для изучения состояния пищевода (эластичность стенок, рельеф слизистой, есть ли задержка бария), эластичности стенок желудка, его моторной и эвакуаторной функций, характера секреции натощак и ее изменения в процессе исследования, а также для выявления различных дефектов и разрастаний (эрозии, язвы, полипы, опухоли), выявляют дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы. При рентгеноскопии желудка используют метод многоплоскостного исследования (больного поворачивают, изменяют положение из вертикального в горизонтальное и обратно, используют положение Тренделенбурга). При необходимости делают обзорные и прицельные снимки. Прямым рентгенологическим признаком язвы является «симптом ниши» (плюс-тень) на контуре желудка или двенадцатиперстной кишки. Описан симптом де Кервена («симптом указывающего перста»), проявляющийся глубокой «застывшей» перистальтической волной (втяжением) на противоположной расположению язве стороне, как бы указывающим на язву.

Радионуклидный метод позволяет в динамике провести сканирование пищевода, желудка и тонкой кишки после приема пробного завтрака, меченного радионуклидом (триолнат-глицерин-131I, коллоидный раствор «Технефит», меченный 99м-Тс) каждые 5 минут в течение часа. Компьютерная обработка позволяет комплексно оценить моторно-эвакуаторную функцию данных отделов желудочно-кишечного тракта путем построения кривых «активность-время». Выявляют нарушение эвакуаторной функции желудка по типу «провала», «застойного желудка», гастро-пищеводный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс и пр.

Компьютерная и магнито-резонансная томография для диагностики заболеваний желудка и кишечника не используется.

Гастроскан-ГЭМ компьютерный прибор, предназначенный для одновременного длительного исследования электрической, а значит и двигательной активности желудка, 12-перстной кишки, тощей, подвздошной и толстой кишок и/или рН.

Диагностика дуоденальной гипертензии

Поэтажная манометрия - выполняется с помощью прибора "Гастроскан-Д". Метод основан на сопоставлении уровней внутриполостного давления в смежных органах верхнего отдела пищеварительного тракта.

Метод открытого катетера - к дуоденальному зонду, введенному в двенадцатиперстную кишку, присоединяется аппарат Вальдмана, система которого предварительно заполняется физиологическим раствором. На шкале прибора регистрируется давление столба жидкости в зонде, которое отображает давление жидкости в двенадцатиперстной кишке, т. е. гидростатическое давление.

Дуоденография - изучение моторно-эвакуаторной функции, а также структуры двенадцатиперстной кишки.

беззондовая - досмотр двенадцатиперстной кишки после бариевого исследования желудка

зондовая - вводится зонд в двенадцатиперстную кишку и по нему селективно вводят контрастное вещество.

ее разновидность - релаксационная - исследование двенадцатиперстной кишки с использованием медикаментозного расслабления, что позволяет тщательно изучить строение кишки и выявить в ней патологические изменения.

3.4 Эндоскопическое исследование

Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС). Осмотр (рис.3.1.) внутренних органов проводится с помощью световолоконного оптического аппарата - эндоскопа.

ЭФГДС является важнейшим методом диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язва пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (заброс желудочного содержимого в пищевод), гастрит, дуоденит, эзофагит, стеноз пищевода или привратника (выходной отдел желудка), желудочно-кишечное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода или кардиального отдела желудка), опухоли (доброкачественные или злокачественные) и предраковые заболевания, инородные тела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), позволяет взять кусочки тканей для дальнейшего гистологического исследования.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.3.1.Эзофагофиброгастродуоденоскопия

Эндоскоп представляет из себя длинную тонкую гибкую трубку с объективом на конце. Управляя эндоскопом, врач под контролем зрения безопасно проводит инструмент в верхние отделы пищеварительного тракта. Видиофиброгастродуоденоскопия - метод эндоскопии, при котором во время эндоскопического исследования ведется цифровая съемка на видеоцентре, видеоролик записывается на жесткий диск компьютера. По желанию пациента эндоскопическое исследование копируется на компакт-диск и выдается вместе с протоколом исследования. В современных видеоэндоскопах детальное, четкое изображение с прибора передается на экран монитора и затем может быть напечатано при помощи принтера. Для уточнения диагноза при ЭФГДС берется биопсия для гистологического исследования (отщипывается маленький кусочек ткани из края язвы, полипа или опухоли), проведения анализа на наличие Helicobacter pylori. Во время исследования определяется кислотность желудочного содержимого экспресс-методом.

Противопоказания для ЭФГДС: непроходимость пищевода, психические заболевания, тяжелые формы гипертонической болезни, инфаркт миокарда, состояние после инсульта, легочно-сердечная недостаточность, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Для диагностики первично-язвенной формы рака желудка применяют хромогастроскопию с применением метиленовой сини, окрашивающей зону опухолевого роста в синий цвет.

Морфологическое изучение биопсийного материала проводят после окраски биоптатов (гематоксилин-эозином, по Ван Гизону, с использованием ШИК-реакции и т.п.), определяют присутствие и выраженность контаминации НР различных отделов слизистой оболочки желудка и очагов желудочной метаплазии в ДК, выявляют морфологическую форму хронического гастрита, выраженность и активность воспалительного процесса, наличие кишечной метаплазии и эпителиальной дисплазии, пользуясь визуально-аналоговой шкалой морфологическихизменений.

Недостатки ЭФГДС:

1.инвазивный метод

2.опасность инфицирования при недостаточной стерилизации эндоскопа

3.не может быть диагностически точным при эндофитной и инфильтративной формах рака желудка, так как при этом нельзя видеть, что происходит в толще стенки.

Видиоэндоскопичесакое исследование желудка и кишечника проводят с помощью капсулы, в которую вмонтирована миниатюрные телекамера и источник питания. При прохождении по желудочно-кишечному тракту камера фиксирует видео-картинку, передавая её на записывающее устройство, предварительно закрепленное на поясе пациента. По времени прохождения капсулы рассчитывается скорость прохождения и выявляются моторные изменения. Врач обрабатывает полеченные результаты на рабочей станции со специальным программным обеспечением и выносит заключение.

3.5 Ультразвуковое исследование

Ультразвуковая диагностика желудка включает диагностику дуоденогастрального рефлюкса, гиперсекреции, нарушения эвакуации из желудка. Диагностическими критериями является утолщение стенки желудка и повышение прозрачности мышечного слоя из-за ее отека, различное количество “плавающих” гиперэхогенных сигналов, количество которых прямо зависит от количества жидкостного содержимого, прорастание опухоли желудка в окружающие органы. Важную информацию дает введение жидкости в желудок и определение ее количества в нем на протяжении 60-80 минут. После полного опорожнения желудка проводят ультразвуковую регистрацию объема содержимого в желудке. При повторном, либо многократном появлении жидкости в полости желудка в объеме 10% и более от общего объема после ее полной эвакуации через 60 минут судят о наличии дуоденогастрального рефлюкса.

В настоящее используется трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТА УЗИ) желудка (рис. 3.2.а), толстой кишки (ультразвуковая ирригоскопия) и трансректальное исследование прямой кишки (ТР УЗИ) (рис.3.2.б) с последующей морфологической верификацией. Преимуществами данного метода является его неинвазивность и доступность, простота выполнения. Основными диагностическими критериями являются наличие дополнительного внутрипросветного образования, связанного со стенкой органа или нет, анализ толщины и послойной дифференцировки стенки органа, наличие и характеристика питающего сосуда в режиме ЦДК.

3.6 Гастропанель

- лабораторно-инструментальный метод исследования, позволяющий определить 3 показателя крови: уровень гастрина-17, антитела к хеликобактер пилори, концентрацию пепсиногена. Высокий уровень гастрина крови - выше 100нг/л характерен для больных с хроническим гастритом типа А при атрофии обкладочных клеток и уменьшении продукции соляной кислоты, синдроме Золлингера-Эллисона (гастринома). Кроме того, этот показатель позволяет судить о регенерации слизистой оболочки желудка. Снижение концентрации пепсиногена также свидетельствует об атрофическом гастрите.

а б

Рис. 3.2. а - ТА УЗИ желудка. Гиперпластический полип желудка

б - ТР УЗИ толстой кишки. Тубулярная аденома толстой кишки

Показания к обследованию на гастропанель:

- жалобы на боли и дискомфорт в области желудка

- родственники пациентов с раком желудка

- наличие противопоказаний к эндоскопическому обследованию

- дефицит витамина В12, заболевания нервной системы (депрессия, полинейропатия, деменция)

- лица старше 45 лет и курящие, с целью профилактического медицинского обследования.

Положительная реакция на фетальный сульфогликопротеиновый антиген (ФСА) в желудочном соке характерна при раке желудка.

3.7 Контрольные вопросы

1.Какие методы используются для выявления хеликобактер пилори?

2.Какие методы выявления HP относятся к скрининговым исследованиям?

3.Какие методы используются для диагностики заболеваний пищевода?

4.Перечислить методы исследования кислотообразующей функции желудка.

5.Перечислить методы исследования моторной функции желудка.

6.Какие методы используются для диагностики рака желудка?

3.8 Тестовые задания

Выбрать один правильный ответ

1. Хеликобактер пилори колонизирует преимущественно слизистую оболочку:

а) антрального отдела желудка

б) тела желудка

в) двенадцатиперстной кишки

г) кардиального отдела желудка

2. Для выявления хеликобактер пилори используется метод:

а) гистологический

б) бактриологический

в) биохимический

г) все выше перечисленные

3. К зондовым методам исследования желудочной секреции относится:

а) эндорадиозондирование

б) гастроацидотест

в) фракционный метод Лепорскогo

г) десмоидная проба Сали

4. Интрагаcтральная рН-метрия измеряет концентрацию свободных водородов:

а) в просвете желудка

б) в пристеночной области

в) в просвете и пристеночной области желудка

Выбрать все правильные ответы

5. В качестве стимуляторов желудочной секреции при методе Лепорского используют завтрак:

а) Боас-Эвальда

б) Эрмана

в) Губергрица

г) Лепорского

6. В качестве парантеральных стимуляторов используют:

а) гистамин

б) пентагастрин

в) серотонин

г) атропин

7. Эзофагофиброгастроскопия позволяет диагностировать:

а) язву пищевода

б) гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс

в) опухоли толстой кишки

г) инородные тела желудка

д) спаечный процесс

Найти соответствие

8. При методах: 1 - Лепорского, 2 - непрерывной аспирации используют пробные завтраки: а) гистаминовый; б) Эрмана; в) Зимницкого; г) пентагастриновый.

Дополнить высказывание

9. «Эндорадиозондирование - это…»

10. «Видиоэндоскопическое исследование желудка - это …»

Эталоны ответов

1 - а

2 - г

3 - в

4 - б

5 - а б г

6 - а б

7 - а б г

8 - 1 бв 2 аг

9 - «Эндорадиозондирование - это радиотелеметрическое исследование при помощи радиоприемного устройства, выполненного в виде цилиндра, закрепленного на зонде или "пилюль" (радиокапсул), снабженных миниатюрным радиодатчиком, регистрирующим давление, рН и температуру в полости желудочно-кишечного тракта»

10 - «Видиоэндоскопичесакое исследование желудка проводят с помощью капсулы, в которую вмонтирована миниатюрные телекамера и источник питания. При прохождении по желудочно-кишечному тракту камера фиксирует видео-картинку, передавая её на записывающее устройство, предварительно закрепленное на поясе пациента. По времени прохождения капсулы рассчитывается скорость прохождения, выявляются моторные изменения»

Глава 4. Инструментальные методы исследования гепатобилиарной системы

4.1 Инструментальные методы исследования желчного пузыря

4.1.1 Исследование свойств желчи

Дуоденальное зондирование до настоящего времени остается единственным методом исследования желчи, другого способа получения желчи в настоящее время у клинициста нет.

Помимо макроскопического и микроскопического исследования желчи, проводится изучение ее химических свойств (определение желчных кислот, фосфолипидов, холестерина, вычисление холато-холестеринового и фосфолипидно-холестеринового коэффициентов, являющихся индексами литогенности желчи), физических свойств (удельный вес, вязкость, поверхностное натяжение, кислотность).

Морфометрическое исследование желчи.

Для изучения морфологической картины пузырной желчи используется метод клиновидной дегидратации. Желчь порции «В» в объеме 3 мкл наносилась в виде капли на поверхность обезжиренного шлифованного кварцевого стекла, высушивалась в эксикаторе с влагопоглотителем, помещенным в суховоздушный шкаф при температуре 35С на протяжении 2-2,5 часов. Формирование структур происходит за счет испарения с краев препарата. Просмотр препаратов (кристаллография) производится методом простой поляризации в проходящем свете при помощи микроскопа c цифровой камерой и программного обеспечения. Основные морфокинетические изменения в препарате начинаются в первые часы и происходят к концу первых суток , поэтому препарат исследуют через 3 часа и через 24 часа после его приготовления. Определяют особенности микроструктуры желчи (см. приложение 6), анализируют и обрабатывают их при помощи оригинальной компьютерной программы.

4.1.2 Рентгенологические методы исследования

Обзорная рентгенография - не имеет самостоятельного диагностического значения, применяется как вспомогательный метод в совокупности с другими методами исследования. Обзорную рентгенографию брюшной полости проводят при подозрении на желчнокаменную болезнь: рентгеноконтрастные камни хорошо выявляются на обзорных снимках, сделанных без предварительной подготовки.

Пероральная холецистография дает информацию о состоянии сократительной и концентрационной функции желчного пузыря, его структурных изменениях, а также о наличии дополнительных включений в полости пузыря.

Противопоказания: аллергия на йодистые препараты, нарушения функции печени, нарушения всасывания в кишечнике, гипербилирубинемия.

Внутривенная холангиография (холангиохолецистография) - позволяет получить информацию о желчном пузыре и протоках, особенно терминальном отделе общего желчного протока. Этот метод остается основным методом дооперациолнной диагностики холедохолитиаза.

Противопоказания: аллергия на йодистые препараты, нарушение функции печени (выделительной, белково-синтетической), так как одним из условий успешного выполнения холангиографии является связывание йодистых соединений с белками и сохранение концентрационной функции печени.

В связи с широким внедрением в клиническую практику метода ультразвуковой (в частности интраоперационной) визуализации желчного пузыря и желчных протоков контрастное рентгенологическое исследование применяется значительно реже. Однако, оно проводится при необходимости уточнения концентрационной функции пузыря или диагностических затруднениях.

Холедоходуоденография - метод сочетает в себе исследование двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии и желчевыводящих путей.

Осложнения: 1) тошнота, головокружение, рвота; 2) аллергическая реакция.

Противопоказания: аллергия на йодистые препараты, нарушение функции печени, билирубинемия (более 30 мкмоль/л), заболевания ЖКТ, сопровождающиеся кровотечением, повышение внутриглазного давления.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - в нашей стране внедрение этого метода обследования в клиническую практику начинается с 1972 года.

С помощью фибродуоденоскопа производится канюляция БДС с ретроградным введением контрастного вещества в желчный и панкреатический протоки. Одновременно возможно взятие биопсии и желчи для исследования. Методика выполняется под контролем рентгенотелевизионного просвечивания с последующей рентгенографией в разных проекциях.

Методика ЭРХПГ проводится с целью получения информации об изменениях:во внепеченочных и внутрипеченочных желчевыводящих путях (стриктуры, деформации, наличие конкрементов, аномалии развития протоков); в протоковой системе поджелудочной железы; большого дуоденального сосочка.

Диагностическая информативность ЭРХПГ составляет 75-82%, даже при гипербилирубинемии. Однако ЭРХПГ является инвазивным методом исследования, приводящим в ряде случаев (до 0,2% по данным разных авторов) к летальным исходам. Сложность технического исполнения, необходимость использования при этом дорогостоящей аппаратуры ограничивают широкое распространение ЭРХПГ в клинической практике.

Противопоказания: аллергия на контрастное вещество, панкреатит (острый, хронический), холангит, вирусные заболевания печени.

Осложнения: острый панкреатит, холангит, аллергическая реакция.

Транспариетальная (чрескожная, чреспеченочная) холангиография (ЧЧХ) - проводится редко, в основном у больных с механической желтухой, когда другие способы контрастирования неэффективны. Она дает возможность оценить тип холестаза, выявить внутрипеченочный холангиолитиаз, установить уровень рубцовой структуры и ее протяженность.

Сущность метода заключается в транспариетальном введении пункционной иглы в желчный проток. Пункцию и дальнейшее введение контрастного вещества проводят под рентгенотелевизионным контролем.

Информативность этого метода достаточно высока - 80-92%, но сложность технического исполнения, множество осложнений ограничивают широкое распространение ЧЧХ в клинической практике.

Осложнения: истечение желчи и крови в брюшную полость с развитием перитонита, холангит, образование гематомы, образование внутрипеченочного абсцесса, появление сосудистых осложнений (тромбозы, ложные аневризмы).

Ангиография - сложный, но достаточно информативный метод, его диагностическая точность составляет 81-86%. Метод получил распространение лишь после разработки методики селективной ангиографии висцеральных ветвей брюшной аорты. В настоящее время чаще применяется селективная катетеризация ствола чревной и верхней брыжеечной артерии - целиако- и мезентерикография.

Показания: выявление сосудистых изменений (врожденных, приобретенных) органов гепатобилидуоденопанкреатической системы.

Противопоказаниями к проведению данного метода являются общие противопоказания для проведения рентгенологического исследования, однако необходимо особенно учитывать общее состояние больного и изменения в системе свертывания крови.

Компьютерная томография (КТ) - относительно новый метод диагностики в медицине, применяется с 1972 года. КТ основана на принципе последовательного сканирующего просвечивания тела человека рентгеновским лучом под разными углами. При этом рентгеночувствительные детекторы фиксируют изменение интенсивности рентгеновского луча, проходящего через исследуемый объект, с помощью быстродействующего компьютераистроится изображение тела на уровне сканирования. Получают «поперечные сечения» исследуемой области. Применяют как дополнительный метод с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а так же для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии. КТ позволяет дифференцировать желчный пузырь и протоковую систему без предварительного контрастирования. Желчный пузырь визуализируется в виде овала вытянутой формы с четкими, ровными контурами и гомогенным содержимым. При ЖКБ КТ позволяет диагностировать камни как в желчном пузыре, так и в протоках. Наибольшей чувствительностью КТ обладает при диагностике кальцийсодержащих камней, наиболее сложна диагностика холестериновых камней.

4.1.3Ультразвуковые методы исследования

Ультразвуковое исследование (эхография) занимает лидирующее положение при диагностике заболеваний желчного пузыря, дает возможность изучить положение, форму, наружные контуры желчного пузыря, определить его размеры, изучить состояние стенок (их толщины, равномерности, внутренней структуры, изучить состояние полости желчного пузыря, выявление в последней дополнительных включений, их дифференцировка, диагностика).

Эхографически определяемые размеры желчного пузыря весьма вариабельны, поэтому полагают, что они не могут быть критерием диагностики. Считается, что у желчного пузыря нормальные размеры, если его длинник равен 9 - 9,6 см, а поперечник - 3 - 3,5 см. Спорным является вопрос о величине нормальной толщины стенки желчного пузыря. Толщина стенки наполненного желчного пузыря здорового человека равна 1 - 2 мм, при сокращении она увеличивается до 3 мм. Точность диагностики некалькулезного холецистита составляет 98%. Утолщение и уплотнение стенки отражают воспалительную инфильтрацию и склеротические процессы в стенке желчного пузыря.

Рис. 4.1. УЗИ желчного пузыря:

А - вся полость ЖП заполнена замазкообразной желчью,

Б - в полости ЖП замазкообразная желчь, множество микролитов.

Эхография позволяет с высокой точностью диагностировать аномалии желчного пузыря, которые встречаются нередко - до 18%. Самым частым вариантом является аномалия формы: перегибы, перетяжки . Однако не всегда удается понять, являются эти изменения врожденными или приобретенными (следствием длительного хронического воспалительного процесса).

Любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании, обозначают термином билиарный сладж (БС) (рис.4.1). С практической точки зрения целесообразно выделять 3 основных варианта БС, как имеющих наиболее четко очерченную эхографическую картину:

Микролитиаз - взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения тела пациента.

Замазкообразная желчь - эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых, не дающих акустической тени или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком.

Сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.

Одним из важных аргументов, позволяющих расценивать БС как начальную стадию формирования желчных камней, является тот факт, что со временем у 8 - 20% больных с БС образуются конкременты.

С помощью УЗИ с высокой степенью информативности удается выявить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). Определяют размер камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. Выделяют 4 стадии ЖКБ (классификация ЦНИИ гастроэнтерологии, 2002):

I - стадия начальная или предкаменная

а) густая, неоднородная желчь,

б) билиарный сладж;

II - стадия формирования желчных камней

а) по локализации (в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных протоках);

б) по количеству конкрементов (одиночные, множественные);

в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные);

г) по клиническому течению (латентное течение, с наличием клинических симптомов)

III - стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита

IY - стадия осложнений.

При УЗИ возможно изучение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря - динамическая эхохолецистография. Метод заключается в измерении объема желчного пузыря до и после желчегонного завтрака через 40 минут. В качестве желчегонного завтрака используют 200 г белого хлеба, 50 г подсолнечного масла или 2 сырых яичных желтка. Объем желчного пузыря рассчитывают по формуле V= 3,14dН, где d - наибольший поперечник желчного пузыря; Н - длинник желчного пузыря. Расчет фракции выброса (ФВ) после желчегонного завтрака определяется по формуле: ФВ=100-V (%).

Нормативы после желчегонного завтрака

-Объем желчного пузыря уменьшается на 1/3 (менее - гипотонус ЖП, более - гипертонус ЖП)

-Наблюдается сокращение холедоха (расширение холедоха - спазм сфинктера Одди или органический стеноз, отсутствие колебаний холедоха - гипотонус сфинктера Одди)

4.1.4 Радионуклидные методы исследования

Радионуклидная диагностика заболеваний внутренних органов основана на использовании соединений, меченных различными нуклидами. Вещества, применяемые при этом исследовании, получили название радиофармацевтических препаратов (РФП).

РФП используют в виде коллоидных растворов (коллоидные частицы, меченые золотом (Au 190), индием (In 111), технецием (99m Tc) в виде гепатобилиарных соединений (бенгальский розовый, имидодиуксусная кислота - ИДА и др.). После введения РФП исследуют особенности их распределения либо характер распределения в организме. РФП выводятся из организма с желчью, что позволяет их применять с целью выявления функциональных и структурных изменений в гепатобилиарной системе. Радионуклидное исследование включает гепатобилиграфию, гепатосцинтисканографию, гепатобилисцинтиграфию.

Гепатобилиграфия отражает функциональное состояние гепатобилиарной системы.

Гепатосцинтисканография позволяет получить информацию об анатомо-топографических особенностях печени.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия дает представление и о функциональном состоянии, и об анатомо-топографических особенностей гепатобилиарной системы. Радионуклидная гепатобилисцинтиграфия основана на регистрации пассажа короткоживущих нуклидов по билиарному тракту.

Исследование проводится натощак. Внутривенно вводят РФП и регистрируют движение меченого радиоиндикатора из крови в печень и далее-в кишечник - с помощью трех датчиков, расположенных соответственно над сердцем (для исследования клиренса), печенью и кишечником. Запись производится с постоянной времени 10 сек., в течение 1,5 часа. В результате исследования получают кривые, отражающие соответственно скорость очищения крови от радиоактивного индикатора, динамику накопления красителя в печени и скорость его выведения в кишечник. В норме кривая, записываемая над печенью (гепатограмма), состоит из следующих частей: 1) начальный крутой подъем в течение 40 - 60 сек., который характеризует кровообращение в печени; 2) более пологий подъем в течение 20 - 25 мин., отражающий динамическое соотношение 2-х процессов - накопления (поглощения) и выведения радиоиндикатора гепатоцитами, переходящий в плато, где эти процессы находятся в состоянии равновесия (продолжительность плато в норме составляет 15-30 мин.); 3) последующее медленное снижение кривой отражает преимущественно выделение препарата из печени и его экстрагирование в составе желчи в двенадцатиперстную кишку. При нормальной проходимости желчных протоков радиоиндикатор появляется в кишечнике не позднее 30 мин. после внутривенного введения; количество его резко возрастает после приема пищи и желчегонных препаратов. В случае полной обтурации общего желчного протока меченый краситель в кишечник не поступает. Замедление выведения РФП печенью может быть обусловлено как нарушением детоксикации в гепатоцитах, так и дискинезией желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Исследование проводилось на гамма-камере МВ-9200 с процессором Super Segams после внутривенного введения гепатотропного РФП (Бромезида-Тс99) общей активностью 185-370 МБк, с использованием желчегонной стимуляции, состоящей из 2 сырых яичных желтков.

При анализе гепатограмм оценивают следующие показатели. Кровоснабжение печени - по амплитуде сосудистой фазы, желчепродуцирующая функция печени - по времени максимального накопления РФП в печени (Тmax печени); желчеэкскреторная функция печени - по времени полувыведения РФП из печени (Т 1/2 печени в норме менее 35 мин) и по времени поступления РФП в двенадцатиперстную кишку (Ткишки в норме менее 40 мин), коэффициент накопления РФП в печени (по отношению высоты гепатограммы на максимуме к высоте кривой на 5-й мин.) и время полувыведения из холедоха (Т Ѕ холедоха в норме более 24 мин). Определяют время начала опорожнения желчного пузыря после приема желчегонного завтрака (ВНОЖП), функциональное состояние сфинктера Одди. Эвакуацию РФП из желчного пузыря после приема желчегонного завтрака оценивают в процентах, рассчитывают по разнице активности в области проекции желчного пузыря до и после введения стимулятора (в норме 50 - 60%).

4.2.Инструментальные методы исследования печени