Клинико-функциональные методы исследования в терапии

а) объем воздуха, содержащийся в легких после максимального глубокого вдоха

б) объем воздуха одного спокойного вдоха или выдоха

в) максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимального глубокого вдоха

г) дополнительный объем воздуха, который можно вдохнуть после обычного вдоха

д) объем воздуха, остающийся в дыхательных путях после максимального выдоха

11. Дополнить высказывание «Легочная вентиляция - это обмен газов между атмосферным воздухом и воздухом……»

12. «Индекс Тиффно - это соотношение ОФВ1 к……..»

Эталоны ответов

1 - а

2 - в

3 - г

4 - в

5 - а

6 - б в

7 - а в г

8 - а в г

9 - г д

10 - 1б 2г 3д 4в 5а

11 - «Легочная вентиляция - это обмен газов между атмосферным воздухом и воздухом, находящимся в респираторных отделах дыхательных путей»

12 - «Индекс Тиффно - это соотношение ОФВ1 к ЖЕЛ Ч100%».

Глава 2. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

2.1 Определение артериального давления

Артериальное давление (АД) является важнейшим параметром состояния здоровья человека. Различают систолическое (максимальное) давление, диастолическое (минимальное) давление, среднее давление и пульсовое давление.

АД прямо пропорционально зависит от величины сердечного выброса, объема циркулирующей крови и сосудистого сопротивления, причем взаимоотношение сердечного выброса и сопротивления в крупных артериях определяет в основном систолическое давление, а взаимоотношение сердечного выброса с периферическим сопротивлением в артериолах - диастолическое давление. Под минимальным, или диастолическим давлением понимают ту наименьшую величину, которой достигает давление крови к концу диастолического периода. Минимальное давление зависит от степени проходимости или величины оттока через систему прекапилляров, частоты сердечных сокращений и упруговязких свойств артериальных сосудов. Максимальное, или систолическое, давление - величина, выражающая весь запас потенциальной и кинетической энергии, которым обладает движущаяся масса крови на данном участке сосудистой системы. Пульсовым давлением является разность между систолическим и диастолическим давлением.

Среднее динамическое давление (Р) представляет собой результирующую всех переменных значений давления в течение одного сердечного цикла. Это та средняя величина, которая была бы способна при отсутствии пульсовых колебаний давления дать такой же гемодинамический эффект, какой наблюдается при естественном, колеблющемся давлении крови, т. е. среднее давление выражает энергию непрерывного движения крови. Среднее динамическое давление может быть определено либо осциллометрическим методом, либо с помощью тахоосциллографии и фонотахоосциллографии. Кроме того, для определения среднего динамического давления предложены следующие формулы.

1. Формула Хикэма:

Pm= А/3+Pd

где Рm - среднее динамическое артериальное давление (мм. рт. ст.); А - пульсовое давление (мм. рт. ст.); Рd - минимальное или диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.).

2. Формула Вецлера и Богера:

Рm = 0.42Р, + 0,58Pd

где Р, - систолическое, или максимальное, Рd - диастолическое, или минимальное, артериальное давление (мм рт. ст.).

3. Довольно распространена формула:

Pm=0,42А+Pd

где А- пульсовое, Рd- диастолическое давление (мм рт. ст.).

4. Формула Н. Н. Савицкого:

где Ps - боковое систолическое давление (мм рт. ст.); S - время систолы (секунды); Рd - минимальное давление (мм рт. ст.); D - время диастолы (секунды); Т - время сердечного цикла (секунды).

Так как артериальное давление изменчиво и зависит от многих факторов, выделяют основное (базальное) и случайное артериальное давление. Основным является давление, измеренное у человека при условиях основного обмена, практически утром в постели сразу же после пробуждения от сна. Давление, измеренное во всех других условиях, является случайным. Давление, измеренное через 2 часа после приема пищи и 5-минутного покоя называется случайным стандартизированным давлением. Такое давление рекомендовано определять экспертами ВОЗ.

Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения -- кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.

Массовое определение артериального давления и его изучение стало возможным после разработки методики неинвазивного определения АД. Современная методика определения артериального давления связана с работами в основном двух ученых: бразильского врача Рива-Роччи и российского врача Н.С. Короткова.

Рива-Роччи (Riva-Rocci) в 1896 году изобрел прибор для бескровного определения АД, который состоял из ртутного манометра, резиновой манжеты и баллона для накачивания в манжету воздуха. Манжета накладывалась на нижнюю треть плеча, в нее нагнетался воздух до момента исчезновения пульса, а затем воздух из манжеты медленно выпускался (пальпаторный метод). Методика Рива-Рочи позволяла достаточно точно определить систолическое давление, но не выявляла диастолическое. Вернее, предложение автора определять диастолическое давление по особой вибрации плечевой артерии у манжеты, на практике было невыполнимо.

8 ноября 1905 года адъюнкт Санкт-Петербургской военной академии Николай Сергеевич Коротков представил разработанный им новый метод бескровного определения артериального давления у человека, который с тех пор известен во всем мире как аускультативный метод измерения артериального давления по Короткову.

На научном семинаре С.Н. Коротков сообщил, что, изучая возможности восстановления кровотока при ранениях магистральных сосудов, он заметил, что при их сдавливании появляются звуки, по которым можно определить характер кровотока в сосудах. Это дало возможность, используя аппарат Рива-Роччи, четко определить как систолическое, так и диастолическое давление. На следующий год С.Н. Коротков совместно с профессором М.В. Яновским опубликовали первые результаты применения аускультативной методики измерения давления.

Коротков выделил следующие 5 фаз звуков при постепенном уменьшении давления в сдавливающей плечо манжете (коротковские тоны):

1 фаза. Как только давление в манжете приближается к систолическому, появляются тоны, которые постепенно нарастают в громкости.

2 фаза. При дальнейшем сдувании манжеты появляются «шуршащие» звуки.

3 фаза. Вновь появляются тоны, которые возрастают в интенсивности.

4 фаза. Громкие тоны внезапно переходят в тихие тоны.

5 фаза. Тихие тоны полностью исчезают.

Н.С. Коротков и М.В. Яновский предложили фиксировать систолическое давление при постепенном стравливании давления в манжете в момент появления первого тона (1 фаза), а диастолическое - в момент перехода громких тонов в тихие (4 фаза) или в момент исчезновения тихих тонов (5 фаза).

Метод Короткова, несмотря на то, что в дальнейшем были разработаны другие методы бескровного измерения АД, является единственным методом измерения артериального давления, который утвержден Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и рекомендован для применения врачам всего мира.

Преимущества аускультативного метода:

· признан официальным эталоном неинвазивного измерения артериального давления для диагностических целей и при проведении верификации автоматических измерителей артериального давления;

· высокая устойчивость к движениям руки.

Недостатки аускультативного метода:

· зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение;

· чувствителен к шумам в помещении, точности расположения головки фонендоскопа относительно артерии;

· требует непосредственного контакта манжеты и головки микрофона с кожей пациента;

· технически сложен (повышается вероятность ошибочных показателей при измерении) и требует специального обучения.

Осциллометрический метод. Это метод, при котором используются электронные тонометры. Он основан на регистрации тонометром пульсаций давления воздуха, возникающих в манжете при прохождении крови через сдавленный участок артерии.

Данный метод заключается в наблюдении за колебаниями стрелки пружинного манометра. Здесь также нагнетают в манжетку воздух до полного сдавления плечевой артерии. Затем воздух начинают постепенно выпускать, открывая вентиль, и первые порции крови, попадая в артерию, дают осцилляции, т. е. колебания стрелки, указывающие на систолическое артериальное давление. Колебания стрелки манометра сначала усиливаются, а потом внезапно уменьшаются, что соответствует минимальному давлению.

Преимущества осциллометрического метода:

· не зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение;

· устойчивость к шумовым нагрузкам;

· позволяет производить определение АД при выраженном «аускультативном провале», «бесконечном тоне», слабых тонах Короткова;

· позволяет производить измерения без потери точности через тонкую ткань одежды;

· не требуется специального обучения.

Недостаток осциллометрического метода:

· при измерении рука должна быть неподвижна.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)-- метод, позволяющий отслеживать динамику артериального давления в течение суток, на основании показаний, получаемых в результате автоматического измерения артериального давления через заданные интервалы времени. Методика длительного наблюдения (мониторирования) уровня АД была впервые предложена в 60-е годы прошлого столетия D.Shaw.

СМАД даёт информацию об эпизодах приходящего повышения АД в периоды физической и психоэмоциональной активности, которые обычно выпадают из наблюдения при самоконтроле АД. При этом суточное мониторирование АД может проводиться в амбулаторных условиях, т.е. при обычных для обследуемого образе жизни, режиме труда и отдыха.

Измерение АД монитором осуществляется автоматически по заданной программе при помощи манжеты, надеваемой на плечо обследуемого и соединённой с носимым устройством (монитором), снабжённым блоком питания, компрессором и блоком автоматического измерения АД. Прибор крепится на поясе или на ремне через плечо. Результаты измерений запоминаются и отображаются на жидкокристаллическом индикаторе прибора. После окончания исследования монитор подключается к персональному компьютеру для обработки и отображения результатов измерений.

Пациенту во время обследования рекомендуется вести дневник, в котором отмечается самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна.

Таким образом, осуществляемое при помощи аппарата суточное мониторирование АД представляет собой диагностическую методику, основанную на длительном (многочасовом, суточном, иногда и более продолжительном) наблюдении в дискретном режиме за уровнем АД и частотой сердечных сокращений (ЧСС), позволяющую судить о среднесуточных и средних значениях АД за любой промежуток времени, его суточном профиле, эпизодах его критического повышения или понижения и взаимосвязях наблюдаемых параметров, отражающих присущие конкретному обследуемому гемодинамические особенности.

Показания для проведения СМАД

· Пограничная артериальная гипертензия.

· Подозрение на симптоматический характер артериальной гипертонии.

· Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ.

· подозрение на «гипертензию белого халата»;

· пограничная или впервые выявленная мягкая артериальной гипертензии с целью решения вопроса о необходимости начала медикаментозной терапии;

· умеренная или тяжёлая гипертензия, устойчивая к ранее проводившейся терапии;

· оценка адекватности проводимой медикаментозной терапии артериальной гипертензии (при наличии сложностей в подборе медикаментов и возможности проведения повторного суточного мониторирования АД в процессе подбора лечения приходится выполнять до 3-4 процедур мониторирования);

· сочетание артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, синдромом апноэ во сне - с целью выявления критических колебаний АД, способных повлиять на качество коронарной и церебральной перфузии;

· хроническая конституциональная гипотензии, а также ортостатическая артериальная гипотензия;

· подозрение на лабильную артериальную гипертензию у лиц молодого возраста с наследственной отягощенностью по гипертонической болезни;

· обморочные состояния (иногда обусловленные эпизодами артериальной гипотензии).

2.2 Рентгенологические методы исследования

Коронарография (ангиография коронарных сосудов) - инвазивное исследование коронарных артерий, проводимое для уточнения состояния коронарного русла, кровотока. Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование. Контрастирование венечных артерий может быть достигнуто при различных способах аортографии. В последние годы широкое распространение получила простая и безопасная методика Sones с раздельной катетеризацией коронарных артерий.

К ангиографическим признакам коронарного атеросклероза относятся: неравномерность заполнения коронарных артерий, их извитость и истончение, отсутствие постепенного сужения от центра к периферии. Все эти симптомы характерны для диффузного атеросклероза. Ограниченные атеросклеротические участки выявляются в виде дефектов наполнения, сегментарных или полных окклюзий венечных сосудов.

Показания к проведению плановой коронаангиорографии (КАГ)

- высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС

-неэффективность медикаментозного лечения стенокардии

-нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких

-постинфарктная стенокардия

-невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов

-предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет

Показания для проведения неотложной КАГ

-острый коронарный синдром.

-контрольная КАГ при ухудшении состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции (появление болевого синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня ферментов).

-при ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре (прогрессирование стенокардии).

Противопоказания к проведению КАГ

Абсолютных противопоказаний для проведения коронароангиографии не существует. Относительными ограничениями к ее проведению являются следующие патологические состояния:

- аллергия на рентгенконтрастное вещество.

- почечная и сердечная недостаточность (только после специальной подготовки больного к процедуре).

- патология системы крови (анемия, нарушение свертываемости, кровотечения).

- сахарный диабет.

- лихорадка.

- нарушение обмена веществ, в т. ч. с измененным весом.

Данные коронарографии должны быть тщательно сопоставлены с клиникой и электорокардиографическими изменениями. Ввиду сложности и небезопасности для больного, метод прижизненного контрастирования венечных сосудов может быть применен только в специальных кардиологических клиниках с соответствующим оборудованием и подготовленным персоналом.

2.3 Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография, несмотря на появление в последнее время новых инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы, продолжает занимать одно из ведущих мест в диагностике различных заболеваний сердца.

Электрокардиограмма (ЭКГ) является графическим выражением изменений во время интегральной электрической активности сердца. Электрокардиография - метод регистрации электрических явлений, возникающих в сердце во время сердечного цикла.

2.3.1 Мембранная теория возбуждения клетки и мышечного волокна

Возникновение потенциалов живой ткани обусловлено движением катионов и анионов через клеточную мембрану (рис. 2.1). В состоянии покоя положительно заряженные ионы расположены на наружной стороне клеточной мембраны, а отрицательно заряженные - на внутренней стороне. Такое состояние мембраны невозбужденной клетки называется статической поляризацией. Если взять отдельное мышечное волокно, то гальванометр, соединенный с двумя электродами, расположенными на разных участках поверхности, не дает отклонения стрелки от нулевого положения. Регистрирующее устройство регистрирует прямую линию (рис. 2.2).

В период возбуждения волокна мембрана становится проницаемой для ионов натрия, которые и переносят свой положительный заряд на внутреннюю поверхность клетки. Возбужденный участок волокна заряжается отрицательно. Появляется разность потенциалов между ним и положительным невозбужденным участком поверхности мембраны. Гальванометр дает отклонение от нуля, регистратор фиксирует отклонение линии вверх. Процесс перезарядки клеточной мембраны называется деполяризацией (рис. 2.2).

Рис. 2.1. Схема иллюстрирующая фазы покоя (слева) и деполяризацию (справа) А - отдельная клетка миокарда, В - эндокард.

Рис.2.2. Схематическое изображение потенциала мышечного волокна при расположении исследующего электрода на поверхности клетки

Распределение ионов изменяется, и наружная сторона мембраны становится заряженной отрицательно, а внутренняя - положительно (период реверсии). Кривая опустится к изолинии. Обратное восстановление полярности клетки называется реполяризацией, во время которого ионы перераспределяются по клеточной мембране, возвращаясь в состояние, характерное для фазы покоя. Регистрирующее устройство зафиксирует разность потенциалов отклонением кривой вниз от изолинии (рис. 2.2). Затем клетка вновь возвратится в состояние статической поляризации.

Во время деполяризации и начального периода реполяризации сердечная мышца невосприимчива к стимуляции (абсолютный рефрактерный период). В течение последующей фазы реполяризации миокард обладает повышенной возбудимостью, поэтому стимул меньшей, чем обычно интенсивности, может вызвать деполяризацию и таким образом, привести к аритмии. В течение третьего периода реполяризации, соответствующего нисходящей части зубца Т, в сердце постепенно восстанавливается нормальная возбудимость.

В тот период, когда часть миокарда становится заряженной отрицательно, а остальные участки положительно, сердце подобно диполю. Сердце-диполь создает электрическое поле в жидких средах организма. Если поместить электрод в две любые точки внутри этого электрического поля, можно измерить разность потенциалов между ними.

Обычная электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой графическое изображение колебаний электрических потенциалов, снятых с поверхности тела.

2.3.2 Электрокардиографические отведения

Для снятия ЭКГ пользуются металлическими пластинами (электродами), которые накладывают на те или другие участки поверхности тела и присоединяют к гальванометру. Для накладывания электродов выбирают точки и более удобные участки тела, дающие наибольшую разность потенциалов.

Участки тела, от которых отводится разность потенциалов, и графическая кривая этой разности потенциалов обозначаются термином электрокардиографическое отведение или просто отведение.

В настоящее время в практической работе используют 12 обязательных отведений: три двухполюсных отведений от конечностей, три однополюсных отведений от конечностей и 6 грудных.

Три стандартных или классических отведения были предложены в 1913 году В. Эйнтховеном и обозначены римскими цифрами I, II, III.

Они регистрируются при следующем положении электродов:

I. Стандартное отведение: левая рука (+) и правая рука (-)

II. Стандартное отведение: левая нога (+) и правая рука (-)

III. Стандартное отведение: левая нога (+) и левая рука (-)

В 1936 году Вильсон предложил однополюсные отведения. К отрицательному полюсу гальванометра электрокардиографа подводится объединенный потенциал от трех конечностей. При этом провода, идущие от трех конечностей, соединялись в один. Это индифферентный или неактивный электрод, потенциал которого близок к нулю. Второй активный электрод помещают поочередно на правую, левую руку и левую ногу и соединяют с положительным полюсом гальванометра (рис. 2.3).

Рис.2.3. Схема однополюсных грудных отведении по Вильсону.

Рис. 2.4. Схема усиленных однополюсных отведений от конечностей по Гольдбергеру.

В связи с тем, что получаемая разность потенциалов невелика, Гольдбергер в 1942 году предложил усиленные однополюсные отведения от конечностей. Для этого он изменил потенциал объединенного электрода, соединив провода только двух электродов, расположенных на тех конечностях, где нет активного электрода. Их обозначают буквами: aVR, aVL, avF (a - начальная буква augmented - усиленный; V - вольтаж; right - правый; left - левый; foot - нога; (рис. 2.4)). Однополюсные отведения служат для подтверждения изменений, выявленных в стандартных отведениях. Так, aVR - зеркальное отражение I стандартные отведения, повторяет изменения I отведения, avF - III. Кроме того они помогают определить электрическую позицию сердца.

При регистрации грудных отведений к отрицательному полюсу гальванометра подводится провод, объединяющий потенциалы трех конечностей, а к положительному - поочередно подводится потенциал от одной из 6 точек передней поверхности грудной клетки (рис. 2.5). Отведения обозначают буквой V.

Электроды располагают следующим образом:

V1 - четвертое межреберье у правого края грудины.

V2 - четвертое межреберье у левого края грудины.

V3 - на середине линии, соединяющей точки V2 и V4.

V4 - пятое межреберье по срединно-ключичной линии.

V5 - левая передняя подмышечная линия на уровне V4.

V6 - левая средняя подмышечная линия на уровне V4.

Патология правого желудочка отражается в отведениях V1 и V2, поэтому эти отведения нередко называют правыми грудными, соответственно отведения V5 и V6 - левыми грудными отведениями. Отведения V3 и V4 соответствуют так называемой переходной зоне.



Рис. 2.5. Схема расположения грудного электрода (по Л. И. Фогельсону).

Дополнительные отведения.

Дополнительные грудные отведения: методика регистрации дополнительных грудных отведений отличается от методики записи 6

общепринятых грудных отведений лишь локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки. В качестве электрода, соединенного с отрицательным полюсом кардиографа, используют объединенный электрод Вильсона. Отведения V7-V9: активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточный (V8), и паравертебральной (V9) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V4-V6. Эти отведения используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка.

Отведения по Нэбу: двухполюсные грудные отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Для записи трех отведений по Нэбу применяют электроды, обычно используемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка провода), помещают во второе межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V4 (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии. Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dоrsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения»Anterior» (A) и « Inferior» (I). Отведения по Нэбу находят применение для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), переднебоковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I).

2.3.3 Зубцы и интервалы ЭКГ

ЭКГ состоит из зубцов и горизонтально расположенных между ними сегментов. Временные расстояния называются интервалами. Зубец обозначается как положительный, если он идет вверх от изолинии, и как отрицательный, если он направлен вниз от нее.

Эйнтховен обозначил зубцы ЭКГ взятыми подряд буквами латинского алфавита: P, Q, R, S, T. (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Зубцы, сегменты и интервалы электрокардиограммы.

Зубец Р отражает электрическую активность (деполяризацию) предсердий. Он, как правило, положительный, т. е. направлен вверх, кроме aVR, где он всегда в норме отрицателен, Р I, II, всегда положителен, величина его 0,5-2 мм, причем PII больше PI приблизительно в 1,5-2 раза.

PIII чаще положительный, но может отсутствовать, быть двухфазным или отрицательным при горизонтальном положении электрической оси (сердца ЭО).

P может быть отрицательным в aVL, aVF, при вертикальном положении ЭО сердца. PV1, PV2 может быть отрицательным.

Продолжительность зубца P во II отведении не превышает 0,10 сек. Зубец P имеет ровную округлую форму.

Однако зубец P может стать уширенным (свыше 0,10 сек.), высоким, остроконечным (выше 2 мм), раздвоенным, зазубренным, двухфазным (+- или -+), отрицательным (рис. 2.7).

Рис.2.7. Зубцы электрокардиограммы.

Первый интервал PQ (или PR) отражает время, необходимое для деполяризации предсердий и проведения импульса по атриовентрикулярному (АВ) соединению. Его называют предсердно-желудочковый интервал и измеряют от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса - зубца Q или зубца R при отсутствии зубца Q. В норме продолжительность интервала РQ колеблется от 0,12 до 0,20 сек. и зависит от частоты сердечных сокращений, пола и возраста исследуемого. Увеличение интервала PQ характеризуется как нарушение АВ проводимости.

Комплекс QRS или желудочковый комплекс, отражает деполяризацию желудочков. Продолжительность его от начала зубца Q до конца зубца S не превышает 0,10 сек, чаще всего он равен 0,06-0,08 сек. Измерение его производится в том отведении, где ширина его наибольшая.

Первый зубец желудочкового комплекса направленный вниз обозначают буквой Q и он всегда отрицательный, предшествует зубцу R. Зубец Q наименее постоянен, часто отсутствует, что не является патологией. Его продолжительность не превышает 0,03 сек, а глубина в стандартных отведениях I и II не должна превышать 15% величины соответствующего зубца R. В III стандартном отведении он может быть до 25% величины зубца R. В правых грудных отведениях зубец Q отсутствует, в V4 небольшой; в V 5, 6 чуть больше. Появление широкого и (или) глубокого зубца Q является патологией. Осторожно надо подходить к оценке зубца Q в третьем стандартном отведении.

Патологический характер зубца Q вероятен, если он сопровождается углублением Q во втором стандартном отведении и в aVF, превышающим 25% зубца R. При задержке дыхания на вдохе, зубец Q III, связанный с поперечным положением сердца исчезает, или уменьшается. Появление зубца Q в правых грудных отведениях всегда патология. Если зубец R отсутствует, а деполяризация желудочков представлена лишь одним отрицательным комплексом, то говорят о комплексе QS, что, как правило, является патологией.

Направленный вверх зубец комплекса QRS, обозначают буквой R. Зубец S представляет собой конечную часть деполяризации желудочков и является отрицательным. При наличии расщепления добавочные зубцы обозначаются с помощью апострофа (R, R`, R``, S, S`, S``,или r`, S`). Размеры зубцов R и S, точнее их соотношение, широко варьируют у здоровых лиц в зависимости от положения ЭО сердца, что будет рассмотрено в разделе IV электрическая ось сердца. В норме зубец R всегда присутствует и является наиболее выраженным из всех зубцов на ЭКГ. Высота зубца колеблется от 1 до 21 мм. Если высота зубца R во всех отведениях не превышает 5 мм то такая ЭКГ считается низковольтной. В патологии зубец R может быть раздвоенным, зазубренным, расщепленным, полифазным. (рис. 2.7).

Зубец S, следует за зубцом R и всегда направлен вниз. Он считается глубоким, если превышает 1/4 зубца R. В патологии зубец S может быть уширенным, зазубренным, расщепленным, раздвоенным. Величина его, как и зубца R, зависит от направления ЭО сердца.

В грудных отведениях соотношения зубцов следующее: в отведении V1 зубец R мал или совсем отсутствует; в V2 он несколько выше и последовательно нарастает справа налево, достигая максимума в V4. Зубец R становится ниже в V5 и V6.

Зубец S V1, как правило, глубокий, обычно большой амплитуды, глубже чем в V2, затем он уменьшается в V3, V4. В V5, V6 часто отсутствует. В том отведении, где амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S определяется как «переходная зона». В норме она располагается в V3 или V4. Таким образом, амплитуда зубца S постепенно убывает в направлении справа налево, достигая минимума или исчезая совсем в левых позициях.

Сегмент SТ отражает период от начала угасания возбуждения желудочков, т. е. раннюю реполяризацию. В стандартных однополюсных усиленных отведениях от конечностей и левых грудных отведениях сегмент ST располагается на уровне изоэлектрической линии, но иногда он может быть смещен вверх не более 1 мм или слегка смещен вниз - не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях V1-3 он может быть смещен вверх на 2,0 мм. Сегмент ST в патологии может быть приподнят над изоляцией, снижен в виде угла, отлого направленного вниз, снижен в виде дуги выгнутой вниз, может быть горизонтальное снижение ST.

Зубец Т характеризует период угасания возбуждения, т. е. реполяризацию. В стандартных усиленных однополюсных отведениях от конечностей он направлен в ту же сторону, что и наибольший зубец комплекса QRS, в I и II отведениях, в aVL, aVF он также всегда положителен, не ниже 1/4 зубца R, в aVR он всегда отрицателен. В III стандартном отведении зубец Т может быть отрицателен при горизонтальном положении ЭО сердца. В грудных отведениях зубец Т может быть отрицательным в V1, изоэлектричным, двухфазным +-невысоким, положительным. Т в V2 чаще положительный, реже отрицательный, но не глубже Т в V1, т в V3 всегда +, выше, чем в V2. Зубец Т в V4 всегда положительный, чаще всего максимальный по амплитуде. Т в V5 положительный, но ниже, чем в Т в V4, а Т в V6, всегда в норме выше, чем Т в V1. Таким образом, в грудных отведениях высота зубца Т нарастает от правых отведений к левым и достигает максимума в V4, в отведениях V5, V6, высота зубца Т снижается, т. е. отмечается та же закономерность, что и для зубца R. В патологии зубец Т может становиться высоким, заостренным, симметричным; отрицательным, глубоким, симметричным; отрицательным, глубоким, ассиметричным; двухфазным, низким (рис. 2.7).

После зубца Т в некоторых случаях удается зарегистрировать зубец U. Происхождение его до сих пор не совсем выяснено. Есть основание считать, что он связан с реполяризацией волокон проводящей системы. Он возникает через 0,04 сек. после зубца Т, лучше регистрируется в V2-4.

Интервал Q-T - это электрическая систола желудочков, которая отражает процессы распространения и угасания возбуждения желудочков и измеряется от начала зубца Q до окончания зубца Т (деполяризация желудочков и реполяризация желудочков). Продолжительность электрической систолы зависит от частоты сердечных сокращений и от пола исследуемого. Она вычисляется по формуле: Q-T = KVRR, где K -константа, равная для мужчин 0,37; для женщин - 0,39. RR - величина сердечного цикла, выраженная в секундах. Существует и специальная таблица Bazett, которая указывает продолжительность Q-Т при определенной частоте пульса в зависимости от пола.

Л. И. Фогельсон и И. А. Черногоров (1927) рекомендовали определять систолический показатель, указывающий в процентах соотношение продолжительности комплекса QRST к продолжительности сердечного цикла RR.

СП =

Вычисляется фактическая величина СП и по таблице сопоставляется с должной (см. в приложении). Отклонение от нормы не должно превышать 5% в обе стороны.

Интервал ТР - это изоэлектрическая линия, которая служит исходным пунктом для определения уровня интервала PQ и сегмента ST.

Интервал RR продолжительность сердечного цикла измеряется между вершинами зубца R в двух соседних комплексах. Ритм считается правильным, если колебания интервала RR в различных циклах не превышают 10%. Обычно измеряют 3-4 интервала, из которых записывают среднее значение. Среднюю частоту сердечных сокращений определяют путем деления 60 секунд на величину интервала RR в сек. Частота = . Существует специальная таблица, где указывается продолжительность RR и соответственно этому частота сердечных сокращений.

2.3.4 Понятие об электрической оси сердца

В процессе возбуждения в сердце возникает разность потенциалов между возбужденными участками миокарда, которые имеют отрицательный заряд и участками, находящимися в покое и имеющими положительный заряд. Эта разность потенциалов определяет электродвижущая сила (ЭДС) сердца. Она складывается из суммы электродвижущих сил одиночных мышечных волокон. Электрическая ось сердца является вектором, указывающим направление ЭДС сердца и средний по времени момент между началом и окончанием процесса распространения возбуждения по миокарду желудочков. Она располагается близко к анатомической оси сердца, находясь лишь несколько сзади от нее.

Положение ЭО можно иллюстрировать, используя правило равностороннего треугольника Эйнтховена (1913). При этом стандартные отведения схематически изображают в виде равностороннего треугольника, в центре которого расположен вектор ЭДС сердца. Эйнтховен предложил определять угол между горизонтальной линией, параллельной оси I отведения и электрической осью-угол альфа. Принято считать нормальным положение ЭО в сегменте от +30° до +70°. Расположение ЭО в сегменте от 0°до 30° считается горизонтальным. Если ЭО расположено левее 0° (0°-90°), то говорят об отклонении ее влево. Расположение ЭО в сегменте от 70° до 90° считается вертикальным (рис. 2.8). Об отклонении ЭО сердца вправо говорят при ее расположении правее +90°.

Рис. 2.8. А - вертикальное положение электрической оси сердца.

Б - горизонтальное положение электрической оси сердца.

Основные визуальные признаки величины угла альфа при различных вариантах положения в электрической оси

Нормальное положение электрической оси: угол альфа от +40° до +70°. Максимальное отведение II (наибольший зубец R) или aVR, минимальное отведение aVL (или III); RII>RI>RIII.

Вертикальное и полувертикальное положение электрической оси: угол альфа от +70° до +90°. Максимальное отведение aVF (или II и aVF); минимальное отведение aVL (или I); RII>RIII>RI.

Горизонтальное и полугоризонтальное положение электрической оси: угол альфа от +40° до 0°. Максимальное отведение I (или aVR и I); минимальное отведение aVF (или III); RI>RII>RIII.

Отклонение электрической оси сердца вправо: угол альфа больше +90. Максимальное отведение III (или III и aVF); минимальное - aVR (или I); RIII>RII; SI>RI.

Резко выраженное отклонение электрической оси сердца вправо: величина угла альфа +120 и более. Максимальная величина зубца R в отведении III или зубца S в отведении aVL, при минимальном значении R в отведениях aVR или II; RIII>RII; RaVR>Q(S)aVR.

Отклонение электрической оси сердца влево: угол альфа от 0° до -30°. Максимальное значение R в отведении I или aVL, минимальное - aVF или II; RI>RII; SIII>RIII; SaVF> RaVF;

Резко выраженное отклонение электрической оси сердца влево: угол альфа -30° или более (с отрицательным значением). Максимальное значение зубца R в отведении aVL или зубца S в III отведении; минимальная высота зубца R в отведении II или aVR; RaVL>RI; SII>RII.

К нормальным вариантам ЭКГ относятся варианты положения электрической оси в пределах значений угла альфа от +100° до -15° (-25°), при условии отсутствия других патологических изменений зубцов (рис. 2.7).

Нормальное положение электрической оси, вертикальное и горизонтальное положение ее могут определяться при анализе ЭКГ у людей со здоровым сердцем. Небольшое отклонение электрической оси сердца влево или вправо, если нет других изменений на ЭКГ, не указывает на поражение миокарда. Значительное же отклонение электрической оси сердца влево или вправо является одним из признаков гипертрофии и изменений миокарда соответствующего желудочка. Горизонтальное положение электрической оси сердца может быть у лиц при гиперстенической конституции, при беременности, при высоком стоянии диафрагмы. У астеников - положение электрической оси сердца - вертикальное.

Расчет положения электрической оси производят следующим образом: определяют направление комплекса QRS в I и III отведениях отдельно путем алгебраического сложения всех положительных и отрицательных его зубцов. При этом, перед зубцами направленными вверх от изолинии ставят знак плюс, а перед направленными вниз - знак минус.

Пример. В I отведении в комплексе QRS R = 8 мм Q = 2 мм S = 3 мм. Алгебраическая сумма их составляет /8/+/-2/+/-3/=+3. В III отведении R = 7 мм, Q = 1 мм, S = 4 мм. Алгебраическая сумма их равна: /+7/+/-1/+/-4/=+2. Затем пользуются специальными таблицами. Р. Я. Письменного или специальной диаграммой. Для нашего примера направление электрической оси соответствует +54. (Таблицы для определения угла альфа смотрите в приложении).

2.3.5 Особенности электрокардиограммы у детей

ЭКГ у детей имеет характерные особенности, существенно отличающие ее от ЭКГ у взрослых. В частности, в связи с большей частотой сердечных сокращений на ЭКГ у детей отмечаются меньшие продолжительность интервалов P-Q, Q-T и ширина комплекса QRS. Часто наблюдается выраженная синусовая аритмия. У детей, особенно моложе 6 лет, имеется анатомическое и физиологическое преобладание правого желудочка над левым, что находит отражение на ЭКГ. Так, на ЭКГ у детей часто наблюдается вертикальное положение электрической оси сердца или ее отклонение вправо. По данным М. Гомирато-Сандруччи и Г.Боно (1966), максимальное отклонение оси сердца вправо у здоровых новорожденных составляет +180°, у детей до 1 года - +160°, а от 6 до 12 лет - +110°. У детей до 6 лет возможно преобладание зубца R в правых грудных отведениях, а также смещение переходной зоны влево. Нередко наблюдается «синдром наджелудочкового гребешка» (желудочковый комплекс типа rSr`), о котором было сказано выше.

Для ЭКГ у детей характерен несколько более высокий вольтаж зубцов желудочкового комплекса, чем у взрослых, так как у детей грудная стенка более тонкая.

У детей часто наблюдаются отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3. В некоторых случаях эти изменения могут сохраняться до 12-16 лет, а изредка и до более старшего возраста.

2.3.6 Гипертрофии отделов сердца

Гипертрофия отделов сердца развивается при различных заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке желудочков и предсердий. Гипертрофия миокарда выражается в удлинении и утолщении мышечных волокон, увеличении их числа, т. е. в увеличении мышечной массы гипертрофированного отдела сердца. Это приводит к возрастанию электродвижущей силы гипертрофированного отдела и увеличению продолжительности его возбуждения, что отражается изменениями деполяризации и реполяризации. Утолщение стенки гипертрофированного отдела сердца, расширение его полостей приводят к большему его прилеганию к передней грудной стенке и изменяют положение сердца, что также проявляется на ЭКГ.

Изменения на ЭКГ при гипертрофии желудочков сводятся к следующему:

1. Высокий вольтаж комплекса QRS.

2. Отклонение ЭО сердца влево - при гипертрофии левого желудочка, и вправо - при гипертрофии правого желудочка.

3. Уширение комплекса QRS.

4. Смещение сегмента S-Т вниз от изоэлектрической линии и отрицательный ассиметричный зубец Т в отведениях с высоким R.

5. В отведениях с глубоким S отмечается смещение сегмента S-Т вверх и положительный зубец Т.

Гипертрофия левого желудочка

1. Отклонение ЭО сердца влево, (RI>RII>RIII), при этом RI > 15 мм, R в aVL > 11 мм, или RI+SIII>25мм. Хотя гипертрофия может быть при любом положении ЭО сердца.

2. Высокий R в I стандартном, (R>15 мм), aVL (R>11 мм), увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6), при этом R в V4<R в V5, или R в V4<R в V6 (рис. 2.9). R в V5 и V6>25 мм, или R в V5 и (или) V6+S в V1, V2>35 мм (на ЭКГ у лиц старше 40 лет) и >45 мм (на ЭКГ молодых лиц).

Рис.2.9. Гипертрофия левого желудочка

3. Уширение комплекса QRS до 0,10-0,11 сек.

4. Сегмент S-Т в I стандартном отделении, aVL, смещен вниз, ниже изолинии, так же в V5, V6, - ЭКГ левожелудочкового «растяжения», S-Т имеет косо нисходящую форму и выгнут вверх.

В тех же отведениях отмечается инверсия зубца Т (формирование отрицательного зубца Т), который имеет ассиметричную форму, покатое нисходящее колено и крутое восходящее, или двухфазного(+-) зубца Т.

5. Сегмент S-Т в III стандартном, aVF, и правых грудных отведениях (V1, V2), приподнят выше изолинии и имеет несколько вогнутую форму (выгнут вниз). В этих же отведениях наблюдаются положительные увеличенные зубцы Т, также несколько ассиметричны, с более пологим началом, и более крутым терминальным коленом.

6. Глубокий зубец S в III стандартном, aVF, V1, V2, переходная зона сдвинута вправо, вверх (в V2, реже в V1). Исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6).

7. Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6), более 0,05 с.

Гипертрофия правого желудочка

1. Смещение электрической оси сердца вправо, (угол альфа более +100°); RI>RII>RIII, S в I стандартном отведении глубокий, R в III стандартном отведении преобладает над S, или S отсутствует.

2. Увеличение амплитуды зубца R в III стандартном отведении, aVF, в правых грудных отведениях (V1, V2) и амплитуды зубца S в I стандартном отведении, aVL в левых трудных отведениях (V5, V6). При этом количественными критериями могут являться: амплитуда R в VI>7 мм, или R в V1+S в V5, V6> 10,5 мм, амплитуда зубца S в отведениях V1<2 мм, амплитуда зубца S в отведении V5, V6>7 мм.

3. Появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR` или QR.

4. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5, V6, и появление в отведениях V5, V6, комплекса QRS типа RS).

5. Смещение сегмента S-Т вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях: в III стандартном, aVF, V1, V2.

6.Увеличение интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с.Продолжительность QRS может быть увеличена до 0,10-0,11с.

Гипертрофия левого предсердия

1. Раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р в I, II стандартном отведениях, aVL, в 5, 6 грудных отведениях (Р - митрале).

2. Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1, (реже V2), или формирование отрицательного Р в V1.

3. Отрицательный или двухфазный (+-) зубец в III стандартном отведении (непостоянный признак).

4. Увеличение общей длительности (ширины) зубца Р - более 0,1 с. (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Р - mitrale.

Гипертрофия правого предсердия

1. В II, III стандартных отведениях, aVF, зубцы Р высокоамплитудные, с заостренной вершиной (Р - пульмонале).

2. В отведениях V1, V2 зубец (или по крайней мере его первая -правопредсердная - фаза) положительный с заостренной вершиной (рис. 2.11).

3. В I стандартном отведении, aVL, V5, V6 зубец Р низкой амплитуды, а в aVL, может быть отрицательным (непостоянный признак).

4. Длительность зубцов Р не превышает 0,10 с.

Рис 2.11. P - pulmonale.

Cочетанная гипертрофия желудочков

Необходимо подчеркнуть значительные трудности выявления одновременной гипертрофии обоих желудочков, связанные с тем, что ЭКГ - признаки могут частично или полностью нивелировать друг друга. ЭКГ может оставаться нормальной или выявлять гипертрофию лишь одного желудочка (чаще левого, но при резко выраженной гипертрофии правого желудочка могут отсутствовать признаки одновременной гипертрофии левого желудочка).

Сочетанная гипертрофия желудочков иногда проявляется прямыми признаками и в правых, и в левых грудных отведениях, но в большинстве случаев устанавливается на основании некоторых особенностей ЭКГ (при несомненных признаках гипертрофии одного из желудочков), после тщательного сопоставления ЭКГ с клиническими, рентгенологическими и другими признаками.

Гипертрофия обоих предсердий

Сочетанная гипертрофия обоих предсердий достаточно хорошо выявляется на ЭКГ. Ранняя фаза зубца Р отражает правопредсердную гипертрофию, терминальная - левопредсердную. Однако, при сочетанной гипертрофии предсердий не так типично изменена в отведениях от конечностей форма зубца (Р увеличен по амплитуде и продолжительности, но его форма и направление электрической оси могут приближаться к нормальным).

Наиболее типичны изменения в правых грудных отведениях, где появляется быстрая, увеличенная по амплитуде правопредсердная фаза, наиболее выраженная в отведениях V2-3, из-за изменения положения сердца, и увеличенная медленная терминальная фаза левого предсердия (в отведении V1).

2.3.7 Нарушения сердечного ритма и проводимости

Деятельность сердца обусловлена его основными функциями: автоматизмом, возбудимостью, проводимостью и сократимостью. Автоматизм сердца характеризуется его способностью ритмически сокращаться под влиянием импульсов, возникающих в нем самом, без всякой стимуляции извне. Эти импульсы к возбуждению и сокращению сердца продуцируются в специализированной мышечной ткани сердца, к которой относится синусовый узел, группы волокон в предсердиях, нижняя часть АВ узла, система Гиса-Пуркинье, принципиально отличается от сократительной мышечной ткани способностью к медленной спонтанной диастолической деполяризации.

Сущность ее заключается в постепенном уменьшении потенциала покоя до критического (порогового) уровня, после достижения которого происходит быстрая деполяризация. Специализированные клетки, обладающие такой способностью, являются клетками «автоматическими», т. е. они способны спонтанно ритмично приходить в состояние возбуждения и, в свою очередь, вызывать деполяризацию остальных мышечных клеток сердца, не обладающих свойством автоматизма.

Самой большой скоростью спонтанной диастолической деполяризации обладает синоатриальный узел (СА узел), поэтому именно он в нормальных условиях оказывается водителем ритма всего сердца. Его называют еще центром автоматизма первого порядка. По направлению вниз, от СА узла к системе Гиса-Пуркинье, скорость спонтанной диастолической деполяризации убывает. Возникающие в СА узле импульсы, продвигаясь вниз, опережают и препятствуют образованию спонтанных импульсов в других участках специализированной автоматической ткани, поэтому другие центры автоматизма играют роль латентных, скрытых водителей ритма. (водители ритма 2 и 3 порядка).

Аритмии

К сердечным аритмиям относятся изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также нарушения связи или последовательности между возбуждением предсердий и желудочков (Н. Б. Журавлева, 1990). Иными словами, термин «аритмия» включает не только нарушения ритмической деятельности сердца, а также все нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости, и их сочетания.

Клинико-патогенетическая классификация нарушений сердечного ритма и проводимости (И. И. Исаков, М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева, 1984; Н. Б. Журавлева, 1990) включает:

I. Аритмии, обусловленные нарушениями образования импульса

А. Нарушения автоматизма СА- узла (номотопные аритмии):

1) Синусовая тахикардия

2) Синусовая брадикардия

3) Синусовая аритмия

4) Синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1) Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

а) предсердные

б) из АВ-соединения

в) желудочковые

2) Миграция суправентрикулярного водителя ритма

3) Ускоренные эктопические ритмы (непараксизмальные тахикардии):

а) предсердные

б) из АВ-соединения

в) желудочковые

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и другие).

1) Экстрасистолия

а) предсердная

б) из АВ-соединения

в) желудочковые

2) Пароксизмальная тахикардия

а) предсердная

б) из АВ-соединения

в) желудочковая

3) Мерцание (фибриляция) предсердий - мерцательная аритмия

4) Трепетание предсердий

5) Трепетание и мерцание (фибриляция) желудочков

II. Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада

2. Внутрипредсердная блокада

3. Антриовентрикулярная блокада (3 степени)

а) I степень

б) II степень

в). III степень (полная)

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка ГИСа):

а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные)

б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные)

в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные)

5) Асистолия желудочков

6) Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WРW)

б) синдром укороченного интервала P - Q (CLC)

III. Комбинированные нарушения ритма

1) Парасистолия

2) Эктопические ритмы с блокадой выхода

3) Атриовентрикулярные диссоциации

Синусовая тахикардия: характеризуется учащением синусовых импульсов до 90 в минуту и выше вследствие повышения автоматизма синусового узла. Физиологическая тахикардия возникает при мышечной работе, перегревании, при эмоциональном напряжении. Она отмечается при повышении температуры. При подъеме температуры на 1°, число сердечных сокращений увеличивается на 8-10 в минуту. Тахикардия имеет место при воздействии некоторых лекарственных препаратов, таких как кофеин, адреналин, атропин, а также при усилении функции щитовидной железы, при различных инфекционных заболеваниях и др. Она является важным признаком сердечной недостаточности.

Так как водителем ритма является синусовый узел, на электрокардиограмме последовательность зубцов сердечного комплекса не изменена, но они расположены близко друг к другу, продолжительность интервалов R-R меньше 0,67 сек. (рис. 2.12). При синусовой тахикардии уменьшаются (в пределах нормы) все интервалы ЭКГ, может увеличиваться амплитуда зубцов Т, и U, (избыточное воздействие норадреналина), что вместе с укорочением интервала Т-Р создает трудности для определения уровня изолинии (в этих случаях за уровень изолинии принимают положение точки перехода сегмента PQ (R) в комплекс (QRS). В некоторых случаях может быть снижение зубцов Т (преобладание воздействия адреналина). При синусовой тахикардии частота синусового ритма обычно не превышает 150 в мин., но при физических нагрузках он может превышать 200 в мин. и более. При выраженной синусовой тахикардии зубец Р может сливаться с предшествующими зубцами U, Т и даже наслаиваться на сегмент S-T.